Η ευαισθησία της φερριτίνης και του κορεσμού τρανσφερίνης ως δεικτών επάρκειας σιδήρου

Transcript

1 Ελληνική Νεφρολογία 2014; 26 (3): Πρωτότυπη εργασία Η ευαισθησία της φερριτίνης και του κορεσμού τρανσφερίνης ως δεικτών επάρκειας σιδήρου Μ. Δαρδαμάνης Λ. Μπαλτά Β. Τάτση Β. Ζαχαρόπουλος Η. Τζίμα Νεφρολογικό Τμήμα Γενικού Νοσοκομείου Πρέβεζας, Πρέβεζα Περίληψη Σκοπός: Oι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο παρουσιάζουν συχνά ανεπάρκεια σιδήρου. Η επάρκεια των αποθηκών σιδήρου είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την επίτευξη του καλύτερου αποτελέσματος από τη χορήγηση ερυθροποιητικών παραγόντων (ESAs). Πριν την έναρξη χορήγησης ESAs θα πρέπει να μετρηθούν οι αποθήκες σιδήρου και ν αποκλειστούν τυχόν μη νεφρικής προέλευσης αίτια της αναιμίας. To ποσοστό κορεσμού της τρανσφερίνης (TSAT) και η φερριτίνη του ορού είναι οι πιο κοινοί δείκτες του διαθέσιμου για ερυθροποίηση σιδήρου. Σκοπός της μελέτης ήταν ο προσδιορισμός της επάρκειας του σιδήρου με δείκτες τη φερριτίνη του ορού και τον TSAT, ο έλεγχος της ευαισθησίας τους ως δεικτών και η καταγραφή του ποσοστού των ασθενών με TSAT<30% και φερριτίνη ορού >500ng/ml. Ασθενείς-Μέθοδοι: Στη μελέτη εντάχθηκαν 34 ασθενείς που υποβάλλονταν σε κλασική αιμοκάθαρση με διττανθρακικά, από ένα μέχρι δέκα χρόνια. Σε όλους γίνονταν μέτρηση επιπέδων αιματοκρίτη, αιμοσφαιρίνης, φερριτίνης, σίδηρου ορού, TIBC, TSAT, C- αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP), ολικών πρωτεϊνών ορού, αλβουμίνης, Β12 και φυλλικού οξέος. Αποτελέσματα: Στους ασθενείς της μελέτης μας, παρατηρήθηκε υψηλό ποσοστό (70,5%) με φερριτίνη >500ng/ml. Από αυτούς τέσσερις ασθενείς (11,7%) είχαν υψηλή CRP. Στους υπόλοιπους η υψηλή φερριτίνη θεωρήθηκε ότι οφείλονταν σε υψηλές δόσεις σιδήρου. Σε δύο όμως ασθενείς παρατηρήθηκαν υψηλές τιμές φερριτίνης με φυσιολογική CRP. Τόσο οι τέσσερις με την υψηλή CRP, όσο και οι δυο με τη φυσιολογική, συνιστούν ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών (20,5%), στους οποίους δεν είναι σαφές εάν υπάρχει ή όχι επάρκεια σιδήρου, δεδομένου ότι ο χαμηλός TSAT σημαίνει ανεπάρκεια σιδήρου, ενώ η υψηλή φερριτίνη υπερφόρτωση με σίδηρο. Υποθετικά θα ήταν δυνατός ο διαχωρισμός των ασθενών με απλή λειτουργική ανεπάρκεια σιδήρου, από εκείνους με δικτυοενδοθηλιακό αποκλεισμό με τον προσδιορισμό της εψιδίνης. Συμπεράσματα: Ο TSAT και η φερριτίνη εξακολουθούν να αποτελούν τους καλύτερους στην καθ ημέρα πράξη, δείκτες επάρκειας σιδήρου. Η εψιδίνη παραμένει ως πολλά υποσχόμενη μελλοντική εναλλακτική λύση. Oι ασθενείς όμως που έχουν χαμηλό TSAT και υψηλή φερριτίνη, θα εξακολουθούν να αποτελούν διαγνωστικό πρόβλημα. Λέξεις κλειδιά: αιμοκάθαρση, αναιμία, κορεσμός τρανσφερίνης, φερριτίνη.

