Advisor: Novartis, Servier, Amgen

Transcript

1

2 Advisor: Novartis, Servier, Amgen

3 1. Ο ισχαιμικός και αιμορραγικός κίνδυνος σχετίζεται με την πρόγνωση 2. Ο ισχαιμικός και αιμορραγικός κίνδυνος σχετίζεται με τη θεραπεία i. Λήψη απόφασης για το αν θα εισαχθεί ο ασθενής και σε ποιο τμήμα (μονάδα, υπομονάδα, βραχεία νοσηλεία) ii. Λήψη απόφασης για χορήγηση ή μη αντιθρομβωτικής θεραπείας και ποιας iii. Λήψη απόφασης για επεμβατική ή συντηρητική θεραπεία

4

5 Roffi et al, ESC GUIDELINES ACS, EUR HEART J 2015

6 Roffi et al, ESC GUIDELINES ACS, EUR HEART J 2015

7 Amsterdam et al, AHA GUIDELINES ACS, CIRCULATION 2014

8

9 Ham W, ESC GUIDELINES NSTEMI, EUR HEART J 2011, Granger C, ARCH INTERN MED 2003

10 Antman EM, JAMA 2000

11 Nicolau et al, ARQ BRAS CARDIOL 2013

12

13 Gale CP, HEART 2009

14 N=4743 with chest pain and suspicion of ACS 30 DAY MORTALITY Lee B, CRIT PATH CARDIOL 2011

15 N=1748, MACE within 6 weeks Poldevaart et al, INT J CARDIOL 2017

16 Vaara et al, CIRCULATION GENETICS 2016, Labos et al, ATHEROSCLEROSIS 2015 N=2090 N=1040 Ν=691 Ν=1772

17

18 0,82 p=ns p=0.035 p=ns 0,81 0,8 0,78 0,783 0,8 p= ,791 p= ,791 p=0.01 ACTION 0,76 0,748 0,75 CRUSADE 0,74 0,734 0,731 Mehran 0,72 0,7 0,68 ACS STEMI NSTEMI

19 N=1587

20

21 Ασθενής ηλικίας 47 ετών καπνιστής, χωρίς προηγούμενο ιστορικό ΣΝ, προέσερχεται αιτιώμενος άλγος στο αριστερό ημιθωράκιο κυρίως κατά την κόπωση από 3 ημέρου. Στα ΕΙ ασυμπτωματικός. Στο ΗΚΓ δεν παρατηρούνται ιδιαίτερες αλλοιώσεις High sensitivity troponin 25 ng/l (ΦΤ: <22), 3 ώρες μετά δεν παρατηρείται μεταβολή της τροπονίνης GRACE SCORE: 70 (ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ)

22

23

24 Roffi et al, ESC GUIDELINES ACS, EUR HEART J 2015

25 ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ: ΣΝ ΝΟΣΟΣ 3 ΑΓΓΕΙΩΝ (ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ: -ΔΙΧΑΣΜΟΣ LAD-D1 ΜΕ ΘΡΟΜΒΟ, -ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ LAD, -ΜΕΣΟ ΚΑΙ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ RCA) ΣΥΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ

26

27 Ασθενής ηλικίας 85 ετών με αρτηριακή υπέρταση, χρόνια κολπική μαρμαρυγή, σοβαρού βαθμού ΧΑΠ (πνευμονικό εμφύσημα), χωρίς προηγούμενο ιστορικό ΣΝ, προσέρχεται αιτιώμενος δύσπνοια κυρίως κατά την κόπωση το τελευταίο 3μηνο. Στα ΕΙ ελάχιστα συμπτωματικός. Στο ΗΚΓ παρατηρείται κατάσπαση του ST στο πρόσθιο τοίχωμα High sensitivity troponin 21 ng/l (ΦΤ: <22), 3 ώρες μετά 1800 GRACE SCORE: 144 (ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ)

28 CRUSADE BLEEDING SCORE: 22 (ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ) HAS-BLED SCORE: 2 (ΧΑΜΗΛΟΥ προς ΕΝΔΙΑΜΕΣΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ)

29

30

31

32 Roffi et al, ESC GUIDELINES ACS, EUR HEART J 2015

33 Συμπέρασμα: Υψηλός Ισχαιμικός αλλά χαμηλός αιμορραγικός κίνδυνος Ο ασθενής υποβάλλεται σε στεφανιογραφία μέσω δεξιάς κερκιδικής αρτηρίας και εν συνεχεία σε PCI στον LAD με τοποθέτηση 2 DES Χορηγούνται ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη και ασενοκουμαρόλη Λίγες μέρες μετά παρουσιάζει δύσπνοια εν ηρεμία και μαζική πνευμονική αιμορραγία. Ο ασθενής κατέληξε εντός λίγων ωρών.

34

35 Πολλοί και διαφορετικοί τρόποι βαθμονόμησης και ορισμού του ισχαιμικού και αιμορραγικού κινδύνου σε ΟΣΣ Ποιο το καλύτερο? Δύσκολος ο ακριβής υπολογισμός του ισχαιμικού κινδύνου ιδιαίτερα όταν το ΗΚΓ και η τροπονίνη δεν είναι παθολογικά και γενικά σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς Δύσκολος ο προσδιορισμός του αιμορραγικού κινδύνου, λόγω αδυναμίας ακριβούς προσδιορισμού της απόκρισης στα αντιαιμοπεταλιακά ( hyperesponders, pharmacogenomics) και άλλων συμπαραμαρτούντων γνωστών ή μη νοσημάτων που μπορεί να προδιαθέτουν σε αιμορραγία Δεν υπάρχει ένα score με τη δυνατότητα να υπολογίσει και τον ισχαιμικό και τον αιμορραγικό κίνδυνο ταυτοχρόνως

36 Αν και ο ισχαιμικός και ο αιμορραγικός κίνδυνος χαμηλός Μη επεμβατική αντιμετώπιση ή επεμβατική για να αποκλειστούν περιπτώσεις ψευδώς αρνητικές??? Αν ο ισχαιμικός κίνδυνος χαμηλός και ο αιμορραγικός υψηλός Συντηρητική αντιμετώπιση? Αν ο ισχαιμικός κίνδυνος υψηλός και ο αιμορραγικός χαμηλός Επεμβατική αντιμετώπιση Αν και ο ισχαιμικός υψηλός και ο αιμορραγικός υψηλός????

37

38

39

40 Ham W, ESC GUIDELINES NSTEMI, EUR HEART J 2011

41 Abu-Assi et al, WOR J CARDIOL 2014

42 Roffi et al, ESC GUIDELINES ACS, EUR HEART J 2015

43 Έγκαιρη διάγνωση Διαστρωμάτωση κινδύνου Kularatna S et al Intern J Techn Ass Health Care 2016, Freeman P et al Open Heart 2016

44 Amsterdam et al, AHA GUIDELINES ACS, CIRCULATION 2014

45 Antman EM, JAMA 2000

46 O Connor R, CIRCULATION 2010

47 Antman EM, JAMA 2000

48 n=1017, NSTEMI, Trop (+) or ischemic ECG: 5 points instead of 1 Hess E, ACAD EMERG MED 2010

49 n=11389, 35% STEMI Granger C, ARCH INTERN MED 2003

50 Granger C, ARCH INTERN MED 2003

51 Ham W, ESC GUIDELINES NSTEMI, EUR HEART J 2011

52 Mehran R, JACC 2010

53

54 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ

55 Συμπεράσματα