Πνευμονία. Ν. Σολομωνίδη, Ειδ. Ιατρός Β. Γεωργιοπούλου, Ειδ. Ιατρός. Γ.Ν. Καλαμάτας

Transcript

1 Γ.Ν. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ - ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗΣ Πνευμονία Ν. Σολομωνίδη, Ειδ. Ιατρός Β. Γεωργιοπούλου, Ειδ. Ιατρός Β Παθολογική Κλινική Γ.Ν. Καλαμάτας

2 Ασθενής 32 ετών Προσέρχεται στο νοσοκομείο με εμπύρετο 37,8, δύσπνοια και ροδόχροα πτύελα από τριημέρου. Αναφέρει από 5ημέρου έ στοιχεία λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού, τα οποία τον οδήγησαν στο Κ.Υ. από όπου πήρε οδηγίες ( tabs κλαριθρομυκίνης p. os., αποχρεμπτικό ). Παρουσίασε κεφαλαλγία και διάρροιες και αντικατέστησε τη θεραπεία με tb tabs αμοξικιλλίνης p. os. Παρέμεινε απύρετος για 24 ώρες και την επόμενη μέρα προσήλθε στα ΤΕΠ.

3 Αυχενική δυσκαμψία αρνητική Επισκόπηση φάρυγγα: εξέρυθρα παρίσθμια χωρίς βύσματα Ακρόαση πνεύμονα : διάχυτοι τρίζοντες αμφω Κοιλιά: μαλακή ευπίεστη ανώδυνη Εντερικοί ήχοι παρόντες Ζωτικα σημεια : αρτηριακη πιεση 130/ 80 mmhg, θερμοκρασία 37,8 C, σφύξεις, αναπνοές

4 ΕΛΕΥΘΕΡΟ

5 ΟΥΔΕΝ

6 PO2 55 mmhg Pco2 36,9 mmhg Ph 7,502 HCO3 35mmHg

7 Glu 105 mg/dl UREA 20 mg/dl CREAT 0,94 mg/dl K 4,3 meq/l Na 141 meq/l CPK 574 IU/L CKMB 22 IU/L Troponin I 0,00 ng/ml LDH 536 IU/L SGOT 50 IU/L SGPT 15 IU/L ALP 117 IU/L Γgt 22 IU/L TBIL 0,26 mg/dl DBIL 0,08 mg/dl

8 Wbc 3,40 x10³ Rbc 4,73 x10⁶ Hct 43,4% Hgb 14,3 g/dl Plt 129 x10 ³

9 \\\\

10 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΚΑΤΑΤΑΞΗ 1. ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA CAP 2. HEALTH CARE ASSOCIATED PNEUMONIA HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA HAP VENTILATOR ACQUIRED PNEUMONIA VAP Βοηθάει όσον αφορά την επιδημιολογία των μικροβίων.

11 Πνευμονία κοινότητας οξεία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος σε ασθενή που δε διαμένει σε οίκο ευγηρίας και δεν έχει νοσηλευθεί σε νοσοκομείο έως και δύο εβδομάδες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων. 14% θνησιμότητα σε ασθενείς που θα χρειαστούν νοσηλεία. 1% θνησιμότητα σε εξωτερικούς ασθενείς. Παράγοντες κινδύνου : αλκοολισμός, άσθμα, ανοσοανεπάρκεια, ιδρυματισμός, 70 ετών. Επιπλέον παράγοντες κινδύνου :άνοια, καρδιακή ανεπάρκεια, χαπ, κάπνισμα, HIV λοίμωξη, ΑΕΕ.

