ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Transcript

1 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 5, Τεύχος 4, Οκτώβριος- Δεκέμβριος 2004 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Διεύθυνση διαδικτύου: Εκδότης Μ.Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή Α. Αγγελόπουλος Ν. Ζαχαριάδης Χ. Μάρτης Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης Α. Αγγελόπουλος Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών 2, Γουδί Αθήνα Τηλ.: Fax: Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν. Κατσικέρης Χ. Σκουτέρης Συντάκτες Τομέων Ακτινολογία: Κ. Τσιχλάκης, Δ. Παρίσσης, Ε. Στεφάνου ΕμφυΓευμαΓολογ/α: Κ. Αλεξανδρίδης, Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλούμης Επανορθωτική Χειρουργική: Ν. Λαζαρίδης, Θ. Ράπης, Ι. Δημητρακόπουλος Ογκολογία: Κ. Αντωνιάδης, Α. Ραπίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης Ορθογναθική και Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Ε. Βαϊρακτάρης, Ε. Καραμπούτα, Π. Χατζημανώλης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική: Α. Πατρικίου, Μ. Μποσινάκου, Κ. Μάρτη Παθολογία Στόματος: Ι. Καγιάβης, Σ. Παπανικολάου, Α. Σκλαβούνου Τραυματιολογία: \. Ιατρού, Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής ( ) Δ. Καρακάσης, Πρόεδρος Ν. Λαζαρίδης, Α'Αντιπρόεδρος Χρ. Σκουτέρης, Β' Αντιπρόεδρος Γ. Ράλλης, Γεν. Γραμματέας Π. Χατζημανώλης, Ειδ. Γραμματέας Σ. Γαβριήλ, Ταμίας Ελ. Βαϊρακτάρης, Μέλος Ι. Ιατρού, Μέλος Γ. Πάνος, Μέλος Επιμέλεια επιστημονικών κειμένων Α. Συκά Φωτοστοιχειοθεσία «Φωτόπλεγμα», Τηλ.: , Fax: Εκτύπωση Γραφικές Τέχνες - Νικ. Δόμπριτς, Τηλ.: , Fax: Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις Mix. Ι. Παξινός, Τηλ.: Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές MEDICON Ε.Π.Ε. Δ. Πλακεντίας 29-31, Αθήνα Τηλ.: , Fax: Ετήσιες συνδρομές Εσωτερικού: Εξωτερικού: Νοσοκομεία Κέντρα Υγείας, Εταιρείες: δολ. ΗΠΑ 53 Περιεχόμενα Η Απογύμνωση του Σκελετού του Μέσου Τριτημορίου του Προσώπου στη Θεραπεία των Καταγμάτων του Σπλαγχνικού Κρανίου (Midfacial Degloving). Λαζαρίδης Ν. 233 Η Θεραπεία των Γναθοπροσωπικών Τραυμάτων. Μύθοι και Σύγχρονη Πραγματικότητα. Ιατρού ΙΑ 243 Γνάθο προσωπικές Δυσπλασίες: Διάγνωση και Θεραπεία. Κατσικέρης Ν.Φ 255 Οστεονέκρωση των Γνάθων σε Ασθενείς που Λαμβάνουν Διφωσφονικά. Σύγχρονη Θεώρηση Ενός Νέου Κλινικού Προβλήματος. Δημητρακόπουλος L, Μαγόπουλος Χ., Τριανταφυλλίδου Α., Λαζαρίδης Ν., Καρακάσης Δ 267 Κύστη του Θυρεό γλωσσικού Πόρου. Ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας και Αναφορά Περίπτωσης. Ααγογιάννης Γ., Ανδρεσάκης Α., Φαρατζής Γ., Βαλλιανάτον Α., Βαλσάμης Σ., Ραπίδης Α 278 Πλάγια Δερμοειδιίς Κύστη Εδάφους Στόματος με Υπογλώσσια και Υπογνάθια Εντόπιση. Αναφορά Περίπτωσης. Γαβριήλ Σ., Δενδρινός Χ., Παπαδημητρίου Κ, Τσαμαλή Ι., ΓιαμαρέλοςΓ. 287 Ευρετήριο Περιεχομένων Τόμου 4 (2004) 295

2 HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL JOURNAL OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 5, No 4, October - December 2004 Quarterly Scientific Journal Ownership Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery Website: Publisher M.J. Paxinos Advisory Editorial Board A. Angelopoulos N. Zahariadis Ch. Martis D. Karakasis G. Panos Editor - in - chief A. Angelopoulos School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Street, Goudi Athens Tel.: Fax: apangelcrtath.forthnet.gr Associate Editors N. Katsikeris Ch. Skouteris Section Editors Radiology: K. Tsichlakis, D. Parisis, E. Stefanou Implantology: C. Alexandridis, P. Anastasiadis, L. Zouloumis Reconstructive Surgery: N. Lazaridis, Th. Rapis, J. Dimitrakopoulos Oncology: K. Antoniadis, A. Rapidis, N. Papadogeorgakis Orthognathic and Facial Esthetic Surgery: E. Vairaktaris, E. Karabouta, P. Hatzimanolis Dentoalveolar Surgery: A. Patrikiou, M. Bosinakou, K. Marti Oral Pathology: G. Kayiavis, S. Papanikolaou, A. Sklavounou Traumatology: J. Iatrou, E. Eleftheriadis, G. Ralis Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery ( ) D. Karakasis, President N. Lazaridis, First Vice President C. Skouteris, Second Vice President G. Ralis, Secretary General P. Xatzimanolis, Special Secretary S. G avril, Treasurer El. Vairaktaris, Member I. Iatrou, Member G. Panos, Member Proof - reading A. Sika Phototypesetting «Photoplegma» Tel.: , Fax: Printing: Graphic Arts - N. Domprits, Tel.: , Advertising - Public relations M. J. Paxinos, Tel: , Production - Promotion MEDICON Ltd D. Plakentias Str., Athens Tel.: , Fax: Annual Subscription Rates Greece: 41 Other Countries: 60 U.S. Dollars Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: 53 Contents Midfacial Degloving Technique For the Treatment of Facial Fractures. Lazaridis Κ 233 Therapeutic Concepts of Maxillofacial Trauma. Myths and Contemporary Reality. Iatrou IA 243 Maxillofacial Deformities. Diagnosis and Treatment. Katsikeris N.F 255 Jaws Osteonecrosis in Patients Treated with Bisphosphonates. Current Approach of a New Clinical Problem. Dimitrakopoulos L, Magopoulos C, Triandafillidou E., Lazaridis N., Karakasis D 267 Thyroglossal Duct Cyst. Review of the Literature and Report of a Case. Lagogiannis G., Andressakis D., Faratzis G., Vallianatou D., ValsamisS., Rapidis A.D 278 Lateral Dermoid Cyst of the Flor of the Mouth With Sublingual and Submandibular Location. Case Report. GavrilS., Dendrinos Ch., Papadimitriou C, TsamaliL, Giamatelos G

3 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 5(4): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η ΣΤΗΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ «Στο τεύχος αυτό φιλοξενείται άρθρο του Προέδρου της Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Καθ. Δ. Θ. Καρακάση». Η ΜΟΝΑΔΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Στα τέλη Νοεμβρίου 2004 πραγματοποιήθηκε με επιτυχία το ετήσιο συνέδριο της Εταιρείας μας στη Θεσσαλονίκη. Ήταν το πρώτο συνέδριο που πραγματοποιήθηκε μετά την ψήφιση του Νόμου 3209, με τον οποίο η ειδικότητα μας, με το ίδιο όνομα με το οποίο είναι γνωστή παγκοσμίως, καταχωρήθηκε τόσο στις Οδοντιατρικές όσο και στις Ιατρικές ειδικότητες. Σύμφωνα με τη σειρά ίδρυσης είναι η πρώτη Οδοντιατρική ειδικότητα και ταυτόχρονα τώρα κατέστη και η 39 η Ιατρική ειδικότητα. Το Δ.Σ. της Εταιρείας μας αποφάσισε το παρόν τεύχος του περιοδικού μας να αποσταλεί και σε συναδέλφους των συγγενικών ιατρικών ειδικοτήτων. Πέρα από τα επιστημονικά επιτεύγματα του κλάδου μας, που εμφανίζονται και στις δημοσιευμένες σ' αυτό το τεύχος εργασίες, νοιώθω ότι θα πρέπει να ενημερώσουμε και αυτούς τους συναδέλφους, τόσο για τη θέση των στοματογναθοπροσωπικών χειρουργών στη νομοθεσία, όσο και για τη γενικότερη φιλοσοφία που μας διακατέχει στα πλαίσια των συνεργασιών μας. Η ειδικότητα μας ιστορικά, εκπαιδευτικά και επαγγελματικά προήλθε από την Οδοντιατρική. Εμφανίστηκε στην Ελληνική Νομοθεσία με το Ν 1578/85 και κυρίως με το Π.Δ. 200/88. Ακολούθως άλλα Π.Δ. ρύθμισαν σημαντικά θέματα εκπαιδευτικών μονάδων και επιλογής ειδικευομένων. Σημαντικό σταθμό απετέλεσε το Π.Δ. 273/2001, που καθιερώνοντας το διπλό πτυχίο, υπήρξε το εφαλτήριο των περαιτέρω εξελίξεων. Στη διάρκεια του 2003 ψηφίσθηκαν δύο νόμοι που προώθησαν περαιτέρω την ειδικότητα μας. Με το Ν. 3149/2003, ο οποίος αύξησε επαρκώς τον αριθμό των πτυχιούχων που εισάγονται με κατατακτήριες εξετάσεις στα Ιατρικά και τα Οδοντιατρικά Τμήματα των Πανεπιστημίων της χώρας, εξασφαλίσθηκε ικανοποιητικός αριθμός συναδέλφων που αποκτούν το δεύτερο πτυχίο και κατά συνέπεια εξασφαλίσθηκε και η συνέχιση του θεσμού του διπλού πτυχίου. Με το δεύτερο νόμο του 2003, δηλαδή με τον Ν.3209/2003 η ειδικότητα, όπως προαναφέρθηκε, εντάχθηκε εκ παραλλήλου με τις Οδοντιατρικές και στις Ιατρικές ειδικότητες, άλλαξε το όνομα της, από Γναθοχειρουργική σε Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική και αυξήθηκε ο χρόνος άσκησης ώστε να προσαρμοστεί στις απαιτήσεις του Ευρωπαϊκού καταστατικού χάρτη της UEMS. Με τον ίδιο Νόμο επίσης δόθηκε η δυνατότητα στους στοματογναθοπροσωπικούς χειρουργούς να εγγράφονται στον Οδοντιατρικό ή στον Ιατρικό Σύλλογο του τόπου της επαγγελματικής τους εγκατάστασης. Έτσι την τελευταία τριετία είχαμε την ευτυχία να δούμε να πραγματοποιούνται σημαντικοί σταθμοί προς την ολοκλήρωση του νομοθετικού πλαισίου της Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής. Οι εξελίξεις αυτές πραγματοποιήθηκαν με ατομικές και συλλογικές προσπάθειες όλων των μελών της Εταιρείας μας, γεγονός που εμφανίζεται και στις αποφάσεις των Γενικών Συνελεύσεων μας. Άλλος περισσότερο και άλλος λιγότερο, όλοι κατέβαλαν κόπους και συνέβαλαν στην εξελικτική αυτή πορεία. Η μοναδικότητα της στοματογναθοπροσωπικής χειρουργικής, που απαιτεί από τον ειδικό να έχει βασική εκπαίδευση τόσο στην Οδοντιατρική όσο και στην Ιατρική, της δίνει εξέχουσα θέση και σημαντικό ρόλο στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Οι στοματογναθοπροσωπικοί χειρουργοί συνδέουν το χώρο της Οδοντιατρικής με το χώρο της Ιατρικής. Αντιμετωπίζουν εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες η μονομερής κατάρτιση δεν επαρκεί για

