ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ ΣΠΥΡΟΠΟΥΛΟΣ ΓΙΩΡΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ 424 Γ.Σ.Ν.Ε.

Transcript

1 ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ ΣΠΥΡΟΠΟΥΛΟΣ ΓΙΩΡΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ 424 Γ.Σ.Ν.Ε.

2 Θωρακικό άλγος Ορισμός Επιδημιολογία Παθοφυσιολογία Ταξινόμηση Αιτιολογία Αξιολόγηση Αντιμετώπιση

4 ΟΡΙΣΜΟΣ Ο πόνος είναι μία σύνθετη υποκειμενική εμπειρία. Το θωρακικό άλγος χαρακτηρίζεται από μία δυσάρεστη αίσθηση που προέρχεται από το θώρακα ή τα όργανα του θώρακα. Ποικίλει ανάλογα με Ποιότητα Ένταση Διάρκεια Εντόπιση Συχνότητα Συνοδά συμπτώματα Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

5 ΟΡΙΣΜΟΣ Η αίσθηση του πόνου επηρεάζεται από Συναισθηματική κατάσταση Κοινωνικο-οικονομικούς παράγοντες Οικογενειακό περιβάλλον Προηγούμενες εμπειρίες Παιδεία εκπάιδευση Ο θωρακικός πόνος ορίζεται δύσκολα λόγω της ποικιλίας των ανατομικών θέσεων από όπου μπορεί να προέρχεται. Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

6 Τοιχωματικός υπεζωκότας Θωρακικό τοίχωμα Μεγάλοι αεραγωγοί Διάφραγμα Μεσοθωράκιο Clinical Repiratory Medicine, Fourth edition

8 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ pain in chest pain in chest pain left chest pain left chest right chest pain right chest pain chest pain left side chest pain left side left side pain left side pain heart pain heart pain chest pain right side chest pain right side sharp chest pain sharp chest pain chest pain symptoms chest pain symptoms pain in left chest pain in left chest symptoms symptoms pain in the chest pain in the chest

9 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Αναζήτηση chest pain

10 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Αναζήτηση chest pain

12 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ερεθίσματα : Μη επιβλαβή (διάταση, θερμοκρασία) Ιστική βλάβη Σωματοαισθητικός φλοιός Έλικα του προσαγωγίου Φλοιός της νήσου του Reil Λευκοτριένια Ισταμίνη PGE2 Βραδυκινίνη Σεροτονίνη Υποδοχείς ερεθισμάτων στο δέρμα και τα σπλάχνα. Προσαγωγά νεύρα Stefan Silbernagl & Florian Lang Color Atlas of Pathophysiology

13 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ «Συστατικά» της αίσθησης του πόνου Αισθητικό : αντίληψη της εντόπισης και της έντασης Συγκινησιακό : αδιαθεσία Κινητικό : προστατευτικό αντανακλαστικό Αυτόνομο : μεταβολή της αρτηριακής πίεσης ταχυκαρδία μυδρίαση εφίδρωση ναυτία Stefan Silbernagl & Florian Lang Color Atlas of Pathophysiology

15 Ειδη άλγους Σωματικό άλγος : Δομές όπως το δέρμα περιλαμβάνουν υποδοχείς για θερμικά, μηχανικά ή χημικά ερεθίσματα. Φαινόμενο ευαισθητοποίησης Υπεραλγησία : ελαττωμένο κατώφλι αίσθησης του άλγους Πρωτοπαθής (σημείο της βλάβης) Δευτεροπαθής (κοντά στο σημείο της βλάβης) Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

16 Ειδη άλγους Σπλαχνικό άλγος: Νευρικές ίνες μεταβίβασης : Αδ ίνες με λεπτό έλυτρο μυελίνης C ίνες χωρίς έλυτρο μυελίνης Δύσκολα εντοπίζεται - διάχυτο Σημaντικότερη αντίδραση από το αυτόνομο νευρικό σύστημα Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