12 Μικροβιακά αίτια πνευμονίας κοινότητας Outpatients Non ICU ICU Streptococcus pneumoniae s.pneumoniae S.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae M.pneumoniae S.aureus Haemophilusinfluenzae influenzae C.pneumoniae Legionella spp. Chlamydophila pneumoniae Respiratory viruses (influenza A,B,adenoviruses,parainfluenza viruses,respiratory syncytial viruses) H.influenzae Respiratory viruses Legionella species Gram ( ) bacilli (brucella,pseudomonas,e.coli, klebsiella.proteus) H.Influenzae

13 Προσοχή Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται σε υγιή νέα άτομα, κρούσματα πνευμονίας με ταχεία εξέλιξη και ανάγκη εισαγωγής σε ΜΕΘ κυρίως σε περίοδο επιδημιών γρίπης, οφειλόμενα σε στελέχη Saureus S.aureus. To στέλεχος αυτό, παράγει μια τοξίνη που ονομάζεται Panton valentine λευκοκτονίνη (PVL ), είναι συνήθως ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη ( MRSA ), αλλα ευαίσθητο σε άλλα αντιβιοτικά με αντισταφυλοκοκκική δράση ( τετρακυκλίνες, κλινδαμυκίνη, κοτριμοξαζόλη ) σε αντίθεση με τα άλλα στελέχη MRSA. Αφορά το συγκεκριμένο περιστατικό?

14 Πιθανά αίτια σε συγκεκριμένες καταστάσεις αλκοολισμός=> streptococcus pneumoniae, oral anaerobes (Porphyromonas h gingivalis, i Prevotella intermedia,prevotella t nigrescens, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus,peptostreptococcus micros, Campylobacter rectus, and species of Fusobacterium,, Eikenella andtreponema p ), klebsiella pneumoniae Χαπ/κάπνισμα=>haemophilus influenzae, pseudomonas aeruginosa, legionella spp Δομικές βλάβες πνευμόνων πχ βρογχεκτασίες=>pseudomonas auroginosa,burkholderia cepacia, staphylococcus aureus Άνοια, ΑΕΕ=>oral anaerobes, gram negative enteric bacteria Πνευμονικό απόστημα=>ca MRSA, oral anaerobes, endemic fungi, m.tuberculosis Παραμονή σε ξενοδοχείο/ ταξίδι με πλοίο τις περασμένες δυο εβδομάδες=> legionella spp.

15 Σημεία με ενδιαφέρον Αυξανόμενη αντίσταση κλασικών παθογόνων στα αντιβιοτικά Κεντρικός ρόλος άτυπων παθογόνων Νέα παθογόνα (π.χ.hantavirus) Μικτές λοιμώξεις άτυπα παθογόνα Ο όρος αναφέρεται πλέον σε μικροοργανισμούς και όχι σε κλινική εικόνα M.pneumoniae,C.pneumoniae,Legionella p spp. Έως 40 60% των ασθενών που εισάγονται στο νοσοκομείο

16 sos Στο 50% των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται υπεύθυνο παθογόνο

17 Κλινική εικόνα Πυρετός ή υποθερμία Πλευριτικού τύπου άλγος Βήχας ( ξηρός ή παραγωγικός, με βλεννώδη ή πυώδη απόχρεμψη ) Δύσπνοια Ταχυκαρδία υποξυγοναιμία Ρίγος Εφίδρωση Δυσφορία Αιμόπτυση Αδυναμία ανορεξία μυαλγίες Κεφαλαλγία Κοιλιακό άλγος

18 ΠΡΟΣΟΧΗ!!! Ηλικιωμένοι : συχνά εμφανίζεται μόνο με σύγχυση, πτώση επιπέδου συνείδησης ή επιδείνωση υποκείμενης νόσου

19 Αρχικός έλεγχος του ασθενούς με πιθανή CAP ( πριν την εισαγωγή ) Έλεγχος ρουτίνας Κλινική εξέταση ζωτικά σημεία Ακτινογραφία θώρακος ( face + profile ) Γενική αίματος Ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες λύ, ηπατική λειτουργία SaO₂ και όταν είναι <92% =>ABGs Χρώση gram και καλλιέργεια πτυέλων

20 Προβληματικές Λοιμώξεις στην Κοινότητα Πνευμονία Διαγνωστικές Δυσκολίες Ακτινολογική διάγνωση: δεν υπάρχει παθογνωμονική ακτινολογική εικόνα αναλόγως του αιτίου. Η Face ακτινογραφία πρέπει να συνοδεύεται και από πλάγια, διότι σε ποσοστό ~ 15% ηπύκνωση αναδεικνύεται μόνον στηνπλαγία. Ητυπικήλοβώδηςήτμηματικήπύκνωσηπαρατηρείταιμόνονστο 30% της πνευμονίας από S. pneumoniae.

