ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ Γ. ΠΕΤΣΑΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ Γ. ΠΕΤΣΑΣ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΜΕ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΤΩΝ ΜΥΙΚΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΙΣΧΙΟΥ MIS ΚΑΙ CTHA ΙΩΑΝΝΗΣ Δ. ΒΑΣΙΛΑΚΗΣ ΙΑΤΡΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ

2 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ Γ. ΠΕΤΣΑΣ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΜΕ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΤΩΝ ΜΥΪΚΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΙΣΧΙΟΥ MIS ΚΑΙ CTHA ΙΩΑΝΝΗΣ Δ. ΒΑΣΙΛΑΚΗΣ ΙΑΤΡΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ

3 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ Αικατερίνη Σολωμού, Καθηγήτρια Ακτινοδιαγνωστικής ΜΕΛΗ Δημήτριος Σιαμπλής, Καθηγητής Ακτινολογίας Θεόδωρος Πέτσας, Καθηγητής Ακτινολογίας 3

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 5 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 5 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤ ΙΣΧΙΟΝ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΙΣΧΙΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ CONVENTIONAL THA (CTHA) Anterolateral approach ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ MINIMAL INVASIVE SURGERY (MIS) THA ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤA MIS τεχνικής THA έναντι της CTHA MRI ΙΣΧΙΟΥ MRI ΙΣΧΙΟΥ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΣΘΕΝΕΙΣ, ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΜΕ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟ ΤΟΜΟΓΡΑΦΟ ΜΕΤΡΗΣΗ ΔΥΝΑΜΗΣ ΑΠΑΓΩΓΗΣ ΜΥΩΝ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

5 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ολική αρθροπλαστική ισχίου, αποτελεί διεθνώς μια καταξιωμένη μέθοδο αντιμετώπισης των παθήσεων του ισχίου. H οστεοαρθρίτιδα αποτελεί την πιο κοινή αιτία ασθένειας των αρθρώσεων στις Ηνωμένες Πολιτείες και η αρθροπλαστική ισχίου η 2η πιο συχνή ορθοπεδική επέμβαση μετά την αρθροπλαστική γόνατος. Οι περισσότεροι άνθρωποι θα εμφανίσουν αλλαγές στις αρθρώσεις τους κατά την διάρκεια της ζωής τους και πολλοί από αυτούς θα παρουσιάσουν πόνο και θα αναπτύξουν αναπηρία που οφείλεται στην οστεοαρθρίτιδα 1. Ο χρόνιος πόνος και η μειωμένη κινητικότητα που προκαλεί η αρθρίτιδα ισχίου μπορεί να επηρεάσει την λειτουργική ικανότητα και την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Η ολική αρθροπλαστική ισχίου με την κλασική ανοιχτή μέθοδο-conventional total hip arthroplasty (THA) approach- ανακουφίζει τον ασθενή από τον πόνο, ενώ παράλληλα του προσφέρει μεγαλύτερο εύρος κινήσεων και καλύτερη λειτουργικότητα της άρθρωσης 2. Η ολική αρθροπλαστική ισχίου (THA) εφαρμόστηκε για πρώτη φορά με επιτυχία στις αρχές της δεκαετίας του 1960 από τους Βρετανούς ορθοπεδικούς Charnley και Μackee-Farar και αποτέλεσε μία επαναστατική μέθοδο για την αντιμετώπιση της αναπηρίας, λόγω αρθρίτιδας σε ηλικιωμένους ασθενείς, με πολύ καλά μακροπρόθεσμα 1 Woolson ST, Mow CS, Syquia JF, Lannin JV, Schurman DJ. Comparison of primary total hip replacements performed with a standard incision or a mini-incision. J Bone Joint Surg Am (2004). 86(7): Πετσίνης. Πρώιμα αποτελέσματα ολικής αρθροπλαστικής ισχίου Zweymüller metal-on-metal. Διδακτορική διατριβή. Ιωάννινα (2001). 5

6 αποτελέσματα 3. Έκτοτε έγιναν πολλές τροποποιήσεις και βελτιώσεις τόσο όσον αφορά την τεχνική αλλά και τα χρησιμοποιούμενα υλικά και το συνδυασμό τους. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 30 ετών, ολική αρθροπλαστική ισχίου (THA) είναι μια κοινή και συνήθη θεραπεία για ασθενείς με αρθροπάθεια του ισχίου. Περίπου αρθροπλαστικές ισχίου εκτελούνται σε όλο τον κόσμο κάθε χρόνο (1). Από αυτές, περισσότερες από περιπτώσεις πραγματοποιούνται ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες (2), 60,000 στη Γερμανία και 40,000 στη Μ.Βρετανία. Αναλογικά στην Ελλάδα θα έπρεπε να γίνονται 4,500-5,000 ολικές αρθροπλαστικές ισχίου, λόγω όμως της ανεπαρκείας σε νοσηλευτικές κλίνες, χειρουργεία και αντίστοιχη υποδομή, μόλις φθάνουν τις 2,500-3,000. Εξαιτίας της γήρανσης του πληθυσμού και της αύξησης των ενδείξεων για την επέμβαση, υπολογίζεται ότι ο αριθμός τους θα διπλασιασθεί μέχρι το Σήμερα παρουσιάζονται όλο και πιο νέοι ασθενείς για χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης του ισχίου, ελπίζοντας στην αποκατάσταση της ποιότητας της ζωής τους που περιλαμβάνει σωματικά απαιτητικές δραστηριότητες 4. Τα τελευταία χρόνια από εξειδικευμένα Ορθοπεδικά κέντρα της Γαλλίας και της Ελβετίας άρχισε να εφαρμόζεται η ολική αρθροπλαστική ισχίου με ελάχιστη παρεμβατικότητα -Minimally Invasive Surgical (MIS) anterolateral approach for total hip arthroplasty- 3 Mäkelä KT1, Eskelinen A, Pulkkinen P, Paavolainen P, Remes V. Total hip arthroplasty for primary osteoarthritis in patients fifty-five years of age or older. An analysis of the Finnish arthroplasty registry. J Bone Joint Surg Am (Oct. 2008). 90(10): Learmonth ID, Young C, Rorabeck C. The operation of the century: total hip replacement. Lancet (2007). 370:

7 με σκοπό να μειώσει το χειρουργικό τραυματισμό των μαλακών ιστών που αναπόφευκτα προκαλείται κατά την πραγματοποίηση κάθε επέμβασης. Από ορισμένους ορθοπεδικούς σαν MIS ορίζεται μία τεχνική με μικρή τομή του δέρματος, ενώ για άλλους ορίζεται ως η τεχνική χωρίς βλάβη των μαλακών ιστών και μυών 5. Με τις MIS, η μικρή χειρουργική τομή συνεπάγεται και τον πολύ μικρότερο τραυματισμό των υποκείμενων μυών, συνδέσμων και τενόντων σε σχέση με τις ανοικτές επεμβάσεις. Άμεσα αποτελέσματα αυτού είναι η μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, των επιπλοκών και της αιμορραγίας, η βραχύτερη παραμονή του ασθενή στο νοσοκομείο, η μείωση της επουλωτικής αντίδρασης του σώματος στον χειρουργικό τραυματισμό και η ταχύτερη αποκατάσταση της λειτουργικότητας του ασθενή. Η πρόοδος της τεχνολογίας και της βιοτεχνολογίας έχουν σαν σκοπό την βελτίωση των υλικών πρόθεσης του ισχίου. Παράλληλα η αξιολόγηση και βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών διευκολύνει την ταχεία έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο και την αποκατάσταση 4. Οικονομικοί περιορισμοί στις υπηρεσίες υγείας υπαγορεύουν ότι οι περαιτέρω εξελίξεις στην ολική αρθροπλαστική ισχίου θα πρέπει να ορίζονται με γνώμονα το κόστος-αποτελεσματικότητά τους. Βραχυπρόθεσμοι στόχοι δεν πρέπει να θέτουν σε κίνδυνο τη μακροπρόθεσμη απόδοση της ολικής αρθροπλαστικής ισχίου. Η ανακάλυψη και η χρήση του Μαγνητικού Τομογράφου έφερε ουσιαστικά μια επανάσταση στην ιατρική απεικόνιση και αποτελεί το τέλειο διαγνωστικό εργαλείο για την εκτίμηση της κατάστασης των 5 Woolson ST, Mow CS, Syquia JF, Lannin JV, Schurman DJ. Comparison of primary total hip replacements performed with a standard incision or a mini-incision. J Bone Joint Surg Am (2004). 86:

8 μυϊκών ομάδων και των τενόντων τους, τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά 6. Παραδοσιακά, η Μαγνητική Τομογραφία είχε πολύ περιορισμένο ρόλο στην εξέταση των ασθενών με αρθροπλαστική, κυρίως λόγω των artifacts (ψευδής εικόνα) που δημιουργούνται από τα μεταλλικά υλικά γι αυτό και η απεικόνιση του επώδυνου ισχίου μετά από αρθροπλαστική επέμβαση περιοριζόταν στις συμβατικές ακτινογραφίες, αρθρογραφίες και σπινθηρογράφημα οστών 6. Η τροποποίηση των συμβατικών MR ακολουθιών απεικόνισης μείωσε τα artifacts, με αποτέλεσμα η MRI να χρησιμοποιείται με επιτυχία πλέον, για την απεικόνιση του περιαρθρικού μυϊκού συστήματος προκειμένου να αναλύσει τις βλάβες των απαγωγών μυών της άρθρωσης του ισχίου στις διαφορετικές χειρουργικές προσεγγίσεις (conventional THA & minimal invasive THA) 7. Η χρήση των απομαγνητισμένων προθέσεων τιτανίου και κεραμικών κεφαλών έναντι των μεταλλικών, καθώς και η τήρηση ορισμένων τεχνικών χαρακτηριστικών, π.χ., ο προσανατολισμός της κλίσης συχνότητας κωδικοποίησης του συστήματος MR, δίνει τη δυνατότητα υψηλής ποιότητας εικόνων Μαγνητικής Τομογραφίας (MRI) των ασθενών με ΤΗΑ. Οι αλλαγές στη διατομή του εξεταζόμενου μυός (CSA) και η λιπαρά ατροφία-εκφύλισή του μπορούν να απεικονισθούν ευκρινώς, αντανακλώντας τη μυϊκή βλάβη και να συσχετισθούν με την λειτουργική του ικανότητα. 6 Müller M, Tohtz S, Winkler T, Dewey M, Springer I, Perka C. MRI Findings of gluteus minimus muscle damage in primary total hip arthroplasty and the influence on clinical outcome. Arch Orthop Trauma Surg (2010). 130: Pfirrmann CW, Notzli HP, Dora C, Hodler J, Zanetti M. Abductor Tendons and Muscles Assessed at MR Imaging after Total Hip Arthroplasty in Asymptomatic and Symptomatic Patients. Radiology (Jun. 2005). 235(3):

9 Έχουν γίνει διάφορες μελέτες με την χρήση Μαγνητικής Τομογραφίας για τον έλεγχο των αποτελεσμάτων της αρθροπλαστικής (conventional & minimal) ισχίου στους περιαρθρικούς ιστούς την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο 3-12 μήνες 7. Καμία μελέτη δεν έχει εκτιμήσει στην όψιμη μετεγχειρητική περίοδο > 2 χρόνια, την λειτουργική σταθερότητα της άρθρωσης του ισχίου. Στην παρούσα μελέτη γίνεται έλεγχος με MRI 4 χρόνια μετεγχειρητικά και ταυτόχρονα εκτίμηση της δύναμης απαγωγής των μυών με την χρήση δυναμόμετρου ισχύος σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Στο Γενικό Μέρος της εργασίας περιλαμβάνονται συνοπτικά στοιχεία για την ανατομική της άρθρωσης του ισχίου, την περιγραφή της χειρουργικής τεχνικής, στοιχεία για την Μαγνητική Τομογραφία ισχίων σε χειρουργημένους και μη ασθενείς. Στο Ειδικό μέρος περιλαμβάνονται: Ο σκοπός της μελέτης, το υλικό, η μέθοδος και οι ασθενείς, το πρωτόκολλο που χρησιμοποιήθηκε, τα αποτελέσματα και η στατιστική τους ανάλυση, η συζήτηση και τα συμπεράσματα. Θα ήθελα στο σημείο αυτό να εκφράσω τις ευχαριστίες μου σε όλους όσους συνέβαλαν στην εκπόνηση αυτής της εργασίας. Βαθύτατα ευχαριστώ τον καθηγητή του Ακτινολογικού Τμήματος του Πανεπιστημίου Πατρών κο Δημήτριο Σιαμπλή για την ανάθεση του θέματος της μελέτης και την εμπιστοσύνη που μου έδειξε. Ιδιαιτέρως ευχαριστώ την επιβλέπουσα Αν. Καθηγήτρια κα Αικατερίνη Σολωμού για την ενθάρρυνσής της, την καθοδήγηση και τις πολύτιμες γνώσεις της για την ολοκλήρωση της συγκεκριμένης μελέτης. 9

10 Θερμά ευχαριστώ τον Καθηγητή κο Πέτσα του Ακτινολογικού Τμήματος του Πανεπιστημίου Πατρών για την συμμετοχή στην τριμελή επιτροπή. Θερμά ευχαριστώ τον Διευθυντή και επιστημονικά υπεύθυνο του Ορθοπεδικού Τμήματος στο Γ.Ν.Π «Ο Άγιος Ανδρέας» κο Παναγιώτη Κοροβέση για την παροχή του υλικού της μελέτης, την αμέριστη και συνεχή βοήθειά του καθόλη τη διάρκεια για την ολοκλήρωσή της. Ευχαριστώ επίσης τους συνεργάτες του Ορθοπεδικούς κο Βασίλη Βίτσα και κο Θωμά Ρεπαντή για τη συνεχή παροχή υλικού και καθοδήγηση στο αμιγώς ορθοπεδικό κομμάτι της διατριβής. Το Διευθυντή ΕΣΥ στο Ακτινοδιαγνωστικό Εργαστήριο του Γ.Ν.Π «Ο Άγιος Ανδρέας» κο Παναγιώτη Ηλιόπουλο για την σύλληψη της ιδέας και τη Διευθύντρια ΕΣΥ και επιστημονικά υπεύθυνη στο ίδιο τμήμα κα Γεωργία Χρυσανθακοπούλου για την στήριξή της στην έναρξη της εργασίας και την ενθάρρυνση για την ολοκλήρωσή της. Ευχαριστώ την επταμελή εξεταστική επιτροπή για την συμμετοχή τους σ αυτή και την εποικοδομητική κριτική σκέψη τους. Τέλος ευχαριστώ την γυναίκα μου κα Άρτεμις Φραδέλου για την βοήθεια στην συγγραφή και σύνταξη της μελέτης και την υπομονή που επέδειξε σε όλη τη διάρκειά της. 10

11 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤ ΙΣΧΙΟΝ ΑΡΘΡΩΣΗΣ Η άρθρωση του ισχίου 8 είναι μία από τις σημαντικότερες αρθρώσεις στο ανθρώπινο σώμα και σχηματίζεται από το ισχιακό οστό της λεκάνης και την κοτύλη και την κεφαλή του μηριαίου οστού. Μία στρογγυλή, σχήματος κυπέλλου και ομοαξονική του ισχιακού οστού δομή, σχηματίζει την υποδοχή του μηριαίου οστού που ονομάζεται κοτύλη. Η στρογγυλεμένη κεφαλή του μηριαίου οστού αποτελεί τη «μπάλα» της άρθρωσης. (Εικόνα 1) Eικόνα 1: Στρογγυλεμένη κεφαλή μηριαίου οστού. Η άρθρωση του ισχίου μας επιτρέπει να περπατήσουμε, να τρέξουμε και να πηδήσουμε. Φέρει το βάρος του σώματός μας και τη δύναμη των ισχυρών μυών του ισχίου και το πόδι. Ωστόσο, η άρθρωση του ισχίου είναι επίσης μία από τις πιο ευέλικτες αρθρώσεις μας και επιτρέπει μεγαλύτερο εύρος κίνησης σε σχέση με όλες τις άλλες αρθρώσεις του σώματος εκτός από τον ώμο. 8 Ρεπαντής Θ. Αναθεώρηση ολικής αρθροπλαστικής ισχίου με χρήση του ZWEYMULLER SLR-PLUS STEM. Μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα. Διδακτορική διατριβή. Πάτρα (2009). 11

12 Η διάρθρωση του ισχίου είναι σφαιροειδούς τύπου. Στην εικόνα 2 9 φαίνεται η άρθρωση σε κάτοψη, με το μηριαίο οστό βγαλμένο από την κοτύλη (μετάθεση οριζόντια και παράλληλη στο μετωπιαίο επίπεδο). Εικόνα 2 Όπως μπορούμε να δούμε, στην όρθια στάση, ο άξονας C του αυχένα και της κεφαλής σχηματίζει γωνία περίπου 60 ο με τον άξονα C συμμετρίας της κοτύλης. Έτσι το πρόσθιο μέρος της σφαιρικής επιφάνειας της κεφαλής μένει αχρησιμοποίητο στην όρθια στάση. Ωστόσο στην κάμψη ή στο βάδισμα στα τέσσερα, οι δυο προαναφερθέντες άξονες ευθυγραμμίζονται και οι αρθρικές επιφάνειες έχουν πλήρη επαφή. Η εξέλιξη λοιπόν από τη βάδιση στα τέσσερα (βρεφική ηλικία) στη διποδική βάδιση (ενηλίκου), επέφερε την παραπάνω απώλεια της τέλειας σύμπτωσης των αρθρικών επιφανειών. Στην εικόνα 3 φαίνεται ότι η κοτύλη έχει μια κλίση 30 ο -40 ο προς τα κάτω, δηλαδή το πάνω μέρος της κοτύλης προβάλλει προς τα έξω, δημιουργώντας έτσι την επιφάνεια μετάβασης των φορτίων από το 9 Kapandji I. A. The Physiology of the Joints. Volume Two, Lower Limb. Churchill Livingstone (1988). 12

13 μηριαίο οστό στο ισχίο. Αυτός ο πρόβολος μετριέται από την γωνία W του Wiberg είναι περίπου 30 ο. Εικόνα 3 Η γωνία που σχηματίζεται μεταξύ του ανατομικού αυχένα και του σώματος του μηριαίου καλείται αυχενοδιαφυσιαία ή γωνία έγκλισης (Εικόνα 4). Στο νεογνό φθάνει περίπου τις 150 ο και τον τρίτο χρόνο ελαττώνεται στις 145 ο. Στους ενήλικες η γωνία κυμαίνεται από 126 ο 128 ο, ενώ στους υπερήλικες φτάνει στις 120 ο. Η γωνία έγκλισης επηρεάζει τη σχέση του σώματος του μηριαίου με τη γραμμή φόρτισης του κάτω άκρου, η οποία φυσιολογικά διέρχεται από το μέσο της κεφαλής του μηριαίου, δια της μεσότητας της άρθρωσης του γόνατος, μέχρι τη μεσότητα του αστραγάλου (Εικόνα 5). 13

