ΦΟΡΤΙΟ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΠΑΓΚΟΣΜΙΕΣ ΠΡΟΒΛΕΨΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ

Transcript

1 ΦΟΡΤΙΟ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΠΑΓΚΟΣΜΙΕΣ ΠΡΟΒΛΕΨΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ Μάιος 2016

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι παρεμβάσεις για τη Δημόσια Υγεία στοχεύουν: στη μείωση του φορτίου νοσηρότητας και στην αύξηση της ποιότητας ζωής των πληθυσμών. Ποιες είναι πιο επιτυχείς; Παρέχουν καλή σχέση ποιότητας-τιμής; Mέτρα που μπορούν να βοηθήσουν σε τέτοιου είδους αξιολογήσεις; Μπορούμε να μετρήσουμε την υγεία;

3 Δείκτες υγείας Η υγεία συνήθως αξιολογείται με δείκτες θνησιμότητας Η χρόνια νόσηση, ο τραυματισμός και η ανικανότητα συνήθως δεν συνυπολογίζονται. Πολλές ασθένειες π.χ. νευροψυχιατρικές καταστάσεις, απώλεια ακοής, τραυματισμοί μπορούν να προκαλέσουν σημαντικά «κακή» υγεία, αλλά καθόλου ή λίγους άμεσους θανάτους. Ανάγκη για ένα ενιαίο, ολιστική μέτρο της συνολικής υγείας του πληθυσμού

4 ΦΟΡΤΙΟ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ (BURDEN OF DISEASE) Περιγράφει το σύνολο των συσσωρευτικών συνεπειών μιας καθορισμένης ασθένειας ή μιας σειράς επιβλαβών ασθενειών λαμβάνοντας υπόψη τις ανικανότητες σε μια κοινότητα. Αυτές οι συνέπειες περιλαμβάνουν την υγεία, τις κοινωνικές πτυχές, και τις δαπάνες στην κοινωνία. Ως το φορτίο νοσηρότητας ορίζεται η διαφορά μεταξύ μιας ιδανικής κατάστασης, όπου ο καθένας ζει χωρίς ασθένεια και ανικανότητα, και της συσσωρευμένης τρέχουσας κατάστασης της υγείας. Στη δεκαετία του '90, ο ΠΟΥ, σε συνεργασία με το Πανεπιστήμιο του Χάρβαρντ και την Παγκόσμια Τράπεζα, ανέπτυξε μια μεθοδολογική έννοια για την ποσοτικοποίηση του φορτίου νοσηρότητας - βασίστηκε σε μεγάλο βαθμό στη στατιστική μέτρηση των DALY. Encyclopedia of Public Health, Burden of Disease, Franz Hesse,Springer

5 Τι είναι η παγκόσμια μελέτη του φορτίου νοσηρότητας (GBD study) Υποστηριζόμενη από τον WHO και την Παγκόσμια Τράπεζα Μια ποσοτική επισκόπηση του φορτίου νοσηρότητας παγκοσμίως Συνδυάζει τις πληροφορίες για την απώλεια ποιότητας ζωής με τις παραδοσιακές επιδημιολογικές πληροφορίες για τη θνησιμότητα Όλες οι εκβάσεις υγείας εκφράζονται σε DALYs 1991: Global Burden of Disease Study (8 Περιοχές, 100 ασθένειες και τραυματισμούς) και αναθεωρήσεις ( ), 2010, 2013 (188 χώρες, Lancet 2015)

6 ΓΙΑΤΙ ΜΕΤΡΑΜΕ ΤΟ ΦΟΡΤΙΟ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ? Προτεραιότητα σε ενέργειες για την υγεία και το περιβάλλον Σχεδιασμός για προληπτικές δράσεις αξιολόγηση των επιδόσεων των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης Σύγκριση δράσεων και κέρδους στην υγεία Προσδιορισμός πληθυσμών υψηλού κινδύνου σχεδιασμός για μελλοντικές ανάγκες Ο καθορισμός προτεραιοτήτων στον τομέα της έρευνας για την υγεία Prüss-Üstün A, et al. Introduction and methods: assessing the environmental burden of disease at national and local levels. World Health Organization, (WHO Environmental Burden of Disease Series, No. 1).

