«Ασθενής με οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και αρτηριακή υπέρταση»

Transcript

1 4 Ο ΑΚΡΟΠΟΛΙΣ 2015 «Ασθενής με οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και αρτηριακή υπέρταση» Αναστασία Δαμέλου Καρδιολόγος Εντατικολόγος Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πάτρας

2 Παρούσα Νόσος ασθενής 42 ετών προσέρχεται στα ΤΕΠ λόγω αιφνίδιας εγκατάστασης (από ημιώρου) αριστερής πυραμιδικής συνδρομής

3 Ατομικό αναμνηστικό ήπια αρτηριακή υπέρταση (χωρίς φαρμακευτική αγωγή) κάπνισμα «κάποια» αρρυθμία από 10ετίας εύκολη κόπωση από 10ημέρου: επίσκεψη σε ιδιώτη Καρδιολόγο επηρεασμένη συσπαστικότητα αριστερής κοιλίας (EFLV 30%) κολπική μαρμαρυγή ( 100bpm) έναρξη Sintrom! 2 ημέρες πριν

4 Κλινική εξέταση [BP] = 170/90mmHg (άμφω) HR = 110bpm (άρρυθμοι) οριακά διατεταμένες σφαγίτιδες ακρόαση θώρακα: φυσιολογικό συμμετρικό αναπνευστικό ψιθύρισμα άμφω ακρόαση καρδιάς: S1 + S2 περιφερικά οιδήματα (-)

5 Νευρολογική εξέταση πληγία αριστερού άνω + κάτω άκρου πάρεση προσωπικού νεύρου κεντρικού τύπου αριστερά διέγερση σημείο Babinski αριστερά NIHSS: 17

6 CT Εγκεφάλου μειωμένης διαγνωστικής αξίας (κινητικά artifacts) πιθανή υπέρπυκνη περιοχή στην κατανομή της δεξιάς μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας συνοδός ασαφοποίηση ορίων λευκής φαιάς ουσίας στα βασικά γάγγλια

7 Εργαστηριακά ευρήματα HgB 15.4gr/dl Glu 122mgr/dl WBC 7,010k/μl (N 56%) Urea/Cr 42.0/1.0mgr/dl PLT 276,00k/μl K + /Na + 3.8/140.0mmol/l PT 18.3s SGOT/SGPT 40/115U/l aptt 36.2s CPK 92U/l INR 1.66

8 Το ΗΚΓ

9 Διάγνωση: Οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ποια η αρχική αντιμετώπιση?

10 Κατευθυντήριες οδηγίες για την αρχική αντιμετώπιση ασθενούς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο θρομβόλυση εντός 4.5h από την έναρξη των συμπτωμάτων αιμοδυναμική παρακολούθηση διατήρηση SatO 2 94% αντιμετώπιση πιθανού εμπυρέτου διατήρηση ευβολαιμίας διατήρηση ευγλυκαιμίας (Glu mgr/dl) 2013 AHA/ASA Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke

11 Απόλυτες αντενδείξεις θρομβόλυσης ηλικία < 18 σοβαρή ΚΕΚ ΑΕΕ (3m) πιθανή υπαραχνοειδής αιμορραγία αρτηριακή παρακέντηση σε μη συμπιέσιμη περιοχή (7d) ενδοκράνια παθολογία (νεόπλασμα α/φ επικοινωνία, ανεύρυσμα) CT: πολυλοβώδη έμφρακτα (>1/3 ημισφαιρίων) πρόσφατο νευρολογικό χ/ο ενεργός εσωτερική αιμορραγία οξεία αιμορραγική διάθεση PLT < 100,000/m 3 ηπαρινοθεραπεία aptt>40sec λήψη αντιπηκτικών INR>1.7 Glu<50mgr/dl BP 185/110mmHg

12 Στη συνέχεια μεταφορά του ασθενούς στη Νευρολογική Κλινική σύνδεση σε τηλεμετρία αιμοδυναμική παρακολούθηση: 10min μετά την εισαγωγή [BP] = 190/100mmHg!!!

