Καρδιά και Νεφρική Ανεπάρκεια Καρακώστας Γεώργιος

Transcript

1 Καρδιά και Νεφρική Ανεπάρκεια Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Ν. Κιλκίς

2

3

4 Εκτίµηση νεφρικής λειτουργίας Κρεατινίνη GFR Μικροαλβουµινουρία

5

6

7

8

9

10 Νεφρική δυσλειτουργία και καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου Αρτηριακή Υπέρταση Σακχαρώδης Διαβήτης Υπερλιπιδαιµία Αναιµία Διαταραχή αιµοπεταλίων Υπεροµοκυστεϊναιµία Ουραιµικές τοξίνες

11 Αρτηριακή Υπέρταση Υπάρχει στο 60-90% ασθενών µε ΧΝΑ RAAS Συµπαθητικό Νευρικό Σύστηµα Μεταφορτίο Κατανάλωση Οξυγόνου Shear stress

12

13 Ουραιµική Δυσλιπιδαιµία Τριγλυκερίδια πλάσµατος Ολική χοληστερόλη VLDL IDL HDL LDL Απολιποπρωτεϊνη Α-1 [Lp(a)] ή

14 CRAS Σύνδροµο Καρδιονεφρικής Αναιµίας HF CKD Anemia

15 CRAS: Η απειλητική συνύπαρξη 2-ετή θνησιµότητα και η επίπτωση της ESRD σε ένα δείγµα 5% του Medicare ασθενων από τις ΗΠΑ (1,1 εκατοµµύρια ασθενείς) 2-year mortality (%) 2-year incidence of ESRD (%) No anemia, CHF or CKI Anemia CHF CHF and anemia CKI CKI and anemia CHF and CKI CHF, CKI and anemia Σηµείωση: η αθροιστική επίδραση της αναιµίας, CHF και CKI για το ποσοστό θνησιµότητας και µε την εµφάνιση της ESRD Gilbertson D. J Am Soc Nephrol 2002;13:SA848

16 Αναιµία Χρονίας Νόσου - η πιο συχνή αιτία αναιµίας στην ΚΑ ανεπάρκεια σιδήρου για ερυθροποίηση 64% n= 148 ασθενείς Ελαττωµατική ενδογενής παραγωγή EPO: 76%

17 Επιπολασµός της ανεπάρκειας σιδήρου σε ασθενείς µε ΣΚΑ και ΧΝA Οι ασθενείς µε ΚΑ µπορεί να παρουσιάζουν έλλειψη σιδήρου µε ή χωρίς αναιµία 21% των νοσηλευόµενων ασθενών µε συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και αναιµία έχουν έλλειψη σιδήρου Η ανεπάρκεια σιδήρου σε ασθενείς µε συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και αναιµία είναι> 70% (όπως καθορίζεται από βιοψία µυελού των οστών) Η έλλειψη σιδήρου στο CRAS: 3 Σχεδόν το 70% έχουν TSAT <20% ή φερριτίνη <100 ng / ml Σχεδόν το 30% έχουν TSAT <20% και φερριτίνη <100 ng / ml Anemia ID Anemia

18 Διόρθωση της ανεπάρκειας σιδήρου - µια πολλά υποσχόµενη επιλογή για ασθενείς µε CRAS; FAIR-HF: Primary Endpoints FCM improved self-reported Patient Global Assessment (PGA) scores at week 24 (OR for better rank: 2.51; p<0.001) FCM improved NYHA functional class at week 24 (OR for by 1 class: 2.40, p<0.001)

19 Δράσεις Ερυθροποιητίνης (ΕΡΟ) 1. Διεγείρει την αιµοποίηση 2. Βελτιώνει τη δυσλειτουργία ενδοθηλίου 3. Νεοαγγειογένεση 4. Μειώνει την απόπτωση- µυοκαρδιακή ίνωση 5. Ελαττώνει το οξειδωτικό stress

20 Ερυθροποιητίνη (ΕΡΟ) Πλεονεκτήµατα επιπέδων αιµοσφαιρίνης µέγιστης κατανάλωσης Ο2 Βελτίωση λειτουργικής κλάσης Remodeling κοιλιών Μειονεκτήµατα Αρτηριακής Πίεσης κινδύνου θροµβώσεων κόστος ενεργοποίησης ενδοθηλίνης Βελτίωση καρδιακής και νεφρικής λειτουργίας νοσηλειών

