Αντιθρομβωτική θεραπεία: γενικές αρχές

Transcript

1 Συνθετάση Συνθετάση ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Αντιθρομβωτική θεραπεία: γενικές αρχές Andrew D Blann, Martin J Landray, Gregory Y H Lip Πολλά από τα κοινά προβλήματα στην κλινική πράξη σήμερα σχετίζονται με τη θρόμβωση. Η υποκείμενη τελική παθοφυσιολογική διαδικασία στο έμφραγμα του μυοκαρδίου και στο εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η δημιουργία θρόμβου (θρομβογένεση). Κοινές καρδιαγγειακές διαταραχές όπως η κολπική μαρμαρυγή και η καρδιακή ανεπάρκεια επίσης σχετίζονται με τη θρομβογένεση. Η θρόμβωση αποτελεί ακόμα κλινικό πρόβλημα σε διάφορους τύπους καρκίνου, καθώς και μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, ιδιαίτερα ορθοπαιδικές. Εκτεθειμένο υπο-ενδοθήλιο Αγωνιστές κολλαγόνο αδρεναλίνη ADP θρομβοξάνη Κλοπιδογρέλη υποδοχείς Θρομβίνη Πλάσμα αναστολείς υποδοχέα Ινωδογόνο Παθοφυσιολογία Πριν από 15 έτη, ο Virchow αναγνώρισε τρεις αναγκαίες προϋποθέσεις για τη θρομβογένεση: τη μη φυσιολογική αιματική ροή, τη δυσλειτουργία του αγγειακού τοιχώματος και τις παθολογικές καταστάσεις των συστατικών του αίματος. Η θεώρηση αυτή έχει επεκταθεί με βάση τη σύγχρονη γνώση της λειτουργικότητας του ενδοθηλίου, τα χαρακτηριστικά ροής και τα συστατικά του αίματος, συμπεριλαμβανομένων αιμορεολογικών παραγόντων, παραγόντων πήξης και της φυσιολογίας των αιμοπεταλίων. Καθώς ο θρόμβος αποτελείται από αιμοπετάλια και ινώδες (και συχνά από παρευρισκόμενα ερυθροκύτταρα και λευκά αιμοσφαίρια), η αντιθρομβωτική προφυλακτική θεραπεία μπορεί και πρέπει να κατευθύνεται και προς τους δύο αυτούς παράγοντες. Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα και παράγοντες που δρουν στον μηχανισμό κυκλο οξυγενάσης Η ασπιρίνη αναστέλλει μη αναστρέψιμα την κυκλοοξυγενάση ακετυλιώνοντας αμινοξέα που βρίσκονται δίπλα στην ενεργό θέση. Στα αιμοπετάλια, αυτό είναι το καθοριστικό βήμα στο ρυθμό σύνθεσης της θρομβοξάνης Α 2. Έτσι εμφανίζεται αναστολή στα μεγακαρυοκύτταρα ώστε όλα τα αναπτυσσόμενα αιμοπετάλια να είναι δυσλειτουργικά. Επειδή τα αιμοπετάλια είναι ανίκανα να ξαναπαραγάγουν νέα κυκλοοξυγενάση, η δράση της ασπιρίνης διαρκεί τόσο όσο ο κύκλος ζωής του αιμοπεταλίου (περίπου 1 ημέρες). Ένα σημαντικό μειονέκτημα της ασπιρίνης είναι η ειδικότητα του μηχανισμού δράσης προς την κυκλοοξυγενάση, κάτι που σημαίνει πως έχει ασθενή δράση σε άλλους μηχανισμούς ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων. Έτσι η ασπιρίνη αποτυγχάνει να αποτρέψει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων που επάγεται από τη θρομβίνη, ενώ αναστέλλει μόνο μερικώς αυτή που επάγεται από το ADP και το κολλαγόνο υψηλών δόσεων. Οι αντιθρομβωτικές δόσεις που χρησιμοποιήθηκαν σε κλινικές μελέτες ποικίλλουν ευρέως από λιγότερο Εκτεθειμένο υπο-ενδοθήλιο διαλυτοί παράγοντες πήξης Κυτταρικά συστατικά διαλυτοί του αίματος παράγοντες (π.