4 232 ΣΤΗΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ το βέλτιστο αποτέλεσμα και οι ευρύτερες γνώσεις της διπλής κατάρτισης είναι απαραίτητες. Πάνω όμως από τη διπλή βασική εκπαίδευση, η κατάκτηση της γνώσης και της δεξιοτεχνίας απαιτεί σκληρή δουλειά στη διάρκεια της πενταετούς εκπαίδευσης. Οι στοματογναθοπροσωπικοί χειρουργοί επιθυμούν να αναγνωρίζονται ταυτόχρονα και ως οδοντίατροι αλλά και ως γιατροί. Πα μας τα δύο πτυχία είναι το ίδιο απαραίτητα και έχουν την ίδια αξία. Θεωρούμε τιμή μας που είμαστε οδοντίατροι με τους οδοντιάτρους και γιατροί με τους γιατρούς. Το πνεύμα της συναδελφικότητας και της συνεργασίας είναι εκείνο που εξασφαλίζει κατά τον καλύτερο τρόπο τη φροντίδα των ασθενών μας. Αυτή είναι η βασική αρχή για την επιτυχία μιας ανατομικά σαφώς καθορισμένης περιοχικής χειρουργικής ειδικότητας, που αντιμετωπίζει ένα ευρύτατο νοσολογικό φάσμα. Όλα τα μέλη της οικογένειας των στοματογναθοπροσωπικών Χειρουργών, στα πανεπιστήμια και στα νοσοκομεία, αλλά και στα πλαίσια όλων των επιστημονικών εκδηλώσεων της Εταιρείας μας, διακρίνονται από το ζήλο και την προθυμία να μεταφέρουν τις γνώσεις και τις εμπειρίες τους στους νεώτερους συναδέλφους. Το βάρος της δουλειάς πέφτει τώρα στους ώμους των νέων συναδέλφων που πρέπει να στηρίξουν τη θέση της Ελληνικής Στοματονναθοπροσωπικής Χειρουργικής τόσο μέσα όσο και έξω από την Ευρωπαϊκή μας κοινωνία. Η αγάπη τους για τον κλάδο και η όρεξη τους για συστηματική δουλειά, όπως φάνηκε και στο πρόσφατο συνέδριο, μας δίνει απόλυτη αισιοδοξία για το μέλλον. Δ. Θ. ΚΑΡΑΚΑΣΗΣ ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

5 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 5(4): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η Απογύμνωση του Σκελετού του Μέσου Τριτημορίου του Προσώπου στη θεραπεία των Καταγμάτων του Σπλαγχνικού Κρανίου (Midfacial Degloving). Λαζαρίδης Ν.* Από το Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Τμήμα Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής. Γ.Π.Ν. «Γ. Παπανικολάον», Πανεπιστημιακή Κλινική Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής. Διευθυντής: Καθηγητής Δ. Καρακάσης. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η εγχειρητική τεχνική της απογύμνωσης του σκελετού του μέσου τριτημορίου του προσώπου από τα επικαλύπτοντα αυτόν μαλακά μόρια (midfacial degloving) εφαρμόστηκε σε 9 ασθενείς ως εγχειρητική οδός προσέγγισης για τη θεραπευτική αντιμετώπιση καταγμάτων του μέσου τριτημορίου του σπλαγχνικού κρανίου. Σε δυο περιπτώσεις η τεχνική αυτή συνδυάστηκε και με ταυτόχρονη ρινοπλαστική. Συγκεκριμένα, ο συνδυασμός ενδοστοματικής και ενδορρινικών τομών, και η συνένωση τους, κατέστησε δυνατή την πλήρη απογύμνωση των οστών του μέσου τριτημορίου και της ρινικής πυραμίδας μέχρι το ύφος της ρινομετωπιαίας ραφής, καθώς επίσης και ολόκληρης της πρόσθιας επιφάνειας του ζυγωματικού οστού μέχρι τη μετωπιαία και κροταφική του απόφυση αμφοτερόπλευρα. Δεν διαπιστώθηκαν μετεγχειρητικές επιπλοκές όπως, στένωση της ρινικής κοιλότητας ή διαταραχές της λειτουργίας των μιμικών μυών του προσώπου. Η εγχειρητική αυτή τεχνική φάνηκε ότι εξασφαλίζει καλή ορατότητα στο εγχειρητικό πεδίο, τόσο στη μέση όσο και στις πλάγιες μοίρες του σκελετού του μέσου τριτημορίου του προσώπου, χωρίς να εγκαταλείπει ορατές ουλές. Κρίνεται δε ότι είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με κεντρικά και πλαγιοκεντρικά κατάγματα του μέσου τριτημορίου του προσώπου. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ρινοκογχοηθμοειδική, καθώς και η κογχοζυγωματική σκελετική περιοχή του σπλαγχνικού κρανίου αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στην αισθητική εμφάνιση του προσώπου. Η πλάγια μοίρα του μέσου τριτημορίου του σπλαγχνικού κρανίου απαρτίζεται από την κογχοζυγωματική οστική περιοχή και η κεντρική από το ρινοκογχοηθμοειδικό σύμπλεγμα. Για την εγχειρητική προσέγγιση καταγμάτων των * Καθηγητής Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. Λέξεις κλειδιά: Απογύμνωση μέσου τριτημορίου, ενδορρινική τομή, ενδοστοματική τομή. περιοχών αυτών, μια από τις προτιμητέες μεθόδους προσπέλασης θεωρήθηκε η στεφανιαία τομή (Abubaker και συν. 1990, Λαζαρίδης και συν. 1993, 1997). Με την τομή αυτή εξασφαλίζεται άριστη ορατότητα στο μετωπιαίο οστό, στο άνω τμήμα της μύτης (ρινικά οστά), στην ρινοκογχο-ηθμοειδική περιοχή, καθώς και στο ζυγωματικό τόξο. Για να αποκαλυφθεί όμως ο κρανιοπροσωπικός σκελετός στο επίπεδο της μύτης (ριζορρίνιο, ρινικά οστά, έσω κανθοί) θα πρέπει να απελευθερωθούν τα υπερκόγχια αγγειονευρώδη δεμάτια από τα υπερκόγχια τρήματα, ώστε να επιτευχθεί η πλήρης αποκάλυψη της ρινοκογχοηθμοειδικής περιοχής. Θα πρέπει επίσης να αποκοπούν και οι τροχιλίες από την έκφυσή τους. Η στεφανιαία τομή επιπλέον, συνοδεύεται και από ορισμένες επιπλοκές, όπως τραυματισμός του μετωπιαίου κλάδου του προσωπικού νεύρου, καθώς και του υπερκογχίου νεύρου, με αντίστοιχη αδυναμία ανύ-

6 234 Η ΑΠΟΓΥΜΝΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΕΛΕΤΟΥ TOY ΜΕΣΟΥ TPITHMOPIOY TOY ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ ψωσης των φρυδιών και υπαισθησία της υπερόφρυας μετωπιαίας χώρας. Αρκετές φορές εμφανίζεται και κακαίσθητη μετεγχειρητική ουλή κατά μήκος της τομής (Λαζαρίδης και συν. 1993, Munro και Fearon, 1994, Λαζαρίδης και συν. 1997). Ακόμη ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν αντένδειξη τη χρήση της τομής αυτής σε ασθενείς με αλωπεκία (Abubaker, 1990), εξαιτίας της αντιαισθητικής και εκτεταμένης μετεγχειρητικής ουλής που είναι ορατή. Δεν θα πρέπει να παραβλεφθούν επίσης και άλλες πιθανές επιπλοκές, όπως περιοχικές μετεγχειρητικές αλωπεκίες (από απόπτωση τριχών) κατά μήκος της τομής, καθώς και εμπιεσματικές περιοχές (βαθουλώματα στην περιοχή των κροταφικών βόθρων). Σημειωτέον ότι σπς περιπτώσεις τέτοιων καταγμάτων του μέσου τριτημορίου όπου θα χρησιμοποιηθεί στεφανιαία τομή (μετωπο-ρινοκογχοηθμοειδικά κλπ.), συνήθως όταν συνυπάρχουν και κατάγματα του μέσου τριτημορίου (Le Fort I, II κλπ.), απαιτείται επιπλέον και μια ενδοστοματική τομή για να αναταχθούν και να ακινητοποιηθούν στο σύνολο τους με τις βασικές αρχές της σταθερής ακινητοποίησης, όπως η σύγχρονη τραυματολογία του προσώπου απαιτεί (Baumann και Ewers, 2001). Η εγχειρητική τεχνική της αποκάλυψης ολόκληρου του μεσοπροσωπικού σκελετού (Midfacial degloving technique) σε αρκετές περιπτώσεις καταγμάτων του μέσου τριτημορίου ή και ολοπροσωπικών καταγμάτων, είναι δυνατό επιλεκτικά να αποτελέσει την εναλλακτική λύση μιας στεφανιαίας τομής, αφού με αυτήν εξασφαλίζεται πολύ καλή ορατότητα στην περιοχή του σκελετού του μέσου τριτημορίου του προσώπου με ενδοστοματική και μόνο τομή (αποφεύγοντας έτσι την στεφανιαία τομή). Παράλληλα προσφέρεται η δυνατότητα διορθωτικών επεμβάσεων στη μύτη κατά την ίδια χειρουργική συνεδρία (όπως αύξηση του μήκους της, ρινοπλαστική, αποκατάσταση ελλείμματος του ρινικού διαφράγματος κλπ.). Σύντομη ιστορική αναδρομή Η αποκάλυψη του μεσοπροσωπικού σκελετού ήδη ως σχεδιασμός περί γράφηκε το 1927 (Portmann και Retrouvery, 1927). Οι Casson και συν. (1974) θεωρούνται ωστόσο οι πρώτοι που κατέστησαν τη μέθοδο ευρέως γνωστή σαν εγχειρητική οδό προσπέλασης στον μεσοπροσωπικό σκελετό. Τόνισαν μάλιστα ότι η τομή αυτή ενδείκνυται τόσο για την ανάταξη και ακινητοποίηση καταγμάτων της περιοχής, όσο και για την εκτομή όγκων της άνω γνάθου, για οστεοτομίες ή για την τοποθέτηση οστικών και άλλων μοσχευμάτων. Το 1986 ο Maniglia επανέρχεται στην εγχειρητική τεχνική της μεθόδου για την αφαίρεση καλοηθών και κακοηθών όγκων των παραρρινικών κόλπων, αλλά και για την αφαίρεση όγκων του μέσου τριτημορίου του προσώπου. Το 1988 οι Romo και συν. (1988) χρησιμοποίησαν τη μέθοδο για σύγκλειση διαμπερών ελλειμμάτων του ρινικού διαφράγματος. Το 1999 οι Krause και συν (1999) βασιζόμενοι στις προτάσεις των Paavolainen και Malmberg (1996) τροποποιούν τη μέθοδο περιλαμβάνοντας εκτός της άνω υποχειλικής τομής, ευρεία υποπεριοστική υπέγερση στην προσθιοπλάγια περιοχή της άνω γνάθου, διατομή του ρινικού διαφράγματος, αμφοτερόπλευρες πλάγιες οστεοτομίες των ρινικών οστών. Η τροποποιημένη αυτή αποκάλυψη του σκελετού του μέσου τριτημορίου του προσώπου εξασφαλίζει ευρεία ορατότητα στις ρινικές κοιλότητες και στην περιοχή του ρινοεπιφάρυγγα, ιδιαίτερα στην πρόσθια και άνω περιοχή της ρινικής κοιλότητας, ενώ ο κίνδυνος της στένωσης της ρινικής βαλβίδας και της αισθητικής παραμόρφωσης της μύτης είναι ελάχιστος. Οι Fliss και συν (2000) συνδύασαν την τεχνική της μεσοπροσωπικής σκελετικής απογύμνωσης με στεφανιαία τομή για την αφαίρεση όγκων της κρανιοπροσωπικής περιοχής. Τέλος, οι Baumann και Ewers (2001) χρησιμοποίησαν την μέθοδο στην προσπάθεια μεταγενέστερης αντιμετώπισης στρεβλώς πωρωθέντων καταγμάτων της περιοχής. Στηριζόμενοι στα θετικά αποτελέσματα και την καλή ορατότητα που εξασφαλίζει η προσπέλαση αυτή σε κατάγματα του μέσου τριτημορίου, εφαρμόσαμε τη μέθοδο αυτή σε επιλεγμένες περιπτώσεις καταγμάτων του σπλαγχνικού κρανίου. Σκοπός της εργασίας είναι η εκτίμηση των δυνατοτήτων της τομής αυτής, στην αντιμετώπιση καταγμάτων του μέσου τριτημορίου. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Από το 2001 η εγχειρητική τεχνική της απογύμνωσης του μέσου τριτημορίου του προσώπου (Midfacial ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