7 ΔΕΊΚΤΕΣ ΟΛΙΚΟΎ ΦΟΡΤΊΟΥ ΝΟΣΗΡΌΤΗΤΑΣ Επιβίωση σε έτη με συνεκτίμηση της ποιότητας ζωής (quality-adjusted life years, QALYs) Επιβίωση σε έτη με συνεκτίμηση της ανικανότητας (disability-adjusted life years, DALYs)

8 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ (QUALITY OF LIFE) ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ (DISABILITY)

9 QUALITY OF LIFE ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ QUESTIONNAIRES AND SCORING (διαφορες καταστάσεις υγείας και γενική έκδοση) WHOQOL (1991) WHOQOL-(BREF) μεγάλες ερευνητικές μελέτες ή κλινικές δοκιμές Η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής υπολογίζεται με τη χρήση σταθμισμένων ερωτηματολογίων, τα οποία εστιάζονται στο γενικό επίπεδο υγείας του ατόμου ή στις επιπτώσεις συγκεκριμένων ασθενειών στην ποιότητα ζωής του ασθενούς

10 ΑΝΙΚΑΝOΤΗΤΑ-DISABILITY The Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS) for MS (πολλαπλή σκλήρυνση) DEATH Due to MS 0-5 καλή περιπατική ικανότητα (-200m) μείωση της ικανότητας αυτής Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC)

11 Ο όρος QALY επινοήθηκε στη δεκαετία του 70 - έχει καταστεί ένα διεθνώς αναγνωρισμένο εργαλείο από τα μέσα της δεκαετίας του 90 Στην υγεία μας ενδιαφέρει η ποσότητα και η ποιότητα ζωής. Το QALY τα συνδυάζει σε έναν αριθμό. Ποσότητα ζωής προσδόκιμο επιβίωσης ποιότητα ζωής είναι πιο δύσκολο να αποτιμηθεί σε ποσοτικούς όρους -βαθμολογία μεταξύ του 0 (αντιστοιχεί στο θάνατο), και του 1 (που αντιστοιχεί στην πλήρη υγεία)-τιμές χρησιμότητας. Το προσδόκιμο ζωής πολλαπλασιάζεται με την ποιότητα ζωής.

12 Εάν μια παρέμβαση προσέφερε πλήρη υγεία για έναν επιπλέον χρόνο, θα παρήγαγε 1 QALY (=1 έτος *1 (τιμή χρησιμότητας)). Χρησιμοποιούνται κυρίως για καταστάσεις υγείας κι όχι για συγκεκριμένα νοσήματα Χρησιμοποιείται για την αποτελεσματικότητα παρεμβάσεων Δείκτης προσδόκιμου υγείας όσο μεγαλύτερη τιμή των QALYs τόσο το καλύτερο

13 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 1 η θεραπεία : αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης 5 έτη. Η υποκειμενική αξιολόγηση της ποιότητας ζωής εκτιμάται από τον ασθενή ότι ανέρχεται στην τιμή 0,8. 2 η θεραπεία : αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης 10 έτη, αλλά η τιμή χρησιμότητας λαμβάνει την τιμή 0,2. 5 0,8=4 QALYs 1 η θεραπεία 10 0,2=2 QALYs 2 η θεραπεία Βάσει του προσδόκιμου επιβίωσης η 2 η καλύτερη από 1 η Όμως βάσει των QALYs...

