Παρουσίαση περιστατικού-θάλαμος 218 Δεκέμβριος Τάσιος Κωνσταντίνος Ειδικευόμενος Β Προπ. Παθολογικής Ιπποκράτειο Γ.Ν.Θ.

Transcript

1 Παρουσίαση περιστατικού-θάλαμος 218 Δεκέμβριος 2012 Τάσιος Κωνσταντίνος Ειδικευόμενος Β Προπ. Παθολογικής Ιπποκράτειο Γ.Ν.Θ.

2 Άνδρας ασθενής 43 ετών Διακομιδή από Γ.Ν.Φλώρινας λόγω πολύ υψηλών τιμών Α.Π.-νεφρικής ανεπάρκειας Νοσηλεία για 1 εβδομάδα-αιτία εισόδου:λιποθυμικό επεισόδιο με απώλεια ούρων και κοπράνων

3 Ευρήματα στο Γ.Ν.Φλώρινας Α.Π.:150/90,σφ:82/min Αναιμία νορμόχρωμη,νορμοκυτταρική Υποκαλιαιμία(Κ:2,5mmol/L) Nεφρική ανεπάρκεια (GFR:22,Cr:5,25mg/dl,Urea:120mg/dl)

4 Πορεία ασθενούς κατά τη νοσηλεία στο Γ.Ν.Φλώρινας Μη ανταποκρινόμενη στην τριπλή φαρμακευτική αγωγή αρτηριακή υπέρταση-αυξητική τάση Σπειρανολακτόνη 25mg s:1x2, Kλονιδίνη 0,150mg s:1/2x2, Αμιλοδιπίνη 5mg s:1x1 Eγκατεστημένη νεφρική ανεπάρκεια χωρίς περαιτέρω επιδέινωση

5 Aτομικό ιστορικό Αρτηριακή υπέρταση από 8ετίας(δεν λαμβάνει αγωγή τα τελευταία 2 χρόνια-δεν παρακολουθεί τιμές Α.Π.) Βαριατρική επέμβαση- Γαστρικός δακτύλιος 2007 λόγω παχυσαρκίας Επεισόδια με διαταραχές επιπέδου συνείδησης τους τελευταίους 2 μήνες

6 Κατά την εισαγωγή Α.Π.:180/135mmHg,σφ:52/min S1,S2 ευκρινείς,ρυθμικοί Αναπνευστικό ψιθύρισμα:κφ Κοιλιά μαλακή,ανώδυνη,ευπίεστη, ψηλαφητό μόρφωμα στο επιγάστριο Περιφερίκές σφύξεις:(+) Διαταραχή επιπέδου συνείδησης-ομιλίας

7 ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ (mmhg) ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ (mmhg) Βέλτιστη < 120 < 80 Φυσιολογική «Υψηλή» φυσιολογική Υπέρταση 1ου βαθμού (ήπια) Υπέρταση 2ου βαθμού (μέτρια) Υπέρταση 3ου βαθμού (βαριά) Μεμονωμένη συστολική υπέρταση 140 < 90 ESH/ESC, Journal of Hypertens 2007

8 SOS-Κακοήθης υπέρταση Βυθοσκόπηση:ισχαιμικές αλλοιώσειςβαμβακόμορφα εξιδρώματα και μικροαιμορραγίες άμφω-δεν παρατηρείται οίδημα οπτικής θηλής,υπάρχει όμως υπόνοια ασαφοποίησης ορίων άμφω Κακοήθης υπέρταση:ιιι grade Keith-Wagener αμφιβληστροειδοπάθεια(αιμορραγίες και βαμβακόμορφα εξιδρώματα χωρίς οίδημα οπτ. θηλής) ή IV grade Keith-Wagener(οίδημα οπτικής θηλής)

9

10 ΟΡΙΣΜΟΣ Επείγουσες καταστάσεις στην αρτηριακή υπέρταση (emergencies) ΔΑΠ>130mmHg Εμφανής κλινική συμπτωματολογία Συχνά οξεία βλάβη οργάνων στόχων Σοβαρές καταστάσεις στην αρτηριακή υπέρταση (urgencies) ΔΑΠ >110mmHg, ΣΑΠ >180mmHg Μέτρια ή καμία οξεία βλάβη οργάνων στόχων Χωρίς κλινικά συμπτώματα

11 Κακοήθης υπέρταση-άμεσα σε ενδοφλέβια αντιυπερτασική αγωγή Ασθενής εισήχθη στη ΜΕΠ και έγινε άμεσα έναρξη ενδοφλεβίως αγωγής με ταυτόχρονη παρακολούθηση(monitoring) τιμών αρτηριακής πίεσης

12 Βλάβη οργάνων-στόχων Οφθαλμοί προσβεβλημένοι-δεν εμφανίζει διαταραχές όρασης Καρδιά(u/s:ΑΡ κοιλία φυσιολογικές διαστάσεις,εf:45-50%,συγκεντρική υπερτροφία LVH,ελαφρά διάταση ΑΡ κόλπου)-δεν αιτιάται δύσπνοια,στηθαγχικά επεισόδια Νεφροί(GFR:25,λεύκωμα ούρων 24ωρου στο Γ.Ν.Φ:1,3gr)

13 Βλάβη οργάνων-στόχων Nευρολογικά συμπτώματα: Έκπτωση νοητικών λειτουργιών,βραδυψυχισμός,συναισθηματική ακράτεια,ελαφρά ασυνέργεια κινήσεων άνω και κάτω άκρων-υπερτασική εγκεφαλοπάθεια(ήδη ενδείξεις στην από 5ημέρου ΜRI εγκεφάλου)-αιτιάται κεφαλαλγία,ήπια ναυτία

14 Βλάβη οργάνων-στόχων Ηλεκτρολυτικές διαταραχές:k ορού φυσιολογική τιμή(λάμβανε σπειρανολακτόνη),ph: 7,4 Aιματολογικό προφίλ:aναιμία νορμόχρωμη νορμοκυτταρική(ht:33, Hb:11,3 MCV:94, MCH:32, PLTs:288000)

15 Κατά την έναρξη αγωγής ο ασθενής παρουσίαζε Α.Π. 180/135mmHg,σφ:52/min Eτέθη σε ενδοφλέβια έγχυση νιτρογλυκερίνης με ρυθμό έγχυσης 2,5mg/h (maximum 6mg/h) Λόγω χαμηλών σφύξεων αποκλείστηκε η δυνατότητα χορήγησης λαβεταλόλης Συνεχής παρακολούθηση-μετά από 2 ώρες Α.Π. 145/110mmHg Aπό του στόματος χορήγηση αμιλοδιπίνης 10mg:s1x2

16 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΠ κατά 20-25% (min 2 ώρες) ΔΑΠ στα mm Hg (min h) Διαφορετική προσέγγιση ανάλογα με βλάβη οργάνων στόχων.

17 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Σε ΜΕΘ Με παρεντερική χορήγηση φαρμάκων κίνδυνος πρόκλησης ΑΕΕ ή ΕΜ από ΥΠΟΤΑΣΗ-Μεγαλύτερος κίνδυνος από αιφνίδια πτώση Α.Π. παρά από την ίδια υπερτασική κρίση

18 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Η ΑΠ πρέπει να ελαττωθεί σε διάστημα αρκετών ωρών Υπομονή! Η ΑΠ πρέπει να ελαττωθεί σε φυσιολογικά επίπεδα σε διάστημα περίπου 2 ημερών Αποφυγή της χρήσης νιφεδιπίνης υπογλωσσίως!

19 Μετά από 12 ώρες Α.Π.:150/110, σφ:80/min Aσθενής τίθεται σε παρεντερική έγχυση λαβηταλόλης με ρυθμό έγχυσης 25mg/h (maximum 120mg/h)- σχολαστική καταμέτρηση Α.Π., σφύξεων Μέσα σε 30 min πτώση Α.Π. :120/90mmHg -τιτλοποίηση του ρυθμού έγχυσης ώστε Α.Π.>130/90mmHg Διακοπή παρεντερικής χορήγησης αγωγής μετά από 8 h και έναρξη από του στόματος ατενολόλης 25mg s:1x2 και αμιλοδιπίνης 10mg s:1x2

20 Ημέρα/ευρήματα 1η 4η Ηt/Hb 33/11,3 32,5/11,1 MCV/MCH 94/31,3 95/31,8 PLTs Urea/Cr/GFR 112/4,11/26 109/3,96/27 K/Na 4,9/135 4,3/134 Ca/P 9,1/3,8 8,7/3,6 INR/APTT/ινωδο γόνο ΓΕΝ.ΟΥΡΩΝ ΟΥΡΑ 24ωρου 0,91/27,4/380 Άφθονα ερυθρά,κυλινδρ ουρία 3,3 gr λεύκωμα ερυθρά κ.ο.π.

