ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ. «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Μελέτη των ηλεκτροεγκεφαλογραφικών ευρημάτων νοσηλευομένων στην Α ΜΕΘ και Β ΜΕΘ του νοσοκομείου Γ. Παπανικολάου από τον Ιανουάριο του 2004 έως τον Ιούλιο του Φοιτήτρια ΜΗΤΣΟΠΟΥΛΟΥ ΕΛΕΝΗ Επιβλέπων καθηγητής επικ. ΚΑΖΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Τριμελής Επιτροπή επικ. ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΣΩΤΗΡΙΟΣ επίκ. ΠΑΤΑΚΑ ΑΘΑΝΑΣΙΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΕΛ. 1. Ιστορική Αναδρομή 4 2. Η Καταγραφή της ΗΕΓραφικής δραστηριότητας 4 3. Οι ΗΕΓραφικές Δραστηριότητες 7 4. Το παθολογικό ΗΕΓ Το Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα στην Υπέρπνοια Το ΗΕΓ κατά το Διαλείποντα Φωτεινό Ερεθισμό Το ΗΕΓ σε Κώμα Ηλεκτρική Σιγή του Εγκεφάλου Το ΗΕΓ στη ΜΕΘ 17 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Περίληψη 20 Εισαγωγή 21 Υλικό και Μέθοδοι 21 Αποτελέσματα 24 Συζήτηση 37 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ 39 ΑΝΑΦΟΡΕΣ 40 2

3 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 3

4 1. Ιστορική Αναδρομή Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) επινοήθηκε από τον Γερμανό νευρολόγο Berger το Υπήρξε τεράστια πρόοδος από το τέλος του Β Παγκοσμίου Πολέμου ως στις αρχές της δεκαετίας του 70 όπου και η χρήση της αξονικής τομογραφίας σηματοδοτεί τον περιορισμό της εφαρμογής του ΗΕΓ. Ωστόσο, με την πάροδο των ετών η ηλεκτροεγκεφαλογραφία εξελίσσεται περαιτέρω. Εφαρμόζεται η επί μακρόν καταγραφή του ΗΕΓ (24ωρη καταγραφή), η ταυτόχρονη οπτικοακουστική καταγραφή του ΗΕΓ (video-eeg) και διάφορες τεχνικές ανάλυσης του σήματος. Στις μέρες μας η χρήση του ΗΕΓ παραμένει αναντικατάστατη στη μελέτη ασθενών με επιληψία και χρήσιμη σε διάφορες άλλες καταστάσεις όπως στη μελέτη φαρμακοανθεκτικών επιληψιών με ενδοκράνιες καταγραφές, στη διεγχειρητική παρακολούθηση όπως πχ σε επεμβάσεις ασθενών με στένωση καρωτίδων καθώς και σε διάφορες άλλες παθήσεις όπως των ανοιών κ.ά. 2. Η Καταγραφή της ΗΕΓραφικής δραστηριότητας Το ΗΕΓ είναι μια μη επεμβατική μέθοδος, εξωκράνιας καταγραφής των εγκεφαλικών δραστηριοτήτων. Τα σήματα που καταγράφονται είναι κυρίως μετασυναπτικά διεγερτικά (Excitatory Postsynaptic Potentials, EPSP) ή ανασταλτικά δυναμικά (Inhibitory Postsynaptic Potentials, IPSP). Προέρχονται από τη δραστηριότητα των πυραμιδικών νευρώνων του φλοιού του εγκεφάλου, που είναι τοποθετημένοι κάθετα προς την επιφάνεια του φλοιού. Οι φλοιϊκοί νευρώνες που είναι τοποθετημένοι παράλληλα προς την επιφάνεια του καθώς και διάφορες υποφλοιώδεις δομές του εγκεφάλου συμμετέχουν επίσης στην παραγωγή του σήματος σε μικρότερο όμως βαθμό. Μια σημαντική εγκεφαλική περιοχή που συμμετέχει στις ΗΕΓραφικές δραστηριότητες που καταγράφουμε είναι ο θάλαμος. Λειτουργεί ως βηματοδότης στέλνοντας ώσεις μέσω των θαλαμοφλοιικών ινών και είναι υπεύθυνος για τις περισσότερες ρυθμικές δραστηριότητες που εμφανίζονται στο ΗΕΓ. Ο ηλεκτροεγεφαλογράφος ο οποίος ανιχνεύει την ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου, περιέχει και έναν ενισχυτή που ενισχύει το σήμα περίπου ένα εκατομμύριο φορές και το καταγράφει είτε ψηφιακά είτε σε χαρτί. Η ανάγκη για την ύπαρξη του ενισχυτή προκύπτει από το γεγονός ότι το σήμα που παράγει η ηλεκτρική πηγή φιλτράρεται από δομές όπως το δέρμα, το κρανιακό οστό, οι μήνιγγες και το ΕΝΥ και συνεπώς καταγράφεται εξασθενημένο. Επιπρόσθετα, ο ΗΕΓράφος αποτελείται από τα ηλεκτρόδια, τον επιλογέα απαγωγών, τα φίλτρα και από το σύστημα καταγραφής. Επίσης, είναι συνδεμένος με μια μονάδα παροχής ισχύος και μια διάταξη βαθμονόμησης (calibrator). Στις μέρες μας τα συστήματα είναι εφοδιασμένα με αναλογικό-ψηφιακό μετατροπέα που μετατρέπει το αναλογικό σήμα σε ψηφιακό προκειμένου να το αποθηκεύσει σε ηλεκτρονικό υπολογιστή. 4

5 Ένα άλλο σημαντικό εξάρτημα του ΗΕΓράφου είναι τα ηλεκτρόδια. Ανιχνεύουν, λαμβάνουν και μεταφέρουν το ηλεκτρικό σήμα. Διακρίνονται σε συμβατικά, ημιεπεμβατικά και επεμβατικά. Στον ΗΕΓράφο χρησιμοποιούντα τα συμβατικά που εφαρμόζονται στο τριχωτό της κεφαλής τα οποία είναι συνήθως δισκοειδή. Τα ημιεπεμβατικά και τα επεμβατικά χρησιμοποιούνται σε πιο εξειδικευμένες ΗΕΓραφικές μελέτες (διαγνωστικά σε ασθενείς με κροταφική επιληψία και γενικότερα εστιακή επιληψία) καθώς και διεγχειρητικά σε μελέτες για τη χειρουργική αντμετώπιση ασθενών με φαρμακοανθεκτική επιληψία. Σε ό,τι αφορά την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων υπάρχει ένα διεθνές σύστημα που ονομάζεται Σε αυτό το διεθνές σύστημα οι αποστάσεις μεταξύ των ηλεκτροδίων είναι σταθερά είτε το 10% είτε το 20% της συνολικής απόστασης ανάμεσα σε δύο οδηγά σημεία. Τέτοια σημεία είναι η απόσταση μεταξύ ριζορινίου και ινιακού ογκώματος, καθώς και η απόσταση μεταξύ των δύο τραγών. Στο σημείο που τέμνονται αυτές οι δύο νοητές γραμμές τοποθετείται το ηλεκτρόδιο Cz. (όπου z, - zero- είναι η μηδενική απόσταση του ηλεκτροδίου από τη γραμμή που ενώνει τα οδηγά σημεία ριζορίνιο με ινιακό όγκωμα). Τα ηλεκτρόδια χαρακτηρίζονται με ένα κεφαλαίο λατινικό γράμμα και έναν αραβικό αριθμό. Σε ό,τι αφορά τα Λατινικά γράμματα αυτά είναι το Fp (frontopolar = μετωπιαίος πόλος), F (frontal=μετωπιαίος λοβός), C (central = κεντρικός λοβός), P (parietal = βρεγματικός λοβός), T (temporal = κροταφικός λοβός), O (occipital = ινιακός λοβός) ενώ τέλος το γράμμα Α αντιπροσωπεύει το ηλεκτρόδιο που τοποθετείται στον λοβό του αυτιού. Οι αριθμοί είναι μονοί για τα ηλεκτρόδια που τοποθετούνται στο αριστερό ημισφαίριο ενώ οι ζυγοί για το δεξιό ημισφαίριο (εικόνα 1). Εικόνα 1. Σύστημα

6 Απαγωγές. Κάθε κανάλι αντιπροσωπεύει τη διαφορά δυναμικού ανάμεσα σε δύο ηλεκτόδια. Η καταγραφή αυτού του δυναμικού ονομάζεται απαγωγή. Ο συνδυασμός όλων των απαγωγών ονομάζεται μοντάζ (montage). Οι καταγραφές και συνεπώς τα μοντάζ διακρίνονται σε μονοπολικές και διπολικές. Μονοπολική καταγραφή: κάθε κανάλι αντιπροσωπεύει τη διαφορά δυναμικού μεταξύ ενός ενεργού ηλεκτροδίου και ενός ηλεκτροδίου αναφοράς, που είναι κοινό για όλα τα ηλεκτρόδια. Διπολική καταγραφή: κάθε κανάλι αντιπροσωπεύει τη διαφορά δυναμικού μεταξύ δύο συνεχόμενων ηλεκτροδίων. Συνήθως τα ηλεκτρόδια συνδέονται σε σειρά ανά δύο, και μπορούμε να δημιουργήσουμε οποιοδήποτε επιθυμητό συνδυασμό. Σύμφωνα με τα διεθνή δεδομένα σε κάθε καταγραφή επιβάλλεται να υπάρχουν τουλάχιστον 16 ηλεκτρόδια (σε ενήλικες). Σε ότι αφορά τα μοντάζ απαιτείται η χρήση τουλάχιστον δύο διπολικών, ένα επίμηκες 2a. και ένα εγκάρσιο 2b. και τέλος μιας μονοπολικής καταγραφής 2c. (εικόνα 2). Εικόνα 2a. Εικόνα διπολικής καταγραφής, διπλή μπανάνα (double banana) 6

7 Εικόνα 2b. Εικόνα διπολικής καταγραφής, εγκάρσιο μοντάζ (Transverse) Εικόνα 2c. Εικόνα μονοπολικής καταγραφής, ΑVG 3. Οι ΗΕΓραφικές Δραστηριότητες Οι συχνότητες των δυναμικών καλούνται ρυθμοί και είναι οι εξής: Δέλτα ρυθμός δ <4Hz Θήτα ρυθμός θ 4-7,5Hz Άλφα ρυθμός α 8-13Hz Βήτα ρυθμός β 13-35Hz Ταχείς ρυθμοί 35-70Hz 7

8 Α. Ρυθμός άλφα 8-13Hz. Είναι φυσιολογικός ρυθμός ο οποίος καταγράφεται όταν ο ασθενής είναι σε εγρήγορση, με τα μάτια κλειστά και καταλαμβάνει τις οπίσθιες περιοχές του εγκεφάλου (κυρίως ινιακά με επέκταση βρεγματοϊνιακά και κροταφοϊνιακά). Είναι συμμετρικός και ημιτονοειδής. Ο ρυθμός αυτός εμφανίζεται σε ηλικία περίπου 4 μηνών με συχνότητα 4Hz και σταδιακά αυξάνει. Σε γενικές γραμμές σε παιδιά ηλικίας 3 ετών το 80% έχει οπίσθιο επικρατητικό ρυθμό κ/δ και σε ηλικία 10 έως 12 ετών εμφανίζει συχνότητα περίπου 10Hz. Σε ηλικιωμένα άτομα ο ρυθμός α μπορεί να επιβραδυνθεί. Ωστόσο ακόμα και σε αυτές τις ηλικίες έχει βρεθεί ότι το μεγαλύτερο ποσοστό των ανθρώπων έχει ρυθμό άλφα συχνότητας μεγαλύτερης των 8 κ/δ συνεπώς σε ένα τέτοιο ΗΕΓράφημα πάντα θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί για υποκείμενη παθολογία. Το κύριο χαρακτηριστικό του είναι η αντίδραση αποκλεισμού, δηλαδή η εξαφάνιση ή επιπέδωση του ρυθμού α με το άνοιγμα των οφθαλμών. Επίσης, ο ρυθμός α μπορεί να επιβραδυνθεί εξαιτίας λήψης φαρμάκων (π.χ. κατασταλτικά του ΚΝΣ, αντιεπιληπτικά), κατάχρηση ουσιών (π.χ. αλκοόλ), σε εγκεφαλοπάθειες κ.α. Αντίθετα, επιτάχυνση του ρυθμού άλφα συχνότερα εμφανίζεται σε υπερθυρεοειδισμό. Φυσιολογικά τα δύο ημισφαίρια οφείλουν να εμφανίζουν περίπου την ίδια συχνότητα ρυθμού α με όχι μεγαλύτερη διαφορά από 1Hz. Το σύνηθες ύψος του ρυθμού α είναι 20-60μV αλλά μπορεί να φτάσει τα 150μV. Το αριστερό ημισφαίριο παρουσιάζει χαμηλότερο ύψος του ρυθμού α. Η διαφορά στο ύψος του ρυθμού α μεταξύ των δύο ημισφαιρίων δεν πρέπει να υπερβαίνει το 50% υπέρ του δεξιού ημισφαιρίου ή το 25% υπέρ του αριστερού. Ο ρυθμός αυτός εξαφανίζεται στον ύπνο και όπως αναφέρθηκε παραπάνω μπορεί να μην εμφανίζεται σε παιδιά μικρής ηλικίας. Ρυθμός αρμονικός του άλφα ονομάζεται ο ρυθμός που εμφανίζεται στις οπίσθιες περιοχές, έχει όλα τα χαρακτηριστικά του όπως π.χ. η αντίδραση αποκλεισμού, αλλά είναι είτε πιο βραδύς ή πιο ταχύς του ρυθμού α. Β. Ρυθμός βήτα >13. Είναι και αυτός φυσιολογικός ρυθμός. Το ύψος του είναι χαμηλό, περίπου 5-20μV. Συνήθως καταγράφεται στις κεντρικές και μετωπιαίες περιοχές του εγκεφάλου. Δεν εμφανίζει χαρακτηριστικά όπως η αντίδραση αποκλεισμού του ρυθμού άλφα. Συνήθως καταγράφεται μετωπιαία, σε κατάσταση ηρεμίας ή και υπνηλίας λόγω του ότι ο ασθενής είναι χαλαρός και συνεπεία τούτου δεν παρατηρείται ΗΜΓραφικό παράσιτο στις μετωπιαίες περιοχές (εικόνα 3). Αυξάνεται σε λήψη βαρβιτουρικών, βενζοδιαζεπινών και άλλων κατασταλτικών φαρμάκων του ΚΝΣ με τη διαφορά ότι η κατανομή του είναι διάχυτη. Επίσης, καταγράφεται έντονα σε περιοχές του κρανίου με οστικό έλλειμμα. 8

9 Εικόνα 3. Ρυθμός βήτα Γ. Ρυθμός θήτα 4-7,5. Είναι παθολογικός ρυθμός σε εγρήγορση και σε ενήλικες. Το ύψος του είναι μV. Ο ρυθμός θ εμφανίζεται σε μεγάλη ποσότητα σε κατάσταση υπνηλίας και στα πρώτα στάδια του ύπνου (στάδιο Ν1, στάδιο Ν2). (εικόνα 4). Εικόνα 4. Ρυθμός θήτα Δ. Ρυθμός δέλτα 0,1-3,5Hz. Έχει ύψος μV. Είναι και αυτός όπως και ο θήτα παθολογικός ρυθμός σε εγρήγορση και σε ενήλικες. Υποδηλώνει βαριά εγκεφαλική βλάβη. Φυσιολογικά εμφανίζεται δ ρυθμός συμμετρικά στα ημισφαίρια στα μικρά παιδιά, στον ύπνο κυρίως στο στάδιο Ν3, όπως και κατά τη διάρκεια της υπέρπνοιας. (εικόνα 5). 9

10 Όταν η ηλεκτροεγκεφαλογραφική δραστηριότητα έχει σταθερή περίοδο και συχνότητα ονομάζεται ρυθμική, ενώ όταν η περίοδος δεν είναι σταθερή καλείται άρρυθμη. Ανάλογα με τη μορφή των κυματομορφών διαχωρίζονται επίσης σε μονόμορφες ή πολύμορφες. Όταν η ηλεκτροεγκεφαλογραφική δραστηριότητα σε δύο ομόλογες περιοχές του εγκεφάλου έχει την ίδια μορφή, συχνότητα και ύψος λέγεται συμμετρική, σε αντίθετη περίπτωση λέγεται ασύμμετρη. Όταν η ίδια δραστηριότητα καταγράφεται συνεχώς καλείται συνεχής, διαφορετικά διαλείπουσα. Βασικός ρυθμός λέγεται ο επικρατών ρυθμός στο ΗΕΓ και φυσιολογικά είναι ο α ρυθμός. 4. Το παθολογικό ΗΕΓ Παθολογικό καλείται το ΗΕΓ όταν απουσιάζουν οι φυσιολογικοί ρυθμοί ή όταν συνυπάρχουν φυσιολογικοί και μη φυσιολογικοί ρυθμοί. Η ίδια παθολογική ηλεκτροεγκεφαλογραφική δραστηριότητα μπορεί να εμφανιστεί σε ποικιλία νοσημάτων και αντίστροφα μία νόσος μπορεί να εκφραστεί με διαφορετικές παθολογικές ηλεκτροεγκεφαλογραφικές δραστηριότητες. Διάγραμμα χαμηλού δυναμικού όπου το ύψος των κυματομορφών δεν ξεπερνά τα 20μV. Περίπου σε έναν στους δέκα ανθρώπους το δυναμικό μπορεί να είναι χαμηλό και αυτό οφείλεται συχνά σε στρες κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Όταν ο ασθενής χαλαρώσει τότε αυξάνει και το δυναμικό. Μπορούμε να ξεκινήσουμε την εξέταση χρησιμοποιώντας τη διαδικασία της υπέρπνοιας ώστε να χαλαρώσει ο ασθενής. Επιπρόσθετα, εμφανίζεται σε διάφορες καταστάσεις με πιο χαρακτηριστική αυτήν του κώματος μετά από καρδιακή ανακοπή. Όταν εμφανίζεται εστιακά και όχι διάχυτα υποδηλώνει συνήθως δομική εστιακή βλάβη στην ανάλογη περιοχή. Βραδυρρυθμίες, δραστηριότητα με συχνότητα < 8Hz, διακρίνεται σε θήτα και δέλτα ρυθμό. Αυτές οι δραστηριότητες δεν είναι ειδικές ωστόσο μπορούν να μας δώσουν κάποιες σημαντικές πληροφορίες. Αρχικά χαρακτηρίζονται από την εντόπιση τους δηλαδή εάν είναι εστιακές ή διάχυτες οπότε δίνουν διαφοροδιαγνωστικές πληροφορίες για το εάν πρόκειται για μια εστιακή βλάβη π.χ ΑΕΕ, όγκο κ.ά ή για μία διάχυτη προσβολή του ΚΝΣ όπως π.χ παθήσεις μεταβολικής αιτιολογίας. Ιδιαίτερη σημασία έχει αν η δραστηριότητα αυτή είναι συνεχής ή διαλείπουσα με την πρώτη να είναι ενδεικτική για δομική βλάβη οπότε και μας υποδεικνύει να προχωρήσουμε στη διερεύνηση του ασθενούς με νευροαπεικονιστικές εξετάσεις. Ένα άλλο χαρακτηριστικό της βραδείας δραστηριότητας είναι η μορφολογία της, δηλαδή εάν μιλάμε για πολύμορφη ή για ρυθμική δραστηριότητα. Η βραδεία πολύμορφη δραστηριότητα είναι μη ειδική ωστόσο όταν παρατηρούμε ρυθμική τα πράγματα είναι διαφορετικά. Στη ρυθμική δραστηριότητα όταν παρατηρείται εξέλιξη δηλαδή μεταβολή της συχνότητάς ή της τοπογραφίας της τότε 10

11 ενδεχομένως να πρόκειται για επιληπτική κρίση. Πέραν τούτου ρυθμική βραδεία δραστηριότητα χωρίς εξέλιξη μπορεί να εμφανιστεί σε διάφορες καταστάσεις και σχετίζεται με την εντόπισή της. Η μετωπιαία διαλείπουσα ρυθμική δέλτα δραστηριότητα (Frontal Intermittent Rhythmic Delta Activity, FIRDA) συσχετίζεται με εγκεφαλοπάθεια τοξικής ή μεταβολικής αιτιολογίας, αν και μπορεί να καταγραφεί σε υποφλοιώδη βλάβη ιδίως σε βλάβες της μέσης γραμμής καθώς και σε ασθενείς με αυξημένη ενδοκράνια πίεση. Όταν εντοπίζεται στην ινιακή περιοχή (Occipital Intermittent Rhythmic Delta Activity, OIRDA) και ιδίως σε παιδιά τότε στη διαφοροδιάγνωση θα πρέπει να μπει και η πιθανότητα επιληπτικών αφαιρέσεων. Η κροταφική διαλείπουσα ρυθμική δέλτα δραστηριότητα (Τemporal Ιntermittent Rhythmic Delta Activity, TIRDA) έχει επί το πλείστον ετερόπλευρη κροταφική εντόπιση και ισχυρή συσχέτιση με κροταφική επιληψία. (εικόνα 6). Εικόνα 6. TIRDA Παροξυντικά Στοιχεία. Όταν αναφερόμαστε σε παροξυντικά στοιχεία τότε μιλάμε για επιληπτικά ευρήματα. Αυτά μπορεί να είναι μεσοκριτικά (μεταξύ δύο κρίσεων) ή ακόμα και κριτικά (επιληπτική κρίση). Η διαφοροποίηση αυτών των δύο καταστάσεων γίνεται από ορισμένες παρατηρήσεις των παροξυντικών στοιχείων όπως π.χ. από το εάν παρουσιάζουν εξέλιξη στο χώρο ή στο χρόνο και φυσικά από κλινικά χαρακτηριστικά. Τα κύρια παροξυντικά στοιχεία είναι οι αιχμές και τα αιχμηρά κύματα. Αιχμή, ονομάζεται ένα παροδικό παροξυντικό στοιχείο, διάρκειας 20-70msec, συνήθως μεγάλου ύψους, που επίσης διακρίνεται σαφώς από το βασικό ρυθμό ενώ συνήθως ακολουθεί ένα βραδύ κύμα. (Εικόνα 7α, 7β). Τα παθολογικά παροξυντικά στοιχεία που έχουν διάρκεια από msec, καλούνται αιχμηρά κύματα. Άλλα παροξυντικά στοιχεία είναι οι πολυαιχμές. Πρόκειται για ένα σύμπλεγμα με δύο ή περισσότερες συνεχόμενες αιχμές τις οποίες μπορεί να 11

12 ακολουθεί ένα βραδύ κύμα (πολυαιχμή-κύμα). Να σημειώθεί ότι σε γενικές γραμμές οι αιχμές / πολυαιχμές δημιουργούνται από διεγερτικά μετασυναπτικά δυναμικά ενώ το βραδύ κύμα από ανασταλτικά μετασυναπτικά δυναμικά. Ανάλογα με την εντόπιση αυτά μπορεί να είναι εστιακά ή γενικευμένα. Όταν αναφερόμαστε σε γενικευμένα συμπλέγματα αιχμής-κύματος υποδηλώνουμε σύγχρονες και αμφοτερόπλευρες εκφορτίσεις οι οποίες είναι γενικευμένες και έχουν ποικίλη συχνότητα. Συχνότητα 3κ/δ είναι χαρακτηριστικό ιδιοπαθούς γενικευμένης επιληψίας (τυπικών αφαιρέσεων). Συμπλέγματα αιχμής-κύματος μικρότερης συχνότητας 2.5/sec καταγράφονται στο σύνδρομο Lennox-Gastaut (άτυπες αφαιρέσεις), ενώ μεγαλύτερης συχνότητας περίπου 5-6 κ/δ σε νεανική μυοκλονική επιληψία. Εικόνα 7 α Αιχμή-κύμα Εικόνα 7β Αιχμή-κύμα Οι περιοδικές επιληπτόμορφες εκφορτίσεις έχουν υψηλό δυναμικό, είναι γενικευμένες ή εστιακές, σύγχρονες ή ασύγχρονες και χαρακτηρίζουν συχνά μεσοκριτική ή κριτική επιληπτογόνο δραστηριότητα. Αποτελούνται από σύμπλεγματα αιχμών και βραδέων δραστηριοτήτων με κύριο χαρακτηριστικό την περιοδική ή ψευδοπεριοδική εμφάνισή τους. Παρατηρούνται σε διάφορες καταστάσεις όπως στην υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα, στην Jacob-Creutzfeldt, στην 12

13 εγκεφαλίτιδα από τον ιό του απλού έρπητα, σε εγκεφαλική ανοξία, σε ΑΕΕ κ.ά. Χωρίζoνται ανάλογα με την ενφάνιση τους σε: 1. Περιοδικές πλαγιωμένες επιληπτόμορφες εκφορτίσεις (periodic lateralized epileptiform discharges PLEDs) είναι εκφορτίσεις αιχμηρών κυμάτων 0,5-3/sec, που πλαγιώνουν στο ένα ημισφαίριο. Μπορεί να καταγράφονται σε οξεία δομικές βλάβες π.χ αγγειακού τύπου, καθώς και σε όγκους του εγκεφάλου ή σε λοιμώξεις του ΚΝΣ. Επιπλέον, μπορεί να υποδηλώνουν είτε επιληπτική κατάσταση, είτε μετακριτική δραστηριότητα ενώ φαίνεται ότι σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων (80%). Τυπικά εμφανίζεται σε εγκεφαλίτιδα από τον ιό του απλού έρπητα. ( Derek J. Chong and Lawrence J. Hirsch, 2005) (εικόνα 8). Εικόνα 8. PLEDs 2. Αμφοτερόπλευρες περιοδικές πλαγιωμένες επιληπτόμορφες εκφορτίσεις κατά ανεξάρτητο τρόπο. (Bilateral indipedent periodic lateralized epileptiform discharges BIPLEDs). Εμφανίζουν επίσης υψηλή συσχέτιση με την εκδήλωση επιληπτικών κρίσεων, σε μικρότερο όμως ποσοστό από τα PLEDs. Τα αίτια που προκαλούν την εμφάνιση τους έχουν σημαντική ετερογένεια, όπως συμβαίνει στο σύνολο των περιοδικών εκφορτίσεων. Μπορεί να καταγράφονται σε δομικές βλάβες του εγκεφάλου, με ή χωρίς μεταβολικές διαταραχές. Η ανοξία του εγκεφάλου, η λοίμωξη του ΚΝΣ και το ιστορικό επιληψίας αποτελούν τα πιο συνήθη αίτια (de la Paz and Brenner, 1981). (εικόνα 9). 13

14 Εικόνα 9. BIPLEDs 3. Γενικευμένες περιοδικές επιληπτόμορφες εκφορτίσεις (GPEDs). Καταγράφονται σπανιότερα από τις πλαγιωμένες εκφορτίσεις, Διακρίνονται στις PSIDDs (Periodic short-interval diffuse discharges) και στις PLIDDs (Periodic long-interval diffuse discharges). Οι PSIDDs είναι γενικευμένες εκφορτίσεις από αιχμηρά κύματα, αιχμές, πολυαιχμές ή αιχμηρόμορφα δέλτα κύματα, που μεταξύ των εκφορτίσεων μεσολαβούν βραχύχρονα διαστήματα 0,5-4/sec. Τυπικά καταγράφονται στη νόσο Creutzfeld-Jacob και έχουν κακή πρόγνωση. Οι PLIDDs είναι γενικευμένες εκφορτίσεις από πολυφασικά συμπλέγματα που μεταξύ τους μεσολαβούν μακρόχρονα διαστήματα 4-30sec. (Brenner and Schaul, 1990). Τυπικά καταγράφονται στην υποξία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα και έχουν κακή πρόγνωση. GPEDs καταγράφονται επίσης σε μεταβολικές διαταραχές, εγκεφαλίτιδα από απλό έρπητα κ.ά. με καλύτερη πρόγνωση από τις παραπάνω δύο παθήσεις. (Derek J. Chong and Lawrence J. Hirsh, 2005). (εικόνα 10) Εικόνα 10. GPEDs 14

15 4. Tριφασικά κύματα ταξινομούνται στις περιοδικές δραστηριότητες και έχουν τρεις χαρακτηριστικές φάσεις: την αρχική με αρνητική πολικότητα, τη δεύτερη με θετική και την τρίτη με αρνητική. Καταγράφονται αμφοτερόπλευρα και σύγχρονα, με επικράτηση στις μετωπιαίες απαγωγές και προσθιοπίσθια καθυστέρηση. Χαρακτηρίζουν τις μεταβολικές εγκεφαλοπάθειες. (εικόνα 11). Εικόνα 11. Τριφασικά κύματα 5. Το Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα στην Υπέρπνοια Κατά την υπέρπνοια, ο εξεταζόμενος αναπνέει βαθιά με συχνότητα 20αναπ/min για 2-4min. Με αυτόν τον τρόπο εισπνέονται 15-20lt αέρα και προκαλείται υποκαπνία, συνεπώς αλκάλωση. Η μείωση του pco 2 προκαλεί αγγειοσύσπαση και συνεπώς μείωση της παροχής O 2 και σακχάρου στον εγκέφαλο. Συχνά κατά την υπέρπνοια, οι ήδη υπάρχουσες στην ηρεμία ανωμαλίες αυξάνουν ή καθίσταται δυνατή η εμφάνισή τους. Η φυσιολογική απάντηση στην υπέρπνοια είναι μία διάχυτη επιβράδυνση του διαγράμματος με μετωπιαία κυρίως εντόπιση. Στα παιδιά παρατηρείται ενδεχομένως και ρυθμικότητα, με μεγάλου ύψους βραδέα κύματα δέλτα που μπορεί να μοιάζει παθολογική χωρίς όμως να είναι. Η απάντηση του ΗΕΓ στην υπέρπνοια συνήθως καταγράφεται μετά το πρώτο λεπτό της ενεργοποίησης. Σε χαμηλό ποσοστό ενεργοποιεί την εμφάνιση επιληπτόμορφων εκφορτίσεων στην εστιακή επιληψία, ενώ το ποσοστό αυτό είναι σαφώς υψηλότερο στην γενικευμένη επιληψία και μπορεί να φθάνει το 80% ιδίως στις αφαιρέσεις. Σε αγχώδη άτομα η υπέρπνοια χρησιμοποιείται και στην αρχή της λήψης του ΗΕΓ προκειμένου να ηρεμήσει ο ασθενής και να καταγραφεί ο βασικός ρυθμός που διαφορετικά δεν καταγράφεται, λόγω μη καλής συνεργασίας του ασθενή. Αντένδειξη για τη συγκεκριμένη μέθοδο ενεργοποίησης αποτελούν οι ασθενείς με σοβαρή 15

16 καρδιακή ή πνευμονική νόσο, με πρόσφατο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και με σοβαρή αναιμία. 6. Το ΗΕΓ κατά το Διαλείποντα Φωτεινό Ερεθισμό Από μια πηγή εκπομπής φωτεινών ερεθισμάτων εκπέμπονται λάμψεις διάρκειας 20-40μsec, συχνότητας ως 60Hz, από απόσταση 15-20cm. Όταν οι λάμψεις έχουν συχνότητα 5-15Hz παρατηρείται το φαινόμενο της παράσυρσης του ρυθμού, δηλαδή ο ρυθμός του ΗΕΓ στις οπίσθιες απαγωγές ακολουθεί τη συχνότητα των λάμψεων. Παθολογικές αντιδράσεις είναι δύο ειδών φωτοπαροξυσμική που συνίσταται από εκφόρτιση γενικευμένων αιχμών και/ή πολυαιχμών-βραδύ κύμα και φωτομυοκλονική. Βαρύνουσα σημασία αποκτά η χρήση του διαλείποντος φωτεινού ερεθισμού στην ενεργοποίηση επιληπτόμορφης δραστηριότητας σε ασθενείς σε κώμα. 7. Το ΗΕΓ στο Κώμα Το κώμα μπορεί να προέλθει από νοσήματα που αφορούν τον εγκέφαλο, όπως κακώσεις, αγγειακά επεισόδια, εγκεφαλίτιδες, εκφυλιστικά νοσήματα ή από νοσήματα που δευτερευόντως επηρεάζουν τον εγκέφαλο, όπως ηπατοπάθειες, νεφροπάθειες, ενδοκρινοπάθειες, μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, στερητικές καταστάσεις κ.ά. Στο ΗΕΓ συνήθως επικρατούν πολύμορφα κύματα θ και δ. Ο βασικός ρυθμός α μπορεί να διατηρείται σε βραχείες σειρές ιδίως σε πιο ήπιες καταστάσεις αλλά συνήθως στο βαθύ κώμα τείνει να εξαφανιστεί. Ενδιαφέρον παρουσιάζουν κάποιες ειδικές μορφές κώματος, όπως: Άλφα κώμα. Σε αυτή την περίπτωση ο ρυθμός έχει τη συχνότητα του ρυθμού άλφα, όχι όμως και την υπόλοιπη συμπεριφορά. Έχει μεγαλύτερο ύψος, δεν εμφανίζει αντίδραση αποκλεισμού, δεν αντιδρά σε ερεθίσματα. Συνήθως σε άλφα κώμα περιέρχονται ασθενείς που υπέστησαν καρδιακή ανακοπή και συνεπώς εγκεφαλική ανοξία. Λιγοστές είναι οι πιθανότητες να ανανήψουν και όταν αυτό συμβαίνει, καταλείπεται βαριά νευρολογική υπολειμματική συνδρομή. Άγρυπνο κώμα. Ο ασθενής ευρίσκεται σε φυσιολογικό κύκλο ύπνουεγρήγορσης, αλλά δεν έχει οποιαδήποτε επίγνωση του περιβάλλοντος, έχει τα μάτια ανοικτά, είναι άλαλος και ακίνητος, οι λειτουργίες του περιορίζονται μόνο στις λειτουργίες του αυτόνομου νευρικού συστήματος, παράγονται πρωτόγονα αντανακλαστικά (σύλληψης, απομύζησης). Συνήθως υπάρχει αμφοτερόπλευρα βλάβη των φλοιοπρομηκικών οδών, που αναπτύσσεται έπειτα από τραύμα, ανοξία, εγκεφαλίτιδα κτλ. Στο ΗΕΓ καταγράφεται βραδεία δραστηριότητα, αλλά κατά περιόδους και ταχείς ρυθμοί. 16

17 Κώμα burst-suppression. Η κατάσταση αυτή υποδηλώνει άσχημη πρόγνωση του ασθενούς. Η εικόνα του ΗΕΓ αποτελείται από πνοές ΗΕΓραφικών δραστηριοτήτων που μπορεί να περιλαμβάνουν βραδέα ή και αιχμηρά κύματα. Μεταξύ των πνοών το διάγραμμα είναι επιπεδωμένο ή πολύ χαμηλού δυναμικού. Η διάρκεια των πνοών καθώς και των διαστημάτων επιπέδωσης ποικίλλει. Όσο μεγαλύτερη η διάρκεια της επιπεδωμένης ΗΕΓ δραστηριότητας συνήθως τόσο χειρότερη και η πρόγνωση. 8. Ηλεκτρική Σιγή του Εγκεφάλου. Ηλεκτρική σιγή του εγκεφάλου είναι η απουσία ΗΕΓραφικής δραστηριότητας ύψους μεγαλύτερου τον 2μV, σε καταγραφή που γίνεται από το τριχωτό της κεφαλής, με επιφανειακά ηλεκτρόδια που απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 10cm. (Τριανταφύλου, Μαντούβαλος, 1998) Τα καταγραφικά ηλεκτρόδια πρέπει να είναι τουλάχιστον οκτώ. Η καταγραφή πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 30min. Αν υπάρχουν αμφιβολίες, το ΗΕΓ να επαναλαμβάνεται π.χ. μετά από 6 ώρες. Στο διάγραμμα δεν πρέπει να καταγράφεται καμιά αντίδραση σε σωματοαισθητικά, ακουστικά ή οπτικά ερεθίσματα. Να σημειωθεί ότι για την επιβεβαίωση του εγκεφαλικού θανάτου το ΗΕΓράφημα δεν περιλαμβάνεται στις απαραίτητες εξετάσεις στις περισσότερες χώρες και όπου περιλαμβάνεται είναι απλά υποβοηθητικό. 9. Το ΗΕΓ στη ΜΕΘ Χάρη στην τεχνολογική πρόοδο, συνεχώς επεκτείνεται η χρήση της ηλεκτροεγκεφαλογραφικής καταγραφής, συνεχούς ή μη, με ή χωρίς σύγχρονη videoκαταγραφή, σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Η διενέργεια αυτής της εξέτασης αποδεικνύεται ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανίχνευση κρίσεων χωρίς σπασμούς (nonconvulsive seizures) και επιληπτικής κατάστασης χωρίς σπασμούς (nonconvulsive status epilepticus). Η πλειοψηφία των κρίσεων σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) είναι κρίσεις χωρίς σπασμούς και δεν μπορούν να αναγνωριστούν. Παράγοντες που εμφανίζουν υψηλή θετική συσχέτιση με την εκδήλωση κρίσεων χωρίς σπασμούς είναι το κώμα, το ιστορικό κλινικών κρίσεων, η λοίμωξη κεντρικού νευρικού συστήματος, οι όγκοι του εγκεφάλου, πρόσφατη νευροχειρουργική επέμβαση και καταγραφή περιοδικών επιληπτόμορφων εκφορτίσεων (PEDs). Αποτελεί συχνή κλινική παρατήρηση σε νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ να εκδηλώσουν μασητικές κινήσεις, τρόμο, δυσκαμψία, τινάγματα των άκρων, αλλαγές από το αυτόνομο νευρικό σύστημα όπως αλλαγές στον καρδιακό ρυθμό ή στην αναπνοή. Κάποιες από τις παραπάνω και άλλες κλινικές εκδηλώσεις δύναται να αποτελούν 17

18 κρίσεις χωρίς σπασμούς που θα διέλαθαν της προσοχής μας και δεν θα διαγνώσκονταν χωρίς την ΗΕΓραφική καταγραφή. Επιπλέον μια ξαφνική αλλαγή στο επίπεδο συνείδησης του ασθενούς που δεν αποδίδεται σε μεταβολή άλλων κλινικών παραμέτρων πρέπει να διερευνηθεί για τυχόν υποκλινική επιληπτική κατάσταση. Η καταγραφή των περιοδικών εκφορτίσεων, που αναφέρθηκαν και σε προηγούμενο κεφάλαιο παραπάνω, με την ετερογένεια των ΗΕΓραφικών διαγραμμάτων που περιλαμβάνει, όπως PLEDs, BIPLEDs, GPEDs, είναι ιδιαίτερα χρήσιμη καθώς οι περιοδικές εκφορτίσεις εμφανίζουν σημαντική θετική συσχέτιση με την εκδήλωση επιληπτικών κρίσεων. Η διενέργεια ΗΕΓ καταγραφής σε νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ είναι εργώδης και αποτελεί πρόκληση τόσο για τον τεχνικούς όσο και για τους νευρολόγους με εξειδίκευση στο ΗΕΓ που θα κληθούν να μελετήσουν το διάγραμμα. Ο νοσηλευόμενος στη ΜΕΘ πιθανώς να υποβάλλεται ταυτόχρονα σε σειρά διαγνωστικών εξετάσεων και θεραπευτικών παρεμβάσεων. Πιθανώς να είναι συνδεμένος ταυτόχρονα με μηχάνημα αναπνευστικής υποστήριξης, ηλεκτροκαρδιογράφο, πολυυπνογράφο, πιεσόμετρο, ουροκαθετήρα, να φέρει νάρθηκες, ορθοπαιδικές λάμες, συσκευές διαθερμίας και ηλεκτρικά κλινοσκεπάσματα. Τα τεχνητά παράσιτα που δημιουργούνται από τις παραπάνω συσκευές συναθροίζονται με τα βιολογικά παράσιτα, όπως μυϊκά, παράσιτα σφυγμού, οφειλόμενα στον ιδρώτα κ. ά., καθώς και με τα παράσιτα της ίδιας της ΗΕΓραφικής συσκευής. Επιπρόσθετα υπάρχουν και νευροχειρουργικοί ασθενείς με οστικά ελλείμματα που δυσκολεύουν την ανάγνωση του ΗΕΓ. Εναπόκειται στην εμπειρία και την επιμέλεια του τεχνικού και του νευρολόγου να προσπελάσουν τα ζητήματα αυτά. 18

19 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 19

20 Μελέτη των Ηλεκτροεγκεφαλογραφικών ευρημάτων νοσηλευομένων στην Α ΜΕΘ και Β ΜΕΘ του «Γ. Παπανικολάου» από τον Ιανουάριο του 2004 έως τον Ιούλιο του Περίληψη Σκοπός. Σκοπός της μελέτης είναι να διερευνήσει αν η διενέργεια ΗΕΓ σε νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ αναδεικνύει σημαντικά ποσοστά υποκλινικών κρίσεων ή αναγνωρίζει ασθενείς με υψηλή πιθανότητας εκδήλωσης κρίσεων. Δευτερεύοντες στόχοι να αναδείξει τυχόν στατιστικώς σημαντική συσχέτιση μεταξύ συγκεκριμένων ΗΕΓ ευρημάτων και κύριας νόσου των ασθενών σε ΜΕΘ, καθώς και μεταξύ ένδειξης για την οποία διενεργείται το ΗΕΓ και καταγραφής επιληπτόμορφης δραστηριότητας. Μέθοδοι. Βάση δεδομένων. Συμπεριλήφθησαν τα ΗΕΓ πορίσματα 81 ασθενών, νοσηλευομένων στις Α και Β ΜΕΘ του νοσοκομείου «Γ. Παπανικολάου» από τον Ιανουάριο του 2004 έως τον Ιούλιο του Οι ασθενείς ήταν και των δύο φύλων, ηλικίας από 15 έως 84 ετών. Είχε προηγηθεί νευρολογική εξέταση στη ΜΕΘ και σύσταση για ΗΕΓ επί κλινικών ενδείξεων. Διενέργεια εξέτασης. Οι ασθενείς μεταφέρθηκαν με φορείο στο ΗΕΓ εργαστήριο της Γ Νευρολογικής Κλινικής του ίδιου νοσοκομείου, υποβλήθηκαν σε λεπτά καταγραφή ΗΕΓ, στον ίδιο ηλεκτροεγκεφαλογράφο. Στατιστική ανάλυση. Χρησιμοποιήθηκε το πρόγραμμα SPSS. Εφαρμόστηκε το Chi-Square Test (δοκιμασία x^2), το Fisher s Exact Test και το Binary Logistic (λογαριθμιστικό μοντέλο) για τον υπολογισμό του odds ratio (πηλίκο πιθανοτήτων). Αποτελέσματα. Το 14,6% των ΗΕΓραφημάτων ήταν κριτικά διαγράμματα (κλινικές κρίσεις ή κρίσεις χωρίς σπασμούς) ενώ το 20% των ΗΕΓ εμφάνιζαν υψηλή πιθανότητα εκδήλωσης επιληπτικών κρίσεων. Αναδείχτηκε στατιστικώς σημαντική η σχέση μεταξύ των ΗΕΓ ευρημάτων και της κύριας νόσου με p=0,019, καθώς και μεταξύ των κλινικών εκδηλώσεων και της καταγραφής επιληπτόμορφης δραστηριότητας με p=0,011. Συμπέρασμα. Το ΗΕΓ σε νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ παρέχει πολύτιμες πληροφορίες πρώτον, για την αναγνώριση επιληπτικών κρίσεων χωρίς σπασμούς και δεύτερον για την ανάδειξη των ασθενών με υψηλή πιθανότητα εκδήλωσης επιληπτικών κρίσεων. Το ΗΕΓ αποτελεί χρήσιμο εργαλείο στην πληρέστερη αντίληψη μιας νοσολογικής κατάστασης και συνεπώς της αντιμετώπισης της. 20

21 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Παρόλη τη ραγδαία ανάπτυξη απεικονιστικών εξετάσεων (CT, MRI, fmri, PET, SPECT) που συμβάλλουν αποφασιστικά στη διάγνωση, νευρολογικών και μη, νοσημάτων, το ΗΕΓράφημα παραμένει η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση επιληψίας. Προφανώς η διάγνωση της επιληψίας θα τεθεί κλινικά, βάσει της κλινικής συμπτωματολογίας και σημειολογίας του ασθενή, αλλά η ΗΕΓραφική παρακολούθηση του ασθενή θα αναδείξει τελικά, αν όχι στο πρώτο ΗΕΓ, αλλά σε σειρά επαναλήψεων του, την επιληπτόμορφη εγκεφαλική δραστηριότητα του ασθενή με επιληψία. Ο ρόλος του ΗΕΓ στη διάγνωση άλλων νοσημάτων σαφώς έχει περιοριστεί, πάντως συνεπικουρεί στην ταχύτερη, οικονομικότερη και πληρέστερη κατανόηση της βαρύτητας της νόσου. Μελετήσαμε το σύνολο των ΗΕΓραφημάτων που διενεργήθηκαν στο ΗΕΓραφικό εργαστήριο της Γ Νευρολογικής Κλινικής του Παπανικολάου, νοσηλευόμενων ασθενών στις Α και Β ΜΕΘ του ίδιου νοσοκομείου, για τη χρονική περίοδο από τον Ιανουάριο του 2004 έως τον Ιούλιο του 2014 (1/04 έως 7/14). Η ως τώρα βιβλιογραφία σημειώνει την παρουσία ΗΕΓραφικών ευρημάτων σε πληθώρα νοσημάτων. Ωστόσο το ίδιο εύρημα μπορεί να εμφανιστεί σε ποικίλες νόσους, όπως και η ίδια νόσος π.χ ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο να εμφανίσει ποικιλία ΗΕΓραφικών ευρημάτων. Στόχος αυτής της μελέτης είναι να αναδείξει τη χρησιμότητα του ΗΕΓ στην ανίχνευση επιληπτόμορφης δραστηριότητας και την πιθανότητα εκδήλωσης επιληπτικών κρίσεων, καθώς και να αναδείξει τυχόν στατιστικώς σημαντική συσχέτιση μεταξύ των ΗΕΓραφικών ευρημάτων και των νοσημάτων. Υλικό και Μέθοδοι. Συμμετέχοντες/ΗΕΓραφήματα. Το αρχείο μας αποτελείται από 130 εγγραφές. Πρόκειται για 130 ΗΕΓ που διενεργήθηκαν επί συνόλου 81 ασθενών, νοσηλευμένων στις Α και Β ΜΕΘ του Παπανικολάου, κατά τη χρονική περίοδο 1/04 έως 7/14. Κάποιοι από τους ασθενείς εισήχθησαν κατευθείαν σε εντατική μονάδα σε μέρα γενικής εφημερίας του νοσοκομείου, αφού κρίθηκε απαραίτητη η διασωλήνωση τους κατά την προσκομιδή τους στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Αρκετοί ασθενείς υπήρξαν πρωτύτερα νοσηλευόμενοι άλλων κλινικών του νοσοκομείου και διακομίσθηκαν σε μονάδα εντατικής θεραπείας λόγω επιδείνωσης της κατάστασης τους. Κάποιο από τους παραπάνω ασθενείς προϋπήρξαν νοσηλευόμενοι στη Γ ΝΡΛ ενώ οι υπόλοιποι ήταν νοσηλευόμενοι σε άλλες κλινικές ενώ υπήρχαν και ασθενείς από διακομιδές άλλων νοσοκομείων εντός και εκτός Θεσσαλονίκης. Συνεπώς συμπεριλήφθηκαν όλοι οι ασθενείς ανεξαιρέτως της αρχικής αιτίας εισαγωγής στο νοσοκομείο και της κλινικής από την οποία προέρχονταν. Προφανώς συμπεριλήφθηκαν οι ασθενείς και των δύο φύλων και όλων των ηλικιών, άνω των 15ετών. Ο νεότερος ασθενής ήταν 15 ετών και ο μεγαλύτερος 21

22 σε ηλικία 91 ετών. Άρα εκ των πραγμάτων δεν υπήρξε ΗΕΓ που να αφορά παιδιατρικό ασθενή και επίσης η ερμηνεία των ΗΕΓραφικών ευρημάτων να αποδίδεται σε μη ωρίμανση των εγκεφαλικών δραστηριοτήτων. Αποκλείστηκε από τη μελέτη μεγάλος αριθμός ασθενών στους οποίους δεν κατέστη δυνατή η συλλογή όλων των απαραίτητων πληροφοριών όπως: ιατρικός φάκελος, ένδειξη διενέργειας της εξέτασης, απεικονιστικές εξετάσεις, επαρκής χρόνος ΗΕΓραφικής καταγραφής, καλή συνεργασία του ασθενούς και απουσία συνεχών παρασίτων. Διενέργεια εξέτασης. Οι ασθενείς εκτιμήθηκαν νευρολογικά στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας από ειδικό νευρολόγο της Γ ΝΡΛ ο οποίος συνέστησε τη διενέργεια ΗΕΓ. Σε μερικές περιπτώσεις τέθηκε η υπόνοια επιληπτικής κρίσης από τους θεράποντες ιατρούς της ΜΕΘ, εξαιτίας κλινικών εκδηλώσεων του ασθενή όπως προσήλωση ή στροφή βλέμματος, ρυθμικές κινήσεις, κ.ά. Όμως στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η νευρολογική εξέταση και η σύσταση για διεξαγωγή ΗΕΓ έγιναν στα πλαίσια αδυναμίας αφύπνισης του ασθενούς μετά την διακοπή της φαρμακευτικής καταστολής, λόγω υπόνοιας επιληπτικής κατάστασης χωρίς σπασμούς. Οι ασθενείς μεταφέρθηκαν στο εργαστήριο της Γ ΝΡΛ, υπεβλήθησαν στην εξέταση στον ίδιο ΗΕΓράφο, από τον ίδιο τεχνικό. Τα ΗΕΓ γνωματεύθηκαν από δύο ανεξάρτητους νευρολόγους, γνωρίζοντας μόνο την ηλικία του ασθενούς και την ένδειξη της εξέτασης. Στην περίπτωση ασυμφωνίας των αποτελεσμάτων, το διάγραμμα μελετήθηκε από κοινού και συντάχθηκε κοινό πόρισμα. Τα πορίσματα πιθανώς διαφέρουν στη μορφή του γραπτού λόγου, αν και είναι αρκετά τυποποιημένη η σύνταξη ενός ΗΕΓ πορίσματος, όμως δεν διαφέρουν στην ουσία των ΗΕΓραφικών ευρημάτων. Για την μελέτη συντάχθηκε και ένα ερωτηματολόγιο με ερωτήματα αναγνώρισης συγκεκριμένων κυματομορφών ούτως ώστε τα αποτελέσματα να μπορούν να ταξινομηθούν σε κάθε ΗΕΓράφημα. Δεν τροποποιήθηκε η φαρμακευτική αγωγή τους πριν τη διεξαγωγή του ΗΕΓ. Όσοι λάμβαναν αντιεπιληπτική αγωγή, είτε γιατί είχε προστεθεί στην αγωγή τους κατά τη διάρκεια νοσηλείας τους στη ΜΕΘ ή λόγω χρόνιας λήψης της εξαιτίας ιστορικού επιληψίας, συνέχισαν να λαμβάνουν την αγωγή τους, χωρίς τροποποίηση πριν τη διεξαγωγή του ΗΕΓ. Συλλογή δεδομένων. Τα ΗΕΓραφικά πορίσματα συλλέχθηκαν από το ηλεκτρονικό αρχείο που διατηρείται στο ΗΕΓραφικό εργαστήριο. Αντίγραφα των πορισμάτων, σε έντυπη μορφή, διατηρούνται αρχειοθετημένα σε αποθηκευτικό χώρο του εργαστηρίου. Επιπλέον αντίγραφο του ΗΕΓραφικού πορίσματος βρίσκεται στο φάκελο του ασθενή. Προφανώς η συλλογή των πορισμάτων από το ηλεκτρονικό αρχείο είναι πιο εύκολη, λιγότερο χρονοβόρα, πιο ακριβής και περιορίζει στο ελάχιστο την παρείσφρηση λανθασμένων εγγραφών. Τα ΗΕΓραφήματα γνωματεύτηκαν εκ νέου από δυό νευρολόγους γνωρίζοντας μόνο την ηλικία και την ένδειξη. Προκειμένου να επεξεργαστούν στατιστικά τα πορίσματα δημιουργήθηκε ένα ερωτηματολόγιο αναγνώρισης συγκεκριμένων κυματομορφών και στη συνέχεια ομαδοποιήθηκαν αρχικά σε 6 κατηγορίες: περιοδικές δραστηριότητες, βραδεία 22

23 δραστηριότητα, μεσοκριτικές εκφορτίσεις, αποπλάτυνση ρυθμών, κλινικές κρίσεις και τριφασικά κύματα. Σε περίπτωση μη συμφωνίας των πορισμάτων τα ΗΕΓ επανεξετάστηκαν ταυτόχρονα από τους δύο εξεταστές και σε περίπτωση μη συμφωνίας (2 ΗΕΓ) ελήφθη υπόψη το αρχικό πόρισμα από το αρχείο. Εν συνεχεία υπολογίστηκε ο αριθμός των ΗΕΓ στα οποία καταγράφησαν κλινικές κρίσεις και επιληπτική κατάσταση χωρίς σπασμούς καθώς και το άθροισμα των ΗΕΓ με μεσοκριτικές εκφορτίσεις και περιοδικές δραστηριότητες. Σε ότι αφορά τις τελευταίες αυτές διαχωρίστηκαν με συγκεκριμένα κριτήρια (Young et.al., 1996) σε επιληπτική κατάσταση χωρίς σπασμούς και σε μεσοκριτικό διάγραμμα. Στην τελική στατιστική επεξεργασία τα ΗΕΓραφικά πορίσματα διχοτομήθηκαν σε εκείνα με επιληπτόμορφη δραστηριότητα (αιχμές και αιχμηρά κύματα) και σε εκείνα με μη επιληπτόμορφη δραστηριότητα. Πληροφορίες για τους ασθενείς συλλέχθηκαν από τους φακέλους τους. Οι φάκελοι των ασθενών των προηγούμενων ετών είναι αρχειοθετημένοι στο αρχείο του νοσοκομείου. Οι φάκελοι του τελευταίου έτους διατηρούνται προσωρινά στα επιμέρους αρχεία των κλινικών, εν προκειμένω στα αρχεία της Α και Β ΜΕΘ. Μελετήθηκαν το φύλλο νοσηλείας, το εισιτήριο του ασθενή, το εξιτήριο, οι απεικονιστικές εξετάσεις (αξονικές τομογραφίες, μαγνητικές τομογραφίες, υπέρηχοι), οι αιματολογικές-βιοχημικές εξετάσεις τους. Προκειμένου να καταστεί εφικτή η στατιστική επεξεργασία των νοσημάτων, οι ασθενείς ομαδοποιήθηκαν σε 7 κατηγορίες: ασθενείς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), με ανοξία, λοίμωξη κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), όγκος εγκεφάλου, ιστορικό επιληψίας, μεταβολική διαταραχή και τέλος κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ). Στατιστική ανάλυση. Για την ανάλυση μας χρησιμοποιήσαμε το πρόγραμμα SPSS. Οι μεταβλητές μας είναι ποιοτικές (ΗΕΓ ευρήματα, νόσοι) και όχι ποσοτικές. Οπότε αρχικά αναζητήσαμε τη συχνότητα εμφάνισης τους στη βάση δεδομένων μας. Έπειτα χρησιμοποιήσαμε τη δοκιμασία x τετράγωνο (x^2) για να διερευνήσουμε αν υπάρχει στατιστικώς σημαντική συσχέτιση μεταξύ των ΗΕΓ ευρημάτων και των νοσημάτων, μεταξύ επιληπτόμορφης δραστηριότητας και ανατομικής βλάβης, καθώς και μεταξύ ενδείξεως διενέργειας του ΗΕΓ και επιληπτόμορφης δραστηριότητας. Σε περιπτώσεις που σε ένα σημαντικό ποσοστό των κελιών των πινάκων συνάφειας συναντάμε <5 μονάδες, το πρόγραμμα μας υποδεικνύει να λάβουμε υπόψη μας το Fisher s Exact Test και όχι το Chi-Square. To Fisher s Exact Test είναι παραλλαγή του Chi-Square για μικρότερα δείγματα. Σε όλες τις περιπτώσεις ορίσαμε ως επίπεδο σημαντικότητας p<0,05. Στο τέλος εφαρμόσαμε το λογαριθμιστικό μοντέλο για διχότομη μεταβλητή (την ένδειξη διενέργειας του ΗΕΓ: κώμα ή κλινικές εκδηλώσεις). Το μοντέλο αυτό υπολογίζει το λόγο αναλογιών (odds ratio), δηλαδή το πηλίκο πιθανοτήτων να συμβαίνει ένα γεγονός ως προς το να μη συμβαίνει. Ομοίως ορίσαμε ως επίπεδο σημαντικότητας p<0,05 και μεσοδιάστημα εμπιστοσύνης (confidence interval) το 95%. 23

24 Αποτελέσματα Από τους 81 νοσηλευόμενους στις εντατικές μονάδες του «Γ. Παπανικολάου», από τον Ιανουάριο του 2004 έως τον Ιούλιο του 2014, που υπεβλήθησαν σε ΗΕΓραφική εξέταση και πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης στη μελέτη, οι 58 (ποσοστό 71,6%) ήταν άνδρες και οι 23 (ποσοστό 28,39%) ήταν γυναίκες. (Πίνακας 1,Ραβδόγραμμα 1). Πίνακας 1 Φύλο ασθενών F φύλο άνδρες γυναίκες σύνολο αριθμός ποσοστό 71,6% 28,39% Ραβδόγραμμα άνδρες γυναίκες 0 Ανάλογα με την ένδειξη για τη διενέργεια της εξέτασης το μεγαλύτερο ποσοστό των ΗΕΓραφημάτων προέρχονταν από από ασθενείς που παρουσίαζαν κώμα αγνώστου αιτιολογίας (67.7%) ενώ το 32.3% των ΗΕΓ είχαν ως ένδειξη κινητικές εκδηλώσεις όπως πχ ρυθμικές κινήσεις άκρων κ.ά (Πίνακας 2, Κυκλικό Διάγραμμα 2). Πίνακας 2 Ένδειξη διενέργειας του ΗΕΓ Συχνότητα Ποσοστό Κινητικές εκδηλώσεις 42 32,3% Κώμα αγνώστου αιτίας 88 67,7% Σύνολο

25 Κυκλικό Διάγραμμα 2 Στους δύο επόμενους πίνακες (3 και 4) και στα αντίστοιχα διαγράμματα επιχειρήθηκε η διχότομη παρουσίαση των δεδομένων μας, δηλαδή ο διαχωρισμός των ΗΕΓραφικών ευρημάτων σε μη επιληπτόμορφη και σε επιληπτόμορφη δραστηριότητα και ο διαχωρισμός τους ανάλογα με το εάν υπήρχε ή όχι ανατομική βλάβη στη νευροαπεικόνιση με CT/MRI εγκεφάλου. Πίνακας 3 ΗΕΓ διχότομη Συχνότητα Ποσοστό Μη επιληπτόμορφη δραστοριότητα Επιληπτόμορφη δραστηριότητα 85 65,4% 45 34,6% Σύνολο

26 Κυκλικό Διάγραμμα 3 Πίνακας 4 Νόσος διχότομη Συχνότητα Ποσοστό Ανατομική βλάβη 53 40,8% Μη ανατομική βλάβη 77 59,2% Σύνολο

27 Κυκλικό Διάγραμμα 4 Ο καταμερισμός των ΗΕΓ ανάλογα με το κύριο νόσημα των ασθενών που υπεβλήθησαν σε αυτό καταγράφεται στον Πίνακα 5, όπως επίσης παρουσιάζεται σχηματικά στο Κυκλικό διάγραμμα 5 και Ραβδόγραμμα 5. Το μεγαλύτερο ποσοστό (26,2%) των ΗΕΓ προέρχονταν από ασθενείς με ανοξική-υποξική εγκεφαλοπάθεια λόγω καρδιακής ανακοπής ή αναπνευστικής ανεπάρκειας, η δεύτερη σε συχνότητα ομάδα (20%) αφορούσε ασθενείς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αιμορραγικό ή ισχαιμικό, ενώ ακολουθούν οι ασθενείς με ιστορικό επιληψία (16,2%). 27

28 Πίνακας 5 Νόσος Συχνότητα Ποσοστό ΑΕΕ 26 20% Ανοξία 34 26,2% Λοίμωξη ΚΝΣ 12 9,2% Όγκοι εγκεφάλου 6 4,6% Επιληψία 21 16,2% Μεταβολικές διαταραχές 17 13,1% ΚΕΚ 14 10,8% Σύνολο 130 Κυκλικό διάγραμμα 5 28

29 Ραβδόγραμμα 5 Στον πίνακα 6 και στο αντίστοιχο κυκλικό διαγράμμα και ραβδογράμμα εμφανίζονται οι συχνότητες των παθολογικών ΗΕΓραφικών ευρημάτων. Σε σχέση με την ομαδοποίηση, θα πρέπει να σημειώσουμε ότι όλοι οι ασθενείς είχαν βραδεία δραστηριότητα, είτε λόγω της υποκείμενης πάθησης είτε λόγω μερικής καταστολής Ωστόσο, στο 55.4% των ΗΕΓραφημάτων καταγράφεται αποκλειστικά βραδεία δραστηριότητα. Συνεπώς, στο 55.4% δεν προσέφερε κάποια νέα ή χρήσιμη κλινική πληροφορία. Η δραστηριότητα αυτή χαρακτηρίζεται ως μη επιληπτική όπως και η αποπλάτυνση/επιπέδωση των ρυθμών (6.9%) καθώς και τα τριφασικά κύματα (3.1%). Οι υπόλοιπες παθολογικές δραστηριότητες σχετίζονται ή με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων ή με κλινικές και υποκλινικές-ηεγραφικές κρίσεις. Όπως φαίνεται και στον πίνακα 6 καταγράφεται σε υψηλό ποσοστό περιοδική δραστηριότητα (16.9%), μεσοκριτικές εκφορτίσεις σε ποσοστό 13.1% και κλινικές επιληπτικές κρίσεις κατά τη διάρκεια της εξέτασης σε μικρότερο ποσοστό (4.6%). Από τα αποτελέσματα συμπεραίνεται ότι το 44.6% των ΗΕΓραφημάτων προσέθεσε χρήσιμες διαγνωστικές πληροφορίες πχ επιβεβαίωση μεταβολικής εγκεφαλοπάθειας με καταγραφή τριφασικών κυμάτων. Επίσης πληροφορίες όπως η καταγραφή μεσοκριτικών εκφορτίσεων βοήθησε ώστε να γίνει έναρξη ή να τροποποιηθεί η αντιεπιληπτική αγωγή με σκοπό την καλύτερη αντιμετώπιση και πορεία του ασθενούς. 29

30 Πίνακας 6 ΗΕΓ Συχνότητα Ποσοστό Περιοδικές δραστηριότητες 22 16,9% Βραδεία δραστηριότητα 72 55,4% Μεσοκριτικές εκφορτίσεις 17 13,1% Αποπλάτυνση ρυθμών 9 6,9% Κλινικές κρίσεις 6 4,6% Τριφασικά κύματα 4 3,1% Σύνολο 130 Κυκλικό Διάγραμμα 6α 30

31 Ραβδόγραμμα 6 Οι επιληπτικές κρίσεις και η επιληπτική κατάσταση είναι καταστάσεις που μπορεί να αναγνωριστούν κλινικά. Ταυτόχρονα όμως σε πολλές περιπτώσεις και ειδικότερα στη ΜΕΘ μπορεί να μην εκδηλώνονται με εμφανή και ξεκάθαρη σημειολογία. Είναι γνωστό ότι το ΗΕΓ είναι η εξέταση εκλογής σε ό,τι αφορά την διάγνωση ασθενών με επιληπτικές κρίσεις ή και επιληπτική κατασταση. Στην παρούσα μελέτη έγινε προσπάθεια υπολογισμού των ΗΕΓ ασθενών που έχουν μεγάλη πιθανότητα εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων καθώς και ΗΕΓ που προέρχονται από ασθενείς που βρίσκονται σε επιληπτική κατάσταση χωρίς σπασμούς. Τα αποτελέσματα φαίνονται στο κυκλικό διάγραμμα 6β. 31

32 Κυκλικό Διάγραμμα 6β Στο 14.6% των ΗΕΓραφημάτων που διενεργήθηκαν αναγνωρίστηκαν κλινικές κρίσεις (4.6%) καθώς και κρίσεις χωρίς σπασμούς (9.98%), δηλαδή κριτικά διαγράμματα. Αντίθετα το ποσοστό των ΗΕΓραφημάτων που σχετίζονταν με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων ήταν 20%. Το ποσοστό αυτό περιλαμβάνει την υποομάδα ασθενών με μεσοκριτικές εκφορτίσεις καθώς και ένα ποσοστό ασθενών με περιοδικές δραστηριότητες που είχαν εικόνα μεσοκριτικού διαγράμματος. Στον πίνακα συσχέτισης των νοσημάτων με τις ΗΕΓραφικές δραστηριότητες (πίνακας 7) 35 κελιά (83,3%) καταγράφουν λιγότερες από 5 μονάδες, πράγμα αναμενόμενο για έναν εκτεταμένο πίνακα που αφορά μια σχετικά μικρή βάση δεδομένων. Οπότε παραβλέπουμε το Pearson Chi-Square και λαμβάνουμε υπόψη το Fisher s Exact Test, όπου p=0,019 άρα p<0,05. Συνάγουμε το συμπέρασμα ότι οι συσχετίσεις που αναδεικνύει ο πίνακας 7 είναι στατιστικώς σημαντικές και δεν μπορούν να αποδοθούν σε τυχαίες διακυμάνσεις των τιμών. Αναμένεται στατιστικά να καταγραφεί παθολογική δραστηριότητα στις παραπάνω περιπτώσεις, άλλωστε το ίδιο αναμένεται και με την ιατρική προσέγγιση του ζητήματος. Η αποπλάτυνση ρυθμών έως και πλήρης επιπέδωση εμφανίστηκε με μεγαλύτερη συχνότητα (17,6%) σε διαγράμματα ασθενών με ανοξία. Αυτό συνάδει και με την βεβαρυμένη κλινική κατάσταση των ασθενών αυτών και με την πορεία τους, κάποιοι κατέληξαν. 32

33 Αποπλάτυνση ρυθμών σημειώθηκε και στην ομάδα ασθενών με ΚΕΚ και σε εκτεταμένα ΑΕΕ. Περιοδικές δραστηριότητες καταγράφηκαν συχνότερα (26,5%) σε διαγράμματα ασθενών με ανοξία, αλλά σχεδόν εξίσου συχνά σε διαγράμματα ασθενών με ΑΕΕ (23,1%), καθώς και με επιληψία (19%). Μεσοκριτικές εκφορτίσεις καταγράφηκαν σε σημαντικό ποσοστό (33,3%) διαγραμμάτων ασθενών με επιληψία. Κλινικές κρίσεις σημειώθηκαν κυρίως σε ασθενείς με ανοξία (8,8%). Τριφασικά κύματα καταγράφηκαν σε σημαντικό ποσοστό (17,6%) διαγραμμάτων που προέρχονταν από ασθενείς με μεταβολικές διαταραχές, όπως ήταν αναμενόμενο. Πίνακας 7 Νόσος/ΗΕΓ Περιοδικές Βραδεία Μεσοκριτικές Αποπλάτυνση Κλινικές Τριφασικά Σύνολο δραστηριότητες δραστηριότητα εκφορτίσεις ρυθμών κρίσεις κύματα ΑΕΕ ,1% 61,5% 3,8% 7,7% 3,8% 0,0% Ανοξία ,5% 38,2% 8,8% 17,6% 8,8% 0,0% Λοίμωξη ΚΝΣ ,3% 58,3% 25,0% 0,0% 0,0% 8.3% Όγκος εγκεφάλου 0,0% 83,3% 16,7% 0,0% 0,0% 0,0% Επιληψία ,0% 42,9% 33,3% 0,0% 4,8% 0,0% Μεταβολικές διαταραχές 11,8% 64,7% 5,9% 0,0% 0,0% 17,6% ΚΕΚ ,0% 78,6% 7,1% 7,1% 7,1% 0,0% Σύνολο ,9% 55,4% 13,1% 6,9% 4,6% 3,1% Όταν διχοτομήσαμε την ποιοτική μεταβλητή νόσος, σε νοσήματα που χαρακτηρίζονται από μια εστιακή ανατομική βλάβη του εγκεφάλου και σε εκείνα που η βλάβη αφορά διάχυτα στον εγκέφαλο, καθώς επίσης την ποιοτική μεταβλητή ηλεκτροεγκεφαλογραφική δραστηριότητα σε επιληπτόμορφη και μη επιληπτόμορφη δραστηριότητα (πίνακας 8), δεν αναδείχτηκε στατιστικώς σημαντική σχέση. (p= 0,103) 33

34 Πίνακας 8 Νόσος διχότομη/ ΗΕΓ διχότομη Ανατομική βλάβη 39 Μη ανατομική βλάβη 46 Σύνολο 85 Μη επιληπτόμορφη δραστηριότητα 73,6% 59,7% 65,4% Επιληπτόμορφη δραστηριότητα 14 26,4% 31 40,3% 45 34,6% Σύνολο Στον πίνακα 9 καταμερίζονται τα ΗΕΓ με βάση την ένδειξη για την οποία συστήθηκε η εξέταση. Ενδιαφέρον είναι ότι το σύνολο των ΗΕΓ όπου καταγράφονται κλινικές κρίσεις έγιναν επί ενδείξεως κινητικών εκδηλώσεων. Αποπλάτυνση ρυθμών, όπως και βραδεία δραστηριότητα σημειώθηκε σε μεγαλύτερο ποσοστό σε διαγράμματα που διενεργήθηκαν επί ενδείξεως κώμα. Αναδείχτηκε στατιστικώς σημαντική σχέση, γιατί p= 0,002. Στον επόμενο πίνακα 10 διερευνούμε την τυχόν ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ καταγραφής επιληπτόμορφης και μη επιληπτόμορφης δραστηριότητας με το αν ο ασθενής ήταν σε κώμα ή εκδήλωσε κινητικές εκδηλώσεις. Το ποσοστό των διαγραμμάτων με μη επιληπτόμορφη δραστηριότητα ήταν μεγαλύτερο (72,7%) σε ασθενείς με κώμα συγκριτικά με ασθενείς με κινητικές εκδηλώσεις. Η σχέση είναι στατιστικώς σημαντική p= 0,

35 Πίνακας 9 ΗΕΓ/ ένδειξη διενέργειας του ΗΕΓ Κινητικές εκδηλώσεις Κώμα αγνώστου αιτίας Σύνολο Περιοδικές δραστηριότητες 7 31,8% 15 68,2% 22 Βραδεία δραστηριότητα 20 27,8% 52 72,2% 72 Μεσοκριτικές εκφορτίσεις 8 47,1% 9 52,9% 17 Αποπλάτυνση ρυθμών 1 11,1% Κλινικές κρίσεις 6 Τριφασικά κύματα 0 0,0% Σύνολο 42 32,3% 8 88,9% 0 0,0% ,7% Πίνακας 10 Ένδειξη διενέργειας ΗΕΓ/ ΗΕΓ διχότομη Μη επιληπτόμορφη δραστηριότητα Κινητικές εκδηλώσεις 21 50% Κώμα αγνώστου αιτίας 64 72,7% Σύνολο 85 65,4% Επιληπτόμορφη δραστηριότητα 21 50% 24 27,3% 45 34,6% Σύνολο

36 Τελικά στον πίνακα 11 υπολογίσαμε το λόγο πιθανοτήτων (odds ratio) καταγραφής επιληπτόμορφης δραστηριόττητας σε ασθενείς με κινητικές εκδηλώσεις ως προς ασθενείς με κώμα. Ισούται OR=2,667, δηλαδή η πιθανότητα καταγραφής επιληπτόμορφης δραστηριότητας ήταν 2,6 φορές μεγαλύτερη στα άτομα με κινητικές εκδηλώσεις, συγκριτικά με τα άτομα με κώμα. Η σχέση ήταν στατιστικώς σημαντική με p=0,012. Πίνακας 11 Λόγος πιθανοτήτων επιληπτόμορφης δραστηριότητας στους ασθενείς με κινητικές εκδηλώσεις/ κώμα p-value OR 95% C.I.for OR Lower Upper Κινητικές εκδηλώσεις ως προς κώμα,012 2,667 1,240 5,733 Constant,000,375 36

37 Συζήτηση Είναι γνωστό ότι το ΗΕΓ αποτελεί την εξέταση εκλογής στη διερεύνηση ασθενών με επιληψία. Χρησιμοποιείται επιπρόσθετα τόσο σε κλινικό επίπεδο (διεγχειρητικά ή σε ΜΕΘ κ.ά) όσο και σε ερευνητικό. Σε ότι αφορά τις ΜΕΘ, τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα όλο και περισσότερα κέντρα στρέφονται στη συνεχή παρακολούθηση (monitor) του εγκεφάλου. Ο λόγος είναι η αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων/καταστάσεων χωρίς σπασμούς (NCSE) σε αυτούς τους ασθενείς. Στη διεθνή βιβλιογραφία, τα ποσοστά ποικίλουν για παράδειγμα οι Towne και συν. (Neurology 2000;54:340-5) αναφέρουν ότι 8% των ασθενών πληρούσαν τα κριτήρια για NCSE στο ΗΕΓ ενώ αντίθετα οι Laccheo και συν. βρήκαν ένα ποσοστό 21% (Neurocritical Care 2015;22:2: ). H διαφορετική επιλογή ασθενών, ο προσανατολισμός της ΜΕΘ και άλλα αίτια. πιθανά αποτελούν τους παράγοντες της διαφοράς αυτής. Μια ενδιαφέρουσα μελέτη που δημοσιεύτηκε τον Δεκέμβριο του 2014 στο περιοδικό Epileptic Disorder, με τίτλο A comparison of continuous video EEG monitoring and 30-minutes EEG in an ICU, συγκρίνει την αποτελεσματικότητα της τριαντάλεπτης (30 min) καταγραφής ΗΕΓ σε μονάδα εντατικής θεραπείας με την video-ηεγ καταγραφή για ώρες. Αφορά σε 130 ασθενείς μιας εντατικής μονάδας θεραπείας. Οι 117 ασθενείς, με υποψία σπασμών ή επιδείνωση του επιπέδου συνείδησης, υπεβλήθησαν σε 30min ΗΕΓ. Οι 83 από τους 117 εν συνεχεία υπεβλήθησαν σε video-ηεγ για 16-24h, ενώ 34 μόνο στο αρχικό 30min ΗΕΓ. Οι 13 ασθενείς είχαν γνωστό ιστορικό επιληψίας και υπεβλήθησαν κατευθείαν σε video- ΗΕΓ. Τα αποτελέσματα έχουν ως εξής: στην αρχική 30min ΗΕΓ καταγραφή των 83 ασθενών, όλοι εμφάνισαν βραδεία δραστηριότητα και 34% εμφάνισε επιπλέον επιληπτόμορφη δραστηριότητα. Εν συνεχεία το video-ηεγ κατέδειξε ένα επιπλέον ποσοστό 14% με επιληπτόμορφη δραστηριότητα. Σε 8% των ασθενών τροποποιήθηκε η αγωγή με βάση το video-ηεγ. Από τους 34 ασθενείς που υπεβλήθησαν μόνο σε 30min ΗΕΓ, σχεδόν όλοι εμφάνισαν βραδεία δραστηριότητα και 18% επιπλέον επιληπτόμορφη δραστηριότητα. Στους 13 ασθενείς με ιστορικό επιληψίας, το video- ΗΕΓ ήταν βραδύ, στο 69% εμφάνιζε επιληπτόμορφη δραστηριότητα στα πρώτα 30min και σε ένα επιπλέον 8% καταγράφηκε επιληπτόμορφη δραστηριότητα μετά το πέρας των 30min, μέσα στο χρονικό διάστημα 16-24h. Στο 46% τροποποιήθηκε η αντιεπιληπτική αγωγή με βάση το video-ηεγ. Η μελέτη καταλήγει στο συμπέρασμα πως σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών τα παθολογικά ΗΕΓραφικά ευρήματα αναδεικνύονται μέσα στα πρώτα 30min ιδίως σε ασθενείς με ιστορικό επιληψίας. Ωστόσο, είναι εμφανές ότι η 16-24ωρη καταγραφή υπερέχει της 30λεπτης σε ότι αφορά τις επιληπτόμορφες εκφορτίσεις αλλά και την 37

38 καταγραφή επιληπτικών κρίσεων. (6% στις 24ωρες έναντι 2% στις 30λεπτες ΗΕΓραφικές καταγραφές). Στην παρούσα εργασία τα ΗΕΓραφήματα ασθενών που πληρούσαν τα κριτήρια για NCSE στο ΗΕΓ ανέρχονται σε 9,9%. Επίσης το ποσοστό των επιληπτικών κρίσεων που καταγράψαμε ήταν 4.6% ποσοστό που λογικά θα ήταν υψηλότερο εάν η καταγραφή ήταν μεγαλύτερης διάρκειας. Συνεπώς, το συνολικό ποσοστό της εικόνας των ΗΕΓραφημάτων που σε συνδυασμό με κλινικά ευρήματα απαιτούν άμεση φαρμακευτική αντιμετώπιση ανέρχεται σε 14.5%. Επιπλέον, είναι γνωστό πως τόσο οι μεσοκριτικές εκφορτίσεις όσο και οι περιοδικές δραστηριότητες (στην παρούσα μελέτη, 13.1% και 6.9%, αντίστοιχα) σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης κλινικών ή υποκλινικών κρίσεων. Συνεπώς, και σε αυτά τα ΗΕΓραφήματα (20%) οι πληροφορίες που λαμβάνουμε έχουν κλινική σημασία σε ότι αφορά την φαρμακευτική αντιμετώπιση των ασθενών. Συμπερασματικά, το 34.5% των ΗΕΓραφημάτων είχαν χρήσιμες πληροφορίες σε ό,τι αφορά την πιθανότητα εκδήλωσης επιληπτικών κρίσεων ή αναγνώρισής τους. Ίσως το μεγαλύτερο μειονέκτημα της εργασίας μας είναι το σχετικά μέτριο μέγεθος του δείγματος. Ένα δείγμα που θα περιελάμβανε πολλές εκατοντάδες ασθενών, νοσηλευομένων σε μονάδα εντατικής θεραπείας, θα προσέγγιζε πιο αξιόπιστα τις στατιστικώς σημαντικές συσχετίσεις. Επιπλέον θα υπήρχε η δυνατότητα να δημιουργηθούν πιο εκτενείς πίνακες, με υποκατηγορίες νοσημάτων. Θα μπορούσε να διερευνηθεί και η τυχόν συσχέτιση των ΗΕΓραφικών ευρημάτων ανά νόσο και ανά ηλικιακή ταξινόμηση (νέοι, μέσης ηλικίας, τρίτη ηλικία). Τα παραπάνω είναι δυνατό να καταστούν εφικτά σε μια ανάδρομη μελέτη που θα αφορά όλες τις μονάδες εντατικής θεραπείας της πόλης για κάποια χρονική περίοδο (μεγαλύτερη της δεκαετίας) ή σε μια προοπτική μελέτη που θα αφορά όλους τους νοσηλευόμενους στις ΜΕΘ του «Γ.Παπανικολάου», ανεξαρτήτως αν υπάρχει ιατρική σύσταση επί κλινικών ενδείξεων. 38