Νόσος Οφθαλμικής Επιφάνειας και Επιπεφυκίτιδες Τεχνητά Δάκρυα, Αντιβιοτικά και Κορτιζόνη

Transcript

1 4ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εφαρμοσμένης Φαρμακευτικής Νόσος Οφθαλμικής Επιφάνειας και Επιπεφυκίτιδες Τεχνητά Δάκρυα, Αντιβιοτικά και Κορτιζόνη Κώστας Μπομπορίδης MD, PhD, FEBO Επίκουρος Καθηγητής Οφθαλμολογίας Γ Οφθαλμολογική Κλινική ΑΠΘ 5-6 Μαΐου 2018 Θεσσαλονίκη

2 Νόσος Οφθαλμικής Επιφάνειας (OSD) «Κόκκινο Μάτι» Η Νόσος Οφθαλμικής Επιφάνειας είναι το συχνότερο εξωτερικό πρόβλημα του οφθαλμού. Η κύρια διαταραχή είναι η διαταραχή της δακρυϊκής στοιβάδας K.G.Boboridis 2

3 Οφθαλμική Επιφάνεια

4 K.G.Boboridis Νόσος Οφθαλμικής Επιφάνειας (OSD) Νόσος Οφθαλμικής επιφάνειας Ξηροφθαλμία Άλλες Παθήσεις Έλλειψη Υδατικής στοιβάδας Ξηροφθαλμία Εξάτμισης Παθήσεις βλεφάρων Άλλες OSD MGD Βλεφαρίτιδα Επιπεφυκίτιδες Κερατίτιδες Αλλεργία Report of the Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007)

5 Παθοφυσιολογία της Διαταραχής Δακρύων Reduced Production Evaporation 1. Tear film instability Goblet cell loss Lipid changes MGD Flora changes Eyelid Esterase/lipase release inflammation Toxins Symptoms Cytokine release MMP activation MGD 2. Hyperosmolarity Neurogenic inflammation 4. Inflammation Nerve stimulation 3. Apoptosis Cell damage Baudouin C, et al. Ocul Surf DEWS Definition. Ocul Surf 2007 Bron AJ. TFOS DEWS II pathophysiology report. Ocul Surf 2017 K.G.Boboridis 5

6 Προσεγγίσεις στην Θεραπεία!! K.G.Boboridis 6

7 Κατιονική επιφανειοδραστική ουσία K.G.Boboridis 7

8 Χλωριούχο Βενζαλκόνιο (ΒΑΚ) Κατιονική επιφανειοδραστική ουσία προσκολλάται στην κυτταρική μεμβράνη αύξηση της διαπερατότητας λύση του κυττάρου K.G.Boboridis 8

9 Number of Drops Τοξική Επιπεφυκίτιδα Symptoms Drug OSD BAK Duration of exposure K.G.Boboridis Baudouin C. Prevalence and risk factors for ocular surface disease among patients treated over the long term for glaucoma or ocular hypertension. EJO

10 Νόσος Οφθαλμικής Επιφάνειας Δομικές Αλλαγές Αλλεργία Τοξικότητα K.G.Boboridis 10

11 Επίδραση στην δακρυϊκή στοιβάδα Λιπιδική Στοιβάδα Brake lipids Lid margin keratinization - MGD Υδάτινη Στοιβάδα Epithelial cell damage Βλένη Goblet cell damage Καλυκοειδή Κύτταρα - (MUC) MUC (-) correlation with OSDI MUC (+) correlation with BUT K.G.Boboridis 1. Ali FS, Akpek EK. Glaucoma and dry eye. Ophthalmology Cunniffe MG, Topical antiglaucoma treatment with prostaglandin analogues may precipitate meibomian gland disease. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2011

12 Βλάβες ΒΑΚ στον Κερατοειδή Διάσπαση κυτταρικών δεσμών και διαπερατότητας Αποκόλληση επιφανειακών κυττάρων Απόπτωση σε 0,01% και νέκρωση σε 0,05% Υπαισθησία κερατοειδή K.G.Boboridis Pauly A, IOVS 2009 Kaur IP Cutan Ocul Toxicol 2009 De Saint Jean M IOVS 1999

13 Βλάβες ΒΑΚ στον επιπεφυκότα παράγοντες φλεγμονής HLA-DR και Κυτοκίνες Διήθηση φλεγμονωδών κυττάρων Απόπτωση καλυκοειδών κυττάρων K.G.Boboridis Pisella, IOVS 2004 Kahook MY. Adv Ther 2008 Baudouin C. Ophthalmology 2004

14 Στόχοι Θεραπείας Ξηροφθαλμίας Αποκατάσταση Ομοιόστασης 2. Έλεγχος Οσμοτικότητας 1. Ενίσχυση Δακρύων 3. Προστασία Επιθηλίου Baudouin C, et al. BJO 2016 K.G.Boboridis 14