7 Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ 235 degloving) εφαρμόστηκε σε 9 ασθενείς μας, από τους οποίους οι 7 αντιμετωπίστηκαν για ρινοκογχο-ηθμοειδικά, Le Fort II, III και για ολοπροσωπικά κατάγματα και οι δύο ασθενείς εκτός από την αντιμετώπιση των καταγμάτων του μέσου τριτημορίου του σπλαγχνικού κρανίου, υποβλήθηκαν και σε ταυτόχρονη ρινοπλαστική, μέσω της ίδιας τομής προσπέλασης. Ο ένας από τους δύο τελευταίους ασθενείς ανέφερε και παλαιό κάταγμα ρινικών οστών που υπέστη πριν από δέκα χρόνια περίπου. Ωστόσο ρινική παραμόρφωση και παρέκκλιση του ρινικού διαφράγματος ήταν έκδηλες, αφού καμία όπως αναφέρει θεραπεία δεν επιχειρήθηκε τότε. Με την ευκαιρία του νέου τραυματισμού του (ολοπροσωπικά κατάγματα) εξέφρασε την επιθυμία της διόρθωσης και της ρινικής του δυσμορφίας. Ο άλλος από τους δύο τελευταίους ασθενείς εκτός από τα κατάγματα του σκελετού του προσώπου είχε και υβώδη μύτη. Με την ευκαιρία της θεραπείας των καταγμάτων του μέσου τριτημορίου του προσώπου του, εξέφρασε και αυτός την επιθυμία της πλαστικής διόρθωσης της μύτης του, διότι του δημιουργούσε «ψυχολογικό πρόβλημα», όπως ό ίδιος ανέφερε. Από τους ασθενείς μας με ρινοκογχοηθμοειδικά κατάγματα ουδείς εμφάνισε πρόβλημα στη δακρυϊκή συσκευή προεγχειρητικά. Η ηλικία των ασθενών μας κυμαινόταν από 21 έως 48 ετών με μέσο όρο τα 30 έτη. Όλοι τους ήσαν άντρες. Ενόφθαλμος και διπλωπία δεν διαπιστώθηκαν προεγχειρητικά στις παραπάνω περιπτώσεις, γι' αυτό και δεν απαιτήθηκε τομή για την προσπέλαση του εδαφοκογχικού τοιχώματος. Όταν τέτοιες θα απαιτηθούν ίσως θα πρέπει να προτιμώνται οι διαεπιπεφυκοτικές προδιαφραγματικές (preseptal transconjuctival) τομές, αφού με αυτές αποφεύγονται τομές στο δέρμα του προσώπου. Πλάγιες διαφρυδικές τομές σε Le Fort III κατάγματα ήταν ωστόσο αναγκαίες για την προσπέλαση των μετωποζυγωματικών ραφών. Τα αναταχθέντα οστά ακινητοποιήθηκαν με μίνι-πλάκες (mini plates) και μίκρο-πλάκες (micro plates), ενώ ελλειμματικά κατάγματα του προσθίου τοιχώματος του ιγμορείου αποκαταστάθηκαν με πλέγμα τιτανίου. Ο μέσος όρος μετεγχειρητικής παρακολούθησης των ασθενών μας ήταν 3 έως 6 μήνες. Εγχειρητική τεχνική Η χειρουργική επέμβαση τελείται υπό στοματική (Εικ. Ια, β) ή διυπογνάθια ενδοτραχειακή διασωλήνωση (Εικ. 1γ), εκτός και αν έχει ήδη προηγηθεί προληπτική τραχειοσιομία σε βαριές κρανιοπροσωπικές Εικ. Ια: Στοματοτραχειακή διασωλήνωση σε ρινικογχοηθμοειδικά κατάγματα, χωρίς τη συμμετοχή του άνω οδοντοφατνιακού συμπλέγματος (δεν απαιτείται έστω και προσωρινή διαγναθική ακινητοποίηση. β. Στοματοτραχειακή διασωλήνωση σε κατάγματα του μέσου τριτημορίου του προσώπου με συμμετοχή του οδοντοφατνιακού συμπλέγματος (απαιτείται έστω και προσωρινή διαγναθική ακινητοποίηση), όπου έγινε εκμεταλλεύσιμη η απουσία ορισμένων δοντιών της άνω και κάτω γνάθου. γ. Η διυπογνάθια διασωλήνωση αποτελεί πολύ καλή εναλλακτική μέθοδο αποφυγής της τραχειοτομίας σε ολοπροσωπικά κατάγματα (με συμμετοχή του οδοντοφατνιακού συμπλέγματος), ειδικότερα όταν επιλέγεται η μέθοδος της απογύμνωσης του σκελετού του μέσου τριτημορίου του προσώπου. ΤΟΜΟΣ 5, No 4, 2004

8 236 Η ΑΠΟΓΥΜΝΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΕΛΕΤΟΥ TOY ΜΕΣΟΥ TPITHMOPIOY TOY ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ Οι τομές προσπέλασης διακρίνονται στην ενδορρινική και στην ενδοστοματική. Μετά την ολοκλήρωση σκάπτονται οι μαλακοί ιστοί της ράχης της μύτης, με αμφοτερόπλευρα. Διαμέσου της τομής αυτής, υπο τους αυτές θα μετατραπούν σε ενιαία για να αποκαλυφθεί ταυτόχρονα τόσο ο ρινικός όσο και ο υπόλοι πάνω από τα ρινικά οστά και προς το επίπεδο των έσω ιδιαίτερη προσοχή στην επίτευξη ευρείας υποσκαφής πος σκελετός του μέσου τριτημορίου του προσώπου. κανθών (Εικ. 3). Πλήρης διαμπερής τομή (transfixion Δεν έχει σημασία αν προηγηθεί η ενδορρινική ή η incision) τελείται κατόπιν εμπρός από το πρόσθιο χείλος του ρινικού διαφράγματος και αμέσως πίσω από ενδοστοματική τομή. Εμείς προτιμούμε να αρχίζουμε με την ενδοστοματική τομή. την στυλίδα (έσω σκέλη πτερυγιαίων χόνδρων, Εικ. Η ενδοστοματική τομή αρχίζει αφού τοποθετηθούν κατάλληλα παρειοκάτοχα στην άνω ουλοπαρεια γωνία του ρινικού διαφράγματος. Η τομή αυτή ενώνε 4). Η τομή αυτή ενώνεται με την προηγούμενη στη κή αύλακα δεξιά και αριστερά, ενώ το άνω χείλος ται με την προηγούμενη στη γωνία του ρινικού διαφράγματος. Έτσι το οστεοχόνδρινο τμήμα της μύτης έλκεται με τη βοήθεια λεπτού αγκίστρου. Η τομή τελείται με νυστέρι ή με διαθερμικό μαχαιρίδιο (εμείς προτιμούμε το τύπου Colorado, Εικ. 2) στην άνω ουλοπα- σε μια τυπική κλειστή ρινοπλαστική. Ακολουθεί αρχίζει να αποκαλύπτεται ήδη σε ευρεία έκταση, όπως τομή κακώσεις, οπότε αυτή γίνεται εκμεταλλεύσιμη και για τη χορήγηση γενικής αναισθησίας κατά τη φάση της οριστικής ανάταξης και ακινητοποίησης. Ενίεται τοπικό αναισθητικό, π.χ. ξυλοκαΐνη 1% με επινεφρίνη 1: , τόσο στην άνω ουλοπαρειακή και ουλοχειλική αύλακα όσο και στο ρινικό βλεννογόνο, και κυρίως στην πρόσθια περιοχή του ρινικού διαφράγματος, του εδάφους της μύτης, στην κορυφή της, καθώς και σιο δέρμα του προδόμου της μύτης. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά την έγχυση του αναισθητικού στη μεσοχόνδρινη περιοχή μεταξύ των πλαγίων και πτερυγιαίων χόνδρων και πλαγίως προς ρειοχειλική αύλακα από την περιοχή του άνω δεύτερου δεξιού έως αυτή του άνω δεύτερου αριστερού γομφίου. Προσοχή απαιτείται ώστε να προστατευθούν οι σιαλικές θηλές που εκβάλλουν ακριβώς απέναντι από τις μύλες των δεύτερων άνω γομφίων. Ακολουθεί αποκόλληση του βλεννογονοπεριοστέου μέχρι την περιοχή έκφυσης του υποκογχίου νεύρου κάθε πλευράς, η οποία συνεχίζεται στις πλάγιες περιοχές του απιοειδούς στομίου. Η ενδορρινική τομή (360 ) αρχίζει με μεσοχόνδρια τομή (intercartilaginous incision) που γίνεται μεταξύ των πλαγίων και των πτερυγιαίων χόνδρων των βλεννογόνο της περιοχής των απιοειδών στομίων. Χρήσιμο θα είναι ρινικοί βαμβακοφόροι στειλεοί εμποτισμένοι σε διάλυμα οξυμεταζολίνης 0,05% να τοποθετηθούν και στους δύο ρώθωνες για δέκα λεπτά. Ακολουθεί πωματισμός του οπισθοφάρυγγα. Συνιστάται επίσης και προσωρινή ταρσορραφή με μετάξινο ράμμα 6/0 για την προστασία των οφθαλμών. Ακολουθεί πλύση του δέρματος του προσώπου και της γύρω περιοχής με Betadine. Χορηγείται ενδοφλέβια αντιβίωση πριν την έναρξη της επέμβασης, καθώς και δεξαμεθαζόνη (κορτιζόνη). Εικ. 2: Σχηματική παράσταση της τέλεσης της ενδοστοματικής τομής με νυστέρι (α) και με διαθερμική βελόνη τύπου Colorado (6). ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