21 Κριτήρια εισαγωγής στο νοσοκομείο CURB 65=> Confusion, urea >7 mmol/l, respiratory rate 30/min, blood pressure systolic 90 mmhg or diastolic 60 mmhg, age 65 years old. 0 κριτήρια πιθανή κατ'οίκον νοσηλεία. ασθενείς με 2 κριτήρια χρήζουν άμεσης εισαγωγής στο νοσοκομείο.3 4 κριτήρια επείγουσα εισαγωγή στο νοσοκομείο.( πάντα με την κρίση του θεράποντος ιατρού ακόμα και στην πρώτη κατηγορία ). η κλίμακα αυτή μειονεκτεί στην αξιολόγηση ηλικιωμένων ασθενών με υποκείμενα νοσήματα. pneumonia severity index =>περιλαμβάνει κριτήρια σε σχέση με την ηλικία του ασθενούς, τυχόν συνοδές παθήσεις και μη φυσιολογικά κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα.

22 Αξιολόγηση της βαρύτητος της Πνευμονίας της κοινότητος με την κλίμακα CURB -65 CURB - 65 ΟΜΑΔΑ 1 Χαμηλή θνητότης (1,5%) Σύγχυση Ουρία > 7mmol/L Αναπνοές 30/min Συστολική πίεση < 9mmHg ή Διαστολική 60mmHg Ηλικία 65 ετών 0 ή 1 2 ΟΜΑΔΑ 2 Μέτρια θνητότης (9,2%) 3 ή περισσότερο ΟΜΑΔΑ 3 Υψηλή θνητότης (22%) Θεραπεία Νοσοκομειακή Εισαγωγή και αντιμετώπιση κατ οίκον επίβλεψη στο νοσοκομείο ως σοβαρή πνευμονία (α) βραχεία παραμονή στο νοσοκομείο (β) επίβλεψη από το νοσοκομείο στο εξωτερικό ιατρείο Προσοχή για τυχόν εισαγωγή στη ΜΕΘ ιδίως αν πρόκειται γα βαθμολογία 4 ή 5 Η σύγχυση εκτιμάται με την κλίμακα Γλασκώβη 8 Κάθε παράμετρος βαθμολογείται με την μονάδα

23 Επιπλέον προγνωστικοί παράγοντες κριτήρια εισαγωγής Συνυπάρχοντα χρόνια νοσήματα Ασπληνία Αλκοολισμός Ανοσοκατασταλτική θεραπεία Υποθερμία Λευκοπενία ή έντονη λευκοκυττάρωση PO₂<60 mmhg, PCO₂>48 mmhg Hb < 9 gr/l

24 Κριτήρια εισαγωγής σε ΜΕΘ 1. ΟΞΕΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ( αναπνευστική συχνότητα >30/min, PaO₂/FIO₂<250) με ανάγκη μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής. 2.σοβαρή σήψη ή καταπληξία ( ΣΑΠ <90 mmhg ΔΑΠ <60 mmhg,οξεία νεφρική ανεπάρκεια, σύγχυση, ανάγκη για ινότροπα > 4 ώρες ) 3. επιδείνωση ακτινογραφίας θώρακα ( προσβολή 2 ή περισσότερων λοβών, αμφω διηθήματα ) σε ένα μείζον κριτήριο ( ανάγκη διασωλήνωσης, σηπτικό shock k) ήδύ δύο ελάσσονα (PaO₂/FIO₂<250, O/FIO ΣΑΠ <90 mmhg, προσβολή πολλαπλών πνευμονικών λοβών ) αποφασίζεται εισαγωγή.