15 K.G.Boboridis Επιλογή τεχνητών δακρύων?

16 Επιλογή Τεχνητών Δακρύων Ενισχυτικά υδάτινης φάσης Ρυθμιστικά οσμοτικότητας Ενισχυτικά λιπώδους φάσης Μεικτά

17 Πολυμερή Τεχνητών Δακρύων Cellulose esters Ενεργά συστατικά Methylcellulose Carboxymethylcellulose (CMC) Hydroxyethylcellulose (HMC) Hydroxypropyl methylcellulose (HPMC) Vinyl derivatives Polyvinyl alcohol (PVA) Polyethylene glycol Propylene glycol Polvidone (polyvinyl pyprolidone) Viscoelastic agents Hyaluronic acid (HA) Chondroitin sulfate Pensyl. In: Bartlett & Jaanus, eds. Clinical Ocular Pharmacology, 5th edn. Butterworth-Heinemann. K.G.Boboridis 17

18 Absorbance at 535 nm CMC Βλενομιμητική δράση Medium Unlabeled CMC Fluorescence label alone F-CMC low MW F-CMC med MW F-CMC high MW F-CMC blended MW CMC binds to corneal epithelial cells, lasting for hours minutes 1 hour 2.5 hour 24 hours control medium fluorescent label F-CMC 0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 Hours K. G. Simmons et al. ARVO Garrett et al. Invest Ophthalmol Vis Sci

19 Προάγει την μετανάστευση επιθηλίου Scratched wound closure after 18 hours Control medium and CMC (0.2%) at 2 mg/ml Control (culture medium) CMC (0.2%) K. G. Garrett Q,. Carboxymethylcellulose binds to human corneal epithelial cells and is a modulator of corneal epithelial wound healing. Investigative ophthalmology & visual science

20 Προάγει την επούλωση επιθηλίου CMC at either low or high dose accelerated wound healing Dosed 4X per day Stained with fluorescein Wounds photographed and measured Greater effect with 1% CMC than 0.2% CMC Garrett Q,. Carboxymethyl cellulose stimulates rabbit corneal epithelial wound healing. Current eye research K. G. 20

21 HP-Guar + Polyethylene + Propylene Glycol Λίπανση - Βλενομιμητική δράση HP-Guar and Borate Form a protective matrix Effect of HP-Guar on mucous layer 4 times a day for 7 days 3 times at 5-minute intervals Gibson I. Membrane-tethered mucins have multiple functions on the ocular surface. Exp Eye Res 2010 Moon SW, The impact of artificial tears containing hydroxypropyl guar on mucous layer. Cornea

22 Κλινικές Εφαρμογές ΗΑ K.G.Boboridis 22

23 K.G.Boboridis Υαλουρονικό Νάτριο Συγκρατεί νερό (1000 φορές το βάρος του) Βλενομιμητική δράση Προάγει την επιθηλιοποίηση - επούλωση Βλεφαρισμός: παράλληλα μόρια, ελαστικότητα Εκτός βλεφαρισμού: πλέγμα, ιξώδες

24 Επιταχύνει την Επούλωση Επιθηλίου Ho. Enhanced corneal wound healing with hyaluronic acid high-potassium artificial tears Clin Exp Optom 2013 K.G.Boboridis 24

25 Τα πλεονεκτήματα όλων!! Ανάμειξη με HA K.G.Boboridis 25

26 Οσμοπροστασία και ξηροφθαλμία Οσμοπροστασία: Κυτταρική προστασία απέναντι στην βλαπτική δράση της υπερτονικότητας δακρύων Στοιχεία οσμοπροστασίας Ενυδατώνουν το κύτταρο και την επιφάνεια Μειώνουν την ενδοκυττάρια υπερτονικότητα Προστατεύουν τις πρωτεΐνες και λειτουργία κυττάρων Μειώνουν τους φλεγμονώδεις παράγοντες K.G.Boboridis 26

27 Παράγοντες Οσμοπροστασίας Properties Reduced inflammatory signalling? Protected cells against hyperosmolarity/ desiccation? Erythritol Small polysaccharide transported by aquaglyceroporin channels Stabilises proteins Present in ocular tear film Glycerol Polyol Leaves cell rapidly L-carnitine Amino acid transported via OCTN2 Thought to stabilise protein surfaces Present in ocular tear film Trehalose Ectoin Small disaccharide that acts as osmoprotectant in yeast and insects (against desiccation) Amino acid derivative Osmolyte - Extremolyte Found in extremophilic microorganisms Also protects from increased temperature, UV radiation, salt increase Baudouin et al. Ocular Surf 2013 K.G.Boboridis 27

28 Σκευάσματα Οσμοπροστασίας Πολλά προϊόντα έχουν ένα παράγοντα: glycerol (Cationorm, Artelac) or trehalose (Thealoz) Η Γλυκερίνη έχει άμεση και διπλή δράση K.G.Boboridis Σκεύασμα Πολυμερή - Λιπαντικά Παράγοντες Οσμωπροστασίας Cationorm Tyloxapol, poloxmar 188 Glycerol Optive CMC Erythritol, glycerol, L-carnitine Optive Plus CMC + polysorbate 80 + lipids Erythritol, glycerol, L-carnitine Optive Fusion CMC + HA Erythritol, glycerol Thealoz HA Trehalose Artelac Ectoin HA + Glycerol Ectoin, glycerol Baudouin C. Role of Hyperosmolarity in the Pathogenesis and Management of Dry Eye Disease: Proceedings of the OCEAN Group Meeting. Ocul Surf