9 Ν.ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ 237 Εικ. 3: α. Θέση τέλεσης της μεσοχόνδριας τομής. β. Διαχωρισμός με το νυστέρι των πτερυγιαίων και πλαγίων ρινικών χόνδρων. γ, δ. υποσκαφή και υπέγερση του περιοστέου πάνω από τα ρινικά οστά και προς το επίπεδο που διέρχεται από τους δύο έσω κανθούς (τυπικά, μέχρι στιγμής, εγχειρητικά στάδια που τελούνται και στην κλειστού τύπου ρινοπλαστική). ψ Εικ. 4: α και β. Σχηματική παράσταση τέλεσης της διαμπερούς τομής εμπρός από το πρόσθιο χείλος του ρινικού διαφράγματος και αμέσως πίσω από τη στυλίδα. V, και δ. Τέλεση της ίδιας διαμπερούς τομής στον ασθενή. και στον υπόλοιπο βλεννογόνο του εδάφους της μύτης (nasal floor and sill incision) διαμέσου της οποίας πλέον ενώνονται η ενδοστοματική με την 360 (κυκλοτερή) ενδορρινική τομή (Εικ. 5). Επιχειρείται ΤΟΜΟΣ 5, No 4, 2004

10 238 Η ΑΠΟΓΥΜΝΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΕΛΕΤΟΥ TOY ΜΕΣΟΥ TPITHMOPIOY TOY ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ τέλος διατομή τυχόν υπολειπόμενων συνδέσμων του κρημνού με τον ρινογναθικό σκελετό. Είναι σημαντικό να υπεγερθούν οι μαλακοί ίσιοι της μύτης πάνω από ολόκληρη την έκταση του σκελετού της και τα Εικ. 5: α. Σχηματική παράσταση συνένωσης της ενδοστοματικής και των ενδορρινικών τομών. β. Η ίδια διαδικασία στον ασθενή. Εικ. 6: α. Ελαστικοί σωλήνες παροχέτευσης διευκολύνουν την έλξη των μαλακών μορίων. β. Αποκάλυψη του ρινικού σκελετού και της πρόσθιας επιφάνειας του υπόλοιπου σκελετού του μέσου τριτημορίου. Τα υποκόγχια νεύρα έχουν παρασκευασθεί. συνδεόμενα με αυτή τμήματα της άνω γνάθου να απογυμνωθούν αμφοτερόπλευρα σε υποπεριοριστικό επίπεδο. Έτσι η υπέγερση αυτή θα επιτρέψει τόσο την εύκολη επαναφορά των μαλακών ιστών, όσο και την επανασύνδεση τους με το τμήμα της τομής στην περιοχή από την οποία υπεγέρθηκαν. Μετά την συνένωση των ρινικών τομών και της ενδοστοματικής τομής, ο σκελετός του μέσου τριτημορίου του προσώπου μπορεί τώρα εύκολα να αποκαλυφθεί. Για την διευκόλυνση της έλξης των μαλακών μορίων μπορούν να χρησιμοποιηθούν δύο ελαστικοί σωλήνες παροχέτευσης (τύπου Penrose) οι οποίοι εισέρχονται από τους ρώθωνες και εξέρχονται από την ενδοστοματική τομή. Ωστόσο, αυτό μπορεί να γίνει και με άγγιστρα. Ο σκελετός του μέσου τριτημορίου του προσώπου αποκαλύπτεται μέχρι και πάνω από τη μετωπορρινική ραφή και πλαγίως μέχρι την κροταφική απόφυση του ζυγωματικού οστού (Εικ. 6). Ακολουθεί η διαδικασία της ανάταξης των θραυσμένων οστών και η ακινητοποίηση τους επιτυγχάνεται με μίνι-πλάκες ή μικροπλάκες, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις, τυχόν μετατραυματικό οστικό έλλειμμα του προσθίου τοιχώματος του ιγμορείου, αποκαθίσταται και με πλέγμα τιτανίου (Εικ. 7). Οι ενδορρινικές τομές συρράπτονται με 4/0 απορροφήσιμο ράμμα, ενώ η ενδοστοματική τομή με 3/0 συνεχή ραφή. Διαμπερής καθήλωση του δέρματος της μύτης με κομβία, πωματισμός των ρινικών θαλαμών και τοποθέτηση ρινικού νάρθηκα για την ακινητοποίηση και την αποτροπή ανάπτυξης αιματώματος, θεωρούνται απαραίτητοι συμπληρωματικοί χειρισμοί για την ολοκλήρωση της επέμβασης (Εικ. 8). Αντιβίωση χορηγείται τουλάχιστον για 5 ημέρες. Αποτελέσματα Σε καμία από τις 9 περιπτώσεις μας που αντιμετωπίσθηκαν με τη μέθοδο της απογύμνωσης του μέσου τριτημορίου του προσώπου (midfacial degloving) δεν παρατηρήθηκαν μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως στένωση των ρινικών θαλαμών ή διαταραχή της λειτουργίας των μιμικών μυών του προσώπου. Η διάρκεια του μετεγχειρητικού οιδήματος μετά την επέμβα- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ! ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

11 Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ 239 Εικ. 7: α. Σχηματική παράσταση ακινητοποίησης αναταχθέντων καταγμάτων με μίνι-πλάκες και αποκατάσταση ελλείμματος του προσθίου τοιχώματος του ιγμόρειου με πλέγμα τιτανίου. 0. Η ίδια διαδικασία σε ασθενή. Εικ. 8: α. Διαμπερής καθήλωση του δέρματος της μύτης στη μεσοχόνδρια περιοχή, πωματισμός των ρινικών θαλαμών. β. Και τοποθέτηση νάρθηκα στη μύτη. ση ήταν περίπου όμοια με αυτή της απλής ενδοστοματικής που συνήθως τελείται στην άνω ουλοπαρειακή αύλακα για την ανάταξη και ακινητοποίηση των καταγμάτων τύπου Le Fort I, II κλπ. Σε δύο ασθενείς τελέσθηκε με την ίδια οδό προσπέλασης και ρινοπλαστική. Η ρινοπλαστική ολοκληρώθηκε υπό άμεση ορατότητα και μάλιστα ικανοποιητικότερη από αυτή ακόμα που εξασφαλίζει η ανοικτή μέθοδος της τυπικής ρινοπλαστικής (Εικ. 9). Συζήτηση Το είδος και η έκταση των καταγμάτων των οστών του σπλαγχνικού κρανίου, καθορίζουν κάθε φορά και ποίηση τους (Λαζαρίδης και συν. 1993, 1997). Η επιλογή της οδού προσπέλασης στη συνέχεια ευθύνεται για την ευκολία της ανάταξης και ακινητοποίησης των θραυσμένων οστών, τη διάρκεια της επέμβασης, αλλά και για το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα. Κάθε τομή προσέγγισης των καταγμάτων θα πρέπει να εξασφαλίζει επαρκή ορατότητα στο εγχειρητικό πεδίο, να εγκαταλείπει μικρής έκτασης ή τελείως αθέατη ουλά και να ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο τραυματισμού νεύρου ή άλλης ζωτικής σημασίας ανατομικής δομής. Η μέθοδος απογύμνωσης του σκελετού του μέσου τριτημορίου του προσώπου (midfacial degloving) σχεδόν καλύπτει το σύνολο των παραπάνω απαιτήσεων, αφού εξασφαλίζει ικανοποιητική την οδό προσπέλασης για την ανάταξη και ακίνητο- προσέγγιση για ανάταξη και ακινητοποίηση καταγμάτων της κεντρικής και πλαγιοκεντρικής περιοχής του μέσου τριτημορίου του σκελετού του προσώπου (της ρινοκογχοηθμοειδικής και της ζυγωματικής περιοχής). Δεν εγκαταλείπεται ορατή δερματική ουλή, αφού οι τομές διενεργούνται ενδορρινικά και ενδοστοματικά (Εικ. 10). Αν μάλιστα χρειαστεί αποκατάσταση του εδάφους του οφθαλμικού κόγχου, αυτή τελείται διάμεσου του επιπεφυκότα (διαπεπιπεφυκοτική - transconjustival incision). Κίνδυνος τραυματισμού ζωτικών δομών είναι αμελητέος, όπως και το ποσοστό εμφάνισης επιπλοκών. Στις εννέα περιπτώσεις καταγμάτων του σπλαγχνικού κρανίου δεν παρατηρήθηκε στένωση των ρινικών θαλαμών. Πρέπει ωστόσο, να τονιστεί ότι η στένωση της ΤΟΜΟΣ 5, No 4, 2004

12 240 Η ΑΠΟΓΥΜΝΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΕΛΕΤΟΥ TOY ΜΕΣΟΥ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ Εικ. 9: Τέλεση ταυτόχρονης ρινοπλαστικής. α. εμφάνιση της υβώδους μύτης εκ του πλαγίου και της διυπογνάθιας διασωλήνωσης. β. Αποκάλυψη του ρινικού σκελετού. γ. Φάση της υπό άμεση ορατότητα εκτομής του ρινικού ύβου. δ. Εμφάνιση του ασθενούς μετά από 15 ημέρες. Η τομή για την διυπογνάθια είσοδο του τραχειοσωλήνα έχει σχεδόν πλήρως επουλωθεί. Εικ. 10: α. Προεγχειρητική και β. Μετεγχειρητική ακτινογραφία ολοπροσωπικών καταγμάτων. γ. Εμφάνιση ενδοστοματικής μετεγχειρητικής ουλής μετά α. ρινός αναφέρεται ως επιπλοκή στην εφαρμογή της μεθόδου αυτής. Μερική στένωση των ρινικών θαλαμών αναφέρουν οι Romo και συν. (1988), σε 5 από τους 24 ασθενείς τους, στους οποίους εφάρμοσαν την τεχνική αυτή για αποκατάσταση διατηρήσεων του ρινικού διαφράγματος. Παρόλα αυτά οι Lenarz και Keinre σε υλικό 40 ασθενών τους μία μόνο περίπτωση κυκλοτερούς στένωσης των μυκτήρων διαπίστωσαν, όταν χρησιμοποίησαν τη μέθοδο για την αφαίρεση όγκων που εντοπίζονταν στην κεντρική μοίρα του μέσου τριτημορίου του προσώπου (Lenarz και Keinre, 1992). ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

