Αντικειμενική Εξέταση Αναπνευστικού Συστήματος

Transcript

1 Αντικειμενική Εξέταση Αναπνευστικού Συστήματος Επισκόπηση Ψηλάφηση Επίκρουση Ακρόαση Ελευθερία Σπανού Διευθύντρια ΕΣΥ Β Παθολογική Πανεπιστημιακή Κλινική ΙΓΝΑ

2 Ιστορικό Oρθή διάγνωση ( βάση ορθής θεραπείας ) Αφήγηση υποκειμενικών ενοχλημάτων (συμπτώματα) Θέτει ή κατευθύνει στη σωστή διάγνωση (55-60% ) Αντικειμενική εξέταση Αναζήτηση παθολογικών ευρημάτων (φυσικά σημεία) Θέτει τη διάγνωση στο 15-20% των περιπτώσεων Εργαστηριακός έλεγχος Βιοχημικός, απεικονιστικός, αιματολογικός (10-15%) Επεμβατικές (βιοψία, λαπαροτομία, θωρακοτομία, νεκροτομία) (5% )

3 Τοπογραφία θώρακα (Ι) Ανατομικά σημεία και νοητές γραμμές βοηθούν στην περιγραφή, ακριβή θέση και εντόπιση των: Φυσιολογικών χαρακτηριστικών Παθολογικών ευρημάτων Αρίθμηση πλευρών Αρίθμηση μεσοπλευρίων διαστημάτων Καθορισμό ορίων πνευμόνων Καθορισμό προβολής πνευμονικών λοβών στο θώρακα

4 Τοπογραφία θώρακα (ΙI) Σταθερά ανατομικά σημεία Λουδοβίκειος ή στερνική γωνία Υπερκλείδιος χώρα ή υπερκλείδιος βόθρος Υποκλείδιος χώρα ή υποκλείδιος βόθρος Μεσοπλεύρια διαστήματα Ωμοπλάτες 7ος αυχενικός ή προέχων σπόνδυλος Επιγαστρική γωνία (70 ο ο )

5

6 Τοπογραφία θώρακα ΙΙ Χρήσιμες νοητές γραμμές Πρόσθια μέση ή μεσοστερνική γραμμή Αριστερά και δεξιά στερνική γραμμή Αριστερά και δεξιά μαζική ή μεσοκλειδική γραμμή Πρόσθια μασχαλιαία γραμμή Μέση μασχαλιαία γραμμή Οπίσθια μασχαλιαία γραμμή Μέση ραχιαία γραμμή Δεξιά ωμοπλατιαία γραμμή Αριστερά ωμοπλατιαία γραμμή

7

8

9

10

11

12 Επισκόπηση

13

14 Eπισκόπηση Θώρακα, θωρ. τοίχωμα Αναπνοή, αναπν. κινήσεις Έκπτυξη - κινητικότητα των ημιθωρακίων Δέρμα Μασχάλες, υπερκλείδιοι βόθροι Μαστοί

15 Διαταραχές Θώρακα Φυσιολογικό σχήμα θώρακα Αποπεπλατυσμένο εκ των πρόσω προς τα οπίσω Προσθοπίσθια διάμετρος/εγκάρσια διάμετρο=1/1,4-2 Προέρχονται Αίτια Παθήσεις θωρακικού τοιχώματος Παθήσεις των οργάνων ( πνεύμονες, καρδία, αγγεία ) Συγγενή Επίκτητα (ραχίτιδα, οστεοπόρωση, αγγυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα, καταστροφές σπονδύλων από λοιμώξεις ή TBC, χρόνιες πνευμονικές παθήσεις) Προσβολή ενός ή και των δύο ημιθωρακίων

16 Παθολογία θώρακα, θωρ. τοιχώματος Πιθοειδής ή εμφυσηματικός θώρακας Χοανοειδής ή θώρακας των υποδηματοποιών Τροπιδοειδής ή πτηνοειδής Κυφωτικός, σκολιωτικός, Κυφωσκολιωτικός, λορδωτικός Έλλειψη θωρακικών μυών Πλημμελής συνένωση στέρνου Πτερυγοειδής ωμοπλάτες Ραχιτικό κομβολόγιο Αύλακα Harrison (ραχίτιδα) Σάρκωμα πλευράς Προπέτεια ημιθωρακίου (συλλογή υγρού ή αέρος στην υπεζωκοτική κοιλότητα, ανεύρυσμα αορτής, διόγκωση ήπατος, διόγκωση σπληνός) Σύμπτωση ημιθωρακίου (ατελεκτασία, ρίκνωση πνεύμονα λόγω παχυπλευρίτιδας, TBC ρίκνωση κορυφής, πνευμονεκτομή)

