Ε ΤΟ Σ Τ Ε Υ Χ Ο Σ 3ο

Transcript

1 ΕΤΟΣ 2009 ΤΕΥΧΟΣ 3 ο

2 99 Από τη Σύνταξη Αγαπητοί συνάδελφοι, Το περιοδικό μας, με την συμπαράσταση των θεσμικών επιστημονικών οργάνων του νοσοκομείου και τη γόνιμη υποστήριξη όλων, υποστήριξη σε ιδέες, κείμενα και άρθρα, ολοκλήρωσε πλέον την πρώτη φάση ανάπτυξης και κυκλοφορίας. Μια πρώτη φάση που χαρακτηρίσθηκε από μια άοκνη προσπάθεια βελτίωσης της δομής και εμπλουτισμού των περιεχομένων του περιοδικού. Στόχος ήταν η αναβάθμιση της έκδοσής μας στα πρότυπα και κατευθύνσεις γνωστών και καταξιωμένων περιοδικών. Ήδη τα ευρύτερα θετικά σχόλια από συναδέλφους και από καθ ύλην αρμόδιες επιτροπές, επιτρέπουν και ωθούν σε ένα νέο ξεκίνημα. Μια νέα αρχή που θα χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη ακτινοβολία στην σύνθεση των επιτροπών του περιοδικού, μεγαλύτερο δυναμισμό και ποιότητα στα περιεχόμενα και μεγαλύτερη εξωστρέφεια στην κυκλοφορία. Για τον λόγο αυτό έγινε ανασύνθεση της συντακτικής επιτροπής και εμπλουτισμός της με γνωστούς πανεπιστημιακούς δασκάλους και καθηγητές. Δημιουργήθηκε συμβουλευτική επιστημονική επιτροπή στην οποία μετέχουν διακεκριμένοι συνάδελφοι με επιστημονικές περγαμηνές, από όλους τους τομείς της ιατρικής και από διάφορα πανεπιστημιακά ιδρύματα και νοσοκομεία. Ενώ, στην κατηγορία των ειδικών συμβούλων συμπεριελήφθησαν κυρίως συνάδελφοι από το νοσοκομείο μας με αποδεδειγμένη διάθεση και ικανότητα στην συγγραφή επιστημονικών άρθρων. Ευελπιστούμε έτσι, ότι θα βελτιωθεί ιδιαίτερα η επιστημονική ποιότητα των «Επιστημονικών Χρονικών», καθώς τα άρθρα που θα δημοσιεύονται θα έχουν ποικίλη προέλευση από συναδέλφους διαφόρων νοσοκομείων, η σύνθεση των επιτροπών θα εγγυάται αυστηρή και ενδελεχή αξιολόγηση των εργασιών που θα αποστέλλονται, ενώ θα καταβληθεί προσπάθεια ώστε το περιοδικό μας να αποστέλλεται σε όλα τα μεγάλα ελληνικά νοσοκομεία. Στην προσπάθειά μας αυτή προσδοκούμε ότι θα έχουμε την έμπρακτη και γραπτή υποστήριξή σας, την ενδεχόμενα πολύτιμη υποστήριξη συναδέλφων από άλλα νοσοκομεία και την τελική αναμενόμενη θετική απόφαση του ΚΕΣΥ για την ένταξη του περιοδικού μας στο Index των εγκεκριμένων περιοδικών. Το νέο ταξίδι αρχίζει. Οι οιωνοί είναι άριστοι Το σκάφος καλό, οι κωπηλάτες ποιοτικοί και έμπειροι Θα ναι ένα ταξίδι ελκυστικό, χρήσιμο και απολαυστικό. Ας συνταξιδεύσουμε Δρ. Α. Μελιδώνης Δ/ντής Σύνταξης Δρ. Γ. Παπαδάκης Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου

3 100 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΕΙΡΑΙΑ «ΤΖΑΝΕΙΟ» Ζαννή & Αφεντούλη ΠΕΙΡΑΙΑΣ Τηλ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ: Α. Μελιδώνης Διευθυντής ΕΣΥ Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Σ. Φούσας Διευθυντής Ιατρικής Υπηρεσίας Τζάνειο Γ. Παπαδάκης Πρόεδρος Επιστημονικού Συμβουλίου Τζάνειο Α. Πρεκατές Διευθυντής Παθολογικού Τομέα Τζάνειο Σ. Ρίζος Διευθυντής Χειρουργικού Τομέα Τζάνειο Α. Θέμελη Διγαλάκη Διευθυντής Εργαστηριακού Τομέα Τζάνειο Σ. Μαγιάτης Διευθυντής Β Χειρουργικού Τμήματος Τζάνειο Α. Κωστάκης Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Δημητριάδης Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Μπαλτόπουλος Καθηγητής νοσηλευτικής, ΜΕΘ Πανεπιστημίου Αθηνών Α. Νακοπούλου Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δ. Αλεξόπουλος Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μιου Πατρών Δ. Βώρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών Φ. Γεωργιάδης Διευθυντής Χειρουργός Τζάνειο Δ. Γρίβας Διευθυντής Ορθοπεδικής Τζάνειο Τ. Διδάγγελος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας ΑΠΠΚ Αριστοτέλειου Παν/μιου Π. Καρακίτσος Καθηγητής Ιστολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Λ. Λαναράς Διευθυντής Παθολόγος Νοσοκομείο Λαμίας Σ. Νανάς Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Εντατικής θεραπείας Γ. Παπαγεωργίου Διευθυντής Χειρουργικής Ευαγγελισμός Ρ. Ράμμου Διευθύντρια Κυτταρολογικού Τζάνειο Ν. Τεντολούρης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Χ. Τζάθας Διευθυντής Γαστρεντερολογίας Τζάνειο Φ. Τρυποσκιάδης Καθηγητής Καρδιολογίας Παν/μιου Θεσσαλίας Γ. Φλώρος Διευθυντής ΜΕΘ Κ. Φρατζίδης Καθηγητής Χειρουργικής, ΗΠΑ Π. Χαλβατσιώτης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Α. Ψυρόγιαννης Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΕΙΔΙΚΟΙ ΣΥΜΒΟΥΛΟΙ Μ. Ζαΐρης Επιμελητής Καρδιολόγος Τζάνειο Α. Κουτσοβασίλης Επιμελητής Παθολόγος Τζάνειο Δ. Μπαλατσούρας Επιμελητής ΩΡΛ Τζάνειο Αικ. Παπαδημητρίου Νοσηλεύτρια ΠΕ Τζάνειο Π. Σταθάκης Ειδικευόμενος Χειρούργος Τζάνειο Π. Τσελιώτη Επιμελήτρια ΜΕΘ Τζάνειο Α. Στεφανίδης Επιμελητής Καρδιολόγος Γενικό Κρατικό Πειραιά Γ. Φιλίππου Επιμελητής Χειρούργος Τζάνειο Ε. Χελιώτη Επιμελήτρια Νεφρολόγος Τζάνειο Εκδόσεις: MEDICAL GRAPHICS Αγγελική Αμφιλοχίου Διεύθυνση: Ζαννή 10 12, Πειραιάς , τηλ , φαξ e mail: hronos@otenet.gr Τα δημοσιευμένα άρθρα στο περιοδικό δεν εκφράζουν αναγκαστικά θέσεις του περιοδικού αλλά των υπευθύνων συγγραφέων τους

4 101 Περιεχόμενα Ι. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 1. Η Παχυσαρκία ως Αίτιο Πολλαπλών Προβλημάτων στην Ιατρική Απεικόνιση Μοσχούρης Ι., Ματσαϊδώνης Δ. Ακτινολογικό Εργαστήριο Π.Γ.Ν.Π. «Τζάνειο» 2. Η τεχνητή σίτιση στην οξεία παγκρεατίτιδα Φιλίππου Γεώργιος, Καλαιτζής Γιάννης, Μπασιούκας Πάρις, Λαμπρόπουλος Παύλος, Λιαρμακόπουλος Μανώλης, Μαρκάκης Χάρης, Βούλτσος Δάκης, Μπαλιτσάρης Ευστάθιος, Ρίζος Σπύρος Α Χειρουργική Κλινική «Τζάνειο» Νοσοκομείο Πειραιά 3. Η Χρήση του Petscan στη Διάγνωση Λοιμώξεων Εξέταση Πολυτελείας ή Διαγνωστικό Εργαλείο ; Κολοκυθά Σταυρούλα Κλινική Εντατικής Θεραπείας Πνευμονολογίας, Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. «Ευαγγελισμός» ΙΙ. ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΑΡΘΡΑ 1. Η επίδραση της συμμετοχής της Δεξιάς Κοιλίας στη μακροπρόθεσμη θνητότητα σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST του κατωτέρου τοιχώματος Γεώργιος Τσιαούσης, Μαρία Προδρομίτη, Κωνσταντίνος Βογιατζίδης, Κωνσταντίνος Κοντός, Πέτρος Σμιλάκος, Στυλιανός Καρβουνάρης, Κωνσταντίνος Ριτσάτος, Αντώνης Μπενόπουλος, Κώστας Γαρεφαλάκης, Στυλιανή Νίνη, Μιχαήλ Ζαΐρης, Στέφανος Φούσας Καρδιολογικό Τμήμα, «Τζάνειο» Νοσοκομείο Πειραιά 2. Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την ανάπτυξη και την έκβαση της πνευμονίας στον αναπνευστήρα Θ. Νιτσοτόλης, Ο. Ανδρούτσος, Κ. Σακελλαρίδης, Κ. Κατσίφα, Σ. Παπακωστόπουλος, E. Γκούγκης, Π. Τσελιώτη, Β. Γραμματικοπούλου, Ε. Μάγειρα, Α. Λυσικάτου, Δ. Δημητριάδου, Α. Πρεκατές. Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Τζάνειο Νοσοκομείο. 3. Προγνωστική αξία της Τροπονίνης Ι, της hs CRP και του δείκτη αντίστασης της ινσουλίνης σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα και διαταραχή της γλυκαιμικής ρύθμισης. Μελιδώνης Ανδρέας 1, Κουτσοβασίλης Αναστάσιος 1, Γιαννικόπουλος Γιώργος 1, Κολοκυθάς Δημήτρης 1, Πρωτοψάλτης Ιωάννης 1, Καμαράτος Αλέξανδρος 1, Σερέτη Αικατερίνη 1, Ζαΐρης Μιχαήλ 2, Ηρακλειανού Στέλλα 1, Φούσας Στέφανος 2 1 Διαβητολογικό Κέντρο, «Τζάνειο» ΓΝΠ, 2 Καρδιολογική Κλινική, «Τζάνειο» ΓΝΠ 4. Κακοήθης Πλευριτική Συλλογή : Ποια Μέθοδος Αντιμετώπισης Εξασφαλίζει 141 Καλύτερη Ποιότητα Ζωής στους Ασθενείς ; Ν.Μπαλταγιάννης, Σ.Μητσός, Α.Κεπάπης, Κ.Κατσαβριάς, Φ.Εφορακόπουλος, Δ.Αναγνωστόπουλος, Ν.Μπολάνος, Α.Χατζημιχάλης Θωρακοχειρουργική κλινική Ε.Α.Ν Πειραιά «Μεταξά» ΙΙΙ. ΒΡΑΧΕΙΕΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΕΙΣ 1. Πρόσφατη ανάλυση υποστηρίζει μεγαλύτερη συσχέτιση των ταξιδιών με τη φλεβική 147 θρομβοεμβολή 2. Ο αποκλεισμός του υποδοχέα τους αγγειοτενσίνης έχει μικρή επίδραση στη νεφρική 147 λειτουργία 3. Η ΚΛΟΖΑΠΙΝΗ παρουσιάζει περισσότερη ασφάλεια από τα υπόλοιπα αντιψυχωσικά Η Γρίπη των Χοίρων είχε τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα μιας πανδημίας από την αρχή Η προχωρημένη ηλικία, η χρόνια νόσος και η πολυπεκτομή αυξάνουν τους κινδύνους που 149 σχετίζονται με την κολονοσκόπηση 6. Ακόμα τους α TNF αναστολέας για τους ασθενείς με ανθεκτική ρευματοειδή αρθρίτιδα 150 IV. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ 151 Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή Γιώργος Φιλίππου, Σπύρος Ρίζος Α Χειρουργική Κλινική, «Τζάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά V. ΣΥΝΕΔΡΙΑ (Οκτώβριος, Νοέμβριος, Δεκέμβριος 2009)

