Χειρισµός ασθενούς µε προκάρδιο άλγος: αξονική στεφανιαιογραφία ή µαγνητική καρδιάς;

Transcript

1 Χειρισµός ασθενούς µε προκάρδιο άλγος: αξονική στεφανιαιογραφία ή µαγνητική καρδιάς; Νικόλαος Αλεξόπουλος, Καρδιολόγος Επιστηµονικός Συνεργάτης, Α Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών, Ιπποκράτειο ΓΝΑ Επιµελητής, Β Καρδιολογική Κλινική, Ευρωκλινική Αθηνών

2

3 Απεικόνιση στο προκάρδιο άλγος Υπερηχογράφηµα Σπινθηρογράφηµα Μαγνητική τοµογραφία Αξονική τοµογραφία

4 Απεικόνιση στο προκάρδιο άλγος Υπερηχογράφηµα Σπινθηρογράφηµα Μαγνητική τοµογραφία Αξονική τοµογραφία

5 Απεικόνιση στο προκάρδιο άλγος Υπερηχογράφηµα Σπινθηρογράφηµα Μαγνητική τοµογραφία Αξονική τοµογραφία

6 Μαγνητική στεφανιαιογραφία Wagner M, et al. Invest Radiol 2010 Emory University, Atlanta, GA, USA

7 Μαγνητική στεφανιαιογραφία Wagner M, et al. Invest Radiol 2010

8 Μαγνητική στεφανιαιογραφία Coronary anomalies Coronary aneurysms Grafts Mavrogeni S. HJC 2010

9 Μαγνητική καρδιάς στο οξύ θωρακικό άλγος Σε ασθενείς µε αρνητική τροπονίνη και χωρίς αλλαγές στο ΗΚΓ

10 Τµηµατικές διαταραχές συσπαστικότητας

11 Stress MRI Dobutamine stress MRI; regional motion Adenosine (or dipyridamole) stress MRI; perfusion defects (with paramagnetic substance-gadolinium)

12 Stress MRI Dobutamine stress MRI; regional motion Adenosine (or dipyridamole) stress MRI; perfusion defects (with paramagnetic substance-gadolinium)

13 Adenosine Stress MRI Stress Rest

14 Ευαισθησία και ειδικότητα για την ανίχνευση ΣΝ Ευαισθησία 90% and ειδικότητα 80% (συγκριτικά µε την κλασική στεφανιαιογραφία) Nandalur KR, et al. J Am Coll Cardiol 2007

15 Adenosine Stress MRI από τα επείγοντα 2009;11:37 Regional wall motion abnormality Perfusion defect Delayed enhancement scar NPP ~ 100%

16

17 Ανίχνευση νέκρωσης Wagner A, et al. Lancet. 2003;361:374-9

18 ιάκριση εµφράγµατος - µυοκαρδίτιδας

19

20

21 Απεικόνιση στο προκάρδιο άλγος Υπερηχογράφηµα Σπινθηρογράφηµα Μαγνητική τοµογραφία Αξονική τοµογραφία

22 Πολυτοµική AT (Multislice CT)

23 Εφαρµογές της αξονικής τοµογραφίας στις στεφανιαίες αρτηρίες Ασβέστιο στεφανιαίων Αξονική στεφανιαιογραφία

24 Ανίχνευση του ασβεστίου των στεφανιαίων µε CT

25 Πέρα από τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου Taylor A, et al. JACC 2005;46: Το ασβέστιο των στεφανιαίων προβλέπει καλύτερα τα καρδιαγγειακά συµβάντα από ότι τα κλασικά µοντέλα πρόβλεψης Becker A, et al. Am Heart J 2008;155:154-60

26

27 Συμπτωματικοί ασθενείς??? Πρόσφατη όµως µελέτη έδειξε ότι το σκορ ασβεστίου δεν µπορεί να αποκλείσει µε ασφάλεια τη σηµαντική ΣΝ σε ασθενείς µε προκάρδιο άλγος που παραπέµφθηκαν για στεφανιαιογραφία 68% αρνητική προγνωστική αξία για τον αποκλεισµό σηµαντικής ΣΝ Gottlieb I, et al. JACC 2010

28 Συμπτωματικοί ασθενείς??? Περίπτωση συµπτωµατικού ασθενή µε σκορ ασβεστίου 0 Raggi P, McLean D, Alexopoulos N. Coronary artery computed tomography angiography. In: Zaret BL & Beller GA, editors. Clinical Nuclear Cardiology, 4 th Edition. Elsevier, 2009