25 Διάγνωση Κλινική, ακτινολογική, εργαστηριακά ευρήματα. Διαφοροδιάγνωση από : λοιμώδεις και μη λοιμώδεις οντότητες όπως οξεία βρογχίτιδα, έξαρση χρόνιας βρογχίτιδας, καρδιακή ανεπάρκεια,πνευμονικό οίδημα, πνευμονική εμβολή, μετακτινική πνευμονίτιδα,βρογχογενής καρκίνος,βρογχιεκτασίες, πνευμονία εξ εισροφήσεως. Ακτινολογικά ευρήματα : ομοιογενής ή ανομοιογενής πύκνωση με λοβώδη ή τμηματική κατανομή, εστιακές ή εκτεταμένες διηθήσεις, αμφοτερόπλευρες δικτυοζιδιακές σκιάσεις. Συμμετοχή πολλαπλών λοβών, ύπαρξη σημαντικής πλευριτικής συλλογής ή κοιλότητας συνιστούν σοβαρή πνευμονία. Σε ορισμένες περιπτώσεις κάποια ακτινολογικά ευρήματα συνιστούν αιτιολογική διάγνωση, πχ πνευματοκήλη=> s.aureus, κοιλότητα άνω λοβού=>tb λοίμωξη. CT θώρακος είναι σπάνια απαραίτητη, κυρίως σε ασθενείς με εικόνα μετααποφρακτικής πνευμονίας που οφείλεται σε νεόπλασμα ή ξένο σώμα.

26 Αιτιολογική διάγνωση Χρώση gram, Ζiehl Νeelsen και καλλιέργεια πτυέλων ( κυρίως για να αφυπνίσουν τον κλινικό σε σχέση με κάποια μη αναμενόμενα παθογόνα/ανθεκτικά παθογόνα ώστε να ρυθμιστεί η θεραπεία.). Καλλιέργεια αίματος. ( χαμηλά ποσοστά ευαισθησίας ακόμα και πριν την έναρξη της αντιβιοτικής αγωγής ). Γίνεται κυρίως σε συγκεκριμένους ασθενείς, όπως ασθενείς με ουδετεροπενία δευτερογενή στην πνευμονική λοίμωξη, ασπληνία, ανεπάρκεια του συμπληρώματος, χρόνια ηπατοπάθεια, πολύ σοβαρή πνευμονική λοίμωξη. Λαμβάνονται 2 ζύ ζεύγη καλλιεργειών πριν τη χορήγηση των αντιβιοτικών. Βιοχημικός και μικροβιολογικός έλεγχος πλευριτικού υγρού, εάν υπάρχει. Αντιγονικά tests. Legionellapneumophila, pneumonococcalantigens antigens urine tests, rapid test for influenza virus. PCR. Γινεται για συγκεκριμένα παθογόνα όπως legionella pneumophila, mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.

27 Θεραπευτικές κατευθύνσεις Μείωση της θνητότητας όταν ο ασθενής λαμβάνει την πρώτη δόση αντιβιοτικού μέσα στις πρώτες 8 ώρες της νοσηλείας του. Σε όλες τις κατηγορίες ασθενών με CAP θα πρέπει να σκεπτόμαστε την παρουσία άτυπων μικροοργανισμών ακόμα και σε μορφή μικτής λοίμωξης

