Ξηροφθαλμία Μέρος 2 Τρέχουσες θεραπευτικές και διαχειριστικές επιλογές

Transcript

1 Ξηροφθαλμία Μέρος 2 Τρέχουσες θεραπευτικές και διαχειριστικές επιλογές Jennifer P. Craig Εισαγωγή Το 1 Μέρος αυτού του άρθρου παρουσίασε τις τεχνικές που έχει στη διάθεση του ο κλινικός ιατρός για την αξιολόγηση της ξηροφθαλμίας. Χρησιμοποιώντας έναν συνδυασμό δοκιμασιών μπορεί να εδραιωθεί καλύτερα η αιτιολογία της ξηροφθαλμίας και να επιλεχθεί η βέλτιστη διαχειριστική στρατηγική. Κατά τη διαχείριση των ασθενών με ξηροφθαλμία, στόχος είναι η βελτίωση της οφθαλμικής άνεσης και της ποιότητας της ζωής και, εάν είναι δυνατόν, η διευκόλυνση της αποκατάστασης του φιλμ των δακρύων και της οφθαλμικής επιφάνειας στη φυσιολογική, ομοιοστατική κατάστασή τους. Υπάρχει ένα μεγάλο εύρος αγωγών για την ξηροφθαλμία. Ανάλογα με την αιτία και τη σοβαρότητα, η διαχείριση μπορεί να είναι απλή, όπως η εκπαίδευση του ασθενούς σχετικά με τις περιβαλλοντικές τροποποιήσεις, οι οποίες θα βελτίωναν την οφθαλμική άνεση, ή περίπλοκες, όπως η μεταμόσχευση σιελογόνου αδένα, για τη διαφύλαξη της όρασης. Αυτό το άρθρο περιγράφει μια σειρά σύγχρονων στρατηγικών, οι οποίες είναι διαθέσιμες για τη διαχείριση της ξηροφθαλμίας. Η μελέτη της επιστημονικής βιβλιογραφίας και η εκτεταμένη συζήτηση με ειδικούς στην ξηροφθαλμία οδήγησαν το DEWS Management and Therapy Subcommittee, το 2007, να εισηγηθεί την κλινική βασική επιλογή αντιμετώπισης της ξηροφθαλμίας με βάση τη σοβαρότητα της νόσου. Ανάλογα με την έκβαση της εκτίμησης της ξηροφθαλμίας, ένας ξηρός οφθαλμός εμπίπτει σε ένα από τα τέσσερα επίπεδα σοβαρότητας της νόσου. Τα χαρακτηριστικά αυτών των επιπέδων, 1 έως 4, περιγράφονται στον Πίνακα 1, οδηγίες για την αντιμετώπιση, επίσης προσαρμοσμένες ως προς τη σοβαρότητα. Στον Πίνακα 2 στη συνέχεια, παρουσιάζονται με περισσότερες λεπτομέρειες οι διάφορες συστάσεις αγωγής, και περιγράφονται σε σχέση με συγκεκριμένες ελλείψεις του φιλμ των δακρύων. Σοβαρότητα Χαρακτηριστικά Συστάσεις αγωγής Επίπεδο 1 Επίπεδο 2 Επίπεδο 3 Επίπεδο 4 Ήπια ή επουσιώδης ενόχληση, συχνά σαν απόκριση σε περιβαλλοντικούς παράγοντες, με ή χωρίς οπτικά συμπτώματα. Ήπια (εάν υπάρχουν) σημάδια υπεραιμίας του επιπεφυκότα, χρώση της οφθαλμικής επιφάνειας, νόσος του βλεφάρου. Η σταθερότητα και παραγωγή του φιλμ των δακρύων επηρεάζονται μεταβλητά. Μέτρια ενόχληση και περιοδικά οπτικά συμπτώματα με ή χωρίς έκθεση σε προκλητικά ερεθίσματα, πιο συχνά επιδεικνύει χρώση του κερατοειδούς ή του επιπεφυκότα. Μπορεί να εμφανιστεί νόσος του βλεφάρου, και συνήθως επηρεάζεται η σταθερότητα και η παραγωγή του φιλμ των δακρύων. Συχνά ή σταθερά συμπτώματα χωρίς πρόκληση, και συμπτώματα στην όραση, τα οποία μπορεί να περιορίσουν τις δραστηριότητες. Μέτρια έως σημαντική χρώση της οφθαλμικής επιφάνειας, πιθανά με νηματοειδή κερατίτιδα, συσσώρευση βλέννας και κυτταρικών υπολειμμάτων στα δάκρυα. Η νόσος του βλεφάρου είναι συνήθης και συχνά επηρεάζεται σημαντικά η σταθερότητα και η παραγωγή του φιλμ των δακρύων. Εμφανίζονται σημάδια και συμπτώματα. Τα συμπτώματα συχνά είναι έντονα, συνεχή και απενεργοποιητικά. Σημαντική υπεραιμία του επιπεφυκότα και χρώση της οφθαλμικής επιφάνειας με νηματοειδή κερατίτιδα, συσσώρευση βλέννας, σημαντική ποσότητα κυτταρικών υπολειμμάτων στο φιλμ των δακρύων και πιθανά ακόμη και έλκος. Σημαντική νόσος του βλεφάρου υπάρχει συχνά, σχετιζόμενη με τριχίαση, συμβλέφαρο και κερατινοποίηση. Η διάσπαση του φιλμ των δακρύων είναι άμεση και ο ρυθμός παραγωγής είναι ελάχιστος. Τροποποιημένο από το DEWS Management and Therapy. Ocular Surface 2007;5(2): Εκπαίδευση σχετικά με τις περιβαλλοντικές ή διατροφικές αλλαγές. Τροποποίηση των βλαβερών συστημικών φαρμακευτικών αγωγών. Χρήση συμπληρωμάτων τεχνητών δακρύων, ζελ και/ή αλοιφών. Θεραπεία του βλεφάρου. Εάν αποδειχτούν ανεπαρκείς οι αγωγές του Επιπέδου 1, προσθέστε: Τοπική αντιφλεγμονώδη αγωγή. Τετρακυκλίνες (νόσος του βλεφάρου και ροδόχρους βλεφαρίτιδα) Δακρυϊκά βύσματα. Εκκριταγωγά (εάν είναι διαθέσιμα). Προστατευτικά γυαλιά / γυαλιά υγρού θαλάμου. Εάν αποδειχτούν ανεπαρκείς οι αγωγές του Επιπέδου 2 προσθέστε: Αυτόλογο ορό. Προστατευτικοί φακοί επαφής. Μόνιμη απόφραξη δακρυϊκών σημείων (π.χ. καυτηριασμός). Εάν αποδειχτούν ανεπαρκείς οι αγωγές του Επιπέδου 3 προσθέστε: Συστημικοί αντιφλεγμονώδεις παράγοντες / ανοσοκατασταλτικά. Χειρουργική επέμβαση: χειρουργική βλεφάρου/ ταρσορραφή, βλεννώδης μεμβράνη, αμνιωτική μεμβράνη ή μεταμόσχευση σιελογόνου αδένα. Πίνακας 1. Τυπικά σημάδια και συμπτώματα που σχετίζονται με τα αυξημένα επίπεδα σοβαρότητας της ξηροφθαλμίας (επίπεδο 1 = λιγότερο σοβαρή, επίπεδο 4 = περισσότερο σοβαρό), μαζί με προτεινόμενες στρατηγικές αγωγής σε κάθε επίπεδο.