21

22 Διαταραχές αιµοπεταλίων Υπερπαραγωγή θροµβίνης Μειωµένη συσσώρευση αιµοπεταλίων Θροµβωτικά επεισόδια Αιµορραγικά επεισόδια

23 Υπεροµοκυστεϊναιµία Παρατηρείται στο 80% ασθενών µε ΧΝΑ Καρδιαγγειακός Κίνδυνος x 3 Θνητότητα από κάθε αίτιο x 7

24 Ουραιµικές Τοξίνες Μικρού µεγέθους µόρια, υδατοδιαλυτά, µη σ υ ν δ ε ό µ ε ν α µ ε π ρ ω τ ε ΐ ν ε ς, π ο υ αποµακρύνονται εύκολα στην αιµοκάθαρση (ουρία, κρεατινίνη, Ρ, µεθυλαµίνη, πουρίνες, γονίδια) Μικρού µεγέθους µόρια, συνδεδεµένα µε πρωτεΐνες Μ ε σ α ί ο υ µ ε γ έ θ ο υ ς µ ό ρ ι α, π ο υ δ ε ν αποµακρύνονται εύκολα στην αιµοκάθαρση (κυτοκίνες, ςνδοθηλίνη, ΑΝΡ, λεπτίνη, συστατίνη c, β2 µικροσφαιρίνη, τελικά προϊόντα γλυκοζυλίωσης)

25 Παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί καρδιαγγειακής βλάβης σε νεφρική δυσλειτουργία Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Σκληρότητα αρτηριών Χρόνια φλεγµονή Οξειδωτικό stress Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισµός αγγειακή ασβέστωση

26 Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Αυξηµένα επίπεδα ADMA Σύνθεση ΝΟ Βραχιόνια αιµατική ροή Καρδιακή παροχή Υπερπλασία χιτώνα Συστηµατικές αγγειακές αντιστάσεις Αρτηριακή πίεση

27 Σκληρότητα αρτηριών Α π ο τ ε λ ε ί α ν ε ξ ά ρ τ η τ ο π α ρ ά γ ο ν τ α καρδιαγγειακού κινδύνου Είναι ανεξάρτητος παράγοντας από την αρτηριακή πίεση Επιταχύνεται στους αιµοκαθαρόµενους ασθενείς

28 Χρόνια Φλεγµονή Αυξηµένοι δείκτες φλεγµονής παρατηρούνται στο 30-50% ασθενών µε ΧΝΑ CRP Ινωδογόνο Ιντερλευκίνη 6 TNF-α Μόρια προσκόλλησης (σελεκτίνη Ε, VCAM-1, ICAM-1) Σχετίζονται µε διπλασιασµό του καρδιαγγειακού κινδύνου

29

30

31

32

33 Στεφανιαία Νόσος σε ΧΝΑ Είναι η µορφολογία των στεφανιαίων αθηροσκληρυντικών βλαβών διαφορετική σε ασθενείς µε χρόνια νεφρική νόσο;

34 Οι αθηρωµατικές πλάκες σε µη ουραιµικούς ασθενείς είναι κυρίως ινοαθηρωµατώδεις, ενώ σε ουραιµικούς σηµαντικά περισσότερο ασβεστωµένες. Το πάχος του µέσου χιτώνα είναι σηµαντικά αυξηµένο. Το πάχος του έσω χιτώνα είναι αυξηµένο, όχι όµως στατιστικά σηµαντικά. Το εύρος του αυλού είναι σηµαντικά µικρότερο.

35

36

37 Συµπτωµατολογία Η επίπτωση της στηθάγχης ξεπερνά αυτή της στεφανιαίας νόσου, λόγω αναιµίας, υπερτροφίας αριστεράς κοιλίας, διακύµανσης αρτηριακής πίεσης στην αιµοκάθαρση. Εντούτοις, ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια µπορεί να µην παρουσιάζουν στηθάγχη λόγω διαβητικής ή ουραιµικής νευροπάθειας. Η δύσπνοια προσπαθείας είναι πιθανό ισοδύναµο στηθάγχης, συχνότερα όµως οφείλεται σε αναιµία, διαστολική δυσλειτουργία, υπερφόρτωση όγκου, έλλειψη φυσικής αντοχής.