28 Θεραπεία Εξωτερικοί ασθενείς=> χωρίς θεραπεία με αντιβιοτικά τους τελευταίους 3 μήνες, υγιείς: αμοξυκιλλίνη ( 1 qid ) + μια μακρολίδη ( κλαριθρομυκίνη 500mg p.o. bid ή αζιθρομυκίνη 500 mg εφάπαξ και στη συνέχεια 250 mg od ) εναλλακτικά δοξυκυκλίνη ( 100 mg p.o. bid ) Εξωτερικοί ασθενείς=> με αντιβιοτική θεραπεία τους τελευταίους 3 μήνες, υγιείς : αμοξυκιλλίνη + μακρολίδη Ή αναπνευστική κινολόνη. Εξωτερικοί ασθενείς => με συνοδά νοσήματα ή με αντιβιοτική θεραπεία το τελευταίο τρίμηνο :αναπνευστική κινολόνη ( μοξιφλοξασίνη 400 mg od ), λεβοφλοξασίνη η( ( 750 mg p.o. od ) ήβ λακταμικά αντιβιοτικά ( αμοξυκιλλίνη 1 g tid, augmentin 1 g bid ή έναλλακτικά κεφτριαξόνη 1 2 g iv od.) ή αμοξυκιλλίνη + μακρολίδη. Διάρκεια θεραπείας: αζιθρομυκίνη 3 ημέρες, κλαριθρομυκίνη για 7 10 μέρες, λεβοφλοξασίνη 500 mg 7 14 ημέρες, μοξιφλοξασίνη 10 ημέρες, αμοξυκιλλίνη 7 10 ημέρες. *συνοδά νοσήματα =>ΧΑΠ, ΣΔ, κακοήθεια, νεφρική ανεπάρκεια, ΚΑ.

29

30 Θεραπεία συνέχεια Νοσηλευόμενοι ( όχι σε μεθ ) αναπνευστικές κινολόνες βλ λακτάμες ( κεφοταξίμη 1 2 g iv q8h, κεφτριαξόνη1 2 g iv od, αμπικιλλίνη 1 2 g iv q4 6h, ερταπενέμη 1 g iv od ) ΚΑΙ μια μακρολίδη ( είτε p.o. όπως παραπάνω είτε αζιθρομυκίνη iv 1g εφάπαξ και στη συνέχεια 500 mg od.)

31 Σε ασθενείς που θα εισαχθούν

32

33 Νοσηλευόμενοι σε μεθ Βλακτάμη( ( κεφτριαξόνη2 g iv od, αμπικιλλίνη σουλβακτάμη 2g iv q8h) ΚΑΙ Αζιθρομυκίνη ή αναπνευστική κινολόνη.

34 ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ Ψευδομονάδα=>1.αντιπνευμονοκοκκική, αντιψευδομοναδική β λακτάμη ( πιπερακιλλίνη ταζοβακτάμη 4,5 g iv q16h, κεφιπίμη1 2 g iv q12h, ιμιπενέμη500mg iv q6h, μεροπενέμη 1g iv q8h) KAI σιπροφλοξασίνη 400 mg iv q12h ή λεβοφλοξασίνη 750mg iv od 2. οι παραπάνω β λακτάμες ΚΑΙ αμινογλυκοσίδη αμικασίνη 15 mg/kg od 3.οι παραπάνω β λακτάμες ΚΑΙ αμινογλυκοσίδη ΚΑΙ αντιπνευμονοκοκκινή κινολόνη. CA MRSA=> προσθέτουμε λινεζολίδη( 600 mg iv q12h) ή βανκομυκίνη( 1g iv q12h) ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ => αμοξυκιλλίνη κλαβουλανικό ή αμπικιλλίνη σουλβακτάμη ή κεφαλοσπορίνη β γενιάς + κλινδαμυκίνη.