χ. αιμοπετάλια) πήξης Ενεργοποιημένα αιμοπετάλια Αγωνιστές δεύτεροι Πλάσμα κολλαγόνο διαβιβαστές οδός αδρεναλίνη αραχιδονικού ADP οξέος θρομβοξάνη Θρομβίνη αλλαγή σχήματος, απελευθέρωση κοκκίων, συσσώρευση θρόμβωση οδός αραχιδονικού οξέος θρόμβωση Κλοπιδογρέλη υποδοχείς Oδοί αναστολής λειτουργίας αιμοπεταλίων διπυριδαμόλη ιαλυτά συστατικά αλλαγή σχήματος, του αίματος απελευθέρωση κοκκίων, (π.χ. ινωδογόνο) συσσώρευση Κάπνισμα, φλεγμονή Θρόμβος αναστολείς υποδοχέα δεύτεροι διαβιβαστές Προ-πηκτικές αλλαγές π.χ. αυξημένος VWF, απελευθέρωση παράγοντα V, μείωση μεμβρανικών υποδοχέων θρομβίνης (thrombomodulin) διπυριδαμόλη Ινωδογόνο Υπερινωδογοναιμία Κυτταρικά συστατικά Συστατικά του τοιχώματος των αιμοφόρων αγγείων ιαλυτά συστατικά του αίματος του αίματος (π.χ. αιμοπετάλια) (π.χ. ινωδογόνο) Ενεργοποιημένα αιμοπετάλια Θρόμβος Κάπνισμα, φλεγμονή Προ-πηκτικές αλλαγές π.χ. αυξημένος VWF, απελευθέρωση παράγοντα V, μείωση μεμβρανικών υποδοχέων θρομβίνης (thrombomodulin) Συστατικά του τοιχώματος των αιμοφόρων αγγείων Υπερινωδογοναιμία Συστατικά-κλειδιά της τριάδας του Virchow (VWF= παράγοντας Von Willebrand) Αραχιδονικό οξύ κυκλοοξυγενάση Ενδοπεροξίδη

2 64 ABC της Αντιθρομβωτικής θεραπείας οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ή θανάτου πρέπει να λαμβάνουν αναστολείς γλυκοπρωτεϊνικού υποδοχέα ΙΙb/IIIa (eptifibatide ή tirofiban) σε συνδυασμό με ηπαρίνη και ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη (μόνη ή με ασπιρίνη). Η abciximab θα μπορούσε να χορηγηθεί σε υψηλού κινδύνου ασθενείς που υπόκεινται σε διαδερμική επέμβαση στεφανιαίων. Δεν υπάρχει θέση για θρομβολυτική θεραπεία σε ασθενείς χωρίς οξεία άνοδο του ST, εκτός από τις περιπτώσεις αληθινά οπίσθιου εμφράγματος ή πιθανολογούμενου νέου μπλοκ αριστερού σκέλους. Περαιτέρω αντιμετώπιση Όταν οι ασθενείς είναι ελεύθεροι συμπτωμάτων και καρδιογραφικών αλλαγών για >48 ώρες, και κάθε ενδοφλέβια θεραπεία και ηπαρίνη έχουν σταματήσει για >24 ώρες, πρέπει να εκτελείται αποτίμηση του κινδύνου με δοκιμασία κόπωσης, εκτός και αν αυτό αντενδείκνυται. Η δοκιμασία κόπωσης για αποτίμηση πιθανού κινδύνου είναι μη απαραίτητη αν ο ασθενής είναι ήδη σε ομάδα υψηλού κινδύνου για την οποία ούτως ή άλλως ενδείκνυται στεφανιαία αγγειοπλαστική. Αντιθρομβωτική θεραπεία Η χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη πρέπει να χορηγείται για τουλάχιστον δύο ημέρες και μέχρι 8 ημέρες ή περισσότερο σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας ισχαιμίας ή όπου καθυστερεί ή αντενδείκνυται η επαναγγείωση του μυοκαρδίου. Οι ασθενείς που χρειάζονται επέμβαση παράκαμψης πρέπει να σταματήσουν τη λήψη ανταγωνιστών γλυκοπρωτεϊνικού υποδοχέα ΙΙb/ IIIa πριν από το χειρουργείο καρδιάς, αν και η κλοπιδογρέλη πρέπει να χορηγείται για 5 με 7 ημέρες ακόμα. Σταδιοποίηση κινδύνου και αντιθρομβωτικές στρατηγικές Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι ασθενείς με αυξημένη τροπονίνη επωφελούνται από την αγωγή