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26 Αναπνοή - Αναπνευστικές κινήσεις Θέση ελέγχου: ημικαθεστηκυία (45 ο γωνία θώρακα/κλίνη) Φυσιολογικοί τύποι αναπνοών Θωρακική αναπνοή: γυναίκες (μεσοπλεύριοι μύες) Κοιλιακή αναπνοή: Άνδρες, παιδιά (διάφραγμα) Φάσεις αναπνοής Εισπνευστική (ενεργητική, μεγαλύτερη διάρκεια) Εκπνευστική (παθητική, μικρότερη διάρκεια) Παύλα (μικρή διάρκεια, μεταξύ εκπνοής και επόμενης εισπνοής) Συχνότητα αναπνοών ν=16-20/min Σχέση προς σφυγμό=1/4 Ταχύπνοια >30/min (κόπωση, πυρετός, οξείες λοιμώξεις αναπνευστικού, βρογχικό άσθμα, καρδιακό άσθμα, πνευμονική εμβολή) Βραδύπνοια <10/min (ύπνος, απόφραξη μεγάλων αεροφόρων οδών, βλάβη κέντρου αναπνοής, όγκοι, ναρκωτικά, κώμα) Βάθος αναπνοών Ελέγχεται δύσκολα, αντιληπτές μόνο έκδηλες αποκλίσεις Επιπόλαιη (άλγος θωρακικό ηλικιωμένα εξασθενημένα άτομα) Βαθεία αναπνοή (κετοξέωση, ουραιμία)

27 Δυσχερής αναπνοή Εργώδης αναπνοή Απαιτείται ενέργεια μεγαλύτερη απ ότι υπό ΚΦ συνθήκες και στις δύο φάσεις της αναπνοής Τίθενται σε λειτουργία οι επικουρικοί αναπνευστικοί μύες (τραχηλικοί, στερνοκλειδομαστοειδής, τραπεζοειδής, κοιλιακοί μύες, πλατύς ραχιαίος) Εισολκή μεσοπλευρίων διαστημάτων και υπερκλειδίων βόθρων Χαρακτηριστική σύγκλιση των χειλέων στόματος ( fish mouth ) Χαρακτηριστική στάση (όρθιοι, και tri-pod position) Δυσκολία στην ομιλία, αδυναμία ολοκλήρωσης φράσεων Αίτια: βρογχικό άσθμα, πνευμονικό εμφύσημα, στένωση ανώτερων αεροφόρων οδών

28 Δύσπνοια Σύμπτωμα: υποκειμενικό αίσθημα δυσχέρειας της αναπνοής Φυσικό σημείο : διαπιστώνεται με τη φυσική εξέταση (επισκόπηση) Συνοδεύεται: ταχύπνοια (αύξηση συχνότητας) και υπέρπνοια (αύξηση βάθους αναπνοής) Ταχύπνοια, υπέρπνοια δύσπνοια (πυρετός υπερπαραθυρεοειδισμός, μεταβολικές ανάγκες) Αίτια: αναπνευστικά νοσήματα αλλά όχι μόνο (καρδιακά, μεταβολικά, ΚΝΣ, έντονη άσκηση, κύηση, παχυσαρκία)

29 Εισπνευστική Εργώδης η εισπνοή Τύποι δύσπνοιας Εισολκή μεσοπλευρίων διαστημάτων και υπερκλειδίων βόθρων Αίτια: μερική απόφραξη μεγάλων αεροφόρων οδών, στένωση μικρότερων βρόγχων, καρδιακή ανεπάρκεια Εισπνευστικός συριγμός (stridor): μεγάλου βαθμού στένωση των αεροφόρων οδών (διφθερίτιδα, λαρυγγίτιδα, κοκκύτης, CA λάρυγγος, οίδημα λάρυγγος) Εκπνευστική Δυσχερής παρατεταμένη εκπνοή Στένωση μικρών βρόγχων και βρογχιολίων (σπασμός, οίδημα, εκκρίματα) Αίτια: αποφρακτική νόσος των πνευμόνων ( βρογχ. άσθμα, βρογχίτιδα, πνευμ. εμφύσημα) Μικτή Αίτια: πνευμονία, βρογχοπνευμονία, λοιμώξεις αναπνευστικού, διάχυτη πνευμονική ίνωση, πλευρίτιδα, πνευμοθώρακας, οξύ πνευμονικό οίδημα, πνευμονική εμβολή, καρδιακή ανεπάρκεια