13 Ν. ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ 241 Η επιπλοκή αυτή μπορεί να αποφευχθεί εάν ο χειρουργός φροντίσει να συρράψει με ακρίβεια τις εγχειρητικές του τομές. Τα υποκόγχια νεύρα παρασκευάζονται και διατηρούνται, ώστε πάνω από αυτά να μπορεί να τοποθετηθεί μεταλλική πλάκα ακινητοποίησης, εκεί όπου απαιτείται. Αντίθετα, τα ζυγωματοπροσωπικά νεύρα διατέμνονται κατά την αποκόλληση του βλεννογονοπεριοστέου της περιοχής προκειμένου να απογυμνωθεί ολόκληρη η ζυγωματική προπέτεια. 3 μήνες μετά από τις επεμβάσεις με την τεχνική αυτή, ουδείς ασθενής παραπονέθηκε για υπαισθησία της περιοχής. Ωστόσο, οι Lenarz και Keinre σημείωσαν σε υλικό 40 ασθενών τους παροδική υπαισθησία των υποκογχίων νεύρων σε 5 ασθενείς τους (Lenarz και Keinre, 1992). Σαν μειονέκτημα της μεθόδου αναφέρεται η ευρεία αποκόλληση του βλεννογονοπεριοστέου προκειμένου να αναταχθούν και να ακινητοποιηθούν κατάγματα της κογχοπερικογχικής, ζυγωματικής περιοχής. Παρόλη όμως την ευρεία σε έκταση υπέγερση του βλεννογονοπεριοστέου, ουδείς ασθενής εμφάνισε αντιαισθητική κοίλανση των μαλακών ιστών του προσώπου. Σημειωτέον ότι, όταν πρόκειται για κατάγματα καθαρά ρινοηθμοειδικά ή ρινοκογχοηθμοειδικά, δεν απαιτείται αποκάλυψη της ζυγωματικής προπέτειας και κατά συνέπεια ευρύτερης έκτασης υπέγερση του βλεννογονοπεριοστέου. Εφόσον απαιτείται έλεγχος και αποκατάσταση του εδαφοκογχικού τοιχώματος, ιδανική θεωρείται μια επιπλέον τομή που θα γίνει στον επιπεφυκότα του κάτω βλεφάρου (προδιαφραγματική διαεπιπεφυκοτική) (Λαζαρίδης και συν. 1997), αφού διαμέσου αυτής εξασφαλίζεται αθέατη ουλή. Ο συνδυασμός των δύο αυτών τομών, της απογύμνωσης δηλαδή του μέσου τριτημορίου του προσώπου (midfacial degloving) και της διαεπιπεφυκοτικής (transconjuctival incision), εξασφαλίζει πλέον πλήρη ορατότητα στην ρινοκογχοηθμοειδική περιοχή. Έτσι μπορούν να τελεστούν διορθωτικές επεμβάσεις στη μύτη, αυξητικές ή αφαιρετικές (υβώδης μύτη), αλλά και κανθοπηξία, χωρίς να απαιτείται οποιασδήποτε έκτασης τομή στο δέρμα του προσώπου. Οι Baumann και Ewers (2001) διαπίστωσαν ότι η μέθοδος είναι επωφελής για την αύξηση του μεγέθους κοντής μύτης. Εκτενής υποσκαφή του δέρματος και των υποκείμενων μαλακών ιστών στα πλάγια της μύτης είναι απαραίτητη για την απόκτηση χώρου προκειμένου να γίνει αύξηση του μήκους της. Η ευρεία όμως υποσκαφή ούτως ή άλλως τελείται στη μέθοδο αυτή. Η ράχη της μύτης εύκολα μπορεί να αυξηθεί με τη χρήση οστικού μοσχεύματος, το μέγεθος του οποίου εύκολα τροποποιείται και προσαρμόζεται στο μεσόφρυο και ακινητοποιείται με μια μεταλλική μικρομικροπλάκα με απλούς χειρισμούς. Το αν θα χρησιμοποιηθούν οστικά αυτομοσχεύματα από το λαγόνιο, τις πλευρές ή το θόλο του κρανίου είναι θέμα προτιμήσεων του εκάστοτε χειρουργού. Οι Baumann και Ewers (2001) προτιμούν πλευρικά αυτομοσχεύματα καθόσον αυτά κατά την άποψη τους ευκολότερα υφίστανται διαφόρους χειρισμούς για προσαρμογή στο απαιτούμενο σχήμα, ενώ η επιφάνεια τους είναι πιο λεία. Επιπλέον διόρθωση του ρινικού διαφράγματος μπορεί να γίνει αμέσως μετά την υπέγερση των μαλακών μορίων. Στην κορυφή της μύτης, εάν απαιτείται, μπορούν να προστεθούν στην ίδια χειρουργική συνεδρία χόνδρινα μοσχεύματα. Επίσης πολύ ορθά προτάθηκε η χρήση της προσπέλασης αυτής από τον Egyedi (1974) και για τη διόρθωση της μύτης ασθενών με σχιστίες εξαιτίας της άριστης ορατότητας που εξασφαλίζει η μέθοδος στο εγχειρητικό πεδίο και ιδιαίτερα στο χόνδρινο σκελετό της μύτης. Μέγα πλεονέκτημα της απογυμνωτικής αυτής προσπέλασης ολόκληρου του μέσου τριτημορίου του σπλαγχνικού κρανίου είναι η αποκάλυψη της ζυγωματικής προπέτειας και του υποκογχίου χείλους σε κατάγματα του ζυγωματικού συμπλέγματος. Έτσι ελέγχεται η συμμετρία και το εύρος του προσώπου, ειδικότερα όταν η μία πλευρά είναι άθικτη. Έτσι δεν είναι απαραίτητο πάντα να προσπελασθεί ολόκληρο το ζυγωματικό τόξο με στεφανιαία και ημιστεφανιαία τομή (Λαζαρίδης και συν. 1993) για να αποκατασταθεί η οβελιαία θέση του ζυγωματικού οστού. Συμπερασματικά, η απογύμνωση του σκελετού του μέσου τριτημορίου του προσώπου (midfacial degloving) σε συνδυασμό (όπου απαιτείται) με προδιαφραγματική διαεπιπεφυκοτική τομή προσπέλασης (preseptal transconjuctival incision) εξασφαλίζει επαρκή προσέγγιση σε κατάγματα της ρινοκογχοηθμοειδικής περιοχής χωρίς να εγκαταλείπονται εξωτερικές ουλές. Η προσπέλαση αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε διορθωτικές οστεοτομίες της περιοχής, σε επιμηκύνσεις της μύτης, σε διόρθωση του τηλέκανθου, σε διόρθωση της μύτης σε ασθενείς με σχιστίες, καθώς και ως εναλλακτική επιλογή έναντι δερματικών τοπικών και στεφανιαίων τομών. Επίσης, η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για διορθωτικές οστεοτο- ΤΟΜΟΣ 5, No 4, 2004

14 242 Η ΑΠΟΓΥΜΝΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΕΛΕΤΟΥ TOY ΜΕΣΟΥ TPITHMOPIOY TOY ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΟΥ ΚΡΑΝΙΟΥ μίες σε στρεβλώς πωρωθένια ετερόπλευρα κατάγματα του ζυγωματικού οστού, όπου ο εξασφαλιζόμενος έλεγχος της ζυγωματικής προπέτειας και του υποκόγχιου χείλους σε σύγκριση με αυτά του άθικτου ζυγωματικού αποτελεί το καλύτερο σημείο αναφοράς για την εξασφάλιση της επιθυμητής συμμετρίας στο πρόσωπο. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 5(4): , SUMMARY Midfacial degloving technique for the treatment of facial fractures. Lazaridis IN.* University clinic of Oral and Maxillofacial Surgery, «G. PAPANIKOLAOU» General Hospital of Thessalonica, Aristotle University of Thessalonica. Head: Professor D. Karakasis. The midfacial degloving approach was used for the treatment of fractures of the middle third of the facial skeleton in 9 patients. This technique was combined with rhinoplasty in 2 patients. The midface degloving technique involves a sublabial incision and transfixion (anterior of the nasal septum), intercartilaginous (between the upper and lower lateral cartilage), pyriform and nasal Boor incisions. It has allowed excellent exposure in the central part of the midface, in the naso-orbito-region up to the nasofrontal suture and also the zygomatic region to the temporal and the frontal process of the zygoma bilaterally by wide subperiosteal dissection. There were no postoperative complications such as vestibular stenosis or dysfunction of the facial muscles. The midfacial degloving approach provides an adequate exposure of the central and the lateral regions of the middle third of the facial skeleton and avoids any visible scarring. It is extremely useful in patients with central and lateral fractures of the midface. * Professor of Oral and Maxillofacial Surgery, Aristotle University of Thessalonica. Key words: Midfacial degloving, intraoral incision, intranasal incision. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Abubaker Αθ, Sotereanos G, Patterson GT: Use of the coronal surgical incision for reconstruction of severe craniomaxillofacial injuries J Oral Maxillofac Surg. 48: 579, Baumann A, Ewers R: Midfacial degloving: an alternative approach for traumatic corrections in the midface. Int J Oral Maxillofac Surg 30: 272, Casson PR, Bonnano PC, Converse JM: The midfacial degloving procedure. Plastic Reconstructive surgery. 53: 102, Egyedi P: Degloving the nose. J Maxillofac Surg 2: 101, Fliss DM, Zucker G, Amir A, Gatot A: The combined subcranial and midfacial degloving technique for tumor resection: report of three cases. J Oral Maxillofac Surg 58: 106, Krause GE, Jafek BW: A modification of the midface degloving technique Laryngoscope 109: 1781, Lenarz T, Keinre S: Midfacial Degloving: ein alternativer Zugangswerg zur Frontobasis, der Nasenhaupt- und den Nasennebenhohlen. Laryngo Rhino Otol. 71: 381, Ααζαρίδης Ν, Τριανταφυλλίδον Am., Καρακάσης Δ: Η στεφανιαία και ημιστεφανιαία τομή προσπέλασης στην αντιμετώπιση των καταγμάτων του σπλαγχνικού κρανίου. Στόμα 21: 127, Ααζαρίδης Ν, Βένετης Γ, Ζουλούμης Α, Δημητρακόπουλος Ι, Καρακάσης Δ: Συστηματική σε τέσσερα σκελετικά επίπεδα προσπέλασης των καταγμάτων του σπλαγχνικού κρανίου. Στόμα 25:1, Maniglia AJ: Indications and tehniques of midfacial degloving. A 15-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 112:750, Munro IR, Fearon J A: The coronal incision revisited. Plast Reconstr Surg 93: 185,1994. Paavolainen M, Malmberg H: Sublabial approach to the nasal and paranasal cavities using nasal pyramid osteotomy and septal transection. Laryngoscope. 96: 106, Portmann G, Retrouvery H: Le Cancer du Nez. Paris, Gaston Doin et Cie, Romo Τ 3rd, Foster CA, Korovin GS, Sachs ME: Repair of nasal septal perforation utilizing the midface degloving technique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 114: 739, Διεύθυνση για ανάτυπα: Ααζαρίδης Ν. Μητροπολίτου Γενναδίου Θεσσαλονίκη Τηλ.: lhadjip@hotmail.com ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