5 102 ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΟΥΣ τους ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ ΣΤΟ περιοδικό «ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ» του ΤΖΑΝΕΙΟΥ δημοσιεύονται άρθρα σύνταξης, ανασκοπήσεις, κλινικές ή επιστημονικές μελέτες ή αναλύσεις στον χώρο της υγείας, ερευνητικές εργασίες, περιγραφές ενδιαφερουσών ή σπανίων περιπτώσεων, σεμινάρια, συζητήσεις και επιστολές προς τη σύνταξη με επιστημονικό περιεχόμενο. Όλα τα κείμενα υποβάλλονται σε 3 αντίγραφα στην Ιατρική Υπηρεσία του ΤΖΑΝΕΙΟΥ, δακτυλογραφημένα στη δημοτική με το μονοτονικό σύστημα στη μία όψη του φύλλου σε μονό διάστημα και με κατάλληλο περιθώριο. Στην πρώτη σελίδα αναγράφεται ο τίτλος της μελέτης, τα ονόματα των συγγραφέων στην ονομαστική, το κέντρο προέλευσης, η ιδιότητα και οι ακαδημαϊκοί τίτλοι των συγγραφέων και η διεύθυνση και το τηλέφωνο του συγγραφέα, που αναλαμβάνει την επικοινωνία με το περιοδικό. Στη δεύτερη σελίδα γράφεται η ελληνική περίληψη (έως 200 λέξεις) και οι λέξεις ευρετηριασμού. Στην τρίτη σελίδα αρχίζει το κείμενο με την ακόλουθη σειρά: Εισαγωγή Υλικό και Μέθοδοι Αποτελέσματα Συζήτηση. Ακολουθούν σε χωριστές σελίδες: βιβλιογραφία, πίνακες, λεζάντες εικόνων και αγγλική περίληψη με τον τίτλο και τους συγγραφείς στα αγγλικά. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές γίνονται κατʹ αύξοντα αριθμό με τη σειρά που εμφανίζονται στο κείμενο (σύστημα Vancouver). Οι πίνακες και εικόνες, ή φωτογραφίες αριθμούνται με συνεχόμενους αραβικούς αριθμούς. Οι φωτογραφίες αποστέλλονται στο πρωτότυπο για άμεση φωτογραφική αναπαραγωγή και εκτύπωση. Όλες οι εικόνες ή φωτογραφίες πρέπει να έχουν λεζάντες γραμμένες σε ξεχωριστή σελίδα. Οι φωτογραφίες ασθενών πρέπει να μην επιτρέπουν την αναγνώριση των ατόμων εκτός αν υπάρχει γραπτή έγκριση του ασθενούς για δημοσίευση της φωτογραφίας. Κάθε πίνακας δακτυλογραφείται σε ξεχωριστή σελίδα και φέρει μικρή λεζάντα στο άνω μέρος της σελίδας.

6 103 Ι. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 1. Η Παχυσαρκία ως Αίτιο Πολλαπλών Προβλημάτων στην Ιατρική Απεικόνιση Ι. Μοσχούρης, Δ. Ματσαϊδώνης Ακτινολογικό Εργαστήριο Π.Γ.Ν.Π. «Τζάνειο» ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η παχυσαρκία έχει ποικίλες αρνητικές επιπτώσεις στο έργο της ιατρικής απεικόνισης. Εκτός από τους περιορισμούς των περισσότερων ακτινολογικών μηχανημάτων, που αφορούν το μέγιστο βάρος και σωματικό μέγεθος του εξεταζόμενου, ο ακατάλληλος σωματότυπος του εξεταζόμενου επηρεάζει αρνητικά και την ποιότητα της ακτινολογικής εικόνας, σε πολλούς τομείς της Ακτινολογίας. Για την αντιμετώπιση των προβλημάτων αυτών, εκτός από τη συνδρομή της τεχνολογίας, είναι απαραίτητη η εξοικείωση και η ανάλογη εκπαίδευση του ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού. Λέξεις κλειδιά: παχυσαρκία, ιατρική απεικόνιση, ακτινολογία ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η παχυσαρκία αποτελεί ένα παγκόσμιο πρόβλημα με αυξανόμενη συχνότητα [1]. Η αρνητική επίπτωσή της στην υγεία, μέσω της αυξημένης συχνότητας διαβήτη, καρδιοπαθειών, παθήσεων του μυοσκελετικού και ορισμένων μορφών καρκίνου είναι αποδεδειγμένη και ευρέως γνωστή [2]. Τα προβλήματα στην ακτινολογική-απεικονιστική προσέγγιση του παχύσαρκου ασθενούς συνιστούν ένα δευτερεύον και ειδικό θέμα, το οποίο εντούτοις μερικές φορές αποκτά ιδιαίτερη σημασία και μπορεί να έχει αρνητικό αντίκτυπο στην όλη αντιμετώπιση του παχύσαρκου ασθενούς. Η υποβάθμιση της διαγνωστικής αξίας μιας ακτινολογικής εξέτασης εξαιτίας του σωματότυπου του εξεταζόμενου, εκτός του ότι αυξάνει τον κίνδυνο εσφαλμένης διάγνωσης, δημιουργεί ανάγκη διενέργειας άλλων εξετάσεων, παρατείνει τη νοσηλεία και αυξάνει το κόστος αυτής. Σε μια πρόσφατη μελέτη [3] στις ΗΠΑ, διαπιστώθηκε προοδευτική αύξηση του αριθμού των ακτινολογικών εξετάσεων (για το διάστημα ), οι οποίες είχαν μειωμένη διαγνωστική αξία λόγω του σωματότυπου του εξεταζόμενου. Η παρατήρηση αυτή συσχετίσθηκε με τη αύξηση του ποσοστού των παχύσαρκων ατόμων του ίδιου πληθυσμού και για το ίδιο χρονικό διάστημα. ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΤΕΧΝΙΚΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Για τον ορισμό και την ταξινόμηση της παχυσαρκίας χρησιμοποιείται ο δείκτης μάζας σώματος (BMI-Body Mass Index). Εντούτοις, οι δυσκολίες που προκαλούνται στην Ακτινολογία κατά την προσέγγιση του παχύσαρκου ασθενούς σχετίζονται κυρίως με το απόλυτο βάρος και την διάμετρο του σώματος. Στα περισσότερα ακτινολογικά μηχανήματα υπάρχει ένα ανώτατο επιτρεπτό όριο για το βάρος εξεταζόμενου (πιν. 1.). Η υπέρβαση αυτού του ορίου μπορεί να προκαλέσει βλάβη στην τράπεζα του μηχανήματος, ή στον μηχανισμό κίνησής της. Η βλάβη αυτή δεν καλύπτεται από την εγγύηση του κατασκευαστή. Το διαθέσιμο εύρος και ύψος του χώρου του μηχανήματος στον οποίο τοποθετείται ο εξεταζόμενος είναι επίσης περιορισμένο [4,5]. Στα ακτινοσκοπικά μηχανήματα είναι 45 εκ., στους σύγχρονους Υπολογιστικούς Τομογράφους 70 εκ. και στους Μαγνητικούς Τομογράφους 60 εκ., με ότι αυτό συνεπάγεται αναφορικά με την δυνατότητα εξέτασης ιδιαίτερα παχύσαρκων ασθενών. Πολλές εταιρίες, αναγνωρίζοντας το αυξανόμενο ποσοστό παχύσαρκων ασθενών, έχουν αυξήσει σε ορισμένα τελευταία μοντέλα τους τόσο τα ανώτατα όρια του βάρους που μπορούν να αντέξουν, όσο και τις διαστάσεις του διαθέσιμου χώρου για τον εξεταζόμενο.