17 Είδη άλγους Σπλαχνικό άλγος: Δεν είναι απαραίτητη η ιστική καταστροφή Κατώτερο αναπνευτικό : Καπνός Αμμωνία Καρδιά : Ισχαιμία Κοίλα όργανα Διάταση του αυλού

18 Ειδη άλγους Σπλαχνικό άλγος Ισχαιμική καρδιακή νόσος Μη ισχαιμική καρδιακή νόσος Νοσήματα γαστρεντερικού Ανεύρυσμα αορτής Σπλαχνικό σωματικό άλγος Νοσήματα πνεύμονα Πνευμοθώρακας Ψυχιατρικά νοσήματα Σωματικό άλγος Μυοσκελετικά νοσήματα Task force on the management of chest pain European Heart Journal (2002) 23,

19 Θωρακικό άλγος Ορισμός Επιδημιολογία Παθοφυσιολογια Ταξινόμηση Αιτιολογία Αξιολογηση Αντιμετωπιση

20 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Task force on the management of chest pain European Heart Journal (2002) 23,

21 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Παθήσεις πνεύμονα υπεζωκότα Πνευμονικά αγγεία Υπεζωκότας Τραχειοβρογχικό δέντρο Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

22 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Παθήσεις υπεζωκότα πλευριτικού τύπου άλγος Το πλευριτικού τύπου άλγος προκαλείται από ερεθισμό του τοιχωματικού υπεζωκότα. Είναι εντοπισμένο Αντανάκλαση στο σύστοιχο ώμο Άμεση σχέση με τις αναπνεστικές κινήσεις Επίταση με τη βαθιά εισπνοή, βήχα, πταρμό Λήψη θέσης κορμού που ελαχιστοποιεί την κίνηση της περιοχής της βλάβης Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

23 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Πλευριτικού τύπου άλγος Λοίμωξη Πνευμονική εμβολή Αυτόματος πνευμοθώρακας Οικογενής Μεσογειακός πυρετός Κακοήθεια (μεσοθηλίωμα) Υποξεία έναρξη συμπτωμάτων εμπύρετο Οξεία έναρξη Δύσπνοια Ταχύπνοια Οξεία Υποτροπιάζοντα έναρξη επεισόδια Σταδιακή Οξέια έναρξη έναρξη Συμπτωματα χρονίας νόσου Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

24 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Πνευμονικά αγγεία Πνευμονική εμβολή Κυρίως πλευριτικού τύπου άλγος Επί μαζικής Π.Ε. ερεθισμός μηχανοϋποδοχέων λόγω οξείας διάτασης της πνευμονικής αρτηρίας Πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση Ισχαιμία ΔΕ κοιλίας Συσφιγκτικό οπισθοστερνικό άλγος 50% ασθενών Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

25 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Τραχειοβρογχίτιδα Εντόπιση από το λάρυγγα μέχρι την ξιφοειδή απόφυση Συχνά αναφέρεται ως καυσαλγία Επίταση με τη βαθιά εισπνοή Μετάδοη μέσω των νευρικών ινών τύπου C Λοίμωξη (ιογενής βακτηριακή) Εισπνοή ερεθιστικών παραγόντων Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

26 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Παθήσεις του θωρακικού τοιχώματος

27 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Παθήσεις του θωρακικού τοιχώματος Φλεγμονώδη αίτια τραυματικά αίτια Ρευματολογικά νοσήματα (ινομυαλγία, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα) Μυϊκή καταπόνηση (μετά από άσκηση) Κακοήθεια αυτόματα κατάγματα Νευρίτιδα ριζίτιδα Κακώσεις HZV λοίμωξη άλγος ώρες προ του εξανθήματος Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