με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες, αποκλειστές γλυκοπρωτεΐνης ΙΙb/IIIa ή μια επεμβατική στρατηγική, ενώ οι ασθενείς χωρίς αυξημένη τροπονίνη δεν επωφελούνται. Σε αυτούς τους υψηλού κινδύνου ασθενείς, η αγγειογραφία με προσπάθεια επαναγγείωσης πρέπει να εκτελείται σε έναν χρόνο. Η έγχυση γλυκοπρωτεϊνικών αναστολέων μπορεί να ξεκινήσει ενώ γίνονται οι ετοιμασίες για την αγγειογραφία και να συνεχιστεί για 12 ώρες (abciximab) ή 24 ώρες(tirofiban) μετά το πέρας της αγγειοπλαστικής. Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου μπορούν να κινητοποιηθούν και να πάρουν εξιτήριο αν (τουλάχιστον 12 ώρες μετά την έναρξη συμπτωματολογίας πιθανού οξέος στεφανιαίου συνδρόμου) τα συμπτώματα δεν υποτροπίασαν, οι συγκεντρώσεις καρδιακής τροπονίνης είναι φυσιολογικές, δεν υπάρχουν ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις (ή το ΗΚΓ είναι αναλλοίωτο όπως και πριν το επεισόδιο), και τα καρδιακά ένζυμα δεν έχουν αυξηθεί. Η αποτίμηση κινδύνου με τη δοκιμασία κόπωσης πρέπει να εκτελεστεί πριν την έξοδο του ασθενούς, εκτός και αν αυτό αντενδείκνυται. Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της επεμβατικής στρατηγικής Υπάρχουν διαφωνίες υπέρ και κατά της επεμβατικής προσέγγισης στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Στη μελέτη FRISC-II μια επεμβατική στρατηγική είχε, μετά από ένα έτος, σώσει 1,7 ζωές ανά 1 ασθενείς και πρόλαβε 2, μη θανατηφόρα εμφράγματα του μυοκαρδίου και 2 επανεισόδους. Παρείχε πρώιμη και καλύτερη ανακούφιση συμπτωμάτων με κόστος 15 επιπλέον ασθενών με στεφανιαία αρτηριακή παράκαμψη με μόσχευμα και 21 ακόμα με διαδερμική ενδαγγειακή στεφανιαία αγγει- Στρατηγικές αντιμετώπισης ασθενών με πιθανά οξέα στεφανιαία σύνδρομα και διαστρωμάτωση κινδύνου με τη χρήση τροπονίνης και δοκιμασίες κόπωσης* Χαμηλού κινδύνου Αποτελέσματα των δοκιμασιών Το αποτέλεσμα της καρδιακής τροπονίνης είναι αρνητικό ή χαμηλό (τροπονίνη Τ<,1 μg/l ή ισοδύναμο αποτέλεσμα τροπονίνης Ι) σε δύο μετρήσεις Η δοκιμασία κόπωσης υποδεικνύει κατηγορία χαμηλού κινδύνου Επί απουσίας καρδιακών συμπτωμάτων δεν απαιτούνται επιπλέον καρδιακές επεμβάσεις Επανεκτίμηση στη συνέχεια του ασθενούς ώστε να είναι δυνατή η περαιτέρω διερεύνηση και η τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής Ενδιάμεσου κινδύνου Αποτελέσματα των δοκιμασιών Μειωμένη λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας ή αιμοδυναμικές ανωμαλίες ή αρρυθμία κατά την οξεία φάση αλλά Φυσιολογική συγκέντρωση καρδιακής τροπονίνης (τροπονίνη Τ<,1 μg/l ή ισοδύναμο αποτέλεσμα τροπονίνης Ι), με τη δοκιμασία κόπωσης να υποδεικνύει κατηγορία ενδιάμεσου κινδύνου ή Μετρίως αυξημένη καρδιακή τροπονίνη (τροπονίνη Τ,1-,1 μg/l ή ισοδύναμο αποτέλεσμα τροπονίνης Ι), με τη δοκιμασία κόπωσης να υποδεικνύει κατηγορία χαμηλού κινδύνου Πολλοί καρδιολόγοι εκτελούν στεφανιαία αγγειογραφία σε αυτούς τους ασθενείς, με έλλειψη όμως ενδείξεων πλεονεκτήματος Υψηλού κινδύνου