7 104 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Πίνακας 1. Ανώτατα όρια βάρους και διαμέτρου του χώρου για τον εξεταζόμενο, για διάφορους τύπους σύγχρονων ακτινολογικών μηχανημάτων [4] Μηχάνημα Όριο βάρους εξεταζόμενου (κιλά) Μέγιστη διάμετρος του διαθέσιμου χώρου για τον εξεταζόμενο (εκ.) Ακτινοσκοπικό Αξονικός Τομογράφος τομών Μαγνητικός Τομογράφος κλειστού τύπου Μαγνητικός Τομογράφος ανοικτού τύπου ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ. ΑΝΑΦΟΡΑ ΣΤΟΥΣ ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΤΟΜΕΙΣ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ Α) Κλασσική ακτινολογία. Το μεγάλο μέγεθος του σώματος συνεπάγεται αυξημένη εξασθένηση των ακτίνων-χ κατά την δίοδό τους μέσω αυτού και χαμηλή αντίθεση της ακτινογραφικής εικόνας. Επίσης, απαιτούνται αυξημένοι χρόνοι έκθεσης, επομένως υπάρχει μεγάλη πιθανότητα για κινητικά artifacts. Η αύξηση των ακτινολογικών στοιχείων συμβάλλει εν μέρει στην βελτίωση της εικόνας (π.χ σε α/α θώρακος μπορεί να χρησιμοποιηθούν 100 kvp και 4 mas αντί των kvp και 2-2,5 mas). Μπορούν ακόμη να γίνουν ρυθμίσεις στο εμφανιστήριο, ενώ στα συστήματα ψηφιακής ακτινογραφίας, η ρύθμιση ορισμένων παραμέτρων (window, level) μπορεί να βελτιώσει περαιτέρω την εικόνα [4,5]. Σε ιδιαίτερα εύσωμους ασθενείς είναι μερικές φορές δύσκολο να καλυφθεί το αντικείμενο του ενδιαφέροντος με ένα μόνο film, ακόμη κι αν αυτό έχει τις μεγαλύτερες διαστάσεις (35X43cm). Συνιστάται τότε λήψη περισσότερων της μιας ακτινογραφιών, για την κάλυψη π.χ ολόκληρου του θώρακα, ή ολόκληρης της κοιλίας ενός ιδιαίτερα εύσωμου εξεταζόμενου. Εκτός από τις συνήθεις ακτινογραφίες, φαίνεται ότι η παχυσαρκία επηρεάζει αρνητικά και την διαγνωστική ακρίβεια της μαστογραφίας. Σε πρόσφατη μελέτη6 διαπιστώθηκε ότι στις μαστογραφίες παχύσαρκων γυναικών υπήρχε 20% μεγαλύτερη πιθανότητα ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων σε σύγκριση με τις μαστογραφίες γυναικών φυσιολογικού βάρους. Β) Υπερηχογραφία Αν και σε πολλούς σύγχρονους υπερηχοτομογράφους αναφέρεται βάθος σάρωσης της τάξης των 36εκ., ο έλεγχος ενδοκοιλιακών οργάνων σε αυτό το βάθος είναι συχνότατα προβληματικός. Αυτό οφείλεται στην φτωχή διείσδυση των υπερήχων στις εν τω βάθει δομές, καθώς και στην σημαντική εξασθένησή τους όταν διέρχονται από το υποδόριο και ενδοπεριτοναικό λίπος. Στην υπερηχογραφική μελέτη του ήπατος, η συνυπάρχουσα λιπώδης διήθηση (η οποία παρατηρείται σχεδόν πάντα σε ιδιαίτερα παχύσαρκους ασθενείς) υποβαθμίζει περαιτέρω την εικόνα (εικ.1). Στις περιπτώσεις αυτές συχνά απαιτείται η συμπλήρωση του ελέγχου με υπολογιστική ή μαγνητική τομογραφία. Γενικά, από το σύνολο των απεικονιστικών μεθόδων, το υπερηχογράφημα κοιλίας θεωρείται η εξέταση η οποία συχνότερα επηρεάζεται από τον σωματότυπο του εξεταζόμενου [3]. Σε μερικές μελέτες καταδεικνύονται επίσης οι δυσκολίες που υπάρχουν στην μαιευτική υπερηχογραφία κατά τον έλεγχο σημαντικών εμβρυικών δομών σε παχύσαρκες μητέρες [7,8,9]. Οι παραπάνω δυσκολίες αντιμετωπίζονται μερικώς με τη χρήση ηχοβολέων χαμηλών συχνοτήτων (της τάξης των 2 MHz), και νεότερων τεχνικών (π.χ απεικόνιση με αρμονικές συχνότητες) [4,5].

8 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 105 ΕΙΚΟΝΑ 1 Υπερηχογράφημα κοιλίας, συγκρίσιμες τομές του ήπατος σε ενήλικο άτομο φυσιολογικού βάρους (Α) και σε παχύσαρκο (Β). Στην εικόνα Α παρατηρείται ικανοποιητική απεικόνιση ολόκληρου του τμήματος του ήπατος που συμπεριλαμβάνεται στη συγκεκριμένη τομή και ευκρινής ανάδειξη του διαφράγματος (βέλος) και των αγγείων (διπλά βέλη). Στην εικόνα Β παρατηρείται φτωχή απεικόνιση των εν τω βάθει τμημάτων του ήπατος (*). Επίσης τα ενδοηπατικά αγγεία και το διάφραγμα δεν διαγράφονται ικανοποιητικά. Συνυπάρχει διάχυτη λιπώδης διήθηση. Γ) Υπολογιστική Τομογραφία Η ποιότητα της εικόνας της ΥΤ επηρεάζεται σαφώς λιγότερο από τον σωματότυπο του εξεταζόμενου σε σύγκριση με την υπερηχογραφία. Παρ όλα αυτά, σε εύσωμους ασθενείς μπορεί να παρατηρηθεί αυξημένος «θόρυβος» εξ αιτίας της φτωχής διεισδυτικότητας της ακτινοβολίας. Το πρόβλημα περιορίζεται με την αύξηση των ακτινολογικών στοιχείων (kvp και mas), με παράλληλη όμως αύξηση της δόσης της ακτινοβολίας. Ένα άλλο τεχνικό σφάλμα (beam hardening artifact) εμφανίζεται όταν η περιοχή που πρόκειται να εξεταστεί είναι μεγαλύτερη από το πεδίο απεικόνισης (Field Of View-FOV) που μπορεί να εξασφαλίσει το μηχάνημα [4,5]. Δ) Μαγνητική Τομογραφία Η φτωχή διεισδυτικότητα των εκπεμπόμενων ραδιοσυχνοτήτων στους παχύσαρκους ασθενείς συνεπάγεται μείωση του λόγου σήμα προς θόρυβο (Signal to Noise Ratio SNR) και επομένως υποβάθμιση της ποιότητας της εικόνας της μαγνητικής τομογραφίας. Το ίδιο αποτέλεσμα έχει και η μεγάλη απόσταση μεταξύ των απεικονιζόμενων εν τω βάθει οργάνων και των πηνίων-δεκτών. Επίσης, η χρήση μεγάλου πεδίου απεικόνισης (Field of View-FOV), συνεπάγεται μείωση της ανάλυσης της εικόνας [4,5]. Ο χρόνος της εξέτασης είναι αναπόφευκτα αυξημένος σε σύγκριση με άτομα κανονικού σωματότυπου, λόγω της ανάγκης λήψης περισσότερων τομών, για κάλυψη του μεγαλύτερου σωματικού όγκου. Έτσι αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης κινητικών artifacts. Προφανώς, η επιμήκυνση του χρόνου της εξέτασης αυξάνει και την πιθανότητα κλειστοφοβικών αντιδράσεων. Ε) Επεμβατική Ακτινολογία Η εφαρμογή διαδερμικών επεμβατικών τεχνικών (βιοψίες, παροχετεύσεις, εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων) συναντά αρκετές δυσκολίες στους παχύσαρκους ασθενείς: Η διαδρομή που πρέπει να διανύσει η βελόνα (ή το αντίστοιχο εργαλείο) από την επιφάνεια του σώματος μέχρι το όργανο στόχο είναι μεγαλύτερη από το συνηθισμένο, επομένως είναι δυσχερέστερη η κατεύθυνσή της, η αποφυγή ευγενών οργάνων και η προσπέλαση του οργάνου στόχου. Ανάλογες δυσκολίες υπάρχουν στον καθετηριασμό αγγείων με την μέθοδο Seldinger, για τη διενέργεια αγγειογραφίας ή αγγειοπλαστικής. Στις επεμβατικές πράξεις που απαιτούν καταστολή πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ανάγκη χορήγησης αυξημένων δόσεων αναισθητικών φαρμάκων στους εύσωμους ασθενείς και ο κίνδυνος παρενεργειών, κυρίως από το αναπνευστικό [4,5].

9 106 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΕΠΙΛΟΓΟΣ Στην κλασική ακτινολογία και την υπερηχογραφία ο κύριος αρνητικός αντίκτυπος της παχυσαρκίας αφορά στην υποβάθμιση της ποιότητας της λαμβανόμενης εικόνας. Για την υπολογιστική και μαγνητική τομογραφία το βασικό πρόβλημα του παχύσαρκου ασθενούς σχετίζεται με τα ανώτατα όρια βάρους και μεγέθους του σώματος που μπορούν να υποστηρίξουν τα μηχανήματα, ενώ η μείωση της διαγνωστικής αξίας της εξέτασης συνήθως δεν είναι ιδιαίτερα σοβαρή. Σε κάθε περίπτωση, εκτός από την αξιοποίηση των τεχνολογικών εξελίξεων, απαιτείται εξοικείωση του εμπλεκόμενου ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού με τις προαναφερθείσες δυσκολίες και με τις μεθόδους αντιμετώπισής τους. SUMMARY Obesity: A cause of multiple problems in medical imaging. Moschouris H., Matsaidonis D. Radiology Dept., General Hospital Tzanio, Piraeus Obesity has a negative impact on medical imaging in various ways. Besides the limitations of radiology equipment regarding the maximum weight and body size of the patient, obesity degrades the quality of medical images, in many subspecialties of Radiology. Appropriate training and experience of the medical and paramedical staff as well as the contribution of technology are required to reduce the negative impact of obesity on medical imaging. Key words: obesity, medical imaging, radiology ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Centers for Disease Control and Prevention. Overweight and obesity: obesity trends Prevalence of obesity among U.S. adults by state. Department of Health and Human Services Web site. d/prev_reg.htm. 2. Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Overweight and obese: health consequences. sequences.htm. 3. Uppot RN, Sahani DV, Hahn PF et al. Effect of obesity on image quality: fifteen-year longitudinal study for evaluation of dictated radiology reports. Radiology. 2006; 240(2): Epub 2006 Jun Uppot RN, Sahani DV, Hahn PF et al. Impact of obesity on medical imaging and image-guided intervention. AJR Am J Roentgenol ;188(2): Uppot RN. Impact of obesity on radiology. Radiol Clin North Am ;45(2): J. G. Elmore, P. A. Carney, L. A. Abraham et al. Paliwal, et al. The Association Between Obesity and Screening Mammography Accuracy. Arch Intern Med, 2004; 164(10): Wolfe HM, Sokol RJ, Martier SM et al. Maternal obesity: a potential source of error in sonographic prenatal diagnosis. Obstet Gynecol ;76(3 Pt 1): I Hendler, SC. Blackwell, E Bujold et al. Suboptimal Second-Trimester Ultrasonographic Visualization of the Fetal Heart in Obese Women. Should We Repeat the Examination? J Ultrasound Med 24: Hendler I, Blackwell SC, Treadwell MC et al. Does advanced ultrasound equipment improve the adequacy of ultrasound visualization of fetal cardiac structures in the obese gravid woman? Am J Obstet Gynecol ;190(6):1616-9; discussion