2 Συμβουλές για τον Τρόπο Ζωής Οι ασθενείς με συμπτώματα ξηροφθαλμίας μπορούν συχνά να αισθανθούν πιο άνετα με μικρές τροποποιήσεις του τρόπου ζωής και/ή της δίαιτάς τους. Η χρήση ενός αριθμού συστημικών τροποποιήσεων, ιδιαίτερα των αντιχολινεργικών, όπως τα αντιισταμινικά και τα αντικαταθληπτικά μπορούν να επιδεινώσουν την ξηροφθαλμία και θα πρέπει να ελαχιστοποιηθούν ή να παραληφθούν, εάν είναι δυνατόν. Παρόμοιες περιβαλλοντικές συνθήκες που προκαλούν ξηρότητα και οφείλονται στα κλιματιστικά ή την κεντρική θέρμανση θα πρέπει να αποφεύγονται. Χαμηλώνοντας το ύψος της οθόνης του υπολογιστή, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η εκτεθειμένη μεσοβλεφάριος σχισμή, και επομένως να ελαχιστοποιηθεί η επιφάνεια εξάτμισης, μπορεί να ελαττώσει τα αποτελέσματα της χρήσης VDU (μονάδων οπτικής απεικόνισης). (Σχήματα 1(a) και (b)). Επίσης θα πρέπει να ενθαρρυνθεί ο πλήρης και τακτικός βλεφαρισμός. Η χρήση προστατευτικών γυαλιών ή γυαλιών οράσεως στενής εφαρμογής, που καλύπτουν το μάτι, αυξάνει την περιοφθαλμική υγρασία. Όμως, εάν θεωρηθεί μη αποδεκτό από αισθητικής άποψης εκ μέρους των πληττόμενων ατόμων, άλλες στρατηγικές, όπως η τοποθέτηση ενός υγραντήρα ή δοχείων με νερό κοντά στις επιφάνειες εργασίας, μπορεί να βοηθήσει στην ελάττωση των συμπτωμάτων. Σχήμα 1α Σχήμα 1β Ενώ μεμονωμένοι ασθενείς μπορεί να ισχυριστούν ότι είχαν όφελος από μια σειρά διαφορετικών τροφίμων, με βάση την επιστημονική μαρτυρία, τα μοναδικά διαιτητικά συστατικά, τα οποία έχουν δείξει σταθερά ότι βελτιώνουν τα σημάδια και τα συμπτώματα της ξηροφθαλμίας είναι τα βασικά λιπαρά οξέα. Τα βασικά λιπαρά οξέα απαιτούνται από το σώμα, αλλά δεν μπορούν να συντεθούν, επομένως θα πρέπει να λαμβάνονται είτε από διατροφικές πηγές ή με την μορφή φαρμακοδιατροφικών ουσιών. Η μέση δίαιτα του δυτικού ανθρώπου περιέχει πάνω από είκοσι φορές περισσότερα δυνητικά βλαβερά Ωμέγα 6 σε σύγκριση με τα ωφέλιμα Ωμέγα 3. Αυτά τα Ωμέγα 6 λιπαρά οξέα δρουν ως πρόδρομα για τους προφλεγμονώδεις μεσολαβητές, ενώ τα Ωμέγα 3 λιπαρά οξέα λειτουργούν ώστε να αναστέλλουν τη σύνθεση αυτών των μεσολαβητών. Καλές πηγές Ωμέγα 3 λιπαρών οξέων είναι τα ψάρια τύπου βακαλάου (π.χ. σκουμπρί, σολομός και σαρδέλες), και το λινέλαιο, το καρυδέλαιο και το κραμβέλαιο. Μια προσεκτικά σχεδιασμένη μελέτη, που διεξήχθη στις ΗΠΑ, εκτίμησε τις δίαιτες περισσότερων από μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών και, ελέγχοντας τους δημογραφικούς παράγοντες, την ορμονοθεραπεία και την ολική πρόσληψη λιπών, βρήκαν ότι ένα υψηλότερο ποσοστό κατανάλωσης Ωμέγα 6 προς Ωμέγα 3 λιπαρών οξέων συσχετιζόταν με έναν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο αυθόρμητης αναφοράς του συνδρόμου της ξηροφθαλμίας. Αντίστροφα, η κατανάλωση τόνου συσχετίστηκε αντίστροφα με το σύνδρομο ξηροφθαλμίας, έτσι ώστε όσες κατανάλωναν από 5 έως 6 μερίδες τόνου την εβδομάδα είχαν σημαντικά λιγότερη πιθανότητα αναφοράς συμπτωμάτων ξηροφθαλμίας σε σύγκριση με εκείνες που λάμβαναν 1 ή λιγότερες μερίδες την εβδομάδα. Τα αποτελέσματα μπόρεσαν επομένως να υποδείξουν ότι μια υψηλότερη πρόσληψη Ωμέγα 3 λιπαρών οξέων με την τροφή σχετίζεται με μείωση της εμφάνισης των συμπτωμάτων του συνδρόμου της ξηροφθαλμίας στις γυναίκες, κάτι που είναι σύμφωνο με ανεπίσημες κλινικές παρατηρήσεις και τους προτεινόμενους βιολογικούς μηχανισμούς. Αυξήσεις της περιοφθαλμικής υγρασίας μπορούν να επιτευχθούν με την βοήθεια γυαλιών θαλάμου υγρασίας με πλάγια προστατευτικά. Μπορεί να περιλαμβάνουν ένθεμα υγρασίας, ή όχι. Αυτή η αυξημένη υγρασία έχει δειχτεί ότι αυξάνει το πάχος της λιπιδικής στοιβάδας και επιμηκύνει το διάστημα ανάμεσα στους βλεφαρισμούς. Αν και οι φακοί επαφής είναι ένας αναγνωρισμένος παράγοντας πρόκλησης ξηροφθαλμίας, στη σοβαρή ξηροφθαλμία, ένας προστατευτικός φακός επαφής μπορεί να βοηθήσει στην προστασία και την ενυδάτωση του κερατοειδούς (Σχήμα 2). Άκρως διαπερατά από το οξυγόνο υλικά μπορεί να επιτρέψουν τη χρήση στη διάρκεια της νύχτας σε ορισμένες περιπτώσεις, και έχουν καταγραφεί ενισχύσεις της οπτικής οξύτητας και άνεσης, μαζί με βελτιώσεις στην ποιότητα της οφθαλμικής επιφάνειας. Αυξήσεις της περιοφθαλμικής υγρασίας μπορούν να επιτευχθούν με την βοήθεια γυαλιών θαλάμου υγρασίας με πλάγια προστατευτικά. Μπορεί να περιλαμβάνουν ένθεμα υγρασίας, ή όχι. Αυτή η αυξημένη υγρασία έχει δειχτεί ότι αυξάνει το πάχος της λιπιδικής στοιβάδας και επιμηκύνει το διάστημα ανάμεσα στους βλεφαρισμούς. Αν και οι φακοί επαφής είναι ένας αναγνωρισμένος παράγοντας πρόκλησης ξηροφθαλμίας, στη σοβαρή ξηροφθαλμία, ένας προστατευτικός φακός επαφής μπορεί να βοηθήσει στην προστασία και την ενυδάτωση του κερατοειδούς (Σχήμα 2). Άκρως διαπερατά από το οξυγόνο υλικά μπορεί να επιτρέψουν τη χρήση στη διάρκεια της νύχτας σε ορισμένες περιπτώσεις, και έχουν καταγραφεί ενισχύσεις της οπτικής οξύτητας και άνεσης, μαζί με βελτιώσεις στην ποιότητα της οφθαλμικής επιφάνειας. Συμπλήρωση δακρύων Σχήμα 2 Παρά το εύρος των διαχειριστικών στρατηγικών για την ξηροφθαλμία, τα συμπληρώματα τεχνητών δακρύων ή τα λιπαντικά παραμένουν η