Αποτελέσματα δοκιμασιών Η μέγιστη τιμή καρδιακής τροπονίνης είναι υψηλή (τροπονίνη Τ>,1 μg/l ή ισοδύναμο αποτέλεσμα τροπονίνης Ι) ή Η δοκιμασία κόπωσης υποδεικνύει κατηγορία υψηλού κινδύνου Πρέπει να κανονιστεί στεφανιαία αγγειογραφία, εκτός και αν αντενδείκνυται και να εκτελεστεί επειγόντως πριν την έξοδο από το νοσοκομείο Ασθενείς με κατάλληλες βλάβες για διαδερμική παρέμβαση στα στεφανιαία πρέπει να λάβουν κλοπιδογρέλη, που πρέπει επίσης να δοθεί σε ασθενείς με στεφανιαίες αλλοιώσεις ακατάλληλες για οποιανδήποτε παρέμβαση επαναγγείωσης * Αν ο ασθενής είναι ανίκανος να εκτελέσει μια άσκηση στον ηλεκτροκαρδιογραφικό διάδρομο, μια εναλλακτική φαρμακολογική δοκιμασία κόπωσης, όπως μια μελέτη ηχοκαρδιογραφήματοςκόπωσης ή μια ισοτοπική μελέτη κόπωσης διάχυσης του μυοκαρίου, πρέπει να κανονιστεί εκτός και αν αντενδείκνυται. Σε όλες τις περιπτώσεις, επιθετική διαχείριση των παραγόντων κινδύνου και κανονική θεραπεία με ασπιρίνη (ή κλοπιδογρέλη) ή και τα δύο, ανάλογα με την κλινική κατάσταση) είναι απαραίτητη. Πολλαπλότητα ορίου του εμφράγματος μυοκαρδίου Πρώιμη απελευθέρωση μυοσφαιρίνης ή CK-MB ισομερών Καρδιακή τροπονίνη μετά από «κλασικό» έμφραγμα CK-MB μετά από έμφραγμα Καρδιακή τρπονίνη μετά από «μικροέμφρακτα» Μέρες από την έναρξη οξέος εμφράγματος Χρονική διακύμανση των διαφόρων καρδιακών βιοχημικών δεικτών

3 Αντιθρομβωτικές στρατηγικές σε οξέα στεφανιαία σύνδρομα και διαδερμικές στεφανιαίες επεμβάσεις 65 οπλαστική, και αυτά τα αποτελέσματα ήταν ανεξάρτητα της θεραπείας με δαλτεπαρίνη ή placebo. Στη μελέτη BHF RITA3 ασθενών με ασταθή στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή non-st άνοδο, δεν παρατηρήθηκε αύξηση των θανάτων ή των εμφραγμάτων σε σύγκριση με μια συντηρητική στρατηγική. Έναντι αυτών των πλεονεκτημάτων είναι η ανάγκη ύπαρξης του κατάλληλου αριθμού εγκαταστάσεων και εκπαιδευμένου προσωπικού που θα αναλάβει τα περιστατικά. Επιμένουσα ανάσπαση του ST Θρομβόλυση, διαδερμική στεφανιαία επέμβαση Κλινική υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου Φυσική εξέταση, ΗΚΓ, δείγματα αίματος Χωρίς επιμένουσα ανάσπαση του ST, LMWH κλοπιδογρέλη, β-αναστολείς, νιτρώδη Αδιευκρίνιστη διάγνωση Διαδερμική στεφανιαία επέμβαση Χαμηλoύ κινδύνου Υψηλού κινδύνου Οι αρτηριακοί θρόμβοι εμφανίζονται αμέσως μετά τις στεφανιαίες διαδερμικές επεμβάσεις για στεφανιαία νόσο, συνήθως στη θέση του διεσταλμένου τμήματος. Οι αρτηριακοί θρόμβοι είναι πλούσιοι σε αιμοπετάλια, ερυθρά αιμοσφαίρια, ινική και λευκοκύτταρα και μπορεί να συμβάλλουν στην επαναπόφραξη του αγγείου με επακόλουθο την ανάγκη επαναγγείωσης. Ο κίνδυνος επαναπόφραξης εξαρτάται από την έκταση της διαστολής και του αγγειακού τραυματισμού, όπως και από τοπικές διαχωριστικές δυνάμεις. Τα αντιαιμοπεταλιακά και αντιθρομβωτικά φάρμακα γενικά μειώνουν τον κίνδυνο απόφραξης ή την ανάγκη για περαιτέρω επεμβάσεις, αλλά δεν είναι τέλεια. Όπου υπάρχουν οι κατάλληλες εγκαταστάσεις, η