15 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και ΓναθοπροσοΜίκής Χειρουργικής 5(4): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η Θεραπεία των Γναθοπροσωπικών Τραυμάτων. Μύθοι και Σύγχρονη Πραγματικότητα. Ιατρού Ι.Α.* Από την Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής της Οδοντιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών (Διευθυντής: Καθ. Κ. Αλεξανδρίδης) ΠΕΡΙΛΗΨΗ Κατά την διάρκεια των 2 τελευταίων δεκαετιών του 20ού αιώνα πραγματοποιήθηκε σημαντική ερευνητική δραστηριότητα και παράλληλη αύξηση της κλινικής εμπειρίας όσον αφορά στην Γναθοπροσωπική τραυματολογία. Πολλές από τις παλαιές μεθόδους ανάταξης και ακινητοποίησης με συρματοραφές και διαγναθικές ακινητοποιήσεις με σύρματα έχουν απορριφθεί και δεν χρησιμοποιούνται πλέον από τις περισσότερες κλινικές Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής σε ολόκληρο τον κόσμο. Μέθοδοι όπως μακροχρόνιες διανναθικές ακινητοποιήσεις, εξωτερικές οστεοσυνθέσεις, περικεφαλαίες από το μετωπιαίο οστούν με διαπαρειακές αναρτήσεις ή αναρτήσεις μέσω δοκών, ή ενδοστοματικές, περιγναθικές, περιζυγωματικές ή από το μετωπιαίο οστούν που χρησιμοποιούν κυρίως στα κατάγματα τύπου Lefort II και II αποτιμήθηκαν με κριτικό πνεύμα και καταργήθηκαν στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Όλοι οι ασθενείς που ήταν υποχρεωμένοι να υποβληθούν σε τέτοιου είδους θεραπεία είχαν μια πολύ δυσάρεστη εμπειρία. Παρουσίαζαν δυσκολία στην κίνηση της κεφαλής, στην κατάποση, την ομιλία, ακόμη και στην αναπνοή καθώς ήταν υποχρεωμένοι να ρπομένουν μια εξαιρετική δυσμενή κατάποση για περισσότερο από ένα μήνα. Ακόμη υπήρχε πάντοτε αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών, όπως φλεγμονές στην περιοχή των αναρτήσεων, έλλειψη στην ανατομική ακρίβεια των ανατάξεων καθώς και κίνδυνος απόφραξης της ανώτερης αναπνευστικής οδού ή εισρόφησης. Όλα αυτά κατέληξαν στην ανάγκη αυξημένης ενδονοσοκομειακής παραμονής. Στην παρούσα εργασία γίνεται αναφορά στις σύγχρονες ανοικτές και ασφαλείς μεθόδους ανάταξης και οστεοσύνθεσης που στις περισσότερες περιπτώσεις τελούνται με μικρές πλάκες και βίδες οστεοσύνθεσης από τιτάνιο. Η μέθοδος αυτή παρουσιάζει πολύ μικρά ποσοστά επιπλοκών. Ακόμη και ειδικότερα για τα κατάγματα της άνω και κάτω γνάθου το γεγονός του περιορισμού ή της απάλειψης του χρόνου διαγναθικής ακινητοποίησης αποτελεί μεγάλο πλεονέκτημα καθώς και η δυνατότητα της θεραπείας των περισσοτέρων καταγμάτων της κατηγορίας αυτής με ενδοστοματικές προσπελάσεις. Επίσης σήμερα προτιμώνται για τις πλέον δυσπρόσιτες περιοχές του προσώπου προσπελάσεις που δεν καταλείπουν ορατές ουλές, όπως είναι η στεφανιαία η προωτιαία με επέκταση στον κρόταφο, η οπισθονναθική και η τομή της βλεφαροπλαστικής. Τέλος σύγχρονα υλικά όπως βιοαποδομούμενες πλάκες οστεοσύνθεσης και τεχνιτά παρασκευαζόμενα, όχι ζωικής προέλευσης υλικά για αποκατάσταση ελλειμμάτων, θεωρούνται ασφαλέστερα και ήδη έχει αρχίσει με επιτυχία η εφαρμογή τους. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Γναθοπροσωπική Τραυματιολογία αφορά στη * Αναπλ. Καθηγητής Λέξεις κλειδιά: Κατάγματα, κάτω γνάθος, σπλαγχνικό κρανίο, οστεοσύνθεση, πλάκες οστεοσύνθεσης. θεραπεία τόσο των μαλακών μορίων όσο και των σκληρών ιστών της περιοχής, εφ' όσον έχουν υποστεί κάκωση. Βασική προϋπόθεση για την ανάληψη οποιασδήποτε θεραπευτικής πρωτοβουλίας αποτελεί η ασφαλής αναπνευστική λειτουργία του τραυματία καθώς και η αιμοδυναμική του σταθερότητα και η αποκατάσταση της λειτουργίας του κεντρικού νευρικού του συστήματος.

16 244 Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΩΝ. ΜΥΘΟΙ ΚΑΙ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ Η Γναθοπροσωπική Τραυματολογία αποτελεί έναν από τους κύριους άξονες της Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, που όπως έχει διαμορφωθεί σήμερα συμπεριλαμβάνει την Χειρουργική του Στόματος, την Ογκολογία, την Ορθογναθική Χειρουργική και την Επανορθωτική Χειρουργική. Αρκετές φορές υπάρχει μια επικάλυψη ή και αλληλοσυμπλήρωση των επιμέρους γνωστικών αντικειμένων της Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, κάτι που εξάλλου συμβαίνει και σε αρκετές από τις ιατρικές ειδικότητες, π.χ. Ωτορινολαρυγγολογία, Πλαστική Χειρουργική, Παιδοχειρουργική, Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική. Όπως και να έχει το πράγμα, προς το παρόν δεν είναι δυνατή η άσκηση αποκλειστικά και μόνον ενός από τους προαναφερθέντες τομείς της ειδικότητας. Έτσι για παράδειγμα ένας σοβαρός τραυματισμός για την πλήρη αντιμετώπιση του τόσο την αρωγή ομόρων ειδικοτήτων π.χ. Οφθαλμιάτρων και Νευροχειρουργών, όσο και τη συστράτευση και εφαρμογή κανόνων Οφθογναθικής Χειρουργικής. Συχνά επίσης μπορεί να απαιτηθεί και η συνδρομή Επανορθωτικής Χειρουργικής. Από την άλλη μια ογκολογική περίπτωση για την θεραπεία της οποίας απαιτείται ευρεία εκτομή, χρειάζεται αρωγήυ τόσο της Επανορθωτικής Χειρουργικής, όσο και της Διατατικής Οσιεογένεσης. Η περιοχή ευθύνης του Στοματικού και Γναθοπροσωπικού Χειρουργού είναι για πολλούς λόγους μια μοναδική περιοχή. Η μη αναγνώριση του γεγονότος αυτού, οδήγησε στο παρελθόν σε πολλές περιπτώσεις σε πτωχά αποτελέσματα και σε αναίτια νοσηρότητα. Έτσι η παραμικρή εκτροπή από την σωστή ανάταξη ενός κατάγματος στις γνάθους μπορεί να επιφέρει αδυναμία σωστής μάσησης της τροφής από τον τραυματία, κάτι που εκλαμβάνεται από αυτόν ως αναπηρία. Επίσης κατάγματα των γνάθων που αφορούν και τον οφθαλμικό κόγχο μπορεί να έχουν πολύ δυσάρεστες επιπλοκές αν δεν αντιμετωπισθούν σωστά, καταλίποντας διαταραχές στη θέση και στην κίνηση του οφθαλμού και διπλωπία. Τέλος οποιαδήποτε παρεκτροπή που συχνά παρατηρείται στο πρόσωπο ενός τραυματία στην γναθοπροσωπική χώρα γίνεται αμέσως αντιληπτή από το περιβάλλον του και αποτελεί για τον ίδιο ένα στίγμα με μη υπολογίσιμες ψυχολογικές, κοινωνικές, επαγγελματικές ακόμη και οικογενειακές συνέπειες. Όλα τα παραπάνω συνετέλεσαν στην αναγνώριση της αναγκαιότητας μιας εξειδικευμένης και συνολικής αντιμετώπισης των περιπτώσεων αυτών. ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να μεταφέρει σε αδρές γραμμές τις επικρατούσες σύγχρονες τάσεις και απόψεις πάνω στο θέμα της θεραπείας των γναθοπροσωπικών τραυμάτων και να απαλείψει κατά το δυνατόν μύθους και προκαταλήψεις που εφαλμένα ακολουθούνται από ορισμένους μέχρι και σήμερα. Τα επιμέρους κεφάλαια αφορούν τα νεώτερα δεδομένα στις βασικές αρχές, την αντιμετώπιση των διαφόρων τύπων καταγμάτων, την διαγναθική ακινητοποίηση, τις μεθόδους οστεοεσύνθεσης, την χειρουργική των οφθαλμικών κογχών, την αντιμετώπιση καταγμάτων στα παιδιά, την θεραπεία καταγμάτων σε νωδές γνάθους και τέλος τα νεότερα εμβιοϋλικά. Ι. ΟΙ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Αφορούν στα πρωταρχικά αξιώματα της θεραπείας, τις παρακλινικές μεθόδους, την χρονική στιγμή της θεραπείας, την επιλογή συντηρητικών, ημιανοικτών ή ανοικτών χειρουργικών μεθόδων, στην επιλογή των οδών προσπέλασης και τέλος στην επιλογή των μεθόδων οστεοσύνθεσης. Τα πρωταρχικά αξιώματα της θεραπείας των γναθοπροσωπικών τραυμάτων δεν έχουν αλλάξει. Δεν έχει μεταβληθεί το βασικό αξίωμα του στόχου της αισθητικής και λειτουργικής αποκατάστασης του προσώπου του τραυματία. Έχει όμως δοθεί ιδιαίτερη έμφαση στην ανάγκη πλήρους, απαρέγκλιτης και ουσιαστικής τήρησης των κανόνων αυτών. Στο παρελθόν όλοι οι εμπλεκόμενοι με την τραυματολογία είχαν έλθει αντιμέτωποι με την ιατρικά, και κοινωνικά με τα σημερινά δεδομένα, απαράδεκτη έννοια ενός ακρωτηριασμού ή της σχετικά εύκολης απόφασης για την θυσία ανατομικών μορίων. Στην περιοχή ευθύνης του γναθοπροσωπικού χειρουργού αυτά τα ανατομικά μόρια μπορεί να είναι εκγομφωμένα δόντια ή τμήματα οστών που δείχνουν να βρίσκονται αποκομμένα από το φυσιολογικό τους περιβάλλον. Σήμερα κρίνεται απαραίτητη η με προϋποθέσεις διατήρηση των δοντιών με αναφύτευση και ακινητοποίηση τους, ενώ τα οστικά τεμάχια δεν θυσιάζονται ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

