ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΞΟΝΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑΣ

Transcript

1 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΞΟΝΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΕΥ. Α. ΣΤΡΟΥΜΠΟΥΛΗ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ «Γ.Ν.Α. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»

2 Η υπολογιστική τοµογραφία (CT)! Στις αρχές της δεκαετίας του1970 ο Hounsfield και οι συνεργάτες του δηµιούργησαν µια τοµή στον τοµέα της Ακτινοδιαγνωστικής προτείνοντας τον σχηµατισµό! εγκαρσίων τοµών ενώ µέχρι τότε λαµβάνονταν µόνο προβολικές εικόνες, δίνοντας έτσι λύση στο πρόβληµα της δισδιάστατης απεικόνισης τρισδιάστατων δοµών

3 ! Ο αξονικός τοµογράφος αποτελείται! από την ακτινολογική λυχνία!,από τους κατευθυντήρες που διαµορφώνουν τη δέσµη ώστε να πέφτει πάνω στον ασθενή σε σχήµα βεντάλιας και ρυθµιζόµενου πάχους,! από τους ανιχνευτές! που ανιχνεύουν την ένταση της εξερχόµενης δέσµης των ακτίνων Χ µετά τη διέλευση τους από το σώµα!,τον µετετροπέα του αναλογικού σήµατος σε ψηφιακό,! τον Η/Υ και το! σύστηµα αποθήκευσης-παρουσιάσεως της εικόνας.! Η λυχνία και οι ανιχνευτές περιστρέφονται µέσα στην κεφαλή (Gantry)

4 Τί είναι το Helical CT; ΕΛΙΚΟΕΙΔΗΣ ΑΤ; Το Helical CT Είναι ένα σύστηµα υπολογιστικής τοµογραφίας (CT) στο οποίο! η συνεχής περιστροφή του σωλήνα των ακτίνων X, µέσα στην κεφαλή (Gantry), σε συνδυασµό! µε ένα συνεχές κινούµενο κρεβάτι εξέτασης, δηµιουργεί έναν! µεγάλο αριθµό τοµών που καλύπτουν έναν όγκο. Ο όρος είναι ισοδύναµος µε το σπειροειδή ανιχνευτή CT (Spiral CT ) Οι ελικοειδείς ανιχνευτές CT ονοµάζονται µονής τοµής (µονή φέτα, µονή σειρά ανιχνευτών), διπλής τοµής (διπλή φέτα, διπλή σειρά ανιχνευτών) ή multisection (multislice, multidetector, multirow) σύµφωνα µε τον αριθµό σειρών διαθέσιµων ανιχνευτών.

5 CT 64 ΤΟΜΩΝ Στην καρδιά ενός CT 64 τοµών βρίσκεται ο πολυ-ανιχνευτής 64 ανιχνευτών, ο οποίος παράγει µεγάλης ταχύτητας και υψηλής ευκρίνειας απεικόνιση. Ο κβαντικός ανιχνευτής επιτρέπει στον ακτινολόγο να αποκτήσει 64 ταυτόχρονες φέτες 0,5 χιλ. µε κάθε περιστροφή της κεφαλής ανά 400 χιλιοστά του δευτερολέπτου. Το αποτέλεσµα είναι ακριβής ισοτροπική απεικόνιση οποιασδήποτε περιοχής του σώµατος κατά τη διάρκεια ενός κρατήµατος της αναπνοής για διάστηµα µικρότερο των δέκα δευτερολέπτων.

6 Λεπτότερες φέτες καλύτερη ανάλυση + Μικρότεροι χρόνοι σάρωσης λιγότερα artifacts

7 Λεπτότερες φέτες καλύτερη 3-D απεικόνιση

8 ΠΟΛΥΤΟΜΙΚΟΙ ΑΤ ΟΙ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ..! Μέχρι 64 τοµές µε µία περιστροφή της λυχνίας! Μεγάλης έκτασης απεικόνιση σε έναν καρδιακό παλµό (64-Slice CT Scanner)! Απεικόνιση όλης της καρδιάς σε 5-15 seconds (64-Slice CT Scanner)! Πολυάριθµες τεχνικές µετεπεξεργασίας

9 ΥΤ Αγγειογραφία (ΥΤΑ-CTA). Μόνο µε πολυτοµικούς ΑΤ " Υψηλή σκιαγραφική ενίσχυση (>200 HU) (Εγχυτής) " πάχος δέσµης mm. " απεικόνιση σε µία σάρωση " Μεγάλη επικάλυψη εικόνων (τουλάχιστον 50%) " Τεχνικές µετεπεξεργασίας (MPR, MIP, SSD, VR) ( σταθµός εργασίας)

10 Πρωτόκολλο Έγχυσης εφ Σκιαγραφικού " LO-CM, mgi/ml " Συνολική ποσότητα: Διάρκεια σάρωσης Χ ρυθµός έγχυσης (όχι παραπάνω από 2.5 ml/kg βάρους)+ 40 ml φυσιολογικού ορού. " Υψηλοί ρυθµοί έγχυσης-> " εγχυτής.