διαδερμική στεφανιαία αγγειοπλαστική είναι μια εναλλακτική της θρομβολυτικής θεραπείας λύση σαν ένα μέσο επαναγγείωσης στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Ασθενείς με νόσο στεφανιαίων αρτηριών που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική πρέπει να συνεχίζουν να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ως συνήθως. Για ασθενείς που δεν λάμβαναν τακτική αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, πρέπει να δοθεί ασπιρίνη mg από του στόματος τουλάχιστον δύο ώρες πριν την αγγειοπλαστική. Η ασπιρίνη μειώνει σημαντικά τη συχνότητα σχηματισμού ενδοστεφανιαίων θρόμβων στη θέση της επέμβασης και στις επαναστενώσεις. Η προσθήκη διπυριδαμόλης στην ασπιρίνη έχει μικρό επιπλέον όφελος και δεν συστήνεται. Η μονοθεραπεία με τικλοπιδίνη δεν αποδείχτηκε ανώτερη από την ασπιρίνη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε διαδερμικές επεμβάσεις. Αν και η κλοπιδογρέλη είναι οριακά καλύτερη από την ασπιρίνη σε ασθενείς με αθηρωματική αγγειακή νόσο (μελέτη CAPRIE), άμεσες συγκρίσεις μεταξύ ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης σε επεμβάσεις στεφανιαίων δεν έδειξαν αξιοσημείωτες διαφορές. Σύμφωνα με τις μελέτες ARMYDA-2 και ΤARGET είναι πια αναγκαία η ταυτόχρονη χορήγηση ασπιρίνης ( mg) με την κλοπιδογρέλη 3 mg σε δόση εφόδου. Επιπλέον, συνιστάται ως δόση εφόδου 6 mg κλοπιδογρέλης σε ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου ή παχύσαρκους ή διαβητικούς ασθενείς. Μετά την επέμβαση, η συνδυασμένη αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ασπιρίνη και τικλοπιδίνη) είναι ανώτερη απ ό,τι η ασπιρίνη μόνη της στη μείωση ισχαιμικών επιπλοκών και καρδιακών επεισοδίων, ιδιαίτερα μετά από τοποθέτηση ενδοστεφανιαίων προθέσεων (stents). Η μελέτη των ερευνητών αντιπηκτικής αγωγής για την επαναστένωση των stents (SARI) συνέκρινε τον συνδυασμό ασπιρίνης-τικλοπιδίνης με τον συνδυασμό ασπιρίνης-βαρφαρίνης και τη θεραπεία μόνο με ασπιρίνη και έδειξε ότι οι ασθενείς που έλαβαν ασπιρίνη και τικλοπιδίνη είχαν την καλύτερη θνησιμότητα 3 ημερών (,5% έναντι 2,7% έναντι 3,6% αντίστοιχα, Ρ=,1). Αιμορραγικές επιπλοκές στο σύνολό τους, εμφανίστηκαν στο 5,5% των Γλυκοπρωτεΐνης ΙΙb/IIIa Στεφανιογραφία PCI, CABG ή φαρμακευτική αγωγή Εξαρτάται από τις κλινικές και αγγειογραφικές ενδείξεις θετικό Δεύτερη μέτρηση τροπονίνης Δις θετικό Δοκιμασία κόπωσης Στεφανιογραφία Προτεινόμενη στρατηγική της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για οξέα στεφανιαία σύνδρομα (CABG= παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας με μόσχευμα, LMWH= χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη, PCI= διαδερμική επέμβαση στεφανιαίων. Αποφυγή κλοπιδογρέλης αν ο ασθενής είναι πιθανόν να υποβληθεί σε CABG σε 5 ημέρες % των ασθενών Αναλογία πιθανοτήτων (95% CI) P=,2 Θάνατος,66 (,46 -,94) P=,3 Υποτροπιάζον ΜΙ,53 (,34 -,8) P=,7 Ολικό εγκεφαλικό.35 (,14 -,77) Πρωτογενής