14 Εικόνα 4 Οι παθολογικές μεταβολές της γωνίας έγκλισης καλείται ραιβό ισχίο (coxa vara), ενώ η μεγαλύτερη του φυσιολογικού καλείται βλαισό ισχίο (coxa valga). Εικόνα 5 14

15 Το μηριαίο οστούν εμφανίζει επίσης τη λεγόμενη γωνία συστροφής (anteversion) περί τον επιμήκη άξονά του, έτσι ώστε ο εγκάρσιος άξονας του άνω άκρου του, που διέρχεται από τον ανατομικό του αυχένα και φέρεται λοξά προς τα εμπρός και έσω, να σχηματίζει με τον κατά μέτωπο φερόμενο εγκάρσιο άξονα του κάτω άκρου του, που διέρχεται από τους μηριαίους κονδύλους (Εικόνα 6), γωνία ανοιχτή προς τα εμπρός και έσω. Στους Ευρωπαίους η γωνία αυτή ανέρχεται κατά μέσο όρο στις 12 ο, με τη γωνία συστροφής οι κινήσεις κάμψης του ισχίου μετατρέπονται σε στροφικές κινήσεις της κεφαλής του μηριαίου. Εικόνα 6 Σε μετωπιαία τομή της διάφυσης του άνω τριτημορίου του μηραίου, ο ισχυρός φλοιός υπερέχει του εύθραυστου μυελού. Πάνω από τον ελάσσονα τροχαντήρα, η διάταξη αυτή αντιστρέφεται και ένα λεπτό φλοιώδες στρώμα επενδύει την πυκνή διάταξη του σπογγώδους οστού που σχηματίζει το εσωτερικό σύστημα φόρτισης του αυχένα της κεφαλής. 15

16 Ο αυχένας του μηριαίου εξαναγκάζεται σε κάμψη, ιδιαίτερα κατά τη φάση της ορθοστασίας και οι τάσεις πίεσης και έλξης που εφαρμόζονται με αυτόν τον τρόπο, εξισορροπούνται από τα συστήματα των οστικών δοκίδων που πορεύονται κατά την κατεύθυνση των μεγίστων τάσεων. Έτσι μπορούμε να διακρίνουμε τρία συστήματα σπογγώδους ουσίας (Εικόνα 7): 1) έσω σύστημα δοκίδων 2) πλάγιο σύστημα δοκίδων 3) μεσοτροχαντήριο τόξο. Η περιοχή που περικλείεται από τα παραπάνω σύστημα ονομάζεται «τρίγωνο του Ward». Εικόνα 7 Η διάρθρωση του ισχίου έχει ως αρθρικές επιφάνειες αφ ενός μεν τη σφαιρική κεφαλή του μηριαίου οστού, αφ ετέρου δε τη μηνοειδή επιφάνεια της κοτύλης, που έχει σχήμα πετάλου και προς τα κάτω είναι ατελής κατά την κοτυλιαία εντομή. Η κοιλότητα της κοτύλης βαθαίνει με την παρουσία ενός επιχείλιου χόνδρου, του κοτυλιαίου 16

17 δακτυλίου. Το τμήμα του κοτυλιαίου δακτυλίου που φέρεται επάνω από την κοτυλιαία εντομή, λέγεται εγκάρσιος σύνδεσμος της κοτύλης και μετατρέπει την εντομή στο κοτυλιαίο τρήμα, από το οποίο εισέρχονται στην άρθρωση αγγεία και νεύρα. Οι αρθρικές επιφάνειες καλύπτονται από υαλοειδή χόνδρο (Εικόνα 8). Εικόνα 8 Ο αρθρικός θύλακος προσφύεται αφ ενός μεν κατά μήκος της οφρύος της κοτύλης, αφετέρου δε στον ανατομικό αυχένα του μηριαίου οστού. Μέσα στην άρθρωση βρίσκεται όλη η πρόσθια επιφάνεια του αυχένα, ενώ από την οπίσθια επιφάνεια αυτού μόνο τα δύο άνω-έσω τριτημόρια. 17

18 Ο αρθρικός υμένας υπαλείφει τον αρθρικό θύλακο και προσφύεται στα χείλη των αρθρικών επιφανειών. Περιβάλλει το στρογγύλο σύνδεσμο και ένα κόλπωμα αυτού προβάλλει μέσα από χάσμα που υπάρχει στο πρόσθιο τοίχωμα του αρθρικού θυλάκου, μεταξύ του λαγονομηρικού και του ηβομηρικού συνδέσμου, σχηματίζοντας έτσι το θύλακο του ψοΐτη, υπό τον τένοντα του ψοΐτη μυός. Ο αρθρικός θύλακος ενισχύεται από ισχυρούς συνδέσμους (εικόνα 9), που είναι οι εξής: Εικόνα 9 α) Ο λαγονομηρικός σύνδεσμος: Εκφύεται από την πρόσθια κάτω λαγόνια άκανθα, φέρεται προς τα κάτω και έξω και καταφύεται στην πρόσθια μεσοτροχαντήρια γραμμή. Χρησιμεύει για να παρεμποδίζει την υπέρμετρη έκταση του σκέλους. β) Ο ηβομηρικός σύνδεσμος: Εκφύεται από τον άνω κλάδο του ηβικού, κάτω από το λαγονοκτενικό όγκωμα, φέρεται λοξά προς τα κάτω και 18

19 έξω και καταφύεται στο κατώτερο τμήμα της πρόσθιας μεσοτροχαντήριας γραμμής. Παρεμποδίζει την υπέρμετρη απαγωγή του μηρού και περιορίζει την έκταση. γ) Ο ισχιομηρικός σύνδεσμος: Καλύπτει την άρθρωση από πίσω. Εκφύεται από την ισχιακή μοίρα της οφρύος της κοτύλης φέρεται προς τα άνω και έξω, πίσω από τον αυχένα του μηριαίου οστού και καταφύεται στον τροχαντήριο βόθρο. Παρεμποδίζει την προς τα μέσα στροφή του μηρού. δ) Ο στρογγύλος σύνδεσμος (εικόνα 10): Αυτός βρίσκεται μέσα στην κοτύλη και περιβάλλεται από τον αρθρικό υμένα. Εκφύεται από τα κέρατα της μηνοειδούς επιφάνειας της κοτύλης και τον εγκάρσιο σύνδεσμο αυτής και καταφύεται στο βοθρίο της κεφαλής του μηριαίου οστού. Μέσα σε αυτόν πορεύονται μικρά αγγεία για την κεφαλή του μηριαίου οστού παρεμποδίζει την υπέρμετρη προσαγωγή του μηρού (Εικόνα 11). Εικόνα 10: Στρογγύλος σύνδεσμος 19

20 Εικόνα 11: Τροφοφόρα αγγεία μηριαίας κεφαλής. ε) Ο εγκάρσιος σύνδεσμός. Α. ΜΥΕΣ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ (Πίνακας 1) Διακρίνονται στους πρόσθιους και στους οπίσθιους μύες του ισχίου. Οι πρόσθιοι μύες του ισχίου είναι ο έλασσον ψοΐτης, ο μείζων ψοΐτης και ο λαγόνιος, από τους οποίους οι δυο τελευταίοι ενώνονται και αποτελούν το λαγονοψοΐτη. Οι οπίσθιοι μύες του ισχίου καταφύονται κυρίως στο μείζονα τροχαντήρα και αποτελούν τρεις στοιβάδες, την επιπολής (μείζων γλουτιαίος και τείνων την πλατεία περιτονία), τη μέση (μέσος γλουτιαίος) και την εν τω βάθει (έλασσον γλουτιαίος, απιοειδής, έσω θυροειδής, δίδυμοι, τετράγωνος μηριαίος,). Στις κινήσεις του ισχίου, εκτός από τους μύες του ισχίου συμμετέχουν και οι μύες του μηρού Η ομάδα των εκτεινόντων μυών είναι πιο ισχυρή από την ομάδα των καμπτήρων μυών και οι μύες που προκαλούν έξω στροφή είναι πιο ισχυροί από τους μυς που προκαλούν έσω στροφή. 20

21 21

22 Β. ΜΥΕΣ ΤΟΥ ΜΗΡΟΥ (Πίνακας 2) Διακρίνονται σε τρεις ομάδες: Στους πρόσθιους (που εκτείνουν την κνήμη), στους έσω (που προσάγουν το μηρό = προσαγωγοί) και στους οπίσθιους (που κάμπτουν την κνήμη προς το μηρό) Οι πρόσθιοι μηριαίοι νευρώνονται από το μηριαίο νεύρο, οι έσω από το θυροειδές και οι οπίσθιοι από το ισχιακό νεύρο. 22

23 ΠΕΡΙΤΟΝΙΕΣ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΜΗΡΟΥ Οι μύες του ισχίου (έξω και έσω μύες της πυέλου) περιβάλλονται από διάφορες περιτονίες, π.χ. ο λαγονοψοΐτης μυς καλύπτεται από τη λαγόνια περιτονία, που αρχίζει από τον έσω τοξοειδή σύνδεσμο, 23

24 καλύπτει τον μείζονα ψοΐτη και φτάνει μέχρι το βουβωνικό σύνδεσμο. Σχηματίζει το λαγονοκτενικό σύνδεσμο που χωρίζει το μυϊκό από τον αγγειακό χώρο. Στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού, κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, ο κτενίτης μυς περιβάλλεται από την ισχυρή κτενιαία περιτονία, που μαζί με τη λαγόνια περιτονία καλύπτουν το λαγονοκτενικό βοθρο (έδαφος του μηριαίου τριγώνου). Στη γλουτιαία χώρα υπάρχει η γλουτιαία περιτονία, που καλύπτει το μεγάλο γλουτιαίο μυ και από την οποία προβάλλουν διαφράγματα μεταξύ των μυϊκών δεσμίδων του μυός. Μεταξύ του μεγάλου γλουτιαίου και του υπ αυτόν μέσου γλουτιαίου υπάρχει η ισχυρή περιτονία του μέσου γλουτιαίου, από την οποία εκφύονται μυϊκές δεσμίδες του μεγάλου γλουτιαίου. Κατά τη γλουτιαία πτυχή η γλουτιαία περιτονία μεταπίπτει στη μηριαία περιτονία, την καλούμενη και πλατεία περιτονία. Η μηριαία περιτονία περιβάλλει το μηρό και κατά το άνω άκρο της προσφύεται στην πύελο και τους συνδέσμους που σχετίζονται με αυτήν. Στην έξω επιφάνεια του μηρού η μηριαία περιτονία (ή πλατεία περιτονία) παχύνεται πολύ και σχηματίζει παχιά ταινία από παράλληλες ίνες που καλείται λαγονοκνημιαία ταινία ή ταινία του Maissiat. Η ταινία αυτή σχηματίζει έλυτρο για τον τείνοντα την πλατεία περιτονία και δέχεται το μεγαλύτερο μέρος της κατάφυσης του μεγάλου γλουτιαίου μυός. Η λαγονοκνημιαία ταινία φτάνει προς τα κάτω μέχρι την έξω επιφάνεια του έξω κνημιαίου κονδύλου όπου και καταφύεται συνενωμένη με την κατάφυση του έξω καθεκτικού συνδέσμου της επιγονατίδας. Όλοι οι μύες του μηρού περιβάλλονται από δικές τους χαλαρές περιτονίες που τους επιτρέπουν να κινούνται ο ένας επί του 24

25 άλλου. Τρία ισχυρά μεσομύια διαφράγματα εκτείνονται από τη μηριαία περιτονία προς την τραχεία γραμμή του μηριαίου οστού. Με τον τρόπο αυτό ο μηρός διαιρείται σε τρία διαμερίσματα, πρόσθιο, έσω και οπίσθιο. Το έξω μεσομύιο διάφραγμα είναι σχετικά πλατύ και αποτελεί εκφυτικό πεδίο διαφόρων μυών. Χωρίζει τον έξω πλατύ από τη βραχεία κεφαλή του δικεφάλου. Το έσω μεσομύιο διάφραγμα χωρίζει τον έσω πλατύ από τον πόρο των προσαγωγών. Στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού, κάτω από το βουβωνικό σύνδεσμο, υπάρχει ένα άνοιγμα στη μηριαία περιτονία που καλείται σαφηνές τρήμα, μέσα από το οποίο περνούν η μείζων σαφηνής φλέβα, μερικοί κλάδοι της μηριαίας αρτηρίας και λεμφαγγεία. Το σαφηνές τρήμα είναι γεμάτο από χαλαρό συνδετικό ιστό, που λέγεται ηθμοειδής περιτονία. Το κάτω-έξω χείλος του τρήματος λέγεται μηριαίο δρέπανο ή σύνδεσμος του Hey ή του Burn. ΚΙΝΗΜΑΤΙΚΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ Η διάρθρωση του ισχίου κατατάσσεται στις σφαιροειδείς διαρθρώσεις. Η κίνηση της άρθρωσης λέγεται ενεργητική όταν οφείλεται σε δυνάμεις που ασκούν οι γύρω από αυτή μύες, ενώ λέγεται παθητική όταν προκαλείται από άλλες δυνάμεις που ασκούνται π.χ. από τη βαρύτητα ή από άλλα μέλη του σώματος ή από άλλον άνθρωπο. Οι γωνίες μετρούνται ως προς τη θέση του αντίστοιχου μέλους όταν το σώμα βρίσκεται στην κανονική όρθια θέση ή σε σχέση με το μεγάλο άξονα του σώματος. 25

26 Όταν η πύελος είναι ακίνητη, η στροφή της άρθρωσης του ισχίου σε οβελιαίο επίπεδο ονομάζεται κάμψη όταν γίνεται προς τα εμπρός και έκταση όταν γίνεται προς τα πίσω. Η ενεργητική κάμψη με τεντωμένο το γόνατο συνήθως φτάνει τις 90 ο, ενώ όταν το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη 90 ο η κάμψη του μηρού φτάνει τις 120 ο. Η παθητική κάμψη του ισχίου φθάνει τις 145 ο. Η ενεργητική έκταση φθάνει τις 10 ο με κάμψη του γόνατος και τις 20 0 με τεντωμένο το γόνατο. Η παθητική έκταση φθάνει τις 30 ο. Η στροφή προς τα πλάγια σε μετωπιαίο επίπεδο, ονομάζεται απαγωγή όταν γίνεται προς τα έξω και προσαγωγή όταν γίνεται προς τα μέσα. Η μέγιστη ενεργητική απαγωγή φθάνει τις 45 ο, ενώ η μεγαλύτερη προσαγωγή είναι 30 ο. Τέλος όσον αφορά την περιστροφή του μηριαίου σε εγκάρσιο επίπεδο, η έξω στροφή φθάνει τις 60 ο και η έσω στροφή τις 30 ο. Ο συνδυασμός των παραπάνω κινήσεων λέγεται περιαγωγή. Όταν ο μηρός είναι ακίνητος κινείται η πύελος (κάμψη, έκταση, κάμψη προς τα πλάγια, στροφή). Γενικά, αν και η διάρθρωση του ισχίου εμφανίζει σημαντικό εύρος κινήσεων, μέρος της κινητικότητας έχει θυσιαστεί για την εξασφάλιση ισχύος και σταθερότητας. Ο περιορισμός αυτός των κινήσεων οφείλεται αφ ενός μεν στο βάθος της κοτύλης, αφ ετέρου δε στην παρουσία ισχυρών συνδέσμων, που παρεμποδίζουν το εύρος των κινήσεων. 26

27 ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΙΣΧΙΟΥ Η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου αποτελεί μία από τις αρχαιότερες παθήσεις. Ως ξεχωριστή κλινική οντότητα περιγράφηκε το Η ολοκληρωμένη περιγραφή της νόσου όμως κατέστη δυνατή το 1995 με τον ορισμό της ως μία ομάδα διαφορετικών παθήσεων, οι οποίες αλληλεπικαλύπτονται, έχουν διαφορετικά αίτια αλλά και παρόμοια κλινικά βιολογικά και μορφολογικά ευρήματα (Εικόνα 12). Εικόνα 12: Οστεοαρθρίτιδα ισχίων. Αποτελεί μείζονα αιτία μυοσκελετικού άλγους, την κυριότερη αιτία ανικανότητας και αναπηρίας οφειλόμενης σε αρθρίτιδα και έχει σοβαρές και κοινωνικές επιπτώσεις. Η οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) του ισχίου μαζί με εκείνη του γόνατος αποτελούν τις συχνότερες εντοπίσεις της πάθησης αυτής στις αρθρώσεις των κάτω άκρων. Όπως και οι οστεοαρθρίτιδες άλλων 27

28 αρθρώσεων, η ΟΑ του ισχίου είναι σπάνια πρωτοπαθής (ιδιοπαθής αγνώστου αιτιολογίας), ενώ στη μεγαλύτερη αναλογία είναι δευτεροπαθής, αποτέλεσμα δηλαδή διαταραχής στην αρμονική σχέση μεταξύ κεφαλής μηριαίου και κοτύλης. Και επειδή το συχνότερο αίτιο αυτής της διαταραχής είναι η συγγενής δυσπλασία του ισχίου που αφορά κυρίως στα κορίτσια παρά στα αγόρια, η δευτεροπαθής ΟΑ του ισχίου στη συντριπτική πλειοψηφία εμφανίζεται στις γυναίκες παρά στους άνδρες. Η αιτιολογία των εκφυλιστικής αυτής αρθροπάθειας δεν είναι απολύτως καθορισμένη, μολονότι είναι παραδεκτό ότι το κύριο αίτιο είναι τραυματικό. Συνήθως πρόκειται για μικροτραυματισμούς, που κυρίως αφορούν αρχικά τους αρθρικούς χόνδρου, οι οποίοι υφίστανται μία χρόνια τραυματική εκφύλιση με ελάττωση του μεσαρθρίου διαστήματος και στη συνέχεια μηχανικό τραυματισμό των αρθρικών επιφανειών των οστών πιο εκσεσημασμένο στο άνω-έξω τμήμα της άρθρωσης του ισχίου 10 Εικόνα 13 & 14. Εικόνα 13: ΟΑ αριστερού ισχίου 10 Χριστοφορίδης ΑΙ. Διαγνωστική ακτινολογία: Μυοσκελετικό σύστημα. University Studio Press (1993)

29 Εικόνα 14 : Α/α απεικόνιση ΟΑ αριστερού ισχίου Επειδή η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου αποτελεί μια σημαντική αιτία για την αναπηρία και τον πόνο του ενήλικου πληθυσμού των αναπτυγμένων χωρών, έγινε μια προσπάθεια να καταγραφούν τα κυριότερα αίτια αυτής: 1. Αστάθεια και πρόσκρουση ή συνδυασμούς της αστάθειας και της πρόσκρουσης, αποτελούν τον πιο σημαντικό μηχανικό παράγοντα που θέτουν την άρθρωση του ισχίου σε κίνδυνο για την ανάπτυξη ΟΑ Παιδικές ασθένειες, όπως η δυσπλασία του ισχίου (αστάθεια), η νόσος Legg-CalvePerthes (στατική πρόσκρουση) ή επιφυσιολίσθηση (δυναμική πρόσκρουση) είναι σημαντικοί αιτιολογικοί παράγοντες για την ανάπτυξη των πρώιμων OA. Ενώ πριν από 50 χρόνια είχε θεωρηθεί δεδομένο ότι το 50% των ΟΑ ισχίου δεν οφείλονται σε ανατομικές αλλοιώσεις (ιδιοπαθής ΟΑ), στις μέρες μας ορισμένοι συγγραφείς υποψιάζονται ότι σε ποσοστά 11 Millis MB, Kim YJ. Rationale of osteotomy and related procedures for hip preservation: a review. Clin Orthop Relat Res (2002)

30 μεγαλύτερα από 90% των ΟΑ ισχίου οφείλονται στην αστάθεια της διάρθρωσης 12. Οστεοαρθρίτιδα σημαίνει φθορά της άρθρωσης και μπορεί να είναι πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) όταν οφείλεται σε άγνωστο αίτιο, ή να είναι δευτεροπαθής, δηλαδή να είναι το αποτέλεσμα άλλης παθολογικής κατάστασης. Και στις δύο περιπτώσεις το αποτέλεσμα είναι το ίδιο: η βαθμιαία καταστροφή του αρθρικού χόνδρου. Οι αλλοιώσεις ξεκινούν με μαλάκυνση-ινιδισμό του χόνδρου, ενώ στην προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα καταστροφή του και έλλειψή του σε διάφορες περιοχές, ώστε να υπάρχει απογυμνωμένο οστό. Αυτά προκαλούν την αύξηση της τριβής μεταξύ των δύο οστών αρχικά, ενώ στη συνέχεια τον σχηματισμό μικροκαταγμάτων, δηλαδή μικρή καθίζηση των απογυμνωμένων από αρθρικό χόνδρο περιοχών. Οι βλάβες αυτές αποτελούν την έναρξη μιας σειράς συνοδών βλαβών που συμβαίνουν στην ίδια την άρθρωση αλλά και στις γειτονικές περιοχές και είναι υπεύθυνες για το αίσθημα το πόνου και τη δυσκαμψία που βιώνει ο ασθενής. Γενικά, τα διάφορα αίτια της δευτεροπαθούς οστεοαρθρίτιδας διακρίνονται στις ακόλουθες τρεις μεγάλες κατηγορίες : 1. Ανομοιόμορφη φόρτιση εξαιτίας ανωμαλιών στη σχέση κοτύλης και κεφαλής μηριαίου (δυσπλασία ισχίου, συγγενές υπεξάρθρημα ισχίου, ενδαρθρικά κατάγματα), ραιβό ισχίο, επιφυσιολίσθηση κεφαλής του μηριαίου κ.λ.π. 12 Lloyd-Roberts GC. Osteoarthritis of the hip: a study of the clinical pathology. J Bone Joint Surg Br (1955) 37:

31 2. Αλλοίωση του αρθρικού χόνδρου της κεφαλής ή της κοτύλης (μικροβιακές και μη φλεγμονές, ρευματοειδής αρθρίτιδα, απολυματική οστεοχονδρίτιδα κ.λ.π. 3. Βλάβη του υποχόνδριου οστού, κυρίως της κεφαλής του μηριαίου (οστεοχονδρίτιδα της κεφαλής του μηριαίου, άσηπτη νέκρωση κ.λ.π.) Από μελέτες που έχουν γίνει, έχει αποδειχθεί ότι σε 100,000 γεννήσεις το 1% θα παρουσιάσει μια από τις τρεις βασικές παθήσεις, δηλαδή συγγενή δυσπλασία του ισχίου, οστεοχονδρίτιδα ή επιφυσιολίσθηση της κεφαλής του μηριαίου. Είναι τόσο συχνή η ανεύρεση κάποιου αιτίου που προκαλεί οστεοαρθρίτιδα ώστε σπάνια χαρακτηρίζεται η ΟΑ του ισχίου ως πρωτοπαθής. Η ΟΑ του ισχίου διακρίνεται σε: 1. Πρωτοπαθή (ιδιοπαθή) άγνωστης αιτιολογίας η οποία διακρίνεται σε δύο μορφές: a. Εντοπισμένη που αφορά μονάχα την άρθρωση του ισχίου. b. Γενικευμένη όταν περιλαμβάνει τρείς οι περισσότερες περιοχές-αρθρώσεις. 2. Δευτεροπαθή που προκαλείται από συγκεκριμένη πάθηση ή ανωμαλία των αρθρικών επιφανειών: a. Συγγενείς παθήσεις, όπως δυσπλασία-εξάρθρημα ισχίου, ραιβότητα. b. Τραυματισμός οξύς ή χρόνιος όπως ενδαρθρικό κάταγμαεξάρθρημα. 31

32 c. Φλεγμονώδεις παθήσεις, όπως ρευματοειδής αρθρίτιδα, φυματίωση. d. Ισχαιμική νέκρωση ή οστεοχονδρίτιδα της μηραίας κεφαλής, βλάβη αγγείων (κρυοπάγημα). e. Ενδοκρινολογικές διαταραχές-μεταβολικά νοσήματα. f. Νευροπαθής αρθροπάθεια του Charcot (κατάργηση του αιασθήματος του πόνου και αρκετές φορές της εν τω βάθει αισθητικότητας). g. Παχυσαρκία Η ΟΑ ισχίου επίσης διακρίνεται σε υπερτροφική και ατροφική μορφή. Η πάθηση χαρακτηρίζεται ως υπερτροφική όταν συνοδεύεται από οστεοφυτικές εξεργασίες και υπεροστώσεις, ενώ ως ατροφική όταν υπάρχουν στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος και περιοχική αφαλάτωση των οστών 13. Τα στάδια εξέλιξης της ΟΑ είναι τα ακόλουθα: Πρώτο Στάδιο Οι βλαπτικοί παράγοντες επηρεάζουν τη λειτουργία του χονδροκυττάρου το οποίο αρχικά υπερλειτουργεί, αργότερα εξαντλείται, εκφυλίζεται και τελικά νεκρώνεται. Η διαταραχή αυτή της λειτουργίας τους συνίσταται σε: 1. Μειωμένη παραγωγή πρωτεογλυκανών 2. Αυξημένη παραγωγή μεταλλοπρωτεϊνασών 3. Μειωμένη παραγωγή των αναστολέων τους 13 Συμεωνίδης Π. Ορθοπαιδική: κακώσεις και παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος. Universal Studio Press (1996). 32

33 Η βλάβη περιορίζεται αρχικά στον αρθρικό χόνδρο, ο οποίος δε διαθέτει νεύρα, οπότε δεν υπάρχει πόνος ή άλλα κλινικά ευρήματα στον ασθενή. Οι διεργασίες του πρώτου σταδίου είναι αναστρέψιμες. Δεύτερο Στάδιο Φλεγμονή Σε αυτό το στάδιο δημιουργούνται μικρορωγμές στο χόνδρο, οι οποίες επιφέρουν διάσπαση και καταστροφή κολλαγόνων ινιδίων, πρωτεογλυκανών και χονδροκυττάρων. Έπειτα ακολουθεί η διάχυσή των προϊόντων διάσπασης τους στην αρθρική κοιλότητα μέσω του αρθρικού υγρού και η φαγοκυττάρωση τους από κύτταρα του αρθρικού υμένα τύπου Α. Τα φαγοκύτταρα αυτά εκκρίνουν λυσοσωματικά ένζυμα, ελεύθερες ρίζες οξυγόνου και υπεροξειδίου. Ακόμα τα προϊόντα αποδόμησης που εκκρίνουν επιτείνουν τις βλάβες του χόνδρου και διεγείρουν την παραγωγή μεσολαβητών της φλεγμονής καθώς και κυτταροκινών από τα υμενικά κύτταρα. Κατά το στάδιο αυτό παρατηρείται αντικατάσταση του υαλοειδούς από ινώδη χόνδρο, με αποτέλεσμα η λειτουργία της άρθρωσης να παραμένει ικανοποιητική. Τρίτο Στάδιο Στη φλεγμονή του αρθρικού υμένα προστίθενται οστικές αλλοιώσεις και παραγωγή νέου οστού, η οποία οδηγεί σε σκλήρυνση των υποχόνδριων περιοχών στις περιοχές στήριξης και σχηματισμό οστεοφύτων σε μη φορτιζόμενες ζώνες. 33

