86η ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΤΗΣ ΕΝΕ Πέμπτη 14/11/13 και Παρασκευή 15/11/ 2013 Ξενοδοχείο ΤΗΕ ΜΕΤ, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

Transcript

1 Ξενοδοχείο ΤΗΕ ΜΕΤ, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΑΙΑΝ ΡΟΥ ΑΘΗΝΑ ΤΗΛ.: FAX: Website: HELLENIC SOCIETY OF NEPHROLOGY 15 MEANDROU STR. ATHENS, GREECE TEL.: (+3021) FAX: (+3021) Website:

2 16: Ελεύθερες Ανακοινώσεις Προεδρείο: Φουρτούνας Κ., Ρέβελα Ι. 1. ΕΚΒΑΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ (ΟΝΒ) ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗ ΛΗΨΗ ΑΝΑΣΤΟΛΕΩΝ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΕΝΣΙΝΗΣ-ΑΛ ΟΣΤΕΡΟΝΗΣ (ΣΡΑΑ). ράκου Αθηνά, Θεοδωρακοπούλου Στ., Αγρογιάννης Ιωάννης, Μαραβίτσα Παναγιώτα, Μπαχαράκη ήμητρα, Γούναρη Παρασκευή, Βλαχάκος Β. ημήτριος Νεφρολογικό Τμήμα Β Προπαιδευτικής Πανεπιστημιακής Κλινικής Νοσοκομείου ΑΤΤΙΚΟΝ Εισαγωγή/Στόχος Η χορήγηση αναστολέων ΣΡΑΑ είναι ευρέως διαδεδομένη σε ασθενείς με υπέρταση και νεφρική ή και καρδιακή ανεπάρκεια. Ως γνωστόν οι κύριες παρενέργειες τους είναι η ΟΝΒ και η υπερκαλιαιμία, οι οποίες αποτελούν μια συνήθης αιτία προσέλευσης στα ΤΕΠ και θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή των ασθενών. Στόχος της παρούσας ανάλυσης είναι να μελετηθεί η επίπτωση της λήψης αναστολέων ΣΡΑΑ στην βαρύτητα της υπερκαλιαιμίας και στην έκβαση της ΟΝΒ. Μέθοδος Από το Μάρτιο 2013 μέχρι και το Μάρτιο 2013 εισήχθησαν από τα ΤΕΠ στη Νεφρολογική Μονάδα 318 ασθενείς. Από την περαιτέρω ανάλυση αποκλείσθηκαν 90 ασθενείς τελικού σταδίου υπό αιμοκάθαρση ή και περιτοναϊκή κάθαρση και 119 χωρίς ΟΝΒ. Από τους εναπομείναντες 109 ασθενείς με ΟΝΒ,οι 59 ελάμβαναν αναστολείς του άξονα ΣΡΑΑ (Oμάδα ΣΡΑΑ) και οι 49 που δεν ελάμβαναν χρησιμοποιήθηκαν ως ομάδα ελέγχου(ομάδα Β). Στον Πίνακα 1 παρατίθενται τα δημογραφικά και εργαστηριακά ευρήματα των ασθενών. Λοιπή φαρμακευτική αγωγή και συνυπάρχοντες νόσοι ήσαν παρόμοιες μεταξύ των ομάδων. Αποτελέσματα Στην Ομάδα ΣΡΑΑ 37% (22/59) των ασθενών ελάμβαναν αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, 52.5% (31/59) αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης, σπιρονολακτόνη 11.9%(7/59) και αμιλορίδη 3.4% (2). Στην πρώτη ομάδα είχαμε 2 θανάτους( 1.2% ), μέσο χρόνο νοσηλείας 9,5±8 μέρες και κρεατινίνη εξόδου 3±2,2 mg/dl. Στη δεύτερη ομάδα δεν είχαμε θάνατο, μέσο χρόνο νοσηλείας 11±9 μέρες και κρεατινίνη εξόδου 3,4±2. Αξιοσημείωτο ήταν το γεγονός πως για την ανάταξη της υπερκαλιαιμίας χρειάστηκαν αιμοκάθαρση 2 (1.2%) ασθενείς από την Ομάδα ΣΡΑΑ. Συμπεράσματα Η Ομάδα ΣΡΑΑ με παρόμοιας βαρύτητας ΟΝΒ κατά την εισαγωγή είχε σοβαρότερη υπερκαλιαιμία από την Ομάδα Β. Το γεγονός αυτό όμως δεν φαίνεται να επηρέασε σημαντικά την έκβαση των ασθενών αυτών όσον αφορά στην νεφρική λειτουργία εξόδου, στο χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο, στους θανάτους ή στις συνεδρίες αιμοκάθαρσης. Πίνακας 1. Βασικά χαρακτηριστικά και εργαστηριακά ασθενών ΟΜΑ Α ΣΡΑΑ (n=59) ΟΜΑ Α Β (n=49) P Φύλο (άρρεν/θήλυ) 36:23 28: Ηλικία (έτη) 72,52±17,77 71,1±15, Cr εισόδου(mg/dl) 6,43±3,8 6,26±3,2 0.8 Cr εξόδου(mg/dl) 3±2,2 3,4± Κ εισόδου(meq/l) 5,4±1 4,9±1,2 0.02** Κ >5(mEq/L) 39 (66%) 20 (40%) 0.01** Ουρία(mg/dL) 198±66 206± Na εισόδου (meq/l) 135± ±6 >0.99 Μέρες νοσηλείας 9.87±8 11±9 NS Θνητότητα (θάνατοι n%) 2(1.2) 0 NS Αιμοκάθαρση(n%) 2(1.2%) 0 ΝS *οι τιμές εκφράζονται ως μέση±sd **p στατιστικά σημαντικό <0.01 2

3 2. Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Α. Ρουμελιώτης, Σ. Παναγούτσος, Σ. Ρουμελιώτης, Κ. Κανταρτζή, Π. Πασαδάκης, Β. Βαργεμέζης. Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική.Π.Θ, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Έβρου Η οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ) είναι συχνή σε νοσηλευόμενους ασθενείς και αυξάνει την ενδονοσοκομειακή θνητότητα. Πολλοί βιοδείκτες έχουν χρησιμοποιηθεί για την έγκαιρη διάγνωση της ΟΝΒ αλλά και τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ Οξείας Σωληναριακής Νέκρωσης και προνεφρικής αζωθαιμίας, που είναι οι δυο βασικές κλινικές εκφράσεις της ΟΝΒ. Η γενική εξέταση των ούρων ως απλή και φθηνή εξέταση χρησιμοποιείται ευρέως στη διάγνωση των σπειραματοπαθειών αλλά σπάνια σε περιπτώσεις ΟΝΒ. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η συσχέτιση των ευρημάτων της γενικής εξέτασης των ούρων με τη διαφοροδιάγνωση και την πρόγνωση της ΟΝΒ. Μελετήθηκαν 44 ασθενείς (28 άνδρες και 16 γυναίκες) με μέση ηλικία 69 έτη που εμφάνισαν ΟΝΒ και αναλόγως κατετάγησαν σε μια από τις κατηγορίες ταξινόμησης κατά RIFLE. Σε 32 ασθενείς (73%) η ΟΝΒ ήταν προνεφρικής αιτιολογίας και σε 12 ασθενείς (27%) ήταν νεφρικής αιτιολογίας. Σε όλους τους ασθενείς εξετάσθηκαν οι φυσικοχημικές ιδιότητες και έγινε μικροσκοπική εξέταση ούρων κατά την πρώτη νεφρολογική εκτίμηση από δύο γιατρούς της νεφρολογικής κλινικής. Από τα αποτελέσματα της μελέτης διαπιστώθηκε ότι η σημαντική πρωτεϊνουρία, η αιμοσφαιρινουρία, η παρουσία επιθηλιακών σωληναριακών κυττάρων, υαλωδών και κοκκωδών κυλίνδρων στη γενική εξέταση των ούρων συσχετίσθηκαν με την κλινική πορεία οξείας σωληναριακής νέκρωσης αλλά και τη δυσμενέστερη κλινική πορεία του ασθενούς. (Πίνακας) ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΑΖΩΘΑΙΜΙΑ ΟΣΝ Ρ ΗΛΙΚΙΑ (μέση ± SD) 70 ± 3 68 ± ΠΡΩΤΕΙΝΗ (σταυροί) 2 (0-3) 5 (3-8) <0.001 ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ (σταυροί) 3 (0-5) 4 (1-5) ΕΡΥΘΡΑ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΑ (κ.ο.π.) 4 (1-35) 10 (1-100) ΛΕΥΚΑ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΑ(κ.ο.π.) 3 (0-8) 6 (0-25) ΣΩΛΗΝΑΡΙΑΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ (κ.ο.π.) 0 (0-1) 1 (0-8) ΥΑΛΩ ΕΙΣ ΚΥΛΙΝ ΡΟΙ (κ.ο.π.) 0 (0-1) 1 (0-3) <0.001 ΚΟΚΚΩ ΕΙΣ ΚΥΛΙΝ ΡΟΙ (κ.ο.π.) 0 (0-3) 2 (0-20) <0.001 ΦΥΛΟ (ΑΝ ΡΕΣ/ΓΥΝΑΙΚΕΣ) 18 / 4 10 / RIFLE (1/2/3) 2 / 14 / 6 2 / 6 / ΟΛΙΓΟ-ΑΝΟΥΡΙΑ (ναι/όχι) 12 / / Ε.Β. (>1020 / <1020) 10 / 12 4 / ΕΚΒΑΣΗ (ΙΑΣΗ/ΒΕΛΤΙΩΣΗ/ΘΑΝΑΤΟΣ) 16 / 6 / 0 8 / 10 / Συμπεραίνουμε ότι η γενική εξέταση των ούρων συνιστά μια φτηνή και εύχρηστη μέθοδο διαφοροδιάγνωσης σε ασθενείς με ΟΝΒ. Η κλινική της χρησιμότητα έγκειται κυρίως στη διαφορική διάγνωση της ΟΝΒ σε προνεφρική αζωθαιμία ή οξεία σωληναριακή νέκρωση, που είναι καθοριστική για την κλινική έκβαση των ασθενών. 3

4 3. ΥΠΕΡΟΜΟΚΥΣΤΕΪΝΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ ΤΟΥ ΓΟΝΙ ΙΟΥ ΤΗΣ ΟΜΟΚΥΣΤΕΪΝΗΣ ΣΤΗ ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ. Γ.Γ. ήμας 1, Β.Β. αλαβίτσου2, Η.Ε. Κανέλλος1, Ι.Μ. Καραμούζης2, Π. ημητριάδης2, Φ.Σ. Ηλιάδης1, Χ.Γ. Σαββόπουλος1, Μ.Ι. Καραμούζης2, Α.Ι. Χατζητόλιος1,.Μ. Γρέκας1 1 Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ, Α.Π.Θ. Θεσσαλονίκη 2 Εργαστήριο Βιοχημείας ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ, Α.Π.Θ. Θεσσαλονίκη ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η ομοκυστεΐνη αποτελεί ενδιάμεσο μεταβολίτη στο μεταβολικό μονοπάτι της μεθειονίνης και της κυστεΐνης. Αυξημένα επίπεδά της στο πλά-σμα αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αθηροσκλήρυνση. Η με-τάλλαξη του γονιδίου MTHFR προκαλεί έκπτωση της ενζυμικής δραστηριότη-τας με επακόλουθη υπερομοκυστεϊναιμία. Η βιταμίνη Β12 και το φυλλικό οξύ παίζουν ρόλο στο μεταβολισμό της ομοκυστεΐνης, καθότι η ανεπάρκειά τους μπορεί να επιφέρει αύξηση των επιπέδων της ομοκυστεΐνης στο πλάσμα. ΣΚΟΠΟΣ: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση των επιπέδων της ομοκυστεΐνης και οι μεταλλάξεις του γονιδίου MTHFR σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ (Σ ΙΙ) και διαβητική νεφροπάθεια ( Ν). ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΘΟ ΟΙ: Μελετήθηκαν 50 ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) 1ου και 2ου σταδίου και Ν, ενώ χρησιμοποιήθηκαν 25 ασθενείς με Σ ΙΙ χωρίς ΧΝΝ και 25 υγιείς εθελοντές, ως δυο ομάδες μαρτύρων. Ο προσδιο-ρισμός των επιπέδων της ομοκυστεΐνης έγινε με την μέθοδο του πολωμένου ανοσοφθορισμού (FPIA), της βιταμίνης Β12 και του φυλλικού οξέος με τη μέ-θοδο της ηλεκτροχημειοφωταύγειας (ΕCLIA), ενώ η διερεύνηση των μεταλ-λάξεων ΜTHFR 1 C677T και MTHFR 2 A1298C με την μέθοδο της Real Time PCR, η οποία ανιχνεύει τόσο το φυσιολογικό όσο και το μεταλλαγμένο αλληλόμορφο γονίδιο. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Από τους 50 ασθενείς οι 40 εμφάνισαν αυξημένες τιμές ομοκυστεΐνης. Από αυτούς οι 30 εμφάνισαν την μετάλλαξη ΜTHFR 1 C677T (75%) και οι 13 την MTHFR 2 A1298C (43.3%), από τους οποίους οι 7 εμφάνισαν διπλή ετεροζυγωτία (17.5%). Από τους 25 ασθενείς με Σ ΙΙ χωρίς ΧΝΝ, 7 εμφάνισαν υπερομοκυστεϊναιμία, 5 την μετάλλαξη ΜTHFR 1 C677T και 3 την MTHFR 2 A1298C. Από τους 25 υγιείς, 5 παρουσίασαν υπερομοκυστεϊναιμία, 3 την ΜTHFR 1 C677T και 2 την MTHFR 2 A1298C. Τα επίπεδα της Β12 και του φυλλικού οξέος βρέθηκαν φυσιολογικά στις ομάδες των μαρτύρων και στα κατώτερα φυσιολογικά όρια στην ομάδα των ασθενών. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Αυξημένα ποσοστά της μετάλλαξης ΜTHFR 1 C677T α-νευρέθηκαν στους ασθενείς με υπερομοκυστεϊναιμία, γεγονός που επιβε-βαιώνει τη θετική συσχέτιση της μετάλλαξης με την υπερομοκυστεϊναιμία με τη Ν. Τα φυσιολογικά επίπεδα της Β12 και του φυλλικού οξέος στους ασθε-νείς με υπερομοκυστεϊναιμία αφορούν λήψη κάποιας φαρμακευτικής αγωγής. 4

5 4. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕ ΩΝ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ (S-MG) ΚΑΙ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ (S-CA) OPOY ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΕΪΝ0-ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΗ ΥΣΘΡΕΨΙΑ (ΠΕ ) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΤΕΛΙΚΟ ΣΤΑ ΙΟ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ (ΤΣΧΝΑ). Ι. Κυριαζής1, Α. Μαρκάκη2, E. Στρουμπάκη3, N. Τουρλιώτη2, Μ. Στουπή2, M. Καλυμνιού1, Π. Μοσχούρης1, Κ. Κουρτέση1, Κ. Ρέτσα4, Κ. Στυλιανού5 1Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, Γενικό Νοσοκομείο Χίου, Χίος 2Τμήμα ιατροφής και ιαιτολογίας, Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Κρήτης, Κρήτη 3Τμήμα ιατροφής και ιαιτολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Χίου, Χίος 4ΜΧΑ "Μεσογειακό Κέντρο ιακοπών Αιμοκάθαρσης", Χαλκίδα 5Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική, Πα.Γ.Ν.Η, Ηράκλειο, Κρήτη Σκοπός. Η ΠΕ (protein-energy wasting) είναι αρκετά συχνή σε ασθενείς με ΤΣΧΝΑ και το malnutrition-inflammation score (MIS) αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο εκτίμησης της στην κλινική πράξη. Τα χαμηλά και υψηλά επίπεδα s-mg και s-ca, αντίστοιχα, έχουν σταθερά συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο νοσηρότητας και θνησιμότητας σε νεφροπάθεια τελικού σταδίου. Η σχέση τους όμως με το MIS δεν έχει μελετηθεί μέχρι σήμερα. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να εξετάσει αν και σε ποιο βαθμό τα επίπεδα s-mg και s-ca αντανακλούν την ουραιμική δυσθρεψία και φλεγμονή, όπως αυτή εκτιμήθηκε με το MIS. Ασθενείς και Μέθοδοι. Στην παρούσα πολυκεντρική μελέτη συμμετείχαν 162 ασθενείς με ΤΣΧΝΑ, 108 σε αιμοκάθαρση και 54 σε περιτοναϊκή κάθαρση. ιατροφική εκτίμηση, συμπεριλαμβανομένου και του MIS, ανθρωπομετρικές μετρήσεις και καθορισμός δεικτών φλεγμονής έγιναν σε κάθε ασθενή. εδομένου ότι μία υψηλή βαθμολογία του MIS (0-30) υποδηλώνει σοβαρότερο βαθμό ΠΕ και φλεγμονής, θεωρήσαμε με επαρκή θρέψη τους ασθενείς στο κατώτερο (0-4) και μέσο (5-7) τριτημόριο του MIS, και με δυσθρεψία-φλεγμονή τους ασθενείς στο άνω τριτημόριο ( 8) του MIS. Αποτελέσματα: Οι δυσθρεπτικοί ασθενείς συγκρινόμενοι με τους ασθενείς με επαρκή θρέψη, ήταν μεγαλύτερης ηλικίας, είχαν μεγαλύτερο χρόνο θεραπείας σε εξωνεφρική κάθαρση, υψηλότερο επιπολασμό καρδιαγγειακής νόσου, χαμηλότερα επίπεδα s-mg (2.36 ± 0.32 έναντι 2.54 ± 0.55 mg/dl; p < 0.01) και υψηλότερα επίπεδα s-ca (9.38 ± 0.90 έναντι 9.09 ± 0.78 mg/dl; p <0.05), αντίστοιχα. Tο MIS συσχετίστηκε αντιστρόφως ανάλογα (rho > -0,232) με όλους τους δείκτες θρέψης: λευκωματίνη, τρανσφερρίνη και κρεατινίνη ορού και θετικά (rho = 0.209; p <0.01) με την C-αντιδρώσα πρωτεΐνη. Επίσης, το MIS συσχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα (rho > ) με ανθρωπομετρικούς δείκτες: περίμετρος και μυϊκή περίμετρος στο μέσο του βραχίονα και ελεύθερη λίπους μάζα σώματος. Σε πολυπαραγοντική προσαρμοσμένη ανάλυση παλινδρόμησης (Πίνακας 1) τα επίπεδα s-mg και s-ca ανεδείχθησαν σημαντικοί και ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες του MIS. Συμπεράσματα. Αυτή είναι η πρώτη μελέτη που τεκμηριώνει την ύπαρξη μιας ισχυρής θετικής και αρνητικής συσχέτισης του MIS με τα επίπεδα s-ca και s-mg, αντίστοιχα, σε ασθενείς με ΤΣΧΝΑ. Οι συσχετίσεις αυτές ήταν ανεξάρτητες μεταξύ τους και ανεξάρτητες από παράγοντες που συνδέονται με τη σύσταση του σώματος, τη θρέψη και φλεγμονή στον οργανισμό και άλλους συμβατικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Ως εκ τούτου, τα χαμηλά και υψηλά επίπεδα s-mg και s-ca μπορεί να αποτελέσουν αξιόπιστους δείκτες ύπαρξης δυσθρεψίας και φλεγμονής στους χρόνιους νεφροπαθείς. Εναλλακτικά, η ενσωμάτωση των επιπέδων s-ca και s- Mg σε ένα ποσοτικό σύστημα εκτίμησης της ΠΕ μπορεί να το κάνει περισσότερο αποτελεσματικό στην πρόβλεψη της έκβασης. Τέλος, τα ευρήματα της μελέτης δείχνουν ότι η δυσθρεψία και φλεγμονή μπορεί να αποτελούν μηχανισμό ερμηνείας της σταθερής συσχέτισης των διαταραχών του μεταβολισμού του μαγνησίου και ασβεστίου με δυσμενή κλινική έκβαση στον ουραιμικό πληθυσμό. Πίνακας 1. Πολυπαραγοντική ανάλυση για την εκτίμηση των καθοριστικών παραγόντων του MIS σε 162 ασθενείς με ΤΣΧΝΑ Παράμετρος B Std error Std beta P Partial r Adjusted R 2 5