αγωγή στυλοβάτης για την ξηροφθαλμία (Σχήμα 3). Υπάρχει ένα τεράστιο εύρος προϊόντων, που διαφέρουν ως προς την τονικότητα και τους ηλεκτρολύτες, τις επιφανειοδραστικές ουσίες και τους παράγοντες ιξώδους που περιέχουν. Τα περισσότερα προϊόντα είναι ισότονα ή υποτονικά, σε μια απόπειρα αντιστάθμισης της προφλεγμονώδους υπεροσμωτικότητας του φιλμ των δακρύων στην ξηροφθαλμία. Συμβατοί διαλύτες, όπως η γλυκερίνη και η λεβοκαρνιτίνη έχουν ενσωματωθεί πρόσφατα σε ορισμένα προϊόντα. Πιστεύεται ότι παίζουν ρόλο στην οσμωπροστασία, σχηματίζοντας ένα προστατευτικό φράγμα μεταξύ των υπεροσμωτικών δακρύων και των επιθηλιακών κυττάρων που κινδυνεύουν από καταστροφή. Σε όρους ηλεκτρολυτών, το κάλιο και τα διττανθρακικά έχει δειχτεί ότι είναι περισσότερο πλεονεκτικά. Το κάλιο παίζει έναν σημαντικό ρόλο στη διατήρηση του πάχους του κερατοειδούς, ενώ τα διττανθρακικά προάγουν την επούλωση των πληγών και βοηθούν Σχήμα 3

3 στη διατήρηση της φυσιολογικής επιθηλιακής υπερδομής. Με βάση τη σημασία του στη διατήρηση του προστατευτικού πηκτώματος βλεννίνης στο στομάχι, τα διττανθρακικά πιστεύεται επίσης ότι ωφελούν τις βλεννίνες της οφθαλμικής επιφάνειας που σχηματίζουν πήκτωμα. Οι παράγοντες ιξώδους στα προϊόντα τεχνητών δακρύων αυξάνουν το χρόνο συγκράτησης, και επομένως επηρεάζουν την οφθαλμική επιφάνεια. Για την καλύτερη συμμόρφωση του ασθενούς, το ιξώδες θα πρέπει να ταιριάζει όσο το δυνατόν περισσότερο με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Οι ασθενείς με ήπια-μέτρια ξηροφθαλμία είναι απίθανο να ανεχθούν τη θολερότητα της όρασης κατά την ενστάλαξη και το υπόλειμμα στις βλεφαρίδες που αισθάνονται με τα άκρως ιξώδη διαλύματα, τα οποία θα αποδεχτεί ο ασθενής με μέτρια έως σοβαρή ξηροφθαλμία, προς όφελος μιας αυξημένης περιόδου άνεσης. Τα πηκτώματα που περιέχουν καρβομερή υψηλού μοριακού βάρους προσφέρουν ανώτερους χρόνους συγκράτησης σε σχέση με τις περισσότερες σταγόνες λιπαντικών και γενικά είναι καλύτερα ανεκτά σε σύγκριση με τις αλοιφές με βάση το πετρέλαιο, λόγω των μειωμένων αποτελεσμάτων θολερότητας. Το υαλουρονικό νάτριο (SH) είναι ένα εξωκυτταρικό πλέγμα της γλυκοσαμινογλυκάνης (GAG) φυσικώς απαντώμενο. Ως συμπλήρωμα δακρύων έχει μια σειρά χρήσιμων χαρακτηριστικών. Οι ιξωδοελαστικές (μη νευτώνειες) ρεολογικές ιδιότητές του τού επιτρέπουν να διασπάται στη διάρκεια της κίνησης του βλεφάρου (δηλ. κατά το βλεφαρισμό), αλλά να παραμένει ιξώδες μεταξύ των βλεφαρισμών, μιμούμενο το φυσικό φιλμ των δακρύων. Οι βλεννοσυγκολλητικές ιδιότητες προάγουν την παρατεταμένη συγκράτηση στην οφθαλμική επιφάνεια και η εξαιρετική ικανότητά του να δεσμεύεται και να συγκρατεί μια σημαντική ποσότητα νερού βοηθά στην ενυδάτωση του κερατοειδούς. Το SH παίζει επίσης ζωτικό ρόλο στην κυτταρική ανάπτυξη, στον έλεγχο της φλεγμονής και στην προαγωγή της επούλωσης των πληγών. Το CD44 είναι ένα μόριο συγκόλλησης στην κυτταρική επιφάνεια, για την οποία το SH αποτελεί το σύνδεσμο. Το τραύμα και η φλεγμονή σχετίζονται με μια αύξηση της έκφρασης του CD44. Πρόσφατη έρευνα σε in vitro μελέτες των ανθρώπινων επιθηλιακών κυττάρων έδειξε, ότι ο κύριος ρόλος του SH φαίνεται να είναι στην προαγωγή της μετανάστευσης των επιθηλιακών κυττάρων και όχι ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός ή η έκφραση του CD44. Το όφελος του SH ως μια τοπική θεραπεία πιστεύεται ότι βρίσκεται στην προσκόλληση μεταξύ του CD44 στα κύτταρα και στο SH, που καλύπτει τον εκτεθειμένο κερατοειδή, διευκολύνοντας τη γρήγορη μετανάστευση στα επιθηλιακά κύτταρα και το επακόλουθο κλείσιμο της πληγής. Το SH έχει δειχτεί σε κλινικές δοκιμές ότι έχει ωφέλιμες επιδράσεις. Οι Johnson et al (2006) συνέκριναν το 0,1% και 0,3% SH και τον ορό σε άτομα με μέτρια ξηροφθαλμία και βρήκαν ότι το SH αύξησε τη σταθερότητα του φιλμ των δακρύων και ελάττωσε τα συμπτώματα ερεθισμού σε σύγκριση με τον ορό. Σε μια πιο πρόσφατη μελέτη, η ίδια ερευνητική ομάδα εδραίωσε ότι, αν και σταγόνες που περιέχουν 0,18% SH και 0,3% carbomer 934 ήταν εξίσου αποτελεσματικές θεραπείες για τη μέτρια ξηροφθαλμία, το σκεύασμα που περιέχει SH είναι οριακά πιο αποτελεσματικό θεραπευτικά, και επίσης λιγότερο πιθανό να προκαλέσει θολερότητα κατά την ενστάλαξη. Άλλοι ερευνητές έχουν εκτιμήσει το SH στην αντιμετώπιση της μέτριας ξηροφθαλμίας με επιφανειακή κερατίτιδα. Συγκρίνοντας 1% καρβοξυμεθυλοκυτταρίνη (CMC) και 0,18% SH, και οι δύο αγωγές έδειξαν πάλι θεραπευτικό όφελος, αλλά η έκφραση του CD44 μειώθηκε μόνο με το SH και τα άτομα ανέφεραν βελτιωμένα επίπεδα άνεσης με το SH σε σύγκριση με το CMC. Άλλα σκευάσματα περιλαμβάνουν έλαιο, με τη μορφή καστορέλαιου ή ορυκτέλαιου, σε μια απόπειρα συμπλήρωσης της λιπιδικής στοιβάδας του φιλμ των δακρύων. Επίσης προς τη βελτίωση της λιπιδικής στοιβάδας κατευθύνεται το πρόσφατα αναπτυχθέν σπρέι λιποσωμάτων που περιέχει φωσφολιπίδια σε μια σταθερή μορφή. Το σπρέι εφαρμόζεται στο κλειστό μάτι, και τα λιποσώματα απλώνονται επάνω στο φιλμ των δακρύων, αποκαθιστώντας τη λιπιδική στοιβάδα (Σχήμα 4). Σε μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη, το σπρέι λιποσωμάτων συγκρίθηκε με ορό. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης έδειξαν ότι το σπρέι λιποσωμάτων, εφαρμοζόμενο στο κλειστό μάτι, αύξησε σημαντικά το πάχος της λιπιδικής στοιβάδας και βελτίωσε σημαντικά τη σταθερότητα του φιλμ των δακρύων, μετρούμενη μη επεμβατικά, για έως και 90 λεπτά μετά την εφαρμογή. Τα συντηρητικά, ιδιαίτερα το χλωριούχο βενζαλκόνιο (BAK) και ο χηλικός παράγοντας EDTA, επιδεινώνουν την οφθαλμική φλεγμονή που σχετίζεται με την ξηροφθαλμία. Επομένως προτιμώνται τα μη συντηρημένα σκευάσματα, ειδικά για τους ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ξηροφθαλμία με αυξημένα επίπεδα φλεγμονής και επανειλημμένη ενστάλαξη σταγόνων. Η προτίμηση προς την άνεση Σχήμα 4 και το μειωμένο κόστος των σκευασμάτων πολλαπλών δόσεων, όμως, οδήγησε τους κατασκευαστές να αναπτύξουν προϊόντα με λιγότερο τοξικά συντηρητικά, όπως τα polyquad, χλωρικό νάτριο και υπερβορικό νάτριο. Τα τελευταία συντηρητικά εξαφανίζονται κατά την ενστάλαξη, μετατρέπονται σε μη επιβλαβή παραπροϊόντα, αν και θα πρέπει να προσεχθούν οι ασθενείς με σοβαρή ξηροφθαλμία, στους οποίους οι όγκοι των δακρύων είναι εξαιρετικά χαμηλοί, καθώς μπορεί να μην λάβει χώρα η ολική αποδόμηση του συντηρητικού. Μελέτες στη βιβλιογραφία υποδεικνύουν ότι ενώ τα περισσότερα τοπικά λιπαντικά παρέχουν κάποια ανακούφιση, δεν λύνουν πλήρως τα σημάδια και συμπτώματα της ξηροφθαλμίας. Υπάρχουν επίσης ελάχιστες μαρτυρίες που δείχνουν ότι υπάρχει ένα προϊόν σημαντικά καλύτερο από κάποιο άλλο. Οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν μια προτίμηση για ένα συγκεκριμένο προϊόν, επομένως μπορεί να χρειαστεί να δοκιμαστούν αρκετά προϊόντα μέχρι να επιτευχθεί η μέγιστη ικανοποίηση του ασθενούς. Συγκράτηση των δακρύων Απόφραξη του δακρυϊκού σημείου Ενώ η μόνιμη απόφραξη του δακρυϊκού σημείου μπορεί να επιχειρηθεί χειρουργικά (απολίνωση του σωληνοειδούς, εκτομή του σωληνοειδούς, δακρυϊκή ταρσοραφή, απολίνωση, και κείσιμο με επίδεσμο) ή θερμικά (καυτηριασμός, διαθερμία και λέιζερ αργού), η πλειοψηφία των επεμβάσεων απόφραξης του δακρυϊκού σημείου είναι προσωρινή, χρησιμοποιώντας διαλυτά ή μη διαλυτά δακρυϊκά ή ενδοαυλικά βύσματα. Βραχυπρόθεσμη απόφραξη Σχήμα 5 Μέχρι πρόσφατα, τα βύσματα κολλαγόνου παρείχαν στον ιατρό το ιδανικό μέσο για τη διεξαγωγή μιας δοκιμής των δακρυϊκών βυσμάτων. Αυτά τα προσωρινά βύσματα, κατασκευασμένα από βόειο κολλαγόνο, έχουν μήκος περίπου 2mm και διάμετρο από 0,2 έως 0,6mm (Σχήμα 5). Μόλις εισαχθεί στο σωληνάριο, και βρεθεί σε επαφή με το υγρό των δακρύων, το βύσμα διογκώνεται και εμποδίζει την εκροή των δακρύων. Είναι μέγιστα αποτελεσματικά σε ένα διάστημα περίπου 3-5 ημερών, ενώ διαλύονται πλήρως μέσα σε 7-10 ημέρες. Αυτά τα βήσματα κολλαγόνου συνίστανται από ζωικό ιστό και εξακολουθούν να είναι διαθέσιμα προς χρήση στις ΗΠΑ και μερικές ακόμη χώρες, αλλά στις αρχές του 2005, αποσύρθηκαν από την αγορά στο Ηνωμένο Βασίλειο, λόγω του προβληματισμού εκ μέρους της MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (Ρυθμιστική Υπηρεσία Φαρμάκων και Προϊόντων Υγείας) - An Executive Agency of the Department of Health (Εκτελεστικός Οργανισμός του Υπουργείου Υγείας), Ην. Βασίλειο) όσον αφορά τη Σπογγώδη Εγκεφαλοπάθεια των Βοοειδών (BSE). Το αποτέλεσμα ήταν η απώλεια του σήματος CE για αυτό το προϊόν, που εμποδίζει αυτή τη στιγμή τη διανομή βυσμάτων

4 κολλαγόνου άλλων εμπορικών σημάτων στις χώρες που συμμετέχουν στην ΕΕ, συμπεριλαμβανόμενου του Η.Β. Οι κατασκευαστές δηλώνουν ότι βρίσκεται σε εξέλιξη έργο για την ανάπτυξη μιας άμεσα συγκρίσιμης συνθετικής υποκατάστασης του κολλαγόνου με μια βραχεία διάρκεια δράσης, αλλά προς το παρόν δεν υπάρχουν διαθέσιμα τέτοια προϊόντα. Δυστυχώς, οι ιατροί θα πρέπει επομένως να βασιστούν στα συνθετικά απορροφίσιμα βύσματα, ως προσωρινά βύσματα για δοκιμαστικούς σκοπούς. Το μειονέκτημα όσον αφορά τη δοκιμαστική χρήση είναι η παρατεταμένη διάρκεια δράσης αυτών των διαλύσιμων βυσμάτων, που κυμαίνεται μεταξύ 2 και 6 μήνες, καθώς και το αυξημένο κόστος. Μεσοπρόθεσμη απόφραξη Καθώς η δράση τους διαρκεί αρκετούς μήνες, τα συνθετικά ενδοαυλικά βύσματα έχουν εφαρμογές στη μετα-lasik ξηροφθαλμία που, για την πλειοψηφία των πληγέντων ατόμων, είναι ένα προσωρινό φαινόμενο. Τα βύσματα είναι διαθέσιμα σε ένα εύρος διαμέτρων (Σχήμα 6). Μακροπρόθεσμη απόφραξη Τα μη απορροφήσιμα δακρυϊκά ή ενδοαυλικά βύσματα έχουν σχεδιαστεί ώστε να παραμένουν στη θέση τους επ αόριστον, αν και μπορούν να αφαιρεθούν (με ποικίλους βαθμούς επιτυχίας) εάν θεωρηθεί απαραίτητο. Τα περισσότερα δακρυϊκά βύσματα σιλικόνης βασίζονται στο σχεδιασμό του Freeman, με ένα περιαυχένιο που κάθεται εξωτερικά του δακρυϊκού σημείου, έναν στενότερο λαιμό, που κάθεται μέσα στο δακρυϊκό άνοιγμα και μια πλατύτερη βάση, που εξυπηρετεί την απόφραξη του σωληναρίου (Σχήμα 7). Το περιαυχένιο επιτρέπει στον ιατρό να επιβεβαιώσει ότι το βύσμα βρίσκεται στη θέση του και επιτρέπει την άμεση αφαίρεση, εάν χρειαστεί. Θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ένας μετρητής μεγέθους για την επιλογή του καταλληλότερου μεγέθους