34 Τέταρτο Στάδιο Παρατηρούμε πλήρη καταστροφή του υαλοειδούς χόνδρου, τριβή των οστικών επιφανειών και διείσδυση του αρθρικού υγρού στο σπογγώδες οστού, όπου προκαλείται καθίζηση των οστικών δοκίδων και σχηματισμός κύστεων Πέμπτο Στάδιο Ο συνδετικός ιστός, αγγεία και νεύρα από τη σπογγώδη ουσία των οστών εισέρχονται στην άρθρωση, όπου σχηματίζεται αγγειοβριθής κοκκιωματώδης ιστός με κατάληξη την ινώδη αγκύλωση της άρθρωσης 14. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ CONVENTIONAL THA (CTHA) 15 - Anterolateral approach Η προσθιοεξωτερική προσπέλαση αποτελεί τη συνηθέστερα χρησιμοποιούμενη σήμερα για τις ολικές αρθροπλαστικές. Συνδυάζει την πολύ καλή αποκάλυψη της κοτύλης με την ασφάλεια κατά τη διάρκεια του γλυφανισμού της διαφύσεως του μηριαίου οστού. Έχοντας γίνει δημοφιλής από τον Watson-Jones ( David Hirsh, προσωπική επικοινωνία, 1981) και τροποποιηθείσα από τον Charnley, Harris και Miller, η προσπέλαση εκμεταλλεύεται το μυϊκό μεσοδιάστημα ανάμεσα στον τείνοντα την πλατεία περιτονία και τον μέσο γλουτιαίο. Περιλαμβάνει επίσης τη μερική ή την πλήρη αποκόλληση τμήματος ή και ολόκληρου του μηχανισμού των 14 Παπαβασιλείου Β. Ορθοπαιδική: Συγγενείς ανωμαλίες, παθήσεις και κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος. Universal Studio Press (2003). 15 Hoppenfeld S, DeBoer P, Buckley R. Surgical Exposures In Orthopaedics. The Anatomic Approach Fourth Edition

35 απαγωγών, έτσι ώστε το ισχίο να φέρεται σε προσαγωγή κατά τη διάρκεια του γλυφανισμού της μηριαίας διαφύσεως δυνατή η πλήρης αποκάλυψη της κοτύλης (Εικ. 15). και να είναι Eικόνα. 15: Ο δρόμος της προσθιοεξωτερικής προσπέλασης της αρθρώσεως του ισχίου. Οι απαγωγοί ελευθερώνονται είτε κατόπιν οστεοτομίας τροχαντήρα είτε κατόπιν διατομής του πρόσθιου τμήματος του μέσου γλουτιαίου και ολόκληρου του μικρού γλουτιαίου από τον μείζονα τροχαντήρα. Οι δύο μέθοδοι φαίνεται ότι αποτελούν διαφορετικές προσπελάσεις, όμως στην πραγματικότητα αποτελούν παραλλαγές του ίδιου θέματος. Οι διαφορές ανάμεσά τους δεν θα πρέπει να επισκιάζουν τον θεμελιώδη κανόνα σύμφωνα με τον οποίο όλες οι προσθιοεξωτερικές προσπελάσεις εκμεταλλεύονται το ίδιο διάμεσο μυϊκό επίπεδο, ανάμεσα στον τείνοντα την πλατεία περιτονία και το μέσο γλουτιαίο. Η ενδείξεις της προσθιοεξωτερικής προσπελάσεως περιλαμβάνουν τα παρακάτω: 1. Ολική αρθροπλαστική 2. Ημιαρθροπλαστική 35

36 3. Ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση των καταγμάτων του αυχένα και του μηριαίου οστού 4. Βιοψία του αρθρικού υμένα του ισχίου 5. Βιοψία του μηριαίου αυχένα Θέση ασθενούς Ο (η) ασθενής τοποθετείται ύπτιος (α) στο χειρουργικό τραπέζι, τόσο κοντά στο χείλος αυτού έτσι ώστε να εξέχει ο γλουτός της πάσχουσας πλευράς (Εικ. 16). Το τραπέζι φέρεται σε ελαφρά κλίση προς την αντίθετη πλευρά. Και οι δύο αυτοί χειρισμοί επιτρέπουν στο δέρμα του γλουτού και στο λίπος να μετατοπιστούν προς τα πίσω, μακριά από το εγχειρητικό πεδίο, επιτρέποντας άνετα την τομή του δέρματος στο κατάλληλο σημείο και διευκολύνοντας την άσηπτη προετοιμασία του ασθενούς. Με οποιονδήποτε τρόπο, πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν η θέση της πυέλου του ασθενούς κατά την τοποθέτηση του κοτυλιαίου τμήματος της προθέσεως σε μια ολική αρθροπλαστική, δεδομένου ότι οι χρησιμοποιούμενοι οδηγοί διεγχειρητικά συνήθως έχουν το έδαφος σαν επίπεδο αναφοράς. Εικόνα 16: Θέση ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι. 36

37 Η άσηπτη προετοιμασία του ασθενούς γίνεται με τέτοιον τρόπο ώστε το κάτω άκρο να κινείται ελεύθερα κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως. Οδηγά σημεία και τομή Η πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα είναι υποδόρια. Ψηλαφάται εύκολα σε όλους, εκτός από τους ιδιαίτερα παχύσαρκους ασθενείς, στους οποίους ένα παχύ στρώμα λιπώδους ιστού την καλύπτει, οπότε και προκειμένου να ψηλαφηθεί μετακινούνται οι αντίχειρες με κατεύθυνση προς τα επάνω από κάτω από την οστική προεξοχή. Ο μείζων τροχαντήρας αποτελεί μια οστική προεξοχή η οποία προβάλλει επάνω και πίσω από την συμβολή της διαφύσεως του μηριαίου οστού και του αυχένα αυτού. Η διάφυση του μηριαίου γίνεται αισθητή διαμέσου της μάζας του έξω πλατύ στην εξωτερική πλευρά του μηρού. Η κορυφή του έξω πλατύ, μια τραχεία γραμμή η οποία επισημαίνει το σημείο μεταπτώσεως του μείζονα τροχαντήρα στην εξωτερική επιφάνεια της διαφύσεως του μηριαίου οστού, είναι ευκολότερα ψηλαφητή από την περιφέρεια προς το κέντρο. Δεν ψηλαφάται στους παχύσαρκους ασθενής. 37

38 Τομή Το κάτω άκρο φέρεται σε κάμψη περίπου 30 ο και σε προσαγωγή έτσι ώστε να κείται επάνω στο ετερόπλευρο γόνυ, προκειμένου να επισημαίνεται καλλίτερα ο μείζον τροχαντήρας και να φέρεται προς τα εμπρός ο τείνων την πλατεία περιτονία. Γίνεται μια ευθεία επιμήκης τομή μήκους 15 εκατοστών επικεντρωμένη στην κορυφή του μείζονα τροχαντήρα. Η τομή διασταυρώνει το οπίσθιο τριτημόριο του τροχαντήρα προτού στραφεί προς τα κάτω κατά μήκος της διαφύσεως του μηριαίου (Εικ. 17). Εικόνα 17: Τομή του δέρματος για την πρόσθια-εξωτερική προσπέλαση του ισχίου. Παρατηρήστε την σπουδαιότητα της θέσεως του κάτω άκρου για τη συγκεκριμένη αλλά και όλες τις υπόλοιπες- προσπελάσεις του ισχίου. Η κάμψη, η προσαγωγή και η εξωτερική στροφή προκαλούν τάση στον πρόσθιο αρθρικό θύλακο. Ο αρθρικός θύλακος καθαυτός παρασκευάζεται ευκολότερα και τα ανατομικά μόρια εμπρός από την άρθρωση χαλαρώνουν έτσι ώστε να ξεχωρίζει εύκολα το επίπεδο ανάμεσα σε αυτά και στον θύλακο. Η θέση του κάτω άκρου προκαλεί επίσης τη μετατόπιση των αγγειονευρωδών δεματίων προς τα εμπρός, μειώνοντας τον κίνδυνο τραυματισμού τους κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως. 38

39 Διάμεσο νευρικό επίπεδο Δεν υφίσταται διάμεσο νευρικό επίπεδο στη συγκεκριμένη προσπέλαση, δεδομένου ότι και ο μέσος γλουτιαίος και ο τείνων την πλατεία περιτονία έχουν καινή νεύρωση, το άνω γλουτιαίο νεύρο. Ωστόσο, το άνω γλουτιαίο νεύρο εισέρχεται μέσα στον τείνοντα την πλατεία περιτονία πολύ κοντά στην έκφυσή του από τη λαγόνια ακρολοφία κατά συνέπεια, το νεύρο παραμένει ανέπαφο εφόσον η Παρασκευή ανάμεσα στην μέσο γλουτιαίο και στον τείνοντα την πλατεία περιτονία δεν προχωρήσει κεντρικότερα μέχρι την έκφυση των δύο μυών από το λαγόνιο (βλ. Εικ.15). Επιπολής χειρουργική παρασκευή Το λίπος διαχωρίζεται στη γραμμή της τομής του δέρματος προκειμένου να γίνει ορατή η εν τω βάθει περιτονία του μηρού. Χρησιμοποιώντας μια κομπρέσα, το υποδόριο λίπος απωθείται απαλά από την πλατεία περιτονία έως ότου γίνει δυνατή η προσέγγιση της περιτονίας στο οπίσθιο χείλος του μείζονα τροχαντήρα. Η περιτονία διατέμνεται στο σημείο αυτό, αποκαλύπτοντας τον υποκείμενο ορογόνο θύλακο (Εικ. 18). 39