2 Μ. ΔαρΔαΜανησ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 26, 2014 Εισαγωγή Oι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) παρουσιάζουν συχνά ανεπάρκεια σιδήρου. Η επάρκεια των αποθηκών σιδήρου είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την επίτευξη του καλύτερου αποτελέσματος από τη χορήγηση ερυθροποιητικών παραγόντων (ESAs). Oι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση (ΑΚ) ευρίσκονται σε κατάσταση συνεχούς απώλειας σιδήρου, είτε από το γαστρεντερικό, είτε από τις συχνές αιμοληψίες, είτε από αυτήν κάθ εαυτήν τη διαδικασία της ΑΚ. Κάθε αιμοκαθαιρόμενος ασθενής χάνει κατά μέσον όρο 2g σιδήρου το χρόνο. Ως εκ τούτου, πρακτικά όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ΑΚ και στους οποίους χορηγούνται ESAs, θα παρουσιάσουν ανεπάρκεια σιδήρου. Πριν την έναρξη χορήγησης ESAs θα πρέπει να μετρηθούν οι αποθήκες σιδήρου και ν αποκλειστούν τυχόν μη νεφρικής προέλευσης αίτια αναιμίας. Η αξιολόγηση ασθενών με ΧΝΝ και αναιμία περιλαμβάνει τη γενική αίματος [(ιδιαίτερα την αιμοσφαιρίνη (Hb), το ποσοστό των δικτυοερυθροκυττάρων (ΔΕΚ), την ολική σιδηροδεσμευτική ικανότητα του ορού (TIBC), το ποσοστό κορεσμού της τρανσφερίνης (TSAT), τη φερριτίνη του ορού] και, όποτε χρειά ζεται, έλεγχο απώλειας αίματος από το πεπτικό. Αξίζει ν αναφερθεί ότι σε ασθενείς με ΧΝΝ ή σε ΑΚ οι δείκτες της ανεπάρκειας σιδήρου διαφέρουν πολύ από εκείνους σε άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Κατά τον προσδιορισμό των αποθηκών του σιδήρου παρατηρούνται δύο διαφορετικές καταστάσεις: η επάρκεια ή η ανεπάρκεια σιδήρου και η κατάσταση κατά την οποία υπάρχει επάρκεια των αποθηκών σιδήρου, αλλά αυτός δεν μπορεί να διατεθείκινητοποιηθεί προς χρήση για ερυθροποίηση. Στη μεν πρώτη περίπτωση η τυχόν ανεπάρκεια των αποθηκών σιδήρου χαρακτηρίζεται ως «απόλυτη» ανεπάρκεια, ενώ στη δεύτερη ως «λειτουργική» 1.Η «λειτουργική» ανεπάρκεια παρατηρείται όταν υπάρχει αυξημένος ρυθμός ερυθροποίησης, όπως κατά τη χορήγηση ESAs, οπότε η τρανσφερίνη δε μπορεί να μεταφέρει επαρκώς όλη την απαιτούμενη ποσότητα σιδήρου. Υπάρχει βέβαια και η κατάσταση εκείνη, κατά την οποία, παρ ότι υπάρχει επάρκεια σιδήρου των αποθηκών, αυτός παγιδεύεται στα κύτταρα του ΔΕΣ και δε μπορεί να διατεθεί προς χρήση, όπως σε καταστάσεις λοίμωξης φλεγμονής από τη δράση της εψιδίνης (hepsidin). Η κατάσταση αυτή λέγεται δικτυοενδοθηλιακός αποκλεισμός 2. O συχνότερα χρησιμοποιούμενος δείκτης επάρκειας των αποθηκών του σιδήρου είναι η φερριτίνη του ορού. O πλέον όμως αξιόπιστος δείκτης που αποτελεί και τη μέθοδο αναφοράς είναι η οστεομυελική βιοψία, που γίνεται όμως σπάνια 3. O TSAT είναι ο πιο κοινός δείκτης του διαθέσιμου για ερυθροποίηση σιδήρου. Η τιμές φερριτίνης επηρεάζονται από τις καταστάσεις φλεγμονής, καθώς και η ίδια αποτελεί πρωτεΐνη οξείας φάσης 3. Τιμές φερριτίνης <30 mg/ml (<30 μg/l) σημαίνουν ανεπάρκεια σιδήρου και αντανακλούν σε μεγάλο βαθμό απουσία σιδήρου από το μυελό των οστών 4. Αντιθέτως, τιμές φερριτίνης>30 μg/l δεν σημαίνουν κατ ανάγκη επάρκεια των αποθηκών σιδήρου. Η φερριτίνη πρέπει να είναι >300 μg/l για να θεωρούνται επαρκείς οι αποθήκες σιδήρου, αν και τιμές >100 μg/l έχουν συσχετισθεί με επαρκή παρουσία σιδήρου κατά την οστεομυελική βιοψία 5.