του δακρυϊκού βύσματος, καθώς ένα πολύ μεγάλο βύσμα κινδυνεύει από εξώθηση, και ένα πολύ στενό βύσμα κινδυνεύει να εισαχθεί κάτω από το δακρυϊκό δακτύλιο (Σχήμα 8). Ορισμένοι ασθενείς αισθάνονται έναν ήπιο ερεθισμό από το περιαυχένιο αυτών των βυσμάτων όταν βρίσκονται στη θέση τους, και μπορεί να προτιμήσουν έναν ενδοαυλικό τύπο βύσματος. Τα ενδοαυλικά βύσματα σιλικόνης (βύσματα Herrick, Lacrimedics Inc.) μοιάζουν με τις βάσεις για τα μπαλάκια στο γκολφ, και κατά την εισαγωγή κάθονται στο στενεμένο τμήμα του δακρυϊκού σωληναρίου (Σχήμα 9). Η αφαίρεση, εάν χρειαστεί, γίνεται μόνο με καταιονισμό, αλλά αυτό είναι δύσκολο να επιβεβαιωθεί, ενώ έχει αναφερθεί ότι αυτά τα βύσματα μπορούν να ενσωματωθούν και να μολυνθούν μέσα στον δακρυϊκό σάκο, απαιτώντας περίπλοκη χειρουργική επέμβαση του ρινοδακρυϊκού συστήματος για την αφαίρεσή του. Πιο πρόσφατα ανεπτυγμένα υλικά για τη μακροπρόθεσμη απόφραξη περιλαμβάνουν ένα πολυμερές υδρογέλης (Form Fit, Oasis Medical Inc., Καλιφόρνια, ΗΠΑ), που εισάγεται ως μια άκαμπτη ράβδος μέσα στο δακρυϊκό σωληνάριο, όπου απορροφά γρήγορα υγρό και λαμβάνει το σχήμα του δακρυϊκού σωληναρίου, αποφράσσοντας τη ροή των δακρύων. Παρόμοια, το SmartPlug (Medennium Inc., Καλιφόρνια, ΗΠΑ) παρέχεται ως μια μακριά, στενή ράβδος για την εισαγωγή μέσα στο δακρυϊκό σωληνάριο. Αυτό το θερμοδυναμικό υδρόφιλο ακρυλικό υλικό στη συνέχεια μικραίνει ως προς το μήκος του και αυξάνει ως προς τη διάμετρο με τη θερμοκρασία του σώματος, αποφράσσοντας το δακρυϊκό σωληνάριο. Η βελτίωση των συμπτωμάτων της ξηροφθαλμίας έχει καταγραφεί σε πάνω από το 86% των ασθενών, στους οποίους τοποθετήθηκαν δακρυϊκά βύσματα. Επίσης ελαττώθηκαν τα σημάδια της ξηροφθαλμίας, συμπεριλαμβανόμενης της βελτιωμένης σταθερότητας του φιλμ των δακρύων, της μειωμένης χρώσης του κερατοειδούς και της μειωμένης οσμομοριακότητας. Ο κίνδυνος μόλυνσης από τα σωστά τοποθετημένα δακρυϊκά βύσματα είναι μικρός, αλλά οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν τα σχετικά σημάδια, και να κατανοούν τη σημασία της αναζήτησης συμβουλών εάν εμφανιστεί κοκκινίλα ή πόνος. Πριν την τοποθέτηση, θα πρέπει να λαμβάνεται μια υπογεγραμμένη συναίνεση μετά από πληροφόρηση για αυτή τη σχετικά επεμβατική μέθοδο. Θα πρέπει να προσεχθεί ώστε να επιλέγονται σωστά οι ασθενείς. Η νόσος του βλεφάρου είναι μια αντένδειξη για την απόφραξη των δακρυϊκών πόρων, καθώς αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο μόλυνσης, επομένως οποιαδήποτε ταυτόχρονη βλεφαρίτιδα, για παράδειγμα, θα πρέπει να ελέγχεται καλώς πριν εξεταστεί αυτή η πιθανότητα αντιμετώπισης. Η τοποθέτηση βύσματος στο δακρυϊκό σημείο ενδείκνυται για τους ασθενείς με αποδεδειγμένη έλλειψη ενυδάτωσης. Εκείνοι με κακή ποιότητα δακρύων, που οδηγεί σε ξηροφθαλμία με εξάτμιση, αντί για μια μειωμένη ποσότητα δακρύων, σπάνια βιώνουν ανακούφιση με την τοποθέτηση βύσματος στον δακρυϊκό πόρο, και μπορεί μάλιστα να πάσχουν από επιφορά. Διέγερση δακρύων Τοπικά εφαρμοσμένα εκκριταγωγά, που περιλαμβάνουν τη δικαφοσόλη (η οποία διεγείρει τόσο την έκκριση δακρύων όσο και βλεννίνης) και το 15-S-HETE (ένα διεγερτικό της βλεννίνης) βρίσκονται αυτή τη στιγμή υπό έρευνα από φαρμακευτικές εταιρείες, και θα μπορούσαν να παράσχουν όφελος στους ασθενείς με ξηροφθαλμία στο μέλλον. Αυτή τη στιγμή είναι διαθέσιμοι στις ΗΠΑ οι συστημικά χορηγούμενοι χολινεργικοί αγωνιστές, η πιλοκαρπίνη και η σεβιμελίνη, και έχει αποδειχτεί ότι βελτιώνουν τα σημάδια και τα συμπτώματα της ξηροφθαλμίας, αλλά οι προκαλούμενες από το φάρμακο παρενέργειες, ιδιαίτερα της πιλοκαρπίνης, περιορίζουν την δημοφιλία αυτών των παραγόντων. Αντιφλεγμονώδης θεραπεία Η φλεγμονή αναγνωρίζεται ότι είναι ένα συστατικό κλειδί στην παθογένεση της ξηροφθαλμίας. Οι αντιφλεγμονώδεις αγωγές έχουν, επομένως, τεράστιο δυναμικό στη διαχείριση της νόσου της οφθαλμικής επιφάνειας. Κορτικοστεροειδή Σχήμα 7 Σχήμα 9 Σχήμα 6 Τα κορτικοστεροειδή είναι ισχυροί αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, οι οποίοι ρυθμίζουν απευθείας τη γονιδιακή έκφραση μέσω των παραδοσιακών οδών που μεσολαβούνται από τον γλυκοκορτικοειδή υποδοχέα, και παρεμβαίνουν στη μεταγραφική ρύθμιση των προφλεγμονωδών γονίδιων μέσω

5 οδών μη υποδοχέα. Έχουν την ικανότητα να αναστέλλουν την παραγωγή της φλεγμονώδους κυτοκίνης και χημοκίνης, να μειώσουν τη σύνθεση των MMP και των μορίων κυτταρικής συγκόλλησης, και διεγείρουν τη λεμφοκυτταρική απόπτωση. Κλινικές μελέτες έχουν αναφέρει βελτίωση στα σημάδια και συμπτώματα της ξηροφθαλμίας μετά από θεραπεία με κορτικοστεροειδή, χωρίς επιπλοκές που να σχετίζονται με τα στεροειδή, τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα. Όμως, ο σημαντικός κίνδυνος τοξικότητας μακροπρόθεσμα περιορίζει την επιτυχία των κορτικοστεροειδών για την αντιμετώπιση της χρόνιας ξηροφθαλμίας. Κυκλοσπορίνη Το εξαγόμενο από μύκητες πεπτίδιο, η κυκλοσπορίνη A (CsA), είναι ένας ισχυρός ανοσοτροποποιητικός παράγοντας, ο οποίος ανατέλλει την ενεργοποίηση των Τ-κυττάρων και την παραγωγή της φλεγμονώδους κυτοκίνης μέσω παρεμβολής με κυτοπλασματική μεταγραφή, και επίσης