11 TΕΧΝΙΚΕΣ ΜΕΤΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ CTΑ " Σχηµατισµός τοµών ή προβολών σε άλλο επίπεδο από το εγκάρσιο. Ανάδειξη δοµών ή σχέσεων οργάνων ώστε να είναι καλύτερα αντιληπτές, ιδιαίτερα σε επιµήκεις δοµές όπως τα αγγεία.

12 Maximum Intensity Projection MIP SSD Shaded Surface Display DSA

13 VR CTA Volume Rendering (VR)

14 CTΑ RADIATION EXPOSURE

15 Effective Dose of Selected Radiologic Examinations! PA/Lateral CXR msv! Head CT 1-2 msv! Chest CT 5-7 msv! Abd/Pelvis CT 8-11 msv! Diagnostic Cor Angiogram 3-5 msv! MSCT angiography msv *Average annual background radiation in U.S ~ 3.6 msv Morin et al. Circulation 2003;107:

16 CTA + ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ.

17 ΣΚΟΠΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ Περιφερικών Αγγείων ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΑΠΟΦΑΣΗ # ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ # ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ # ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ/ ΤΥΠΟΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

18 Για να επιτύχουµε το σκοπό µας πρέπει να γνωρίζουµε τις δυνατότητες και τους περιορισµούς της µεθόδου

19 Πολυτοµική Αξονική Τοµογραφία (+)! Εικόνες αγγειογραφίας +Τεχνικές µετεπεξεργασίας (-)9 ( (-)! Χρονοβόρα µετεπεξεργασία! Δυνατότητα παρατήρησης από οποιαδήποτε γωνία! Δυνατότητα παρατήρησης σε σχέση µε τους πέριξ ιστούς! Σε επιπροβολές αγγείων > αδυναµία διαχωρισµού τους! (-) Μειωµένη ακρίβεια σε κλάδους κάτωθεν του γόνατος! Καλή ανάδειξη αρτηριακού τοιχώµατοςαποτιτανώσεων - stent

20 Atherosclerotic Disease Progression Calcified Plaque Detected by CT? Role for CTA >60% stenosis (+) stress/imaging

21 Identification of vulnerable and dangerous carotid atherosclerotic plaques Morphological imaging : techniques and values. E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practice 2010 Morphological imaging : techniques and values. -Duplex ultrasound identification of plaque and semiquantitative analysis of its structure -CTA determination of the degree of stenosis and anatomical features of plaque -MRA detection of morphological characteristics of unstable plaques

22 CTΑ Οι εφαρµογές στην απεικόνιση των περιφερικών αγγείων.

23

24

25 CTA +ΚΑΡΩΤΙΔES ΑΡΤΗΡΙES

26

27 Συγκριτικές δυνατότητες µεθόδων? Treatment planning for peripheral arterial disease based on duplex ultrasonography and computed tomography angiography: consistency, confidence and the value of additional imaging. de VosMS Surgery Aug;156(2):

28 CTA +ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙES

29 CTA +ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙES «+» CTA + STENT R.A. + IN STENT RESTENOSIS

30 CTA + ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ

31 Πολυτοµική Αξονική Τοµογραφία (+)! Εικόνες αγγειογραφίας +Τεχνικές µετεπεξεργασίας (-)9 ( (-)! Χρονοβόρα µετεπεξεργασία! Δυνατότητα παρατήρησης από οποιαδήποτε γωνία! Δυνατότητα παρατήρησης σε σχέση µε τους πέριξ ιστούς! Σε επιπροβολές αγγείων > αδυναµία διαχωρισµού τους! (-) Μειωµένη ακρίβεια σε κλάδους κάτωθεν της κνήµης! Καλή ανάδειξη αρτηριακού τοιχώµατοςαποτιτανώσεων - stent