21 Πορεία νόσου Ο ασθενής παρουσιάζει φυσιολογικές τιμές Α.Π. με αγωγή per os Ικανοποιητική διούρηση Βελτιωμένο επίπεδο συνείδησης Διερεύνηση αιτίων κακοήθους υπέρτασης

22 ΑΙΤΙΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Ιδιοπαθής υπέρταση Νεφροπαρεγχυματική νόσος Οξεία σπειραματονεφρίτις Αγγειίτις Ουραιμικό-Αιμολυτικό σύνδρομο Θρομβωτική Θρομβοπενική πορφύρα Νεφραγγειακή νόσος Στένωση νεφρικής αρτηρίας (αθηρωματική ή ινομυοματώδης) Εγκυμοσύνη Εκλαμψία Ενδοκρινική Φαιοχρωμοκύτωμα Σύνδρομο Cushing Ρενινοπαραγωγοί όγκοι Υπέρταση από αλατοκορτικοειδή (σπάνια)

23 ΑΙΤΙΑ ΕΠΕΙΓΟΥΣΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Φάρμακα Κοκαϊνη, συμπαθομιμητικα, ερυθροποιητίνη, κυκλοσπορίνη Διακοπή αντιυπερτασικών Αλληλεπίδραση με αναστολείς της ΜΑΟ Αμφεταμίνες, δηλητηρίαση από μόλυβδο Υπερδραστηριότητα του ΣΝΣ Σύνδρομο Guillain-Barré, οξεία διαλείπουσα πορφυρία Διαταραχές ΚΝΣ Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, ΑΕΕ (έμφρακτο/αιμορραγία), όγκοι εγκεφάλου

24 Δεδομένα ΜRI εγκεφάλου(υπερτασική εγκεφαλοπάθεια-διόγκωση γέφυρας,διάχυτη προσβολή λευκής ουσίας συμμετρική αμφοτερόπλευρη,αμυλοειδική αγγειοπάθεια-χρόνιες πετεχειώδεις μικροαιμορραγίες,στοιχεία αιμοσιδηρίνης ως διάσπαρτες στικτές εστίες )

25

26 Δεδομένα MRI οπισθοπεριτοναικού χώρου και MRA νεφρικών αρτηριών:φυσιολογική απεικόνιση νεφρών με πολύ μικρές φλοιικές κύστεις,φυσιολογικό παρέγχυμα και μέγεθος νεφρών,νεφρικές αρτηρίες φυσιολογικές από έκφυσή τους μέχρι κεντρικούς κλ. στο νεφρό,οζώδης πάχυνση 10x7mm άνω όρια έσω σκέλους ΑΡ επινεφριδίου,συμβατό με μικρό αδένωμα

27

28 Διερεύνηση Έλεγχος δραστικότητος ρενίνηςαλδοστερόνης ορού Μικροσκοπική εξέταση ούρων-διερεύνηση αιματουρίας,κυλινδρουρίας, λευκωματουρίας-νεφρόγραμμα,βιοψία νεφρού; Aνοσολογικός έλεγχος

29 Κακοήθης υπέρταση Πολύ σπάνια σήμερα-1% υπερτασικών ασθενών,α:γ 2:1 Moνοετής επιβίωση 65% με αμφιβληστροειδοπάθεια 3ου βαθμού και 21% με 4ου

30

31 B 25% A

32 ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ Νορμοτασικοί: Υπερτασικοί: ΑΠ > 160/100 mm Hg ΑΠ > 220/110 mm Hg Οξεία ή υποξεία έναρξη με λήθαργο, σύγχυση, κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης και επιληπτικές κρίσεις εγκεφαλική αιμορραγία, κώμα ή θάνατο ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΗ

33 ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Φάρμακο Δοσολογία Έναρξη Διάρκεια Παρενέργειες Νιτροπρωσσικό µg kg -1 min -1 Άμεση 1-2 min Υπόταση, ναυτία,, νάτριο* έμετος, τοξικότητα από κυανιούχα Λαμπεταλόλη mg bolus 5-10 min 2-6 h Ναυτία, έμετος, (κάθε 10 min) κκ αποκλεισμός, 2 mg/min σε έγχυση βρογχόσπασμος Υδραλαζίνη mg bolus 10 min 2-6 h Ταχυκαρδία Φενολδοπάμη µg kg -1 min min min Υπόταση, κεφαλαλγία Νιτρογλυκερίνη µg/min 1-3 min 5-15 min Κεφαλαλγία, έμετος Εναλαπρίλη mg bolus 15 min 4-6 h Υπόταση, Νεφρική ανεπάρκεια Νικαρδιπίνη 2-10 mg/h 5-10 min 2-4 h Ταχυκαρδία, flushing Φαιντολαμίνη 5-10 mg/min 1-2 min 3-5 min Ταχυκαρδία *Κίνδυνος τοξικότητας σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

34

35 ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΩΣ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΦΑΡΜΑΚΑ (νιτροπρωσσικό, νιτρογλυκερίνη, λαμπεταλόλη) Γρήγορη έναρξη Δυνατότητα τιτλοποίησης της δόσης Ταχεία αποδρομή

36