Η φερριτίνη ορού και ο TSAT χρησιμοποιούνται συχνά μαζί ως δείκτες επάρκειας σιδήρου. Σκοπός της μελέτης ήταν o προσδιορισμός της επάρκειας του σιδήρου με δείκτες τη φερριτίνη του ορού και τον TSAT, ο έλεγχος της ευαισθησίας τους ως δεικτών και η καταγραφή των ασθενών με TSAT < 30% και φερριτίνη ορού > 500 ng/ml. Ασθενείς Μέθοδοι Στη μελέτη εντάχθηκαν 34 ασθενείς της Μο - νάδας μας, οι οποίοι υποβάλλονταν σε κλασική αιμοκάθαρση με διττανθρακικά, από ένα μέχρι δέκα χρόνια. Από αυτούς 23 ήταν άνδρες και 11 γυναίκες ηλικίας ετών. Η πρωτοπαθής νόσος ήταν διαβητική νεφροπάθεια σε 4 ασθενείς, υπερτασική νεφροπάθεια σε 6, αγγειακή νόσος σε 3, διάμεση νεφρίτιδα σε 2, IgA νεφροπάθεια σε 1, πολυκυστική νόσος νεφρών σε 1, Alport σύνδρομο σε 1, κρυοσφαιριναιμία σε 1, νεφροπάθεια από αναλγητικά σε 1 και άγνωστη σε 14 ασθενείς. Από τη μελέτη μας αποκλείστηκαν ασθενείς με κακοήθειες, μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο, απώλειες αίματος από το γαστρενετρικό ή καχεξία. Σε όλους γίνονταν μέτρηση επιπέδων αιματοκρίτη (Ht), Hb, TKE, φερριτίνης, σιδήρου ορού, TIBC, TSAT (Fe ορού 100/TIBC), C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP), ολικών πρωτεϊνών ορού (TPR), αλβουμίνης (ALB), Β12, και φυλλικού οξέος (FA). Oι μετρήσεις Ht, Hb, TKE, CRP, TPR, ALB γίνονταν κάθε μήνα, ενώ φερριτίνης, σίδηρου ορού, TIBC, TSAT και PTH ανά τρίμηνο (KDOQI 2012)

3 Ελληνική Νεφρολογία, 26, 2014 η Ευαισθησια τησ ΦΕρριτινησ και τoυ κoρεσμoυ τρανσφερινησ ωσ ΔΕικτΕσ ΕπαρκΕιασ σιδηρoυ Η χορήγηση του σιδήρου διακόπτονταν ένα μήνα πριν τη μέτρηση. HB12 και το FA μετρούνταν πριν την έναρξη της χορήγησης σιδήρου και στη συνέχεια μόνο στους ασθενείς που τυχόν παρουσίαζαν μακροκυττάρωση [μέσος όγκος ερυθρών (MCV)>100 fl]. Κανείς από τους 34 δεν είχε έλλειψη B12 ή FA, ούτε παρουσίασε μακροκυτάρωση. Σε όσους ασθενείς κρίνονταν απαραίτητη η χορήγηση σιδήρου ενδοφλεβίως, χορηγούνταν σουκροζικός σίδηρος, είτε 100mg ανά συνεδρία επί 10 συνεχόμενες συνεδρίες για φόρτιση, είτε 100mg ανά εβδομάδα ή ανά μήνα ως δόση συντήρησης. Σε όλους επίσης χορηγούνταν ερυθροποιητίνη άλφα σε σταθερές δόσεις. Στις περιπτώσεις που υπήρχε διαγνωστικό πρόβλημα (TSAT<30% και φερριτίνη >500 μg/l, ιδίως δε όταν ήταν υψηλή και η CRP) δεν χορηγούνταν σίδηρος. Η χορήγηση διακόπτονταν σε περιπτώσεις λοίμωξης και πυρετού. Όταν η φερριτίνη ήταν >500 μg/l και υπήρχαν στοιχεία φλεγμονής (όπως υψηλή CRP), η πραγματική φερριτίνη υπολογίζονταν στο 1/3, ενώ τα 2/3 θεωρούνταν ως πρωτεΐνη οξείας φάσης που δεν αντανακλούσε την πραγματική φερριτίνη, αλλά μόνο την αποφερριτίνη. Αυτό, διότι έχει αναφερθεί, ότι σε καταστάσεις φλεγμονής η φερριτίνη αυξάνεται στο τριπλάσιο 7. Η εψιδίνη, που φαίνεται να υπόσχεται πολλά, αυξάνεται τόσο στην υπερφόρτωση με σίδηρο, όσο και σε καταστάσεις φλεγμονής, γι αυτό και δε φαίνεται τα υπερέχει της