10 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 2. Η Τεχνητή Σίτιση στην Οξεία Παγκρεατίτιδα 107 Φιλίππου Γεώργιος, Καλαιτζής Γιάννης, Μπασιούκας Πάρις, Λαμπρόπουλος Παύλος, Λιαρμακόπουλος Μανώλης, Μαρκάκης Χάρης, Βούλτσος Δάκης, Μπαλιτσάρης Ευστάθιος, Ρίζος Σπύρος Α Χειρουργική Κλινική «Τζάνειο» Νοσοκομείο Πειραιά ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Η οξεία παγκρεατίτιδα διακρίνεται στην ήπια αυτοπεριοριζόμενη μορφή και στη σοβαρή νεκρωτική παγκρεατίτιδα με θνητότητα έως και 40%. Η ανάπτυξη του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS), υπερκαταβολισμού με αρνητικού ισοζυγίου αζώτου και επακόλουθης υποθρεψίας οδηγούν σε πολλαπλή οργανική δυσλειτουργία ή ανεπάρκεια (MODS ή MOFS) καθιστώντας επιτακτική την ανάγκη θερμιδικής υποστήριξης με τεχνητή σίτιση. Στην ήπια μορφή δεν χρειάζεται συνήθως θερμιδική υποστήριξη. Στην σοβαρή ΟΠ προτιμάται η πρώιμη εντερική σίτιση με ρινογαστρικό ή ρινονηστιδικό καθετήρα που φαίνεται να υπερτερεί της παρεντερικής διατροφής στη διατήρηση ακέραιου του εντερικού βλεννογόνου, προλαμβάνοντας την μικροβιακή την μικροβιακή διαπίδυση και την επακόλουθη οργανική ανεπάρκεια. Παρόλα αυτά, η πρώιμη εντερική σίτιση δεν βελτιώνει την επιβίωση και σε κάποιες περιπτώσεις κρίνεται σκόπιμος ο συνδυασμός εντερικής και παρεντερικής σίτισης. Λεξεις κλειδια: Οξεια παγκρεατίτιδα, ήπια, σοβαρή, σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, πολλαπλή οργανική δυσλειτουργία ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η οξεία παγκρεατίτιδα αποτελεί συχνή αιτία εισόδου στο νοσοκομείο. Σε περίπου 75-80% των περιπτώσεων η νόσος χαρακτηρίζεται ως ήπια με θνητότητα κάτω του 1%. Το ποσοστό αυτό αυξάνεται έως 15-20% σε ανάπτυξη νεκρωτικής παγκρεατίτιδας ενώ σε πιο σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να φτάσει και το 30-40% [1]. Στην περίπτωση της ήπιας μορφής, η νόσος αυτοπεριορίζεται και μετά από μερικές ημέρες συντηρητικής αγωγής και ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών είναι δυνατή η από του στόματος επανασίτιση του ασθενούς [1,2]. Στις βαρύτερες περιπτώσεις που η νόσος εξελίσσεται σε νεκρωτική, ή ακόμα και επιμολύνεται μικροβιακά, συνήθως συνοδεύεται με σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (SIRS), το οποίο έχει σας αποτέλεσμα την ανάπτυξη υπερκαταβολισμού και κυρίως πρωτεϊνικού τύπου. Ο υπερκαταβολισμός αυτός και η επακόλουθη δυσ/υποθρεψία σχετίζονται με ανοσολογικές διαταραχές, εμφάνιση σηπτικών επιπλοκών και καθυστερημένη επούλωση και μπορεί να οδηγήσουν σε εμφάνιση πολυοργανικής δυσλειτουργείας ή ανεπάρκειας (MODS ή ΜΟFS) με αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας [3]. Η αύξηση αυτή έχει ευθέως συσχετιστεί με την αδυναμία διατήρησης θετικού ισοζυγίου αζώτου. Το αρνητικό ισοζύγιο του αζώτου μπορεί να αυξηθεί ως και 40gr/ημ. (κυρίως λόγω αύξησης της πρωτεϊνόλυσης των σκελετικών μυών), με καταστροφικά αποτελέσματα τόσο στο επίπεδο θρέψης όσο και στην εξέλιξη της νόσου. Η αδυναμία διατήρησης θετικού ισοζυγίου αζώτου οδηγεί ως και στον δεκαπλασιασμό της θνητότητας. Η ανάπτυξη παγκρεατικής νέκρωσης αυξάνει τις ενεργειακές ανάγκες ως και 120% [2,3]. Άλλες μεταβολικές διαταραχές που παρατηρούνται είναι αύξηση της γλυκογονόλυσης, της λιπόλυσης και υπερινσουλιναιμία. Ανάλογα με την έκταση και την βαρύτητα της νόσου είναι δυνατό να παρατηρηθούν υπασβεστιαιμία, υποπρωτεϊναιμία, υπομαγνησιαιμία, καθώς και έλλειψη ψευδαργύρου, θειαμίνης, φολικού οξέος κα [4,5].

11 108 Ο ρόλος της «παγκρεατικής ανάπαυσης» Από τους τρείς κύριους διατροφικούς παράγοντες (πρωτεΐνες, λιπίδια, υδρογονάνθρακες), τα λιπίδια φαίνεται να ασκούν την ισχυρότερη διέγερση της παγκρεατικής έκκρισης, ενώ οι υδρογονάνθρακες την μικρότερη. Τα λιπαρά οξέα μακράς αλύσου και οι πρωτεϊνες διεγείρουν περισσότερο την παγκρεατική έκκριση από τα λιπαρά οξέα μέσης αλύσου, και τα ολιγοπεπτίδια ή τα αμινοξέα αντίστοιχα. Τέλος διαλύματα υψηλής οσμωτικότητας διεγείρουν περισσότερο την παγκρεατική έκκριση σε σχέση με τα χαμηλής [6,7]. Μέχρι πρόσφατα η εντερική σίτιση είτε από το στόμα, είτε με σωλήνα σίτισης θεωρείτο ότι είχε αρνητική επίδραση στην εξέλιξη της νόσου, λόγω της διέγερσης της παγκρεατικής εξωκρινούς έκκρισης και της πιθανής επακόλουθης επιδείνωσης της διαδικασίας της αυτοπεψίας του παγκρέατος [1-7]. Η σημασία της «παγκρεατικής ανάπαυσης» έχει χρησιμοποιηθεί κατά κόρον στον παρελθόν και πολύ συχνά και στις μέρες μας, για τη θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας. Έτσι αν και σημαντικά διατροφικά ελλείμματα είναι πολύ συχνά στην σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα, η σίτιση (και κυρίως η εντερική) σαν τμήμα της θεραπείας της είχε παραμεληθεί για πολύ καιρό. Αν και η ελαχιστοποίηση της παγκρεατικής έκκρισης αποτελεί σημαντικό παράγοντα μείωσης της φλεγμονώδους αντίδρασης στον αδένα, η σημασία της παραμένει θεωρητική και μη επαρκώς μελετημένη. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες έρευνες που να υποδηλώνουν ότι η «παγκρεατική ανάπαυση» επιταχύνει την ανάρρωση στην οξεία παγκρεατίτιδα [8,9]. Σκοπός της διατροφικής υποστήριξης στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι η κάλυψη των αυξημένων μεταβολικών αναγκών, με ταυτόχρονη αποφυγή διέγερσης της παγκρεατικής έκκρισης που θα μπορούσε να επιδεινώσει την αυτοπεψία. Κάτω από το πρίσμα αυτό τόσο η εντερική, όσο και η ολική παρεντερική σίτιση έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές [1,2,3,8,9]. Βλεννογονικός φραγμός και τεχνητή διατροφή Το γαστρεντερικό σύστημα αποτελεί το μεγαλύτερο ανοσολογικό όργανο του οργανισμού. Αποτελεί το 65% του συνολικού ανοσολογικού ιστού και το 80% των ανοσοσφαιρινο-παραγωγών ιστών. Η διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργίας του γαστρεντερικού ελέγχει σε σημαντικό βαθμό τη συστηματική ανοσολογική απάντηση και επηρεάζει την πορεία του βαρέως πάσχοντα θετικά [10]. Σε περιπτώσεις ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ που το ΓΕΣ παραμένει λειτουργικά ανενεργό, η ακεραιότητα του παραβλάπτεται. Παρατηρείται μείωση της κινητικότητας, ατροφία των λαχνών, διαταραχή της αιμάτωσης (ιδιαίτερα του βλεννογόνου) και οι ισχυροί διακυττάριοι και ενδοθηλιακοί δεσμοί καταστρέφονται. Σαν αποτέλεσμα των παραπάνω παρατηρείται υπερανάπτυξη της μικροβιακής χλωρίδας και μετανάστευση βακτηρίων στους μεσεντέριους λεμφαδένες και τη συστηματική κυκλοφορία (βακτηριακή αλλόθεση). Επιπλέον μειώνεται η τοπική έκκριση ανοσοσφαιρινών και η παραγωγή χολικών αλάτων και αυξάνεται η παραγωγή βακτηριακών ενδοτοξινών [11]. Μια άλλη σημαντική συνέπεια της μείωσης της τοιχωματικής αιματικής ροής είναι η ανάπτυξη βλάβης ισχαιμίας-επαναιμάτωσης με αποτέλεσμα την παραγωγή και απελευθέρωση ενδαυλικά ελεύθερων ριζών και την ενεργοποίηση τοπικά των μακροφάγων. Τα ενεργοποιημένα αυτά μακροφάγα στη συνέχεια θα μπορούσαν θεωρητικά να εισέλθουν στη συστηματική κυκλοφορία και να ενεργοποιήσουν εκ νέου την παραγωγή ελευθέρων ριζών και τον καταρράκτη του αραχιδονικού οξέος σε διάφορα όργανα, όπως το ήπαρ, οι πνεύμονες και οι νεφροί [10,11]. Σύμφωνα με τις μέχρι τώρα βιβλιογραφικές αναφορές, σε ασθενείς που υποστηρίζονται διατροφικά με ολική παρεντερική διατροφή (TPN), η μείωση της εντερικής λειτουργίας συντελεί στην ανάπτυξη γενικευμένου, μη ειδικού SIRS και MOFS. Αντίθετα, αν και υπάρχουν δεδομένα για την ανάπτυξη τραύματος ισχαιμίας επαναιμάτωσης, ελάχιστες αναφορές υποστηρίζουν ότι αυτό μπορεί να συμβαίνει ως ρουτίνα σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα που λαμβάνουν TPN [3,4,10,11]. Εντερική έναντι παρεντερικής διατροφής Παρά τους φόβους ότι η εντερική σίτιση θα μπορούσε να επιδεινώσει μια οξεία παγκρεατίτιδα, μεγάλος αριθμός ερευνητικών εργασιών έχει διαπιστώσει ότι η εντερική διατροφή είναι τουλάχιστον το ίδιο αποτελεσματική με την TPN στην κάλυψη των διατροφικών αναγκών σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα [12,13,14]. Επιπλέον πολλαπλές τυχαιοποιημένες έρευνες έχουν αποδείξει ότι η χρήση εντερικής υπερτερεί της ολικής παρεντερικής σίτισης σε πολλά σημεία. Τόσο η βιβλιογραφικές αναφορές, όσο και η συγκεντρωθείσα κλινική εμπειρία συμφωνούν ότι

