Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στις σύμπλοκες αγγειοπλαστικές

Transcript

1 Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στις σύμπλοκες αγγειοπλαστικές Νάσος Μαγγίνας MD, FACC, FESC Νοσοκομείο Mediterraneo Γλυφάδα

2

3 Σύμπλοκες αγγειοπλαστικές και πρόγνωση

4

5 Στόχοι ΑΑΑ μετά από σύμπλοκες αγγειοπλαστικές Μείωση Οξέων ισχαιμικών επιπλοκών Χρόνιων ισχαιμικών επεισοδίων Θρομβώσεων stent

6 Σύμπλοκες αγγειοπλαστικές Σταθερό vs ασταθές σύνδρομο Υπάρχει ανάγκη για διαφορετική αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε σύμπλοκες αγγειοπλαστικές; Διαφορά στη διάρκεια αντιαιμοπεταλιακής αγωγής;

7 Αιμορραγία Θρόμβωση

8 CHA 2 DS 2 -VASc HAS-BLED

9

10 Επίπτωση αιμορραγιών / 100 Α-έτος Ν=11480 (ΟΕΜ 76%)

11 Μεταβαλλόμενο θεραπευτικό πεδίο Ισχυρότερα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Τάση για αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μικρότερης διάρκειας OACs (VKAs-NOACs) Stents νέας γενεάς, λιγότερο θρομβογενή Κερκιδική προσπέλαση

12

13

14 Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με σταθερό σύνδρομο Προ- και επεμβατική θεραπεία Προθεραπεία με ασπιρίνη mg Ι B Αν όχι, ασπιρίνη έφοδος mg Ι C Κλοπιδογρέλη 600 mg (μετά την στεφανιογραφία) Ι A Προθεραπεία με κλοπιδογρέλη σε επιλεγμένους ασθενείς, με υποψία σημαντικής ΣΝ Σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη κλοπιδογρέλη μπορεί να χορηγηθεί επιπλέον δόση 600 mg GP IIb/IIIa I μόνο για επιπλοκές (θρόμβος, αργή ροή, απειλούμενος κλάδος) ΙΙb IIb IIa C C C

15 Προθεραπεία με κλοπιδογρέλη No effect on mortality

16 Προθεραπεία με κλοπιδογρέλη σε σταθερό σύνδρομο Θνητότητα Μείζονες αιμορραγίες Ισχαιμικές επιπλοκές

17 ΔΑΑ σε σταθερό σύνδρομο Η υψηλότερη δόση συντήρησης της κλοπιδογρέλης (150 mg X1) έχει προταθεί σε: ΣΔ, σύμπλοκες βλάβες, πολλαπλά ΕΜ, θρόμβωση stent H δόση αυτή στερείται στοιχείων αποτελεσματικότητας CVD MI ST Μελέτη GRAVITAS (+) δραστικότητα 60% ΑΓΓ σε σταθερό σύνδρομο

18 Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με σταθερό σύνδρομο Προ- και επεμβατική θεραπεία Προθεραπεία με ασπιρίνη mg Ι B Αν όχι, ασπιρίνη έφοδος mg Ι C Κλοπιδογρέλη 600 mg (μετά την στεφανιογραφία) Ι A Προθεραπεία με κλοπιδογρέλη σε επιλεγμένους ασθενείς, με υποψία σημαντικής ΣΝ Σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη κλοπιδογρέλη μπορεί να χορηγηθεί επιπλέον δόση 600 mg GP IIb/IIIa I μόνο για επιπλοκές (θρόμβος, αργή ροή, απειλούμενος κλάδος) ΙΙb IIb IIa C C C

19 Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με σταθερό σύνδρομο Μετα-επεμβατική θεραπεία Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ΔΑΑ) για 1 μήνα (BMS) I A Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ΔΑΑ) για 6 μήνες (DES) Ι B Βραχύτερη ΔΑΑ (< 6 μήνες) μετά DES, σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου Μακρύτερη ΔΑΑ (> 6 μήνες) μετά DES, σε ασθενείς χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου και υψηλού ισχαιμικού κινδύνου Μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ΜΑΑ) εφ όρου ζωής I Α ΙΙb IIb Α C

20 Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με σταθερό σύνδρομο Μετα-επεμβατική θεραπεία Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ΔΑΑ) για 1 μήνα (BMS) I A Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ΔΑΑ) για 6 μήνες (DES) Ι B Βραχύτερη ΔΑΑ (< 6 μήνες) μετά DES, σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου Μακρύτερη ΔΑΑ (> 6 μήνες) μετά DES, σε ασθενείς χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου και υψηλού ισχαιμικού κινδύνου Μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ΜΑΑ) εφ όρου ζωής I Α ΙΙb IIb Α C

