Αμπατζίδου Φ 1., Καραγκούνης Λ 2., Καραίσκος Θ 1., Μαδέσης Α 1., Βλάχου Α 1., Μπαντούρ Α 1., Μαυρομανώλης Χ 1., Κεχαγιόγλου Γ 1., Δρόσος Γ 1.

Transcript

1 Επίδραση της προεγχειρητικής λήψης αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου στην ανάγκη μετεγχειρητικής θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Αμπατζίδου Φ 1., Καραγκούνης Λ 2., Καραίσκος Θ 1., Μαδέσης Α 1., Βλάχου Α 1., Μπαντούρ Α 1., Μαυρομανώλης Χ 1., Κεχαγιόγλου Γ 1., Δρόσος Γ 1. 1.Καρδιοχειρουργική κλινική Γ.Ν.Γ.Παπανικολάου Θεσσαλονίκης 2.Εργαστήριο καρδιακού καθετηριασμού και επεμβατικής καρδιολογίας -Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Aναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αmea) Kαταστέλλουν τη μετατροπή της αγγειοτενσίνης I σε αγγειοτενσίνη II(αγγειοσύσπαση) την αδρανοποίηση της βραδυκινίνης (αγγειοδιαστολή) Το σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (σύστημα RAΑS) ενεργοποιείται μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις λόγω του έντονου χειρουργικού stress και της επίδρασης της εξωσωματικής κυκλοφορίας Οι αmea αναστέλλουν την απάντηση στο stress(μεσολάβηση RAΑS) Μειώνουν τα μετεγχειρητικά ισχαιμικά συμβάντα

3 Η επίδραση της προεγχειρητικής χρήσης αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου στην εμφάνιση οξείας νεφρικής βλάβης (AKI) μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις αποτελεί αμφιλεγόμενο ζήτημα Η θνητότητα των καρδιοχειρουργημένων ασθενών που θα χρειαστούν θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης μετεγχειρητικά είναι περίπου 60-70%

4 H περιεγχειρητική χορήγηση αmea αυξάνει τη νεφρική ροή αίματος, βελτιώνει την κάθαρση κρεατινίνης μειώνει τις μετεγχειρητικές τιμές ουρίας / κρεατινίνης Beneficial hemodynamic and renal effects of intravenous enalaprilat following coronary artery bypass surgery complicated by left ventricular dysfunction Crit Care Med 2003; 31: Preoperative Angiotensin-converting enzyme inhibitors and acute kidney injury after coronary artery bypass grafting Ann Thorac Surg 2008; 86:

5 Οι ασθενείς με χρόνια λήψη αmea παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά οξείας νεφρικής βλάβης μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Πιθανός παθογενετικός μηχανισμός φαίνεται ότι είναι η εμφάνιση έντονης και εμμένουσας μετεγχειρητικής αγγειοπληγίας, που οδηγεί σε υποτασικά επεισόδια Ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν την προεγχειρητική διακοπή αυτών των φαρμάκων Preoperative use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers is associated with increased risk for acute kidney injury after cardiovascular surgery Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Preoperative angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blocker use and acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery Nephrol Dial Transplant 2013; 28:

6 Association between angiotensin converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker use prior to major elective surgery and the risk of acute dialysis.bmc Nephrology 2014,15:53 Προστατευτική δράση των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου όσον αφορά την αποφυγή σοβαρού AKI που απαιτεί θεραπεία Υποκατάστασης Μεγάλη αναδρομική πολυκεντρική μελέτη που περιελάμβανε ασθενείς

7 Σκοπός Σκοπός της μελέτης είναι να διερευνήσει τη συσχέτιση της προεγχειρητικής λήψης αmea με την εμφάνιση της σοβαρότερης μορφής οξείας νεφρικής βλάβης (AKI), που απαιτεί τη χρήση συνεχούς νεφρικής υποκατάστασης μετεγχειρητικά

8 ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ Περίοδος μελέτης : Ιούνιος Απρίλιος ασθενείς υποβλήθηκαν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση Μ.Ο. ηλικίας 65±10,5 Γυναίκες : 262 (22,1% ) Κατηγορίες των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων μεμονωμένων ή σε συνδυασμό ήταν οι εξής: Αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) Χειρουργική βαλβίδων Επεμβάσεις στη θωρακική αορτή.

9 Κριτήρια αποκλεισμού Οι off pump επεμβάσεις (χωρίς τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας) Ιστορικό χρόνιας αιμοκάθαρσης λόγω χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (συνολικά 27 ασθενείς) Αναδρομική μελέτη Ηλεκτρονική βάση δεδομένων της καρδιοχειρουργικής κλινικής

10 Μελετήθηκαν 21 περιεγχειρητικοί παράγοντες Ηλικία Πνευμονική Υπέρταση Φύλο Επανεγχείρηση Euroscore II Κλάσμα εξώθησης BMI Επείγον χειρουργείο Καπνιστική συνήθεια Σακχαρώδης διαβήτης Χρήση ινσουλίνης Προεγχειρητική τιμή egfr Περιφερική αγγειοπάθεια (PVD ΧΑΠ CPB Time RBC μετάγγιση Ώρες μηχανικού αερισμού > 24 h ινότροπη υποστήριξη LCOS- χαμηλή καρδιακή παροχή Χρήση αmea Χρόνια κολπική μαρμαρυγή