6 change Ηλικία ΧΕΘ ΚΑΝ s-mg s-ca ιαβήτης ΧΕΘ, χρόνος εξωνεφρικής κάθαρσης; ΚΑΝ, καρδιοαγγειακή νόσος 6

7 5. ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΩΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΟΥΝΤΩΝ ΕΠΙΠΕ ΩΝ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ EΝ ΟΘΗΛΙΑΚΟΥ ΑΥΞΗΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ (VEGF-A) ΜΕ ΚΑΘΟΡΙΣΤΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΟΙΑΣ ΣΤΟΝ ΥΠΕΡΗΧΟ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΤΥΠΟΥ ΙΙ ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΣΕ ΠΡΩΪΜΑ ΣΤΑ ΙΑ Γ.Γ. ήμας1, Θ.Ι. Τέγος2, Η.Ε. Κανέλλος1, Σ.Γ. Σπύρογλου3, Χ.Γ. Πιτσαλίδης2, Ι.Μ. Καρα-μούζης3, Φ.Σ. Ηλιάδης1, Χ.Γ. Σαββόπουλος1, Α.Γ. Ωρολογάς2, Μ.Ι. Καραμούζης3, Α.Ι. Χατζητόλιος1,.Μ. Γρέκας1 1 Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ, Α.Π.Θ. Θεσσαλονίκη,2 Α Νευρολογική Κλινική ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ, Α.Π.Θ. Θεσσαλονίκη 3 Εργαστήριο Βιοχημείας ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ, Α.Π.Θ. Θεσσαλονίκη ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Πρόσφατα δεδομένα υποδηλώνουν ότι οι αγγειακές νεφρικές μεταβολές συμβάλουν στην εξέλιξη της νεφρικής νόσου και ότι εναλλαγές του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα Α (Vascular Endothelial Growth Factor A, VEGF A) πιθανόν να διαδραματίζουν σημαίνοντα ρόλο στις αυξομειώσεις των μικροαγγειακών απωλειών στην αγγειακή ανακατασκευή του νεφρού, καθώς και των λοιπών αγγείων. Ο μηχανισμός με τον ο-ποίο ο VEGF-A δρα στο νεφρό καθώς και στα αγγεία, τουλάχιστον σε πρώι-μα στάδια διαβητικής νεφροπάθειας ( Ν) και χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) παραμένει αντιφατικός. Από την άλλη, μελέτες συσχέτισης των υπερηχογρα-φικών ευρημάτων σε καρωτίδες και αγγεία κάτω άκρων κατέδειξαν αθηροσκλήρωση σε ασθενείς με άνοια. Ο VEGF-A πιθανόν να παίζει ρόλο στην παθοφυσιολογία της αγγειακής άνοιας (ΑΑ) και έχει φανεί αυξημένος σε νε-κροτομικό υλικό ιστού εγκεφάλου ασθενών με ΑΑ. ΣΚΟΠΟΣ: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η συσχέτιση των επιπέδων ορού του VEGF-A με δείκτες αθηροσκλήρωσης, λευκοματουρία και ΑΑ σε ασθενείς σε πρώιμα στάδια τύπου ΙΙ Ν. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΘΟ ΟΙ: Έχουν συμπεριληφθεί 40 ασθενείς με ΧΝΝ στα-δίων Ι και ΙΙ και τύπου ΙΙ Ν. Σαν μάρτυρες περιλαμβάνονται δυο ομάδες, 20 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ (Σ ΙΙ) χωρίς ΧΝΝ και 20 υγιείς ε-θελοντές. Η κάθαρση κρεατινίνης (Clcr) και η αλβουμινουρία εξετάστηκαν σε ούρα 24ώρου, τα επίπεδα του VEGF-A μετρήθηκαν με τη μέθοδο ELISA. Το πάχος του έσω μέσου χιτώνα (intima-media thickness, IMT) των καρωτί-δων και μηριαίων αρτηριών, καθώς και η ανεύρεση αθηρωματικής πλάκας Συμπερασματικά, η εμμένουσα ηωσινοφιλία, ειδικότερα όταν αυτή συνοδεύεται από γενικά συμπτώματα ή συστηματικές εκδηλώσεις σηματοδοτεί την ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης, καθώς μπορεί να σχετίζεται με υπερηωσινοφιλικά σύνδρομα. Τα τελευταία, παρουσιάζουν σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα και χρήζουν ειδικής θεραπείας. εκτιμήθηκαν με έναν υψηλής ευκρίνειας υπερηχοτομογράφο. Ο συνδυασμός των τελευταίων ευρημάτων αθηροσκλήρωσης που σχετίζονται με άνοια εκτι-μήθηκαν με τη μέθοδο του Θωμά Τέγου. Κάθε αρτηρία έλαβε ένα αποτέλε-σμα (παρουσία αθηρωματικής πλάκας = 1, απουσία αθηρωματικής πλάκας = 0, ΙΜΤ 0.8mm = 1, ΙΜΤ < 0.8mm = 0) και το σύνολο για τα τέσσερα αγγεία (2 καρωτίδες και δυο κοινές μηριαίες) υπολογίστηκε για κάθε ασθενή ως αθηροσκληρωτικό υπερηχογραφικό σκορ (atherosclerotic ultrasonic score, ΑΤΗUS). Στη συνέχεια, εκτιμήθηκε το mini-mental score examination (ΜΜSE) για την έκπτωση της εγκεφαλικής λειτουργίας. CT εγκεφάλου διενερ-γήθηκε για να αποκλείσει οποιαδήποτε άλλη αιτία διανοητικής έκπτωσης. Η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του συστήματος SPSS. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Υπήρξε σημαντική διαφορά των επιπέδων του VEGF-Α στην καθεμία από τις ομάδες (646130pgr/ml στη Ν ομάδα, pgr/ml στους Σ ΙΙ και pgr/ml στους υγιείς μάρτυρες). Υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ Ν και Σ ΙΙ ομάδων (359184, p<0.001), καθώς και μεταξύ Ν και υγιών μαρτύρων (440181, p<0.001). Υπήρξε στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ επιπέδων VEGF-A και αλβουμινουρίας (r=0.62, p<0.001). Επιπρόσθετα, τα επίπεδα του VEGF-A στην ομάδα των Ν ασθε-νών σχετιζόταν ανεξάρτητα με ΙΜΤ (r=0.58, p<0.001) και με MMSE score (r=0.520, p<0.0001). 7

8 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: H μελέτη μας υποδεικνύει ότι τα επίπεδα του VEGF-A απο-τελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αθηροσκλήρωση, αλβουμινουρία και αγγειακή άνοια, τουλάχιστον στα πρώιμα στάδια διαβητικής νεφροπά-θειας προς την εξέλιξη σε ΧΝΝ. 6. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΕΠΙΠΕ ΩΝ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟ ΡΑΣΤΙΚΗΣ INTACT PTH(1-84) + C-TERMINAL ME THN INTACT PTH (1-84) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ Γ.Γ. ήμας 1, Π. ημητριάδης2, Η.Ε. Κανέλλος1, Β.Β. αλαβίτσου2, Φ.Σ. Ηλιάδης1, Ι.Μ. Καραμούζης2, Χ.Γ. Σαββόπουλος1, Μ.Ι. Καραμούζης2, Α.Ι. Χατζητόλιος1,.Μ. Γρέκας1 1 Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ, Α.Π.Θ. Θεσσαλονίκη 2 Εργαστήριο Βιοχημείας ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ, Α.Π.Θ. Θεσσαλονίκη ΕΙΣΑΓΩΓΗ: H παραθορμόνη (PTH) αποτελεί αξιόπιστο βιοχημικό δείκτη της εκτίμησης του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, ο οποίος αποτελεί την κύρια διαταραχή του οστικού μεταβολισμού στην χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ). Ωστόσο δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένο αν η μέτρηση της intact PTH(1-84) με τη μέθοδο της ενισχυμένης χημειοφωταύγειας έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από την μέτρηση της ανοσοδραστικής intact PTH(1-84)+c-terminal με την ίδια μέθοδο. ΣΚΟΠΟΣ: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να διερευνηθεί η διαφορά ευαισθησίας ανάμεσα στις δύο μεθόδους σε όλα τα στάδια της ΧΝΝ με σακ-χαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ (Σ ΙΙ) και διαβητική νεφροπάθεια ( Ν) που αποτε-λεί και την πρώτη αιτία παγκοσμίως σε ΧΝΝ και κατάληξης σε τελικό στάδιο προς ένταξη σε μέθοδο υποστήριξης-αιμοκάθαρση. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟ ΟΣ: Υλικό αποτέλεσαν 150 ασθενείς όλων τω σταδίων ΧΝΝ χωρίς κανένας να έχει ενταχθεί σε υποστηρικτική μέθοδο οι οποίοι χωρίζο-νται δύο ομάδες των 75 ασθενών. Σε 75 ασθενείς μετρήθηκε η ανοσοδρα-στική intact PTH (1-84)+c-terminal(Φ.Τ.1,6-6,9 pmol/l) οι οποίοι χωρίστηκαν σε πέντε ομάδες των 15 ασθενών ανά στάδιο της ΧΝΝ, και σε 75 ασθενείς μετρήθηκε με τη νέα μέθοδο η intact PTH (1-84)(Φ.Τ.1,56-6,03 pmol/l) οι ο-ποίοι χωρίστηκαν σε πέντε ομάδες των 15 ασθενών ανά στάδιο της ΧΝΝ. Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη μέθοδο SPSS και χρησιμοποιήθηκε η συσχέ-τιση του Pearson. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Από τις μετρήσεις μας προκύπτει ότι τα επίπεδα της intact PTH (1-84) αυξάνονται αισθητά από το πρώτο κιόλας στάδιο της ΧΝΝ. Όσο τα επίπεδα της κάθαρσης της κρεατινίνης ελαττώνονται, τόσο περισσό-τερο τα επίπεδα της intact PTH (1-84) αυξάνονται (αρνητικός συντελεστής συσχέτισης pearson r=-0,7 με επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας p<0,002), ενώ σε αυτά της ανοσοδραστικής intact PTH (1-84)+c-terminal αύξηση παρα-τηρείται από το μέσο του τρίτου σταδίου με αποτέλεσμα η intact PTH (1-84) να εμφανίζει μεγαλύτερη ευαισθησία και ως εκ τούτου να συμβάλει στην κα-λύτερη αξιολόγηση του δευτεροπαθούς. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η σύγχρονη μέθοδος της ΙPTH εμφανίζεται με μεγαλύτερη ευαισθησία σε ασθενείς με Ν και ΧΝΝ. 8