13 Υπέρταση και οξεία φάση ΑΕΕ: ένας επικίνδυνος συνδυασμός?

14 Κατά την οξεία φάση του ΑΕΕ, περίπου 80% των ασθενών εμφανίζει ΑΥ απορρύθμιση προϋπάρχουσας ΑΥ ενδοκράνια υπέρταση άλγος stress οξείας νόσου κατεχολαμιναιμία διαταραγμένη δραστηριότητα ΑΝΣ ισχαιμία περιοχών ρύθμισης αρτηριακής πίεσης Qureshi AI et al. Am J Emerg Med 2007;25:32-38

15 Υπερτασική απάντηση και πρόγνωση οι τιμές της αρτηριακής πίεσης κατά την οξεία φάση του ΑΕΕ συσχετίζονται προγνωστικά βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα κατά τρόπο καμπύλης U Vemmos KN et al. J Int Med 2004;255: IST trial. Stroke 2002;33:

16 Ποια τα βέλτιστα επίπεδα ΑΠ κατά την οξεία φάση ΑΕΕ? οι τιμές ΑΠ πιθανώς αντιστοιχούν σε αντιρροπιστικό παθοφυσιολογικό μηχανισμό με στόχο τη βελτίωση της αιμάτωσης της περιεμφρακτικής περιοχής (penumbra) αλλά συσχετίζονται επίσης με αιμορραγική μετατροπή ή επέκταση του αιματώματος ICP επιδείνωση εγκεφαλικού οιδήματος Tsivgoulis G et al. Stroke 2009;40:

17 Σε ποιες τιμές της αρτηριακής πίεσης θα παρέμβουμε?

18 Μελέτη ACCESS (Evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors) 342 ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ και BP>200/110mmHg καντεσαρτάνη placebo (24h) σημαντική θνητότητας και ΚΑ συμβαμάτων στην ομάδα της καντεσαρτάνης ACCESS trial. Stroke 2003;34:

19 Μελέτη SCAST (Candesartan for treatment of acute stroke) 2,029 ασθενείς με ισχαιμικό αιμορραγικό ΑΕΕ και SBP>140mmHg καντεσαρτάνη 4-16mgr placebo (30h 7d) παρόμοια καρδιαγγειακή θνητότητα στους 6m οριακά σημαντική συμβαμάτων στην ομάδα της καντεσαρτάνης SCAST trial. Lancet 2011;377:

20 Μελέτη CATIS (China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke) 4,071 ασθενείς με ισχαιμικό, μη θρομβολυθέν ΑΕΕ και BP>140/90mmHg αντιϋπερτασική αγωγή (εντός 48h 7d) 10-25% (24h) καμία αντιϋπερτασική αγωγή χωρίς διαφορές στη θνητότητα + μείζονα αναπηρία (14d) CATIS trial. JAMA 2014;311(5):

21 Μελέτη ENOS (Efficacy of nitric oxide, for management of high blood pressure in acute stroke) 4,011 ασθενείς με ισχαιμικό αιμορραγικό ΑΕΕ και SBP mmHg TTS GTN 5mgr (48h 7d) placebo συνέχιση διακοπή προηγούμενης αντιϋπερτασικής αγωγής παρόμοια επίπεδα λειτουργικής κατάστασης στις 90d ENOS trial. Lancet 2015;385:

22 Υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα για τους ασθενείς που πρόκειται να θρομβολυθούν?

23 Μελέτη SITS-ISTR (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register) 11,080 θρομβολυμένοι ασθενείς οι τιμές ΒΡ και η διακοπή των αντιϋπερτασικών φαρμάκων συσχετίσθηκαν με δυσμενή πρόγνωση SITS-ISTR trial. Stroke 2009;40:

24 Τι συστήνουν οι κατευθυντήριες οδηγίες? Ασθενείς που πρόκειται να θρομβολυθούν πριν την έναρξη της θρομβόλυσης, η [BP]<185/110mmHg μετά τη θρομβόλυση, η [BP] πρέπει να διατηρείται 180/105mmHg φαρμακευτικοί παράγοντες που προτιμώνται: λαβεταλόλη, νικαρδιπίνη σε [DBP]>140mmHg νιτροπρωσσικό νάτριο monitoring [BP] μετά τη θρομβόλυση: κάθε 15min για τις πρώτες 2h κάθε 30min για τις επόμενες 6h κάθε 60min για τις επόμενες 16h AHA/ASA 2013 Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke

25 Τι συστήνουν οι κατευθυντήριες οδηγίες? Ασθενείς ακατάλληλοι για θρομβόλυση αντιϋπερτασική αγωγή κατά το 1 ο 24h, μόνο σε τιμές [BP]>220/120mmHg εκτός αν συνυπάρχουν: ισχαιμία μυοκαρδίου αορτικός διαχωρισμός οξεία καρδιακή ανεπάρκεια οξεία νεφρική ανεπάρκεια ρυθμός μείωσης [ΒΡ] έως 10-15% των baseline τιμών με ταυτόχρονο στενό νευρολογικό monitoring σε ασθενείς υπό αντιϋπερτασική αγωγή διακοπή και επανέναρξη μετά τις 24 πρώτες ώρες

26 Επιστρέφουμε στον ασθενή μας χορήγηση (iv) εσμολόλης ταχεία ανταπόκριση [BP] = 150/90mmHg χορήγηση rtpa monitoring ρυθμού και ΒΡ

27 20min μετά την ολοκλήρωση της χορήγησης rtpa ο ασθενής παρουσιάζει δύσπνοια με χαρακτήρες ορθόπνοιας, υγρούς ρόγχους άμφω (>1/2 πνευμονικών πεδίων) [ΒΡ] = 210/105mmHg διακοπή (iv) εσμολόλης έναρξη (iv) NTL + διουρητικής αγωγής ταχεία κλινική βελτίωση, ρύθμιση ΒΡ (150/90mmHg), αλλά περαιτέρω επιδείνωση επιπέδου συνείδησης

28 Νέα CT εγκεφάλου ευμέγεθες ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα στα βασικά γάγγλια με συνοδό πρόκληση πιεστικών φαινομένων πρόσφατα εγκατεστημένο ισχαιμικό έμφρακτο στην περιοχή κατανομής της δεξιάς μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας

29 Στη συνέχεια τη 2 η ημέρα νοσηλείας, ο ασθενής σταθεροποιείται αιμοδυναμικά και νευρολογικά αγωγή με: (iv) NTL, (per os) διουρητικά, αμεα, διγοξίνη u/s καρδιάς: αριστερή κοιλία ήπια διατεταμένη, με υπερτροφία των τοιχωμάτων της και διάχυτη σοβαρή μείωση της συσπαστικότητας, EFLV 25-30% μέτρια διάταση και μέτρια επηρεασμένη συσπαστικότητα δεξιάς κοιλίας διάταση αριστερού κόλπου

30 u/s καρδιάς

31 Αργότερα την τέταρτη ημέρα νοσηλείας, ο ασθενής εμφανίζει εμπύρετο λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού καλύπτεται αντιβιοτικά με Tazocin + Targocid απυρετεί μετά δύο 24ωρα αγωγή: ασπιρίνη, αμεα, φουροσεμίδη (per os), τιτλοποιούμενη καρβεδιλόλη αλλά: [BP] > 150mmHg

32 Ποια η δευτερογενής πρόληψη μετά ένα ΑΕΕ όσον αφορά τη ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης?

33 Αρτηριακή υπέρταση και ΑΕΕ σε αριθμούς τα ΑΕΕ αποτελούν τη 2 η αιτία θανάτου και την 1 η αιτία επίκτητης αναπηρίας σε ενήλικες το 29% των ΑΕΕ είναι καρδιοεμβολικά, ενώ το 50% οφείλεται σε ΑΥ ο κίνδυνος υποτροπής είναι σημαντικός το 25% των ΑΕΕ αφορούν υποτροπές (κυρίως τον 1 ο χρόνο) η θνητότητα ξεπερνά το 20% (1 ο επεισόδιο) 40% (υποτροπές)

34 Δευτερογενής πρόληψη ΑΕΕ αντιθρομβωτική αγωγή αντιμετώπιση αρτηριακής υπέρτασης αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμίας ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη αλλαγή τρόπου ζωής αντιμετώπιση ειδικών καταστάσεων (στένωση καρωτίδων, AF, )

35 Αντιπηκτικά μετά από ΑΕΕ η χορήγηση αντιπηκτικών, αποδεδειγμένα περιορίζει τον κίνδυνο υποτροπής καρδιοεμβολικών επεισοδίων βοηθητική είναι η χρήση scores υπολογισμού κινδύνου εμβολής στον κάθε ασθενή (CHADS2, CHADS2Vasc, ) τόσο οι αναστολείς της βιταμίνης Κ, όσο και οι νεότεροι αντιπηκτικοί παράγοντες μπορούν να χορηγηθούν η χορήγηση μπορεί να ξεκινήσει εντός των πρώτων 14 ημερών σε ασθενείς με ΑΕΕ μικρής πιθανότητας αιμορραγικής μετατροπής ή και αργότερα σε περιπτώσεις υψηλού αιμορραγικού κινδύνου

36 Μελέτη PROGRESS (Perindopril protection against recurrent stroke study) 6,105 ασθενείς μετά ΑΕΕ περινδοπρίλη 4mgr ± ινδαπαμίδη 2.5mgr placebo fu 4 έτη η θεραπεία μείωσε τον κίνδυνο υποτροπής ΑΕΕ κατά 28% ( 43% ο συνδυασμός) PROGRESS trial. Lancet 2001;358:

37 Μελέτη MOSES (Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention) 1,405 ασθενείς μετά ΑΕΕ (24m), με αρτηριακή υπέρταση επροσαρτάνη νιτρενδιπίνη fu 2.5 έτη σημαντικά λιγότερα συμβάματα + θνητότητα στην ομάδα της επροσαρτάνης MOSES trial. Stroke 2005;36:

38 Νευροπροστατευτικές δράσεις των ARBs νευρωνική αντίσταση στην υποξαιμία αντιθρομβωτική δράση αντιφλεγμονώδης δράση βελτίωση ενδοθηλιακής λειτουργίας

39 Αρτηριακή υπέρταση και δευτερογενής πρόληψη η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης αποδεδειγμένα περιορίζει τον κίνδυνο υποτροπής ή καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς μετά ΑΕΕ ο στόχος [BP]<140/90mmHg όλες οι κατηγορίες αντιϋπερτασικών φαρμάκων μπορούν να χορηγηθούν σε συνδυασμό με την αλλαγή του τρόπου ζωής (άναλος δίαιτα, απώλεια ΣΒ, τακτική άσκηση, περιορισμός αλκοόλ)

40 Νέα CT εγκεφάλου (μετά 8 ημέρες) μόλις διακρίνονται τα αιμορραγικά στοιχεία στα βασικά γάγγλια δεξιά, με παρουσία περιεστιακού οιδήματος με σαφή περιορισμό των πιεστικών φαινομένων

41 Η στεφανιογραφία

42 23 ημέρες μετά ο ασθενής παίρνει εξιτήριο και μεταφέρεται σε Κέντρο Αποκατάστασης! αγωγή εξόδου: ARB + CCB φουροσεμίδη 40mgr καρβεδιλόλη 50mgr νταμπιγκαντράνη 300mgr

43 Συμπεράσματα η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης αγγειακής εγκεφαλικής νόσου, ενώ η ρύθμισή της οδηγεί σε πρόληψη των υποτροπών η υπερτασική απάντηση κατά την οξεία φάση των ΑΕΕ είναι εξαιρετικά συχνή τα βέλτιστα επίπεδα ΒΡ κατά την οξεία φάση των ΑΕΕ δεν έχουν ακόμη προσδιορισθεί εκκρεμούν τα αποτελέσματα μεγάλων, καλά σχεδιασμένων μελετών (ENCHANTED, TRUTH), που αναμένεται να μας διαφωτίσουν

44 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!!