29 Εφαρµογές της αξονικής τοµογραφίας στις στεφανιαίες αρτηρίες Ασβέστιο στεφανιαίων Αξονική στεφανιαιογραφία

30

31

32

33 Αξονική στεφανιαιογραφία - διαγνωστική ακρίβεια Budoff M, et al. JACC 2008;52: Μετανάλυση 89 µελετών (κάποιες σε επιλεγµένους πληθυσµούς) έδειξε ευαισθησία 97% και ειδικότητα 87% Schuetz GM, et al. Ann Intern Med 2010

34 Αξονική στεφανιαιογραφία - διαγνωστική ακρίβεια Καλή διαγνωστική ακρίβεια µε καλή ευαισθησία και άριστη αρνητική προγνωστική αξία Καλή για τον αποκλεισµό ΣΝ

35 Αξονική στεφανιαιογραφία - βατότητα stent 3 mm Στέλεχος Bastarrika G, et al. Radiol Clin N Am 2009;47:91-107

36 Αξονική στεφανιαιογραφία - μοσχεύματα Bastarrika G, et al. Radiol Clin N Am 2009;47:91-107

37 Διερεύνηση ασθενούς με προκάρδιο άλγος The ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) Trial 368 ασθενείς µε ΟΣΣ µε αρνητικό ΗΚΓ και τροπονίνη (1 η µέτρηση) Υποβλήθηκαν σε CT χωρίς να γνωστοποιηθούν τα αποτελέσµατα στους θεράποντες ιατρούς Από τους 185 ασθενείς που δεν είχαν σηµαντικές στενώσεις, κανείς δεν είχε ΟΣΣ 7/15 µε µη στενωτική πλάκα και 24/68 µε σηµαντική στένωση ή µη διαγνωστική CT είχαν ΟΣΣ Κανένα συµβάν στους 6 µήνες παρακολούθησης Αρνητική προγνωστική αξία 100% για οποιαδήποτε πλάκα και 98% για στένωση >50% για διάγνωση ΟΣΣ κατά τη νοσηλεία ή συµβάν µετά την έξοδο Hoffman U, et al. JACC 2009

38 Διερεύνηση ασθενούς με προκάρδιο άλγος Παλαιότερες (µικρότερες) µελέτες έχουν επίσης δείξει πολύ υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (97-100%) σε ανάλογες περιπτώσεις Rubinstein R, et al. Circulation 2007 Gallagher MJ, et al. Ann Emerg Med 2007 Hollander JE, et al. Acad Emerg Med 2007

39 ΟΣΣ χαρακτηριστικά υπεύθυνης στένωσης Οι υπεύθυνες για το ΟΣΣ πλάκες είχαν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά Με χαµηλή απορρόφηση ακτίνων <30 HU (µαλακές?) Με θετική αναδιαµόρφωση Με παρουσία στικτής (spotty) επασβέστωσης Motoyama S, et al. JACC 2007

40 ΟΣΣ χαρακτηριστικά υπεύθυνης στένωσης Οι υπεύθυνες για το ΟΣΣ πλάκες είχαν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά ήταν σε µεγαλύτερο ποσοστό µη επασβεστωµένες ή µικτές είχαν µεγαλύτερο νεκρωτικό πυρήνα και λεπτότερη κάψα (IVUS) Pundziute G, et al. Eur Heart J 2008

41 ΟΣΣ χαρακτηριστικά υπεύθυνης στένωσης Madder RD, et al. Circulation Cardiovasc Imaging 2011

42 Ευρήματα ενδεικτικά ρήξης μιας πλάκας εξέλκωση της πλάκας είσοδος σκιαγραφικού µέσα στην πλάκα Madder RD, et al. Circulation Cardiovasc Imaging 2011

43 ΟΣΣ χαρακτηριστικά υπεύθυνης στένωσης LAP, low attenuation plaque; ICA, invasive coronary angiography Madder RD, et al. Circulation Cardiovasc Imaging 2011

44 Άλλα αίτια θωρακικού άλγους

45 Ανωµαλίες στεφανιαίων αρτηριών

46 Αορτικά σύνδροµα Οξύς διαχωρισµός Έλκος αορτής Ενδοτοιχωµατικό αιµάτωµα

47 Πνευµονική εµβολή

48 Triple rule-out protocol Οξύ στεφανιαίο σύνδροµο Πνευµονική εµβολή Οξύ αορτικό σύνδροµο

49

50 Appropriate Indications (n= n=60) Σε χρόνια στηθάγχη για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου σε ικανούς για άσκηση ενδιαµέσου κινδύνου (10-90% πιθανότητα να έχουν ΣΝ) ή σε αδυναµία άσκησης ή σε µη ερµηνεύσιµο ΗΚΓ Για τον αποκλεισµό ΟΣΣ (στα επείγοντα) Προεγχειρητικά για µη καρδιακή επέµβαση Σε ασυµφωνία δοκιµασιών ισχαιµίας ή σε εµµένουσα συµπτωµατολογία Εκτίµηση βατότητας µοσχευµάτων σε συµπτωµατικούς ασθενείς Εκτίµηση αγγειοπλαστικής στο στέλεχος Εκτίµηση συγγενών καρδιοπαθειών Προεγχειρητικά πριν από redo

51 2011 Non persistent ST elevation ESC Guidelines

52 Έλεγχος ισχαιµίας

53

54 Feuchtner G, et al. Circulation Cardiovasc Imaging 2011

55 Θα χρησιµοποιηθεί στο µέλλον η αξονική για τον έλεγχο της ισχαιµίας???

56 Δόση ακτινοβολίας

57 Μέθοδοι ελάττωσης της δόσης ακτινοβολίας Πολύ µεγάλες διαφορές στη δόση ανάµεσα σε διαφορετικά εργαστήρια ακόµα και µε το ίδιο µηχάνηµα Hausleiter J, et al. JAMA 2009

58 Πολυτοµικός τοµογράφος 320 τοµών

59 Μέθοδοι ελάττωσης της δόσης ακτινοβολίας Αξονικός τοµογράφος 320 τοµών 1 καρδιακός κύκλος <60 bpm, 2,7-6,2 msv >60 bpm, 3,1-11,8 msv de Graaf FR, et al. Eur Heart J 2010

60 Dual-source 128 slices

61 Dual-source 128 slices 128 τοµών dual source 50 ασθενείς ΣΒ<100 kg µε καρδιακή συχνότητα < 60 bpm (µετά από 100 ατενολόλη) όση 0.87 ± 0.07 msv Μόνο σε 3 ασθενείς υπήρχε κάποιο τµήµα που δεν µπορούσε να ερµηνευτεί Achenbach S, et al. Eur Heart J 2010

62

63 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

64 ΕΡΩΤΗΣΗ 1 Ποια από τις παρακάτω είναι η καταλληλότερη εξέταση για τον αποκλεισµό σηµαντικής στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς µε θωρακικό άλγος και αρνητική τροπονίνη; A. Η µέτρηση του ασβεστίου των στεφανιαίων B. Η µαγνητική καρδιάς C. Το διαθωρακικό υπερηχογράφηµα ηρεµίας D. Η αξονική στεφανιαιογραφία E. Η αξονική πνευµονική αγγειογραφία

65 ΕΡΩΤΗΣΗ 2 Ο ασθενής αυτός µε προκάρδιο άλγος A. Αν και η δεύτερη τροπονίνη είναι αρνητική, «πάει σπίτι του» B. «Πάει σπίτι του» C. Εισάγεται για διερεύνηση D. Οδηγείται στο αιµοδυναµικό εργαστήριο

66 ΕΡΩΤΗΣΗ 3 Τι είναι σωστό στην παρακάτω εικόνα (βέλος) A. Επασβεστωµένη πλάκα που προκαλεί σηµαντική στένωση B. Επασβεστωµένη πλάκα που προκαλεί µη σηµαντική στένωση C. Μαλακή πλάκα που προκαλεί σηµαντική στένωση D. Μαλακή πλάκα που προκαλεί µη σηµαντική στένωση

67 ΕΡΩΤΗΣΗ 4 Χαρακτηριστικά της ευάλωτης πλάκας A. Θετική αναδιαµόρφωση + «µαλακή» B. Αρνητική αναδιαµόρφωση + «µαλακή» C. Θετική αναδιαµόρφωση + έντονη επασβέστωση D. Αρνητική αναδιαµόρφωση + έντονη επασβέστωση E. Τίποτα από τα ανωτέρω

68