12 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ η εντερική σίτιση μπορεί και να μειώσει τις επιπλοκές, και κατ επέκταση τη νοσηρότητα και τον χρόνο νοσηλείας που συνοδεύουν μια οξεία παγκρεατίτιδα, δεν φαίνεται όμως να βελτιώνει την επιβίωση. Επίσης αποδεικνύεται πολύ περισσότερο δαπανηρή, μια παράμετρος που ολοένα και περισσότερο επηρεάζει κλινικές αποφάσεις [15]. Τα παραπάνω δεδομένα στηρίζονται κυρίως στα εξής ευρήματα: 1. Η χρήση εντερικής διατροφής αποφεύγει τις σχετικές με την χρήση TPN επιπλοκές (πνευμοθώρακας, λοιμώξεις σχετικές με τον καθετήρα, επιλοιμώξεις διαλυμάτων κλπ) 2. Η εντερική σίτιση διατηρεί την ακεραιότητα και λειτουργικότητα του εντέρου καθώς αποτελεί τον πιο αποτελεσματικό διεγέρτη βλεννογονικής αναγέννησης, μέσω απελευθέρωσης αυξητικών παραγόντων και αύξησης της αιματικής ροής. Στους μηχανισμούς αυτούς σημαντικό ρόλο φαίνεται να παίζει το αμινοξύ αργινίνη, ως πρόδρομος ουσία του ΝΟ και διάφορων αυξητικών παραγόντων. 3. Τα αμινοξέα όταν χορηγούνται διεντερικά είναι πιο αποτελεσματικά στην σπλαχνική πρωτεϊνική σύνθεση. 4. Η εντερική σίτιση προλαμβάνει την εξέλιξη MOFS. 5. Η εμπλουτισμένη με γλουταμίνη εντερική σίτιση έχει θετικά οφέλη στην έκκριση IgG και IgM, με πιθανή μείωση της διάρκειας της νόσου [16,17]. Σε ασθενείς με ακεραιότητα και ικανοποιητική λειτουργία του γαστρεντερικού σωλήνα, η εντερική σίτιση θα πρέπει να αποτελεί την θεραπεία εκλογής όσον αφορά την διατροφική υποστήριξη του ασθενούς. Η παρεντερική διατροφή φαίνεται να προκαλεί ανοσοκοαταστολή και να επάγει την φλεγμονώδη απάντηση και η χρήση της περιορίζεται σε περιπτώσεις μη δυνατότητας χρήσης του γαστρεντερικού (ειλεός, επεμβάσεις στο γαστρεντερικό, αδυναμία τοποθέτησης ρινογαστρικού ή ρινονηστιδικού καθετήρα) ή ως συμπληρωματική σε περιπτώσεις που η εντερική σίτιση αδυνατεί να καλύψει τις ανάγκες του ασθενούς (συνήθως με την μορφή της περιφερικής παρεντερικής διατροφής) [14,16,17]. Όσον αφορά τη χρήση ρινογαστρικού έναντι ρινονηστιδικού καθετήρα δεν υπάρχει ταύτιση απόψεων για την καλύτερη μέθοδο, καθώς σε πολλαπλές μελέτες τα αποτελέσματα παραμένουν παρόμοια [18,19,20,21]. Για το λόγο αυτό απαιτούνται περαιτέρω πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες. Σε ασθενείς πάντως με σοβαρή 109 παγκρεατίτιδα, όπου είναι πολύ πιθανή η ανάπτυξη συνδρόμου γαστρικής απόφραξης η χρήση ρινογαστρικού καθετήρα θα πρέπει να αποφεύγεται. Στις περιπτώσεις αυτές φαίνεται ότι η πρώιμη τοποθέτηση ρινονηστιδικού καθετήρα αποτελεί τη βέλτιστη λύση, καθώς, πέρα από την θερμιδική κάλυψη, επιτρέπει την πρώιμη εντερική σίτιση και τη διατήρηση της ακεραιότητας του βλεννογονικού φραγμού. Ταυτόχρονα περιορίζει στο ελάχιστο την πιθανότητα χρήσης TPN λόγω αδυναμίας τοποθέτησης ρινονηστιδικού σωλήνα σε δεύτερο χρόνο εξαιτίας γαστρικής απόφραξης από την εκτεταμένη οποσθοπεριτοναϊκή φλεγμονή [15,17,22]. Εκτεταμένες έρευνες γίνονται στο πεδίο των συμπληρωμάτων της εντερικής διατροφής (γλουταμίνη, προβιοτικά, σελίνιο κ.α) [23,24, 25,26]. Δεν υπάρχουν προς το παρόν επαρκή πειραματικά και κλινικά δεδομένα όσον αφορά την χρήση ειδικών συμπληρωμάτων στην εντερική σίτιση. Η εντερική σίτιση σε επιπλεγμένη οξεία παγκρεατίτιδα Ο παγκρεατικός ασκίτης, τα παγκρεατικά συρίγγια και οι ψευδοκύστεις είναι κλινικές οντότητες που μπορεί να εμφανιστούν σαν επιπλοκές μια βαριάς οξείας παγκρεατίτιδας [27,28]. Υπάρχει σημαντικός αριθμός αναδρομικών εργασιών, με μικρό όμως αριθμό ασθενών, από τις οποίες εξάγεται το συμπέρασμα ότι, η χορήγηση εντερικής διατροφής αποτελεί ασφαλή και αποτελεσματικό τρόπο διαιτητικής υποστήριξης των ασθενών με επιπλοκές από οξεία παγκρεατίτιδα [2,3,15,16,17]. Με ένα ορθά τοποθετημένο ρινονηστιδικό καθετήρα σχεδόν κάθε τύπος εντερικής διατροφής μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Παρόλα αυτά για να επιτευχθεί η μέγιστη αναστολή της παγκρεατικής έκκρισης θα πρέπει να προτιμούνται στοιχειακά ή ολιγοπεπτιδικά διαλύματα. Η χρήση στοιχειακής ελεύθερης λίπους διατροφής εξασφαλίζει την ελαχιστοποίηση της παγκρεατικής έκκρισης. Φαίνεται όμως ότι και η χρήση ολιγοπεπτιδικών διαλυμάτων στα οποία το 70% του λίπους βρίσκεται με την μορφή των τριγλυκεριδίων μέσης αλύσου, εξασφαλίζει ικανοποιητική εντερική απορρόφηση παρά τον σχετικά μεγαλύτερο ερεθισμό της παγκρεατικής έκκρισης [15,16,17,22]. Η εμφάνιση σημείων ήπιου παραλυτικού

13 110 ειλεού δεν αποτελεί απαραίτητα παράγοντα διακοπής της εντερικής σίτισης και συνήθως η μείωση του ρυθμού χορήγησης είναι επαρκής. Σε αντίθετη περίπτωση η προσθήκη συμπληρωματικής περιφερικής παρεντερικής διατροφής αποτελεί μια καλή λύση [16,22,29]. Συστάσεις για την διατροφική υποστήριξη στην οξεία παγκρεατίτιδα [22]. Σύμφωνα με την ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) δεν είναι όλοι οι ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα υποψήφιοι για διαιτητική υποστήριξη με εντερική ή παρεντερική διατροφή. Δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποδηλώνουν ευεργετικά αποτελέσματα από την χρήση τεχνητής διατροφής σε ασθενείς με ήπια οξεία παγκρεατίτιδα. Στις περιπτώσεις αυτές η κλινική πορεία είναι συνήθως χωρίς επιπλοκές και μετά από ολιγοήμερη (3-7 ημέρες) συντηρητική θεραπεία με χορήγηση υγρών, ηλεκτρολυτών και αναλγητικών μπορεί να αρχίσει η από επανασίτιση του ασθενούς με δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος. Σε περιπτώσεις όμως ασθενών με προϋπάρχουσα κακή θρέψη οι διαιτητικές ανάγκες θα πρέπει να καλύπτονται με τεχνητή διατροφή. Υπάρχουν σημαντικά πειραματικά και κλινικά δεδομένα ότι η εντερική σίτιση στην οξεία παγκρεατίτιδα έχει τα εξής οφέλη: 1. Μειώνει την συστηματική φλεγμονώδη απάντηση 2. Προλαμβάνει την αποίκιση του εντέρου από παθογόνα βακτήρια και μειώνει την βακτηριακή αλλόθεση στο εντερικό τοίχωμα με μείωση της πιθανότητας επιλοίμωξης των παγκρεατικών νεκρώσεων Η έναρξη της χορήγησης γίνεται με χαμηλό ρυθμό (10-30mL/h) και αν θεωρηθεί απαραίτητο παράλληλα με παρεντερική σίτιση. Σε ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα (APACHE II >8, Ranson >3) που εμφανίζουν επιπλοκές ή χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση η ESPEN προτείνει τα εξής: 1. Πρώιμη έναρξη συνεχούς εντερικής σίτισης με τη χρήση ρινογαστρικού καθετήρα, αμέσως μόλις τα κλινικά σημεία προβλέπουν σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα. 2. Η στοιχειακή δίαιτα χρησιμοποιείται συχνότερα, αλλά η συνήθης εντερική ή ανοσοενισχυτικές μορφές μπορούν επίσης να δοθούν. 3. Η χορήγηση λίπους μπορεί να θεωρείται ασφαλής 4. Αν η εντερική σίτιση κριθεί ανεπαρκής μπορεί να προστεθεί παρεντερική σίτηση. 5. Η υπεργλυκαιμία (>10mmol/L) και υπερτρι- ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ γλυκαιριδαιμία (>12mmol/L) πρέπει να αποφεύγονται. 6. Αν υπάρχει δυσανεξία στο ανώτερο γαστρεντερικό θα πρέπει να προτιμάται η σίτιση δια του λεπτού εντέρου (ρινονηστιδικός καθετήρας). Οι ασθενείς με εντερική ή παρεντερική διατροφή θα πρέπει να λαμβάνουν 25-35Kcal/kg σωματικού βάρους ανά ημέρα, αναλόγως της βαρύτητας της νόσου. Ο βέλτιστος στόχος όσον αφορά την χορήγηση πρωτεϊνών είναι από 1,2-1,5 gr/kg σωματικού βάρους ανά ημέρα. Μεγαλύτερη χορήγηση πρωτεϊνών θα πρέπει να γίνεται μόνο σε περιπτώσεις σοβαρού αρνητικού ισοζυγίου αζώτου. Μικρότερη χορήγηση μπορεί να είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις σοβαρής νεφρικής ή ηπατικής έκπτωσης. Λίπος μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια σε ποσότητες μέχρι 2gr/Kg αλλά τα επίπεδα τριγλυκεριδίων θα πρέπει να ελέγχονται στενά ώστε να παραμένουν μέσα στα φυσιολογικά επίπεδα. Προτιμάται η συνεχής χορήγηση παρά η διακεκομένη. Η επανασίτιση στην οξεία παγκρεατίτιδα Η από του στόματος σίτιση μπορεί να αρχίσει όταν ο ασθενής είναι σταθερός, η γαστρική απόφραξη έχει υποχωρήσει, ο πόνος έχει υποχωρήσει και οι τιμές της αμυλάσης και της λιπάσης έχουν υποχωρήσει, πάντα σε συνδυασμό με την υπάρχουσα τεχνητή διατροφή. Συνιστάται η επανασίτιση να αρχίζει με δίαιτα υψηλή σε υδατάνθρακες και μικρότερης περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες και λίπη. Αν η πρόσληψη γίνεται καλά ανεκτή, οι από του στόματος ποσότητες θα πρέπει να αυξάνονται σταδιακά. Σημειώνεται ότι οι ασθενείς με σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα είναι υπερμεταβολικοί. Αν η νόσος επιπλακεί με σήψη ή MODS/MOFS οι βασικές ενεργειακές ανάγκες αυξάνονται σημαντικά [14,15,22]. Κατά την επανασίτιση ένα ποσοστό 20% θα εκδηλώσει πόνο αλλά πραγματική αποδεδειγμένη υποτροπή συμβαίνει μόνο σε ένα 5%. Η υποτροπή μετά επανασίτιση αν και δεν φαίνεται να επιδεινώνει σημαντικά την πορεία τη νόσου, διπλασιάζει το χρόνο νοσηλείας και θεωρείται περισσότερο ένδειξη μη επαρκούς υποχώρησης της παγκρεατικής φλεγμονής [30].