αναστέλλει την απόπτωση. Κλινικά, η CsA έχει δειχτεί ότι ελαττώνει τη χρώση με ερυθρό της Βεγγάλης του επιπεφυκότα και την επιφανειακή στικτή κερατίτιδα και ότι βελτιώνει τα συμπτώματα στη μέτρια-σοβαρή ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα. Σε συνδυασμό, τα αποτελέσματα δύο ανεξάρτητων κλινικών δοκιμών Φάσης III έδειξαν ότι, σε σχέση με το όχημα, CsA 0,05% ή 0,1% βελτίωσε σημαντικά τη χρώση του κερατοειδούς με φλουορεσκεΐνη και τη βαθμολογία της δοκιμασίας Schirmer με αναισθησία, που και τα δύο θεωρούνται αντικειμενικά σημάδια της νόσου της ξηροφθαλμίας. Στους ασθενείς που έλαβαν αγωγή με CsA, το 59% έδειξε αυξημένη διαβροχή Schirmer, ενώ το 15% επιδεικνύει μια αύξηση 10mm ή περισσότερο. Συγκριτικά, μόνο το 4% των υποκειμένων που έλαβαν αγωγή με το όχημα έδειξαν μια βελτίωση αυτού του μεγέθους. Όμως, ενώ φαίνεται να είναι πολύτιμος ο ρόλος της CsA στις πιο σοβαρές μορφές της ξηροφθαλμίας με έλλειψη ενυδάτωσης, ο ρόλος στην ήπια-μέτρια ξηροφθαλμία είναι λιγότερο πειστικός. Το εμπορικό προϊόν Restasis (Allergan Inc) εγκρίθηκε από τον FDA το Υποκατάστατα φυσικών δακρύων Το υγιές φιλμ των δακρύων περιέχει μια σειρά συστατικών, τα οποία είναι σημαντικά στη διατήρηση της ακεραιότητας του κερατοειδούς και του επιπεφυκότα αλλά, δεν έχει ακόμη αντικατασταθεί επιτυχώς ή ενσωματωθεί σε μια σταθερή μορφή στα συνθετικά οφθαλμικά προϊόντα. Ο αυτόλογος ορός, το προϊόν του πλήρους αίματος που παραμένει μετά την πήξη, περιέχει συστατικά όπως ο επιδερμικός αυξητικός παράγοντας (EGF), η βιταμίνη A, ο μετασχηματιστικός αυξητικός παράγοντας-β (TGF-β), η ινονεκτίνη, η ουσία P, ο ινσουλινόμορφος αυξητικός παράγοντας 1 (IGF-1), ο αυξητικός παράγοντας νεύρων (NGF) και άλλες κυτοκίνες, απαραίτητες για τον πολλαπλασιασμό, τη διαφοροποίηση και την ωρίμανση του φυσιολογικού επιθήλιου της οφθαλμικής επιφάνειας. Οι οφθαλμικές σταγόνες αυτόλογου ορού έχει δειχτεί σε μια σειρά μελετών ότι αντιμετωπίζουν επιτυχώς τη σοβαρή ξηροφθαλμία σε ένα εύρος διαταραχών της οφθαλμικής επιφάνειας. Αυτές περιλαμβάνουν το σύνδρομο του Sjögren, τη νόσο μοσχεύματος έναντι του ξενιστή (GVHD), την κερατίτιδα του άνω ορίου, το σύνδρομο Stevens-Johnson, το ουλώδες πεμφιγοειδές, LASIK, νευροτροφική κερατοπάθεια και επίμονα επιθηλιακά ελαττώματα. Η παραγωγή των οφθαλμικών σταγόνων αυτόλογου ορού είναι εργασία υψηλής έντασης και θα πρέπει να ακολουθούνται αυστηρά πρωτόκολλα στην επιλογή των ασθενών και στην παρασκευή και αποθήκευση των σταγόνων. Σαν αποτέλεσμα, οι οφθαλμικές σταγόνες ορού μπορεί να είναι μια σχετικά δαπανηρή επιλογή, με το κόστος ανά ημέρα να ισοδυναμεί με εκείνη μιας φιάλης συντηρημένου λιπαντικού. Όμως, πρόσφατη έρευνα υποδεικνύει ότι για εκείνους τους ασθενείς που δεν είναι σε θέση να αισθανθούν ανακούφιση από τη μέγιστη λιπαντική θεραπεία και/ή την εισαγωγή βύσματος στο δακρυϊκό σωληνάριο, η αγωγή με αυτόλογο ορό είναι μια διαχειριστική επιλογή, άξια προς εξέταση. Στα άτομα με τελευταίου σταδίου ξηροφθαλμία και χωρίς παραγωγή υδατικού στρώματος των δακρύων, μπορεί να εξεταστεί η μεταμόσχευση του υπογνάθιου σιελογόνου αδένα. Μετά τη συνδυασμένη γναθοπροσωπική και οφθαλμική χειρουργική, οι ασθενείς μπορεί να αναμένουν βελτίωση της άνεσης και την ελάττωση της εξάρτησης από τα συμπληρώματα δακρύων, αλλά συχνά δεν παρατηρείται βελτίωση στην όραση. Τετρακυκλίνες Οι τετρακυκλίνες στοματικής λήψης και τα παράγωγά τους (π.χ. δοξυκυκλίνη) αναγνωρίζονται τόσο για τις αντιμικροβιακές όσο και τις αντιφλεγμονώδεις ιδιότητές τους. Τα μειωμένα επίπεδα τοξικών προϊόντων διάσπασης από τον μειβομιανό αδένα είναι το αποτέλεσμα της αντιμικροβιακής δράσης, η οποία πιστεύεται ότι επιδρά μέσω της αναστολής της παραγωγής της σταφυλοκοκκικής λιπάσης και του λιπολυτικού εξωενζύμου. Όταν χορηγούνται σε μικρότερες συγκεντρώσεις, οι αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες των τετρακυκλινών τις καθιστούν μια κατάλληλη αγωγή για την αντιμετώπιση της χρόνιας φλεγμονώδης νόσου των βλεφάρων (φλεγμονή των μεϊβομιανών αδένων), ιδιαίτερα εκείνης που σχετίζεται με την οφθαλμική ροδόχρους ακμή. Οι τετρακυκλίνες μειώνουν την παραγωγή της ιντερλευκίνης-1 (IL-1) και τον παράγοντα νέκρωσης όγκων-α (TNF-α), και μειώνει τη δράση της κολλαγενάσης, της φωσφολιπάσης A2 και ενός αριθμού μεταλλοπρωτεϊνασών μήτρας. Θεραπεία βλεφάρων Υγιεινή του βλεφάρου Η χρήση μέσων καθαρισμού των βλεφάρων συνιστάται για τους ασθενείς με βλεφαρίτιδα (σμηγματορροϊκή ή σταφυλοκοκκική) για την ελάττωση του φλεγμονώδους φορτίου. Είναι διαθέσιμος ένας αριθμός στείρων, προϊόντων καθαρισμού των βλεφάρων μιας χρήσης. Επίσης είναι διαθέσιμο ένα υποαλλεργικό αφριστικό καθαριστικό των βλεφάρων (TheraTears SteriLid, Advanced Vision Research, MA, ΗΠΑ), που επίσης περιέχει έλαιο τεϊόδεντρου, ώστε να βοηθηθεί ο έλεγχος της μόλυνσης από το Demodex. Εάν ταυτοποιηθεί σημαντική μόλυνση από το Demodex με κυλινδρικά

