Δευτερογενής Πρόληψη Καρδιαγγειακών Νοσημάτων: Παρέμβαση στον τρόπο ζωής

Transcript

1 Δευτερογενής Πρόληψη Καρδιαγγειακών Νοσημάτων: Παρέμβαση στον τρόπο ζωής Γ. Α. Φραγκιαδάκης, Δρ. Βιολογίας Τμήμα Διατροφής και Διαιτολογίας Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Κρήτης Περιοχή Τρυπητός, Σητεία 1

2 Πρόληψη CVD Τα καρδιαγγειακά νοσήματα είναι πολυπαραγοντικά. H βαρύτητα και ο χρόνος εμφάνισης -εξέλιξης τους επηρεάζεται από τον τρόπο ζωής, από γονίδια και τις ορμόνες του φύλου (αποκλίσεις) [1]. Οι κατευθυντήριες γραμμές πολλών διεθνών επιστημονικών σωμάτων (π.χ. British Cardiac Society) για την πρόληψη τους στην κλινική πράξη συνιστούν ότι αυτή πρέπει να εστιάζεται τουλάχιστον στις ομάδες ασθενών που έχουν υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο [1]. 2

3 Πρόληψη CVD Η πρόληψη πρέπει να εστιάζεται τουλάχιστον [1]: 1). Σε ανθρώπους με εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο. 2). Σε ανθρώπους με σακχαρώδη διαβήτη (1 ή 2). 3). Σε υγιή (ασυμπτωματικά) άτομα που είναι όμως υψηλού κινδύνου (καρδιαγγειακός κίνδυνος αυξημένος κατά 20% ή περισσότερο εντός 10 ετών) για την ανάπτυξη αθηροσκληρωτικής νόσου με συμπτώματα. 3

4 Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003; 10(Suppl 4 1):S1 78.

5 Προγράμματα καρδιακής αποκατάστασης Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής αποτελούν σημαντικό μέρος της πρόληψης και οι ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο μπορούν να επωφεληθούν από προγράμματα παρέμβασης. Προτείνεται η «αυτόματη παραπομπή» σε σχετικά προγράμματα, των ασθενών που είναι επιλέξιμοι για «καρδιακή αποκατάσταση» (rehabilitation). Η παρέμβαση μπορεί να γίνει σε οργανωμένο, νοσοκομείο, σε κέντρο υγείας ή στο σπίτι [2, 3, 4]. 5

6 Καρδιακή αποκατάσταση Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας «καρδιακή αποκατάσταση» είναι «το σύνολο των δραστηριοτήτων που απαιτούνται για να επηρεάσουν θετικά την υποκείμενη αιτία της νόσου, καθώς και τις καλύτερες δυνατές, σωματικές, ψυχικές και κοινωνικές συνθήκες, έτσι ώστε οι άνθρωποι να διατηρήσουν κατά το δυνατόν τη θέση τους στην κοινότητα» [5]. Η αποκατάσταση στηρίζεται ιδιαίτερα στην άσκηση και δεν μπορεί να θεωρηθεί μεμονωμένη μορφή ή στάδιο της θεραπείας, αλλά πρέπει να ενταχθεί ως κύρια πτυχή στις δευτερεύουσες υπηρεσίες πρόληψης [5]. 6

7 Καρδιακή αποκατάσταση Μετά τη χορήγηση του καθαρά ιατρικού θεραπευτικού σχήματος θα πρέπει να επιδιωχθεί η καταγραφή του πρωτογενούς καρδιαγγειακού περιστατικού στο πρόγραμμα του νοσοκομείου, του κέντρου υγείας ή/και του ιδιωτικού κέντρου φροντίδας υγείας και να ανατεθεί σε υπεύθυνο προσωπικό, ιατρικό και άλλο (νοσηλευτικό προσωπικό, διαιτολόγοι, ψυχολόγοι, γυμναστές) [6, 7]. 7

8 South Tees Hospitals NHS Trust, Middlesbrough, UK 8

9 Στην Ελλάδα; 9

10 Κάπνισμα και ποτό Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να αποθαρρύνονται ενεργά από το κάπνισμα. Εδώ είναι χρήσιμη η επαναλαμβανόμενη συμβουλευτική και ψυχολογική παρέμβαση, σε συνδυασμό με θεραπεία υποκατάστασης της νικοτίνης, όταν απαιτείται [8]. Η κατανάλωση οινοπνεύματος πρέπει να περιορίζεται κάτω των 3 μονάδων ανά ημέρα (21 μονάδες ανά εβδομάδα) για τους άνδρες και των 2 μονάδων ανά ημέρα (14 μονάδες ανά εβδομάδα) για τις γυναίκες [1], αν βέβαια δεν υπάρχει άλλος λόγος πλήρους απαγόρευσής του. Μία μονάδα οινοπνεύματος ισοδυναμεί με 8 γραμμάρια (gr) ή 10 κυβικά εκατοστά (cm3) και περιέχεται σ' ένα μικρό ποτήρι μπύρας ή ένα ποτήρι κρασί. 10

11 Διαιτητική παρέμβαση Από πλευράς διαιτητικής, η συνολική πρόσληψη λίπους έχει ανώτατο όριο το 30% της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης, με την πρόσληψη των κορεσμένων λιπών 10% ή λιγότερο (6%) και την πρόσληψη της διαιτητικής χοληστερόλης σε λιγότερο από 300 mg/ημέρα. Απαιτείται προσπάθεια, τα κορεσμένα λίπη να αντικατασταθούν με μια αυξημένη πρόσληψη μονοακόρεστων λιπών, κυρίως από ελαιόλαδο. Επίσης η κατανάλωση gr φυτικών ινών και 2-3 gr φυτικών στερολών την ημέρα είναι ωφέλιμη. Αν η κατάσταση συνδυάζεται με δυσλιπιδαιμία, η διαιτητική διαχείριση της λιπιδικής φάσης της δίαιτας τροποποιείται ανάλογα. 11

12 Διαιτητική παρέμβαση Η κατανάλωση φρέσκων φρούτων και λαχανικών θα πρέπει να αυξηθεί σε τουλάχιστον 5 μερίδες την ημέρα. Μία μερίδα φρούτου είναι π.χ. ένα μέτριο μήλο, δύο μανταρίνια, τέσσερα μικρά βερίκοκα ή είκοσι κεράσια. Η Κρητική / Μεσογειακή διατροφή έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνησιμότητα. Συνιστάται τακτική πρόσληψη ψαριών (τουλάχιστον δύο μερίδες 140 gr ψάρι, αφρόψαρα όπως σαρδέλα γαύρος μαρίδα σαφρίδι - την εβδομάδα) και εισαγωγή στη δίαιτα περισσότερων πηγών ωμέγα-3 (n-3) λιπαρών οξέων, όπως τα καρύδια [9]. 12

13 13

14 Διαιτητική παρέμβαση Η πρόσληψη αλατιού περιορίζεται σε λιγότερο από 5 gr χλωριούχου νατρίου ή λιγότερο από 2 gr νατρίου ανά ημέρα) [9]. Αν τίθενται απαιτήσεις άναλης δίαιτας, η πρόσληψη αλατιού είναι ακόμα μικρότερη. Η κατανάλωση τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα αντιοξειδωτικών, φλαβονοειδών και ανθοκυανινών (όπως το ρόδι, τα κόκκινα σταφύλια, τα βατόμουρα, τα σμέουρα, τα δαμάσκηνα, τα σύκα, οι φράουλες), όταν βέβαια δεν αντενδύκνεινται, συνεπάγεται μειωμένο κίνδυνο καρδιαγγειακών θανάτων [10]. 14

15 Άσκηση Οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται να ασκούνται τακτικά, λαμβάνοντας βέβαια υπόψη την κατάστασή και τις δυνατότητες των ατόμων. Αν δεν συντρέχει κάποια αντένδειξη, είναι χρήσιμη η τακτική αερόβια σωματική δραστηριότητα για τουλάχιστον 30 λεπτά την ημέρα, τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας (π.χ. γρήγορο περπάτημα, κολύμβηση, αλλά και δουλειές του σπιτιού, κηπουρική) [9]. 15

16 Άσκηση Η σωματική άσκηση έχει αποδειχθεί ότι επιβραδύνει την εξέλιξη ή «περιορίζει» τη σοβαρότητας της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης χωρίς βέβαια να περιμένουμε «θαύματα». Πάντως είναι βέβαιο ότι η αεροβική άσκηση μπορεί να τροποποιήσει παθολογικές συνιστώσες του μεταβολικού συνδρόμου με μείωση της αρτηριακής πίεσης και των τριγλυκεριδίων, αύξηση των λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας (HDL) και βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη [5, 11]. 16

17 Απώλεια βάρους Οι υπέρβαροι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται να χάσουν βάρος ( 3-10% Σ.Β.), μέσω του συνδυασμού δίαιτας (ελάττωση τροφής κατά 20%) και άσκησης να επιτύχουν και να διατηρήσουν ιδανικό βάρος σώματος για τους ενήλικες (δείκτης μάζας σώματος kgr/m2) και να αποφευχθεί η κεντρική παχυσαρκία (περίμετρος μέσης σε λευκούς Καυκάσιους μικρότερη από 102 cm στους άνδρες και λιγότερο από 88 cm, στις γυναίκες) [1]. 17

18 Progress in Cardiovascular Diseases Volume 53, Issue 6, May June 2011, Pages Exercise and Cardiovascular Diseases Cardiac Rehabilitation and Exercise Training in Secondary Coronary Heart Disease Prevention Carl J. Lavie,, Richard V. Milani 18

19 Σημασία της φαρμακευτικής αγωγής Σε κάθε περίπτωση, η παρέμβαση στον τρόπο ζωής δεν πρέπει να θεωρηθεί ως «πανάκεια» και να επηρεάσει τη συνολική αντιμετώπιση, αφού όπως έχει δειχθεί η συνολική θνησιμότητα μειώνεται κατά 74% σε ασθενείς που λαμβάνουν την κατάλληλη και συνδυασμένη φαρμακευτική αγωγή (ασπιρίνη, β- αποκλειστές, στατίνες, αναστολείς του άξονα ρενίνηςαγγειοτασίνης κ.λπ.) έναντι των ασθενών που δεν υποβάλλονται στην κατάλληλη αγωγή [12]. 19

20 Αποτελεσματικότητα της δευτερογενούς παρέμβασης δίαιτας/άσκησης 20

21 Η αποτελεσματικότητα διαφέρει ανάλογα με την πάθηση 21

22 Sensitivity analysis comparing primary and secondary prevention: falls in coronary heart disease mortality attributable to changes in risk factors in people with and without recognised coronary heart disease in England and Wales, (best estimate, with minimum and maximum estimates). Coronary heart disease (CHD) (secondary prevention). Unal B et al. BMJ 2005;331:614 Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, : comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. Belgin Unal, Julia Alison Critchley, Simon Capewell

23 Lifestyle advice and drug therapy postmyocardial infarction: a survey of UK current practice (2011), Br J Cardiol, 18(4): 178, Julian Halcox, Steven Lindsay, Alan Begg, Kathryn Griffith, Alison Mead, Beverly Barr Reducing morbidity and mortality among postmyocardial infarction (MI) patients requires the implementation of effective secondary measures. This survey examined current practice by assessing the view on, and adherence to, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guidance on MI secondary prevention in a sample of general practitioners (GPs) and cardiologists. There appeared to be sub-optimal integration between primary and secondary healthcare providers. 23

24 Lifestyle advice and drug therapy postmyocardial infarction: a survey of UK current practice (2011), Br J Cardiol, 18(4): 178, Julian Halcox, Steven Lindsay, Alan Begg, Kathryn Griffith, Alison Mead, Beverly Barr Both GPs and cardiologists underestimated the importance of tailoring secondary prevention services to the individual and the role of omega-3 fatty acid treatments (where required) to supplement dietary intake. There is a clear need to improve compliance of healthcare professionals with many of the key priorities for implementation outlined in the NICE guidelines. In addition, patient-centred cardiac rehabilitation services should be standardised and include strategies to improve patient uptake. 24

25 Recommendations to improve secondary prevention post-myocardial infarction (MI) in the UK 25

26 Recommendations to improve secondary prevention post-myocardial infarction (MI) in the UK 26

27 27

28 Αναφερόμενη Βιβλιογραφία [1]. JBS, JBS-2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart, 91(Supplement 5): v1-v52. [2]. Murphy AW et al, Effect of tailored practice and patient care plans on secondary prevention of in general practice: cluster randomized controlled trial. British Medical Journal, 339: b4220. [3]. British Heart Foundation, Cardiac rehabilitation resources ( March 2009, pp: [4]. Clark AM et al., Effectiveness of secondary prevention programmes in CHD. Lancet, 373(9676): [5]. World Health Organization; Recommended amount of physical activity. ( Accessed on 4/2012. [6]. Murchie P et al., Secondary prevention clinics for coronary heart disease: four year follow up of a randomized controlled trial in primary care. British Medical Journal, 326(7380): 84. [7]. Moher M et al., Cluster randomized controlled trial to compare three methods of promoting secondary prevention of coronary heart disease in primary care. British Medical Journal, 322(7298): [8]. Wood DA, Guidelines on cardiovascular risk assessment and management. European Heart Journal, 7(Supplement L): L5-L10. [9]. At least five a week: Evidence on the impact of physical activity and its relationship to health: A report from the Chief Medical Officer UK, Start active Stay Active, ( pp: [10]. Mink PJ et al., Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality: a prospective study in postmenopausal women. American Journal of Clinical Nutrition, 85(3): [11]. Lipid modification, NICE Clinical Guidelines, May (Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease, ( pp: [12]. Bramlage P et al., The effect of optimal medical therapy on 1-year mortality after acute myocardial. Heart, 96(8):