14 111 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα επηρεάζει τους μηχανισμούς πέψης και απορρόφησης και συνδέεται με πρωτεϊνικό καταβολισμό, μεταβολική αστάθεια και αυξημένες διαιτητικές απαιτήσεις. Πολλαπλές έρευνες έχουν αποδείξει ότι η εντερική διατροφή μέσω ρινογαστρικού ή ρινονηστιδικού καθετήρα είναι δυνατή, ασφαλής και ωφέλιμη σε ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα. Η διαιτητική υποστήριξη δεν έχει κανένα πρόσθετο όφελος στην ήπια παγκρεατίτιδα. Η παρεντερική σίτιση έχει αυξημένες επιπλοκές συνηθέστερα λόγω υπεργλυκαιμίας και σηπτικών επιμολύνσεων, ενώ ταυτόχρονα έχει αυξημένο κόστος. Η παρεντερική σίτιση θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε περιπτώσεις σοβαρής παγκρεατίτιδας με δυσανεξία στην εντερική σίτιση, αδυναμία χρήσης του γαστρεντερικού, σε περιπτώσεις επιδείνωσης της νόσου μετά από εντερική σίτιση και σε υποθρεπτικούς ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε παγκρεατική επέμβαση. SUMMARY: Acute pancreatitis can be categorized in mild and severe necrotizing form with mortality up to 40%. The presence of systematic inflammatory response syndrome (SIRS) and hyper catabolism with negative nitrogen balance can lead to multiple organ dysfunction or failure (MODS or MOFS) therefore, there is a great need for nutritional support. In severe AP, there is a preference towards early enteral feeding than parenteral feeding, as it seems to prevent bacterial translocation and multiple organ failure. In some cases though, a combination of enteral and parenteral feeding is preferable. Keywords: Acute pancreatitis, mild, severe, systematic inflammatory response syndrome, multiple organ dysfunction ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Meier RF, Beglinger C. Nutrition in pancreatic diseases. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(3): Ioannidis O, Lavrentieva A, Botsios D. Nutrition support in acute pancreatitis. JOP 2008 Jul 10;9(4): O'Keefe SJ, McClave SA. Feeding the injured pancreas. Gastroenterology ; 129(3): Abou-Assi S, O'Keefe SJ. Nutrition support during acute pancreatitis. Nutrition ; 18(11-12): McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R et al. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr ;30(2): Kaushik N, Pietraszewski M, Holst JJ et al. Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas ;31(4): O'Keefe SJ, Lee RB, Anderson FP et al. Physiological effects of enteral and parenteral feeding on pancreaticobiliary secretion in humans. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol ;284(1):G Tiengou LE, Gloro R, Pouzoulet J et al. Semi-elemental formula or polymeric formula: is there a better choice for enteral nutrition in acute pancreatitis? Randomized comparative study. JPEN J Parenter Enteral Nutr ;30(1): Hallay J, Kovács G, Szatmári K et al. Early jejunal nutrition and changes in the immunological parameters of patients with acute pancreatitis. Hepatogastroenterology ;48(41): Gupta R, Patel K, Calder PC et al. A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis (APACHE II > or =6). Pancreatology. 2003;3(5): Powell JJ, Murchison JT, Fearon KC et al. Randomized controlled trial of the effect of early enteral nutrition on markers of the inflammatory response in predicted severe acute pancreatitis. Br J Surg ;87(10): Mc Clave AS. Nutrition support in Acute pancreatitis. In: Cynober I, Moore FA(eds). Nutrition and Critical Care Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme Basel. Switzerland: Nestec Ltd, Vevey/S. Karger;2003:

15 Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N et al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Br J Surg ;84(12): Imrie CW, Carter CR, McKay CJ. Enteral and parenteral nutrition in acute pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol ;16(3): Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ Jun 12;328(7453): Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2001;74(4): Al-Omran M, Groof A, Wilke D. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1): CD Eatock FC, Brombacher GD, Steven A et al. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe. Int J Pancreatol ;28(1): Eatock FC, Chong P, Menezes N et al. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol ;100(2): Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: A clinical, randomized study. Ann Surg ;244(6): Merola E, Piciucchi M, Begini P et al. Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis: Nasogastric (NG) vs. Nasojejunal (NJ) Tube. In: Italian Association for the Study of Pancreas (AISP) 31st National Congress, Naples, Italy, JOP. J Pancreas (online)2007;8(5supl): Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr. 2006;25(2): Oláh A, Belágyi T, Issekutz A et al. Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. Br J Surg. 2002;89(9): Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E et al. Probiotic prophylaxis in patients with predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ trial. Lancet 2008; 371: Lindner D, Lindner J, Baumann G et al. Investigation of antioxidant therapy with sodium selenite in acute pancreatitis. A prospective randomized blind trial. Med Klin (Munich) ;99(12): Karakan T, Ergun M, Dogan I et al. Comparison of early enteral nutrition in severe acute pancreatitis with prebiotic fiber supplementation versus standard enteral solution: a prospective randomized double -blind study. World J Gastroenterol ;13(19): O'Keefe SJ, Broderick T, Turner M. Nutrition in the management of necrotizing pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol ; 1(4): Pupelis G, Austrums E, Jansone A et al. Randomised trial of safety and efficacy of postoperative enteral feeding in patients with severe pancreatitis: preliminary report. Eur J Surg ;166(5): Eckerwall G, Andersson R. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a way of providing nutrients, gut barrier protection, immunomodulation, or all of them? Scand J Gastroenterol May;36(5): Levy P, Heresbach D, Pariente EA et al. Freguency and risk factors of recurrent pain during refeeding in patients with acute pancreatitis: a multivariate multi-centre prospective study of 116 patients. Gut 1997:40:262-6

16 Η Χρήση του Petscan στη Διάγνωση Λοιμώξεων Εξέταση Πολυτελείας ή Διαγνωστικό Εργαλείο ; Κολοκυθά Σταυρούλα Κλινική Εντατικής Θεραπείας Πνευμονολογίας, Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. «Ευαγγελισμός» ΠΕΡΙΛΗΨΗ Οι εξετάσεις ΡΕΤ είναι σπινθηρογραφήματα που γίνονται με τη χρήση ραδιοφαρμάκων επισημασμένων με ραδιοϊσότοπα, που εκπέμπουν ποζιτρόνια και μορφοποιούνται με κατάλληλες ανιχνευτικές τομογραφικές διατάξεις τις λεγόμενες ΡΕΤ-cameras. Με τις εξετάσεις ΡΕΤ ανιχνεύονται με μεγάλη ευαισθησία παθοφυσιολογικές διαταραχές που συμβαίνουν σε μια μεγάλη σειρά από νοσήματα, όπως διάφοροι τύποι καρκίνου, η στεφανιαία νόσος, νοσήματα του εγκεφάλου κι φλεγμονές. Σήμερα το κύριο ραδιοφάρμακο της ΡΕΤ είναι η 18 FDG, χάρις στα φυσικά χαρακτηριστικά του. Η προσλαμβανόμενη ακτινοβολία σε μια εξέταση PET είναι μικρή, της τάξης του 1/3 της ακτινοβολίας που εκπέμπεται με μία κλασσική αξονική τομογραφία. H FDG-PET φαίνεται ότι εδραιώνει το ρόλο της ως ένα σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο για τους κλινικούς ιατρούς στην μελέτη και διερεύνηση διαφόρων λοιμώξεων όπως σε ασθενείς με AIDS, οστεομυελίτιδα, πυρετό αγνώστου αιτιολογίας, μικροβιακές λοιμώξεις, ενδοκαρδίτιδα κλπ. Λέξεις κλειδιά: FDG-PET, στεφανιαία νόσος, πυρετός αγνώστου αιτιολογίας, καρκίνος. Με τις εξετάσεις ΡΕΤ ανιχνεύονται με μεγάλη ευαισθησία παθοφυσιολογικές διαταραχές που συμβαίνουν σε μια μεγάλη σειρά από νοσήματα, όπως: 1. Διάφοροι τύποι καρκίνου (NSCLC, λεμφώματα, Ca παχέος εντέρου, Ca κεφαλής & τραχήλου, μαστού, ωοθηκών, θυρεοειδούς, μελάνωμα. 2. Στεφανιαία νόσος. 3. Νοσήματα του εγκεφάλου (άνοια, επιληψία, Ν. Alzheimer, N. Parkinson, Εγκεφαλίτιδες, AEE). 4. Λοιμώξεις & φλεγμονές (AIDS, FUO, οστεομυελίτιδα, εχινοκοκκίαση, διαβητικό πόδι, ενδοκαρδίτιδα, επιμολυνθέντα μοσχεύματα, σαρκοείδωση, Ν. Crohn κ.λ.π.). [1] Εξετάσεις ΡΕΤ είναι σπινθηρογραφήματα που γίνονται με τη χρήση ραδιοφαρμάκων επισημασμένων με ραδιοϊσότοπα, που εκπέμπουν ποζιτρόνια και μορφοποιούνται με κατάλληλες ανιχνευτικές τομογραφικές διατάξεις τις λεγόμενες ΡΕΤ-cameras. Τα ποζιτρόνια είναι μικρά σωματίδια ανάλογα των ηλεκτρονίων αλλά με θετικό φορτίο (η αντιύλη των ηλεκτρονίων). Δεν εξέρχονται από το ανθρώπινο σώμα και επομένως αυτή καθ αυτή η εκπομπή τους μόνο έμμεσα ανιχνεύεται. Τα ποζιτρόνια μετά την εκπομπή τους, συναντούν σε μικρή απόσταση εντός των ιστών, ηλεκτρόνια και μετά από φαινόμενο εξαΰλωσης εκπέμπονται δυο φωτόνια (512 kev) κατά αντίθετο φορά, που ανιχνεύονται από τους ανιχνευτές της ΡΕΤ-camera. [2] Χρησιμοποιούνται διάφορα ραδιο-φάρμακα, ανάλογα με το προς μελέτη κλινικό πρόβλημα όπως τα ακολουθα: 18 FDG (δεσοξυγλυκόζη σημασμένη με 18 F): διαταραχές μεταβολισμού γλυκόζης. 11 C-acetate: για την κατανάλωση οξυγόνου. 11 C-μεθειονίνη: για έλεγχο διαταραχών μεταβολισμού πρωτεϊνών 11 C-Θυμιδίνη ή 18 F-θυμιδίνη: για τη μελέτη του ρυθμού πολλαπλασιασμού των κυττάρων 13 ΝΗ 3 : για διαταραχές ροής αίματος σε μυοκάρδιο, εγκέφαλο 11 C-dopa: για τον έλεγχο ντοπαμινεργικών υποδοχέων & νευροενδοκρινείς όγκους. 15 Ο 2 : για διαταραχές στην κατανάλωση οξυγόνου. 15 Ο-Η 2 Ο: για τοπικές ιστικές μεταβολές του όγκου του αίματος. [3]