9 7. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕ ΩΝ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟ ΡΑΣΤΙΚΗΣ ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗΣ (ipth) (INTACT PTH + C-TERMINAL) ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΘΙ-ΚΤΗΣ PTH (INTACT PTH) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ ΚΑΘΑΡ-ΣΗ Γ.Γ. ήμας 1, Β.Β. αλαβίτσου2, Η.Ε. Κανέλλος1, Π.Α. ημητριάδης2, Φ.Σ. Ηλιάδης1, Ι.Μ. Καραμούζης2, Χ.Γ. Σαββόπουλος1, Μ.Ι. Καραμούζης2, Α.Ι. Χατζητόλιος1,.Μ. Γρέκας1 1 Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ, Α.Π.Θ. Θεσσαλονίκη 2 Εργαστήριο Βιοχημείας ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ, Α.Π.Θ. Θεσσαλονίκη ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός αποτελεί συχνή δια-ταραχή του οστικού μεταβολισμού σε ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο (ΧΝN), οι οποίοι υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση. Η παρακολούθηση των ασθενών αυτών επιτυγχάνεται με τον προσδιορισμό των επιπέδων της παραθορμόνης (PTH). εδομένου ότι η ανοσοδραστική intact PTH (ipth) ανιχνεύει, όχι μόνο την ενεργή (1-84) PTH, αλλά και μεγάλα ανενεργά c-terminal τμήματα, είναι ουσιώδες να διερευνηθεί, εάν η μέτρηση της άθικτης intact PTH (1-84) πλεονεκτεί εκείνης της intact PTH (1-84+c-terminal). ΣΚΟΠΟΣ: Ο στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνηθεί, εάν η μέ-τρηση της intact PTH (1-84) με τη μέθοδο της χημειοφωταύγειας, εμφανίζει μεγαλύτερη ευαισθησία και κατ επέκταση εξυπηρετεί την ακριβέστερη παρα-κολούθηση της παραθυρεοειδικής λειτουργίας των ασθενών που υποβάλλο-νται σε περιτοναϊκή κάθαρση, σε σύγκριση με εκείνη της ανοσοδραστικής in-tact PTH (1-84+c-terminal) με την ίδια μέθοδο. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟ ΟΣ: Υλικό αποτέλεσαν 35 ασθενείς τελικού σταδίου ΧΝΝ οι οποίοι υποβάλλονται σε περιτοναική κάθαρση και 35 υγιείς μάρτυρες παρό-μοιας ηλικίας και φύλου. Στα παραπάνω άτομα μετρήθηκαν τα επίπεδα στον ορό, τόσο της ανοσοδραστικής intact PTH(1-84+c-terminal) (Φ.Τ.1,6-6,9 pmol/l), όσο και της intact PTH (1-84) (Φ.Τ.1,56-6,03 pmol/l). Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη μέθοδο SPSS. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: PTH(1-84) είναι στατιστικά σημαντικά χαμηλότερα από εκείνα της ipth (1-84+c-terminal), προφανώς λόγω συσσώρευσης του κλά-σματος του c-terminal της PTH. Τα ποσοστά των αυξημένων τιμών της PTH(1-84) είναι χαμηλότερα από αυτά της ipth για τον ίδιο λόγο. Η μέτρηση των επιπέδων της PTH(1-84) μας δίνει την πραγματική εκτίμηση του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού της ΧΝΝ τελικού σταδίου. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Στη μελέτη μας φαίνεται, για πρώτη φορά, ότι σε ασθενείς τελικού σταδίου ΧΝΝ, οι οποίοι υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση, η μέτρηση της ΡΤΗ με τη νέα μέθοδο είναι πιο αξιόπιστη, καθότι δεν περιλαμ-βάνει το επιπλέον κλάσμα του c-terminal της ΡΤΗ, το οποίο θα μας έδινε ψευδώς πιο αυξημένες τιμές ΡΤΗ. 9

10 8. ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΕΝΑΝΤΙ ΤΟΥ ΙΟΥ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙ ΑΣ Β: ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΕΝΟΣ ΚΕΝΤΡΟΥ Χρήστος Μπαντής, Νικολέττα-Μαρία Κουρή, Βασιλική Αποστολίδου, Eλλάδα Τσαντεκίδου, Νικόλαος Φϊστας, Μαρία Στάγκου, Γεράσιμος Μπαμίχας, Κωσταντίνος Σόμπολος, Ταϊσίρ Νάτσε Νεφρολογικό Τμήμα, Νοσοκομείο Γ. Παπανικολάου, Θεσσαλονίκη Σκοπός: Αντικείμενο της παρούσας μελέτης ήταν το ποσοστό ορομετατροπής μετά από εμβολιασμό έναντι του ιού της ηπατίτιδας Β αλλά η ταχύτητα πτώσης του τίτλου του αντισώματος έναντι του επιφανειακού αντιγόνου (HBsΑb) μετά από επιτυχή εμβολιασμό σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Υλικό και μέθοδοι: Μελετήθηκαν αναδρομικά 105 ασθενείς (42 γυναίκες και 63 άντρες) υπό εξωνεφρική κάθαρση με τεχνητό νεφρό και αρχικό τίτλο HBsAb <10 IU/l. Οι ασθενείς εμβολιάσθηκαν με τέσσερις δόσεις εμβολίου των 40 mcg (Engerix ή HBVaxPro) στους 0,1,2 και 6 μήνες. Αποτελέσματα: Μετά το αρχικό εμβολιαστικό σχήμα 52 ασθενείς (49,5%) ανέπτυξε τίτλο HBsAb 10 IU/l και από αυτούς 29 (27,6%) ικανοποιητικά υψηλό τίτλο (>100 IU/l). Σε 76 από τους ασθενείς που δεν είχαν επιτύχει ικανοποιητικό τίτλο HBsAb χορηγήθηκαν αναμνηστικές δόσεις ή και δεύτερα σχήματα εμβολιασμού ανάλογα με την κρίση του θεράποντα (2,0 ± 2,2 δόσεις, εύρος 1-9). Ικανοποιητικός τίτλος HBsAb μετά την πρώτη κιόλας αναμνηστική δόση παρουσιάστηκε μόλις στο 9,2% και σε ένα επιπλέον 16,6% μετά από περισσότερες συμπληρωματικές δόσεις. Ο μέγιστος τίτλος του HBsΑb που επιτεύχθηκε στους ασθενείς που παρουσίασαν ικανοποιητική απάντηση ήταν κατά μέσο όρο 352,7± 252 IU/l. Σε έναν ασθενή ο anti-hbs τίτλος παρέμενε ικανοποιητικός (296 IU/l) στο τέλος της παρακολούθησης (8,8 μήνες μετά το πέρας του εμβολιασμού). Στους υπόλοιπους ασθενείς ο τίτλος μειώθηκε προοδευτικά και 17,5 ± 20 μήνες μετά το πέρας του εμβολιασμού έπεσε κάτω από τις 100 IU/l. Σε 64,9% των απαντητών ο τίτλος παρέμεινε 10 IU/ (αλλά <100 IU/l, 33,3 ± 19,6 IU/l) μέχρι το τέλος της παρακολούθησης τους (21,0 ± 26 μήνες) ενώ στο υπόλοιπο 32,4% έπεσε κάτω από τις 10 IU/l σε 17,8 ± 8,7 μήνες μετά το τέλος του εμβολιασμού. Ο μέσος ρυθμός πτώσης του τίτλου υπολογίστηκε σε -60,8% ± 35% ανά έτος (εύρος -8 έως -132% ανά έτος). Συμπεράσματα: Οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς παρουσιάζουν ελαττωμένη ανοσιακή απάντηση ακόμα και όταν εφαρμόζεται εντατικό σχήμα εμβολιασμού έναντι της HBV. Ο επαναληπτικός εμβολιασμός μπορεί να βελτιώσει το ποσοστό απάντησης. Ωστόσο ακόμα και μετά από επιτυχή εμβολιασμό οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς εμφανίζουν ταχεία πτώση του τίτλου του HBsΑb. 10