38 Διαγνωστικός έλεγχος ΑΞΙΟΠΙΣΤΟΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Stress echo Φαρµακευτικό σπινθηρογράφηµα ΑΜΦΙΒΟΛΟΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Δοκιµασία κόπωσης Αξονική στεφανιογραφία Στεφανιογραφικός έλεγχος απαιτείται όταν τίθεται ένδειξη από τις ανωτέρω δοκιµασίες ή εν όψει µεταµόσχευσης

39 Ο ρόλος της Τροπονίνης Αυξηµένα επίπεδα τροπονίνης αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εµφράγµατος µυοκαρδίου ή καρδιαγγειακού θανάτου σε α σ θ ε ν ε ί ς µ ε ν ε φ ρ ι κ ή δ υ σ λ ε ι τ ο υ ρ γ ί α οποιουδήποτε σταδίου.

40 Θεραπεία στεφανιαίας νόσου Η χρήση της ασπιρίνης, της κλοπιδογρέλης, των β- αναστολέων, των Α-ΜΕΑ και ΑΤ1, των αναστολέων ασβεστίου, των στατινών και των θροµβολυτικών φαρµάκων συνιστώνται σε ασθενείς µε ΧΝΑ. Η κλασσική ηπαρίνη προτιµάται από τις ηπαρίνες ΧΜΒ που έχουν πιο παρατεταµένη δράση. Ο IIb IIIa αναστολέας τιροφιµπάνη χορηγείται σε ασθενείς µε νεφρική νόσο των τριών πρώτων σταδίων. Προσαρµογή της δόσης απαιτείται σε φάρµακα που µεταβολίζονται στους νεφρούς.

41 Επεµβατική θεραπεία στεφανιαίας νόσου Α ο ρ τ ο σ τ ε φ α ν ι α ί α π α ρ ά κ α µ ψ η κ α ι αγγειοπλαστική έχουν θέση όταν η φαρµακευτική αγωγή έχει αποτύχει και σε σοβαρού βαθµού στενώσεις τ ω ν στεφανιαίων αρτηριών. Η αορτοστεφανιαία παράκαµψη έχει ψηλότερη αρχική θνητότηα, αλλά καλύτερα µακροπρόθεσµα αποτελέσµατα από την αγγειοπλαστική.

42

43 Καρδιακή ανεπάρκεια και Νεφρική Ανεπάρκεια Οι δύο όψεις ενός νοµίσµατος;

44

45 Νεφρική Δυσλειτουργία Συχνή Συννοσηρότητα σε CHF % of patients with renal dysfunction 60% 40% 20% Clinical trials (patients with severe RD excluded) GFR <60 21% GFR <60 36% GFR % GFR % GFR <45 GFR >90 Real life GFR GFR GFR <30 SOLVD-P NYHA I II (n=3673) 1 SOLVD-T NYHA II III (n=2161) 1 VALIANT (post AMI, CHF / LVD) (n=14,527) 2 ADHERE (acute, decompensated HF) (n=118,465) 3 1. Dries DL et al. J Am Coll Cardiol 2000;35: Anavekar NS et al. N Engl J Med 2004;351: GFR, glomerular filtration rate 3. Heywood JT et al. J Card Fail 2007;13:

46 Νεφρική Δυσλειτουργία - Ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για κακή έκβαση σε HF RR (for mortality) >76 ml/min ml/min ml/min <44 ml/min Days CHF ασθενείς (NYHA III IV) από PRIME II Trial GFR ήταν ο πλέων ισχυρός προγνωστικός στην πολυπαραγοντική ανάλυση GFR <60 ml/min, 2.1 κίνδυνος θανατου LVEF, κλάση NYHA. Λήψη φαρµάκων, υπόταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, ταχυκαρδία > <44 GFR Hillege HL et al. Circulation 2000;102:

47 Θεραπεία Καρδιακής Ανεπάρκειας σε ασθενείς µε Χρόνια Νεφρική Νόσο β αναστολείς: Προτιµάται η καρβεντιλόλη, που έχει ηπατική απέκκριση ACEI ARBS: o Μείωση της δοσολογίας στο 50% συνιστάται σε αιµοκαθαρόµενους ασθενείς. o Σε ασθενείς µε GFR>30 γίνεται σταδιακή τιτλοποίηση. o Αύξηση της κρεατινίνης >30% παρατηρείται στο 1/3 των ασθενών. o Διακοπή συνιστάται σε αύξηση της κρεατινίνης >50%. MRAS: Η χορήγησή τους απαιτεί µεγάλη προσοχή λόγω κινδύνου υπερκαλιαιµίας. Δακτυλίτις: o Μείωση της δόσης στο 50% µε GFR>30. o Μείωση της δόσης στο 75% σε αιµοκαθαρόµενους ασθενείς

48 Τα Διουρητικά σε ασθενείς µε ΚΑ και ΧΝΝ Σε τιµές GFR <30 και κρεατινίνης > 2mg/dl τα διουρητικά της αγκύλης είναι αποτελεσµατικότερα από τα θειαζιδικά. Βελτίωση Πνευµονική συµφόρηση Υπερβολαιµία Υποξία Υπερκαπνία Μεταβολική Οξέωση Επιδείνωση Νεφρική λειτουργία Καρδιακή λειτουργία µέσω διέγερσης των RAAS Αιµοδιύλιση

49

50

51 Καρδιονεφρικό σύνδροµο Επιδεινούµενη νεφρική λειτουργία Αντίσταση στα διουρητικά Αναιµία Υπερκαλιαιµία Αυξηµένη ΚΦΠ µε ελάττωση καρδιακής παροχής Χαµηλή αρτηριακή πίεση Υποαιµάτωση των νεφρών Κατακράτηση υγρών Διέγερση του RAAS Επιδεινούµενη καρδιακή λειτουργία ΚΑΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

52

53 Θεραπεία καρδιονεφρικού συνδρόµου Διουρητικά της αγκύλης Προσθήκη θειαζιδικών-καλιοσυντηρητικών διουρητικών Αναστολείς RAAS για τις τιµές κρεατινίνης <2,5mg/dl Αγγειοδιασταλτικά Ινότροπα Νατριουρητικά πεπτίδια Υπερδιήθηση

54 Νεφρική νόσος και Αρρυθµίες Συνοδός ισχαιµική νόσος Ασβέστωση του συστήµατος αγωγής λόγω του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισµού Περικαρδιακή συλλογή Υπόταση αιµοκάθαρσης Υπερτροφία αριστερής κοιλίας Υποξία Ηλεκτρολυτικές διαταραχές

55 Νεφρική νόσος και Βαλβιδοπάθειες Συχνή ασβέστωση αορτής και µιτροειδούς Στένωση αορτής παρατηρείται στο 80% των ασθενών µε ΧΝΑ τελικού σταδίου Σπάνια απαιτείται αντικατάσταση της βαλβίδας

56 Λοιµώδης ενδοκαρδίτιδα σε ασθενείς µε Προδιαθετικοί παράγοντες Ουραιµία Ανοσοκαταστολή Ασβέστωση βαλβίδων Παρακέντηση της fistula Μόλυνση καθετήρων αιµοκάθαρσης ΧΝΑ Παθογόνοι Μικροοργανισµοί Χρυσίζων σταφυλόκοκκος Επιδερµικός σταφυλόκοκκος Πρασινίζων σταφυλόκοκκος Εντερόκοκκος Gram (-) µικρόβια Προσβάλλονται αορτική και µιτροειδής βαλβίδα και η θνητότητα είναι >50%

57 Νεφρική νόσος και Περικαρδίτιδα Παρατηρείται στο 20% ασθενών µε ΧΝΑ. Σπανιότερα σε ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση. Μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια συµπιεστική περικαρδίτιδα. Θεραπευτικά συνιστώνται εντατικοποίηση της κάθαρσης, ελάττωση της χορηγούµενης ηπαρίνης και κορτικοστεροειδή.

58