28 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Παθήσεις του θωρακικού τοιχώματος Πλευροχονδρίτιδα Αμβλύ αίσθημα Δεν μεταβάλλεται με αναπνευστικές ή άλλες κινήσεις Εντοπισμένη ευαισθησία Συχνότερη εντόπιση 2 ο,3 ο, 4 ο μεσοπλεύριο διάστημα Σύνδρομο Tietze: τοπική διόγκωση ερυθρότητα θερμότητα Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

29 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Παθήσεις του θωρακικού τοιχώματος Νευρίτιδα μεσοπλεύριων νεύρων Επιπολής ευαισθησία Αιφνίδια ή ως ηλεκτρική κένωση Επίταση με τις βαθιες αναπνευστικές κινήσεις, βηχα, πταρμό Χωρις αναπαραγωγή στην ήρεμη αναπνοή Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

30 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Καρδιοαγγειακά νοσήματα Το μυοκάρδιο φέρει κεντρομόλες ίνες από μηχανοϋποδοχείς και χημειοϋποδοχείς Τα χημικά ερεθισματα πιθανά επικρατούν Θωρακικό άλγος ΗΚΓ αλλοιώσεις Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

31 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Καρδιοαγγειακές παθήσεις Σταθερή στηθάγχη Ασταθής στηθάγχη ΟΕΜ Παθήσεις αορτικής βαλβίδας Παθήσεις μιτροειδούς βαλβίδας Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Περικαρδίτιδα Τοξικότητα από κοκαίνη Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

32 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Ισχαιμία μυοκαρδίου Στηθάγχη Οξύ συσφικτικό άλγος ή αίσθημα πίεσης Αντανάκλαση στον κορμό Εκλυτικοί παράγοντες Υποτροπιάζοντα επεισόδια διάρκειας 2-10 min και διαφορετικής έντασης Ασταθής στηθάγχη Κατά τη ηρεμία Ίδια εντόπιση Ο.Ε.Μ. Ίδια εντόπιση Οξύτερα συμπτώματα Γενικά συμπτώματα Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

33 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Βαλβιδοπαθειες Στένωση αορτικής βαλβίδας το συχνότερο αίτιο 2/3 ασθενών με σοβαρή νόσο Γενικευμένα οξέα συμτπώματα Επιδεινούμενη δύσπνοια Στηθαγχικό άλγος Συγκοπή Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

34 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Περικαρδίτιδα Το σπλανικό περικάρδιο στερείται νευρικών ινών για υποδοχείς άλγους Η κατανομή των ινών στο τοιχωματκό περικαρδιο περιορίζεαι στην περιοχή πλησιέστερα στο διάφραγμα Τα μη φλεγμονωδη αίτια περικαρδίτιδας δεν προκαλούν θωρακικό άλγος Clinical Repiratory Medicine, Fourth edition

35 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Περικαρδιτιδα Πλευριτικού τύπου άλγος Επίταση σε πλάγια θέση και κατάκλιση στο ΑΡ πλάγιο Ανακουφιση σε όρθια θέση, κατάκλιση ση στο ΔΕ πλάγιο ή κάμψη κορμού προς τα εμπρός Δεν αντανακλάται στα άκρα Χαρακτηριστικό το άλγος στα όρια του τραπεζοειδούς μυ. Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

36 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Παθήσεις της αορτής Αορτικός διαχωρισμός Οξύτατο, αιφνίδιο άλγος Tearing, ripping Αντανάκλαση στον τράχηλο, σιαγόνα, ράχη, κοιλία Εφίδρωσεις, ναυτία, έμετοι Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

37 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Διαταραχές κινητικότητας του οισοφάγου Χολοκυστίτιδα Πεπτικό έλκος Παγκρεατίτιδα Διαταραχές της κινητικότητας του εντέρου Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

38 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος Υποδοχείς στον οισοφάγο Μηχανικά ερεθίσματα Χημικά ερεθίσματα Θερμικά ερεθίσματα Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