φερριτίνης διαφοροδιαγνωστικά. Στατιστική ανάλυση Τα αποτελέσματα εκφράστηκαν ως μέση τιμή ± σταθερή απόκλιση (x ±SD). Oι συσχετίσεις μεταξύ των παραμέτρων της μελέτης έγιναν με τη χρησιμοποίηση γραμμικής παλινδρόμησης (regression analysis). Oι εξεταζόμενες παράμετροι μετά τον προσδιορισμό την x ±SD αξιολογήθηκαν βάσει των ποσοστών που ήτανε πάνω ή κάτω από τα επιθυμητά όρια, σύμφωνα με τις κατευθηντήριες οδηγίες KDIGO Τιμές p<0,05 θεωρήθηκαν ως όριο στατιστικής σημαντικότητας. Αποτελέσματα Τα αποτελέσματα από τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων μας φαίνονται στον πίνακα 1. O Ht και η Hb ήταν εντός των ορίων «στόχων» (36,1±2,3 και 11,6±0,9 αντίστοιχα) μόνον 17,6% (6 ασθενείς) και 5,9% (2 ασθενείς) αντίστοιχα, αφορούσε αυξημένες τιμές, προφανώς λόγω υψηλότερων δόσεων ESAs. Oι TPR του ορού και ιδιαίτερα η ALB ήταν εντός των επιθυμητών ορίων, αποκλείοντας τη συμμετοχή πιθανής υποθρεψίας, ως αίτιο μη ανταπόκρισης στους ESAs. Η συσχέτιση της ALB με την Hb βρέθηκε θετική στην ομάδα των ασθενών μας (Σχ. 1, r=0,46, p<0,01). Η U, η Cr και ο δείκτης επάρκειας της ΑΚ (Kt/V), ήταν επίσης εντός επιθυμητών ορίων (Kt/V 1,9±2,4), αποκλείοντας την ανεπαρκή ΑΚ ως παράγοντα μη Πίνακας 1. Εργαστηριακά ευρήματα ασθενών. ΕΛΑΧΙΣΤO ΜΕΓΙΣΤO ΜΕΣO ±SD Ht (%) 29,6 40,28 36,09 2,282 Hb (g/dl) 9,425 13,33 11,63 0,901 ΤΚΕ mm (1 η ώρα) 5,5 80,25 28,36 18,62 TPR (g/dl) 5,958 7,588 6,707 0,438 ALB (g/dl) 3,088 4,418 3,926 0,296 ουρία (mg/dl) ,8 147,1 34,77 κρεατινίνη (mg/dl) 2,265 14,68 6,921 2,389 Ca ++ (mg/dl) 7,65 10,3 9,306 0,53 P (mg/dl) 2,625 8,375 4,661 1,222 PTH (pg/ml) 8 513,3 139,2 107,5 CRP (mg/dl) 0,098 7,193 1,437 1,827 KT/V 1,138 1,506 1,929 2,386 σίδηρος (μg/dl) ,8 92,55 33,77 TIBC (μg/dl) 167,3l 355,8 243,9 40,81 TSAT (%) 22,55 77,8 36,45 11,87 φερριτίνη (ng/ml) ,3 331,2 ALB: αλβουμίνη, CRP: C αντιδρώσα πρωτεΐνη, PTH: παραθορμόνη, TIBC: ολική σιδηροδεσμευτική ικανότητα, TPR: ολικά λευκώματα, TSAT: κορεσμός τρανσφερρίνης 235

4 Μ. ΔαρΔαΜανησ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 26, 2014 Hb ανταπόκρισης στους ESAs. Το Ca ++ ήταν εντός επιθυμητών ορίων (KDIGO 2012), ενώ ο P και η PTH ήταν εκτός ορίων σε ποσοστά 14,7% (5 ασθενείς) και 8,8% (3 ασθενείς) αντίστοιχα. Τα παρατηρούμενα ποσοστά εκτός των ορίων στόχων των KDIGO 2012 είναι ανάλογα με τα αντίστοιχα διεθνώς παρατηρούμενα μη επίτευξης των στόχων. Χρόνια φλεγμονή, όπως αυτή προσδιορίζεται τουλάχιστον με τη CRP, παρατηρήθηκε σε ποσοστό 17,6% (6 ασθενείς). O TSAT ήταν μικρότερος του επιθυμητού στόχου στο 20,5% των ασθενών ενώ η φερριτίνη στο 70,5%. Τέσσερις από αυτούς τους ασθενείς είχαν τιμές CRP > 2 mg/dl, ενώ άλλοι δύο με επίσης αυξημένη CRP είχαν φυσιολογικό TSAT και φερριτίνη. Από τους επτά συνεπώς ασθενείς με χαμηλό TSAT και υψηλή φερριτίνη, μόνο οι τέσσερις είχαν υψηλή CRP, και επομένως κατάσταση φλεγμονής. Παρα μένει συνεπώς ένα ποσοστό ασθενών στους οποίους είναι ασαφές εάν υπάρχει έλλειμμα ή περίσσεια σιδήρου. Συζήτηση r=0,46 p<0,01 8 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 