17 114 Τα κυρίως χρησιμοποιούμενα ραδιοϊσότοπα είναι τα ακόλουθα που παράγονται σε κυκλοτρόνια και είναι βραχύβια: 18 F, 11 C, 15 O, 13 N, 82 Rb. Σήμερα το κύριο ραδιοφάρμακο της ΡΕΤ είναι η 18 FDG, χάρις στα φυσικά χαρακτηριστικά του 18-F που έχει ικανό χρόνο ημιζωής 112 λεπτά, ώστε να είναι δυνατή η μεταφορά του και μακράν του τόπου παραγωγής του (κυκλοτρόνια & γεννήτριες) και στις ιδιαίτερες βιοχημικές ιδιότητες της Γλυκόζης. H 18 FDG ( 18 Fluoro-Deoxy-Glucose), ως άμεσα διαθέσιμη, επιτρέπει γρήγορη, ευαίσθητη και υψηλής ευκρίνειας τομογραφική εικόνα. Η FDG μεταφέρεται μέσα στα κύτταρα από συμμεταφορείς της γλυκόζης και ακολούθως φωσφορυλιώνεται από μία εξοκινάση στην 18 F-2 -FDG-6P, αλλά δε μεταβολίζεται. Ο βαθμός της κυτταρικής πρόσληψης της FDG σχετίζεται με το ρυθμό κυτταρικού μεταβολισμού και τον αριθμό των συμμεταφορέων. Στη φλεγμονή, ενεργοποιημένα φλεγμονώδη κύτταρα επιδεικνύουν αυξημένη έκφραση των συμμεταφορέων γλυκόζης. Επιπροσθέτως, σε φλεγμονώδεις καταστάσεις η συγγένεια των Glu-συμμεταφορέων για τη DG είναι προφανώς αυξημένη από διάφορες κυτταροκίνες και αυξητικούς παράγοντες, ένα φαινόμενο που δεν έχει παρατηρηθεί σε όγκους. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΘΗΛΩΣΗ ΤΗΣ 18-FDG Φυσιολογικά αυξημένη καθήλωση παρατηρείται στον εγκέφαλο δεδομένου ότι η γλυκόζη αποτελεί την κύρια ενεργειακή πηγή της λειτουργίας του εγκεφάλου. Αυξημένη καθήλωση παρατηρείται επίσης στο μυοκάρδιο και τους γραμμωτούς μυς πράγμα που ελαττώνεται για μεν την καρδιά με την νηστεία, οπότε το μυοκάρδιο αρκείται στην βασική του ενεργειακή πηγή που είναι τα λιπαρά οξέα, για δε τους λοιπούς γραμμωτούς μυς με την ελαχιστοποίηση της άσκησης. Επίσης αυξημένη καθήλωση παρατηρείται στον στόμαχο και το παχύ έντερο. Λιγότερο έντονη συγκέντρωση της FDG παρατηρείται στην στοματική κοιλότητα, τον φάρυγγα, τους σιελογόνους αδένες, το ήπαρ, τον σπλήνα, ενίοτε το δωδεκαδάκτυλο και τον μυελό των οστών στον οποίο αυξάνεται σημαντικά η καθήλωση μετά την χορήγηση αυξητικών παραγόντων. Αυξημένη καθήλωση παρατηρείται επίσης στις ουροφόρους οδούς δεδομένου ότι η FDG σε αντίθεση με την γλυκόζη δεν επαναρροφάται στα ουροφόρα σωληνάρια. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ Τέλος είναι αξιοσημείωτη η καθήλωση της FDG στο φαιό λίπος πράγμα που επιτείνεται από την έκθεση σε χαμηλή θερμοκρασία. Ωστόσο σε λοίμωξη, η πρόσληψη από τον σπλήνα μπορεί να είναι ιδιαίτερα έντονη. Η αυξημένη σπληνική δραστηριότητα αντανακλά αυξημένη χρήση της Glu στα πλαίσια της φλεγμονής [2]. ΠΟΣΟ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΕΙΤΑΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΕ ΜΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗ ΡΕΤ Η προσλαμβανόμενη ακτινοβολία είναι μικρή, της τάξης του 1/3 της ακτινοβολίας που εκπέμπεται με μία κλασσική αξονική τομογραφία, δεδομένου ότι η ποσότητες των ρ/φ είναι μικρές σε επίπεδο ιχνών. Η χαμηλή ακτινοβόληση του ασθενούς επιτρέπει την ακίνδυνη επανάληψη της εξέτασης όταν το κλινικό πρόβλημα το απαιτεί, προκειμένου να ελεγχθεί η απάντηση στη θεραπεία, η σταδιοποίηση, η επανασταδιοποίηση και η τελική διαπίστωση ίασης [4]. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ FDG PET ΣΤΗΝ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Για πολλά χρόνια η απεικόνιση με Γάλλιο-67 ( 67 Ga citrate Imaging) ήταν η ραδιο-ϊσοτοπική μέθοδος εκλογής για την εκτίμιση ασθενών με AIDS. H FDG-PET βοηθά με ακρίβεια στον εντοπισμό των εστιών λοίμωξης όπως και όγκων σε αυτούς τους πληθυσμούς ασθενών. Σε μια μελέτη 57 ασθενών με AIDS (των O Doherty et al.) ανεφέρθη ότι η ΡΕΤ είχε 92% ευαισθησία & 94% ειδικότητα στον εντοπισμό «ανωμαλιών» που απαιτούσαν θεραπεία. Ωστόσο σημείωσαν ότι δεν ήταν πάντα δυνατό να διακρίνουν τη λοίμωξη από τον όγκο στην FDG-PET [5]. To επόμενο περιστατικό αφορά σε ασθενή 40 ετών με AIDS. H απεικόνιση με υπολογιστική τομογραφία (CT) αναδεικνύει μια παχυτοιχωματική σπηλαιώδη αλλοίωση διαστάσεων 6 x 3,5 cm στο οπίσθιο τμήμα του δεξιού κάτω πνευμονικού πεδίου. Η ανίχνευση FDG-PET καταδεικνύει την έντονη, ετερογενή συσσώρευση του ραδιο-ιχνηθέτη στην οπισθία περιοχή του δεξιού πνεύμονα, εύρημα που αντιστοιχεί στην ανωμαλία που απεικονίζεται στη CT και που θα μπορούσε να καταδείξει λεμφωματώδη συμμετοχή του πνευμονικού παρεγχύματος. Η τελική διάγνωση, εντούτοις, ήταν μυκητιασική πνευμονία!

18 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Η FDG-PET είναι ιδιαίτερα πολύτιμη στην εκτίμηση ασθενειών που προσβάλουν το ΚΝΣ σε ασθενείς με AIDS. Τόσο η Τοξοπλάσμωση όσο και το Λέμφωμα είναι συχνές επιπλοκές της HIV-λοίμωξης και δεν είναι πάντα εφικτή η διάκριση των δύο οντοτήτων με CT και MRI. Σε αυτή την περίπτωση η FDG-ΡΕΤ αποδεικνύει τη χρησιμότητά της για το λόγο ότι το λέμφωμα έχει υψηλή μεταβολική δραστηριότητα, ενώ η τοξοπλάσμωση όχι. Στον παρακάτω ασθενή η απεικόνιση με T 1 W MRI ακολουθία καταδεικνύει μια εικόνα με ενισχυμένου σήματος αλλοίωση στην περιοχή της καλύπτρας της νήσου στη σχισμή του Sylvius δεξιά. Στην εξέταση με FDG PET scan, η αλλοίωση ήταν υπομεταβολική. Η τελική διάγνωση ήταν: Τοξοπλάσμωση. 115 ΤΟΠΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Παρόλο που η ευαισθησία μπορεί να είναι πιο σημαντική από την ειδικότητα στην εκτίμηση ασθενών με FUO, εντούτοις στην εκτίμηση της τοπικής φλεγμονής η ειδικότητα αποκτά αξιοσημείωτη σημαντικότητα. Σε ασθενείς με υποψία τοπικής λοίμωξης που υποβλήθηκαν σε ραδιοϊσοτοπικές εξετάσεις ανιχνεύτηκε συχνά κάποια ανωμαλία που δεν ήταν δυνατό να χαρακτηριστεί επακριβώς με τις ανατομικές απεικονίσεις. Συχνά οι ασθενείς αυτοί είναι ύποπτοι για ανάπτυξη μετεγχειρητικής λοίμωξης ή έχουν ιστορικό κακοήθειας και η ραδιοϊσοτοπική μελέτη αποσκοπεί στη διάκριση μεταξύ λοίμωξης και μετεγχειρητικών επιπλοκών ή όγκο. Επί παραδείγματι στον επόμενο ασθενή με ιστορικό κολικού καρκίνου και πυρετού η CT scan δείχνει μια καταστροφική μάζα μαλακών μορίων με διήθηση του ιερού οστού. Από την άλλη μεριά FDG-PETscan αναδεικνύει τη μάζα με υπερμεταβολικό προφίλ, αλλά δεν βοηθά στην διαφοροδιάγνωση της λοίμωξης από τον όγκο. Η τελική διάγνωση ήταν: Μεταστατικό καρκίνωμα του παχέος εντέρου. Το επόμενο περιστατικό αφορά ασθενή με AIDS, στον οποίο στην απεικόνιση με T 1 W MRI ακολουθία, αναδεικνύεται αυξημένης πρόσληψης αλλοίωση στο σπληνίο του τυλώδους σώματος στο μεσολόβιο. Στην FDG-PETscan η αλλοίωση απεικονίζεται υπερμεταβολική. Η εικόνα αυτή συνάδει με λέμφωμα του ΚΝΣ. ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΣ Οι τεχνικές απεικόνισης με ραδιοϊσότοπα διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της οστεομυελίτιδας. Έτσι, για τη διάγνωση της O/M, το σπινθηρογράφημα 3 φάσεων είναι τόσο ευαίσθητο όσο και ειδικό, σε απουσία υποκείμενων οστικών ανωμαλιών (π.χ. προηγούμενο τραύμα, ορθοπαιδικά ενθέματα, νευροπάθεια συνδέσμων και αρθρώσεων) [6]. Η FDG πλεονεκτεί καθώς η βασική της πρόσληψη από τα φλοιώδη οστά είναι αρκετά χαμηλή. Η πρόσληψη αντίθετα, από τον μυελό των οστών ποικίλλει και μπορεί να είναι ελαφρώς ή περισσότερο έντονη από αυτή του οστού. Στην Ο/Μ η παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων με αυξημένη μεταβολική δραστηριότητα οδηγεί σε αυξημένη πρόσληψη FDG. Ωστόσο αυξημένη οστική δραστηριότητα της FDG έχει παρατηρηθεί σε αρθρίτιδα, σε αυτόματα κατάγματα και σε φυσιολογική πόρωση του οστού μέχρι και 4 μήνες