39 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση το συχνότερο αίτιο. Μιμείται το στηθαγχικό άλγος. Διάρκεια μεγαλύτερη από 60 λεπτά. Οδυνοφαγία, δυσφαγία. Υποχώρηση με νιτρώδη. Ρήξη οισοφάγου: Παρ ολίγον πνιγμός (choking) Επαναλαμβανόμενοι έμετοι Οξεία συμπτωματολογία Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

40 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Σύνδρομο θωρακικής εξόδου Συμπίεση της νευραγγειακής δέσμης από διάφορους σχηματισμούς στην περιοχή, υπερκείμενη της πρώτης πλευράς και πίσω από την κλείδα, μέσα στον περιορισμένο χώρο της θωρακικής εξόδου Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

41 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Αίτια Κακώσεις (υπερέκταση/κάμψη κάκωση του αυχένα) Κατάγματα (1ης πλευράς, κλείδας) Πτώση από όρθια θέση Επανειλημμένες κινήσεις του αυχένα Επανειλημμένες επαγγελματικές κινήσεις των χεριών πάνω από τον ώμο Επανειλημμένες αθλητικές κινήσεις των άνω άκρων (π.χ. ρίψη, κολύμβηση). Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

42 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Ψυχολογικοί παράγοντες Ψυχιατρικά αίτια θα πρέπει να αποκλείονται σε περιστατικά αδιάγνωστου θωρακικού άλγους Οι κρίσεις πανικού συνοδεύονται από επεισόδια θωρακικού άλγους Η πρόπτωση μιτροειδούς συνδέεται συχνά με επεισόδια θωρακικού άλγους και κρίσεις πανικού Υπεραερισμός Κυριότερο σύμπτωμα είναι η δύσπνοια Συχνότερά νέοι ασθενείς Συνοδεύεται από αιμωδίες άκρων και ζάλη Αποκλεισμός άλλων παθολογικών καταστάσεων (Π.Ε) Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

43 Θωρακικό άλγος Ορισμός Επιδημιολογία Παθοφυσιολογια Ταξινόμηση Αιτιολογία Αξιολόγηση Αντιμετώπιση

44 Task force on the management of chest pain European Heart Journal (2002) 23,

45 Αξιολογηση Η ακτινογραφία θώρακα είναι απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς Πνευμονική εμβολή Εργαστηριακός έλεγχος Τροπονίνη Δ-διμερή Πνευμοθώρακας Καταγμα πλευρών Περικαρδίτιδα Clinical Repiratory Medicine, Fourth edition

46 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Η παρουσία στηθάγχης είναι πιθανότερη όταν συνυπάρχουν: Ιστορικό καπνίσματος Διαβήτης Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου σε νεαρή ηλικία Ιστορικό προηγούμενου καρδιαγγειακού συμβάματος

47 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ 1. Συσφιγκτικό άλγος προκάρδιο ή με αντανάκλαση στον τράχηλο, στους ώμους, τη γνάθο ή τα άκρα. 2. Επίταση με την άσκηση. 3. Ανακούφιση με ανάπαυση ή νιτρώδη εντός 5 λεπτών. 3 από τα 3 : τυπικό στηθαγχικό άλγος 1 ή κανένα από τα 3: μη στηθαγχικό άλγος

48 Αξιολόγηση Θωρακικό άλγος και υπόταση Διαχωρισμός αορτής Ισχαιμία Πνευμοθώρακας Πνευμονική εμβολή Περικαρδιακός επιπωματισμός Ρήξη οισοφάγου (σπανιότερα) Οξεία κατάσταση Φλεβική γραμμή χορήγηση υγρών ΗΚΓ Οξυγονοθεραπεία Μέτρηση ΑΠ στα δύο άκρα Κλινική εξέταση Clinical Repiratory Medicine, Fourth edition

49 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Συμπτώματα που υποδεικνύουν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο: Συνδυασμός των παρακάτω. Θωρακικό άλγος με αντανάκλαση σε σημεία όπως τα άκρα, και η ράχη με διάρκεια μεγαλύτερη από 15 λεπτά. Θωρακικό άλγος μαζί με ναυτία, έμετο, εφιδρώσεις, δύσπνοια. Αιμοδυναμική αστάθεια Νέα έναρξη ή οξεία επιδείνωση υπάρχουσας σταθερής στηθάγχης Υποτροπιάζοντα επεισόδια στηθαγχικού άλγους, χωρίς εκλυτικό αίτιο.