14 ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΩΝ QALYS ΣΕ ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ ΚΟΣΤΟΥΣ 1 η θεραπεία 5 0,8=4 QALYs 2 η θεραπεία 10 0,2=2 QALYs ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΟΣΤΟΣ QALYS 1η 1500 $ 4 2η 1000 $ 2 Αυξηση της 1 ης εναντι της 2 ης 500 $ 2 500$/2 QALYS = 250 $ κερδισμένα/qaly Κατασκευάζονται πίνακες για διάφορες ιατρικές παρεμβάσεις, οι οποίοι περιλαμβάνουν το κόστος ανά QALY, με στόχο τη χρησιμοποίησή τους στην εκτίμηση των υγειονομικών αποτελεσμάτων. <κατα κεφαλήν ΑΕΕ*3 USA threshold : $/QALY (?) ή Updating Cost-Effectiveness The Curious Resilience of the $50,000-per-QALY Threshold Peter J. Neumann et al N Engl J Med 2014; 371: August 28, 2014

15 Το DALY είναι ένα εναλλακτικό εργαλείο, το οποίο αναπτύχθηκε τη δεκαετία του 90 από την Παγκόσμια Τράπεζα και τον Π.Ο.Υ. για την εκτίμηση του ολικού φορτίου νοσηρότητας Ο μοναδικός ποσοτικός δείκτης του φορτίου νοσηρότητας που αντανακλά τα έτη που χάνονται εξαιτίας πρώιμης θνησιμότητας και το βαθμό ανικανότητας σε μία χρονική περίοδο Όσο μεγαλύτερο το DALY τόσο χειρότερα

16 Τι είναι? Μια κοινή μονάδα μέτρησης για τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα Διευκολύνει τις συγκρίσεις όλων των τύπων εκβάσεων υγείας

17 (YLL, Years of Life Lost) τα έτη που χάνονται εξαιτίας πρώιμης θνησιμότητας (YLD, Years Lived in Disability/Disease) τα έτη που ζει κανείς με αναπηρία ή νόσο DALY = YLL + YLD Ένα DALY αντιπροσωπεύει την απώλεια ενός υγιούς έτους ζωής

18 188 χώρες Τα 25 σημαντικότερα αίτια YLDs το 1990 και το 2013 Global, regional, and national incidence, prevalence, and years live d with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, : a systematic

19 Τα 10 σημαντικότερα αίτια YLDs ανά περιοχή το 2013 Global, regional, and national incidence, prevalence, and years live d with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet 2015, 386(9995):

20 ΠΙΘΑΝΕΣ ΧΡΗΣΕΙΣ ΤΩΝ DALYS Ποσοτική ανάλυση του φορτίου νοσηρότητας Ανάλυση της οικονομικής αποτελεσματικότητας των εναλλακτικών παρεμβάσεων Επιλογή ενός πακέτου ή ενός καταλόγου παραδοτέων παρεμβάσεων στο πλαίσιο διαθέσιμου προϋπολογισμού JL Bobadilla, WHO: 1996

21 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Γυναίκα με πρότυπο προσδόκιμο ζωής τα 82,5 έτη, η οποία πεθαίνει στα 50 έτη YLL=32,5. Εάν επιπλέον τυφλωνόταν σε ηλικία 45 ετών, θα είχε 5 επιπλέον έτη σε μια κατάσταση αναπηρίας που αντιστοιχεί σε σταθμικό παράγοντα (βάρος ανικανότητας) 0,33, οπότε θα είχε YLD=0,33 * 5 = 1,65. Συνολικά, DALYs=YLL + YLD =32,5+ 1,65=34,15 βάρος ανικανότητας: αντιπροσωπεύει το μέγεθος της απώλειας της υγείας που σχετίζεται με την έκβαση. Μετριέται σε μια κλίμακα 0-1, με 0 μια κατάσταση που ισοδυναμεί με πλήρη υγεία και 1 μια κατάσταση ισοδύναμη με το θάνατο.

22 λεύκη Κατηγορίες και βάρος ανικανότητας για 22 καταστάσεις

23 Comparison of disability weights from GBD 2010 and 2013 for 135 states included and 50 not included in the European disability weights measurement. study (A) amphetamine dependence: moderate to severe; (B) cocaine dependence: moderate to severe; (C) fracture of pelvis: short term GBD 2013: 235 μοναδικές καταστάσεις υγείας Σε 30 έγιναν αλλαγές σε Κάταγμα στη λεκάνη Disability weights for the Global Burden of Disease 2013 study, Salomon et al, the Lancet, Volume 3, No. 11, e712 e723, November 2015