19 116 μετά την εγχείρηση. Η διαδικασία της επούλωσης φαίνεται να σχετίζεται με τα ίδια κυτταρικά στοιχεία που είναι παρόντα στη φλεγμονή. Στη φάση της επούλωσης σημαντικό ρόλο στην αυξημένη πρόσληψη της FDG, παίζει η σημαντική αναπλαστική κυτταροβρίθια του μυελού των οστών, τοπικά. Είναι σημαντικό να θυμηθούμε ότι όλα τα ραδιοϊσότοπα (ή ραδιοσημαντές) δεν δρουν το ίδιο σε όλες τις περιπτώσεις. Π.χ. παρόλο που η εξέταση με ραδιοσημασμένα λευκοκύτταρα είναι η εξέταση εκλογής για διάγνωση λοίμωξης σε προσθετικές επεμβάσεις αρθρώσεων ή για τη διάγνωση Ο/Μ σε διαβητικούς ασθενείς, εντούτοις έχει μικρή χρησιμότητα σε Ο/Μ της σπονδυλικής στήλης. Έτσι παρόλο που υπάρχουν ενθαρρυντικές αναφορές για τη διαγνωστική αξία της FDG-PET scan στην Ο/Μ, πρέπει να γίνουν εκτενείς έρευνες που να επικεντρώνονται σε συγκεκριμένες ενδείξεις στο ρόλο της FDG σε μυοσκελετικές λοιμώξεις [7]. ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΩΝ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ Περισσότερες από αρθροπλαστικές επεμβάσεις γόνατος και ισχίου εκτελούνται ετησίως στις ΗΠΑ σύμφωνα με το ΝΙΗ. Η διαφοροδιάγνωση της λοίμωξης από την άσηπτη χαλάρωση της άρθρωσης, που αποτελεί την πλέον κοινή αιτία αποτυχίας μιας αρθροπλαστικής, είναι μεγίστης σημασίας, διότι η αντιμετώπιση των δύο αυτών καταστάσεων διαφέρει σημαντικά Η απεικόνιση του μυελού των οστών με ένα συνδυασμό ραδιοϊσοτόπων ( 111 In-σημασμένα λευκοκύτταρα & 99m Tc sulfur-colloid), έχει διαγνωστική ακρίβεια >90% και είναι η προτιμώμενη ραδιοϊσοτοπική μέθοδος για τη διάγνωση λοίμωξης προσθετικών αρθρώσεων. Ο ρόλος της FDG-PET στην εκτίμηση επώδυνων προσθετικών αρθρώσεων των κάτω άκρων έχει διερευνηθεί εκτενώς. Με τις πιο πρόσφατες μελέτες να είναι λιγότερο ενθαρρυντικές, η FDG-PETscan δε φαίνεται να βοηθά στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ φλεγμονής των προσθετικών αρθρώσεων και άσηπτης χαλάρωσης αυτών [7]. ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (Σ.Σ) Η Ο/Μ της Σ.Σ μπορεί να είναι αποτέλεσμα βακτηριαιμίας ή απευθείας ενοφθαλμισμού βακτηρίων στη Σ.Σ. Συνήθως εντοπίζεται στο σπονδυλικό σώμα αλλά και τα οπίσθια στοιχεία μπορεί να συμμετέχουν στο 20% των ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ περιπτώσεων. Η MRI αποτελεί εξέταση εκλογής με διαγνωστική ακρίβεια 90%. Η MRI επιτρέπει: 1. Γρήγορη διάγνωση της λοίμωξης. 2. Άμεση απεικόνιση του σπονδυλικού σωλήνα & του υπαραχνοειδούς χώρου, των επισκληριδίων μαλακών ιστών & της Σ.Σ. χωρίς τη χρήση ενδορραχιαίων υλικών αντίθεσης. Αντιθέτως η MRI μειονεκτεί στο γεγονός ότι: 1. Είναι εξέταση ευαίσθητη στην κίνηση, έτσι ασθενείς με κινητικές διαταραχές & οι φέροντες μεταλλικά ενθέματα αντενδείκνυται να υποβληθούν στην εξέταση. 2. Δεν μπορεί πάντα να βοηθήσει στη διάκριση της Ο/Μ από τη σοβαρή εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα (σε αυτές τις περιπτώσεις το σπινθηρογράφημα με Γάλλιο παρέχει σημαντικές πληροφορίες και επίσης ανιχνεύει τα αποστήματα που συχνά συνοδεύουν την Ο/Μ της Σ.Σ.) [8]. Παρόλο που όλες οι σειρές που έχουν δημοσιευθεί είναι μικρές, η FDG-PET φαίνεται να είναι χρήσιμη στη διάγνωση της Ο/Μ της Σ.Σ. με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα και με μία ακρίβεια συγκρίσιμη με αυτή της απεικόνισης με Γάλλιο. Στο επόμενο περιστατικό η ανίχνευση με FDG PET (αριστερά) παρουσιάζει έντονη συσσώρευση ραδιοανιχνευτών στην κατώτερη οσφυϊκή σπονδυλική στήλη. Η στεφανιαία απεικόνιση από μια εξέταση με Γάλλιο-SPECT (δεξιά) παρουσιάζει παρόμοια ανωμαλία [8]. ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Κάθε χρόνο ποσοστό >10% των διαβητικών ασθενών νοσηλεύονται για επιπλοκές της νόσου σε ότι αφορά στα πόδια, οι οποίες αποτελούν τη βασική αιτία νοσηρότητας, ανικανότητας και θνητότητας σε αυτόν το πληθυσμό. Η πιο κοινή επιπλοκή του διαβητικού ποδιού είναι το άτονο έλκος που ευθύνεται για >90% όλων των περιπτώσεων Ο/Μ του ποδιού.

20 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 117 Η ραδιοϊσοτοπική εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της Ο/Μ του διαβητικού ποδιού είναι η εξέταση με σημασμένα λευκοκύτταρα (ακρίβεια ~80%). Το σπινθηρογράφημα μπορεί να καθορίσει πότε μια νευροπαθητική άρθρωση (Charcot joint) είναι μολυσμένη. Επί του παρόντος υπάρχουν λίγες πληροφορίες για το ρόλο της FDG-PET στην εκτίμηση λοιμώξεων του διαβητικού ποδιού [9]. ΠΥΡΕΤΟΣ ΑΓΝΩΣΤΟΥ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ (FUO) O FUO είναι μια νοσολογική οντότητα με διάρκεια τουλάχιστον 3 εβδομάδων, με αρκετά επεισόδια πυρετού έως 38,3 C και χωρίς διάγνωση μετά από κατάλληλη ενδονοσοκομιακή & εξωνοσοκομιακή κλινική αξιολόγηση. Υπάρχουν πολυάριθμες αιτίες FUO (με τις λοιμώξεις να αποτελούν το 20-30% των περιπτώσεων και τα νεοπλάσματα το 15-25%): Λοιμώξεις Νεοπλάσματα Κολλαγονικές αγγειοματώδεις νόσοι Κοκκιωματώδεις νόσοι Πνευμονική εμβολή Α.Ε.Ε. Φαρμακευτικός πυρετός Ο προσδιορισμός της αιτίας του FUO είναι συχνά δύσκολος και οι ραδιοϊσοτοπικές μελέτες αποτελούν σημαντικό κομμάτι της δ/δ προσέγγισης αυτής της οντότητας. Προς το παρόν δεν υπάρχει ομοφωνία για τη βέλτιστη ραδιοϊσοτοπική προσέγγιση του FUO. Η απεικόνιση με σημασμένα λευκοκύτταρα είναι περισσότερο ευαίσθητη νωρίς στην πορεία της νόσου ενώ η απεικόνιση με Γάλλιο είναι περισσότερο ευαίσθητη σε όψιμα στάδια και λιγότερο ειδική και τελικώς η επιλογή της εξέτασης αρκετές φορές καθορίζεται από τη διάρκεια της νόσου. Πάντως μπορεί να περάσουν αρκετές ημέρες πριν την ολοκλήρωση των εξετάσεων. Η FDG όπως και το Γάλλιο δεν είναι ειδική αλλά είναι ευαίσθητη και την καθιστά ιδανική για την αξιολόγηση μιας οντότητας, σαν τον FUO, με ποικίλες αιτίες. Επιπλέον ο μικρός χρόνος ημιζωής του 18 F δεν καθυστερεί την εκτέλεση άλλων ραδιοϊσοτοπικών εξετάσεων που μπορεί να προγραμματίζονται [10]. Στις επόμενες απεικονίσεις διακρίνεται μεταστατικό νεόπλασμα νεφρού σε γυναίκα-ασθενή 81 ετών που εμφανίστηκε με επίμονο πυρετό και χωρίς κανένα ίχνος εντοπισμένης λοίμωξης. Η ανίχνευση με FDG-PET αναδεικνύει μια εστία έντονου υπερμεταβολισμού στο μεσοθωράκιο. Η ανίχνευση με CT αποκαλύπτει λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου. Τα αποτελέσματα των βιοψιών επιβεβαίωσαν τη συμμετοχή λεμφαδένων του μεσοθωρακίου από μεταστατικό νεφρικό καρκίνωμα. Οι Blockman et al. στο Βέλγιο, μελέτησαν τη συνεισφορά της FDG-PET σε 58 ασθενείς και διαπίστωσαν ότι μπορούσε να παρέχει χρήσιμες πληροφορίες στο 41% των περιπτώσεων. 40 από τους 58 ασθενείς υποβληθήκαν και σε εξέταση με Γάλλιο. Σε αυτή την υποομάδα η FDG-PET ήταν επιβοηθητική στο 35% των ασθενών ενώ η εξέταση με Γάλλιο στο 25%. Έτσι οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η FDG-PET μπορεί να συγκριθεί κάλλιστα με την απεικόνιση με Ga και επειδή η πρώτη μπορεί να εκτελεστεί γρήγορα (ώρες αντί για ημέρες), θα μπορούσε να αντικαταστήσει το σπινθηρογράφημα με Ga σε ασθενείς με FUO. [11] Σε μια άλλη προοπτική μελέτη στη Γερμανία, οι Meller et al. αξιολόγησαν τη χρήση της FDG-PET σε 20 μη διαβητικούς ασθενείς με FUO. Κατέληξαν ότι η FDG-PET είναι 84% ευαίσθητη και 86% ειδική για τον προσδιορισμό της πηγής του FUO. Σε μια υποομάδα 18 ασθενών που υποβλήθηκαν και σε σπινθηρογράφημα με Ga-citrate, η FDG-PET ήταν πιο ευαίσθητη (81%) και πιο ειδική (86%) έναντι του Ga (67% και 78% αντίστοιχα) [12]. Σχετικά πρόσφατα, οι Bleeker-Rovers et al. στην Ολλανδία, αξιολόγησαν 35 ασθενείς με FUO και ανέφεραν ότι η FDG-PET ήταν κλινικά χρήσιμη στο 37% των περιπτώσεων, με μία ευαισθησία και ειδικότητα της τάξης του 93% και 90% αντίστοιχα και θετική προγνωστική αξία (PPV) 87% και αρνητική προγνωστική αξία (NPV) 95% [13]. ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΩΣ ΑΙΤΙΟ FUO Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα μπορεί επίσης να αποτελεί αίτιο FUO. Η διάγνωση συνήθως τίθεται από ένα συνδυασμό κλινικοεργαστηριακών δεδομένων με ηχο-καρδιογραφική (Η/Κ) ανίχνευση βαλβιδικών εκβλαστήσεων. Περιστασιακά ωστόσο