30

31

32

33

34

35 Άπνοια Παθολογικές αναπνοές Πλήρης καταστολή του αναπνευστικού κύκλου Θώρακας σε θέση ΚΦ εκπνοής Αναπνοή Kussmaul Ρυθμική αναπνοή Βαθιές και συχνές εισπνοές χωρίς παύλα Αίτια:μεταβολική οξέωση (διαβητική, ουραιμική) Περιοδική αναπνοή ή Cheyne-stokes Περίοδοι άπνοιας (παύλας), περίοδοι υπέρπνοιας Βάθος της αναπνοής προοδευτικά έως ένα μέγιστο, ακολουθεί προοδευτική έως πλήρους παύσης Διάρκεια φάσης 2-3 min Αίτια: αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλική αρτηριοσκλήρυνση, εγκεφαλική βλάβη + ενδοκρανιακή πίεση, ύπνο, ηλικιωμένους Μηχανισμός:?? Υποδιεγερσιμότητα αναπνευστικού κέντρου Σπασμωδική (Gasping) Εισπνευστική κίνηση μεγάλου βάθους, πολύ βραχεία με απότομο έναρξη και απότομο τέλος Προθανάτιος

36 Αναπνοή Biot Τελείως άρρυθμος Παθολογικές αναπνοές Σειρά σπασμωδικών εισπνοών-περίοδοι άπνοιας άλλοτε άλλης διάρκειας Προθανάτιος Υστερική υπέρπνοια Ακανόνιστος μετά στεναγμών Δεν είναι δύσπνοια, ανεπαρκής λήψη βαθιάς εισπνοής Παρατεινόμενη: ζάλη, αδυναμία, ταχυκαρδία, τετανία, επιληπτοειδείς κρίσεις Υποκαπνία, αλκάλωση Ρεγχώδης αναπνοή Θορυβώδης αναπνοή (μοιάζει με το κοινό ροχάλισμα) Αίτια: βαθύς ύπνος, κωματώδεις καταστάσεις, επιθανάτιος ρόγχος Παράδοξος αναπνοή Κατά την εισπνοή το κοιλιακό τοίχωμα αντί να προβάλει προς τα έξω έλκεται προς τα μέσα Αίτια: παράλυση διαφράγματος, μεγάλη οριζοντίωσή του

37

38 Έκπτυξη-κινητικότητα ημιθωρακίων Συμμετρική και ομοιόμορφος Εκτιμάται Επισκόπηση Ψηλάφηση Μετρήσεις: περίμετρος θώρακος σε βαθεία εισπνοή- περίμετρος θώρακος σε εκπνοή >5 cm = ΚΦ (<2 cm=παθολογικό) Καθολικός περιορισμός: βρογχικό άσθμα, πνευμονικό εμφύσημα, αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα, συλλογή πλευριτικού υγρού άμφω, εκτεταμένες πυκνωτικές ή ινώδεις εξεργασίες άμφω Υποκινητικότητα υποκλειδίου περιοχής: ίνωση κατά την κορυφή του πνεύμονα συνήθως ετερόπλευρος Ασύμμετρος κινητικότητα: εκτεταμένες βλάβες ενός πνεύμονα ή λοβού

39

40 Δέρμα θώρακα - Διαταραχές Ευρυαγγείες: αραχνοειδείς σπίλοι (spiders),αιμαγγειώματα, κηλίδες Campell de Morgan Εξανθήματα: αλλεργικά, αιμορραγικά, πετέχειες κλ.π Όζοι : νευρινώματα, λιπώματα, μεταστατικά Ca Υποδόριο εμφύσημα Οίδημα θωρακικού τοιχώματος, λαιμού, προσώπου Διάχυση αέρος στο υποδόριο Ψηλαφητικά αίσθημα κριγμού Αίτια: πνευμοθώρακας υπό τάση, εγχειρήσεις θώρακα και πνευμόνων, τραυματισμοί, εμφύσημα μεσοθωρακίου, λοιμώξεις με αναερόβιους μικροοργανισμούς (αεριογόνος γάγγραινα) Επίφλεβο

41 Επίφλεβο Διατεταμένες + ελικοειδή πορεία επιπ. φλέβες Απόφραξη άνω κοίλη, ανώνυμο, κάτω κοίλη ή πυλαία Φλεβική στάση παράπλευρος κυκλοφορία μαζικές στις επιγαστρικές κάτω κοίλη Κατεύθυνση ροής εντόπιση κωλύματος Διαγνωστική αξία : αρχικό σημείο παθήσεων μεσοθωρακίου (όγκοι, λεμφαδένες, λεμφώματα, ανευρύσματα, κύστεις)

42

43

44

45 Ψηλάφηση

46 Ελέγχονται Έκπτυξη, κινητικότητα ημιθωρακίων Φωνητικές δονήσεις Τραχεία Υπεζωκοτική τριβή ( ψηλαφητή τριβή ) Ψηλαφητούς ρεγχάζοντες (παχέα εκκρίματα σε μεγάλους βρόγχους) Κριγμός (αίσθημα σύνθλιψης χιονιού) Υποδόριο εμφύσημα κατάγματα πλευρών Καρδιακή ώση, ύπαρξη ροίζου Παθολογικές σφύξεις (π.χ ανεύρυσμα αορτής, μεσοπλεύριες αρτηρίες σε ισθμική στένωση αορτής) Επώδυνα σημεία (πλευρές, στέρνο, σπονδύλους, μεσοπλεύρια νεύρα) Μασχαλιαίες χώρες, υπερκλείδιοι βόθροι Μαστοί

47 Έκπτυξη κινητικότητα ημιθωρακίων Τεχνική

48 Έκπτυξη κινητικότητα ημιθωρακίων (ΙΙ) Ελέγχεται η κινητικότητα των κορυφών και των βάσεων προσθίως και οπισθίως Επισημαίνονται διαφορές στην κινητικότητα μεταξύ των δύο των ημιθωρακίων Ετερόπλευρος υποκινητικότητα: πλευριτικό υγρό, πνευμονία, ατελεκτασία, πνευμοθώρακας Συμμετρική υποκινητικότητα: πνευμονικό εμφύσημα, βρογχικό άσθμα, αμφοτερόπλευρος πλευρίτιδα, αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα

49 Φωνητικές δονήσεις Καλύτερη μέθοδος ελέγχου των φωνητικών δονήσεων είναι η ακρόαση Κραδασμοί του θωρακικού τοιχώματος που γίνονται αισθητοί με την αφή Ο εξεταζόμενος επαναλαμβάνει λέξεις που περιέχουν φθόγγους που προκαλούν έντονους κραδασμούς π.χ 33 ή 99 Μηχανισμός παραγωγής: ο ήχος της φωνής παραγόμενος από τις παλμικές δονήσειςτων φωνητικών χορδών δια του αέρος προκαλεί δονήσεις του λάρυγγος αυτές δια του αέρος των βρόγχων μεταφέρονται στους πνεύμονες θωρακικό τοίχωμα κραδασμοί θωρακικού τοιχώματος

50 Τρόπος εξέτασης Με τις δύο παλάμες Σύγχρονη ψηλάφηση των δύο ημιθωρακίων Κορυφές έως τις βάσεις συμμετρικά Όλες τις επιφάνειες πρόσθια οπίσθια μασχαλιαία Ο ασθενής προφέρει συνεχώς τη λέξη 33, 33, 33 Με τη μία παλάμη Τοποθέτηση εναλλάξ σε κάθε ημιθωράκιο Συγκριτικός έλεγχος Καλύτερα αποτελέσματα Με τις ράγες των δακτύλων ή το ωλένιο χείλος των παλαμών Αντιληπτές λεπτές μεταβολές των φωνητικών δονήσεων Φωνητικές δονήσεις

51 Κ.Φ. φωνητικές δονήσεις Φυσιολογικές φωνητικές χορδές με κανονική λειτουργία Ελεύθερος αυλός βρόγχων απρόσκοπτος αερισμός πνευμόνων Φυσιολογικό πνευμονικό παρέγχυμα Πλήρης επαφή πνεύμονος+θωρακικού τοιχώματος Φυσιολογικό θωρακικό τοίχωμα (παχύσαρκοι, αθλητές)

52 Διαταραχές φωνητικών δονήσεων Ελάττωση ή εξάλειψη : πλευρίτιδα, πνευμοθώρακας, παχυπλευρίτιδα, ατελεκτασία, ρικνώσεις του πνεύμονα, εξαντλητικά νοσήματα, παράλυση φωνητικών χορδών, νόσοι λάρυγγος Αύξηση Πυκνώσεις (πνευμονίες, βρογχοπνευμονίες) Κοιλότητες πνευμόνων (παχύ τοίχωμα, κοντά στο θωρακικό τοίχωμα, ελεύθερο αυλό βρόγχου)

53 Ψηλάφηση τραχείας

54 Ψηλάφηση τραχείας Έλξη τραχείας στο πάσχον ημιθωράκιο Ατελεκτασία άνω λοβού Ίνωση άνω λοβού Πνευμονεκτομή Απώθηση τραχείας στο υγιές ημιθωράκιο Μαζική πλευρίτιδα Πνευμοθώρακας υπό τάση Χωροκατακτητικές βλάβες άνω μεσοθωρακίου (λεμφαδένες, ανεύρυσμα αορτής, καταδυόμενη βρογχοκήλη)

55 Ψηλάφηση μασχαλιαίων χωρών και υπερκλειδίων βόθρων

56

57

58 Επίκρουση

59 Μέθοδος εξέτασης Όργανα εντός κοιλοτήτων Θωρακική κοιλότητα (πνεύμονες, καρδιά ) Κοιλιακή κοιλότητα (ήπαρ, σπλήνας, κοίλα σπλάγχνα ) Αρχή της μεθόδου Πρόκληση τεχνικών δονήσεων δι επικρούσεως του υπερκειμένου τοιχώματος Το υποκείμενο όργανο τίθεται σε δόνηση Εξετάζεται ο αναδιδόμενος ήχος Αναδιδόμενος ήχος ( χροιά, τόνος, ένταση ) Τοίχωμα που παρεμβάλλεται Σύσταση του εξεταζόμενου οργάνου (αναλογία μάζας (υγρό ή στερεό)/αέρα ) Γειτονικά όργανα τίθενται σε δόνηση επίσης

60 Άμεσος επίκρουση Τεχνική μεθόδου Εξέταση κορυφών (επίκρουση κλειδών) Αδρή εικόνα θώρακος

61 Έμμεσος επίκρουση Κύρια μέθοδος Συνήθως χρησιμοποιούμενη

62 Είδη παραγομένων ήχων Σαφής πνευμονικός ήχος Φυσιολογικός ήχος Μοναδικός Παράγεται μόνο κατά την επίκρουση των πνευμόνων Απαιτείται εμπειρία (εξάσκηση του αυτιού) Υπερσαφής πνευμονικός ήχος Τυμπανικός Ομοιάζει με τον παραγόμενο από πλήξη τυμπάνου Παράγεται κατά την επίκρουση κοίλων αεροπληθών οργάνων Παράγεται κατά την επίκρουση λάρυγγα, τραχείας, μεγάλων βρόγχων Τυμπανικός ήχος κατά την επίκρουση θώρακα πάντα παθολογικός Αμβλύς Ομοιάζει με τον ήχο που παράγεται όταν επικρούεις επί του μηρού Αμβλύς ήχος κατά την επίκρουση θώρακα πάντα παθολογικός Υπαμβλύς πνευμονικός ήχος

63 Σκοπός της επίκρουσης του θώρακα Σύγκριση του παραγόμενου ήχου στις αντίστοιχες περιοχές των ημιθωρακίων Καθορισμός ορίων πνευμόνων Έλεγχος κινητικότητας πνευμόνων και διαφράγματος Καθορισμός τοπικής αμβλύτητας σε κάθε ημιθωράκιο Ηπατική αμβλύτητα δεξιά Καρδιακή αμβλύτητα αριστερά

64 Έμμεση επίκρουση θώρακα στην πράξη

65

66 Επίκρουση

67 Αίτια μεταβολών των επικρουστικών ήχων Υπερσαφής πνευμονικός: βαθιά εισπνευστική θέση, αντισταθμιστικό εμφύσημα, πνευμονικό εμφύσημα Τυμπανικός ήχος (τυμπανικότητα): πνευμοθώρακας, διαφραγματοκήλη, σπήλαια ή κοιλότητες (μεγάλα κενά υγρού κοντά στο φλοιό) Αμβλύς ήχος (αμβλύτητα): πνευμονικές πυκνώσεις, πνευμονίες, βρογχοπνευμονίες, πνευμονικό έμφρακτο εκτεταμένο, πνευμονεκτομή εκτεταμένη, ατελεκτασία, παχυπλευρίτιδα, συλλογή πλευριτικού υγρού Μεταβολή ορίων ηπατικής αμβλύτητας Ελάττωση ή εξαφάνιση (πνευμοθώρακας δεξιά, πνευμονικό εμφύσημα, διάτρηση κοίλου σπλάγχνου) Αύξηση ορίων (διόγκωση ήπατος, υποδιαφραγματικά αποστήματα, παράλυση φρενικού νεύρου) Μεταβολή ορίων καρδιακής αμβλύτητας Ελάττωση (πνευμονικό εμφύσημα, πνευμοθώρακας αριστερά) Αύξηση (υγρά περικαρδίτιδα, καρδιακή ανεπάρκεια)

68 Ευχαριστώ πολύ για τη προσοχή σας