24 ανικανότητα DALYS ΑΝΙΚΑΝΌΤΗΤΑΣ Κορίτσι 5 ετών, θύμα ακρωτηριασμού κάτω από το γονάτο, (δεν πεθαίνει- απώλεια φυσικής λειτουργίας). Η απώλεια της (κόκκινη περιοχή= DALYs ανικανότητας) είναι 77.5 έτη που ρυθμίζονται από ένα βάρος ανικανότητας * 77.5 = MAX προσδόκιμο επιβίωσης* Π.χ. Γυναίκες Ιαπωνίας 82.5 έτη Κόκκινη περιοχή: DALYs Κόκκινη + λευκή περιοχή: «φυσιολογική ζωή»

25 DALYS ΠΡΟΩΡΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ Πρόωρος θάνατος στα 50 λόγω εμφράγματος μυοκαρδίου. Ο ασθενής χάνει 32.5 έτη. (δεν γίνεται ρύθμιση διότι ο ασθενής πεθαίνει (*1)) Κόκκινη περιοχή= DALYs πρόωρου θανάτου έτη

26 DALYS ΠΡΟΩΡΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΚΑΙ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Γυναίκα που ζει με κάποια ανικανότητα από τα 5 (π.χ. κώφωση) και πεθαίνει πρόωρα στα DALYs έτη βάρος της κώφωσης =0,33

27 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΌΣ ΤΩΝ DALYS Αριθμός των ετών υγιούς ζωής (5) * το βάρος της αναπηρίας πλήρους υγείας (0) + χρόνια ζωής με αναπηρία (45) *βάρος αναπηρίας για την κώφωση (0,33) + έτη που έχασε (32,5) * τη στάθμιση του θανάτου (1) 5 * *0, * 1 = DALYs βάρος της κώφωσης =0,33

28 Percentage of disability-adjusted life years due to years lived with disability in 1990 (A) and 2013 (B) in 188 countries Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. (2015) Global, regional, and national incidence, prevalence, and years live d with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet 386(9995):

29 IHME, Institute for Health Metrics and Evaluation

30 IHME, Institute for Health Metrics and Evaluation

31 Ύψος μπάραςηλικιακή ομάδα με max YLD IHME, Institute for Health Metrics and Evaluation

32 Top 25 αίτια DALYs Κατατάσσονται από αριστερά προς δεξιά Μπάρες άνω-ποσοστό αύξησης DALYs Μπάρες κάτω-ποσοστό μείωσης DALYs IHME, Institute for Health Metrics and Evaluation

33 ΠΑΓΚΟΣΜΙΕΣ ΠΡΟΒΛΕΨΕΙΣ

34 WHO, The global burden of disease: 2004 update

35 20 Leading Causes of Death WHO, Projections of mortality and causes of death, 2015 and 2030 World Rank GHE codecause Deaths (000s) 7594 % deaths Deaths per 100,000 population ,2 Rank GHE codecause Deaths (000s) % deaths Deaths per 100,000 population Ischaemic heart disease Ischaemic heart disease ,2 112 Stroke , Stroke ,2 104 Lower respiratory infections , Chronic obstructive pulmonary disease ,5 55 Chronic obstructive pulmonary disease , Lower respiratory infections ,0 43 Diarrhoeal diseases , Diabetes mellitus ,5 30 Trachea, bronchus, lung HIV/AIDS , cancers , Trachea, bronchus, lung cancers , Road injury ,6 22 Diabetes mellitus , HIV/AIDS ,6 22 Road injury , Diarrhoeal diseases ,3 20 Hypertensive heart disease , Hypertensive heart disease ,1 18 Preterm birth complications , Cirrhosis of the liver ,7 14 Cirrhosis of the liver , Liver cancer ,7 14 Tuberculosis 887 1, Kidney diseases ,6 14 Kidney diseases 871 1, Stomach cancer ,6 14 Self-harm 836 1, Colon and rectum cancers ,5 13 Liver cancer 825 1, Self-harm ,4 12 Stomach cancer 797 1, Falls 976 1,4 12 Birth asphyxia and birth trauma 768 1, Alzheimer's disease and other dementias 966 1,4 12 Colon and rectum cancers 751 1, Preterm birth complications 917 1,3 11 Breast cancer Falls