35 Πορεία νόσου Πλήρης αποδρομή νόσου μετά από 3 εβδομάδες. 86% των ασθενών θα έχει υπολειμματικό σύμπτωμα πέραν του ενός μηνός. Μη λυόμενη πνευμονία=> εμπύημα, απόστημα, πνευμονική εμβολή και υπερφόρτωση με υγρά, BOOP ( cryptogenic organizing pneumonia )

36 Έξοδος από το νοσοκομείο Ο ασθενής που εμφανίζει κλινική βελτίωση, χωρίς επιπλοκές ή συνοδά προβλήματα μπορεί να εξέλθει από το νοσοκομείο την ημέρα μετάβασης σε p.os αγωγή Δεν χρειάζεται ακτινογραφία θώρακα κατά την έξοδο σε ασθενείς με κλινική βελτίωση Νέα ακτινογραφία θώρακα συνιστάται σε 4 6 εβδομάδες για αποκλεισμό συνοδών προβλημάτων

37 Νοσοκομειακή πνευμονία Αναπτύσσεται 48 ώρες ή αργότερα από είσοδο και παραμονή στο νοσοκομείο. Είναι η δεύτερη σε σειρά συχνότητας νοσοκομειακή λοίμωξη μετά τις λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Θνητότητα 30 70%. Διάγνωση: εμφάνιση ενός νέου ή εξελισσόμενου πνευμονικού διηθήματος στην ακτινογραφία θώρακος παράλληλα με την εμφάνιση 2 από τα ακόλουθα 3 κλινικά σημεία => πυρετός >38 C, λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία, πυώδης απόχρεμψη. Τεκμηρίωση της διάγνωσης με καλλιέργειες από το κατώτερο αναπνευστικό, αίμα, πλευριτικό υγρό. ( σε ότι αφορά τους πνεύμονες πρέπει να γίνεται λήψη υλικών τραχειοβρογχικές εκκρίσεις, βρογχοσκόπηση με BAL ) το συντομότερο δυνατό. Διαφοροδιάγνωση : ατελεκτασία, πνευμονική εμβολή, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ενδοκυψελιδική αιμορραγία, τοξικότητα από φάρμακα, ARDS.

38 Νοσοκομειακή πνευμονία MRSA Pseudomonas Acinetobacter MDR Aeruginosa spp. Enterobacteriaceae Νοσηλεία >48h X X X X Νοσηλεία >2 ημέρες τους τελευταίους 3 μήνες Κατ οίκον περίθαλψη / παρατεταμένη φροντίδα X X X X X X X X Αντιβιοτική θεραπεία τους X X τελευταίους 3 μήνες Χρόνια αιμοκάθαρση/ενδοφλέβια αγωγή κατ οίκον Φροντίδα τραυμάτων κατ οίκον Μελος στην οικογένεια με MDR X X X X

39 Νοσοκομειακή πνευμονία θεραπεία 1. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΩΡΙΣ ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ MDR =>ceftriaxone 2g iv q24h or moxifloxacin 400 mg iv q24h/ ciprofloxacin 400 mg q8h/ levofloxacin 750 mg iv q24h or ampicillin sulbactam 3g iv q6h or ertapenem 1g q24h. 2. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ MDR=> B lactam ( ceftazidime 2g iv q8h/ cefipime 2g iv q8 12h or piperacillin/ tazobactam 4,5g iv q6h, imipenem 500 mg iv q6h 1g iv q8h, meropenem 1g iv q8h ΚΑΙ παράγοντας δραστικός ενάντια στα gram αρνητικά ( gentamicin tobramycin 7mg/kg iv q24h, amicacin 20mg/kg q24h, ciprofloxacin 400 mg iv q18h, levofloxacin 750 mg iv q24h) ΚΑΙ παράγοντας δραστικός ενάντια στα gram θετικά ( linezolid 600 mg iv q12h/ vancomycin 15 mg/kg up to 1 g iv q12h).