40 Εικόνα 18: Διατομή της πλατείας περιτονίας πίσω από τον τείνοντα την πλατεία περιτονία. Στη συνέχεια διαχωρίζεται η πλατεία περιτονία κατά μήκος των ινών της στο επάνω τμήμα αυτής και με κατεύθυνση κεντρικά και προς τα εμπρός σκοπεύοντας την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα. Τελικώς, η διατομή περιτονίας ολοκληρώνεται επεκτείνοντας την τομή περιφερικά και ελαφρώς προς τα εμπρός προκειμένου να αποκαλυφθεί ο υποκείμενος έξω πλατύς μυς. Ο μυοδερματικός αυτός κρημνός ανασηκώνεται προσεκτικά από τον βοηθό του χειρουργού, ο οποίος χρησιμοποιεί το κατάλληλο άγκιστρο για την απαγωγή του κρημνού προς τα εμπρός. Τώρα αποκολλώνται οι λίγες ίνες του μέσου γλουτιαίου οι οποίες εκφύονται από την εν τω βάθει επιφάνεια του περιτοναϊκού κρημνού και οι οποίες οριοθετούν το διάστημα ανάμεσα στον τείνοντα την πλατεία περιτονία (ο οποίος συγκρατείται προς τα εμπρός από τον βοηθό) και στο μέσο γλουτιαίο. Αυτό επιτυγχάνεται καλλίτερα με αμβλύ διαχωρισμό χρησιμοποιώντας τα δάκτυλα. Μια ομάδα αγγείων διασχίζει το διάστημα ανάμεσα στον τείνοντα την πλατεία περιτονία και στον μέσο γλουτιαίο. Αυτά ουσιαστικά 40

41 σηματοδοτούν το μεσοδιάστημα αυτό και η απολίνωσή τους κρίνεται απαραίτητη (Εικ. 19). Εικόνα 19: Παρεκτόπιση της πλατείας περιτονίας και του τείνοντα την πλατεία περιτονία μυός. Τοποθετώντας νέο κατάλληλο άγκιστρο βαθιά μέσα στη μυϊκή μάζα του μέσου και του μικρού γλουτιαίου, οι συγκεκριμένοι μύες παρεκτοπίζονται κεντρικά και προς τα έξω, μακριά από το ανώτερο χείλος του αρθρικού θυλάκου ο οποίος καλύπτει τον μηριαίο αυχένα (Εικ. 20). Εικόνα 20: Παρεκτόπιση του μέσου γλουτιαίου προς τα πίσω και του τείνοντα την πλατεία περιτονία προς τα εμπρός. 41

42 Το ισχίο φέρεται σε πλήρη έξω στροφή έτσι ώστε να διαταθεί τελείως ο αρθρικός θύλακος. Αναγνωρίζεται η έκφυση του έξω πλατύ στο χείλος του μείζονα τροχαντήρα. Διατέμνεται η έκφυσή του με θερμοκαυτήρα και ο μυς κατασπάται για περίπου 1 εκατοστό. Κάτω από αυτόν διακρίνεται το πρόσθιο τμήμα του αρθρικού θυλάκου, στη συμβολή του μηριαίου αυχένα και της μηριαίας διαφύσεως, το οποίο και διανοίγεται ανασηκώνοντας το λιπώδες σώμα. Η ύπαρξη του λιπώδους σώματος ελαττώνει σημαντικά τη μετεγχειρητική ουλοποίηση και τις συμφύσεις και θα πρέπει αυτό να διασώζεται ακόμα και όταν παρεμβάλλεται μέσα στο χειρουργικό πεδίο (Εικ. 21). Εικόνα 21: Αμβλεία αποκόλληση του λιπώδους σώματος από το πρόσθιο τμήμα του αρθρικού θυλάκου προκειμένου να αποκαλυφθεί ο τελευταίος και ο τένοντας του ορθού μηριαίου. Εν τω βάθει χειρουργική παρασκευή Η εν τω βάθει χειρουργική Παρασκευή συνιστάται στην αποκόλληση τμήματος ή και ολόκληρου του μηχανισμού των απαγωγών και στον εν συνεχεία διαχωρισμό μέχρι του επιπέδου του μηριαίου αυχένα επιφανειακότερα του αρθρικού θυλάκου έως ότου γίνει δυνατή η 42

43 τοποθέτηση του κατάλληλου αγκίστρου επάνω από το πρόσθιο χείλος της κοτύλης. Δύο τεχνικές εξασφαλίζουν την αποκάλυψη της κοτύλης εξουδετερώνοντας τη δράση των απαγωγών, επιτρέποντας στο μηριαίο οστούν να μετακινηθεί προς τα πίσω. Αυτές επιτρέπουν επίσης την προσαγωγή του κάτω άκρου για τον ασφαλή γλυφανισμό του μηριαίου και την ακριβή τοποθέτηση των στυλεών της προθέσεως μέσα στη μηριαία διάφυση. Η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται από τα είδη της προθέσεως η οποία πρόκειται να τοποθετηθεί. 1. Οστεοτομία τροχαντήρα. Η οστεοτομία του τροχαντήρα επιτρέπει πλήρη κινητοποίηση των μυών του μέσου και του μικρού γλουτιαίου, η οποία με τη σειρά της εξασφαλίζει εξαιρετική αποκάλυψη της διαφύσεως του μηριαίου οστού κατά τη διάρκεια του γλυφανισμού. Ψηλαφάται η κορυφή του έξω πλατύ στην εξωτερική επιφάνεια του μηριαίου και με κατεύθυνση από την περιφέρεια προς το κέντρο. Ακολουθεί η οστεοτομία του τροχαντήρα, χρησιμοποιώντας είτε μηχανικό (παλλόμενο) πριόνι είτε πριόνι Gigli και αυτός παρεκτοπίζεται προς τα επάνω μαζί με τους καταφυόμενους τένοντες των μυών του μέσου και του μικρού γλουτιαίου. Η βάση της οστεοτομίας θα πρέπει να συμπίπτει με τη βάση της κορυφής του έξω πλατύ. Το ανώτερο άκρο της οστεοτομίας είναι είτε ενδοθυλακικό είτε εξωθυλακικό, το πάχος του οστεοτομηθέντος οστού ποικίλλει σημαντικά και εξαρτάται από το είδος της προθέσεως η οποία πρόκειται να χρησιμοποιηθεί. Εναλλακτικά, ο τροχαντήρας διατέμνεται χαράσσοντας δύο τομές κάθετες μεταξύ τους, με αποτέλεσμα ο 43

44 τροχαντήρας να μοιάζει με την οροφή σουηδικού σαλέ. Η συγκεκριμένη τεχνική εξασφαλίζει τη μέγιστη επαφή ανάμεσα στις οστικές επιφάνειες και με δεδομένο το σχήμα αυτών, η οστεοσύνθεση μετά την επανατοποθέτηση του τροχαντήρα στη θέση του κατά τη σύγκλειση είναι σαφώς σταθερότερη συγκριτικά με την ευθεία οστεοτομία. Μετά την οστεοτομία ο τροχαντήρας παρεκτοπίζεται προς τα επάνω. Για την πλήρη απελευθέρωσή του, ακολουθεί η αποκόλληση των μαλακών μορίων ( συμπεριλαμβανομένου και του τένοντα του απιοειδούς μυός) από την οπίσθια επιφάνεια του (Εικ. 22 και 23). Εικόνα 22: Οστεοτομία του μείζονα τροχαντήρα. Εικόνα 23: Ανάσπαση του οστεοτομηθέντος τμήματος του μείζονα τροχαντήρα 44

45 2. Μερική αποκόλληση του μηχανισμού των απαγωγών. Τοποθετείται αρχικά ένα οδηγό ράμμα στο πρόσθιο τμήμα του μέσου γλουτιαίου ακριβώς επάνω από την κατάφυσή του στον μείζονα τροχαντήρα. Διατέμνεται η κατάφυση του συγκεκριμένου τμήματος του μέσου γλουτιαίου από τον τροχαντήρα. Αναγνωρίζεται στη συνέχεια ο παχύς λευκός τένοντας του μικρού γλουτιαίου καθώς αυτός καταφύεται στην πρόσθια επιφάνεια του τροχαντήρα και διατέμνεται. Το μέγεθος του μέσου γλουτιαίου το οποίο κρίνεται σκόπιμο όπως αποκολληθεί ποικίλλει σημαντικά από περίπτωση σε περίπτωση (Εικ. 22). Σε λεπτόσωμα και όχι ιδιαίτερα μυώδη άτομα, ενδεχομένως να είναι δυνατή η διατήρηση ολόκληρης της προσφύσεως του μέσου γλουτιαίου ακέραιης. Η πρόσθια επιφάνεια του αρθρικού θυλάκου του ισχίου αποκολλάται με πλατύ και αμβλύ αποκολλητήρα κατά μήκος του μηριαίου αυχένα και της κεφαλής. Αποκολλάται στη συνέχεια η αντεστραμμένη κεφαλή του ορθού μηριαίου από τον αρθρικό θύλακο προκειμένου να αποκαλυφθεί το πρόσθιο χείλος της κοτύλης (Εικ. 23 και ένθετη). ( Το συγκεκριμένο επίπεδο προσπελαύνεται ευκολότερα εφόσον το κάτω άκρο φέρεται σε ελαφρά κάμψη, οπότε και ο ορθός μηριαίος παραμένει χαλαρός. Η κάμψη του κάτω άκρου επίσης αποτρέπει τη διάταση των μηριαίων αγγείων και νεύρων, τα οποία απομακρύνονται του χειρουργικού πεδίου). Τμήμα του τένοντα του λαγονοψοΐτη διαχωρίζεται από τον αρθρικό θύλακο. Δεδομένου ότι τόσο ο ορθός μηριαίος όσο και ο λαγονοψοΐτης είναι ενδεχόμενο να καταφύονται στον θύλακο, το επίπεδο ανάμεσα στους μύες και τον θύλακο συχνά ξεχωρίζει με δυσκολία. 45

46 Τοποθετείται ένα άγκιστρο τύπου Homan στο πρόσθιο χείλος της κοτύλης. Η χειρουργική Παρασκευή και η τοποθέτηση των αγκίστρων θα πρέπει να γίνονται μετά βεβαιότητας κάτω από τον ορθό μηριαίο και τον λαγονοψοΐτη, διότι το αγγειονευρώδες δεμάτιο πορεύεται μπροστά από τον ψοΐτη. Στις περιπτώσεις εκείνες στις οποίες δεν είναι δυνατή η αναγνώριση του επιπέδου ανάμεσα στον ψοΐτη και τον αρθρικό θύλακο, διανοίγεται ο θύλακος και τοποθετείται ένα άγκιστρο γύρω από την μηριαία κεφαλή, εξασφαλίζοντας με τον τρόπο αυτό καλύτερη παρατήρηση ενδαρθρικά. Το πρόσθιο τμήμα του αρθρικού θυλάκου του ισχίου διανοίγεται επιμήκως. Η τομή μετατρέπεται σε σχήμα Τ διατέμνοντας την πρόσφυση του θυλάκου στην κοτύλη σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερη έκταση. Στη συνέχεια τέμνεται ο θύλακος εγκάρσια στη βάση του αυχένα προκειμένου να μετατραπεί η τομή τελικά σε σχήμα Η (Εικ. 24 και 26). Το ισχίο εξαρθρώνεται φέροντας το σκέλος σε εξωτερική στροφή, αφού προηγηθεί θυλακεκτομή (Εικ. 25). Εικόνα 24: Αποκόλληση της κεφαλής του ορθού μηριαίου από το πρόσθιο τμήμα του αρθρικού θυλάκου. 46

47 Εικόνα 25: Για την αποκάλυψη της κοτύλης, εξαρθρώνεται το ισχίο και αφαιρείται η μηριαία κεφαλή. Διεγχειρητικοί κίνδυνοι Νεύρα Το μηριαίο νεύρο αποτελεί το επί τα εκτός πορευόμενο ανατομικό στοιχείο του αγγειονευρώδους δεματίου μέσα στο μηριαίο τρίγωνο. Αποτελεί, κατά συνέπεια, το πλησιέστερο ανατομικό στοιχείο στο χειρουργικό πεδίο και είναι αυτό το οποίο διατρέχει τον μεγαλύτερο κίνδυνο τραυματισμού. Το συνηθέστερο πρόβλημα είναι η νευραπραξία από συμπίεση, προκαλούμενη από υπερβολική προς τα μέσα παρεκτόπιση των ανατομικών στοιχείων τα οποία καλύπτουν από εμπρός την άρθρωση του ισχίου. Λιγότερο συχνά, το νεύρο τραυματίζεται άμεσα από ακατάλληλα τοποθετημένα άγκιστρα μέσα στη μάζα του λαγονοψοΐτη. 47

48 Αγγεία Η μηριαία αρτηρία και φλέβα είναι ενδεχόμενο να τραυματισθούν από ακατάλληλα τοποθετημένα άγκιστρα γύρω από την κοτύλη τα οποία διεισδύουν στον λαγονοψοΐτη, κακοποιώντας τα αγγεία τα οποία ευρίσκονται επάνω στην μυϊκή επιφάνεια. Η συγκεκριμένη επιπλοκή αποφεύγεται εφόσον ο χειρουργός βεβαιωθεί ότι η κορυφή του άγκιστρου είναι τοποθετημένη και σταθερά καθηλωμένη στο οστούν, δίχως την παρεμβολή μαλακών μορίων. Το πρόσθιο άγκιστρο θα πρέπει να τοποθετείται στην πρώτη ώρα ( 1-o clock)προκειμένου για το δεξί ισχίο και στην ενδεκάτη ( 11- o clock)προκειμένου για το αριστερό ισχίο. Το σωστό επίπεδο ανάμεσα στον ορθό μηριαίο και το πρόσθιο τμήμα του αρθρικού θυλάκου του ισχίου αποκαλύπτεται ευκολότερα εφόσον το κάτω άκρο φέρεται σε κάμψη περίπου 30 ο. Η εν τω βάθει μηριαία αρτηρία κείται επάνω στον λαγοψοΐτη μυ, βαθύτερα της μηριαίας αρτηρίας. Είναι επίσης ενδεχόμενο να τραυματιστεί η τομή από ακατάλληλα τοποθετημένα άγκιστρα. Κατάγματα της διαφύσεως του μηριαίου οστού Είναι γνωστό ότι τα κατάγματα της μηριαίας διαφύσεως πιθανόν να συμβούν κατά τους χειρισμούς εξαρθρώσεως του ισχίου. Για το λόγο αυτό, θεωρείται σημαντικό να προηγηθεί της εξαρθρώσεως της κεφαλής επαρκής θυλακεκτομή ή θυλακοτομή. Προκειμένου να εξαρθρωθεί η μηριαία κεφαλή, χρησιμοποιείται ένα άγκιστρο (όπως τύπου Watson-Jones)εν είδει μοχλού, ενώ ο βοηθός του χειρουργού φέρει το κάτω άκρο προσεκτικά σε θέση έξω στροφής. Κατά τη διάρκεια του συγκεκριμένου χειρισμού, ο μοχλοβραχίονας προς την πλευρά του 48

49 χειρουργού είναι σημαντικός εφόσον γίνεται απότομη και βίαιη έξω στροφή του κάτω άκρου, είναι πιθανόν να προκληθεί σπειροειδές κάταγμα του μηριαίου. Σε περιπτώσεις σημαντικής αρθροκαταδύσεως του ισχίου, πρέπει να προηγηθεί οστεοτομία του χείλους της κοτύλης, η οποία συχνά έχει ένα οστεόφυτο, προκειμένου να εξαρθρωθεί το ισχίο. Εφόσον το εξάρθρημα δεν είναι δυνατό δίχως την εφαρμογή ισχυρής δυνάμεως, θεωρείται ασφαλέστερο όπως προηγηθεί διπλή οστεοτομία του μηριαίου αυχένα, αφαιρώντας ένα τμήμα αυτού σε μήκος περίπου ενός εκατοστού. Στη συνέχεια αφαιρείται η μηριαία κεφαλή ( η οποία είναι πλέον ελεύθερη) με ειδικό εργαλείο παρόμοιο με τον εκπωματιστήρα φιαλών. Κατάγματα της διαφύσεως του μηριαίου οστού είναι επίσης δυνατόν να προκύψουν εφόσον το κάτω άκρο φέρεται σε πλήρη προσαγωγή και εξωτερική στροφή κατά τον γλυφανισμό του μηριαίου. Προκειμένου ο χειρουργός να έχει την καλλίτερη δυνατή πρόσβαση στο τμήμα του μηριαίου αυχένα το οποίο έχει κατάλληλα μορφοποιηθεί μετά την οστεοτομία, η διάφυση του μηριαίου οστού πρέπει να φέρεται σε προσαγωγή. Εφόσον η διατομή της πλατείας περιτονίας έχει γίνει αρκετά προς τα εμπρός, η τάση αυτής θα προκαλεί αντίσταση στην προσπάθεια προσαγωγής και οι ενθουσιώδεις χειρισμοί των βοηθών του χειρουργού ενδεχομένως να προκαλέσουν σπειροειδές κάταγμα. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίον η πλατεία περιτονία θα πρέπει από την αρχή να διατέμνεται στο ύψος του οπισθίου χείλους του μείζονα τροχαντήρα. Στις περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες η πλατεία περιτονία παρεμβάλλεται στο χειρουργικό πεδίο κατά την προσπάθεια 49

50 προσαγωγής του κάτω άκρου, θεωρείται ασφαλέστερο όπως ακολουθήσει διατομή αυτής κατά τη φορά των ινών του μείζονα γλουτιαίου (βλ. Εικ. 26) Εικόνα 26: Διατομή του πρόσθιου αρθρικού θυλάκου προκειμένου να αποκαλυφθεί η μηριαία κεφαλή, ο μηριαίος αυχένας και το χείλος της κοτύλης. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ MINIMAL INVASIVE SURGERY (MIS) THA Πραγματοποιείται τομή έξω πλάγια λοξή περί τα 6 εκ. κατά μήκος της γραμμής που συνδέει την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα και του μείζονα τροχαντήρα. Μετά την αιμόσταση, πραγματοποιείται αποκόλληση του υποδορίου και αναγνωρίζεται η υποδόρια περιτονία. Ακολουθεί διατομή της περιτονίας κατά μήκος των ινών της και αποκόλληση αυτής από τις υποκείμενες μυϊκές ομάδες. 50

51 Στην συνέχεια τοποθετούνται εξωαρθρικά Homan κατά σειρά, ενός στην πρόσθια και άνω επιφάνεια του αυχένος, έτερου στην κάτω πλευρά και του τρίτου στην κορυφή της κοτύλης. Με τη βοήθεια αποκολλητήρα αναγνωρίζεται ο αρθρικός θύλακος της άρθρωσης και πραγματοποιείται διατομή αυτού σε σχήμα τύπου Η όπου επιτρέπει τη συρραφή με τη χρήση οδηγών ραμμάτων. Εν συνεχεία τοποθετούνται τα Homan στο άνω και κάτω τμήμα του αρθρικού θυλάκου και πραγματοποιείται αποκάλυψη της κεφαλής του μηριαίου οστού και προσδιορισμός του σημείου οστεοτομίας αυτού. Ακολούθως πραγματοποιείται οστεοτομία του αυχένος του μηριαίου και αφαίρεση της κεφαλής αυτού. 51