11 Ορισμοί Ενεργός καπνιστής Κάπνισμα ως και τον τελευταίο μήνα πριν την επέμβαση Εκτίμηση ρυθμού σπειραματικής διήθησης (egfr) : χρήση Modification of Diet in Renal Disease-MDRD formula. Πνευμονική υπέρταση Doppler SPAP > 30 mmhg Σύνδρομο χαμηλής καρδιακής παροχής : μετεγχειρητικό σύνδρομο όπου χρήση δεύτερου ινότροπου εκτός της αδρεναλίνης και συγκεκριμένα λεβοσιμεντάνης (levosimendan 0,1μg/kg/min για 24 ώρες) χρήση ενδοαορτικού ασκού (IABP) ώστε να διατηρείται η ΣΑΠ > 90 mmhg και ο καρδιακός δείκτης > 2,2 lt/min /m 2 Ο ορισμός της οξείας νεφρικής βλάβης στηρίχτηκε στα κριτήρια RIFLE

12 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ Η μονοπαραγοντική στατιστική ανάλυση των 21 περιεγχειρητικών παραγόντων ανέδειξε τους παράγοντες με στατιστική σημαντικότητα οι οποίοι στη συνέχεια υποβλήθηκαν σε πολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης- multiple regression analysis- που έδωσε τα τελικά αποτελέσματα Η στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε στο p<0,05

13 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 675 (57.1%) λάμβαναν αmea προεγχειρητικά 507(42,9%) ασθενείς δεν λάμβαναν 27 ασθενείς(2,28%) χρειάστηκαν θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης : 10 ασθενείς από την ομάδα που λάμβανε αmea (1,48%) 17 από την ομάδα που δε λάμβανε (3,51%)

14 Σύνολο RRT (No27) ασθενείς Υπόλοιποι (1159) P value Ηλικία,μέση τιμή(±) 67.07(11.1) 65.13(10.48) (10.5) Γυναίκες(n,%) 262(22,1) 5(18.5) 257(22.1) Ενεργός καπνιστής (n,%) 318(26.8) 10(37.03) 308(26.6) Σακχαρώδης διαβήτης 389(32.8) 10(37.03) 379(32.7) (n,%) Ινσουλίνη (n,%) 87(7.33) 6(22.2) 81(7) PVD (n,%) 144(12.14) 4(14.81) 140(12.07) 0.68 Χρόνια Κ.Μ. (n,%) 142(12) 4(14.81) 138(11.9) Χρήση αμεα (n,%) 685(57.8) 10(37.03) 675(58.2) SPAP(n,%) 258(21.75) 12(44.4) 15(1.3) <0.001 Eπείγον (n,%) 113(9.53) 10(37.03) 17(1.47) ΧΑΠ (n,%) 108(9.1) 6(22.2) 21(1.81) Euro score II,μέση τιμή(±) 3.33(3.6) 10.05(17.32) 2.04(2.26) <0.001 BMI, μέση τιμή(±) 28.89(6.24) 30.41(4.5) 28.86(6.28) EF, μέση τιμή(±) 55.69(11.82) 58.22(15.21) 55.62(11.75) egfr μέση τιμή(±) 72.98(20.3) 58.7(24) 73.36(20.14) <0.001 REDO(n,%) 24(2.02) 2(7.4) 22(1.89) Μονοπαραγοντική ανάλυση των 16 δημογραφικών και βασικών προεγχειρητικών χαρακτηριστικών των ασθενών

15 Σύνολο RRT ασθενείς (No27) Υπόλοιποι (1132) P value Παρατεταμένα ινότροπα (n,%) 61(5.14) 9(33.33) 18(1.55) <0.001 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ LCOS (n,%) 70(5.9) 13(48.14) 14(1.2) <0.001 Χρόνος CPB, μέση τιμή(±) (51.4) 163.3(71.2)/ 106.3(50.2) <0.001 Μεταγγίσεις, μέση τιμή(±) 2.77(3.31) 11.85(13.42) 2.55(2.28) <0.001 Χρόνος μηχανικού αερισμού μέση τιμή(±) 17.49(93.7) 248.3(559)/ (26.2)/ 8 <0.001 Μονοπαραγοντική ανάλυση των 5 περιεγχειρητικών παραγόντων

16 Παράγοντας p value Παρατεταμένη ινότροπη υποστήριξη Μεταγγίσεις ερυθρών Χρήση αmea Αποτελέσμτατα πολυπαραγοντικής ανάλυσης

17 Η προεγχειρητική χρήση αmea, φαίνεται να σχετίζεται με νεφροπροστατευτική δράση που αποτρέπει την εμφάνιση οξείας σοβαρής νεφρικής βλάβης η οποία απαιτεί τη θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης

18 Αδύναμα σημεία της μελέτης 1. Αναδρομική 2. Ένα καρδιοχειρουργικό κέντρο 3. Δεν γίνεται διάκριση μεταξύ αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου και αναστολέων των υποδοχέων αγγειοτενσίνης

19