11 9. ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: ΕΚΑΤΡΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΝΕΟΥ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ. Π. Κυρικλίδου, Μ. Τσιάτσιου, Ε. Μάνου, Η. Μηνασίδης, Β. Κούσουλα, Ε. Μητσόπουλος, Ν. Αναγνώστου, Ν. Λεμονίδης, Β. Λάμπρου, Χ. Κατσαούνου, Π. Πατεινάκης, Γ. Βισβάρδης,. Παπαδοπούλου,. Τσακίρης Νεφρολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης Η επιβίωση των ασθενών σε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας παραμένει θέμα ιδιαίτερου ενδιαφέροντος. Σκοπός της μελέτης ήταν η παρουσίαση της επιβίωσης των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χρόνια θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια των πρώτων 13 ετών λειτουργίας του τμήματός μας. ιενεργήθηκε αναδρομική καταγραφή των ασθενών σε αιμοκάθαρση και περιτοναϊκή κάθαρση από τον Αύγουστο 1999 έως το τέλος του εκεμβρίου Από τα 845 άτομα που υποβλήθηκαν σε μία τουλάχιστον συνεδρία κάθαρσης στο παραπάνω χρονικό διάστημα, τα 47 (0,06%) τα οποία απεβίωσαν και τα 57 (0,07%) τα οποία διέκοψαν τη θεραπεία μέσα στους πρώτους τρεις μήνες από την ένταξη εξαιρέθηκαν από την ανάλυση. Μελετήθηκαν, τελικά, 741 ασθενείς, 514 σε αιμοκάθαρση και 227 σε περιτοναϊκή κάθαρση. Εφαρμόστηκε περιγραφική στατιστική ανάλυση και μελέτη επιβίωσης με τη μέθοδο Kaplan Meier. Η μέση ηλικία των ασθενών στην ένταξη ήταν 63±14 έτη (ΑΚ: 61± / ΠK: 68± έτη, p < 0,001). Το ποσοστό των αντρών ήταν 63% στο σύνολο των ασθενών, αλλά και στις επιμέρους ομάδες (ΑΚ και ΠΚ). Το ποσοστό των διαβητικών ήταν 29% στο σύνολο των ασθενών, αλλά σημαντικά υψηλότερο στην ΠΚ (45%) συγκριτικά με την ΑΚ (22%) (p < 0,001). Στο χρονικό διάστημα καταγραφής, 371 ασθενείς απεβίωσαν, 55 μεταμοσχεύτηκαν, 7 αποκατέστησαν τη νεφρική τους λειτουργία, 84 άλλαξαν κέντρο αιμοκάθαρσης και 206 συνέχισαν τη θεραπεία στο κέντρο μας και μετά το τέλος της μελέτης, τον Ιανουάριο του Επίσης, 37 ασθενείς, που άλλαξαν μέθοδο κάθαρσης στην πορεία (15 από ΠΚ σε ΑΚ και 22 από ΑΚ σε ΠΚ), εξαιρέθηκαν από τη συγκριτική ανάλυση της επιβίωσης. Τα αποτελέσματα της ανάλυσης κατά Kaplan-Meier συνοψίζονται στον πίνακα: 1ο έτος 2ο έτος 3ο έτος 5ο έτος 10ο έτος 13ο έτος p Σύνολο (n=741) 90% 77% 67% 52% 27% 21% ιαβητικοί (n=214) 85% 67% 51% 32% 8% 8% Μη διαβητικοί(n=527) 92% 82% 73% 60% 35% 27% ΑΚ (n=493) 92% 84% 76% 63% 34% 27% ΠΚ (n=213) 83% 60% 45% 24% 8% 8% ΑΚ ιαβητικοί (n=102) 92% 77% 62% 45% 11% 11% ΠΚ ιαβητικοί (n=95) 76% 56% 38% 18% 4% 4% < 0,001 < 0,001 < 0,001 Συμπερασματικά, η συνολική επιβίωση των ασθενών σε χρόνιο πρόγραμμα υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας ήταν 52% και 27% στα 5 και 10 έτη αντίστοιχα. Η επιβίωση στην ΑΚ ήταν σημαντικά καλύτερη συγκριτικά με την ΠΚ, πιθανώς εξαιτίας της μεγαλύτερης ηλικίας και της βαρύτερης συνυπάρχουσας νοσηρότητας των ΠΚ ασθενών στο τμήμα μας. Η συνολική επιβίωση των διαβητικών ασθενών ήταν χειρότερη σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς, 32% και 8% έναντι 60% και 35% στα 5 και 10 έτη αντίστοιχα. 11

12 10. ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΣ ΜΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΕΝΟΣ ΚΕΝΤΡΟΥ Μωυσιάδης. 1, Οικονομίδου 1., ημητριάδης Χ. 1, Αντωνιάδης Ν. 2, Ριζοπούλου Ε. 1, Στάγκου Μ. 1, Παπαγιάννη Α. 1, Παπανικολάου Β 2, Ευστρατιάδης Γ. 1 1Νεφρολογική Κλινική ΑΠΘ, 2Κλινική Μεταμοσχεύσεων ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Η διενέργεια προληπτικής μεταμόσχευσης, πριν ο ασθενής υποβληθεί σε αιμοκάθαρση, θεωρούνταν αδόκιμη και συνδεόταν με κακή έκβαση τις δεκαετίες '70-'90. Τα τελευταία χρόνια όλo και συχνότερα ασθενείς που φθάνουν σε τελικό στάδιο νεφρικής νόσου, υποβάλλονται σε μεταμόσχευση χωρίς να προηγηθεί αιμοκάθαρση. Στην Ελλάδα μόνο το 10% των μεταμοσχεύσεων από ζώντα δότη είναι προληπτικές. Σκοπός μας ήταν να μελετήσουμε την έκβαση της μεταμόσχευσης ασθενών που υποβλήθηκαν σε προληπτική μεταμόσχευση στην Κλινική μας. Ασθενείς-Αποτελέσματα: Από το υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση νεφρού 62 ασθενείς μας. Από τους 41 ασθενείς που έλαβαν μόσχευμα από ζώντα δότη, οι 11 υπεβλήθησαν σε προληπτική μεταμόσχευση (Ομάδα Α, ΟΑ) και 30 μετά από αιμοκάθαρση (Ομάδα Β,ΟΒ). Οι υπόλοιποι 21 ασθενείς έλαβαν πτωματικό μόσχευμα (Ομάδα Γ,ΟΓ). Οι ασθενείς της ΟΑ GFR μεταμοσχεύθηκαν με GFR 15 ± 5,7 ml/min/1,73m 2 και είχαν μέση διάρκεια παρακολούθησης 65 ± 35 μήνες. Η μέση ηλικία κατά τη μεταμόσχευση δεν διέφερε στατιστικά σημαντικά μεταξύ ΟΑ και ΟΒ (33±12, έναντι 36 ± 12 έτη, p:ns) ενώ στην ΟΓ ήταν 45 ± 15 έτη. Επίσης, δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στις ΟΑ και ΟΒ ούτε όσον αφορά την ηλικία και GFR των δοτών. Όλοι οι ασθενείς, πλην ενός, έλαβαν τριπλή ανοσοκατασταλτική θεραπεία με κορτικοειδή, MMF/MPA και CNI s (85,5%) ή mtori (14,5%). Στο τέλος της περιόδου παρακολούθησης ο egfr ήταν 70±26, 61±27 και 56±16 ml/min/1,73m 2 στις ΟΑ, ΟΒ και ΟΓ αντίστοιχα (p:ns). Η συχνότητα των επεισοδίων οξείας απόρριψης ήταν 27,27%, 16,7% και 14,3% και των σοβαρών λοιμώξεων 45,5%, 33,3% και 62% στις ΟΑ, ΟΒ και ΟΓ αντίστοιχα (p:ns). Η επιβίωση των ασθενών, όπως επίσης και των μοσχευμάτων ήταν 100%, 90% και 95,2% στις ΟΑ, ΟΒ και ΟΓ αντίστοιχα (p:ns). Όλοι οι ασθενείς (100%) της ΟΑ συνέχισαν την εργασιακή τους απασχόληση μετά τη μεταμόσχευση, ενώ το ποσοστό αυτό ήταν 73,3% στην ΟΒ και μόνο 62% στην ΟΓ (p:0,003). Συμπεράσματα: Η προληπτική μεταμόσχευση είχε άριστη πρόγνωση στην επιβίωση των μοσχευμάτων και των ασθενών και συνέβαλε στη διατήρηση της εργασιακής τους απασχόλησης. 12

13 11. ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ IGA ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑΣ. ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΚΟΡΤΙΚΟ- ΣΤΕΡΟΕΙ ΩΝ ΚΑΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Μαρία Σκουλαροπούλου 1, Μαρία Στάγκου 1, Ελένη Ριζοπούλου 1, Ευστράτιος Κασιμάτης 1, ομνίκη Οικονομίδου 1, Αφροδίτη Παντζάκη 2, Αικατερίνη Παπαγιάννη 1, Γεώργιος Ευστρατιάδης 1 1 Νεφρολογική κλινική Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίνης, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Θεσσαλονίκης 2 Παθολογοανατομικό τμήμα, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Σκοπός: Η IgA νεφροπάθεια χαρακτηρίζεται από ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων και ποικιλομορφία ιστολογικών ευρημάτων. Ο ρόλος των κορτικοειδών στην αντιμετώπιση της νόσου τείνει να εδραιωθεί, όμως, παρά την εκτεταμένη έρευνα οι ενδείξεις χορήγησής τους δεν έχουν αποσαφηνιστεί πλήρως. Στην παρούσα αναδρομική μελέτη διερευνήθηκαν κλινικά και ιστολογικά ευρήματα που σχετίζονται με την έκβαση της νόσου και η επίδραση της χορήγησης κορτικοστεροειδών. Ασθενείς Μέθοδοι: Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 109 ασθενείς με πρωτοπαθή IgAN. Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε 4 ομάδες, με βάση την κλινικο-εργαστηριακή εικόνα κατά τη διάγνωση της νόσου, ως εξής: Ομάδα Ι: φυσιολογική νεφρική λειτουργία, Uprot<1g/24hr, ομάδα II: GFR 40ml/min/1,73m 2, Upr 1g/24hr, ομάδα ΙΙΙ: ταχεία επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας με GFR<40ml/min/1,73m 2, Upr 1g/24hr, ομάδα IV χρόνια επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας με GFR<40ml/min/1,73m 2 και Upr>0,5g/24hr. Τα ιστολογικά ευρήματα όλων των ασθενών, επαναξιολογήθηκαν με βάση τη νέα ιστολογική ταξινόμηση κατά Oxford. Έγινε καταγραφή της θεραπευτικής αντιμετώπισης, της πορείας και έκβασης της νόσου. Αποτελέσματα: Ομάδα Ι: n=27, GFR1=102,4± 20ml/min1,73m 2, Uprot1=0,4±0,28 g/24h. Οι ασθενείς δεν έλαβαν ειδική αγωγή, η νεφρική λειτουργία και λευκωματουρία μετά από χρονικό διάστημα παρακολούθησης 9,2±5,3χρόνια, δεν εμφάνισαν σημαντική μεταβολή. Ομάδα ΙΙ: n=53, χρόνος παρακολούθησης 6,6±4,5χρ. Στους 17 ασθενείς χορηγήθηκαν κορτικοστεροειδή, ενώ οι 36 αντιμετωπίστηκαν μόνο με αναστολείς του άξονα ρενίνης αγγειοτενσίνης αλδοστερόνης και ω3-λιπαρά οξέα. Στην υπο-ομάδα των στεροειδών παρατηρήθηκε σταθερή νεφρική λειτουργία, με GFR1=67±25, GFR2=61±25ml/min/1,73m 2, p=ns, και σημαντική πτώση της λευκωματουρίας, Upr1=2,6±2, Upr2=0,9±1,3g/24hr, p<0,0001, κανένας δεν κατέληξε σε ΧΝΑ-ΤΣ. Στους υπόλοιπους ασθενείς της ομάδας ΙΙ, παρατηρήθηκε επίσης σημαντική πτώση της λευκωματουρίας, Upr1=1,2±0,8, Upr2=0,8±0,5g/24hr, p<0,0001, με επιδείνωση όμως της νεφρική λειτουργίας, GFR1=67,9±18,8, GFR2=57,1±26,3ml/min/1,73m 2, p=0,02, ενώ 4/36 κατέληξαν σε ΧΝΑ-ΤΣ. Ομάδα ΙΙΙ: n= 13, GFR1=30,8±11,5ml/min/1,73m2, Upr1=2,5±1,1g/24hr. Oι 12 έλαβαν κορτικοειδή, και 3 κορτικοειδή και κυκλοφωσφαμίδη. Οι 6/13 ασθενείς απάντησαν στη θεραπεία, 2/13 παρέμειναν σταθεροί και 5/13 κατέληξαν σε ΧΝΑ- ΤΣ. Ομάδα IV: n=16, GFR1=33±14ml/min/1,73m2, Upr1=2,1±1g/24hr, χρόνος παρακολούθησης 4,5±3,6χρ. Λόγω στοιχείων χρονιότητας δεν χορηγήθηκε ειδική αγωγή, 13/16 ασθενείς κατέληξαν σε ΧΝΑ-ΤΣ. Ιστολογικά ευρήματα τα οποία σχετίζονταν με δυσμενή πρόγνωση ήταν η ύπαρξη σπειραματοσκλήρυνσης, μηνοειδών σχηματισμών και η βαρύτητα της σωληναριακής ατροφίας. Συμπεράσματα: Η χορήγηση κορτικοστεροειδών έχει ευνοϊκή επίδραση στη νεφρική λειτουργία, η οποία δεν σχετίζεται απαραίτητα με ύφεση της λευκωματουρίας. Ιστολογικά ευρήματα δυσμενούς πρόγνωσης αποτελούν η ύπαρξη σπειραματοσκλήρυνσης, μηνοειδών σχηματισμών και η ατροφία σωληναρίων. 13

