ΗΜΗΤΡΗΣ ΠΕΚΤΑΣΙ ΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ- ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ Β ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ» ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

Transcript

1 ΗΜΗΤΡΗΣ ΠΕΚΤΑΣΙ ΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ- ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ Β ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ» ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Κάθε χρόνο άνθρωποι σε όλο τον κόσµο διαγιγνώσκονται µε καρκίνο του πνεύµονος 000 πεθαίνουν από τη νόσο ΗΠΑ: 2002: θάνατοι από από καρκίνο πνεύµονα (θάνατοι από καρκίνο µαστού + ορθού + προστάτη: ) Είναι συχνότερος στους άνδρες Είναι Η διάµεση επιβίωση χωρίς καµία θεραπευτική παρέµβαση είναι µήνες ) είναι βραχεία ( 4 µήνες Τα συµπτώµατα της νόσου είναι σοβαρά και αντιµετωπίζονται δύσκολα Τα

13 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Τροποποιήσιµοι παράγοντες Κάπνισµα Παθητικό κάπνισµα Καρκινογόνα του επαγγελµατικού περιβάλλοντος (αµίαντος, αρσενικό, χρώµιο, ιονίζουσα ακτινοβολία, αρωµατικοί κυκλικοί υδρογονάνθρακες, τεχνητές ίνες, βινυλοχλωρίδιο) ιαιτητικές συνήθειες (δίαιτα δίαιτα πλούσια σε β-καροτένη, ριτινόλη, βιταµίνη Α που περιέχονται στα φρούτα και λαχανικά µειώνουν τον κίνδυνο) Μη τροποποιήσιµοι παράγοντες Φύλο Φυλετική προέλευση Οικογενειακό ιστορικό

14 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΚΑΠΝΙΣΜΑ Καπνιστές: φορές µεγαλύτερο κίνδυνο από ένα µη καπνιστή καπνιστές: αθροιστικός κίνδυνος Βαρείς καπνιστές 30% Μη καπνιστές καπνιστές: αθροιστικός κίνδυνος 1% Σηµασία έχει η συνολική ποσότητα του καταναλωθέντος καπνού και η διάρκεια του καπνίσµατος 9% πιθανότητα να πεθάνει από καρκίνο πνεύµονος αν καπνίζει έως 25 τσιγάρα ηµέρα. 18% τσιγάρα την 18% πιθανότητα να πεθάνει από καρκίνο πνεύµονος αν καπνίζει καπνίζει > 25 τσιγάρα την

15 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ - ΚΑΠΝΙΣΜΑ ιακοπή καπνίσµατος: µείωση κινδύνου κατά 20-90% µετά από 5 χρόνια διακοπής (δεν εξαλείφεται ο κίνδυνος) 15 χρόνια: ιακοπή καπνίσµατος για 15 µείωση κινδύνου κατά 80-90% Κάπνισµα πούρων ή πίπας: σηµαντικά µειωµένος κίνδυνος σε σχέση µε το κάπνισµα τσιγάρου και µάλιστα χωρίς φίλτρο και είναι 5πλάσιος σε σχέση µε τους µη καπνιστές

16 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΠΑΘΗΤΙΚΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ Αυξηµένος κίνδυνος µετά από έκθεση ετών Ο κίνδυνος είναι σαφώς µικρότερος εκείνου των καπνιστών Σχετικός κίνδυνος παθητικού καπνίσµατος : 1,3 2,5 Έκθεση για 25 χρόνια που αρχίζει στην παιδική εφηβική ηλικία: 2πλάσιος κίνδυνος από τους µη παθητικούς καπνιστές

17 Ουσία Αρσενικό Αµίαντος Βυρήλλιο Χρώµιο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Επαγγελµατική έκθεση Εργάτες χυτηρίων η παρασκευής εντοµοκτόνων Εργάτες ορυχείων, ναυπηγείων, µυλωνάδες Εργάτες κατασκευής ηλεκτρονικών η πυρηνικών αντιδραστήρων Εργάτες χρωµίου η χρωστικών ουσιών Υδρογονάνθρακες Νικέλιο Εργάτες λιγνιτορυχείων η κατασκευής ταρατσών Εργάτες διϊλυστηρίων Ακτινοβολία Εργάτες ορυχείων ουρανίου & άλλων µεταλλευµάτων

18 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ 1. Πλακώδες (θηλώδες, διαυγοκυτταρικό) 2. Μικροκυτταρικό καρκίνωµα (µικτό) 3. Αδενοκαρκίνωµα (σωληνώδες, θηλώδες, βρογχοκυψελιδικό, συµπαγές µε σχηµατισµό βλέννας, µικτό) 4. Μεγαλοκυτταρικό (νευροενδοκρινικό, βασικού τύπου, τύπου λεµφοεπιθηλιώµατος, διαυγοκυτταρικό, ραβδοειδές) 5. Μικτό (Αδενοπλακώδες) 6. Πολύµορφο, ατρακτόµορφο µε σαρκωµατώδη στοιχεία 7. Καρκινοειδές (τυπικό, άτυπο) 8. Καρκινώµατα του τύπου των σιελογόνων αδένων (βλεννοεπιδερµιδικό, αδενοκυστικό) 9. Αταξινόµητα

19 Rb Rb ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΟΓΚΟΓΟΝΙ ΙΑ ΚΑΙ ΟΓΚΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΓΟΝΙ ΙΑ Ογκογονίδια ΜΚΠ C-myc L-myc N-myc c-raf c-myb c-erb-1 η EGFR c-fms c-rlf ΜΜΚΠ K-ras N-ras H-ras c-myc c-raf c-fur c-fes C-erb-1 η EGFR C-erb-2 HER-2 2 neu Oγκοκατασταλτικά γονίδια C-sis BCL-1 p53 p53

20 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Τα συµπτώµατα και σηµεία του καρκίνου του πνεύµονος ποικίλλουν και εξαρτώνται από: την εντόπιση του όγκου το µέγεθος του

21 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Οφειλόµενα στην τοπική ανάπτυξη του όγκου και την ενδοθωρακική διασπορά Οφειλόµενα σε αποµακρυσµένες µεταστάσεις Μη ειδικά συστηµατικά συµπτώµατα Παρανεοπλασµατικά σύνδροµα

22 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Κεντρικά εντοπισµένοι όγκοι Παραγωγικός βήχας Συριγµός Συµπτώµατα και σηµεία απόφραξης των αεροφόρων οδών Μετα-αποφρακτική αποφρακτική πνευµονία ύσπνοια Πυρετός Παραγωγικός βήχας

23 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Περιφερικά εντοπισµένοι όγκοι Συνήθως ασυµπτωµατικοί Μερικές φορές Βήχας Πλευριτικός πόνος

24 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Συµπτώµατα ΜΚΠ ΜΜΚΠ Ανορεξία 30% 30% Απώλεια βάρους 35-52% 52% 45-52% 52% Αδυναµία 23-42% 35% Πυρετός 11-15% 15% 7-16% Αναιµία 11-15% 15% 16-20%

25 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ - ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΤΟΠΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΝ ΟΘΩΡΑΚΙΚΗ ΙΑΣΠΟΡΑ Συµπτώµατα ΜΚΠ ΜΜΚΠ Βήχας 50-76% 40% ύσπνοια 34-40% 40% 30-40% Θωρακικός πόνος 35-40% 25-40% Αιµόπτυση 15-23% 15-35% Πνευµονίτιδα 21-25% 25% 13-24% Παράλυση φωνητικής χορδής-βράγχος φωνής 15% Ασυνήθης Σύνδροµο άνω κοίλης 12% 10% Πλευριτική συλλογή 10-15% 15% 15% Σύνδροµο Pancoast Περικαρδιακή συλλογή Σπάνιο 3% Ασυνήθης Σπάνια

26 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ Σηµεία & συµπτώµατα επινέµησης του υπεζωκότα & του θωρακικού τοιχώµατος ΕΙΚΟΝΑ Συµπτώµατα & σηµεία επινέµησης του µεσοθωρακίου Πόνος πλευριτικού τύπου Πλευριτική συλλογή (δύσπνοια) Βύθιο οπισθοστερνικό άλγος Σύνδροµο άνω κοίλης φλέβας Σύνδρoµο Claude-Bernard Bernard- Horner(όγκος Pancoast) Οστικός πόνος ύσπνοια: άνοδος του ηµιδιαφράγµατος λόγω πάρεσης του φρενικού Αρρυθµία, πόνος, δύσπνοια: επινέµηση περικαρδίου

27 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ & ΣΗΜΕΙΑ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Εγκεφαλικές µεταστάσεις Κεφαλαλγία, δυσκαµψία αυχένα, έµετος λόγω αυξηµένης ενδοκράνιας πίεσης Σπασµοί Πάρεση, απώλεια αισθητικότητας Αλλαγές συµπεριφοράς Ηπατικές µεταστάσεις Ηπατοµεγαλία, ίκτερος, πυρετός Οστικές µεταστάσεις Οστικά άλγη Παθολογικά κατάγµατα Λεµφαδενικές µεταστάσεις ιόγκωση λεµφαδένων τραχήλου, µασχάλης Μεταστάσεις στα επινεφρίδια Ν. Addison Μεταστάσεις στο δέρµα

28 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ Ενδοκρινικά Σύνδροµα Συχνότητα Σχόλια Απρόσφορη έκκριση ADH 5-10% Aποκλειστικά στο ΜΚΠ Έκτοπη έκκριση ACTH 3-7% Συχνότερα στο ΜΚΠ Νευρολογικά Υπερασβεστιαιµία 10% Συχνότερα στο µαλπιγιακό Γυναικοµαστία 6% Συχνότερα στο µεγαλ/κό συνδρ. Eaton-Lambert 6% Aποκλειστικά στο ΜΚΠ Υποξεία παρεγκεφαλιδική ατροφία Σπάνια Aποκλειστικά στο ΜΚΠ Υποξεία αισθητική νευροπάθεια Σπάνια Aποκλειστικά στο ΜΚΠ Οφθαλµικό παραν/κό σύνδροµο Σπάνιο Aποκλειστικά στο ΜΚΠ Υποξεία νεκρωτική µυελοπάθεια Σπάνια Aποκλειστικά στο ΜΚΠ

29 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ Σύνδροµα ερµατικά/νευροµυϊκά Υπερτροφική πνευµονική οστεοαρθροπάθεια Ακάνθωση Τύλωση ερµατοµυοσίτιδα Συχνότητα Σχόλια 10% Συχνότερα αδενοκαρκίνωµα Σπάνια Σπάνια Σπάνια Καρδιαγγειακά/Αιµατολογικά Μη βακτηριακή θροµβωτική ενδοκαρδίτιδα Μεταναστευτική θροµβοφλεβίτιδα Ασυνήθης Ασυνήθης Συχνότερα αδενοκαρκίνωµα Συχνότερα αδενοκαρκίνωµα Νεφρικά Υπερπηκτικότητα 10-15% 15% Σπειραµατονεφρίτιδα Νεφρωσικό σύνδροµο Σπάνια Σπάνιο

30 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ - ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Μη επεµβατικές διαγνωστικές εξετάσεις Κυτταρολογική πτυέλων Ακτινογραφία θώρακος Αξονική τοµογραφία Μαγνητική τοµογραφία Σπινθηρογράφηµα µε γάλλιο Σπινθηρογράφηµα οστών Positron emission tomography scanning (PET Scan)

31 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Επεµβατικές διαγνωστικές εξετάσεις Βρογχοσκόπηση ιαθωρακικη παρακέντηση µε βελόνη ιαβρογχική παρακέντηση µε βελόνη Βιοψία σκαληνού λεµφαδένα Βιοψία λεµφαδένων µεσοθωρακίου Μεσοθωρακοσκόπηση Μεσοθωρακοτοµή Θωρακοσκόπηση Θωρακοτοµή

32 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ - ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ ΠΤΥΕΛΩΝ Κυτταρολογική πτυέλων εξέταση απλή & φθηνή Θετική προγνωστική αξία : 100% Ευαισθησία: 10-40% Κυτταρολογική πτυέλων+ βρογχικές εκκρίσεις µεγάλη διαγνωστική αξία Κυτταρολογική πτυέλων (+ve) συνήθως σε µεγάλους κεντρικά εντοπισµένους όγκους Κυτταρολογική πτυέλων (-ve) σε µικρούς περιφερικούς όγκους

33 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ Είναι η απλούστερη διαγνωστική µέθοδος Συνήθως ανακαλύπτεται βλάβη > 5mm Συνοδός ατελεκτασία Μετα-αποφρακτική αποφρακτική πνευµονίτιδα Απόστηµα Πλευριτική συλλογή Καταστροφή πλευρών ιεύρυνση µεσοθωρακίου

34 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Είναι η ευρύτερα χρησιµοποιούµενη διαγνωστική εξέταση Ευαισθησία για τις ενδο-πνευµονικές βλάβες είναι 95% & για τους λεµφαδένες του µεσοθωρακίου 50-90% Η ευαισθησία της εξαρτάται από το µέγεθος & το σχήµα των λεµφαδένων: Λεµφαδένες 1cm στο µεσοθωράκιο θεωρούνται παθολογικοί

35 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ εν χρησιµοποιείται ευρέως στη διάγνωση & σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύµονος Είναι καλύτερη της Α/Τ στην ανάδειξη νόσου στο µεσοθωράκιο & πλησίον νευρικών και αγγειακών δοµών Είναι πολύ χρήσιµη για την εκτίµηση ασθενών µε όγκους στο superior sulcus

36 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ PET SCAN ολοέν και περισσότερο στη διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου Το PET Scan χρησιµοποιείται ολοέν του πνεύµονος αυξηµένου µεταβολισµού Αναδεικνύει περιοχές αυξηµένου της γλυκόζης (σύνηθες εύρηµα στον καρκίνο του πνεύµονος) Ανάλυση ευρηµάτων 55 µελετών έδειξε: Ευαισθησία: 96% Ειδικότητα: 78% Θετική προγνωστική αξία: 90% Χρησιµοποιείται για τη καλοήθων βλαβών & κακοήθων όγκων του πνεύµονος Χρήσιµη εξέταση για την ανάδειξη νόσου στο µεσοθωράκιο ( ευαισθησία 90% )

37 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ Η βρογχοσκόπηση µε το εύκαµπτο βρογχοσκόπιο είναι η πλέον ουσιώδης εξέταση για τη διάγνωση του καρκίνου του πνεύµονος Επιτρέπει την προσεκτική προσέγγιση υπεργλωττιδικών γλωττιδικών, τραχειακών και ενδοβρογχικών όγκων ενδοσκοπικά ιστολογική Όγκοι ορατοί ενδοσκοπικά διάγνωση > 90% Κεντρικοί όγκοι κυτταρολογική διάγνωση 95% Περιφερικοί όγκοι µη ορατοί βρογχοσκοπικά κυτταρολογική βρογχικών εκπλυµάτων + κυτταρολογική παρακέντησης + βιοψία διάγνωση > κυτταρολογική βρογχικών εκκρίσεων + βρογχοκυψελιδικό lavage διάγνωση 50-60%

38 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΙΑ ΕΡΜΙΚΗ ΙΑΘΩΡΑΚΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ ιαγνωστική ακρίβεια > 97% Ψευδώς θετικά αποτελέσµατα < 1% Ψευδώς αρνητικά αποτελέσµατα 23-29% 29% Επιπλοκές: πνευµοθώρακας: 20-28% 28% 5-7% τοποθέτηση σωλήνα µπιλάου παροδική αιµόπτυση: 2-4% εµβολή αέρα ( σπάνια ) εµφύτευση καρκινικών κυττάρων κατά µήκος της βελόνης παρακέντησης: ( σπανιότατα )

39 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΙΑΒΡΟΓΧΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ Σηµαντική εξέταση µε το εύκαµπτο βρογχοσκόπιο για τη διάγνωση του καρκίνου του πνεύµονος Συνδυάζεται µε κυτταρολογική βρογχικών εκκρίσεων και εκπλυµάτων Σε πυλαία λεµφαδενοπάθεια το υλικό παρακέντησης είναι (+ve) στο 35-40% Αν οι λεµφαδένες είναι > 2 cm το υλικό παρακέντησης είναι (+ve) στο 66% Η εξέταση είναι σηµαντική για τη διάγνωση της τοπικά προχωρηµένης νόσου και των µη µαλπιγιακών ΜΜΚΠ

40 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ MΕΣΟΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ Είναι η καλύτερη διαγνωστική µέθοδος για το µέσο µεσοθωράκιο που περιέχει τους περιτραχειακούς και υποτροπιδικούς λεµφαδένες Ενδείκνυται σε περιπτώσεις όπου η Α/Τ αναδεικνύει λεµφαδένες 1cm 10% συνήθως περιέχουν µετάσταση στο 10% Αν οι λεµφαδένες είναι 1.5-2cm τότε περιέχουν µεταστάσεις σε > 30% Η ευαισθησία της είναι 67% ( συγκρίσιµη µε εκείνη της Α/Τ)

41 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΒΙΟΨΙΑ ΠΡΟΣΚΑΛΗΝΙΚΟΥ ΛΙΠΟΥΣ Εκτελείται σε περιπτώσεις µε δυνητικά χειρουργήσιµη Ν2 νόσο για να αποκλεισθεί η µετάπτωση σε Ν3 νόσο που είναι ανεγχείρητη Ψηλαφητός λεµφαδένας στην προσκαληνική περιοχή είναι µεταστατικός > 90% Μη ψηλαφητοί λεµφαδένες περιέχουν µετάσταση στο 10% Η θετικότητα είναι µεγαλύτερη σε µη µαλπιγιακά ΜΜΚΠ και σε κεντρικά εντοπισµένους όγκους

42 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Χειρουργική θεραπεία Χηµειοθεραπεία Ακτινοθεραπεία

43 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- 5ΕΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΣΕ ΠΛΗΡΩΣ ΑΦΑΙΡΕΘΕΙΣΑ ΝΟΣΟ Ερευνητής Ν Επιβίωση(%) Miller et al Wetanabe et al Regnard et al Ishida et al Mountain et al Naruke et al Frytac et al Mrtini et al Μέση 5-ετής 22.5%

44 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΣΤΑ ΙΟ Παθολογοα νατοµικό στάδιο Μήνες µετά τη θεραπεία ΙΑ(Ν=5511) 94% 86% 80% 73% 67% ΙΒ(Ν=5549) 87% 76% 67% 62% 57% ΙΙΑ(Ν=576) 89% 70% 66% 61% 55% ΙΙΒ(Ν=5375) 73% 56% 46% 42% 39% ΙΙΙΑ (Ν=5399) 64% 40% 32% 26% 23%

45 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΝΟΝΟΣ - ΕΙΚΤΕΣ ACTH ADH Καλσιτονίνη CEA TPA, LDH SCC, CA125, Cyfra 21-7 NSE CPK-BB Χρωµογρανίνη Α ιαλυτός υποδοχέας ιντερλευκίνης β-ηcg Bombesin

46 MIKΡOKYTTA OKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ Ο ΜΚΠ είναι πολύ επιθετική κακοήθης νόσος ιάµεση επιβίωση χωρίς θεραπεία: µόνο 3 µήνες Μειωµένη συχνότητα : από 17.4% το 1986 σε 13.8% το 1998 Ο ΜΚΠ είναι ευαίσθητος τόσο στη ΧΜΘ όσο και την ΑΚΘ Οι µακροχρόνιες υφέσεις είναι σπάνιες Οι

47 MIKΡOKYTTA OKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ιακρίνεται σε: Περιορισµένη νόσο ( νόσος περιορισµένη στο ηµιθωράκιο, χωρίς πλευριτική συλλογή, που µπορεί να συµπεριληφθεί σε ένα ακτινοθεραπευτικό πεδίο) Εκτεταµένη νόσο Περιορισµένη νόσος διάµεση επιβίωση: 20 5-ετής επιβίωση: 20% Εκτεταµένη νόσος διάµεση επιβίωση: ετής επιβίωση: 1% 20 µήνες 12 µήνες

48 MIKΡOKYTTA OKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ - ΡΑΣΤΙΚΟΙ ΑΝΤΙΚΑΡΚΙΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Φάρµακο Ανταπόκρισ η(%) Νεότερα Φάρµακα Ανταπόκρισ η(%) Ιφωσφαµίδη 50 Τοποτεκάνη 39 Τενιποσίδη 40 Πακλιταξέλη 38 Ετοποσίδη 40 Ντοσιταξέλη 28 Καρβοπλατίνη 40 Γεµσιταµπίνη 27 Βινκριστίνη 35 Ιρινοτεκάνη 35 Αδριαµυκίνη 30 Βιντεσίνη 30 Πλατίνη 15

49 MIKΡOKYTTA OKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΡΑΣΤΙΚΟΙ ΣΥΝ ΥΑΣΜΟΙ ΧΜΘ CDE CTX ADR 1000mg/m2 45mg/m2 I.V d1 I.V d1 VP mg/m2 I.V d1-3 η q3w EP CDDP 80mg/m2 I.V d1 VP mg/m2 I.V d1-3 3 q3w EC CBDCA 400mg/m2 I.V d1 VP mg/m2 i.v d1-3 3 q3w

50 MIKΡOKYTTA OKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΡΑΣΤΙΚΟΙ ΣΥΝ ΥΑΣΜΟΙ ΧΜΘ CAV CTX ADR VCR (V) ICE VCR IFO CBDCA 1000mg/m2 50mg/m2 1.4mg/m2 1.4mg/m2 5gr/m2 300mg/m2 I.V d1 I.V d1 I.V d1 q3w I.V d14 I.V d1 I.V d1 VP mg/2 I.V d1,2 q3w

51 MIKΡOKYTTA OKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΚΑΘΙΕΡΩΜΕΝΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΧΜΘ 2 σχήµατα ΧΜΘ χρησιµοποιούνται ευρύτατα CAV: : CTX+ADR+VCR EP: VP-16+CDDP 3 τυχαιοποιηµένες µελέτες µελέτες σύγκρισης CAV vs EP vs CAV/EP έδειξαν όφελος υπέρ των σχηµάτων που περιέχουν CDDP 2 µετα-αναλύσεις αναλύσεις µε > έδειξαν όφελος στην επιβίωση µε σχήµατα που περιέχουν CDDP αρρώστους

52 MIKΡOKYTTA OKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΧΜΘ Προσπάθεια βελτίωσης των αποτελεσµάτων µε µελέτες εντατικοποίησης της ΧΜΘ Εντατικοποίηση της ΧΜΘ ΧΜΘ: µείωση των µεσοδιαστηµάτων µεταξύ των κύκλων της ΧΜΘ η αύξηση της δόσης των χορηγουµένων φαρµάκων Μετα-ανάλυση ανάλυση µελετών εντατικοποίησης της ΧΜΘ Όφελος στη συνολική διάµεση επιβίωση : 2.8 µήνες Όφελος στην επιβίωση στα 2 χρόνια: 1% Αύξηση της τοξικότητας

53 MIKΡOKYTTA OKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΝΕΟΙ ΣΥΝ ΥΑΣΜΟΙ 154 άρρωστοι µε εκτεταµένο ΜΚΠ τυχαιοποιήθηκαν να πάρουν 11 πάρουν EP vs CDDP+CPT-11 µελέτη έκλεισε πρόωρα λόγω Η µελέτη λόγω στατιστικά σηµαντικής διαφοράς υπέρ του συνδυασµού CDDP + CPT-11 ιάµεση επιβίωση : 12.8 vs 9.4 µήνες (p=0.002) 2ετής επιβίωση : 19.5% vs 5.2% G 3-4 διάρροια : CDDP+CPT-11 > EP N Engl J Med 2002;346:85 ύο τυχαιοποιηµένες µελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη & αναµένονται σύντοµα τα αποτελέσµατα

54 MIKΡOKYTTA OKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ Στην προσπάθεια διατήρησης του αποτελέσµατος έγιναν αρκετές µελέτες µελέτες θεραπείας συντήρησης 13 µελέτες : αλληλοσυγκρουόµενα αποτελέσµατα Eπιβίωση 1 µελέτη : σηµαντική βελτίωση 5 µελέτες : κάποιο όφελος σε ορισµένες Επιβίωση ελεύθερη υποτροπής υποοµάδες 4 µελέτες : σηµαντική βελτίωση 1 µελέτη : σηµαντική µείωση 6 µελέτες : ουδέν όφελος εν υπήρξε διαφορά στην ποιότητα ζωής µεταξύ των 2 υποοµάδων

55 MIKΡOKYTTA OKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΑΚΘ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΗ ΝΟΣΟ Σύγχρονη χορήγηση ΧΜΘ και πρώιµη χορήγηση ΑΚΘ στην περιορισµένη νόσο προσφέρει καλύτερο µακροχρόνιο αποτέλεσµα 5ετής επιβίωση > 20% Μετα-ανάλυση ανάλυση των µελετών έδειξε ένα όφελος 5% στη 2ετή επιβίωση µε την πρώιµη χορήγηση ΑΚΘ ( εντός 9 εβδοµάδων από την έναρξη της ΧΜΘ)

56 MIKΡOKYTTA OKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΚΘ ΣΤΟΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟ Πρόσφατη µετα-ανάλυση ανάλυση 987 άρρωστοι σε ΠΥ η κοντά στην ΠΥ µε τη ΧΜΘ τυχαιοποιήθηκαν να πάρουν προφυλακτική ΑΚΘ ( Gy,, 2-32 Gy ανά συνεδρία) η καµία θεραπεία Μείωση των υποτροπών στον βελτίωση της επιβίωσης µε ΑΚΘ 3ετής επιβίωση : 20,7% vs 15.3% στον εγκέφαλο και µε την προσθήκη της 15.3% (απόλυτο όφελος 5-6% 6%) εν υπήρξαν µακροχρόνιες νευρολογικές επιπλοκές µε τη χορήγηση της προφυλακτικής εν προφυλακτικής ΑΚΘ Η προφυλακτική ΑΚΘ θεωρείται καθιερωµένη θεραπεία σε αρρώστους µε περιορισµένο ΜΚΠ και ΠΥ µε ΧΜΘ µε τη

57 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΧΜΘ ΣΤΟ ΜΜΚΠ Ανακουφιστική θεραπεία Ανακούφιση συµπτωµάτων Βελτίωση ποιότητας ζωής Επιµήκυνση επιβίωσης

58 ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΧΜΘ ΣΤΟΝ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΜΜΚΠ Επιβίωση 1-έτους 70 ς 1ης γενιάς σχήµατα Mitomycin, ifosfamide, CDDP 10-15% 15% 80 ς 2ης γενιάς σχήµατα CDDP, Etoposide 20-25% 25% 90 ς 3ης γενιάς σχήµατα CDDP, Vinorelbine, Taxanes, Gemcitabine 30-35% 35%

59 META-ANA ANAΛΥΣΗ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ ΣΥΓΚΡΙΣΗΣ ΤΗΣ ΧΜΘ vs ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΟΝ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΜΜΚΠ Μελέτη Ν Συµπέρασµα Souget et al Μείωση θνητότητας κατά 6 µήνες Grilli et al % µείωση της πιθανότητας θανάτου Marino et al Odd ratio θανάτου στους 6 µήνες 0.44 (p<0.05) NSCLC Collaborative Group Hazard ratio 0.73 ( p<0.0001)

60 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΧΜΘ+ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ vs ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ 27% Όφελος από τη ΧΜΘ µε βάση την CDDP 27% µείωση του κινδύνου θανάτου 10% απόλυτη βελτίωση στην επιβίωση 1-έτους (5%-15%) 10% µήνες αύξηση στη διάµεση επιβίωση(1 (1-4½ µήνες) 2½ µήνες

61 ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ vs ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗ ΧΜΘ ΣΤΟ ΜΜΚΠ είναι καλύτερη της Η συνδυασµένη ΧΜΘ είναι µονοθεραπείας γιατί προσφέρει: Υψηλότερα ποσοστά ανταπόκρισης Όφελος στην επιβίωση Μεγαλύτερη τοξικότητα Paclitaxel + CBDCA vs Paclitaxel Gemcitabine + CDDP vs CDDP Η συνδυασµένη ΧΜΘ συνιστάται σε αρρώστους µε κατάσταση µε καλή γενική κατάσταση

62 ΣΥΝ ΥΑΣΜΕΝΗ ΧΜΘ ΜΕ ΥΟ Η ΤΡΙΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΟ ΜΜΚΠ Τυχαιοποιηµένες µελέτες Comella et al 2000 Souquet et al 2000 Alberolla et al 2001 Σχήµατα CDDP+GEM+VNB vs CDDP+GEM CDDP+GEM+VNB vs CDDP+VNB CDDP+VNB+IFO vs CDDP+VNB CDDP+GEM+VNB vs CDDP+GEM Αποτέλεσµα Αυξηµένη ανταπόκριση µε CDDP+GEM Ίδια τοξικότητα Ίδια ανταπόκριση, επιβίωση Ίδια ανταπόκριση, επιβίωση,, 1-έτους1 επιβίωση Αυξηµένη αιµατολ. τοξικότητα µε την τριπλέτα Τα σχήµατα µε τρία φάρµακα δεν είναι καλύτερα από τα δύο, Προκαλούν µεγαλύτερη τοξικότητα

63 3ης ΓΕΝΙΑΣ ΣΧΗΜΑΤΑ ΜΕ CDDP vs ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΜΕ CDDP Mετα-ανάλυσηανάλυση , 8 µελέτες 3296 άρρωστοι 4% απόλυτη αύξηση στην 4% (p=0.04) 13% απόλυτη αύξηση στην 13% (p<0.001) στην 1-έτους επιβίωση στην ανταπόκριση Όχι διαφορά στους τοξικούς θανάτους

64 ΜΗ ΠΛΑΤΙΝΟΥΧΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΜΜΚΠ Τα νέα φάρµακα ως µονοθεραπεία είναι δραστικά στο ΜΜΚΠ και είναι καλύτερα της υποστηρικτικής αγωγής Τα νέα φάρµακα είναι δραστικά σε προθεραπευθέντες µε πλατίνη σχήµατα Τα νέα φάρµακα έχουν καλύτερο προφίλ τοξικότητας

65 ΣΧΗΜΑΤΑ ΧΩΡΙΣ ΠΛΑΤΙΝΗ ΣΤΟ ΜΜΚΠ ΕΡΩΤΗΜΑ- ΑΠΑΝΤΗΣΗ Είναι δυνατόν συνδυασµοί µε νέα φάρµακα να είναι το ίδιο αποτελεσµατικοί, ασφαλείς, µε µικρότερη τοξικότητα και ευκολότεροι στη χορήγηση τους από ότι οι συνδυασµοί µε πλατίνη? ΝΑΙ: Από τυχαιοποιηµένες µελέτες δείχθηκε ότι σχήµατα µε νέα φάρµακα χωρίς πλατίνη είναι το ίδιο αποτελεσµατικά µε µικρότερη τοξικότητα

66 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο καρκίνος του πνεύµονος είναι ο 2ος σε συχνότητα καρκίνος µετά τον καρκίνο του προστάτη στους άνδρες και τον καρκίνο του µαστού στις γυναίκες Το 1/3 των θανάτων από καρκίνο στους άνδρες και το 1/4 στις γυναίκες οφείλονται στον καρκίνο του πνεύµονος Έχει άµεση συσχέτιση µε το κάπνισµα Υπάρχει αύξηση της συχνότητας του αδενοκαρκινώµατος και µείωση του ΜΚΠ Χωρίς θεραπευτική παρέµβαση η επιβίωση είναι βραχεία