6 μικρά περιλαίμια γύρω από τις βάσεις της βλεφαρίδας, συνιστάται καθαρισμός του βλεφάρου μια φορά την εβδομάδα χρησιμοποιώντας ένα διάλυμα 50% ελαίου τεϊόδεντρου, εκτός από τον ημερήσιο καθαρισμό του βλεφάρου. Θα πρέπει να υποδειχθεί στους ασθενείς ότι η υγιεινή του βλεφάρου είναι μια συνεχής θεραπεία, η οποία θα πρέπει να εκτελείται τακτικά, ώστε να διατηρηθεί η μείωση των συμπτωμάτων. Μόλις επιτευχθεί ο έλεγχος στα ήπια περιστατικά, μπορεί να καταστεί δυνατή η μείωση της συχνότητα της αγωγής, αλλά όχι η γενική διακοπή της αγωγής. Θερμές κομπρέσες Η θέρμανση των εκκρίσεων των μειβομιανών αδένων διευκολύνει την εκροή στους ασθενείς με δυσλειτουργία του μειβομιακού αδένα. Οι θερμές κομπρέσες μπορούν να παρασκευαστούν με διάφορους τρόπους, από μια θερμή, υγρή πετσέτα έως μια θερμασμένη ποταμίσια πέτρα, καλυμμένη με μουσελίνα. Μια εναλλακτική είναι το εμπορικό προϊόν MGDRx EyeBag (EyeBag Company, Χάλιφαξ, Ην. Βασίλειο) (Σχήμα 10(a)). Πρόκειται για ένα σακουλάκι γεμάτο με λιναρόσπορους, που θερμαίνεται στα μικροκύματα για 30 δευτερόλεπτα και τοποθετείται πάνω από τα κλειστά μάτια για 5 λεπτά, πριν από ένα ήπιο μασάζ των βλεφάρων, για την ενθάρρυνση της ροής των μειβομιανών ελαίων επάνω στην επιφάνεια του φιλμ των δακρύων (Σχήμα 10(b)). Η χρήση θερμών κομπρεσών έχει δείξει σημαντικές βελτιώσεις στη σταθερότητα Σχήμα 10a Σχήμα 10b του φιλμ των δακρύων και στο πάχος της λιποειδικής στοιβάδας και μια μείωση του ποσοστού εξάτμισης του φιλμ των δακρύων. Άλλες θεραπείες με θερμότητα περιλαμβάνουν τα προστατευτικά γυαλιά λανθάνουσας θερμότητας, και μια συσκευή θερμού υγρού αέρα, που και οι δύο έχει δειχτεί ότι βελτιώνουν τα χαρακτηριστικά του φιλμ δακρύων σε ασθενείς με ξηροφθαλμία. Τοπικά αντιβιοτικά Ένα ήπιο τοπικό αντιβιοτικό, όπως το φουσιδικό οξύ 1% (Fucithalmic), μπορεί να ενδείκνυται για τη βοήθεια στη μείωση της μόλυνσης από τον σταφυλόκοκκο. Δεν θα εκριζώσει τη βακτηριακή μόλυνση, και ενώ μπορεί να βοηθήσει στη διάσπαση του κύκλου της φλεγμονής και τη μείωση των συμπτωμάτων, είναι μια βραχυπρόθεσμη λύση και όχι ένα υποκατάστατο της ορθής υγιεινής των βλεφάρων. Προσαρμόστε τη θεραπεία στην αιτιολογία της ξηροφθαλμίας, όποτε είναι δυνατόν: Νόσος του βλεφάρου / έλλειψη λιπιδίων Ασκήσεις βλεφαρισμού Υγιεινή του βλεφάρου / θερμές κομπρέσες Έλλειψη ενυδάτωσης Έλλειψη βλεννίνης Φλεγμονή της οφθαλμικής επιφάνειας Υποκατάστατα δακρύων/ υαλουρονικό οξύ Βλεννομιμητικές σταγόνες / HP Guar Αυτόλογος ορός Απόφραξη δακρυϊκού σημείου Εκκριταγωγά Κορτικοστεροειδή Έλαιο τεϊόδεντρου (Demodex) Κυλοσπορίνη A (ΗΠΑ) Βλεννομιμητικά ζελ/ αλοιφές Τετρακυκλίνες (βλέφαρο) Τοπικά αντιβιοτικά Εκκριταγωγά Κυλοσπορίνη A (ΗΠΑ) Σταγόνες / σπρέι λιπιδίων Τετρακυκλίνες Προστατευτικά γυαλιά διατήρησης της υγρασίας Πίνακας 2: Προτεινόμενες αγωγές για τις ελλείψεις ή τη φλεγμονή του ειδικού φιλμ των δακρύων ή της οφθαλμικής επιφάνειας Τα τελευταία χρόνια έχουν υπάρξει σημαντικές εξελίξεις στην αντιμετώπιση και τη διαχείριση της ξηροφθαλμίας. Υπάρχει μια σειρά διαχειριστικών στρατηγικών, και αυτές θα πρέπει να εξετάζονται είτε μόνες ή σε συνδυασμό, όπως υποδεικνύεται από τα αποτελέσματα προσεκτικής εξέτασης του φιλμ των δακρύων και της οφθαλμικής επιφάνειας. Καθώς η παθοφυσιολογία της ξηροφθαλμίας γίνεται περισσότερο κατανοητή, οι αγωγές εξελίσσονται από ουσίες που απλώς ενυδατώνουν την οφθαλμική επιφάνεια, έως τις θεραπείες που αναστέλλουν τη φλεγμονή, διεγείρουν τη φυσική παραγωγή των συστατικών των δακρύων και διατηρούν την οφθαλμική επιφάνεια υγιή και λειτουργική. Αναμένεται ότι καθώς νέες θεραπείες καθίστανται διαθέσιμες και εισάγονται στην κλινική πρακτική, η ποιότητα της ζωής των ατόμων που πλήττονται από τη νόσο της ξηροφθαλμίας θα συνεχίσει να βελτιώνεται. Υπομνήματα των Σχημάτων Σχήμα 1: Η εκτεθειμένη οφθαλμική επιφάνεια μπορεί να μειωθεί, (β) σε σύγκριση με το (α), μειώνοντας την ένταση της φωτεινότητας της οθόνης στον υπολογιστή. Σχήμα 2: Οι προστατευτικοί φακοί επαφής μπορούν να παράσχουν ανακούφιση για ορισμένους ασθενείς με ξηροφθαλμία Σχήμα 3: Ένα τυπικό εύρος προϊόντων τεχνητών δακρύων που υπάρχουν στα ράφια των φαρμακείων Σχήμα 4: Σπρέι λιποσωμάτων, σχεδιασμένο ώστε να ενισχύει την λιπιδική στοιβάδα του φιλμ των δακρύων, εφαρμόζεται στο κλειστό μάτι Σχήμα 5: Τα βύσματα κολλαγόνου, που παρέχουν έως και μια εβδομάδα ενδοαυλική απόφραξη, δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν πλέον στο Η. Βασίλειο Σχήμα 6: Το συνθετικό απορροφήσιμο ενδοαυλικό βύσμα (μπλε) αμέσως πριν από την εισαγωγή στο κατώτερο δακρυϊκό σημείο. Η απόφραξη με αυτά τα βύσματα τυπικά διαρκεί από 2 έως 6 μήνες Σχήμα 7: Τα δακρυϊκά βύσματα σιλικόνης (τύπου Freeman) παρέχουν μόνιμη (αν και αναστρέψιμη) απόφραξη Σχήμα 8: Εργαλείο μέτρησης, χρησιμοποιούμενο για την εκτίμηση του μεγέθους του δακρυϊκού σημείου, πριν από την επιλογή του κατάλληλου δακρυϊκού βύσματος Σχήμα 9: Βύσμα Herrick (Lacrimedics Inc., ΗΠΑ) για την ενδοαυλική απόφραξη Σχήμα 10: Αγωγή για τη δυσλειτουργία του μειβομιανού αδένα. Η θερμή κομπρέσα (MGDRx EyeBag) τοποθετείται επάνω στα βλέφαρα για αρκετά λεπτά (α) πριν από το ήπιο μασάζ για την ενίσχυση της έκφρασης του μειβομιανού υγρού (β)