29 Patients (%) Κατάταξη Ξηροφθαλμίας Tong et al. (n = 200) Lemp et al. (n = 224) % Evaporative Aqueous Mixed Neither K.G.Boboridis 1. Tong et al. IOVS 2010;51: Lemp et al. Cornea 2013;31: Cunniffe MG, Topical antiglaucoma treatment with prostaglandin analogues may precipitate meibomian gland disease. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery

30 Θεραπευτικές Επιλογές Ξηροφθαλμίας Dry eye disease 4 10% Aqueousdeficient 25 31% Mixed 35 58% Evaporative 90% of patients receive an aqueous-based tear 10% lipidbased tear K.G.Boboridis 1. Tong et al. IOVS 2010;51: Lemp et al. Cornea 2013;31: Lee & Tong. Optom Vis Sci. 2012; 89:

31 K.G.Boboridis Τριπλή δράση τεχνητών δακρύων Λίπανση Οσμοπροστασία Αποκατάσταση Λιπιδίων Castor oil Polysorbate 80 Stabilizing polymer Lipid micelle (Salt sensitive polymer) Beard AAO 2011, Simmons AAO 2011

32 Αρχόμενη Δυσλειτουργία Ήπια OSD Εξωτοξίνες Λιπάσες Βιοϋμένας Αστάθεια δακρύων Φλεγμονή Συμπτώματα Woodland DL, How do T-cell receptors, MHC molecules and superantigens get together? Immunol Today 1993 K.G.Boboridis 32

33 Βλεφαρικό Χείλος - MGD Collarets Demodex Biofilm Marginal Ulcers K.G.Boboridis 33

34 Υγιεινή Βλεφάρων Ρύθμιση Αδένων 1. Lid cleansing 2. Warm compresses Demodex Bacteria Biofilm 3. Lid massage K.G.Boboridis Hirsch-Hoffmann S. Treatment options for demodex blepharitis: patient choice and efficacy. Klin Monbl Augenheilkd

35 Υγιεινή Βλεφάρων Πριν Μετά K.G.Boboridis Batra R, Ocular surface disease exacerbated glaucoma: optimizing the ocular surface improves intraocular pressure control. J Glaucoma

36 Ξηροφθαλμία - Sjogren Syndrome Cyclosporine 0,05% X2 HA drops hourly Punctum plugs K.G.Boboridis 36

37 Συνδυασμένη Θεραπεία Πρόσθετα: 2 μήνες μετά Υγιεινή Βλεφάρων Θερμές κομπρέσες Azyter nocte, 30 days K.G.Boboridis 37

38 Αντιβιοτικά K.G.Boboridis 38

39 Βλεφαρίτιδα & Τοπικά αντιβιοτικά Σταφυλοκοκκική νόσος Μεικτή σμηγματοροϊκή σταφυλοκοκκική Χρόνια βλεφαρίτιδα για μείωση ενζύμων βακτηριδίων Αζιθρομυκίνη Αντιβακτηριακές ιδιότητες Αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες Κυτοκίνες,, IL-6, TNF Δράση Staph εξωτοξίνης Φωσφολιπάση Α2, MMP, IL-1, TNF Μείωση φλεγμονής και νεοαγγείωσης κερατοειδούς K.G.Boboridis 39

40 Επίδραση στο βλεφαρικό χείλος K. G. 40

41 Έλκη Κερατοειδούς K.G.Boboridis 41

42 Κορτιζόνη

43 K.G.Boboridis Ήπια Θυρεοειδική Οφθαλμοπάθεια Πριν Απομάκρυνση συντηρητικών Fluorometholone TDS για 10 ημέρες Τεχνητά δάκρυα 1 μήνα μετά QDS

44 Τοξική Αλλεργική Δράση K.G.Boboridis 44

45 OSD & Φλεγμονή - Αλλεργία 1 έτος θεραπεία Αλλεργίας Μετά 1/12 Μετά 3/12 K.G.Boboridis 45

46 Ερπητική Κερατίτιδα & Κορτιζόνη 46

47 Συμπεράσματα OSD είναι η συχνότερη αιτία εξωτερικών συμπτωμάτων Η διαταραχή δακρυϊκής στοιβάδας το κύριο αίτιο Απαιτείται συστηματική αποκατάσταση ομοιόστασης (δάκρυα) Απομάκρυνση βλαπτικού αιτίου Υγιεινή βλεφάρων ρύθμιση βλεφαρίτιδας Αντιβιοτικά και Κορτιζόνη μόνο σε επιβεβαιωμένη διάγνωση K.G.Boboridis 47