ALB Σχήμα 1. Συσχέτιση αλβουμίνης (ALB) και αιμοσφαιρίνης (Hb). Σε ασθενείς με ΧΝΝ, η αποκατάσταση τυχόν ελλείμματος σιδήρου με χορήγηση από του στόματος ή ενδοφλεβίως (IV) μπορεί να βελτιώσει τυχόν υπάρχουσα αναιμία. Η μη αποκατάσταση αποτελεί κύριο αίτιο μη ανταπόκρισης στη θεραπεία με ESAs 8. Η διάγνωση της ανεπάρκειας σιδήρου είναι πολύ σημαντική, γιατί μπορεί έτσι ν αντιμετωπιστεί η αναιμία της ΧΝΝ και να αποφευχθούν άσκοπες εξετάσεις. O σίδηρος χορηγείται ευρέως σε ασθενείς με ΧΝΝ και ανεπάρκεια σιδήρου, τόσο για καλή ανταπόκριση στη θεραπεία με ESAs, όσο και για να μειωθεί η δοσολογία τους 5. Είναι πάντως προφανές ότι η χορήγηση σιδήρου πρέπει να γίνεται με προσοχή σταθμίζοντας το αναμενόμενο από τη χορήγηση όφελος και τις πιθανές άμεσες ή απώτερες ανεπιθύμητες ενέργειές του 9,10. Εφ όσον η οστεομυελική βιοψία γίνεται σπάνια, πρακτικά, η χορήγηση σιδήρου βασίζεται στους δείκτες επάρκειας σιδήρου, φερριτίνη και TSAT. Η χορήγηση σιδήρου, ιδιαίτερα IV, θα βελτιώσει περαιτέρω την Hb, ακόμη κι όταν υπάρχει επάρκεια σιδήρου, όπως φαίνεται από τη φερριτίνη, τον TSAT και την οστεομυελική βιοψία 11,12. Η σχετικά χαμηλή ευαισθησία της φερριτίνης και του TSAT στον προσδιορισμό της επάρκειας σιδήρου καθώς και στην αύξηση της Hb ανάλογα με τον χορηγούμενο σίδηρο καθιστούν την απόφαση για IV χορήγηση δύσκολη 13,14. Εκτός από τη χαμηλή ευαισθησία της φερριτίνης και του TSAT, παρατηρείται και μεγάλη διακύμανση των τιμών αυτών στις διαδοχικές μετρήσεις των ίδιων ασθενών ανεξάρτητα από διακυμάνσεις των αποθηκών σιδήρου 15. Στους ασθενείς της μελέτης μας χορηγούνταν σίδηρος σε κάθε περίπτωση που η φερριτίνη ήταν <500ng/ml και ο TSAT<30%, ή οποτεδήποτε υπήρχε στόχος αύξησης της Hb. Έτσι το ποσοστό των ασθενών με φερριτίνη, TSAT ή και τα δύο μαζί ήταν εντός των ορίων των KDOQI 2012, 29,5%, 79,5% και 11,7% αντίστοιχα. Δεν χορηγήθηκε σίδηρος όταν η φερριτίνη ήταν >500ng/ml και ο TSAT>30%, καθώς δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς τα αναμενόμενα οφέλη και οι κίνδυνοι από ανεπιθύμητες ενέργειες. Δεν υπάρχουν άλλωστε τυφλές διπλές τυχαιοποιημένες μελέτες που να συστήνουν συγκεκριμένες τιμές TSAT και φερριτίνης, βάσει των οποίων θα γίνει έναρξη χορήγησης IV σιδήρου, ή τιμές «στόχοι» στις οποίες η χορήγηση πρέπει να διακόπτεται 4,5, Τα KDOQI του 2006 θέτουν ως ανώτατο όριο τιμές φερριτίνης ng/dl, πάνω από τις οποίες η χορήγηση σιδήρου πρέπει να διακόπτεται. Υψηλότερες τιμές φερριτίνης έχουν συσχετιστεί με υψηλότερη θνησιμότητα. Δεν έχει όμως διευκρινιστεί, εάν αυτό οφείλεται σε υπερφόρτωση με σίδηρο, ή είναι συνέπεια συνύπαρξης φλεγμονής. Υπάρχουν βέβαια ενδείξεις ότι σε τέτοιες περιπτώσεις αυξάνεται η εναπόθεση σιδήρου στο ήπαρ, γι αυτό και χρειάζεται προσοχή ιδιαίτερα σε ασθενείς με ηπατίτιδα C Oι τιμές 236