50 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Η εκτίμηση της αιτιολογίας του θωρακικού άλγους δεν θα πρέπει να γίνεται ανάλογα με την απάντηση στα νιτρώδη. Το φυσιολογικό ΗΚΓ δεν αποκλέιει την παρουσία οξέος συμβάματος. Η πιθανότητα οξέος στεφανιαίου συνδρόμου δεν επηρεάζεται από την ηλικία, το φύλο ή τη φυλή του ασθενή

51 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Ο πόνος είναι δύσκολο να οριστεί και να μετρηθεί. Η μέτρηση είναι έμμεση και γίνεται με ειδικά ερωτηματολόγια ή κλίμακες διαβάθμισης Μειονέκτημα: τα αποτελέσματα δεν είναι συγκρίσιμα σε διαφορετικούς ασθενείς. Visual Analogue Scale McGill Pain Questionnaire Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

52 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

53 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

54 Αντιμετώπιση

55 Αντιμετώπιση Σε περιπτώσεις νευροπαθητικού πονου : χορήγηση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών. Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις: ακτινοθεραπέια σε οστικές μεταστάσεις. Χορήγηση αγωγής συστηματικά και όχι επί πόνου

56 Χαρακτηριστικά Οπισθοστερνικό άλγος Συσφκτικού χαρακτήρα Διαλείπων Σχετιζομενο με την προσπάθεια Η.Κ.Γ Κατασπάσεις ανασπάσεις ST Στηθάγχη Ακτινογραφία θώρακα φυσιολογική Ανακούφιση με NTG Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

57 Χαρακτηριστικά Οπισθοστερνικό άλγος Επίμονο Οξύ Η.Κ.Γ Κατασπάσεις ανασπάσεις ST ΟΕΜ Ακτινογραφία θώρακα Συμφόρηση αγγείων Αύξηση ΚΘΔ Ανακούφιση με οπιοειδή Πιθανή υπόταση Κινητοποίηση τροπονίνης Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

58 Χαρακτηριστικά Πλευριτικού τυπου Οξεία έναρξη με συνοδό δύσπνοια Η.Κ.Γ Συνήθως φλεβοκομβική ταχυκαρδία Πνευμονική εμβολή Ακτινογραφία θώρακα Μη ειδικά ευρήματα Ζωνοειδείς ατελεκτασίες Πλευριτική συλλογή Παράγοντες κινδύνου για ΦΘ Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

59 Χαρακτηριστικά Πλευριτικού τύπου Έναρξη σε διάρκεια ωρών Η.Κ.Γ φυσιολογικό Βακτηριακή πνευμονία Ακτινογραφία θώρακα πύκνωση Πυρετός βήχας Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

60 Χαρακτηριστικά Οξύς Ετερόπλευρος Οξεία έναρξη με συνοδό δύσπνοια Η.Κ.Γ φυσιολογικό Πνευμονοθώρακας Ακτινογραφία θώρακα Διαγνωστική Νεαροί ασθενείς Συμβατό ιστορικό Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

61 Χαρακτηριστικά Οπισθοστερνικό άλγος καυσαλγία Η.Κ.Γ φυσιολογικό Σπασμός οισοφάγου Γ.Ο.Π. Ακτινογραφία θώρακα φυσιολογική Ανακούφιση με NTG Ανακούφιση με αντιόξινα Murray & Nadel s textbook of respiratory medicine 5 th ed.

62 Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας