ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΛΑΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ

Transcript

1 ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΛΑΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ

2 ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΟΣ Ημιθωράκια, κλείδες, ωμοπλάτες συμμετρικά. Η έκπτυξη του θώρακος μεταξύ βαθειάς εισπνοής και εκπνοής μεταξύ των 2 ημιθωρακίων. Συγγενείς ανωμαλίες του θώρακος: θώραξ των υποδηματοποιών ή χοανοειδής, τροπιοειδής ή πτηνοειδής θώραξ. Πιθοειδής ή εμφυσηματικός θώραξ. Παραμορφώσεις του θώρακα που οφείλονται σε παθήσεις της σπονδυλικής στήλης :κύφωση, σκολίωση, λόρδωση. ΤΟ ΔΕΡΜΑ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΟΣ: Αγγειακές ανωμαλίες (π.χ επίφλεβο), εξανθήματα του δέρματος (π.χ ΗΖV), δερματικοί όζοι. ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ ΤΩΝ ΜΑΣΤΩΝ.

3

4

5

6 ΠΛΗΚΤΡΟΔΑΚΤΥΛΙΑ Ονομάζεται η ανώδυνη και ομοιόμορφη διόγκωση της ονυχοφόρου φάλαγγας των δακτύλων των χειρών ή ποδών. Σαν «πλήκτρο τυμπάνου» Συνήθως συμμετρική Συγγενής και επίκτητη

7

8 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΈΣ ΚΑΤΑΣΤΆΣΕΙΣ ΠΟΥ ΣΥΝΔΥΆΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΠΛΗΚΤΡΟΔΑΚΤΗΛΊΑ ΕΝΔΟΘΩΡΑΚΙΚΕΣ ΒΡΟΓΧΟΓΕΝΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΜΕΣΟΘΗΛΙΩΜΑ ΒΡΟΓΧΙΕΚΤΑΣΙΕΣ ΕΜΠΥΗΜΑ ΘΩΡΑΚΑ ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ ΔΙΑΜΕΣΗ ΙΝΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΚΟΝΙΩΣΗ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΩΔΕΙΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΕΙΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΥΑΝΩΤΙΚΕΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΜΟΛΥΝΣΗ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΗΣ, ΑΝΩΝΥΜΟΥ, ΥΠΟΚΛΕΙΔΙΟΥ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ-ΗΠΑΤΟΣ ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Ν. CROHN ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΗΠΑΤΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΣΔ

9 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗΝ ΠΛΗΚΤΡΟΔΑΚΤΥΛΙΑ Φυσιολογικά ο χαλαρός συνδετικός ιστός ο οποίος παρεμβάλλεται μεταξύ της βάσεως του όνυχoς και του υποκείμενου οστού της ονυχοφόρου φάλαγγας έχει πάχος μικρότερο από 2mm. Στα αρχικά στάδια της πληκτροδακτυλίας το πάχος του συνδετικού ιστού αυξάνεται στα 3-4 mm λόγω διόγκωσης του από την αύξηση του όγκου του αίματος και του διάμεσου οιδήματος. Μετά από κάποιο διάστημα αντικαθιστάται από παχύ δίκτυο κολλαγόνων συνδετικών ινών. Καθώς η πληκτροδακτυλία γίνεται πιο σοβαρή η αύξηση του όγκου του συνδετικού ιστού εκτείνεται περιφερικά προς το άκρο του όνυχος και πλαγίως. Η αυξημένη εναπόθεση του συνδετικού ιστού στην ονυχοφόρο φάλαγγα είναι υπεύθυνη για την αύξηση του μεγέθους της.

10 ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΌΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΌΣ Πολλές θεωρίες. Η επικρατέστερη για τον καρκίνο του πνεύμονα είναι η παρουσία κάποιου ή κάποιων χυμικών αυξητικών παραγόντων οι οποίοι οδηγούν σε αυξημένη περιφερική αγγειοδιαστολή και στο διάμεσο οίδημα των ιστών των ονυχοφόρων φαλαγγών των δακτύλων.

11 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Ένα από τα πρώιμα κλινικά σημεία είναι η σπογγώδης αύξηση του χαλαρού συνδετικού ιστού στην βάση του ονύχος η οποία προκαλεί αρχικά ανύψωση του ονύχος και εξαφάνιση της γωνίας μεταξύ όνυχος και της κοίτης αυτού. Η γωνία αυτή φυσιολογικά είναι ο και έχει άνοιγμα προς τα άνω. Εάν εφαρμοστεί ελαφρά πίεση προς το κεντρικό τμήμα του όνυχος και πλησίον της ρίζας αυτού ο υποκείμενος ιστός πιέζεται εύκολα σαν να επιπλέει το νύχι πάνω σε ένα μαλακό σπογγώδες υπόβαθρο. ΥΠΟΝΥΧΙΟΣ ΓΩΝΙΑ: Σχηματίζεται από την διατομή μιας γραμμής η οποία συνδέει την τελευταία μεσοφαλαγγική άρθρωση κατά την ραχιαία επιφάνεια αυτής και την ρίζα του όνυχος με μια άλλη γραμμή η οποία συνδέει την ρίζα με το ελεύθερο άκρο του. Η διόγκωση του χαλαρού συνδετικού ιστού στην βάση του όνυχος προκαλεί την ανύψωση και την απομάκρυνσή του από το οστούν της ονυχοφόρου φάλαγγας με αποτέλεσμα κατ αρχήν την εξαφάνιση και ακολούθως την αύξηση της γωνίας εισόδου του όνυχος στο δέρμα του δακτύλου (από 180 ο που είναι φυσιολογικά σε πάνω από 196 ο ) Ο ΛΟΓΟΣ ΦΑΛΑΓΓΙΚΟΥ ΠΑΧΟΥΣ : Η διόγκωση του αγγειοβριθούς χαλαρού ιστού στην βάση της ονυχιφόρου φάλαγγας προκαλεί μεγαλύτερη αύξηση του πάχους της φάλαγγας κατά τη ρίζα του όνυχος σε σχέση με το πάχος της τελευταίας μεσοφαλαγγικής αρθρώσεως και η σχέση τους από περίπου 0,9 μεταβάλλεται σε πάνω από 1.

12 ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ ΑΝΑΠΝΟΗΣ Εκτίμηση κινητικότητας και εκπτύξεως των ημιθωρακίων. Ασθενής σε ημικαθιστή θέση,30-40 ο από επίπεδο κρεββατιού. Τα στοιχεία που ελέγχονται είναι η συχνότητα της αναπνοής, η διάρκεια, το βάθος, ρυθμός, τύπος, ο περιορισμός και η ασυμμετρία της εκπτύξεως των ημιθωρακίων και οι διαταραχές της κινητικ οτητας των θωρακικών τοιχωμάτων.

13 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Αριθμός αναπνοών/min 12-16/min (>παιδιά, <υπερήλικες) Ταχύπνοια από άγχος, πυρετό, πνευμονοπάθειες, φυσιολογικά στην άθληση κ.α Βραδύπνοια: όγκοι ΚΝΣ, δηλητηρίαση από βαρβιτουρικά, κατασταλτικά αναπνευστικού κέντρου, υποθυροειδισμός κ.α

14 ΔΙΑΡΚΕΙΑ Η εισπνευστική και η εκπνευστική φάση της αναπνοής είναι περίπου ίσες (1:1,2) Σε αποφρακτικά νοσήματα των πνευμόνων η εκπνευστική φάση διαρκεί περισσότερο.

15 ΒΑΘΟΣ Μεγάλο βάθος σημαίνει αυξημένος αναπνεόμενος όγκος Μικρού βάθους και αυξημένης συχνότητας :πολύπνοια ή επιπόλαιη αναπνοή. Φυσιολογικά στην διάρκεια του ύπνου, παθολογικά σε κεντρικές βλάβες, λήψη φαρμάκων, σε πόνο Βαθειά αναπνοή σε νεύρωση, πυρετό, μεταβολική οξέωση, βλάβη ΚΝΣ

16 ΡΥΘΜΟΣ Καθορίζεται από την συχνότητα και το βάθος πού όταν είναι σταθερά η αναπνοή λέγεται ρυθμική. Εάν είτε η συχνότητα είτε το βάθος μεταβάλλονται η αναπνοή ονομάζεται άρρυθμος π.χ Cheyne-stokes

17 ΤΥΠΟΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ Καθορίζεται από τον συνδιασμό της συχνότητας,του βάθους, της διάρκειας και της ρυθμικότητας. ΔΙΑΦΟΡΟΙ ΤΥΠΟΙ: 1)Φυσιολογική ή εύπνοια 2)Εργώδης 3)Αποφρακτικός 4)Περιοριστικός 5)Περιοδική 6)Kussmaul 7)Biot

18

19 ΨΗΛΑΦΗΣΗ 1)Θέση τραχείας. Η θέση και το μήκος του εξωθωρακικού τμήματος της τραχείας καθορίζεται μεταξύ του κρικοειδούς χόνδρου και σφαγιτιδικής εντομής του στέρνου με το άκρο του δείκτη της χειρός 2) Θέση καρδιακής ώσης. Ελέγχεται η μετατόπιση του κατώτερου μεσοθωρακίου γιατί μετατοπίζεται σύστοιχα. Με ασθενή σε ημικατακεκλιμένη θέση η καρδιακή ώση ψηλαφάτε στο ΑΡ 5 ο μεσοπλεύριο διάστημα επί της μεσοκλειδικής γραμμής. Π.χ μετατόπιση προς τα αριστερά μπορεί να σημαίνει ατελεκτασία του ΑΡ πνεύμονα ή υπεζωκοτική συλλογή δεξιά. 3) Οι υπερκλείδιες χώρες ή βόθροι καθώς και οι μασχαλιαίες κοιλότητες πρέπει να ψηλαφώνται με προσοχή για παρουσία διογκωμένων λεμφαδένων. 4) Μαστοί 5) Κινητικότητα και έκπτυξη των ημιθωρακίων. Προσθίως και οπισθίως. Όταν υπάρχει υποκινητικότητα του ενός ημιθωρακίου οι αντίχειρες απομακρύνονται ανισότιμα κατά την βαθειά εισπνοή.

20 ΦΩΝΗΤΙΚΕΣ ΔΟΝΗΣΕΙΣ Είναι οι κραδασμοί του θωρακικού τοιχώματος οι οποίοι παράγονται υπό της φωνής και γίνονται αισθητοί διά της αφής κατά την ψηλάφηση του θώρακος. Ο ήχος της φωνής ο οποίος παράγεται από τις παλμικές δονήσεις των φωνητικών χορδών οι οποίες προκαλούνται από τον διερχόμενο μέσω αυτών αέρα, προκαλεί δονήσεις του λάρυγγος οι οποίες με τον αέρα των βρόγχων μεταδίδονται στους πνεύμονες και ακολούθως στο θωρακικό τοίχωμα. Οπίσθια, μασχαλιαία, πρόσθια επιφάνεια θώρακος από τις κορυφές μέχρι τις βάσεις. Λέξεις που περιέχουν φθόγγους επειδή προκαλούν μεγάλες δονήσεις του θωρακικού τοιχώματος όπως τριάντα τρία. Τοποθέτηση μίας παλάμης εναλλάξ των δύο ημιθωρακίων. Για την διάκριση μικρών μεταβολών των φωνητικών δονήσεων μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ράγες των δακτύλων ή του ωλένιου χείλους της παλάμης επειδή η αφή έχει μεγαλύτετρη ευαισθησία. Εναλλακτικά χρησιμοποίηση φωνητικής αντήχησης.

21 ΦΩΝΗΤΙΚΕΣ ΔΟΝΗΣΕΙΣ ΑΥΞΗΣΗ ΣΕ : Πύκνωση, ογκόμορφη βλάβη όταν σε επαφή με το θωρακικό τοίχωμα και με βρόγχο ανοικτό ΜΕΙΩΣΗ ΣΕ : Υπεζ.συλλογή, πνευμοθώρακα, εμφύσημα, παχυπλευρίτιδα, απόφραξη βρόγχου.

22 ΆΛΛΕΣ ΔΟΝΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΒΡΟΓΧΙΚΕΣ ΔΟΝΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ ΕΝΤΟΣ ΤΩΝ ΜΕΓΑΛΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ. ΔΟΝΗΣΕΙΣ ΤΡΙΒΗΣ ΑΠΟ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΤΡΙΒΗ.

23 ΕΠΙΚΡΟΥΣΗ Είναι η μέθοδος κατά την οποία μετά από πλήξη μιας περιοχής του σώματος με τα δάκτυλα προκαλούνται τεχνητές δονήσεις των ιστών των υποκείμενων οργάνων και εξετάζεται ο ήχος που προκύπτει με αυτόν τον τρόπο. Ο επικρουστικός ήχος εξαρτάται από την σύσταση και την περιεκτικότητα αυτών σε αέρα. Οι χαρακτήρες του παραγόμενου ήχου εκ της επικρούσεως είναι συνάρτηση της σχέσης μάζης/αέρος που υπάρχει κάτω από την περιοχή της επικρούσεως.

24 ΕΠΙΚΡΟΥΣΗ Η άμεση επίκρουση, χρησιμοποιείται αρχικά και εκτελείται με την απευθείας πλήξη του θωρακικού τοιχώματος με το άκρο του ενός δακτύλου (συνήθως του μέσου) ή των τριών μεσαίων δακτύλων ( δείκτου, μέσου,παράμεσου) σε θέση κάμψης και κάθετα στο θωρακικό τοίχωμα με κινήσεις της χειρός από την πηχεοκαρπική άρθρωση. Η έμμεση επίκρουση, εκτελείται με την χρήση του πληξίμετρου το οποίο τοποθετείται σε επαφή με την επικρουόμενη περιοχή και πλήκτρου το οποίο πλήττει το πληξίμετρο. Ως πληξίμετρο χρησιμοποιείται ο μέσος δάκτυλος της αριστεράς χειρός ο οποίος εφαρμόζεται σε πλήρη επαφή με το θωρακικό τοίχωμα και μακριά από τα διπλανά δάκτυλα αντίστοιχα στην προς επίκρουση περιοχή με κατεύθυνση παράλληλη προς τις πλευρές. Ως πλήκτρο χρησιμοποιείται ο μέσος δάκτυλος της δεξιάς χειρός. Η μέση φάλαγγα του μέσου δακτύλου (πληξίμετρου) πλήττεται τελείως κάθετα από το άκρο του μέσου δακτύλου δεξιά (πλήκτρου) του ιατρού. Κατά την επίκρουση οι πλήξεις πρέπει να ναι απότομες και ταχείες και ο δάκτυλος να απομακρύνεται αμέσως μετά την πλήξη.

25 ΕΠΙΚΡΟΥΣΗ Για την επίκρουση του θώρακος τόσο ο ασθενής όσο και ο γιατρός ευρίσκονται σε καθιστή θέση και στο ίδιο ύψος. Ο ασθενής χαλαρώνει τους ώμους και τα άνω άκρα τα οποία τα φέρει εμπρός στο στήθος σε θέση χιαστή. Αρχίζει από τις κορυφές της οπίσθιας επιφάνειας του θώρακα προχωρεί προς τα κάτω μέχρι τις βάσεις και ακολούθως στις μασχαλιαίες κοιλότητες. Το ίδιο και στο πρόσθιο τοίχωμα. Γίνεται πάντα συγκριτικά και στα δύο ημιθωράκια.

26 ΕΠΙΚΡΟΥΣΤΙΚΟΙ ΗΧΟΙ ΣΑΦΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΗΧΟΣ: σε φυσιολογικό πνεύμονα. ΥΠΕΡΣΑΦΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΗΧΟΣ : Σε υπεραερισμό, εμφύσημα, ΤΥΜΠΑΝΙΚΟΣ ΗΧΟΣ: π.χ στο στομάχι, σε πνευμοθώρακα ΑΜΒΛΥΣ ΗΧΟΣ (που στερείται αντηχήσεως): π.χ στην περιοχή του ήπατος, της καρδιάς, σε υπεζ. Συλλογή. Υπαμβλύς ήχος : σε πύκνωση λόγω της αντηχήσεως των περί την πύκνωση υγιών περιοχών του πνεύμονα

27 ΑΚΡΟΑΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ Ιστορικά η ακρόαση χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Ιπποκράτη ο οποίος περιέγραψε την Ιπποκρατική σείση του υδροπνευμοθώρακα, τους παθολογικούς ρόγχους της πνευμονίας και τον ήχο τριβής της ξηράς πλευρίτιδας. Θεμελιωτής της ακρόασης ήταν ο Rene Theophile Hyacinthe Laennec που επινόησε το στηθοσκόπιο και περίεγραψε όλα τα ακροαστικά ευρήματα από την καρδιά και τους πνεύμονες. ΣΤΗΘΟΣΚΟΠΙΟ: Το σύνηθες διωτικό στηθοσκόπιο που χρησιμοποιείται σήμερα έχει δύο κώδωνες και διάφραγμα στο άνοιγμα του ενός από τους δύο. Ο ανοικτός κώδωνας χρησιμοποιείται για την διαπίστωση των δυνατών ήχων ενώ εκείνος με το διάφραγμα αυξάνει την ένταση των των ασθενών ήχων. Ο κώδων ενώνεται με έναν ελαστικό σωλήνα μήκους cm και καταλήγει σε δύο μεταλλικούς βραχίονες.

28 ΑΚΡΟΑΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ Η θέση του εξεταζόμενου είναι συνήθως η καθιστική ενώ για το πρόσθιο και πλάγιο θωρακικό τοίχωμα είναι η ύπτια ημικατακεκλιμένη θέση 45 ο Ο ασθενής αναπνέει από το στόμα λίγο βαθύτερα από το συνηθισμένο. Η ακρόαση αρχίζει από τις κορυφές και επεκτείνεται μέχρι τις βάσεις πάντα συγκριτικά εναλλάξ συμμετρικών περιοχών των δύο ημιθωρακίων. Στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακος εξετάζονται με τον ανοικτό κώδωνα οι υπερκλείδιες και οι υποκλείδιες περιοχές και ακολούθως με το διάφραγμα όλη η πρόσθια επιφάνεια των ημιθωρακίων. Κατά την ακρόαση της πλάγιας επιφάνειας η εξέταση αρχίζει από την κορυφή της μασχάλης και επεκτείνεται σε όλη την μασχαλιαία χώρα μέχρι την 8 η πλευρά επί της μέσης μασχαλιαίας γραμμής. Η ακρόαση της οπίσθιασ επιφάνειας του θώρακα αρχίζει από τις υπερακάνθιες περιοχές (κορυφή) επεκτείνετε στην μεσοπλάτιο χώρα και τελείωνει στο ύψος της 11 ης πλευράς επί της ωμοπλατιαίας γραμμής.

29

30 ΑΚΡΟΑΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ Η τρίχωση του θώρακα επιβάλλει προσοχή επειδή η προστριβή τους με τον κώδωνα κατά τις αναπνευστικές κινήσεις παράγει ήχους που μοιάζουν με τρίζοντες. Ο κώδων πρέπει να εφάπτεται πλήρως στο δέρμα του θωρακικού τοιχώματος ώστε να μην εξασθενούν οι ήχοι.

31 ΚΆΤΑ ΤΗΝ ΕΞΈΤΑΣΗ ΤΩΝ ΉΧΩΝ ΠΡΈΠΕΙ ΝΑ ΕΛΈΓΧΟΝΤΑΙ Η ΣΥΧΝΌΤΗΤΑ, Η ΈΝΤΑΣΗ, Η ΔΙΆΡΚΕΙΑ ΚΑΙ Η ΠΟΙΌΤΗΤΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ : Αριθμός παλμικών δονήσεων στην μονάδα χρόνου (κύκλος/sec ή hertz). Οι περισσότεροι από τους ήχους που διέρχονται από τους πνεύμονες στο θωρακικό τοίχωμα αποτελούνται από συχνότητες μεταξύ 16 εώς 200 HZ, δηλαδή στα κατώτερα όρια του φάσματος των φυσιολογικών ακουστών ήχων ( HZ) άρα οι ήχοι του αναπν.συστήματος ακούγονται με δυσκολία. ΕΝΤΑΣΗ :καθορίζεται από το εύρος των παλμικών δονήσεων, την πηγή παραγωγής τους, την απόσταση μεταφοράς και το μέσον που μεταφέρονται. ΔΙΑΡΚΕΙΑ : καθορίζεται από την διάρκεια της εισπνοής και της εκπνοής. Οι παθολογικοί ήχοι σε σχέση με την διάρκεια διακρίνονται σε συνεχείς και διακεκομμένους

32 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΨΙΘΥΡΙΣΜΑ Η ΗΧΟΙ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΕΙΣΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΚΑΙ ΕΚΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ 4 ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΕΙΔΗ : 1. ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟ ΨΙΘΥΡΙΣΜΑ 2. Ο ΒΡΟΓΧΙΚΟΣ ΗΧΟΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ 3. Ο ΒΡΟΓΧΟΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΣ ΗΧΟΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ 4. ΤΡΑΧΕΙΑΚΟΣ ΗΧΟΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ

33 ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΨΙΘΥΡΙΣΜΑ Ακούγεται σε όλη τη έκταση του θώρακα εκτός από την περιοχή της λαβής του στέρνου, της δεξιάς κορυφής και της μεσοπλατειας χώρας όπου λόγω γειτνίασης με την τραχεία και των μεγάλων βρόγχων προς το θωρακικό τοίχωμα ακούγεται βρογχικός ή βρογχοκυψελιδικός ήχος αναπνοής. Είναι ήχος μαλακός, χαμηλής συχνότητας, σαν ψιθύρισμα. Εισπνευστική/εκπνευστική φάση :3/1 με φυσιολογική αναπν/κη παύλα 1 sec. Το φυσιολογικό κυψελιδικό ψιθύρισμα παράγεται στους αεραγωγούς μακράν της τραχείας (πιθ. στους τελικούς αεραγωγούς) και πλησίον των κυψελίδων.

34 ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΨΙΘΥΡΙΣΜΑ Μειωμένο σε : παχυσαρκία, υπεζ.συλλογή, πνευμοθώρακα, εμφύσημα, υπερδιάταση. Αυξημένο σε : βαθιές εισπνοές όπως κατά την άσκηση, στα παιδιά, όταν αυξάνεται ο αερισμός όπως στην μεταβολική οξέωση. Πλήρης εξάλειψη σε: ατελεκτασία λόγω βρογχικής απόφραξης. Τραχύτητα σε : φλεγμονώδη εξοίδηση του βρογχικού βλεννογόνου. Παράταση εκπνοής : δηλαδή α.ψ ακουστό μέχρι το τέλος της εκπνοής έχουμε σε διάχυτη στένωση των αεραγωγών και λόγω απώλειας της ελαστικότητας των πνευμόνων. Εντονότερο στις κορυφές σε όρθια θέση κατά την αρχή της εισπνοής ενώ στο τέλος της εισπνοής πιο έντονο στις βάσεις.

35 ΒΡΟΓΧΙΚΗ ΑΝΑΠΝΟΗ Έντονος, υψηλής συχνότητας και μεγαλύτερου πλάτους από το κυψελιδικό ψιθύρισμα. Ακούγεται και στις δύο φάσεις, είναι εντονότερος και μεγαλύτερης διάρκειας κατά την εκπνοή και υπάρχει σαφής βραχεία παύλα μεταξύ των δύο φάσεων. Ακούγεται φυσιολογικά στην ακρόαση των μεγάλων αεροφόρων οδών όπως στην πρόσθια τραχηλική χώρα και εκατέρωθεν των ακανθωδών αποφύσεων Θ3, Θ4 δηλαδή σε περιοχές που δεν υπάρχει κυψελιδικός ήχος. Προέρχεται από τους ανώτερους αεραγωγούς μεταξύ ρινικής κοιλότητας και στελεχιαίων βρόγχων. Η ανεύρεση βρογχικού ήχου σε περιοχές που ακούγεται φυσιολογικά κυψ. ψιθύρισμα λέγεται παθολογική βρογχική αναπνοή όπως παρατηρείται στην πνευμονία (σωληνώδες φύσημα), σε όγκους, ατελεκτασία, υπεζωκοτική συλλογή (πλευριτικό φύσημα-μικρότερης έντασης από το σωληνώδες λόγω απόσβεσης του από το παρακείμενο υγρό)

36 ΤΡΑΧΕΙΑΚΟΣ ΗΧΟΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ Στην ακρόαση του εξωθωρακικού τμήματος της τραχείας. Ηχηρός, υψηλής συχνότητας. Ίδια διάρκεια στην εισπνοή και στην εκπνοή.

37 ΦΩΝΗΤΙΚΗ ΑΝΤΗΧΗΣΗ Παράγεται στις φωνητικές χορδές κατά την εκφώνηση λέξεων. Οι ήχοι που παράγονται καθώς μεταφέρονται περιφερικά αποσβένονται από την επίδραση του φυσιολογικού αεροπληθούς πνεύμονος. Έτσι οι εκφωνούμενες λέξεις αλλοιώνονται κατά την ακρόαση. Κατά την ακρόαση φυσιολογικά στην εκφώνηση λέξεων όπως «τριάντα-τρία» δεν διακρίνονται οι εκφωνούμενες λέξεις αλλά ένας συγκεχυμένος ήχος. Ισότιμη εξέταση με την ψηλάφιση των φωνητικών δονήσεων. Σε παθολογικές καταστάσεις όπως είναι η πύκνωση που δεν υπάρχει η αποσβεστική επίδραση του φυσιολογικού παρεγχύματος ευνοείται η δίοδος των ηχητικών κυμάτων και η εκφωνούμενη λέξη ακούγεται με αυξημένη ένταση. Μείωση ή εξάλειψη της φωνητικής αντήχησης παρατηρείται όταν παρακωλύεται η μεταβίβαση των ηχητικών κυμάτων από τον λάρυγγα μέχρι το θωρακικό τοίχωμα. Π.χ στην βρογχική απόφραξη, η ατελεκτασία με αποφραγμένο βρόγχο, ο πνευμοθώραξ, η παχυσαρκία, το υπεζωκοτικό υγρό.

38 ΟΝΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Α. Μουσικοί ή συνεχείς ΗΧΗΤΙΚΑ ΚΥΜΑΤΑ Συρίττοντες (wheezes, sibilants, stridor) Ρεγχάζοντες (Rhonchi) Μη μουσικοί ή διακεκομένοι ρόγχοι (rales, crackles) Λεπτοί τρίζοντες (fine crackles) Τραχείς ή παχείς τρίζοντες (coarse crackles) ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟΙ ΗΧΟΙ ΠΡΟΕΡΧΟΜΕΝΟΙ ΑΠΌ ΤΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ

39 ΜΟΥΣΙΚΟΙ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟΙ ΗΧΟΙ Έχουν μουσικό χαρακτήρα, είναι συνεχείς με διάρκεια >200msec. Oι συρρίτοντες έχουν υψηλό τόνο (high pitched) και υψηλή συχνότητα. Οι ρεγχάζοντες είναι χαμηλότερου τόνου (low pitched) και συχνότητας. Αρκετά ηχηροί με βαθύ τόνο,μοιάζουν με ροχαλητό. Εισπνευστικοί ή/και εκπνευστικοί (από στένωση εξωθωρακικών και ενδοθωρακικών αεραγωγών ) Ακούγονται και στο στόμα χωρίς ακουστικό. Η διαταραχή της ροής του αέρα κατά την διακίνηση του δια του εστενωμένου αεραγωγού προκαλεί δονήσεις των τοιχωμάτων του αεραγωγού και παράγει τον μουσικό ήχο.

40 ΝΟΣΉΜΑΤΑ ΠΟΥ ΣΥΧΝΆ ΈΧΟΥΝ ΜΟΥΣΙΚΟΎΣ ΉΧΟΥΣ Ασθμα ΧΑΠ Βρογχιεκτασίες Καρδιακό άσθμα Οξεία βρογχίτιδα Όγκοι λάρυγγος-τραχείας (κυρίως εισπνευστικοί) Λαρυγγίτις (κυρίως εισπνευστικοί) Εισρόφηση ξένου σώματος Βρογχογενείς όγκοι

41 ΜΗ ΜΟΥΣΙΚΟΙ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟΙ ΗΧΟΙ Μικρή διάρκεια<20 msec. Οι τραχείς είναι περισσότερο ηχηροί μεγαλύτερης διάρκειας και χαμηλότερου τόνου από τους λεπτούς. Μπορεί να είναι αραιοί, πυκνοί, διάσπαρτοι, εντοπισμένοι, εισπνευστικοί (πρώιμοι, όλο-, τέλο-), εκπνευστικοί, να εξαφανίζονται με τον βήχα. Όταν εντός του αυλού των βρόγχων και των κυψελίδων υπάρχει εξιδρωματικό ή άλλο υγρό, ο κατά την εισπνοή εισερχόμενος αέρας προκαλεί ανατάραξη του υγρού και δημιουργία φυσαλίδων. Με τη κίνηση αυτή δημιουργείται αυτός ο ήχος. Υγροί ή μεγαλοφυσαλιδώδεις και λεπτοί ή μικροφυσαλιδώδεις. Στην διάμεση ίνωση οι λεπτοί ΜΜΡ παράγονται από την απότομη διάνοιξη κλειστών μικρών αεραγωγών κατά την εισπνοή που λόγω της απώλειας της ελαστικότητας έχουν συγκλείνει κατά την εκπνοή. Σε τελικά στάδια velcro.

42 ΝΟΣΉΜΑΤΑ ΠΟΥ ΣΥΧΝΆ ΈΧΟΥΝ ΜΗ ΜΟΥΣΙΚΟΎΣ ΉΧΟΥΣ Εμφύσημα (πρώιμοι εισπνευστικοί) Βρογχιεκτασίες (πρώιμοι και τέλο-εισπνευστικοί) Καρδιακή ανεπάρκεια (πρώιμοι και τέλοεισπνευστικοί, παχείς, εξαφανίζονται με διούρηση) Διάμεση ίνωση (τέλο- εισπνευστικοί) Πνευμονία (λεπτοί, τέλο- εισπνευστικοί, συνήθως εντοπισμένοι)

43 ΗΧΟΣ ΤΡΙΒΗΣ Δημιουργείται όταν προστρίβονται μεταξύ τους οι επιφάνειες ορογόνων υμένων οι οποίες έχουν υποστεί τράχυνση λόγω φλεγμονής (π.χ ξηρά πλευρίτιδα), ή σε ανάπτυξη νεοεξεργασίας ή σε τραυματική βλάβη.

44 ΑΡΧΕΙΑ ΠΟΛΥΜΕΣΩΝ Μπορείτε να δείτε βιντεο με την κλινική εξέταση του αναπνευστικού, και να ακούσετε ηχογραφήσεις ακρόασης αναπνευστικού στο e- class MED848