5 Ελληνική Νεφρολογία, 26, 2014 η Ευαισθησια τησ ΦΕρριτινησ και τoυ κoρεσμoυ τρανσφερινησ ωσ ΔΕικτΕσ ΕπαρκΕιασ σιδηρoυ της φερριτίνης πρέπει να αξιολογούνται με προσοχή σε καταστάσεις φλεγμονής, γιατί μπορεί να μην αντανακλούν τις αποθήκες σιδήρου, ή την απάντηση στη χορήγηση του σιδήρου, όπως κανονικά συμβαίνει. Όταν δεν υπάρχει κλινικά εμφανής λοίμωξη ή φλεγμονή, χρήσιμος δείκτης είναι η CRP, αυξημένα επίπεδα της οποίας μπορεί να υποδηλώνουν υποκλινική φλεγμονή, ερμηνεύοντας τα υψηλά επίπεδα φερριτίνης και τη μειωμένη απάντηση στους ESAs. Στους ασθενείς της μελέτης μας, παρατηρήθηκε υψηλό ποσοστό (70,5%) με φερριτίνη >500 ng/ml. Εφ όσον μόνον τέσσερις ασθενείς (11,7%) είχαν υψηλή CRP, προφανώς στους υπόλοιπους οφείλονταν σε υψηλές δόσεις σιδήρου. Σε δύο όμως ασθενείς παρατηρήθηκαν υψηλές τιμές φερριτίνης με φυσιολογική CRP. Τόσο οι τέσσερις με την υψηλή CRP, όσο και οι δύο με τη φυσιολογική, συνιστούν ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών (20,5%), στους οποίους είναι ασαφές εάν υπάρχει ή όχι επάρκεια σιδήρου. O χαμηλός TSAT υποδηλώνει ανεπάρκεια, ενώ η υψηλή φερριτίνη επάρκεια. Είναι προφανές ότι θα πρέπει να αποκλειστούν παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την απάντηση στους ESAs, όπως η υποθρεψία, οι διαταραχές του Ca, P και της PTH ή η επάρκεια αιμοκάθαρσης, που ελέγχθηκαν στη μελέτη μας. Άλλοι δείκτες, που θα μπορούσαν να βοηθήσουν στη διαφοροδιάγνωση, όπως το ποσοστό υπόχρωμων ερυθρών, η Hb των ΔΕΚ, ο ψευδάργυρος της πρωτοπορφυρίνης ή οι διαλυτοί υποδοχείς της τρανσφερρίνης του πλάσματος, μπορούν να χρησιμοποιηθούν, αλλά δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς και ως εκ τούτου δεν είναι γνωστό εάν υπερέχουν του TSAT και της φερριτίνης 12. Τα τελευταία χρόνια η έρευνα έχει εστιαστεί στο πολλά υποσχόμενο εψιδίνη-βιοδείκτη, που φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην απορρόφηση, κατανομή και σην κινητική του σιδήρου 23. Η εψιδίνη, υποθετικά, θα μπορούσε να διαχωρίσει τους ασθενείς με απλή λειτουργική ανεπάρκεια σιδήρου, από εκείνους με δικτυοενδοθηλιακό αποκλεισμό. Eπειδή όμως και αυτή αποτελεί πρωτεΐνη οξείας φάσης, δεν είναι δυνατόν, επί του παρόντος, ούτε με αυτή, να προσδιοριστούν επακριβώς οι αποθήκες σιδήρου. Έτσι, η εψιδίνη φαίνεται να μην υπερέχει του TSAT και της φερριτίνης 24. Συμπεράσματα O TSAT και η φερριτίνη εξακολουθούν να αποτελούν τους καλύτερους στην καθ ημέρα πράξη δείκτες επάρκειας σιδήρου. H εψιδίνη παραμένει ως μελλοντική εναλλακτική λύση. Oι ασθενείς όμως που έχουν χαμηλό TSAT και υψηλή φερριτίνη, ποσοστό όχι ασήμαντο, εξακολουθούν να αποτελούν διαγνωστικό και θεραπευτικό πρόβλημα. Abstract Serum ferritin levels and transferrin saturation as indicators of iron stores. M. Dardamanis, L. Mpalta, V. Tatsi, V. Zacharopoulos, E. Tzima. Department of Nephro logy, General Hospital of Preveza, Preveza, Greece. Hellenic Nephro logy 2014; 26 (3): Aim: Patients with chronic kidney disease often present with iron (Fe) deficiency. The adequacy of Fe storage is essential for achieving the best result from the administration of erythropoietic agents (ESAs). Prior to the initiation of ESAs administration, Fe stores should be evaluated, and any non-renal causes of anaemia should be excluded. Transferrin saturation (TSAT) and