36 10 ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΧΕΤΙΚΆ ΜΕ ΤΗΝ ΚΑΤΆΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΠΑΓΚΌΣΜΙΑΣ ΥΓΕΊΑΣ (WHO) ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΕΨΕΙΣ (PLOS) Ένα μωρό που γεννήθηκε το 2012 αναμένετο να ζήσει εώς τα 70 έτη(μο) (62 έτη σε χώρες χαμηλού εισοδήματος και έως 79 ετών σε χώρες υψηλού εισοδήματος). Για το 2030 μεγαλύτερη άυξηση στο προσδόκιμο επιβίωσης κατά τη γέννηση αναμένεται σε περιοχές της Αφρικής και της Ν Ασίας. Εν τούτοις στην Αφρική για τους άνδρες παραμένει λιγότερο από 55 έτη. Σε όλες της περιοχές εκτός της Ευρώπης οι αυξήσεις για τις γυναίκες είναι μεγαλύτερες. Η διαφορά μεταξύ ανδρών και γυναικών αναμένεται να μειωθεί από τα 5.9 έτη για το 2002στα 5.3 έτη για το 2030.

37 Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030, PLoS MEDICINE, November 2006, V 3, Issue 11,

38 Σχεδόν όλες οι ζωές αυτών των παιδιών θα μπορούσαν να σωθούν αν είχαν πρόσβαση σε απλές και προσιτές παρεμβάσεις, όπως αποκλειστικό θηλασμό, φθηνά εμβόλια και φάρμακα, καθαρό νερό και εγκαταστάσεις υγιεινής. Ο ΠΟΥ συνεργάζεται με τις κυβερνήσεις και τους εταίρους σε όλο τον κόσμο για την παροχή ολοκληρωμένης, αποτελεσματικής φροντίδας και την ενίσχυση των συστημάτων υγείας, τα οποία είναι ζωτικής σημασίας για να σωθούν ζωές παιδιών. Ο κίνδυνος θανάτου για τα παιδιά κάτω των 5 ετών αναμένεται να μειωθεί κατά σχεδόν 50 % μεταξύ 2002 και 2030.

39 -50% Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030, PLoS MEDICINE, November 2006, V 3, Issue 11,

40 Κάθε χρόνο 15 εκ μωρά - περίπου 1 στα 10 μωρά - γεννιούνται πρόωρα (γεννήθηκαν ζωντανά πριν από τις 37 εβδομάδες κύησης ). Οι επιπλοκές πρόωρου τοκετού προκαλούν περισσότερους από 1 εκ. θανάτους κάθε χρόνο. Περισσότερα από τα ¾ αυτών των μωρών θα μπορούσαν να σωθούν με απλές και οικονομικά αποτελεσματικές φροντίδες.

41 Περίπου 3 στους 10 θανάτους παγκοσμίως προκαλούνται από καρδιαγγειακές παθήσεις. Τουλάχιστον το 80% των πρόωρων θανάτων από καρδιαγγειακές παθήσεις θα μπορούσαν να προληφθούν με μια υγιεινή διατροφή, τακτική σωματική άσκηση και την αποφυγή καπνίσματος. Το ποσοστό των θανάτων που οφείλονται σε μη μεταδοτικές ασθένειες προβλέπεται να αυξηθεί από 59 % το 2002σε 69% το 2030.