14 12. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΠΕΝΙΚΗΣ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΣ ΤΑΧΕΩΣ ΕΞΕΛΙΣΣΟΜΕΝΗΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙ ΟΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΕΝΟΣ ΚΕΝΤΡΟΥ Γ. ΒΙΣΒΑΡ ΗΣ, ΧΡ. ΚΑΤΣΑΟΥΝΟΥ, Ν. ΛΕΜΟΝΙ ΗΣ, Ν. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ, Β. ΛΑΜΠΡΟΥ, Κ. ΜΠΑΝΤΗΣ, ΕΛ. ΜΑΝΟΥ, Π. ΚΥΡΙΚΛΙ ΟΥ, ΕΥΣ. ΜΗΤΣΟΠΟΥΛΟΣ,. ΠΑΠΑ ΟΠΟΥΛΟΥ,. ΤΣΑΚΙΡΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΣΚΟΠΟΣ: Η εκτίμηση του φάσματος και της πρόγνωσης της ανοσοπενικής νεκρωτικής ΤΕΣΝ στο νεφρολογικό μας κέντρο. ΑΣΘΕΝΕΙΣ-ΜΕΘΟ ΟΙ: Στο χρονικό διάστημα μελετήθηκαν 36 ασθενείς με αγγειίτιδα(20 άντρες, 16 γυναίκες, μέσος όρος ηλικίας 65,5 έτη), εκ των οποίων 27 εμφάνιζαν ΤΕΣΝ. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε πλήρη βιοχημικό και ανοσολογικό έλεγχο. Σε βιοψία νεφρού υποβλήθηκαν 23 ασθενείς (ποσοστό 64%). Η θεραπεία που εφαρμόστηκε περιελάμβανε μεθυλπρεδνιζολόνη αρχικά σε ώσεις σε 34 ασθενείς (ποσοστό 94%) ή εξαρχής από του στόματος σε 2 ασθενείς. Κυκλοφωσφαμίδη σε ώσεις σε 24 ασθενείς (ποσοστο 67%) ή από του στόματος σε 9 ασθενείς (ποσοστό 25%). Σε 5 ασθενείς εφαρμόστηκε συμπληρωματικά πλασμαφαίρεση (ποσοστό 14%), μια ασθενής έλαβε και rituximab, ενώ 13 ασθενείς υποστηρίχθηκαν στην οξεία φάση με αιμοκάθαρση (ποσοστό 36%). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Τα ευρήματα των νεφρικών βιοψιών έδειξαν αλλοιώσεις νεκρωτικής αγγειίτιδας με μηνοειδείς σχηματισμούς και αρνητικό ανοσοφθορισμό. 25/36 ασθενείς έπασχαν απο κοκκιωμάτωση Wegener, 11/36 έπασχαν από μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα, ενω 1 ασθενής εμφάνιζε και θετικά αnti-gbm αντισώματα. 4/36 ασθενείς εμφάνισαν πνευμονική αιμορραγία (ποσοστό 11%). Από τους 36 ασθενείς, 17 εμφάνισαν μερική ή πλήρη ύφεση ( ποσοστό 47%), 13 κατέληξαν σε τελικό στάδιο ΧΝΑ και 6 απεβίωσαν κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά τη διάγνωση. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Ανοσοπενική νεκρωτική ΤΕΣΝ εμφάνισαν κυρίως ασθενείς που έπασχαν από κοκκιωμάτωση Wegener ή από μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα. Σχεδόν μισοί ασθενείς παρουσίασαν μερική ή πλήρη ύφεση στη θεραπεια επαγωγής η οποία περιελάμβανε μεθυλπρεδνιζολόνη, κυκλοφωσφάμιδη και πλασμαφαίρεση. Το 1/3 των ασθενών υποστηρίχθηκε με αιμοκάθαρση ενώ σε ποσοστό κάτω από 20% των ασθενών απεβίωσαν. Η ανοσοπενική νεκρωτική ΤΕΣΝ παραμένει μια πολύ σοβαρή νόσος, με επιπτώσεις τόσο στη νεφρική λειτουργία όσο και στην επιβίωση των ασθενών. 14

15 13. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΟΡΤΙΚΟΤΡΟΠΙΝΗΣ (ΤΕΤΡΑΚΟΣΑΚΤΙ Η - ΣΥΝΘΕΤΙΚΗ ACTH) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ Ι ΙΟΠΑΘΗ ΜΕΜΒΡΑΝΩ Η ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΕΣΤΙΑΚΗ ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ Π. Μαλινδρέτος, Γ. Κουτρούμπας,. Λαζάρου, Σ. Βλάσσης, Θ. Κουλουκουργιώτου, Χ. Συργκάνης Νεφρολογικό Τμήμα, Γενικό Νομαρχιακό Νοσοκομείο Βόλου Αχιλλοπούλειο Σκοπός: Η χορήγηση κορτικοτροπίνης (τετρακοσακτίδη - συνθετική ACTH) σε ασθενείς με ανθεκτικό νεφρωσικό σύνδρομο (ΝΣ) ή μερική ύφεση με τη συνήθη αγωγή, οι οποίοι έπασχαν από ιδιοπαθή μεμβρανώδη νεφροπάθεια (ΜΝ) ή εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (ΕΤΣΣ), με στόχο την ύφεση της λευκωματουρίας. Μέθοδος: Χορηγήθηκε ACTH σε 8 ασθενείς. Έξι από τους οποίους παρουσίαζαν ανθεκτικό ΝΣ, 4 με ΜΒΣ και 4 με ΕΤΣΣ. ύο ασθενείς παρουσίαζαν μόνο μερική ύφεση με τη συνήθη αγωγή, χορηγήθηκε κορτικοτροπίνη 1 mg δύο φορές την εβδομάδα im. Στους ασθενείς γινόταν μηνιαίος κλινικοεργαστηριακός έλεγχος. Αποτελέσματα: Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 59 ±6 έτη. Σε δύο από τους ασθενείς (σε ένα με ΜΒΣ και σε ένα με ΕΤΣΣ) παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση από το πρώτο τρίμηνο της θεραπείας και πλήρης ύφεση με λεύκωμα ούρων 24ώρου < 300 mg μετά 6μήνες θεραπείας. Σε τέσσερεις από τους ασθενείς αν και παρατηρήθηκε μείωση της λευκωματουρίας, αυτή δεν μειώθηκε σε επίπεδα < 300 mg ανά 24ώρο, παρατηρήθηκε όμως σχεδόν υποδιπλασιασμός της αρχικής τιμής της λευκωματουρίας, με μέσο όρο λευκώματος ούρων 24ώρου στην αρχή 5,66 gr και μέσο όρο λευκώματος ούρων 24ώρου μετά 6 μήνες 2,25 gr. Σε δύο ασθενείς (σε ένα με ΜΒΣ και σε ένα με ΕΤΣΣ) δεν παρατηρήθηκε καμία βελτίωση, Εικόνα 1. Συνολικά δεν παρατηρήθηκε σημαντική μεταβολή του σωματικού βάρους. Τόσο η συστολική, όσο και η διαστολική αρτηριακή πίεση παρουσίασαν μικρή αύξηση, 126,7 ±17,2 mmhg έναντι 129,0 ±14,3 mmhg και 76,7 ±7,5 mmhg έναντι 80 ±7,4 mmhg. Αύξηση παρατηρήθηκε και στον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων των ασθενών, 6440 /κκχ(με όρια από 4000 ως 18800) έναντι /κκχ(με όρια από 5500 ως 18900). Μικρή αύξηση παρατηρήθηκε στα επίπεδα της ουρίας 66,7 ±17,2 mg/dl έναντι 79,5 ±39,8. mg/dl. Τα επίπεδα του σακχάρου αίματος δεν παρουσίασαν σημαντική μεταβολή 98 ±12 mg/dl. Η κρεατινίνη παρουσίασε βελτίωση 1,88 ±0,9 mg/dl έναντι 1,53 ±0,6 mg/dl. Μικρή διακύμανση παρατηρήθηκε στις τιμές του καλίου και του νατρίου ορού, 4,7 ±0,7 mg/dl έναντι 4,5 ±1,2 mg/dl και 139 ±3 mg/dl έναντι 137 ±3 mg/dl. Βελτίωση παρατηρήθηκε τόσο στα επίπεδα της ολικής χοληστερόλης, όσο και των τριγλυκεριδίων 325 ±145 mg/dl έναντι 257 ±59 mg/dl και 297 ±108 mg/dl και 221 ±112 mg/dl. εν παρατηρήθηκε ουσιαστική μεταβολή στα επίπεδα των ολικών λευκωμάτων ορού 6,4 ±0,5 g/dl έναντι 6,3 ±0,4 g/dl ενώ μικρή ήταν η αύξηση της λευκωματίνης 3,4 ±0,3 g/dl έναντι 4,1 ±0,4 g/dl. Συμπεράσματα. Η χορήγηση κορτικοτροπίνης (τετρακοσακτίδης) θα μπορούσε να είναι μία ακόμη εναλλακτική θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο στους οποίους είτε υπάρχει δυσχέρεια χορήγησης της συνήθους αγωγής ή όταν αυτή έχει αποτύχει. Μεγαλύτερες μελέτες χρειάζονται για την επιβεβαίωση των παραπάνω ευρημάτων. 15

16 Εικόνα1: Μεταβολή του λευκώματος ούρων 24ώρου πριν και μετά τη χορήγηση τετρακοσακτίδης σε ασθενείς με ανθενκτικό νεφρωσικό σύνδρομο. 16

17 16: Ελεύθερες Ανακοινώσεις Προεδρείο: Μπαχαράκη., Κούκη Π. 14. ΙΩ ΙΟΥΧΟΣ ΠΑΡΩΤΙΤΙ Α ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΝ ΟΦΛΕΒΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟΥ. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΥΠΟ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Β. ΚΟΥΣΟΥΛΑ1, Ε. ΓΙΝΙΚΟΠΟΥΛΟΥ1, Φ. ΣΤΑΣΙΝΗ1, Α. ΦΙΛΙΠΠΙ ΗΣ3, Π. ΚΥΡΙΚΛΙ ΟΥ2,. ΠΑΠΑ ΟΠΟΥΛΟΥ2, Κ. ΣΟΜΠΟΛΟΣ1 1 ΜΟΝΑ Α ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ ΠΡΟΤΥΠΟ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, 2 ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ 3 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Περιγράφεται περίπτωση αιμοκαθαιρόμενης ασθενούς που εμφάνισε διόγκωση των σιελογόνων αδένων μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού για τη διενέργεια φιστουλογραφίας. Η ανεπιθύμητη αυτή ενέργεια των ιωδιούχων σκιαγραφικών είναι σπάνια.περιγραφεται στη διεθνη βιβλιογραφια με τον ορο iodide mumps (ιωδιούχος παρωτιτιδα). Έχει καλοήθη πορεία και η θεραπεία της είναι συμπτωματική. Ως πιθανό παθογενετικό αίτιο έχει θεωρηθεί από ορισμένους η τοξική συσσώρευση ιωδίου στους σιελογόνους αδένες και από άλλους η ιδιοσυγκρασιακή - αναφυλακτοειδής αντίδραση. ΑΣΘΕΝΕΙΣ-ΜΕΘΟ ΟΙ Ασθενής 80 ετών, ενταγμένη σε πρόγραμμα χρόνιας αιμοκάθαρσης από 5μήνου, χρειάστηκε να υποβληθεί σε φιστουλογραφία. 48 ώρες μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού εμφάνισε έντονο, σκληρό, επώδυνο, αμφοτερόπλευρο οίδημα τραχήλου, χωρίς σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας ή εμπυρέτου. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν αμυλασαιμία και μέτρια αύξηση της CRP,ενώ τα λευκά ήταν εντός φυσιολογικών ορίων.από το υπερηχογράφημα τραχήλου διαπιστώθηκε διόγκωση-οίδημα και μειωμένη ηχογένεια των παρωτίδων, χωρίς σαφή εστιακή βλάβη. Στην ασθενή, που νοσηλεύτηκε επί 5ήμερο στο νοσοκομείο, χορηγήθηκε αντιμικροβιακή αγωγή και κορτικοστεροειδή από του στόματος. ύο εβδομάδες μετά την αρχική εμφάνιση των συμπτωμάτων το οίδημα είχε υποχωρήσει πλήρως. Η χρονική συσχέτιση της εμφάνισης της διόγκωσης των παρωτίδων και των υπογνάθιων αδένων μετά τη χορήγηση του ιωδιούχου σκιαγραφικού, η έλλειψη πυρετού και λευκοκυττάρωσης και η καλοήθης πορεία της νόσου σηματοδοτούν το γεγονός ότι η περίπτωσή μας αφορά σε ιωδιούχο παρωτίτιδα. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η εμφάνιση διόγκωσης των σιελογόνων αδένων μετά από χορήγηση ιωδιούχου σκιαστικού είναι μια σπάνια,παρόλαυτά υπαρκτή οντότητα. Έχει καλοήθη πορεία και η θεραπεία της είναι συμπτωματική. Ως πιθανό παθογενετικό αίτιο έχει θεωρηθεί από ορισμένους η τοξική συσσώρευση ιωδίου στους σιελογόνους αδένες και από άλλους η ιδιοσυγκρασιακή - αναφυλακτοειδής αντίδραση. Η γνώση της οντότητας αυτής θα μπορούσε να διευκολύνει τη διαφορική διάγνωση και να αποτρέψει από περιτές εξετάσεις σε περίπτωση εμφάνισης δίογκωσης των σιελογόνων αδένων ασθενούς εντός 5 ημερών από τη χορήγηση ιωδιούχου σκιαστικού. 17

18 15. ΑΛΗΘΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΪΤΙ Α ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΝΕΦΡΙΤΙ Α ΤΟΥ ΛΥΚΟΥ Ζερμπαλά Σ.1, Πάλλα Β. 1,Βούλγαρη Ν. 1, Έλληνα Ό. 1, Καπετανάκου Κ. 1,Λιάπης Γ. 2, Ιατρού Χ. 1 1.Νεφρολογικό Κέντρο «Γ.Παπαδάκης», Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας Πειραιά «Αγιος Παντελεήμων» 2.Α Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής, Ιατρική Σχολή Αθηνών, Λαϊκό Νοσοκομείο Αθηνών Η νεφρίτιδα του Λύκου παρουσιάζεται στο 25% των ασθενών με Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο κατά την αρχική διάγνωση και αγγίζει το 80% κατά την εξέλιξη της νόσου. Η νεφρική προσβολή αποτελείται από σπειραματικές, σωληναροδιάμεσες και αγγειακές βλάβες. Οι τελευταίες αφορούν το 28% του συνόλου των νεφρικών βιοψιών ασθενών με ΣΕΛ. Θεωρείται ότι υπάρχουν πέντε μορφολογικοί τύποι αγγειοπάθειας του Λύκου: 1.ανεπίπλεκτες αγγειακές ανοσοεναποθέσεις 2.μη-ειδική αρτηριοσκλήρυνση 3.μη-φλεγμονώδης νεκρωτική αγγειοπάθεια 4.θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια και 5.αληθής νεφρική αγγειΐτιδα. Η αληθής νεφρική αγγειΐτιδα του Λύκου είναι μια σπάνια αγγειακή βλάβη (αναφέρεται στο 0,2-2,8% των νεφρικών βιοψιών) σε ασθενείς με ΣΕΛ και διαφέρει μορφολογικά από άλλες μορφές αγγειΐτιδας που μπορεί να συνοδεύουν τη νόσο. Η παρουσίαση του περιστατικού αφορά ασθενή με νεφρίτιδα του Λύκου και αληθή νεφρική αγγειΐτιδα. Άνδρας 57 ετών προσήλθε στην κλινική μας λόγω νεφρωσικού συνδρόμου και ήπιας επιδείνωσης της νεφρικής του λειτουργίας. Από το ατομικό του αναμνηστικό αναφέρεται αρτηριακή υπέρταση από τέσσερα έτη υπό αγωγή, Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος από είκοσι τρία έτη υπό αγωγή (υδροξυχλωροκίνη και μεθυλπρεδνιζολόνη) και μεμβρανώδης νεφρίτιδα του Λύκου (διαγνωσθείσα με βιοψία νεφρού το 2010 )για την οποία δεν έλαβε ειδική αγωγή λόγω μη συμμόρφωσης του ιδίου του ασθενούς. Με τα στοιχεία της νέας του εισαγωγής υποβλήθηκε σε δεύτερη βιοψία νεφρού, η οποία ανέδειξε νεφρίτιδα του Λύκου με συνύπαρξη νεφρικής νεκρωτικής αγγειΐτιδας. Με αυτά τα ευρήματα τέθηκε σε αγωγή με κυκλοφωσφαμίδη και μεθυλπρεδνιζολόνη. Ένα μήνα μετά την έναρξη της θεραπείας, προσήλθε με αδυναμία, καταβολή, εμπύρετο, δύσπνοια και αιμόφυρτα πτύελα. ιαπιστώθηκε διάχυτη διηθητική ασπεργίλλωση του πνεύμονα και τέθηκε άμεσα σε αντιμυκητιασική αγωγή (αρχικά βορικοναζόλη, η οποία λόγω πολλών ανεπιθύμητων ενεργειών διακόπηκε και κατόπιν, αμφοτερικίνη Β, με καλή συμμόρφωση και ανταπόκριση του ασθενούς). Σε αυτό το διάστημα, παρέμενε μόνο σε μεθυλπρεδνιζολόνη, ως ανοσοσκαταστολή. ύο μήνες μετά την εισαγωγή του για τη λοίμωξη, εξήλθε με βελτιωμένη την ακτινολογική του εικόνα, με πλήρη ύφεση της λευκωματουρίας, αλλά με σταθερά ήπια επηρρεασμένη νεφρική λειτουργία. 18

19 16. ΨΕΥ ΩΣ ΘΕΤΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ ΤΟΥ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΟΞΕΙΑ ΙΑΜΕΣΗ ΝΕΦΡΙΤΙ Α Μακρυνιώτου Ι.1, Καλιούλη Χ.2, Βούλγαρη Ν. 1, Πάλλα Β1., Καπετανάκου Κ1.,Παππά Ε2. Ιατρού Χ1. 1.Νεφρολογικό Κέντρο «Γ.Παπαδάκης»,, Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας Πειραιά «Αγιος Παντελεήμων» 2.Τμήμα Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας Πειραιά «Αγιος Παντελεήμων» Η νόσος Goodpasture αποτελεί μια σπάνια αιτία ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας συχνά συνοδευόμενη από πνευμονική αιμορραγία( σύνδρομο Goodpasture). Η παθογένεια της οφείλεται στην ύπαρξη αυτοαντισωμάτων έναντι της α3 αλύσου του κολλαγόνου τύπου IV της βασικής μεμβράνης του σπειράματος(anti-gbm αντισώματα). Η θεραπεία πρέπει να είναι άμεση και βασίζεται στην χρήση πλασμαφαίρεσης και κορτικοειδών + κυκλοφωσφαμίδης. Η διάγνωση της νόσου βασίζεται στη βιοψία νεφρού η οποία αναδεικνύει γραμμική εναπόθεση IgG κατά μήκος της βασικής μεμβράνης στον ανοσοφθορισμό. Πλέον, χρησιμοποιούνται ευρέως και ορολογικές δοκιμασίες, κυρίως μέθοδοι ELISA, που ανιχνεύουν τα anti-gbm αυτοαντισώματα. Αυτές οι δοκιμασίες είναι ιδιαίτερα χρήσιμες όταν δεν δύναται να διενεργηθεί βιοψία νεφρού, αλλά ενώ η ευαισθησία τους είναι πολύ μεγάλη( φθάνει σχεδόν το 100%) η ειδικότητά τους δεν είναι ανάλογη της ευαισθησία τους. Έτσι, υπάρχει πάντα η πιθανότητα ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων από την ανίχνευση anti-gbm αντισωμάτων στον ορό τα οποία μπορούν να οδηγήσουν σε επιθετικούς και ιδιαίτερα τοξικούς θεραπευτικούς χειρισμούς Το περιστατικό που παρατίθεται αφορά ασθενή με διάμεση νεφροπάθεια και ψευδώς θετικά anti-gbm αντισώματα στον ορό, γεγονός που αποδεικνύει ότι η βιοψία νεφρού αποτελεί την πιο ακριβή μέθοδο διάγνωσης(gold Standard) της νόσου Goodpasture.. Παρουσίαση περιστατικού: Γυναίκα 72 ετών εισήχθη στην κλινική λόγω αδυναμίας, καταβολής και ναυτίας. Το ατομικό ιστορικό ήταν ελεύθερο πλην της συχνής χρήσης ΜΣΑΦ για οστικά άλγη. Στον εργαστηριακό έλεγχο βρέθηκε σοβαρή έκπτωση νεφρικής λειτουργίας (ουρία 600mg/dl, κρεατινίνη 21,3mg/dl), υπερκαλιαιμία (Κ+ 8,9mEq/lt), αναιμία και μεταβολική οξέωση. Η γενική ούρων ανέδειξε αιματουρία, λευκωματουρία και πυουρία. Στον υπέρηχο οι νεφροί είχαν φυσιολογικό μέγεθος και ηχοδομή. Με τα στοιχεία αυτά τέθηκε η υποψία οξεία νεφρικής βλάβης πιθανόν εξαιτίας σωληναροδιάμεσης βλάβης και ασθενής άρχισε να υποβάλλεται άμεσα σε αιμοκάθαρση. Στις αμέσως προσεχείς ημέρες ο ανοσολογικός έλεγχος έδειξε προς έκπληξή μας ότι ήταν θετικός για anti-gbm αντισώματα. Βάσει των εργαστηριακών αποτελεσμάτων η ασθενής τέθηκε σε αγωγή με πλασμαφαίρεση, κορτικοειδή και κυκλοφωσφαμίδη και εν τω μεταξύ διενεργήθηκε βιοψία νεφρού η οποία όμως δεν επιβεβαίωσε την διάγνωση της anti-gbm νόσου, αλλά έθεσε τη διάγνωση της οξείας διάμεσης νεφρίτιδας. Η πλασμαφαίρεση και η κυκλοφωσφαμίδη διακόπηκαν αμέσως και άρχισε σταδιακή μείωση της κορτιζόνης. Λίγες μέρες μετά η ασθενής είχε ανακτήσει ικανοποιητική διούρηση χωρίς να χρήζει αιμοκάθαρσης και διεκόπη η κορτιζόνη και ένα μήνα μετά είχε φυσιολογική νεφρική λειτουργία, χωρίς παθολογικά ευρήματα στην γενική ούρων. Επαναληπτικός ανοσολογικός έλεγχος για anti-gbm αντισώματα απέβη αρνητικός. 19

20 17. ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩ ΗΣ ΙΑΜΕΣΗ ΝΕΦΡΙΤΙ Α ΩΣ ΕΚ ΗΛΩΣΗ ΣΑΡΚΟΕΙ ΩΣΗΣ Γ. Τουλκερίδης1, Ε. Κασιμάτης1, Μ. Στάγκου1, Α. Παντζάκη2, Ι. Λαμπροπούλου1, Α. Παπαγιάννη1, Γ. Ευστρατιάδης1 1Νεφρολογική Κλινική Α.Π.Θ. 2Παθολογοανατομικό Τμήμα, Γ.Ν.Θ. «Ιπποκράτειο» Η σαρκοείδωση αποτελεί μία νόσο άγνωστης αιτιολογίας που χαρακτηρίζεται από τη δημιουργία μη τυροειδοποιημένων κοκκιωμάτων, στα πλαίσια ανοσιακής φλεγμονώδους αντίδρασης. Η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να οφείλεται είτε σε διάμεση νεφρίτιδα, με ή χωρίς την παρουσία των χαρακτηριστικών κοκκιωμάτων, είτε στη διαταραχή της ομοιοστασίας του ασβεστίου και συνήθως συνοδεύεται με εκδηλώσεις της νόσου από τους πνεύμονες και άλλα όργανα. Περιγραφή περιστατικού: Πρόκειται για άνδρα ηλικίας 69 ετών, με ατομικό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη και υποθυρεοειδισμού υπό αγωγή, ο οποίος εισήχθη για διερεύνηση έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας. Πέντε μήνες πριν ο ασθενής παρουσίασε εμπύρετο για 10 ημέρες, με φυσιολογική νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού:1,0mg/dl). Τρεις μήνες αργότερα, σε εργαστηριακό επανέλεγχο, λόγω επανεμφάνισης του εμπύρετου για μία μόνο ημέρα, διαπιστώθηκε επιδείνωση της νεφρικής του λειτουργίας με τιμή κρεατινίνης 1,5mg/dl. Λίγες ημέρες πριν την εισαγωγή του παρουσιάστηκε εκ νέου εμπύρετο για 5 ημέρες και διαπιστώθηκε περαιτέρω αύξηση της κρεατινίνης στα 3,3mg/dl. Στους πέντε μήνες της νόσου ο ασθενής παρουσίασε απώλεια βάρους 15kgr και παθολογικά υψηλή τιμή ταχύτητας καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων. Κατά τη νοσηλεία του δεν διαπιστώθηκαν παθολογικά ευρήματα από την κλινική εξέταση και τον απεικονιστικό έλεγχο (αξονική τομογραφία θώρακα και κοιλίας). Από τον εργαστηριακό όμως έλεγχο διαπιστώθηκε αναιμία, άσηπτη πυουρία, υπεργαμμασφαιριναιμία και υπερασβεστιαιμία (ασβέστιο ορού:11,1mg/dl), με φυσιολογικό ορμονολογικό και ανοσολογικό έλεγχο. Στα πλαίσια διερεύνησης της πιθανής διάμεσης νεφρίτιδας και της υπερασβεστιαιμίας τέθηκε η υπόνοια της κοκκιωματώδους διάμεσης νεφρίτιδας και έγιναν δοκιμασία Mantoux και εξέταση Wright που ήταν αρνητικές καθώς και μέτρηση των επιπέδων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης στον ορό, η οποία ήταν παθολογική (ACE:112 U/L με φυσιολογικές τιμές 8 έως 53). Στη συνέχεια διενεργήθηκε βιοψία νεφρού που ανέδειξε πολλαπλά κοκκιώματα, χωρίς τυροειδοποίηση. Ακολούθησε πνευμονολογική και οφθαλμολογική εκτίμηση, χωρίς να διαπιστωθεί σχετική συμμετοχή και τέθηκε η διάγνωση της νεφρικής σαρκοείδωσης. Χορηγήθηκε μεθυλπρεδνιζολόνη 32mg καθημερινώς από το στόμα και ένα μήνα μετά η νεφρική λειτουργία του ασθενούς βελτιώθηκε με πτώση της κρεατινίνης στο 1,6mg/dl, το ασβέστιο στον ορό επανήλθε σε φυσιολογικές τιμές, η εξέταση των ούρων δεν έδειξε πυουρία και τα επίπεδα του ACE μετρήθηκαν φυσιολογικά στα 17 U/L. Συμπερασματικά: Η σαρκοείδωση μπορεί, σπάνια, να εκδηλωθεί με νεφρική προσβολή χωρίς κλινικά έκδηλη συμμετοχή άλλων οργάνων και με φυσιολογική την απεικόνιση των πνευμόνων. Στη σχετική διαφορική διάγνωση της κοκκιωματώδους διάμεσης νεφρίτιδας θα πρέπει να περιληφθούν οι αντιδράσεις σε φάρμακα, η κοκκιωματώδης αγγειΐτιδα καθώς και η φυματίωση και άλλα, λιγότερο συχνά, λοιμώδη αίτια όπως η βρουκέλωση. Η θεραπεία της νεφρικής σαρκοείδωσης περιλαμβάνει την αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας και της διάμεσης νεφρίτιδας. 20