67 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο ΜΚΠ είναι ευαίσθητος στη ΧΜΘ & ΑΚΘ Στην περιορισµένη νόσο η ΧΜΘ η/και ΑΚΘ δίδει 5-ετή επιβίωση > 20% Η προφυλακτική ΑΚΘ του εγκεφάλου είναι αναγκαία στους ασθενείς σε ΠΟΥ Η ΧΜΘ είναι καλύτερη της υποστηρικτικής αγωγής στο ΜΜΚΠ Η συνδυασµένη ΧΜΘ είναι καλύτερη της µονοθεραπείας Σχήµατα µε CDDP προσφέρουν καλύτερες ανταποκρίσεις και όφελος στην επιβίωση Σχήµατα µε τα νεότερα φάρµακα έχουν την ίδια αποτελεσµατικότητα, µικρότερη τοξικότητα και µπορούν να αντικαταστήσουν την CDDP

68 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝ ΡΟΜΑ Πληκτροδακτυλία Περιφερική υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια Παραγωγή πεπτιδίων µε ορµονική δράση - απρόσφορη έκκριση αντιδιουρητικής ορµόνης - υπερασβεστιαιµία - σύνδροµο Cushing - θυρεοτοξίκωση - γυναικοµαστία Περιφερική νευροπάθεια Πολυµυοσίτιδα ερµατοµυοσίτιδα Αισθητικές και µικτές νευροπάθειες Εγκεφαλοπάθειες

69 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ 1. Πλακώδες (θηλώδες, διαυγοκυτταρικό) 2. Μικροκυτταρικό καρκίνωµα (µικτό) 3. Αδενοκαρκίνωµα (σωληνώδες, θηλώδες, βρογχοκυψελιδικό, συµπαγές µε σχηµατισµό βλέννας, µικτό) 4. Μεγαλοκυτταρικό (νευροενδοκρινικό, βασικού τύπου, τύπου λεµφοεπιθηλιώµατος, διαυγοκυτταρικό, ραβδοειδές) 5. Αδενοπλακώδες 6. Πολύµορφο, ατρακτόµορφο µε σαρκωµατώδη στοιχεία 7. Καρκινοειδές (τυπικό, άτυπο) 8. Καρκινώµατα του τύπου των σιελογόνων αδένων (βλεννοεπιδερµιδικό, αδενοκυστικό) 9. Αταξινόµητα

70 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΚΑΠΝΙΣΜΑ Καπνιστές: φορές µεγαλύτερο κίνδυνο από ένα µη καπνιστή Βαρείς καπνιστές: αθροιστικός κίνδυνος 30% Μη καπνιστές: αθροιστικός κίνδυνος 1% Σηµασία έχει η ολική ποσότητα του καπνίσµατος 9% πιθανότητα να πεθάνει από Ca πνεύµονος αν καπνίζει 25 τσιγάρα την ηµέρα 18% πιθανότητα να πεθάνει από Ca πνεύµονος αν καπνίζει > 25 τσιγάρα την ηµέρα ιακοπή καπνίσµατος: κινδύνου κατά 20-90% (δεν εξαλείφεται ο κίνδυνος) µετά από 5 χρόνια διακοπής ιακοπή καπνίσµατος για 15 χρόνια: κινδύνου 80-90% Κάπνισµα πούρων ή πίπας: κίνδυνος σε σχέση µε το κάπνισµα τσιγάρου και µάλιστα άφιλτρου Κάπνισµα πούρων ή πίπας: : 5πλάσιος5 κίνδυνος σε σχέση µε µη καπνιστές

71 Κάπνισµα ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Αγγλία Ουαλία : 92% στους άνδρες και 78% στις γυναίκες αποδίδεται στο κάπνισµα Ιαπωνία: 53% στους άνδρες και 39% στις γυναίκες αποδίδεται στο κάπνισµα Σκωτική µελέτη: 3070 περιπτώσεις Ca πνεύµονος µόνο το 2% ήταν µη καπνιστές - Ενοχοποιείται το βενζοπυρένιο (συστατικό του καπνού) καταστροφή σε 3 σηµεία του ογκοκατασταλτικού γονιδίου Ρ53

72 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ιαταραχές - Πρωτοογκογονιδίων myc και ras, τα οποία ενεργοποιούνται ή µεταλλάσσονται - Ογκοκατασταλτικών ογκογονιδίων: µεταλλάξεις όγκοκατασταλτικού γονιδίου Ρ53 (67% πλακώδη,, 37% αδενοca) - Χρωµοσωµάτων: απάλειψη στην περιοχή p21.3 του χρωµοσώµατος 3 - Μεταβολές στα χρωµοσώµατα 1, 3, 6, 7, 8, 11, 15, 17, 19 στα µη µικροκυτταρικά

73 ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΠΟΥ ΑΝΙΧΝΕΥΟΝΤΑΙ ΣΤΟ ΜΑΛΠΙΓΙΑΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Κερατίνες Αντιγόνα επιθηλιακής µεµβράνης (ΕΜΑ) ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΠΟΥ ΑΝΙΧΝΕΥΟΝΤΑΙ ΣΤΟ Α ΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ EMA CEA Leu M1 HMFG 2 HMFG 2 Leu M1 S-100 πρωτεϊνη TTF 1 Surfactant associated protein A

74 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ - ΙΗΘΗΣΗ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ Πόνος αµβλύς, χωρίς ιδιαίτερη εντόπιση στο θώρακα Ευρήµατα ιήθησης νεύρων Βράγχος φωνής και/η δυσφαγία υγρών και στερεών τροφών λόγω διήθησης η πίεσης του κάτω λαρυγγικού Αγγειακής απόφραξης Σύνδροµο άνω κοίλης φλέβας (75% εντοπίζονται στο ( ) πνεύµονα, κυρίως ΜΚΠ & µαλπιγιακό ΜΜΚΠ) Πίεσης η διήθησης του οισοφάγου υσφαγία Τραχειο-βρογχικού η βρογχο-οισοφαγικού οισοφαγικού συριγγίου ιήθησης του φρενικού νεύρου Λόξυγγας Παράλυση η ανύψωση του ( ) ηµιδιαφράγµατος δύσπνοια ιήθησης περικαρδίου απ ευθείας από τον όγκο η λόγω παλίνδροµης διασποράς µέσω των λεµφαγγείων του µεσοθωρακίου η του επικαρδίου Αρρυθµίες Περικαρδιακή συλλογή

75 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ - ΟΓΚΟΙ ΚΟΡΥΦΗΣ Σύνδροµο Pancoast Πόνος λόγω πίεσης η διήθησης του κατώτερου βραχιονίου πλέγµατος Σύνδροµο Horner Πόνος στην ωµοπλάτη τοπική διήθηση των Α8 8 & Θ1 ριζών, του αστεροειδούς γαγγλίου & του θωρακικού τοιχώµατος ιήθηση 1ης 2ης πλευράς η των σπονδύλων η άλλων νευρικών ριζών

76 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ Γενικευµένα µη ειδικά συµπτώµατα ΕΙΚΟΝΑ Συµπτώµατα & σηµεία που οφείλονται σε ενδοπνευµονική ανάπτυξη Απώλεια βάρους Ανορεξία Κακουχία Πυρετός Βήχας Αιµόφυρτα πτύελα Συριγµός ύσπνοια Βραδέως λυόµενη πνευµονία Ατελεκτασία

77 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝ ΡΟΜΑ Πληκτροδακτυλία Περιφερική υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια Παραγωγή πεπτιδίων µε ορµονική δράση - απρόσφορη έκκριση αντιδιουρητικής ορµόνης - υπερασβεστιαιµία - σύνδροµο Cushing - θυρεοτοξίκωση - γυναικοµαστία Περιφερική νευροπάθεια Πολυµυοσίτιδα ερµατοµυοσίτιδα Αισθητικές και µικτές νευροπάθειες Εγκεφαλοπάθειες

78 ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΣΤΑ ΙΟΠΟΙΗΣΗΣ ΜΕ ΤΙΣ ΚΛΑΣΙΚΕΣ ΜΕΘΟ ΟΥΣ ΚΑΙ Τ0 PET SCAN (1) 465 άρρωστοι µε ύποπτη εικόνα για καρκίνο του πνεύµονος τυχαιοποιήθηκαν να σταδιοποιηθούν µε τις κλασικές διαγνωστικές µεθόδους η µε PET Scan Άρρωστοι χωρίς αποµακρυσµένες µεταστάσεις και αρνητικό PET Scan για το µεσοθωράκιο ( < Ν2 νόσος) υποβλήθηκαν σε: Θωρακοτοµή για περιφερικούς όγκους Μεσοθωρακοσκόπηση και µεσοθωρακοτοµή για κεντρικούς όγκους Άρρωστοι µε θετικό PET Scan ( N1 νόσος ) σε µεσοθωρακοσκόπηση Αν ( -ve ) θωρακοτοµή Αν ( + ve ) ΧΜΘ + ΑΚΘ

79 ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΣΤΑ ΙΟΠΟΙΗΣΗΣ ΜΕ ΤΙΣ ΚΛΑΣΙΚΕΣ ΜΕΘΟ ΟΥΣ ΚΑΙ Τ0 PET SCAN (2) Συµπεράσµατα Το ποσοστό των αρρώστων που χρειάσθηκαν 1 η > αιµατηρές διαγνωστικές εξετάσεις για τη λεµφαδενική σταδιοποίηση ήταν σηµαντικά µικρότερο στην οµάδα του PET Scan ( 22% vs 39%, p= ) Η µέση διάρκεια διάγνωσης ήταν 14 vs 23 ηµέρες, p < ) Το κόστος 9021 vs 8222 Euros ( NS )

80 MIKΡOKYTTA OKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΚΑΘΙΕΡΩΜΕΝΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΧΜΘ 2 σχήµατα ΧΜΘ χρησιµοποιούνται ευρύτατα CAV: : CTX+ADR+VCR EP: : VP-16+CDDP 3 τυχαιοποιηµένες µελέτες σύγκρισης CAV vs EP vs CAV/EP έδειξαν όφελος υπέρ των σχηµάτων που περιέχουν CDDP 2 µετα-αναλύσεις αναλύσεις µε > αρρώστους έδειξαν όφελος στην επιβίωση µε σχήµατα που περιέχουν CDDP

81 MIKΡOKYTTA OKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΝΕΟΙ ΣΥΝ ΥΑΣΜΟΙ 60 άρρωστοι µε εκτεταµένο ΜΚΠ CDDP+CPT-11+VP 11+VP-1616 vs CDDP+CPT-11 CR: 17% vs 7%, PR: 77% vs 60% ιάµεση επιβίωση: : 12.9 vs 8.9 µήνες Τοξικότητα G3-4 ουδετεροπενία, αναιµία, θροµβοπενία, λοίµωξη > στο τριπλό σχήµα Συµπέρασµα: Το τριπλό σχήµα δεν φαίνεται καλύτερο του συνδυασµού µε 2 φάρµακα Ann Oncol 2003:14;709

82 MIKΡOKYTTA OKYTTAΡIKOΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΝΕΟΙ ΣΥΝ ΥΑΣΜΟΙ 132 άρρωστοι µε ΜΚΠ ΤΕP:Tx+VP P:Tx+VP-16+CDDP vs EP Η µελέτη έκλεισε πρόωρα λόγω αύξησης των τοξικών θανάτων: : TEP : 13% vs EP : 0% Περιορισµένη νόσος: ORR: 55% vs 70% Εκτεταµένη νόσος : ORR: 45% vs 31% TTP : 11 vs 7 µήνες (NS) ιάµεση επιβίωση : 9.5 vs έτους επιβίωση : 38.2% vs 37% Η προσθήκη της πακλιταξέλης δεν βελτιώνει το αποτέλεσµα Ann Oncol 2001: 12; 463

83 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΧΜΘ ΣΤΟΝ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΜΜΚΠ Μελέτη Ν ΧΜΘ Επιβίωση Rapp et al 251 CAP/VdP 5.7 vs Ganz et al 28 VdP 4.7 vs 3.1 NS Woods et al 188 VdP 6.2 vs 3.9 NS Quoix et al 46 VdP 6.5 vs Cellerino et al 123 CErP/MxECC 7.9 vs 4.9 NS Kaasa et al 87 EP 5.O vs 3.7 NS Cartei et al 102 MCP 8.5 vs Helsing et al 48 EC 6.7 vs Thonpgros et al 287 IErP/MVbP 6.0 vs Cullen et al 351 MIP 6.7 vs p

84 ΜΜΚΠ-ΣΥΓΚΡΙΣΗ CBDCA vs CDDP Τυχαιοποιηµένη µελέτη φάσης ΙΙΙ σε προχωρηµένο ΜΜΚΠ 306 άρρωστοι paclitaxel+cbdca 302 άρρωστοι paclitaxel+cddp CBDCA CDDP ΟRR NS ιάµεση επιβίωση 8.2 µήνες 9.8 µήνες έτους επιβίωση 33% 38% 2-ετής επιβίωση 9% 15% Ουδετεροπενία Θροµβοπενία Ναυτία-έµετος Νεφροτοξικότητα Αυξηµένη Αυξηµένη Αυξηµένη Αυξηµένη p

85 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ - Σηµαντικό πρόβληµα υγείας - ΗΠΑ: 22% των θανάτων οφείλεται στον καρκίνο 31% των θανάτων οφείλεται στον καρκίνο του πνεύµονα 6% όλων των αιτίων θανάτου - ΗΠΑ: 2002: θάνατοι από καρκίνο πνεύµονα (θάνατοι από καρκίνο µαστού + ορθού + προστάτη: ) - Παρά τις βελτιώσεις στην αντιµετώπιση του Ca πνεύµονα θνησιµότητα > 90%

86 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΠΑΘΗΤΙΚΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ Αυξηµένος κίνδυνος µετά από έκθεση ετών Ο κίνδυνος είναι σαφώς µικρότερος εκείνου των καπνιστών Σχετικός κίνδυνος παθητικού καπνίσµατος: 1,3 2,5 Έκθεση για 25 χρόνια που άρχισε στην παιδική εφηβική ηλικία: 2πλάσιος κίνδυνος από τους µη παθητικούς καπνιστές Πιθανόν να οφείλεται και σε γενετικούς παράγοντες : 51/55 γυναίκες µη καπνίστριες µε Ca πνεύµονος, αλλά µε παθητικό κάπνισµα, είχαν αύξηση των πολυµορφισµών στο γονίδιο της γλουταθειόνης S τρανσφεράσης

87 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ - ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ ΠΤΥΕΛΩΝ Κυτταρολογική πτυέλων εξέταση απλή & φθηνή Θετική προγνωστική αξία : 100% Ευαισθησία: 10-35% Κυτταρολογική πτυέλων+ βρογχικές εκκρίσεις µεγάλη διαγνωστική αξία Κυτταρολογική πτυέλων (+ve) συνήθως σε µεγάλους κεντρικά εντοπισµένους όγκους Κυτταρολογική πτυέλων (-ve) σε µικρούς περιφερικούς όγκους

88 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ Μαλπιγιακό καρκίνωµα Συνήθως ξεκινά από στελεχιαίο, λοβαίο η τµηµατικό βρόγχο και συνοδεύεται από µετα-αποφρακτικά αποφρακτικά φαινόµενα Βλάβη στην κορυφή συνδρoµο Pancoast Σε περιφερικές βλάβες τάση νέκρωσης Βλάβη µε κεντρική µάζα, νέκρωση και παχύ τοίχωµα τάση αποστηµατοποίησης ( από απόστηµα) Μικροκυτταρικό καρκίνωµα µικρή κεντρική βλάβη Συνήθως µικρή βλάβη µε πρωϊµη επέκταση στους περιοχικούς λεµφαδένες και τάση για ογκώδες µεσοθωράκιο

89 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ Αδενοκαρκίνωµα Συνήθως περιφερική βλάβη Αναπτύσσεται συνήθως σε περιφερικές ινώδεις ουλές Βρογχοκυψελιδικό καρκίνωµα Συνήθως στους κάτω λοβούς Πολύ-oζώδες pattern ιάχυτο pattern

90 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Λεµφαδένες 1cm στο µεσοθωράκιο έχουν µεταστάσεις κατά την επέµβαση στο 10-15% 15% Λεµφαδένες >2cm είναι µεταστατικοί >90% Λεµφαδένες 1.5-2cm είναι µεταστατικοί >50% Λεµφαδένες 1-1.5cm είναι µεταστατικοί στο 15-30%

91 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ PET SCAN Σε Φλεγµονώδεις εξεργασίες ( απόστηµα, ενεργείς κοκκιωµατώδεις εξεργασίες ) Υποξεικές καταστάσεις, όπως µετά από ΑΚΘ Φλεγµονώδεις περιοχές αυξηµένου µεταβολισµού µετά από θεραπεία ( από υπολειπόµενη νόσο µετά από θεραπεία ) Όγκους µε µειωµένο µεταβολισµό γλυκόζης (καρκινοειδές, βρογχοκυψελιδικό καρκίνωµα )

92 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΙΑΘΩΡΑΚΙΚΗ ΙΑ ΒΕΛΟΝΗΣ ΒΙΟΨΙΑ Συµβάλλει σηµαντικά στη διάγνωση Αναδροµική ανάλυση από 436 κέντρα της Β. Αµερικής έδειξε ευαισθησία: 99% ειδικότητα: 96% Θετική προγνωστική αξία: 99% ψευδώς θετικά αποτελέσµατα: 0.8% ψευδώς αρνητικά αποτελέσµατα: 8%

93 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ- ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΚΛΙΝΙΚΟ ΣΤΑ ΙΟ Μήνες µετά τη θεραπεία Κλινικό στάδιο 12(%) 24(%) 36(%) 48(%) 60(%) ΙΑ(Ν=5687) ΙΒ(Ν=5189) ΙΙΑ(Ν=5291) ΙΙΒ(=5357) ΙΙΙΑ(Ν=5511) ΙΙΙΒ(Ν=1030) ΙV(Ν=51427)

94 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΜΕ ΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΗΣ ΠΛΑΤΙΝΗΣ Παρατεταµένη χορήγηση υγρών (προ-µετενυδάτωση) Παραµονή στο νοσοκοµείο Τοξικότητα της πλατίνης Ναυτία-έµετος Νεφροτοξικότητα Νευροτοξικότητα Ωτοτοξικότητα Αιµατολογική τοξικότητα

95 TAXOTERE+VINORELBINE: ΜΕΛΕΤΕΣ ΦΑΣΗΣ ΙΙ-ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Κουρούσης (Ν=46) Triller (N=39) Miller (N=35) Ανταπόκριση 37% 23% 51% ιάµεση επιβίωση 1-έτους επιβίωση 5 µήνες 9.4 µήνες 14 µήνες 24% 31% 60%