21

22

23

24 Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με ασταθές σύνδρομο (NSTEMI) Προ- και επεμβατική θεραπεία Προθεραπεία με ασπιρίνη (έφοδος mg, συντήρηση mg) Ι A Αν όχι, ασπιρίνη έφοδος mg Ι C Αναστολέας P2Y12 για 12 μήνες Πρασουγρέλη 60 mg έφοδος, 10 mg συντήρηση (μετά στεφ/φία) 60 mg έφοδος, 5 mg συντήρηση (υψηλός αιμ. κίνδυνος) Τικαγκρελόρη 180 mg έφοδος, 90 mg X 2 συντήρηση Κλοπιδογρέλη 600 mg έφοδος, 75 mg συντήρηση Προθεραπεία με πρασουγρέλη ή GP IIb/IIIa I πριν τη στεφ/φία δεν συνιστάται GP IIb/IIIa I μόνο για επιπλοκές (θρόμβος, αργή ροή, απειλούμενος κλάδος) Ι ΙΙΙ IIa A Β C

25 Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με ΟΕΜ (STEMI) Προ- και επεμβατική θεραπεία Προθεραπεία με ασπιρίνη (έφοδος mg, συντήρηση mg) Ι A Αναστολέας P2Y12 από το πρώτο ΗΚΓ Ι Β Αναστολέας P2Y12 για 12 μήνες Πρασουγρέλη 60 mg έφοδος, 10 mg συντήρηση 60 mg έφοδος, 5 mg συντήρηση (υψ. αιμ. κίνδυνος) Τικαγκρελόρη 180 mg έφοδος, 90 mg X 2 συντήρηση Κλοπιδογρέλη 600 mg έφοδος, 75 mg συντήρηση Προθεραπεία με GP IIb/IIIa I μπορεί να δοθεί σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που θα μεταφερθούν για πρωτογενή αγγειοπλαστική GP IIb/IIIa I μόνο για επιπλοκές (θρόμβος, αργή ροή, απειλούμενος κλάδος) IIa C Ι Ι Ι Ι ΙΙb A Β Β Β Β

26 31% risk reduction in stent thrombosis, p=0.001

27

28

29

30

31

32

33

34 Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με ασταθές σύνδρομο (NSTEMI) Προ- και επεμβατική θεραπεία Προθεραπεία με ασπιρίνη (έφοδος mg, συντήρηση mg) Ι A Αν όχι, ασπιρίνη έφοδος mg Ι C Αναστολέας P2Y12 για 12 μήνες Πρασουγρέλη 60 mg έφοδος, 10 mg συντήρηση (μετά στεφ/φία) 60 mg έφοδος, 5 mg συντήρηση (υψ. αιμ. κίνδυνος) Τικαγκρελόρη 180 mg έφοδος, 90 mg X 2 συντήρηση Κλοπιδογρέλη 600 mg έφοδος, 75 mg συντήρηση Προθεραπεία με πρασουγρέλη ή GP IIb/IIIa I πριν τη στεφ/φία δεν συνιστάται GP IIb/IIIa I μόνο για επιπλοκές (θρόμβος, αργή ροή, απειλούμενος κλάδος) Ι ΙΙΙ IIa A Β C

35 Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με ΟΕΜ (STEMI) Προ- και επεμβατική θεραπεία Προθεραπεία με ασπιρίνη (έφοδος mg, συντήρηση mg) Ι A Αναστολέας P2Y12 από το πρώτο ΗΚΓ Ι Β Αναστολέας P2Y12 για 12 μήνες Πρασουγρέλη 60 mg έφοδος, 10 mg συντήρηση 60 mg έφοδος, 5 mg συντήρηση (υψ. αιμ. κίνδυνος) Τικαγκρελόρη 180 mg έφοδος, 90 mg X 2 συντήρηση Κλοπιδογρέλη 600 mg έφοδος, 75 mg συντήρηση Προθεραπεία με GP IIb/IIIa I μπορεί να δοθεί σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που θα μεταφερθούν για πρωτογενή αγγειοπλαστική GP IIb/IIIa I μόνο για επιπλοκές (θρόμβος, αργή ροή, απειλούμενος κλάδος) Ι Ι Ι Ι ΙΙb IIa A Β Β Β Β C

36 Συμπεράσματα στις σύμπλοκες αγγειοπλαστικές Συνοδεύονται από περισσότερες οξείες και χρόνιες ισχαιμικές επιπλοκές (και θρομβώσεις stents) Απαιτούν ταχεία φόρτιση με ισχυρά po αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα και ενδεχόμενα IV GP IIb/IIIa I Η διάρκεια ΔΑΑ σε σταθερή ΣΝ πρέπει να είναι ίσως μεγαλύτερη των 6 μηνών

37 Συμπεράσματα στις σύμπλοκες αγγειοπλαστικές Μέτα αγγειοπλαστική σε ΟΣΣ η διάρκεια ΔΑΑ είναι 12 μήνες Τα stents νέας γενεάς είναι πιο ενδεδειγμένα, με στόχο: Χαμηλότερη ανάγκη επαναγγείωσης Μικρότερη συχνότητα θρόμβωσης stent Πιθανή μείωση διάρκειας ΔΑΑ