17 Ι. Α. ΙΑΤΡΟΥ 245 παρά μόνον αν κριθεί ότι αυτά βρίσκονται σε ένα πλήρως σηπτικό περιβάλλον. Ακόμη και εντελώς αποκομμένα από την φυσιολογική τους αιμάτωση οστικά μόρια μπορεί να επανατοποθετηθούν και να ακινητοποιηθούν στην αρχική τους θέση, χρησιμοποιούμενα πλέον μετά από κατάλληλο καθαρισμό ως αυτομοσχεύματα. Η οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση σε τραυματία στοματικής και γναθοπροσωπικής περιοχής σήμερα είναι απαγορευμένη αν δεν έχει προηγούμενα ελεγχθεί πλήρως με κλινική και παρακλινική εξέταση. Εξαίρεση αποτελούν ένα σοβαρό κάταγμα μέσου τριτημορίου του προσώπου συνήθως τύπου Lefort II ή III στο οποίο υπάρχει πιθανότητα απόφραξης της ανώτερης αναπνευστικής οδού λόγω οιδήματος, καθώς και σε αμφίπλευρο κάταγμα της πρόσθιας (γενειακής) χώρας της κάτω γνάθου, κατά το οποίο το κατεαγός άκρο έλκεται ελεύθερα προς τα πίσω, λόγω σύσπασης του γενειοϋοειδούς και τμήματος του γναθοϋοειδούς μυός, μεταφέροντας έτσι και την γλώσσα προς τα πίσω, τελικά με κίνδυνο απόφραξης της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Οι κυριώτερες παρακλινικές ακτινολογικές εξετάσεις είναι η πανοραμική ακτινογραφία, διάφορες κλασσικές ακτινογραφίες κρανίου, ενώ συχνά για περισσότερες λεπτομέρειες απαιτείται η τέλεση αξονικής και τρισδιάστατης αξονικής τομογραφίας. Η MRI απαιτείται μόνον αν υπάρχει σοβαρή εμπλοκή μαλακών μορίων, ενώ σε μικρά παιδιά και σε ορισμένες περιπτώσεις με συμμετοχή μαλθακών ιστών είναι χρήσιμο και ένα υπερηχογράφημα της περιοχής. Δεν υπάρχει μια και μοναδική χρονική στιγμή στην οποία πρέπει να παρέμβουμε σε ένα τραύμα της Στοματικής και Γναθοπροσωπικής περιοχής. Γενικά, όσον αφορά τις οδοντοφατνιακές κακώσεις και τις εκγομφώσεις δοντιών, αυτές θα πρέπει να αντιμετωπίζονται κατά το δυνατόν ταχύτερα. Το ίδιο ισχύει και για τα περισσότερα γναθοπροσωπικά κατάγματα. Από την στιγμή πάντως που ένας τραυματίας αρχίζει να εμφανίζει οίδημα στο πρόσωπο, θα πρέπει να αναμείνουμε ωρα ή μέχρι την αποδρομή του, καθώς υπάρχει κίνδυνος λανθασμένης επιλογής της θέσης των τομών προσπέλασης, ενώ παράλληλα ο επεμβαίνων θα βρει δυσχέρεια στην τέλεση άνετων χειρισμών για την ανάταξη των καταγμάτων. Ειδικά για τα κατάγματα του εδάφους κόγχου, η ιδανική χρονική στιγμή βρίσκεται ανάμεσα στην 5η με 15η ημέρα, ώστε να καταστεί δυνατή η πλήρης μελέτη των Οφθαλμολογικών επιπτώσεων της κάκωσης. Γενικά η καθυστερημένη παρέμβαση στα κατάγματα της περιοχής ανάλογα με την χρονική στιγμή, μπορεί να απαιτήσει πολύ μεγαλύτερης έκτασης και βαρύτητας επεμβάσεις, ενώ το τελικό αποτέλεσμα δεν είναι πάντοτε το καλύτερο δυνατό. Στην επιλογή των μεθόδων θεραπείας έχει ίσως επέλθει η μεγαλύτερη αλλαγή κατά τα τελευταία χρόνια. Οι συντηρητικές μέθοδοι με την έννοια της τοποθέτησης μεταλλικών τόξων ή ναρθήκων που προσαρμοζόμενα στις προστομιακές επιφάνειες των δοντιών συμβάλλουν στην εφαρμογή διαγναθικής ακινητοποίησης, εφαρμόζονται όλο και λιγώτερο. Η αναγκαστική διατήρηση κλεσιτού του στόματος είναι μια κατά το μάλλον και ήττον βασανιστική κατάσταση για τον πάσχοντα που δεν γίνεται εύκολα ανεκτή. Επίσης έχει σοβαρές αρνητικές επιπτώσεις στο περιοδόντιο που μπορεί να οδηγήσει μέχρι και σε απώλειες δοντιών, ιδίως αν προ του τραυματισμού είχαν προσβληθεί από περιοδοντίτιδα. Η μέθοδος αυτή συχνά συνδυαζόταν με την ανοικτή μέθοδο των συρμάτινων οστεοραφών. Τόσο η συντηρητική μέθοδος, όσο και ο συνδυασμός της με οστεοραφές, έχουν σήμερα αντικατασταθεί με την σταθερή ή ημισταθερή οστεοσύνθεση. Συνηθέστερη είναι η οστεοσύνθεση με μικρές πλάκες και μονοφλοιωτικές βίδες. Η μέθοδος αυτή όταν εφαρμόζεται στην λεγόμενη ιδανική γραμμή οστεοσύνθεσης, δίνει την δυνατότητα της συγκράτησης των καταγμάτων στην ανατομική θέση ανάταξης τους με μικρής διάρκειας ή και καθόλου διαγναθική ακινητοποίηση. Ο τραυματίας μπορεί να ανοίξει και να χρησιμοποιεί το στόμα του τρώγοντας στις πρώτες 1-2 εβδομάδες ρευστές τροφές και στη συνέχεια μαλακές, ενώ μετά την 4η εβδομάδα μπορεί να αρχίσει την μάσηση σχετικά σκληρών τροφών. Η ημιανοικτή μέθοδος εφαρμόζεται για την ανάταξη καταγμάτων ζυγωματικού οστού και κυρίως ζυγωματικού τόξου με τη χρήση ειδικών μονόδοντων αγκίστρων. Οι οδοί προσπέλασης αποτελούν ακόμη ένα πεδίο που σημειώθηκε επίσης σημαντική πρόοδος της σύγχρονης στοματικής και γναθοπροσωπικής χειρουργικής. Με δεδομένο ότι οποιαδήποτε δερματική τομή μπορεί να καταλήξει στη δημιουργία αντιαισθητικής ΤΟΜΟΣ 5, No 4, 2004

18 246 Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΩΝ. ΜΥΘΟΙ ΚΑΙ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ουλής, σήμερα προτιμώνται τομές που μπορεί να «κρυφτούν» ή ενδοστοματικές τομές. Πραγματικά αν δεν υπάρχουν βαθειά θλαστικά τραύματα μέσω των οποίων μπορούμε να προσπελάσουμε και να ανατάξουμε κατάγματα του σπλαγχνικού κρανίου, μπορούμε να επιλέξουμε ένα πλήθος τομών και προσπελάσεων που κρύβονται και δεν αποτελούν ένα επιπλέον βάρος στο πρόσωπο του ασθενή. Αυτές είναι η προωτιαία με κροταφική επέκταση στο τριχωτό της κεφαλής, η στεφανιαία (αντίστοιχα με την μετωποβρεγματική ραφή), η τομή της βλεφαροπλασπκής και η τομή στο εξωτερικό τριτημόριο του φρυδιού. Η κάτω γνάθος από γωνία σε γωνία καθώς και τμήμα των κλάδων της μπορεί να προσπελασθεί με ενδοστοματική τομή. Η άνω γνάθος επίσης μπορεί να προσπελασθεί ενδοστοματικά από το γναθιαίο κύρτωμα, την πτερυγογναθιαία πτυχή, την ζυγωματική αντηρίδα μέχρι και το υποκόγχιο τρήμα και μεγάλο τμήμα του απιοειδούς στομίου της ρινός αμφίπλευρα. Η επιλογή της μεθόδου οσεοσύνθεσης είναι μια εξαιρετικά κρίσιμη διαδικασία για την ομαλή μετεγχειρητική πορεία ενός τραυματία με κατάγματα της γναθοπροσωπικής περιοχής. Η περίοδος της ακινητοποίησης των καταγμάτων με συρματοραφές κλίνει σιγάσιγά τον κύκλο της. Παρόλον ότι στα χέρια έμπειρων χειρουργών έχει δώσει καλά αποτελέσματα, δεν μπορεί να εξασφαλίσει την ακινητοποίηση του κατάγματος στις τρεις διαστάσεις του χώρου. Υπάρχει σήμερα μια μεγάλη ποικιλία πλακών και βιδών που κατασκευάζονται από τιτάνιο, που είναι ένα αποδεδειγμένο βιοσυμβατό υλικό. Οι πλάκες αυτές έχουν πάχος που αρχίζει από τα 0,5 mm και φθάνει τα 2,5 mm ανάλογα με το πάχος και την θέση των οστικών δομών που πρόκειται να ακινητοποιηθούν και ανάλογα με τα φορτία που δέχεται κάθε προσβεβλημένη περιοχή. Ειδικώτερα αν υπάρχουν σημαντικά οστικά ελλείμματα στην κάτω γνάθο, αυτά μπορεί να αποκατασταθούν σε πρώτη φάση με πλάκες γεφύρωσης πάχους 2,5 mm και διφλοιωδικές βίδες. Η τελική αποκατάσταση θα γίνει με αυτομεταμόσχευση και ακινητοποίηση οστού, συνήθως από την λαγόνιο ακρολοφία. 2. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ Τα κατάγματα στην κάτω γνάθο αποτελούν την συνηθέστερη εντόπιση με τα οποία ασχολείται ο Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρούργος. Τα κατάγματα αυτά θεωρούνται γενικά ελαφρότερα, όσον αφορά στις υφιστάμενες επιπλοκές που μπορεί να τα συνοδεύσουν. Υπάρχουν όμως ορισμένες περιπτώσεις κατά τις οποίες κινδυνεύει άμεσα η ζωή του τραυματία, κυρίως λόγω απόφραξης της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Αυτές είναι το αμφίπλευρο κάταγμα γενειακής χώρας (αμφικυνοδοντικό), το συντριπτικό κάταγμα στην ίδια περιοχή και το κάταγμα με οστικό έλλειμμα, που συνήθως συμβαίνει ύστερα από πυροβολισμό (αυτόχειρες). Στις περιπτώσεις αυτές ακολουθεί σύσπαση του γναθοϋοειδή και του γενειοϋοειδή μυ και το έδαφος του στόματος και συνακόλουθα και η γλώσσα έλκεται προς τα πίσω, με αποτέλεσμα απόφραξη του στοματοφάρυγγα. Η κατάσταση αυτή πρέπει να αντιμετωπιστεί αμέσως. Η γλώσσα του τραυματία πρέπει να συγκρατείται προς τα έξω, ενώ παράλληλα θα πρέπει να γίνεται στοματοτραχειακή ή ρινοτραχειακή διασωλήνωση και σε αποτυχία αυτών τραχειοστομία. Η θεραπεία των καταγμάτων της κάτω γνάθου, έχει διέλθει από έναν εξαιρετικά μεγάθο αριθμό μεθόδων συντηρητικών έως και ακραία ανοικτών χειρουργικών. Οι πλέον συντηρητικές αφορούν στην τοποθέτηση ενδοστοματικών εύκαμπτων μεταλλικών τόξων που φέρουν αγκύλια. Τα τόξα αυτά συγκρατούνται με περιοδοντικές συρματώσεις στις προστομιακές επιφάνειες των δοντιών. Μεταξύ του οδοντικού φραγμού της άνω και της κάτω γνάθου τοποθετούνται ελαστικές έλξεις, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η διαγναθική ακινητοποίηση. Η μέθοδος είναι επαρκής για την αντιμετώπιση καταγμάτων, φατνιακών αποφύσεων καθώς και για την αντιμετώπιση περιπτώσεων καταγμάτων της κάτω γνάθου με μικρή παρεκτόπιση ή καταγμάτων κονδύλου για τα οποία αποφασίστηκε συντηρητική αγωγή. Η μέθοδος αυτή δεν είναι όμως εύκολα ανεκτή για τον σύγχρονο άνθρωπο καθώς για να επέλθει αποτελεσματική θεραπεία του κατάγματος απαιτείται μεγάλο χρονικό διάστημα 4-6 εβδομάδες, όπου το στόμα θα πρέπει να παραμείνει κλειστό, πλην των περιπτώσεων καταγμάτων του κονδύλου, που διατηρείται για 7-10 ημέρες. Θα πρέπει ακόμη να σημειωθεί ότι πέραν της επίτευξης ορθής συγκλισιακής οδοντικής σχέσης, οποιαδήποτε σοβαρή οστική παρεκτόπιση σαν συνέπεια ενός κατάγματος θα πρέπει να διερευνάται και να ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