αγγειοπλαστική Θρομβόλυση P<,1 IC αιμορραγία,7 (, -,43) Μετα-ανάλυση 1 τυχαιοποιημένων ερευνών που συγκρίνουν τη θρομβολυτική αγωγή με πρωτογενή αγγειοπλαστική σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΜΙ= έμφραγμα του μυοκαρδίου, IC=ενδοκράνιο) Αθροιστική συχνότητα πρωταρχικών τελικών συμβαμάτων 4, 3, 2, 1, και βαρφαρίνη και τρικλοπιδίνη Ημέρες μετά την τοποθέτηση stent Αθροιστική συχνότητα πρωταρχικών τελικών συμβαμάτων (θνητότητα, επαναγγειοποίηση της βλάβης-στόχου ή θρόμβωση, μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου) σε ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη μόνο (557 ασθενείς), ασπιρίνη και βαρφαρίνη (55 ασθενείς) ή ασπιρίνη και τικλοπιδίνη (546 ασθενείς) μετά από stenting στεφανιαίας αρτηρίας

4 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 13 Η αντιθρομβωτική θεραπεία στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια με φλεβοκομβικό ρυθμό Gregory Y H Lip, Bernard S P Chin Η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα από τα λιγοστά πεδία της καρδιαγγειακής ιατρικής όπου η αντιθρομβωτική θεραπεία παραμένει αντιφατική. Αυτό οφείλεται κυρίως στα διφορούμενα αποτελέσματα των υπαρχουσών μελετών, στην έλλειψη κατάλληλων διεξαγόμενων τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών και στη δυσκολία στον ορισμό του συνδρόμου της καρδιακής ανεπάρκειας και των θρομβοεμβολικών της επιπλοκών. Εγκεφαλικό και συστηματικός εμβολισμός στην καρδιακή ανεπάρκεια Η δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας αυξάνει τον κίνδυνο θρομβώσεων και συστηματικών εμβολών και αυτά τα θρομβοεμβολικά επεισόδια αυξάνουν την ήδη υψηλή θνησιμότητα που σχετίζεται με τη νόσο. Επιπρόσθετα, ισχαιμικά και θρομβοεμβολικά επεισόδια κυρίως εγκεφαλικό, μυοκαρδιακή ισχαιμία και έμφραγμα του μυοκαρδίου συνεισφέρουν στις μεγάλες συχνότητες νοσοκομειακής εισαγωγής σε αυτούς τους ασθενείς. Η συχνότητα του θρομβοεμβολισμού και οι παράγοντες που σχετίζονται με έναν μεγάλο κίνδυνο θρομβοεμβολής έχουν αναζητηθεί σε πολλές μελέτες, αλλά η αναφερόμενη συχνότητα των γεγονότων αυτών φαίνεται να ποικίλλει από έρευνα σε έρευνα, εξαρτώμενη από τη χρησιμοποιούμενη μεθοδολογία και τους πληθυσμούς. Αναδρομικές αναλύσεις πρόσφατων μελετών καρδιακής ανεπάρκειας εκτίμησαν ότι ο κίνδυνος αυτός είναι μεταξύ 1,3% και 4,6% ανάλογα με τη σοβαρότητα της καρδιακής ανεπάρκειας. Για παράδειγμα, μέτρια έως σοβαρή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια φαίνεται ότι σχετίζεται με έναν ετήσιο κίνδυνο εγκεφαλικού περίπου 1,5% (V-HeFT και SOLVD μελέτες), σε σύγκριση με τον ετήσιο κίνδυνο εγκεφαλικού στον γενικό πληθυσμό που είναι λιγότε- ιετής επίπτωση εγκεφαλικού ανά 1 ασθενείς Αναλογία κινδύνου Παράγοντας κινδύνου Απών Παρών Υπέρταση Στεφανιαία Συμφορητική Κολπική νόσος καρδιακή ανεπάρκεια μαρμαρυγή 3,4 2,4 4,3 4,8 Διετής επίπτωση εγκεφαλικού επεισοδίου για κάθε 1 ασθενείς στη μελέτη Framingham Ο κίνδυνος υποτροπιαζόντων εγκεφαλικών σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια είναι υψηλότερος απ ό,τι στα αρχικά περιστατικά. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, οι συχνότητες δεύτερων ή υποτροπιαζόντων εγκεφαλικών μπορεί να φτάσουν το 9% κάθε έτος. Συχνότητες εγκεφαλικού, πνευμονικής εμβολής, εμφράγματος μυοκαρδίου και συνολικής θνητότητας σε πρόσφατες μελέτες καρδιακής ανεπάρκειας. Μέση ετήσια συχνότητα επεισοδίων (%) Μέσο Συχνότητα κλάσμα Μέση Παρακολούθηση κολπικής Πνευμονική Έμφραγμα Μελέτη ΝΥΗΑ εξώθησης ηλικία (έτη) μαρμαρυγής Εγκεφαλικό εμβολή μυοκαρδίου Θάνατος SOLVD I-III,25 6 3,3 6 3,8 (1,3) 5,3 (1,6) 9,6 (2,9) 23,7 (7,2) V-HeFT-I II-III,3 58 2,3 15 4,1 (1,8) 5,6 (2,5) - 43, (18,7) V-HeFT-II II-III, ,6 15 4,7 (1,8) 5,7 (2,2) 5,2 (2,) 34,7 (13,3) CONSENSUS III-IV - 71,5 5 2,3 (4,6) ,6 (44) PROMISE III-IV,21 64,5-2, (3,5) ,1 (54) SAVE -,3 59 3,.5-4,6 (1,5) - 13,6 (3,9) 18,9 (5,4)

5 Η αντιθρομβωτική θεραπεία στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια με φλεβοκομβικό ρυθμό 69 ρος από,5%. Ο ετήσιος κίνδυνος για εγκεφαλικό αυξάνεται στο 5% περίπου στη σοβαρή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Αποδείξεις από τη μελέτη Framingham δείχνουν ότι η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένας μείζων παράγοντας κινδύνου για εγκεφαλικό, με συχνότερο την κολπική μαρμαρυγή. Η μακροχρόνια από του στόματος αντιπηκτική αγωγή είναι ευεργετική σε μερικές ομάδες ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά ο ρόλος της αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια γενικά είναι λιγότερο σαφής. Για παράδειγμα, η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή είναι εξαιρετικά αποτελεσματική στη μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού και άλλων εμβολικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Πράγματι, υπάρχουν μεγάλες διαφορές στη χρήση από του στόματος αντιπηκτικών σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Αν και η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή μειώνει τα θρομβοεμβολικά επεισόδια σε διάφορες καρδιαγγειακές νόσους, ο πιθανός κίνδυνος αιμορραγιών πρέπει επίσης να τεθεί υπ όψιν. Ο έλεγχος της αντιπηκτικής αγωγής αναφέρεται ότι είναι πιο δύσκολος και οι αιμορραγικές επιπλοκές συχνότερες, στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια εξαιτίας της ηπατικής συμφόρησης και των φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων που μπορεί να προκύψουν. Μελέτες έδειξαν συχνότητες εγκεφαλικών επί καρδιακής ανεπάρκειας πάνω από 11%. Παρ όλα αυτά, πολλές από αυτές τις μελέτες ήταν μικρές, μη τυχαιοποιημένες και προκατειλημμένες προς πιο σοβαρή νόσο. Μάλιστα, η κολπική μαρμαρυγή ήταν κοινή ανάμεσα στους συμμετέχοντες πολλοί από τους οποίους δεν έλαβαν βαρφαρίνη κατά τη διάρκεια του ελέγχου. Παρ όλα αυτά, δεδομένου ότι ο κίνδυνος εγκεφαλικού στον γενικό πληθυσμό ηλικίας 7-75 ετών είναι λιγότερο