7 Αναφορές 1. [No authors listed] Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf Apr;5(2): Tsubota K. The effect of wearing spectacles on the humidity of the eye. Am J Ophthalmol Jul 15;108(1): Barabino S, Rolando M, Camicione P, Ravera G, Zanardi S, Giuffrida S, Calabria G. Systemic linoleic and gamma-linolenic acid therapy in dry eye syndrome with an inflammatory component. Cornea Mar;22(2): Rashid S, Jin Y, Ecoiffier T, Barabino S, Schaumberg DA, Dana MR. Topical omega-3 and omega-6 fatty acids for treatment of dry eye. Arch Ophthalmol Feb;126(2): Miljanovic B, Trivedi KA, Dana MR, Gilbard JP, Buring JE, Schaumberg DA. Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women. Am J Clin Nutr Oct;82(4): Korb DR, Greiner JV, Glonek T, Esbah R, Finnemore VM, Whalen AC. Effect of periocular humidity on the tear film lipid layer. Cornea Mar;15(2): Pullum KW, Whiting MA, Buckley RJ. Scleral contact lenses: the expanding role. Cornea Apr;24(3): Gilbard JP. Dry eye: pharmacological approaches, effects, and progress. CLAO J Apr;22(2): Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium hyaluronate (hyaluronic acid) promotes migration of human corneal epithelial cells in vitro. Br J Ophthalmol Jun;88(6): Johnson ME, Murphy PJ, Boulton M. Effectiveness of sodium hyaluronate eyedrops in the treatment of dry eye. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol Jan;244(1): Johnson ME, Murphy PJ, Boulton M. Carbomer and sodium hyaluronate eyedrops for moderate dry eye treatment. Optom Vis Sci Aug;85(8): Brignole F, Pisella PJ, Dupas B, Baeyens V, Baudouin C. Efficacy and safety of 0.18% sodium hyaluronate in patients with moderate dry eye syndrome and superficial keratitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005 Jun;243(6): Di Pascuale MA, Goto E, Tseng SC. Sequential changes of lipid tear film after the instillation of a single drop of a new emulsion eye drop in dry eye patients. Ophthalmology Apr;111(4): Korb DR, Scaffidi RC, Greiner JV, Kenyon KR, Herman JP, Blackie CA, Glonek T, Case CL, Finnemore VM, Douglass T. The effect of two novel lubricant eye dropw on tear film lipid layer thickness in subjects with dry eye symptoms. Optom Vis Sci Jul;82(7): Craig JP, Purslow C, Murphy PJ, Wolffsohn JS. Effect of a liposomal spray on the preocular tear film. Tear film and Ocular Surface International Congress, Sicily, Sept Freeman JM. The punctum plug: evaluation of a new treatment for the dry eye. Trans Sect Ophthalmol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol Nov-Dec;79(6):OP White WL, Bartley GB, Hawes MJ, Linberg JV, Leventer DB. Iatrogenic complications related to the use of Herrick Lacrimal Plugs. Ophthalmology Oct;108(10): Kojima T, Dogru M, Ishida R, Goto E, Matsumoto Y, Tsubota K. Clinical evaluation of the Smart Plug in the treatment of dry eyes. Am J Ophthalmol Feb;141(2): Vivino FB, Al-Hashimi I, Khan Z, LeVeque FG, Salisbury PL 3rd, Tran-Johnson TK, Muscoplat CC, Trivedi M, Goldlust B, Gallagher SC. Pilocarpine tablets for the treatment of dry mouth and dry eye symptoms in patients with Sjögren syndrome: a randomized, placebo-controlled, fixed-dose, multicenter trial. P92-01 Study Group. Arch Intern Med Jan 25;159(2): Avunduk AM, Avunduk MC, Varnell ED, Kaufman HE. The comparison of efficacies of topical corticosteroids and nonsteroidal anti-inflammatory drops on dry eye patients: a clinical and immunocytochemical study. Am J Ophthalmol Oct;136(4): Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL. Two multi-center, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. Ophthalmology 2000;107: Yoon KC, Heo H, Im SK, You IC, Kim YH, Park YG. Comparison of autologous serum and umbilical cord serum eye drops for dry eye syndrome. Am J Ophthalmol 2007;144: Lee GA, Chen SX. Autologous serum in the management of relcalitrant dry eye syndrome. Clin Exp Ophthalmol 2008;36: Geerling G, MacLennan S, Hartwig D. Autologous serum eye drops for ocular surface disorders. Br J Ophthalmol 2004;88: Geerling G, Sieg P, Bastian GO, Laqua H. Transplantation of the autologous submandibular gland for most severe cases of keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology Feb;105(2): McCulley JP, Shine WE. Meibomian gland function and the tear lipid layer. Ocul Surf Jul;1(3): Gao YY, Di Pascuale MA, Elizondo A, Tseng SC. Clinical treatment of ocular demodecosis by lid scrub with tea tree oil. Cornea Feb;26(2): Olson MC, Korb DR, Greiner JV. Increase in tear film lipid layer thickness following treatment with warm compresses in patients with meibomian gland dysfunction. Eye Contact Lens Apr;29(2): Spiteri A, Mitra M, Menon G, Casini A, Adams D, Ricketts C, Hickling P, Fuller ET, Fuller JR. Tear lipid layer thickness and ocular comfort with a novel device in dry eye patients with and without Sjögren s syndrome. J Fr Ophtalmol Apr;30(4): Matsumoto Y, Dogru M, Goto E, Ishida R, Kojima T, Onguchi T, Yagi Y, Shimazaki J, Tsubota K. Efficacy of a new warm moist air device on tear functions of patients with simple meibomian gland dysfunction. Cornea Jul;25(6):