40 Ανταπόκριση στη θεραπεία Κλινικά και μικροβιολογικά ολογ κριτήρια. Ύφεση πυρετού και λευκοκυττάρωσης, σταδιακή αποκατάσταση του λόγου PaO2/FIO2, αιμοδυναμική σταθερότητα, αποκατάσταση λειτουργίας όλων των συστημάτων, αρνητικοποίηση καλλιεργειών. Rö θώρακος όχι τόσο αξιόπιστος δείκτης παρακολούθησης, ιδίως σε ασθενείς με βακτηριαιμία ή βαριά πνευμονία. ( αξιολογείται όταν προκύπτει μεγάλη επιδείνωση αυτής με ανάπτυξη αμφω διηθημάτων ημ ή κοιλοποίηση η των βλαβών. β )

41 Πνευμονία του αναπνευστήρα Νοσοκομειακή πνευμονία που αναπτύσσεται ώρες μετά από διασωλήνωση της τραχείας. ( ventilator associated pneumonia ) H διασωλήνωση της τραχείας πολλαπλασιάζει 6 21 φορές τον κίνδυνο για νοσοκομειακή πνευμονία με μηχανισμούς όπως : κατάργηση του φυσιολογικού μηχανισμού της κατάποσης, πρόκληση παραρρινοκολπίτιδας και μηχανισμός τραυματισμού του ρινοφάρυγγα, τοπική ισχαιμία της τραχείας από τον ενδοτραχειακό σωλήνα και το cuff, κατάργηση αντανακλαστικών του βήχα, συσσώρευση εκκρίσεων γυρω από το cuff και συχνές αναρροφήσεις αυτών.

42 VAP ΠΡΩΙΜΗΣ ΕΝΑΡΞΗΣ : εκδηλώνεται μέσα στις 4 πρώτες ημέρες της διασωλήνωσης, προκαλείται από ευαίσθητα στα αντιβιοτικά βακτήρια, καλύτερης πρόγνωσης. ΟΨΙΜΗΣ ΕΝΑΡΞΗΣ : εκδηλώνεται από την 5 η ημέρα διασωλήνωσης, σχετίζεται με πολυανθεκτικά παθογόνα ( MDR ), αυξημένης νοσηρότητας και θνητότητας.

43 Ventilator associated pneumonia Non MDR pathogens ( s.pneumoniae sp ae, other strepococcus spp., haemophilus influenzae, mrsa, e.coli, antibiotic sensitive enterobacteriaceae, klebsiella ll pneumoniae, proteus spp., enterobacter spp., serratia marcascens.) MDR ( pseudomonas auruginosa, mrsa, acinetobacter t spp, antibiotic resistant enteribacteriaceae, enteribacter spp,esbl positivestrains, positive strains, klebsiella spp., legionella pneumophila, burkholderia cepacia, aspergillis spp. )

44 Vap θεραπεία 1.Πρώιμης έναρξης ή σε ασθενή χωρίς παράγοντες κινδύνου για MDR κεφτριαξόνη + κλαριθρομυκίνη ή αζιθρομυκίνη λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη αμπικιλλίνη / σουλβακτάμη + αμινογλυκοσίδη 2.Όψιμης έναρξης ή σε ασθενή με παράγοντες κινδύνου για MDR αντιψευδομοναδική καρβαπενέμη ( ιμιπενέμη, μεροπενέμη ) ή πιπερακιλλίνη ταζοβακτάμη ± αμινογλυκοσίδη. *παράγοντες κινδύνου για MDR=> VAP όψιμης έναρξης, νοσηλεία >5 ημέρες, λήψη αντιβιοτικών το τελευταίο τρίμηνο, ανοσοκαταστολή, νοσηλεία το τελευταίο τρίμηνο με διάρκεια 2 ημέρες, αιμοκάθαρση με έναρξη τουλάχιστον από μηνός, ΧΑΠ σταδίου 4, βρογχεκτασίες, διαμονή σε οίκο ευγηρίας.

45

46 Acute varicella pneumonia Οζώδεις σκιάσεις

47 Air bronchograms

48 Chronic eosinophilic pneumonia

49 Micronodules

50 Κεγχροειδή οζίδια

51 Reticular nodules

52 Reticular nodules

53 Acute pneumonia

54 Pneumocystis jiroveci pneumonia in patient with AIDS Διάχυτες σκιάσεις Ground glass

55 cap

56

57

58

59

60

61

62