από,5% τον χρόνο, μια εκτιμώμενη συχνότητα εγκεφαλικού 2% σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια αντιπροσωπεύει μια τετραπλάσια αύξηση του κινδύνου. Με την αύξηση της ηλικίας, ο απόλυτος κίνδυνος εγκεφαλικών ανεβαίνει, ενώ ο σχετικός κίνδυνος σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό πέφτει. Το συχνότερο αγγειακό αποφρακτικό επεισόδιο στην καρδιακή ανεπάρκεια δεν είναι το εγκεφαλικό αλλά το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος είναι κοινός στην καρδιακή ανεπάρκεια και έχει οδηγήσει σε μοιραίες αρρυθμίες. Παρ όλα αυτά, παθολογικές μελέτες αιφνιδίων καρδιακών θανάτων ανακάλυψαν φρέσκους θρόμβους στα στεφανιαία αγγεία σε πολλές περιπτώσεις, υποδεικνύοντας έτσι ότι η οξεία απόφραξη των στεφανιαίων θα μπορούσε να είναι η κύρια αιτία θανάτου. Πολλοί ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια βρίσκονται επίσης σε υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης φλεβικού θρομβοεμβολισμού ιδιαίτερα στα κάτω άκρα. Η πνευμονική εμβολή μπορεί να προέρχεται από εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων ή σπανιότερα από θρόμβο στην αριστερή κοιλία. Σχηματισμός θρόμβου στην αριστερά κοιλία Οι ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και φλεβοκομβικό ρυθμό βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο σχηματισμού κοιλιακού θρόμβου γιατί εκπληρώνουν την τριάδα θρομβογένεσης του Virchow. Αυτοί οι ασθενείς έχουν: «Ανώμαλη αιματική ροή» με στάση, χαμηλή καρδιακή παροχή, διατεταμένους καρδιακούς θαλάμους και φτωχή συσταλτικότητα της καρδιάς «Ανωμαλίες αγγειακών τοιχωμάτων», με ενδοθηλιακή βλάβη ή δυσλειτουργία ή και τα δύο «Ανωμαλίες συστατικών του αίματος», με ανωμαλίες αιμό- Κίνδυνος εγκεφαλικού και καρδιακής ανεπάρκειας Ετήσιος κίνδυνος Εγκεφαλικό στον γενικό πληθυσμό μεταξύ 5-75 ετών,5% Εγκεφαλικό σε μέτρια χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια NYHA II-III 1,3-1,8% Εγκεφαλικό σε σοβαρή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια NYHA ΙΙΙ-ΙV 3,5-4,6% Συχνότητα υποτροπιαζόντων εγκεφαλικών στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια 9% Εγκεφαλικό στην κολπική μαρμαρυγή 4,5% Εγκεφαλικό στην κολπική μαρμαρυγή και στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια 8-12% Κορυφαίος θρόμβος σε ασθενή με μειωμένη λειτουργία της αριστερής κοιλίας Προδιαθεσικοί παράγοντες σε προθρομβωτικές καταστάσεις στην καρδιακή ανεπάρκεια Δυσλειτουργία ενδοθηλίου Ελαττωμένη απελευθέρωση νιτρικού οξέος Μειωμένες αντιπηκτικές καταστάσεις Μεταβαλλόμενα χαρακτηριστικά ροής Διάταση αριστερής κοιλίας Ανωμαλίες κινητικότητας του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας Μειωμένη δράση της καρδιακής αντλίας Μεταβαλλόμενη πηκτικότητα Αυξημένη αιμοπεταλιακή ενεργοποίηση και συσσώρευση Αυξημένη πηκτικότητα Μειωμένη ινωδολυτική δράση Νευροορμονική και φλεγμονώδης ενεργοποίηση Αύξηση κατεχολαμινών Αύξηση κυτοκινών φλεγμονής