19 Ι. Α. ΙΑΤΡΟΥ 247 αποκαθίσταται στην ανατομικά ορθή του θέση. Αυτό απαιτεί την ανοικτή προσπέλαση και ανάταξη κάτω από συνθήκες άμεσης όρασης ώσυε να υπάρχει ακρίβεια στην αποκατάσταση. Η ανάγκη αυτής καθώς το μειονέκτημα της μακροχρόνιας διαγναθικής κινητοποίησης οδήγησαν τον Spiessl (1976), να προτείνει την χρήση σχετικά μεγάλου πάχους 2,5 mm πλακών οστεοσύνθεσης και διφλοιωτικών βιδών. Η τεκμηριωμένη αυτή μέθοδος έχει όμως δύο σοβαρά μειονεκτήματα, την ανάγκη εξωστοματικής προσπέλασης των πλακών και βιδών μόνον σε θέσεις που δεν γειτνίαζαν με τον πόρο του κάτω φατνιακού νεύρου, τις ρίζες και τα ακρορίζια των δοντιών. Εκτός αυτού υπήρχαν δυσκολίες προσαρμογής και ορθής εφαρμογής των πλακών αυτών. Έτσι σήμερα αυτές έχουν απόλυτη ένδειξη σε περιπτώσεις καταγμάτων σε ψυχιατρικούς ασθενείς, σε τραυματίες με σπαστική τετραπληγία ή σε τραυματίες με ιστορικό επιληπτικών κρίσεων. Επίσης χρησιμοποιούνται ως πλάκες γεφύρωσης σε περιπτώσεις που απαιτείται η αποκατάσταση ελλείμματος κάτω γνάθου. Τελικά με σκοπό την εξάλειψη του μειονεκτήματος των εξωστοματικών τομών, προτάθηκε από τους Champy και συν. (1976) η μέθοδος της οστεοσύνθεσης με μικροπλάκες πάχους 1.0 mm και μονοφλοιωτικές βίδες 5-9 mm ανάλογα με την γειτνίαση σε περιοχές ριζών, ακροριζίων, ή του πόρου του κάτω φατνιακού νεύρου. Η επάρκεια της μεθόδου αυτής ελέγχθηκε πειραματικά σε φωτοελαστικά μοντέλα (Champy et al 1986) καθώς και κλινικά σε μεγάλες σειρές τραυματιών με κατάγματα της κάτω γνάθου και παρουσίασαν αποδεκτά ποσοστά επιπλοκών 1-2% (Pape et al 1983, Gerlach et al 1985, Iatrou et al 1988). H μέθοδος αυτή όχι μόνον δεν απαιτεί εξωσιοματική προσπέλαση για την τοποθέτηση του υλικού οσιεοσύνθεσης, αλλά έχει μειώσει ή και εξαφανίσει το χρόνο διαγναθικής κινητοποίησης (Ιατρού 2000). Έτσι σήμερα προτείνεται από την πλειονότητα των γναθοχειρουργών σε όλον τον κόσμο, ακόμη και για τα θεωρητικά δυσκολότερα όπως αυτά της γωνίας της κάτω γνάθου (Ellis 1999, Hârle και συν. 1999, Cameron and Ward Booth 2003). (Εικ. 1,2). Επίσης η χρήση του πλέον βιοσυμβατού τιτανίου ως υλικού οστεοσύνθεσης αντί του αρχικά προταθέντος ανοξείδωτα χάλυβα ελαχιστοποίησε και την ανάγκη Εικ. 1: Α) Διπλό κάταγμα γωνίας Δ και γενειακής χώρας Α κάτω γνάθου. Β) Μετεγχειρητικό αποτέλεσμα, μετά την ενδοστοματική οσιεοσύνθεση με μικροπλάκες. Εικ. 2: Μετεγχειρητική πανοραμική ακτινογραφία της εικ. 1. Διακρίνεται η οστεοσύνθεση με μία πλάκα πάχους 1 mm στην περιοχή της γωνίας και 2 όμοιες πλάκες στην πρόσθια περιοχή, σύμφωνα με τις αρχές της ιδανικής γραμμής οστεοσύνθεσης. μιας δεύτερης επέμβασης για την αφαίρεση του υλικού μετά την πώρωση των καταγμάτων (Θεολόγη - Λυγιδάκη2004). Η μέθοδος αυτή βρήκε εφαρμογή και σε τραυματίες με νωδές γνάθους έχοντας θέσει στο περιθώριο τις μεθόδους ναρθηκοποίησης με οδοντοστοιχίες ή πλάκες ακρυλικού και διαγναθικής ακινητοποίησης. Όπως είναι ευνόητο, τούτο απετέλεσε μια σημαντική πρόοδο, καθώς απήλλαξε τους τραυματίες που ανήκουν συνήθως στις μεγαλύτερες ομάδες ηλικιών από την χρήση μεθόδων που ήταν συνυφασμένες με τρομερές δυσκολίες σίτισης, αναπνοής και ομιλίας (Iatrou et al 1988). Για τα κατάγματα της κάτω γνάθου στα παιδιά είναι ΤΟΜΟΣ 5, No 4, 2004

20 248 Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΩΝ. ΜΥΘΟΙ ΚΑΙ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ βέβαια δυνατό να πραγματοποιηθεί κλειστή ανάταξη και να εφαρμοσθούν νάρθηκες για διαγναθική ακινητοποίηση. Όμως η ανάταξη δεν είναι πάντα ανατομική, ενώ η αναγκαστική παραμονή των παιδιών με κλειστό στόμα για 4 εβδομάδες δεν γίνεται καθόλου εύκολα ανεκτή από αυτά. Ύστερα από μελέτες με ανατομικά παρασκευάσματα διαφόρων παιδικών ηλικιών καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι είναι δυνατή και εδώ η εφαρμογή της μεθόδου οστεοσύνθεσης χρησιμοποιώντας μικρότερου πάχους πλάκες έως 0,5 mm και βίδες 3,5 mm, αν βρισκόμαστε σε περιοχές του οστού που είναι κοντά σε υτποκείμενα ακρορρίζια ή σπέρματα μονίμων δοντιών. Έτσι και σε αυτή την περίπτωση επιτυγχάνεται η άμεση διάνοιξη του στόματος μικρού τραυματία μετά την ανάταξη, κάτι όπως είναι ευνόητο και πιο ασφαλές για την ζωή του και λιγότερο επιβαρυντικό στην μετεγχειρητική του πορεία (Ιατρού και συν. 2004). (Εικ. 3). Ειδικά για τα κατάγματα του κονδύλου της κάτω γνάθου τόσο στους ενήλικες όσο και σία παιδιά δεν υπάρχει ομοφωνία. Γενικά πάντως επικρατεί σήμερα η άποψη ότι μια προσωρινή διαγναθική ακινητοποίηση ακολουθούμενη από εντατική κινησιοθεραπεία είναι στις περισσότερες περιπτώσεις η πιο ενδεδειγμένη θεραπεία. Αυτό δικαιολογείται επειδή η περιοχή της κροταφογναθικής άρθρωσης γενικά του κονδύλου, ειδικότερα δεν είναι εύκολα προσπελάσιμη. Για την ανοικτή προσέγγιση έχουν προταθεί η προωτιαία τομή με κροταφική επέκταση, η οπισθογναθιαία, η υπογνάθια και η ενδοστοματική ακινητοποίηση του κονδύλου μετά την ανάταξη, προτιμώνται σήμερα οι μικροπλάκες τιτανίου πάχους 1,0 mm, ενώ χρησιμοποιούνται επίσης καρφίδες ή βίδες. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να παρακολουθούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα μετεγχειρητικά. Ορισμένες από τις περιπτώσεις που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά και στις οποίες δεν ακολουθήθηκε συστηματική κινησιοθεραπεία, κατέληξαν σε αγκύλωση ή ψευδαγκύλωση της κροταφογναθικής άρθρωσης, που πλέον απαιτεί χειρουργική επέμβασης για την αποκατάσταση της. (Εικ. 4) 3. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΜΕΣΟΥ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ Εικ. 3: Α) Βαρύ κάταγμα σώματος και γενείου κάτω γνάθου σε παιδί 4 1/2 ετών. Β) Ανατομική ανάταξη με 2 πλάκες πάχους 0,5 mm. Ο σκοπός της θεραπείας των καταγμάτων αυτής της περιοχής είναι η αποκατάσταση του ύψους, του εύρους, του βάθους και της προπέτειας του σημαντικού αυτού τμήματος του ανθρώπινου σκελετού, σε συνδυασμό με την αποκατάσταση της οδοντικής σύγκλισης της θέσης της ρινός, της θέσης των οφθαλμικών κογχών και, ανάλογα με την περίπτωση, της ορθής θέσης και κίνησης των οφθαλμικών βολβών. Ο τραυματίας της περιοχής αυτής διατρέχει σημαντικό κίνδυνο για απώλεια της ζωής του, λόγω απόφραξης. Της ανώτερης αναπνευστικής οδού από την οπίσθια μετακίνηση που παρατηρείται στα βαθύτερα κατάγματα του μέσου τριτημορίου του προσώπου συνήθως τύπου Le Fort II και III και το οίδημα που ακολουθεί και θα πρέπει το συντομότερο δυνατό να τελείται στοματοτραχειακή διασωλήνωση. Δεν θα πρέπει επίσης να μας διαφεύγει ποτέ ότι είναι δυνατό και η τραχειοστομία να είναι αναγκαία. Στην συνέχεια και εφόσον ο τραυματίας σταθεροποιηθεί από πλευράς καρδιαγγειακής, αναπνευστικής και εγκεφαλικής προχωρούμε στην ανάταξη των καταγμάτων που σύμφω- APXEIA ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