32 Τρισδιάστατη Μαγνητική Αγγειογραφία µε i.v. Σκιαγραφικό (CE 3D-MRA) (+)! Απουσία ακτινοβολίας! Ανεξάρτητη από τις αγγειακές ροές ж 2D/3D TOF (Time of flight) ж 2D/3D PC (Phase contrast)! Δυνατότητα απεικόνισης αορτολαγόνιας ανατοµίας υπό οποιαδήποτε γωνία και πάχος τοµής -> ακριβής αξιολόγηση στενώσης, ανευρύσµατος, διαχωρισµού (-)! Αδυναµία απεικόνισης αποτιτανώσεων! Περιορισµοί από κλειστοφοβία/ βηµατοδότες! Αυξηµένη ακρίβεια σε κλάδους κάτωθεν της κνήµης Gadolinium use in individuals with an egfr <60 ml/ min has been associated with nephrogenic systemic fibrosis (NSF)/nephrogenic fibrosing dermopathy

33 Magnetic Resonance Angiography (MRA) I IIa IIb III I IIa IIb III Η MRA των περιφερικών αρτηριών είναι χρήσιµη για την διάγνωση της θέσης και του βαθµού στένωσης Η MRA των περιφερικών αρτηριών πρέπει να πραγµατοποιείται µε έγχυση iv γαδολινίου Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192

34 Computed Tomographic Angiography (CTA) I I IIa IIb III IIa IIb III Η CTA των περιφερικών αρτηριών θα µπορούσε να χρησιµοποιηθεί για την διάγνωση της ανατοµικής περιοχής σοβαρής αρτηριακής στένωσης Η CTA των περιφερικών αρτηριών θα µπορούσε να χρησιµοποιηθεί ως υποκατάστατο της MRA στους ασθενείς µε αντένδειξη στην MRA Hirsch AT, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:e1-e192

35 ADA

36 CTA έναντι DSA! Λιγότερο επεµβατική, µικρότερο κόστος, µικρότερη δόση.! Ταυτόχρονη απεικόνιση τόσο του αυλού, όσο και του τοιχώµατος.! Δυνατότητα µελέτης από οποιαδήποτε γωνία µε µία µόνο σάρωση.! Καλύτερη χωρική διακριτική ικανότητα (spatial resolution), σηµαντική παράµετρος στη µελέτη µικρών αγγείων! Αιµοδυναµικές πληροφορίες (κλίσεις πιέσεων)! Αναγνώριση ανατοµικών παραλλαγών/ παράπλευρου δικτύου

37 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΝ Πλεονεκτήµατα- Περιορισµοί 1. Έγχρωµο Doppler US! (+)Ακριβείς µετρήσεις στη µηροϊγνυακό άξονα Απεικονιστικών! (+) Εύκολο, φθηνό, χωρίς ακτινοβολία-σκιαγραφικό µεθόδων στην ΠΑ! (-) Περιορισµός από τις αποτιτανώσεις, στην εκτίµηση στενώσεων! (-)Περιορισµένη ειδικότητα κάτωθεν του γόνατος 2. CTA! (+) Μεγάλη χωρική διακριτική ικανότητα! (+) Ακριβής εκτίµηση αορτολαγόνιου άξονα// συνοδών παθολογιών! (+) Ακριβής εκτίµηση αποτιτανώσεων / STENT! (-) Μειωµένη ακρίβεια σε κλάδους κάτωθεν της κνήµης! (-) Νεφροτοξικό σκιαγραφικό µέσο 3. MRA! (+)Αυξηµένη ακρίβεια σε κλάδους κάτωθεν του γόνατος! (+) Εφαρµογή σε νεφρική δυσλειτουργία! (-) βηµατοδότες, κλειστοφοβία 4.DSA! (+) Αιµοδυναµικές πληροφορίες (κλίσεις πιέσεων)! (+)Αναγνώριση ανατοµικών παραλλαγών/ παράπλευρου δικτύου! (-) Επεµβατική! (-) Νεφροτοξικό σκιαγραφικό µέσο

38 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ VS KOΣΤΟΣ One group in the Netherlands recently attempted to quantify the comparative average cost and outcome based on choice of the noninvasive imaging test in patients with peripheral vascular disease.! The average MRA was found to be much more expensive (at 472 Euros/study)! than both CTA (163 Euros/study) and! DU (104 Euros/study).! Diagnostic-only digital subtraction angiograms were estimated to cost 1207 Euros/study. Treatment planning for peripheral arterial disease based on duplex ultrasonography and computed tomography angiography: consistency, confidence and the value of additional imaging. de Surgery. 2014Aug;156(2)

39 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ.