Συνήθη ΗΕΓραφικά σφάλματα στη διάγνωση της Επιληψίας

Transcript

1 11 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Επιληψίας Συνήθη ΗΕΓραφικά σφάλματα στη διάγνωση της Επιληψίας Δρ. Αφράντου Θεοδώρα Επιμελήτρια Α Νευρολογίας Β Πανεπιστημιακή Νευρολογική Κλινική, ΑΧΕΠΑ

2 Χρησιμότητα του ΗΕΓ Διάγνωση επιληπτικού συνδρόμου Διερεύνηση άλλων καταστάσεων : εγκεφαλίτιδα, όγκοι, ΑΕΕ, εγκεφαλοπάθειες, άνοια, κώμα Περιορισμοί στην ευαισθησία του ΗΕΓ < 4cm2 φλοιϊκής επιφάνειας, εν τω βάθει περιοχές, περιορισμένη διάρκεια καταγραφής Κακή τεχνική Ερμηνεία ΗΕΓ Περιορισμοί στην ειδικότητα του ΗΕΓ Μη ειδικά ευρήματα στο 10% του γενικού πληθυσμού Παροξυσμικά επιληπτόμορφα ευρήματα σε πληθυσμό χωρίς κρίσεις στο 1%, 1% σε ημικρανία, ΑΕΕ Καλοήθεις εστιακές επιληπτόμορφες εκφορτίσεις σε παιδιά χωρίς κρίσεις - 4% Η συχνότητα των επιληπτόμορφων ανωμαλιών στον υγιή πληθυσμό : 2 4 % Zivin L et al, Brain 1968;91: Gregory RP et al, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1993;86:75-77

3 Μελέτες σε ειδικά κέντρα επιληψίας δείχνουν ότι το 30% των ενήλικων ασθενών με ανθεκτικές κρίσεις έχουν λάθος διάγνωση και πάσχουν κυρίως από μη επιληπτικά επεισόδια ψυχογενούς αρχής Ο συνδυασμός ασαφούς κλινικού ιστορικού με την διφορούμενη - μη διαγνωστική ΗΕΓ ανωμαλία είναι η πιο συχνή αιτία λάθους διάγνωσης επιληψίας Uldall P, et al., Smith D, et al., 1999

4 Επιληπτόμορφη εκφόρτιση (αιχμή, αιχμηρό κύμα, σύμπλεγμα αιχμή κύμα) Διακριτή δαστηριότητα από τις βασικές δραστηριότητες όχι μόνο στο εύρος δυναμικού αλλά και στη μορφολογία και στη διάρκεια Διφασική ή τριφασική κυματομορφή και πιο σύνθετη μορφολογία από τις βασικές δραστηριότητες Όχι ημιτονοειδή αλλά ασύμμετρη μορφολογία με ανοδική και πτωτική φάση Συνήθως οι αιχμές και τα βραδέα αιχμηρά κύματα ακολουθούνται από βραδύ κύμα Συμμετοχή 1 ηλεκτρόδιο, για διαχωρισμό από παράσιτα που σχετίζονται με ένα ηλεκτρόδιο ή από μυϊκό παράσιτο Maulsby RL, Am J EEG Technol 1971;11:3-16 Gloor P, Current Concepts in Clinical Neurophysiology;1977:9-21

5 Μεσοκριτικές ανωμαλίες σε ασθενείς με πιθανές κρίσεις Μεσοκριτικές επιληπτόμορφες εκφορτίσεις (IEDs) Εστιακή επιβράδυνση Περιοδικές ετερόπλευρες επιληπτόμορφες εκφορτίσεις (PLEDs) Γενικευμένες περιοδικές επιληπτόμορφες εκφορτίσεις (GPEDs) Διάχυτη επιβράδυνση Διάφορες μη ειδικές παροξυσμικές ανωμαλίες (π.χ. FIRDA) IEDs, PLEDs σχετίζονται με επιληψία και είναι υψηλής διαγνωστικής σημασίας Διαλείπουσα ρυθμική κροταφική δ δραστηριότητα (TIRDA) : 0.3% των καταγραφών σε ΗΕΓ εργαστήριο (Normand MM, et al. 1995) 28% συσχέτιση με κροταφική επιληψία

6 Συνήθη ΗΕΓραφικά σφάλματα στη διάγνωση της Επιληψίας Παράσιτα Φυσιολογικές ΗΕΓ παραλλαγές Καλοήθεις επιληπτόμορφες ΗΕΓ παραλλαγές - πρότυπα ΗΕΓ σφάλματα στη διάγνωση των γενικευμένων επιληψιών ΗΕΓ σφάλματα στη διάγνωση των εστιακών επιληψιών

7 Παράσιτα Φυσιολογικά Κινήσεις των ματιών ΗΚΓ παράσιτα ΗΜΓ παράσιτα Γλωσσοκινητικό παράσιτο Γαλβανικό δέρματος Φυσιολογικές κινήσεις Μη φυσιολογικά Μηχανικά Ηλεκτροδίων Περιβάλλοντος Ψηφιακά Εάν μη φυσιολογική δραστηριότητα εντοπίζεται σε ένα ηλεκτρόδιο πρέπει να θεωρείται παράσιτο

8

9 Οφθαλμικές κινήσεις - παράσιτα

10 Οφθαλμικές κινήσεις - παράσιτα

11 ΗΚΓ - Παράσιτα

12 Παράσιτο σφυγμού

13

14 Μυϊκό Παράσιτο

15

16 Παράσιτο από ηλεκτρόδιο

20 Ηλεκτροστατικό παράσιτο από IV καθετήρα

22 Φυσιολογικές ΗΕΓ παραλλαγές Παραλλαγές α ρυθμού (υποαρμονικός, αρμονικός αιχμηρός ρυθμός) mu ρυθμός λ κύματα Οπίσθια βραδέα κύματα νεότητας Υπερσυγχρονισμοί της υπέρπνοιας Υπναγωγικοί υπερσυγχρονισμοί Κύματα vertex POSTs Φωτομυογενής απάντηση

23 Παραλλαγές α ρυθμού Υπο-αρμονικός, αρμονικός ρυθμός α Υπερκείμενος αρμονικός ρυθμός στον βασικό ρυθμό α Μισή (4 5 Hz) ή διπλάσια (16 20 Hz) συχνότητα του βασικού ρυθμού Εμφανίζει αντίδραση αποκλεισμού στο άνοιγμα των οφθαλμών Σε εναλλαγή με τον κανονικό ρυθμό α Κυρίως σε ενήλικες σε χαλαρή θέση στην εγρήγορση %

24 Ρυθμός α συχν. 10 κ/δ και εν συνεχεία καταγραφή υποαρμονικού ρυθμού α, με συχνότητα 5 κ/δ

25 Ρυθμός mu Ρυθμός α, 8 10 Hz στις κεντρικές περιοχές Από την προ-ρολάνδειο περιοχή Σχετίζεται με το επίπεδο της προσοχής και ενισχύεται με την ακινησία Αντίδραση αποκλεισμού στην κίνηση των αντίθετων άκρων Ετερόπλευρος, ασύμμετρος 18% των εφήβων

26 Οριζόντιο montage. Ρυθμός Mu στις κεντρικές περιοχές του δεξιού ημισφαιρίου

27 Κύματα λ Αιχμηρόμορφα (διφασικά) θετικά κύματα στις ινιακές περιοχές Στην παρατήρηση σύνθετης εικόνας Ασύμμετρα Μόνο όταν τα μάτια είναι ανοιχτά Συχνά σε παιδιά 2 15 ετών

28 Λάμδα κύματα. Aιχμηρά διφασικά κύματα στις ινιακές περιοχές

29 Έφηβος 16 ετών, Βραδέα κύματα της νεότητας

30 Υπερσυγχρονισμοί της υπέρπνοιας Σημαντική επιβράδυνση στους ενήλικες είναι λιγότερο συνήθης σε σχέση με τα παιδιά Παροξυσμική εμφάνιση βραδέων κυμάτων υψηλού εύρους σε υπερσυγχρονισμό δεν συνιστά παθολογική ανωμαλία Η ανάδειξη εστιακής ανωμαλίας ή συγκεκριμένου παθολογικού προτύπου συνηγορούν υπέρ επιληπτόμορφης διαταραχής

31 Έφηβη 15 ετών με 1 η πιθανή επιληπτική κρίση Υπερσυγχρονισμοί της υπέρπνοιας

32 Υπερσυγχρονισμοί της υπέρπνοιας στο 2 υπέρπνοιας

33 Έφηβη 17 ετών, Υπερσυγχρονισμοί της υπέρπνοιας

34 Υπνηλία - Υπερσυγχρονισμοί της υπνηλίας Παροδικά επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπνηλίας και αφύπνισης μπορεί λανθασμένα να θεωρηθούν παροξυσμικές ανωμαλίες Η καταγραφή των κινήσεων των οφθαλμών διευκολύνει στην αναγνώριση της υπνηλίας Κύματα vertex σε μόνιμη ασυμμετρία > 20% : παθολογικό εύρημα Κύματα vertex σε σειρές vs αιχμές στη ρολάνδειο επιληψία Ετερόπλευρη επιβράδυνση των υπνικών ατράκτων υποδηλώνει βλάβη στο σύστοιχο ημισφαίριο

35 Υπνηλία

36 Υπνηλία

37 Κύματα vertex σε σειρές Οριζόντιο montage

38 Κύματα vertex σε σειρές Μονοπολικό montage

39 Συμπλέγματα Κ Άτρακτοι του Ύπνου Μονοπολικό montage

40 Θετικές ινιακές αιχμές μετάβασης σε ύπνο (POSTs) Θετικά αιχμηρόμορφα ματαβατικά κύματα, μεμονωμένα ή σε σειρές 4 5 Hz Αμφοτερόπλευρα σύγχρονα ασύμμετρου εύρους Συχνά σε αποδιοργανωμένο ή ήπια επιβραδυμένο background Συχνά στο ΗΕΓ ρουτίνας Σε άτομα 4 50 ετών (15-35)

41 Γυναίκα 50 ετών, POSTs

42 Παράσυρση βασικών δραστηριοτήτων στον Δ.Φ.Ε., στο ρυθμό ή στο ήμισυ των ερεθισμάτων : φυσιολογική αντίδραση 5%: ασύμμετρη παράσυρση, μη κλινικής σημασίας εάν δεν συνυπάρχει ασυμμετρία στο ΗΕΓ εγρήγορσης και/ή ύπνου Φωτοπαροξυσμική απάντηση, έχει υψηλή κλινική συσχέτιση με επιληψία (10% Ι.Γ.Ε., 35% Νεανική μυοκλονική επιληψία) 1 4% άτομα χωρίς επιληψία, αλλά λιγότερο έντονη και σύντομη Φωτομυοκλονική φωτομυογενής απάντηση, Χωρίς διαγνωστική σημασία Κυρίως μετωπιαία άμφω, πολυαιχμές συγχρόνως με το ερέθισμα και με ρυθμική σύσπαση μυών βλεφάρων, μετώπου Σταματά με τη διακοπή του ερεθίσματος. Ηλικιωμένοι, αγχώδεις ασθενείς

43 Γυναίκα 45 ετών, παράσυρση βασικού ρυθμού στα 10 Hz

44 Γυναίκα 40 ετών, παράσυρση βασικού ρυθμού στα 10 Hz

45 Γυναίκα 30 ετών, φωτομυογενής απάντηση στα 10 Hz

46 Άνδρας 53 ετών, φωτοπαραξυσμική απάντηση στα 10 Hz

47 Καλοήθεις επιληπτόμορφες ΗΕΓ παραλλαγές - πρότυπα Ρυθμικά πρότυπα Ρυθμική θ εκφόρτιση μεσοκροταφικά ψυχοκινητική μεταβλητή της υπνηλίας Υποκλινική ρυθμική δραστηριότητα θ των ενηλίκων SREDA Θ ρυθμός μέσης γραμμής Μετωπιαία δραστηριότητα αφύπνισης Δεν είναι συχνές κατά την ηλεκτροεγκεφαλογραφική καταγραφή Εξαιτίας της παροξυσμικής και αιχμηρής τους παρουσίας αποδίδονται λανθασμένα σε μεσοκριτική επιληπτική δραστηριότητα Οι περισσότερες από αυτές απαντώνται στην υπνηλία και στον ελαφρύ ύπνο (στάδιο Ι του ύπνου)

48 Ρυθμική θ εκφόρτιση μεσοκροταφικά ψυχοκινητική μεταβλητή της υπνηλίας (Gibbs FA et al, 1963) Ρυθμική θ δραστηριότητα σε σειρές 5 7 Hz οδοντωτής μορφολογίας Λόγω των υπερκείμενων ταχέων βασικών δραστηριοτήτων Αμφοτερόπλευρα ή σε ανεξάρτητο χρόνο στα δύο ημισφαίρια Με σταδιακή αύξηση και στη συνέχεια μείωση του εύρους Χωρίς μεταβολή στη συχνότητα των κυμάτων Χωρίς κλινική σημασία Κυρίως στους εφήβους ενήλικες 0.5 2% στους φυσιολογικούς ενήλικες

49 Γυναίκα 30 ετών, Ρυθμική θ εκφόρτιση μεσοκροταφικά ψυχοκινητική μεταβλητή της υπνηλίας

50 Υποκλινική ρυθμική δραστηριότητα θ των ενηλίκων SREDA Κυρίως σε ηλικία > 50 ετών, στην υπνηλία θ, δ κύματα σε ρυθμικό πρότυπο με αιχμηρόμορφο τρόπο εμφάνισης 5-7 Hz Κυρίως οπίσθια κροταφική βρεγματική εντόπιση αμφοτερόπλευρα ασύμμετρης έντασης sec 50% των περιπτώσεων, αιφνίδια εγκατάσταση 50% σταδιακή εγκατάσταση Θυμίζει υποκλινική ΗΕΓ κριτική εκφόρτιση (ποτέ δεν συνοδεύεται από κλινικό φαινόμενο) Καλόηθες ΗΕΓ φαινόμενο

51 Γυναίκα 50 ετών, SREDA

52 SRREDA : αρχικά αιχμηρά βραδέα με εξέλιξη σε αιχμηρόμορφα βραδέα θ

53 θ ρυθμός μέσης γραμμής Στην περιοχή της μέσης γραμμής Cz Ρυθμική δραστηριότητα 5 7 Hz αιχμηρόμορφης, mu-like εμφάνισης Ποικίλης διάρκειας Στην εγρήγορση και στην υπνηλία Μεταβαλλόμενη αντίδραση στο άνοιγμα των ματιών και στην κίνηση των άκρων Αρχικά εντοπίστηκε σε ασθενείς με επιληψία κροταφικού λοβού (Ciganek L,1961) Αργότερα σε ασθενείς χωρίς επιληψία (Mokran V. et al, 1971) Μη ειδική παραλλαγή θ δραστηριότητας

54 θ ρυθμός μέσης γραμμής

55 Μετωπιαία δραστηριότητα αφύπνισης Σε παιδιά κατά την έγερση από τον ύπνο (White JC et al, 1974) Κύματα 7 20 Hz σε σειρές, διάρκειας > 20 sec, στις μετωπιαίες περιοχές Με υπερκείμενες βασικές δραστηριότητες, οδοντωτής μορφολογίας Εξαφανίζεται στην πλήρη αφύπνιση Μη ειδικό πρότυπο, χωρίς κλινική σημασία

56 Μετωπιαία δραστηριότητα αφύπνισης

57 Καλοήθεις επιληπτόμορφες ΗΕΓ παραλλαγές - πρότυπα 14 και 6 Hz θετικές αιχμές Μικρές βραδείες αιχμές (BETS καλοήθη επιληπτόμορφα μεταβατικά ευρήματα ύπνου, SSS small sharp spikes) Wicket spikes 6 Hz αιχμή κύμα ή φάντασμα αιχμή κύμα Ρυθμός breach Δεν είναι συχνές κατά την ηλεκτροεγκεφαλογραφική καταγραφή Εξαιτίας της παροξυσμικής και αιχμηρής τους παρουσίας αποδίδονται λανθασμένα σε μεσοκριτική επιληπτική δραστηριότητα Οι περισσότερες από αυτές απαντώνται στην υπνηλία και στον ελαφρύ ύπνο (στάδιο Ι του ύπνου)

58 14 και 6 Hz θετικές αιχμές (Nidermeyer E, et al.,1961) Στην υπνηλία και στον ελαφρύ ύπνο Βραχείες σειρές από τοξοειδείς κυματομορφές 14 ή 6 7 Hz με εναλλασσόμενα θετικά αιχμηρά και αρνητικά λεία κύματα, που θυμίζουν ατράκτους του ύπνου sec Max εύρος στην οπίσθια κροταφική περιοχή Ασύγχρονη ή ανεξάρτητη εμφάνιση στα δύο ημισφαίρια ή ετερόπλευρη επικράτηση Max σε μονοπολικά montage Καλοήθης παραλλαγή, μη κλινικής σημασίας Διαχωρίζεται από κροταφικές αιχμές, οι οποίες πάντα αρνητική πολικότητα max ηλικία εμφάνισης : εφηβική Ποσοστό εμφάνισης 10%

59 Άνδρας 37 ετών, 14 και 6 Hz θετικές αιχμές

60 Μικρές βραδείες αιχμές του ύπνου (BETS καλοήθη επιληπτόμορφα μεταβατικά ευρήματα ύπνου, SSS small sharp spikes, BSSS καλοήθεις σποραδικές αιχμές του ύπνου) Ενήλικες στην υπνηλία και στον ελαφρύ ύπνο Χαμηλού δυναμικού < 50 mv, Μικρής διάρκειας < 50 msec Μεμονωμένη κυματομορφή αποτελείται από μονοφασική ή διφασική αιχμή Ίσως ακολουθεί βραδύ κύμα ή πτώση των βασικών δραστηριοτήτων Μη στερεότυπη εμφάνιση, μεταβάλλεται με διάφορα montage και από ασθενή σε ασθενή Αμφοτερόπλευρη εμφάνιση Σε αντίθεση με τις επιληπτόμορφες εκφορτίσεις στις κροταφικές περιοχές: τα SSE δεν χαλούν το background, εξαφανίζονται σε προχωρημένα στάδια του ύπνου Μη κλινικής σημασίας Ενήλικες Η συχνότητα εμφάνισης 20 25%

61 Γυναίκα 50 ετών, BETS καλοήθη επιληπτόμορφα μεταβατικά ευρήματα ύπνου, SSS small sharp spikes : Υπνηλία,αμφοτερόπλευρη μονο- δι- φασική αιχμή χαμηλού δυναμικού σε φυσιολογικό Background

62 6 Hz αιχμή κύμα ή φάντασμα αιχμή κύμα Στην ήρεμη εγρήγορση και υπνηλία Εξαφανίζεται στα προχωρημένα στάδια του ύπνου (οι επιληπτόμορφες εκφορτίσεις επιμένουν στον ύπνο) Συνολικής διάρκειας 1 2 sec Πολύ σύντομη μικρού εύρους αιχμή (δυσδιάκριτη κατά τόπους) με έντονο βραδύ κύμα υψηλού δυναμικού Σε αμφοτερόπλευρες σύγχρονες γενικευμένες πνοές με ασύμμετρο τρόπο ή με επικράτηση στις πρόσθιες ή οπίσθιες περιοχές Αδιευκρίνιστης κλινικής σημασίας Δύο τύποι (Hughes JR, 1980): FOLD (female occipital predominant low amplitude and drowsiness) καλοήθης παραλλαγή WHAM (wake high-amplitude anterior predominance in male) πιθανή συσχέτιση με κρίσεις Αιχμές υψηλού δυναμικού και ο ρυθμός < 5 6 Hz σχετίζονται με κρίσεις Καλοήθης τύπος εξαφανίζεται κατά τον ύπνο Σε εφήβους και ενήλικες Συχνότητα εμφάνισης 2.5%

63 Γυναίκα 18 ετών, 6 Hz αιχμή κύμα, προηγηθέν επεισόδιο απώλειας συνείδησης

64 Wicket spikes (Reiher J, Lebel M,1977) Υπνηλία ή ελαφρύ ύπνο Κυρίως στις κροταφικές περιοχές αμφοτερόπλευρα ή ανεξάρτητα Παροδικές σειρές μονοφασικών αιχμηρόμορφων κυμάτων με αρνητική φορά που μοιάζουν με το γράμμα μ 6 11 Hz και μv Σε μεμονωμένη εμφάνιση διαλάθει ως κροταφική αιχμή Η wicket αιχμή δε σχετίζεται με βραδύ κύμα ή επιβραδυμένο background Συνήθης αιτία λάθους διάγνωσης (Krauss GI et al,2005) Ενήλικες > 30 ετών 0.9% συχνότητα εμφάνισης

65 Άνδρας 33 ετών - Wicket spikes

66 Άνδρας 33 ετών- Wicket spikes

67 Ρυθμός breach (Cobb WA, et al, 1979) Υψηλού δυναμικού δραστηριότητα στην περιοχή οστικού ελλείμματος Συνεχείς σειρές Αιχμηρόμορφα κύματα συχν Hz, κάποιες φορές με ταχύτερες ή βραδύτερες δραστηριότητες Έως τριπλάσιο δυναμικό συγκριτικά με άλλες περιοχές Συνήθως στις κεντρικές (ρυθμός mu) ή κροταφικές περιοχές Σημεία διάκρισης ρυθμού breach από επιληπτόμορφες ανωμαλίες : H μεμονωμένη καταγραφή αιχμής πρέπει να αξιολογείται σε σχέση με την κύρια ρυθμική δραστηριότητα του ρυθμού breach εάν είναι παρόμοια Η απουσία ακόλουθου βραδέος κύματος και η μη επέκταση σε άλλες περιοχές

68 Γυναίκα 74 ετών με χ/θεν μηνιγγίωμα Ρυθμός breach στην αριστερή μετωποκενρική περιοχή

69 Γυναίκα 74 ετών με χ/θεν μηνιγγίωμα. Καταγραφή ρυθμού breach μετά βραδέων πολύμορφων κυμάτων συχν. 5 6 κ/δ, στην περιοχή F3 C3. Στην αριστερή μετωποκροταφική περιοχή καταγράφεται παροξυσμική βραδεία πολύμορφη αιχμηρόμορφη ανωμαλία, συχν κ/δ.

70 Άνδρας 56 ετών ρυθμός Breach : συνεχής καταγραφή υψηλού δυναμικού βασικών δραστηριοτήτων, οι οποίες δεν αντιδρούν στο άνοιγμα των ματιών και εμφανίζονται αναμεμειγμένες με βραδείες πολύμορφες ανωμαλίες συχν. 3 4 κ/δ στις περιοχές F3 F7

71 Κατά τη διάρκεια της καταγραφής σημειώθηκε κλινικό επεισόδιο σύνθετης εστιακής επιληπτικής κρίσης με στροφή βλέμματος δεξιά, κλονικές κινήσεις οφθαλμών και θόλωση συνείδησης. Κριτικό ΗΕΓ : Έναρξη ρυθμικής βραδείας ανωμαλίας συχν. 5 6 κ/δ στην περιοχή F3, F7, T3.,

72 με σταδιακή αύξηση του εύρους δυναμικού..

73 επέκταση στο σύνολο του αριστερού ημισφαιρίου και στις ομόλογες περιοχές του αντίθετου ημισφαιρίου συνολικής διάρκειας 120 sec.

74 Συνήθη πρότυπα που υπερεκτιμώνται ως επιληπτόμορφες εκφορτίσεις Διακυμάνσεις βασικών δραστηριοτήτων στις κροταφικές περιοχές σε φάση αναστροφής - υπνηλία Αιχμηρόμορφες βασικές δραστηριότητες και κατακερματισμένος ρυθμός α Wicket spikes Επιβράδυνση της υπέρπνοιας Υπναγωγικοί υπερσυγχρονισμοί Σπανίως : αρμονικός α ρυθμός ρυθμικό παράσιτο κίνησης στον Δ.Φ.Ε. αλλοιωμένο μυϊκό παράσιτο λόγω φίλτρων υψηλών συχνοτήτων στα 15 Hz αντί 70 Hz παράσιτο στο Τ6 σε φάση αναστροφής Benbadis S R, et al, 2008 Hernandez F, et al., 2011 Winesett S, Benbadis S, 2008

75 ΗΕΓ σφάλματα στη διάγνωση των γενικευμένων επιληψιών Ιδιοπαθείς γενικευμένες επιληψίες : αμφοτερόπλευρες γενικευμένες σύγχρονες εκφορτίσεις με πρόσθια επικράτηση συμπλεγμάτων αιχμής κύματος 3Hz σε φυσιολογικό background Σύνηθες εύρημα : άρρυθμη, άτυπη ή ταχεία αιχμή κύμα, σε γενικευμένες εκφορτίσεις αιχμής, αιχμής κύματος 3 5 Hz Παροδικές ασυμμετρίες των εκφορτίσεων και μεμονωμένες εστιακές αιχμές Εκτρωτικά συμπλέγματα αιχμής κύματος ετερόπλευρα ή εστιακά Εκφορτίσεις πολυαιχμής κύματος : Ιδιοπαθής μυοκλονική επιληψία. Εκφορτίσεις ρυθμικής δ δραστηριότητας με ινιακή επικράτηση : Αφαιρέσεις παιδικής ηλικίας. Σύντομες εκφορτίσεις αιχμής κύματος Hz : Ι.Γ.Ε. κυρίως με GTCS Φωτοπαροξυσμική αντίδραση : κυρίως στην νεανική μυοκλονική επιληψία Δευτεροπαθείς (συμπτωματικές) γενικευμένες επιληψίες : γενικευμένη επιβράδυνση, άτυπο σύμπλεγμα αιχμή κύμα, ανεξάρτητες πολυεστιακές αιχμές, γενικευμένη παροξυσμική ταχεία δρατσηριότητα

76 Παράδειγμα Άνδρας 30 ετών, με ιστορικό γενικευμένων τονικοκλονικών επιληπτικών κρίσεων από ηλικίας 14 ετών (και μυοκλονίες) υπό Οξκαρβαμαζεπίνη 1200mg και Βαλπροϊκό 500 mg /ημερησίως. Συχνότητα GTCS 1-2/μήνα

77

78

79

80

81 Κατά τη διάρκεια της υπέρπνοιας και μετά το τέλος της υπέρπνοιας καταγράφονται 5 στιγμιότυπα αμφοτερόπλευρων γενικευμένων σύγχρονων εκφορτίσεων συμπλεγμάτων αιχμής, πολυαιχμής - κύματος συχν κ/δ, διάρκειας sec, με επικράτηση στις πρόσθιες περιοχές των ημισφαιρίων. Διάγνωση νεανικής μυοκλονικής επιληψίας : Βαλπροϊκό 1200mg, με σημαντική βελτίωση

82 ΗΕΓ σφάλματα στη διάγνωση των εστιακών επιληψιών Εστιακή θ και δ δραστηριότητα στις κροταφικές περιοχές ιδίως αριστερά, είναι συνήθης σε άτομα > 60 ετών: 20% σε άτομα ετών και 40% σε άτομα ετών: Καλοήθης εστιακή βραδεία δραστηριότητα, είναι κυρίως θ, παροδική, ρυθμική ή άρρυθμη. Κυρίως κατά τη διάρκεια της υπνηλίας. Δεν συνδέεται αυστηρά με δομική ανωμαλία Συμπτωματική εστιακή επιληψία : Εστιακή επιληπτόμορφη δραστηριότητα και εστιακή ανωμαλία των βασικών δραστηριοτήτων (δηλ. διαλείποντα χαμηλού δυναμικού βραδέα κύματα με επιπέδωση των ταχέων δραστηριοτήτων) Ιδιοπαθής εστιακή επιληψία : εστιακές αιχμές χωρίς αποδιοργανωμένο background

83 Παράδειγμα Έφηβη 16 ετών, από 2ετίας γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις τις πρώτες πρωϊνές ώρες κάθε δύο μήνες 24η Βίντεο ΗΕΓ 7/13: Τα μεσοκριτικά ευρήματα ( συχνή εμφάνιση γενικευμένων αμφοτερόπλευρων εκφορτίσεων περιστασιακά με ημισφαιρική επικράτηση) αν και δεν αποτελούν ειδικά ευρήματα για συγκεκριμένη επιληπτική διαταραχή, θα μπορούσαν να απαντηθούν στην ιδιοπαθή γενικευμένη επιληψία Επίσης η μη καταγραφή κλινικών επεισοδίων καθιστά αδύνατη την ταυτοποίηση της προέλευσής των επεισοδίων της ασθενούς Keppra 2000mg

84 1 GTCs, ΗΕΓ 4/14

85 2 ο ΗΕΓ 20/8/14, GTCS προ 5ημέρου, Keppra 2500 mg

86 2ο ΗΕΓ 20/8/14

87 21/8/14, 2 η 24h Βίντεο ΗΕΓ καταγραφή Από την κλινικοηλεκτροεγκεφαλογραφική συσχέτιση συμπεραίνεται ότι πρόκειται για ασθενή με σύνθετες εστιακές κρίσεις με δευτεροπαθή γενίκευση, προερχόμενες από την δεξιά οπίσθια κροταφική περιοχή Καρβαμαζεπίνη 600 mg, έως σήμερα ελεύθερη κρίσεων

88 3 ο ΗΕΓ, 9/14

89 3ο ΗΕΓ, 9/14

90 3ο ΗΕΓ, 9/14

91 Πρωτοπαθώς vs δευτεροπαθώς γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις Το ιστορικό, για το αν οι σπασμοί ήταν στα πλαίσια πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς γενίκευσης, συνήθως είναι ασαφές Άλλα στοιχεία (ηλικία έναρξης, ιστορικό σύνθετων εστιακών κρίσεων ή αφαιρέσεων, οικογενειακό ιστορικό), δεν βοηθούν ουσιαστικά ΗΕΓ, σημαντικό ρόλο στην τελική διάγνωση : Γενικευμένες επιληπτόμορφες εκφορτίσεις : Ι.Γ.Ε. Ειδικά ευρήματα των γενικευμένων εκφορτίσεων : Ειδικό σύνδρομο Ι.Γ.Ε. Εστιακές επιληπτόμορφες εκφορτίσεις ή εστιακή επιβράδυνση : Εστιακή επιληψία Συχνά οι ασυμμετρίες συναντώνται στις Ι.Γ.Ε. Οι ήπιες ασυμμετρίες των αμφοτερόπλευρων εκφορτίσεων πρέπει να γνωματεύονται με επιφύλαξη

92 Αιτίες υπερεκτίμησης του ΗΕΓ Υπεραξιολόγηση της αντιστροφής φάσης ως ισχυρή ένδειξη επιληπτόμορφης εκφόρτισης Η αντιστροφή φάσης είναι φυσιολογικό φαινόμενο, εντοπίζει το μέγιστο του δυναμικού, δεν περιλαμβάνεται στα κριτήρια αξιολόγησης της επιληπτόμορφης εκφόρτισης, συναντάται σε φυσιολογικές κυματομορφές και παράσιτα και όταν επικάθεται σε υποκείμενους ρυθμούς μπορεί να εμφανιστεί ως αιχμή κύμα H μη αναγνώριση της υπνηλίας (στην αξιολόγηση των αιχμηρόμορφων δραστηριοτήτων ως καλοήθη ευρήματα) Μη εφαρμογή αυστηρών κριτηρίων στην αξιολόγηση επιληπτόμορφης δραστηριότητας Τα ΗΕΓ ευρήματα υπερεκτιμώνται λόγω προκατάληψης ότι ο ασθενής έχει κρίσεις Μη συσχέτιση ευρημάτων με το ιστορικό Έλλειψη εμπειρίας

93 Συμπερασματικά. Δεν είναι όλες οι αιχμηρόμορφες ή ρυθμικές δραστηριότητες επιληπτόμορφες. Μπορεί να αντιστοιχούν σε φυσιολογικά ευρήματα ή σε καλοήθεις παραλλαγές χωρίς κλινική σημασία Χρήση διαφόρων montages για την ανάλυση του πεδίου δυναμικών max αρνητικό πεδίο αντί μόνο ενός στιγμιότυπου σε ένα montage πρέπει να εφαρμόζεται Αποφυγή υπερδιάγνωσης μίας μεμονωμένης αιχμής παραλείποντας τη μεγάλη εικόνα, ειδικά όταν πρόκειται για εγκεφαλοπαθητική εικόνα Συντηρητική ανάγνωση και ερμηνεία θα πρέπει να είναι ο κανόνας, καθώς μεγαλύτερη ζημιά προκαλείται από την υπερ-ανάγνωση και υπερερμηνεία μίας μεμονωμένης ΗΕΓ καταγραφής Γνωμάτευση χωρίς το ιστορικό και κατόπιν συνεκτίμηση με το κλινικό ιστορικό

94 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

95 Κριτήρια δευτεροπαθούς αμφοτερόπλευρου συγχρονισμού Οι εστιακές μεσοκριτικές επιληπτόμορφες εκφορτίσεις εμφανίζονται σταθερά σε μία περιοχή Η μορφολογία τους είναι πολύπλοκη και διαφέρει από τις γενικευμένες εκφορτίσεις Οι εστιακές προηγούνται των γενικευμένων εκφορτίσεων Παράμετροι του ΗΕΓ : ταχύτητα καταγραφής ή σταθερά χρόνου βοηθούν στη διάκριση πρωτοπαθούς vs δευτεροπαθούς αμφοτερόπλευρου συγχρονισμού

96 Ρολάνδειος επιληψία υπνηλία : αιχμηρά κύματα στις κεντρικές περιοχές (C3 και C4)με επικράτηση δεξιά. Κύματα vertex στο Cz σε φάση αναστροφής