42

43 Περίπου το 70 % όλων των θανάτων από τον ιό HIV / AIDS το 2012 σημειώθηκε στην υποσαχάρια Αφρική. Σε παγκόσμιο επίπεδο, ο αριθμός των ανθρώπων που πεθαίνουν από AIDS μειώνεται σταθερά από τη μέγιστη τιμή των 2,3 εκ θανάτων το 2005 σε περίπου 1,6 εκ το testing και παροχή συμβουλών έχoυν βελτιωθεί και η πρόσβαση σε αντιρετροϊκή θεραπεία έχει αυξηθεί, ωστόσο πολλοί άνθρωποι που ζουν με τον ιό HIV σε χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος χώρες εξακολουθούν να μην γνωρίζουν την κατάστασή τους. Οι θάνατοι παγκοσμίως από HIV / AIDS προβλέπεται να αυξηθούν από 2,8εκατ. το 2002σε 6,5 εκατ. το 2030βάσει του βασικού σενάριου. Σύμφωνα με το αισιόδοξο σενάριο, που προϋποθέτει επίσης αυξημένη πρόληψη των HIV / AIDS οι θάνατοι HIV / AIDS αναμένεται να μειωθούν σε 3,7 εκ. το 2030.

44 Η μητρική θνησιμότητα είναι ένας δείκτης για την υγεία που παρουσιάζει πολύ μεγάλες διαφορές μεταξύ πλουσίων και φτωχών, μεταξύ των χωρών αλλά και στο εσωτερικό τους. Ο ΠΟΥ εργάζεται για τη βελτίωση της υγείας των μητέρων βοηθώντας τις χώρες να βελτιώσουν τη φροντίδα πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τον τοκετό.

45 Η κατάθλιψη επηρεάζει περίπου 300 εκ ανθρώπους σε όλο τον κόσμο και ο αριθμός αυτός αναμένεται να αυξηθεί. Λιγότεροι από τους μισούς από αυτούς τους ανθρώπους που επηρεάζονται έχουν πρόσβαση σε επαρκή θεραπεία και ιατρική περίθαλψη.

46 Πάνω από 5 εκ από αυτούς τους θανάτους είναι το αποτέλεσμα της άμεσης χρήσης του καπνού, ενώ πάνω από είναι το αποτέλεσμα των μη καπνιστών που εκτίθενται σε παθητικό κάπνισμα. Αν δεν ληφθούν άμεσα μέτρα, ο ετήσιος αριθμός των νεκρών μπορεί να αυξηθεί σε περισσότερα από 8 εκ. μέχρι το 2030.

47

48 Σχεδόν το 10 % του παγκόσμιου ενήλικου πληθυσμού έχει διαβήτη, μετράται με αυξημένα επίπεδα γλυκόζης αίματος νηστείας ( 126 mg / dl ). Οι άνθρωποι με διαβήτη έχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιακής νόσου και εγκεφαλικού επεισοδίου. Οι θάνατοι που οφείλονται σε διαβήτη έχουν αυξηθεί από το 2000, φθάνοντας τα 1,5 εκ. θανάτους το 2012 Οι τραυματισμοί από ατυχήματα οδικής κυκλοφορίας προβλέπεται να αυξηθούν καθώς αυξάνεται η κυριότητα του οχήματος λόγω της οικονομικής ανάπτυξης στις αναπτυσσόμενες χώρες. Ισχυρή δράση για τη βελτίωση των πολιτικών οδικής χρήσης και την επιβολή των νόμων οδικής ασφάλειας είναι απαραίτητη για να αποτρέψει αυτή την αύξηση των τραυματισμών και των θανάτων.

49

50 Οι τρεις κύριες αιτίες του φορτίου νοσηρότητας το 2030 αναμένεται να περιλαμβάνουν τα HIV / AIDS, μονοπολική καταθλιπτική διαταραχή, και ισχαιμική καρδιακή νόσο

51 Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet 386(9995): Measuring the Global Burden of Disease, Christopher J.L. Murray, M.D., D.Phil., and Alan D. Lopez, Ph.D., N Engl J Med 2013; 369: August 1, 2013 Prüss-Üstün A, et al. Introduction and methods: assessing the environmental burden of disease at national and local levels. World Health Organization, (WHO Environmental Burden of Disease Series, No. 1). Global Patterns of QALY and DALY Use in Surgical Cost-Utility Analyses: A Systematic Review, Arturo J. Rios-Diaz et al,plos One, v.11(2); 2016 Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030, PLoS MEDICINE, November 2006, V 3, Issue 11,