ferritin are the most common indicators of Fe availablility for erythropoiesis. The purpose of the study was to determine the adequacy of Fe using serum ferritin and TSAT as indicators, to test the sensitivity of these indicators and to find cases where there was a discrepancy between them (TSAT <30% and ferritin levels>500ng/ml). Patients-Methods: Thirty-four patients under - going conventional hemodialysis with bicar bonate, from one to ten years were included in the study. In all patients hematocrit, hemoglobin, ferritin, Fe serum, TIBC, TSAT, C-reactive protein (CRP), serum total protein, albumin, B12, and folic acid were measured. Results: A high percentage of patients (70.5%) had ferritin> 500ng/ml. Four patients (11.7%) had high CRP. Obviously in the remaining patients the high ferritin values were due to high doses of administered Fe. In two patients, however, high serum ferritin with normal CRP was observed. The four patients with the high CRP, and the two with the normal CRP, constitute a significant percentage of patients (20.5%), where it is anclear whether or not sufficiency of Fe exists, as the low TSAT implies insufficiency of Fe, while the high ferritin, Fe overload. Theoritically could distinguish patients with simple functional insufficiency of Fe, from those with reticuloendothelial blockade by determining hepcidin levels. Conclusions: In every day clinical practice, TSAT and ferritin are still the best available indicators of iron 237

6 Μ. ΔαρΔαΜανησ και συν. Ελληνική Νεφρολογία, 26, 2014 stores. Hepcidin may be a promising alternative. However, patients with still low TSAT and high fer - ritin, will probably remain a diagnostic problem. Key words: anaemia, dialysis, ferritin, transferrin saturation. Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Δεν αναφέρεται σύγκρουση συμφερόντων Conflict of interest statement None declared Βιβλιογραφία 1. Fernández-Rodríguez AM, Guindeo-Casasús MC, Molero- Labarta T, et al. Diagnosis of iron deficiency in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1999; 34: Rambod M, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Combined high serum ferritin and low iron saturation in hemodialysis patients: the role of inflammation. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Kalantar-Zadeh K, Hoffken B, Wunsch H, et al. Diagnosis of iron deficiency anemia in renal failure patients during the post-erythropoietin era. Am J Kidney Dis 1995; 26: Mirahmadi KS, Paul WL, Winer RL, et al. Serum ferritin level. Determinant of iron requirement in hemodialysis patients. JAMA 1977; 238: Fishbane S, Frei GL, Maesaka J. Reduction in recombinant human erythropoietin doses by the use of chronic intravenous iron supplementation. Am J Kidney Dis 1995; 26: No authors listed. Chapter 2: Use off iron to treat anemia in CKD. Int Suppl (2011) 2012; 2: Coyne D. Iron indices: what do they really mean? Kidney Int Suppl 2006; (101): Feldman HI, Joffe M, Robinson B, et al. Administration of parenteral iron and mortality among hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2004; 15: Kalantar-Zadeh K, Regidor DL, McAllister CJ, et al. Timedependent associations between iron and mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16: Spinowitz BS, Kausz AT, Baptista J, et al. Ferumoxytol for treating iron deficiency anemia in CKD. J Am Soc Nephrol 2008; 19: Stancu S, Barsan L, Stanciu A, et al. Can the response to iron therapy be predicted in anemic nondialysis patients with chronic kidney disease? Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: Tessitore N, Solero GP, Lippi G, et al. The role of iron status markers in predicting response to intravenous iron in haemodialysis patients on maintenance erythropoietin. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: Fishbane S, Kowalski EA, Imbriano LJ, et al. The evaluation of iron status in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1996; 7: Ford BA, Coyne DW, Eby CS, et al. Variability of ferritin measurements in chronic kidney disease; implications for iron management. Kidney Int 2009; 75: Fishbane S. Upper limit of serum ferritin: misinterpretation of the 2006 KDOQI anemia guidelines. Semin Dial 2008; 21: Fishbane S, Kalantar-Zadeh K, Nissenson AR. Serum ferritin in chronic kidney disease: reconsidering the upper limit for iron treatment. Semin Dial 2004; 17: National Kidney Foundation. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update Am J Kidney Dis 2001; 37: S182- S Locatelli F, Covic A, Eckardt KU, et al. Anaemia management in patients with chronic kidney disease: a position statement by the Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant 2009; 24: Canavese C, Bergamo D, Ciccone G, et al. Validation of serum ferritin values by magnetic susceptometry in predicting iron overload in dialysis patients. Kidney Int 2004; 65: Ferrari P, Kulkarni H, Dheda S, et al. Serum iron markers are inadequate for guiding iron repletion in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: Caramelo C, Albalate M, Bermejillo T, et al. Relationships between plasma ferritin and aminotransferase profile in haemodialysis patients with hepatitis C virus. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: Tessitore N, Girelli D, Campostrini N, et al. Hepcidin is not useful as a biomarker for iron needs in haemodialysis patients on maintenance erythropoiesis-stimulating agents. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: Understanding and exploiting hepsidin as an indicator of anemia due to chronic kidney disease, Derek S. Larson, Daniel W. Coyne. Kidney Res Clin Pract 2013; 32: Cook JD. Clinical evaluation of iron dificiency. Semin Hematol 1982; 19: 6. *Παρελήφθη στις 05/02/2014 Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 11/06/2014 * Received for publication 05/02/2014 Accepted in revised form 11/06/2014 Αλληλογραφία Μ. Δαρδαμάνης Νεφρολογικό Τμήμα Γενικό Νοσοκομείο Πρέβεζας Σελευκείας 2, Πρέβεζα Τηλ.: Κιν.: Fax: nephrology@prevezahospital.gr manthosdardamanis@hotmail.com 238