ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΚΟ ΑΣΘΜΑ

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΚΟ ΑΣΘΜΑ"

Transcript

1 ΧΑΡΟΚΟΠΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΚΟ ΑΣΘΜΑ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ, 2010 ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΜΑΥΡΑ ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ματάλα Λύδα-Αντωνία Παναγιωτάκος Δημοσθένης Παπουτσάκη Κωνσταντίνα

2 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ABSTRACT... 7 ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ... 9 ΠΑΘΟΓΕΝΝΕΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Φυσική Ανοσία Γονίδια Φύλο Άλλοι καθοριστικοί παράγοντες ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Παθολογική ανατομική ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Φαινότυποι του άσθματος Δριμύτητα του άσθματος Παθοφυσιολογία παιδικού άσθματος ΓΟΝΙΔΙΑ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑ Κληρονομικότητα του άσθματος Υπεύθυνα γονίδια ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Επιδημιολογία του άσθματος στον κόσμο ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ Επίπεδα θηλασμού στην Ελλάδα Η ανοσολογική πολυπλοκότητα του ανθρώπινου γάλακτος ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Η αντιοξειδωτική υπόθεση Η υπόθεση των λιπιδίων Ομάδες τροφίμων και διατροφικά πρότυπα ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑ

3 Διατροφή της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Διατροφή του παιδιού Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΛΛΕΡΓΙΩΝ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Μελέτες που αξιολογούν το ρόλο του μητρικού θηλασμού στην ανάπτυξη ατοπίας, άσθματος και αλλεργικών νοσημάτων Προστατευτική δράση Ευοδωτική δράση του θηλασμού ή ουδέτερη δράση ΘΕΣΕΙΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΔΙΕΘΝΩΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΚΑΙ ΤΟ ΘΗΛΑΣΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ, ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ ΥΠΟΑΛΛΕΡΓΙΚΟΥ ΒΡΕΦΙΚΟΥ ΓΑΛΑΚΤΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΛΛΩΝ ΤΡΟΦΙΜΩΝ ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ, ΠΡΟΒΙΟΤΙΚΑ ΚΑΙ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΛΩΡΙΔΑ ΣΚΟΠΟΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Διαδικασίας επιλογής δείγματος Πληθυσμός στόχος Εργαλεία έρευνας (Παράρτημα ΙΙ) Αξιολόγηση των μετρήσεων και ενημέρωση των συμμετεχόντων (Παράρτημα ΙΙΙ) Στατιστική ανάλυση ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφικά χαρακτηριστικά Τα παιδιά της ομάδας ελέγχου και της ομάδας άσθματος διαφέρουν ως προς το αν θήλασαν ή όχι; Η ομάδα ελέγχου και η ομάδα άσθματος διαφέρουν ως προς τη συνολική διάρκεια του θηλασμού;..95 Τα παιδιά με ιστορικό εκζέματος, ατοπικής δερματίτιδας και συριγμού και τα παιδιά χωρίς ιστορικό εκζέματος, ατοπικής δερματίτιδας και συριγμού διαφέρουν ως προς το αν θήλασαν ή όχι; Τα παιδιά με ιστορικό εκζέματος, ατοπικής δερματίτιδας και συριγμού διαφέρουν ως προς τη συνολική διάρκεια του θηλασμού; Υπάρχει κάποιο βέλτιστο χρονικό διάστημα στο οποίο ο θηλασμός φαίνεται να ασκεί ευεργετική δράση προστατεύοντας τα παιδιά από την εμφάνιση άσθματος και άλλων ατοπικών διαταραχών;.98 Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ Μεσογειακής διατροφής και του άσθματος;

4 Ποια είναι η επίδραση του θηλασμού από ατοπικές μητέρες; Ο θηλασμός από ατοπικές μητέρες θα πρέπει να αντενδείκνυται; Ποια είναι η σχέση μεταξύ άσθματος, θηλασμού και παχυσαρκίας; ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙΙ

5 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός: Στη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών η συχνότητα των ατοπικών νόσων όπως το άσθμα, η αλλεργική ρινίτιδα, το έκζεμα, ο συριγμός και η ατοπική δερματίτιδα έχει αυξηθεί δραματικά ιδιαίτερα στον παιδικό πληθυσμό. Ο μητρικός θηλασμός έχει συσχετισθεί με το παιδικό άσθμα αλλά τα αποτελέσματα των διαφόρων ερευνών είναι αμφιλεγόμενα με κάποιους ερευνητές να υποστηρίζουν την προστατευτική και άλλους την επιβαρυντική δράση. Σκοπός αυτής της μελέτης είναι η διερεύνηση της σχέσης του μητρικού θηλασμού τόσο με το άσθμα όσο και με τον συριγμό, το έκζεμα, την αλλεργική ρινίτιδα και την ατοπική δερματίτιδα. Επίσης στόχος είναι η διευκρίνιση της σχέσης μεταξύ άσθματος και Μεσογειακής διατροφής, θηλασμού από ατοπικές μητέρες και του άσθματος καθώς και της σχέσης μεταξύ άσθματοςμητρικού θηλασμού-παχυσαρκίας. Μέθοδοι: Πρόκειται για μελέτη ασθενών μαρτύρων στην οποία συμμετείχαν 495 παιδιά ηλικίας 5-11 ετών, που συλλέχθηκαν στο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης, στο πολυιατρείο του δήμου Πεύκης και στο δημοτικό ιατρείο του δήμου Γαλατσίου. Συλλέχθηκαν στοιχεία σχετικά με το ιστορικό ασθματικών συμπτωμάτων, με τη φυσική δραστηριότητα, τη διαιτητική πρόσληψη καθώς και δημογραφικά και κοινωνικοοικονομικά στοιχεία. Η ποιότητα της διατροφής σε σχέση με τη Μεσογειακή διατροφή αξιολογήθηκε βάσει του δείκτη KidΜed, που είναι σχεδιασμένο για παιδιά. Αποτελέσματα: Στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες (έλεγχος-άσθμα) παρατηρήθηκε ως προς το θηλασμό (p=0.004) και ως προς τη διάρκεια του θηλασμού (p=0.003). Ο θηλασμός έναντι του μη θηλασμού φάνηκε να προστατεύει από το άσθμα (OR=0.537, 95% ΔΕ= , p=0.021). Ο μερικός θηλασμός για 3 μήνες και ο μερικός θηλασμός για 6 μήνες σε σύγκριση με το μη θηλασμό βρέθηκε επίσης πως προστατεύουν από το άσθμα (OR=0.516, 95% ΔΕ= , p=0.020 και OR=0.547, 95% ΔΕ= , p=0.045 αντίστοιχα). Ο μερικός θηλασμός από ατοπική μητέρα για 6 μήνες έναντι του μη θηλασμού από ατοπική μητέρα προστατεύει από την αλλεργική ρινίτιδα (OR=0.316, 95% ΔΕ= , p=0.032) ενώ ο θηλασμός από ατοπική μητέρα έναντι του θηλασμού από μη ατοπική μητέρα δρα επιβαρυντικά στην αλλεργική ρινίτιδα (OR=1.825, 95%CI= , p=0.017). Επίσης, θηλασμός διάρκειας 3-6 μηνών από ατοπική μητέρα έναντι του θηλασμού ίδιας διάρκειας από μη ατοπική μητέρα δρα επιβαρυντικά στην εμφάνιση συριγμού (OR=3.037, 95%CI= , p=0.030). Το φυσιολογικό σωματικό βάρος έναντι της παχυσαρκίας προστατεύει από το άσθμα (OR=0.482, 95% ΔΕ= , p=0.030). Τα παιδιά που είχαν θηλάσει και ήταν υπέρβαρα είχαν μικρότερη συχνότητα άσθματος σε σύγκριση με εκείνα που δεν είχαν θηλάσει 5

6 και ήταν υπέρβαρα. (OR=0.357, 95%CI= , p=0.046). Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική επίδραση του θηλασμού στο συριγμό, το έκζεμα, την ατοπική δερματίτιδα και την αλλεργική ρινίτιδα. Επίσης δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική επίδραση της Μεσογειακής διατροφής στο άσθμα. Συμπεράσματα: Η παρούσα μελέτη έδειξε πως ο θηλασμός γενικά, ο θηλασμός για διάστημα 3 μηνών και 6 μηνών συγκρινόμενοι με το μη θηλασμό προστατεύουν από το άσθμα. Δεν βρέθηκε σχέση μεταξύ Μεσογειακης διατροφής και άσθματος. Ο θηλασμός από ατοπική μητέρα σε σχέση με το μη θηλασμό από ατοπική μητέρα δρα προστατευτικά στην αλλεργική ρινίτιδα. Ο θηλασμός από ατοπική μητέρα σε σχέση με το θηλασμό από μη ατοπική μητέρα δρα επιβαρυντικά στην αλλεργική ρινίτιδα ενώ ο θηλασμός από ατοπική μητέρα για 3-6 μηνών δρα επιβαρυντικά στον συριγμό. Το φυσιολογικό σωματικό βάρος σε σύγκριση με την παχυσαρκία προστατεύει από το άσθμα. Τα υπέρβαρα παιδιά που έχουν θηλάσει έχουν μικρότερη πιθανότητα να έχουν άσθμα σε σχέση με αυτά που δεν έχουν θηλάσει ποτέ. 6

7 ABSTRACT Objective: During the last decades the incidence of atopic diseases such as asthma, allergic rhinitis, eczema, wheezing and atopic dermatititis has increased dramatically, especially among children. Breastfeeding has been connected with asthma inchildhood, but the effect of breastfeeding on asthma is controversial. This study was undertaken to examine the relation between breastfeeding and asthma, wheezing, eczema, allergic rhinitis and atopic dermatitis. Additional goals of this study are to detect possible correlations between asthma and Mediterranean diet, whether there is any influence of breastfeeding from atopic mothers on asthma and finally to examine the relation between asthma-breastfeeding-obesity. Methods: This is a case-control study. A total of 495 children aged 5-11 years, participated from the General Hospital Paidon Penteli, the polyclinic of municipality of Pefki and Galatsi. Children and their parents completed questionnaires about asthmatic symptoms, physical activity, dietary intake and socioeconomic factors. The degree of adherence to the Mediterranean Diet was based on the KidMed index, which is suitable for children. Results: Statistically significant differences have been noticed between control group and asthma symptoms as far as breastfeeding and duration of breastfeeding are concerned (0.004 and respectively). Ever breastfeeding compared to no breastfeeding was found to protect against asthma (OR=0.537, 95% CI= , p=0.021). Partial breastfeeding for 3 and 6 months compared to no breastfeeding were found to be protective against asthma (OR=0.516, 95% CI= , p=0.020 and OR=0.547, 95% CI= , p=0.045 respectively). 6 months partial breastfeeding from atopic mothers compared to no breastfeeding at all was found to be protective against allergic rhinitis(or=0.316, 95% CI= , p=0.032). while breastfeeding from atopic mothers compared to breastfeeding from non atopic mothers was significantly associated with increased risk for allergic rhinitis (OR=1.825, 95%CI= , p=0.017). Moreover, 3-6 months breastfeeding from atopic mothers waw significantly associated with increased risk for wheezing (OR=3.037, 95%CI= , p=0.030). Normal weight compared to obesity was significantly associated with lower risk for asthma (OR=0.482, 95% CI= , p=0.030) Overweight children who have breastfed had a lower incidence of asthma compared to overweight children who have not breastfed (OR=0.357, 95%CI= , p=0.046). Breastfeeding did not influence significantly asthma, wheezing, eczema, allergic rhinitis and atopic dermatititis. Finally adherence to Mediterranean Diet did not influence significantly asthma. 7

8 Conclusion: The present study showed a protective effect of breastfeeding, breastfeeding for 3 and 6 months on asthma but no relation between Mediterranean Diet and asthma. Breastfeeding from atopic mothers compared to no breastfeeding from atopic mothers was found to be protective against allergic rhinitis. Breastfeeding from atopic mothers is a risk factor for allergic rhinitis while breastfeeding from atopic mothers for 3-6 months is a risk factor for wheezing as well. Normal weight compared to obesity protects against asthma. Breastfed overweight children are less susceptible to asthma compared to never breastfed overweight children. 8

9 ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Το άσθμα είναι μια σύνθετη χρόνια νόσος των αεραγωγών της οποίας τα βασικά κλινικά χαρακτηριστικά είναι η απόφραξη των αεραγωγών, η υπεραντιδραστικότητα των βρόγχων σε διάφορα ερεθίσματα και η υποβόσκουσα φλεγμονή (1, 2). Αυτά τα κλινικά χαρακτηριστικά οδηγούν σε επαναλαμβανόμενα συμπτώματα από το αναπνευστικό όπως είναι ο συριγμός, το αίσθημα σύσφιξης του θώρακα, η δύσπνοια και ο βήχας (3). Η αλληλεπίδραση μεταξύ αυτών των κλινικών χαρακτηριστικών καθορίζει τις κλινικές εκδηλώσεις και τη σοβαρότητα του άσθματος καθώς επίσης και την ανταπόκριση στη θεραπεία (1, 2). Δεν υπάρχει γνωστός μηχανισμός που να ερμηνεύει την παθογένεια του βρογχικού άσθματος σε όλα τα άτομα. Ωστόσο, υπάρχουν κοινές εκδηλώσεις που χαρακτηρίζουν τις παθολογικές διεργασίες που καταλήγουν στο άσθμα. Πάντως, είναι απαραίτητη η αναγνώριση του κεντρικού ρόλου που έχει η φλεγμονή των αεραγωγών στην εμφάνιση του άσθματος (3).Τόσο η οξεία όσο και η χρόνια φλεγμονή μπορούν να επηρεάσουν όχι μόνο τη διάμετρο των αεραγωγών και κατ επέκταση τη ροή του αέρα αλλά και την υποβόσκουσα βρογχική υπεραντιδραστικότητα η οποία αυξάνει την επιδεκτικότητα στο βρογχοσπασμό (4). Στην εμφάνιση της φλεγμονής των αεραγωγών εμπλέκονται και αλληλεπιδρούν πολλά είδη κυττάρων όπως τα ηωσινόφιλα, τα μαστοκύτταρα, τα λεμφοκύτταρα, τα μακροφάγα, τα επιθηλιακά κύτταρα καθώς και ποικίλοι μεσολαβητές της φλεγμονής όπως είναι τα λευκοτριένια, οι προσταγλαδίνες και η ισταμίνη (5). Η έκθεση σε συγκεκριμένα αλλεργιογόνα ή διάφορα άλλα μη ειδικά ερεθίσματα ενεργοποιεί στους αεραγωγούς μια σειρά αντιδράσεων κυτταρικής διέγερσης. Αποτέλεσμα είναι τόσο οι οξείες, όσο και οι χρόνιες φλεγμονώδεις διεργασίες που διατηρούνται μέσω διάφορων τοπικά παραγόμενων κυτταροκινών και άλλων μεσολαβητών. Στο άσθμα υπάρχει το ενδεχόμενο σημαντικής διακύμανσης της έντασης και των εκδηλώσεων της νόσου, τόσο στο ίδιο το άτομο, όσο και από το ένα άτομο στο άλλο. Για παράδειγμα, πολλά άτομα έχουν βρογχικό άσθμα με ήπια συμπτώματα και μεγάλα μεσοδιαστήματα ηρεμίας ενώ άλλα έχουν επίμονα ή παρατεινόμενα συμπτώματα και βαριά κλινική εικόνα. Επίσης, τα ερεθίσματα που προκαλούν την έναρξη ή την έξαρση της διαφέρουν πολύ από άτομο σε άτομο (3). Η διάγνωση του άσθματος βασίζεται σε κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα. Η κλασική τριάδα συμπτωμάτων είναι: μόνιμος αναπνευστικός συριγμός, χρόνια δύσπνοια με κρίσεις και χρόνιος βήχας. Άλλα συνοδά συμπτώματα είναι παραγωγή πτυέλων και πόνος ή αίσθημα σύσφιξης του θώρακα. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει μόνο ένα ή κάποιο συνδυασμό των παραπάνω συμπτωμάτων. Τα συμπτώματα είναι δυνατόν να επιδεινώνονται ή να εμφανίζονται κατά τη νύκτα (6). 9

10 Η θεραπεία με αντιφλεγμονώδη φάρμακα μπορεί σε μεγάλο βαθμό να αναστρέψει κάποιες από τις παραπάνω διεργασίες. Ωστόσο μπορεί να χρειαστούν ακόμη και εβδομάδες προκειμένου ο ασθενής να ανταποκριθεί στη θεραπεία ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις η ανταπόκριση αυτή είναι ατελής (1, 2). Σε ορισμένους ασθενείς η παρουσία χρόνιας φλεγμονής μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμες αλλαγές στη δομή των αεραγωγών-φαινόμενο που είναι γνωστό ως airway remodelingοι οποίες δεν μπορούν ούτε να αποφευχθούν ούτε να ανασχεθούν με τις μέχρι τώρα διαθέσιμες θεραπείες (7). Υπάρχουν πολλοί γνωστοί εκλυτικοί παράγοντες του άσθματος οι οποίοι μπορούν να ταξινομηθούν αδρά ως εξής: (1) φυσιολογικοί μεσολαβητές ή φάρμακα που προκαλούν ασθματική κρίση, (2) αλλεργιογόνα τα οποία προκαλούν φλεγμονή των αεραγωγών και υπεραντιδραστικότητα σε ευαισθητοποιημένα άτομα και (3) εξωγενείς φυσικοχημικοί παράγοντες ή ερεθίσματα που προκαλούν υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών. Ορισμένοι από αυτούς τους εκλυτικούς παράγοντες επιδρούν μόνο σε άτομα με βρογχικό άσθμα ενώ άλλοι προκαλούν χαρακτηριστικά εντονότερες αντιδράσεις στα άτομα με άσθμα σε σύγκριση με τα φυσιολογικά άτομα (3). Οι ασθματικοί, τυπικά, εμφανίζουν πρώιμες και όψιμες αντιδράσεις στα εκλυτικά ερεθίσματα. Στην πρώιμη ασθματική αντίδραση, η στένωση των αεραγωγών αρχίζει λεπτά μετά την έκθεση στο ερέθισμα ενώ η βελτίωση αρχίζει μέσα σε 60 λεπτά. Είναι δυνατόν να ακολουθεί η όψιμη ασθματική αντίδραση που εμφανίζεται 4-8 ώρες μετά το ερέθισμα (3). Ο ορισμός για το άσθμα όπως δόθηκε από το Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (2007) είναι ο εξής: Το άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή των αεραγωγών στην οποία συμμετέχουν πολλά κύτταρα και κυτταρικά στοιχεία όπως ιστικά κύτταρα, ιωσινόφιλα, Τ λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, ουδετερόφιλα και επιθηλιακά κύτταρα. Σε κάποιους ασθενείς αυτή η φλεγμονή προκαλεί επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας, σφιξίματος στο στήθος και βήχα ιδίως το βράδυ ή τις πρώτες πρωινές ώρες. Αυτά τα επεισόδια συνήθως σχετίζονται με εκτεταμένη απόφραξη των αεραγωγών που είναι συχνά αναστρέψιμη με ή χωρίς φαρμακευτική αγωγή. Η φλεγμονή συνήθως προκαλεί αύξηση της ήδη υπάρχουσας βρογχικής υπεραντιδραστικότητας σε μία ποικιλία ερεθισμάτων. Η αναστροφή της απόφραξης των αεραγωγών μπορεί να είναι ατελής σε κάποιους ασθματικούς ασθενείς. Ο παραπάνω ορισμός και η αναγνώριση των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών του άσθματος προέρχονται από μελέτη του τρόπου με τον οποίο οι αλλαγές στους αεραγωγούς σχετίζονται με διάφορους παράγοντες που συμβάλλουν στη φλεγμονή των αεραγωγών (αλλεργιογόνα, ιοί του 10

11 αναπνευστικού) και από την αναγνώριση της συμμετοχής των γονιδίων σε αυτές τις διαδικασίες. Από αυτές τις προσεγγίσεις έχει προκύψει εκτενέστερη κατανόηση της παθογέννεσης του άσθματος, των διαδικασιών που συμπεριλαμβάνονται στη δημιουργία επίμονης φλεγμονής των αεραγωγών και των επιπτώσεων που έχουν αυτές οι διαδικασίες στην εξέλιξη, στη διάγνωση, στη θεραπεία και πιθανώς στην πρόληψη του άσθματος (5). Ένας δεύτερος ορισμός που έχει δοθεί από την GINA Committee είναι ο εξής: Το άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή των αεραγωγών στην οποία συμμετέχουν πολλά κύτταρα όπως μαστοκύτταρα, ηωσινόφιλα και T λεμφοκύτταρα. Σε ευάλωτα άτομα αυτή η φλεγμονή προκαλεί επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας, σφιξίματος στο στήθος και βήχα ιδίως τη νύχτα ή/και νωρίς το πρωί. Αυτά τα συμπτώματα συνήθως συνδέονται με εκτεταμένο αλλά μεταβλητό περιορισμό της ροής του αέρα ο οποίος είναι μερικώς αναστρέψιμος είτε αυτόματα είτε με θεραπεία. Η φλεγμονή προκαλεί επίσης υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών σε μια ποικιλία ερεθισμάτων (8). Τέλος πρέπει να αναφερθεί ότι το βρογχικό άσθμα συνήθως διακρίνεται σε εξωγενές και ενδογενές ανάλογα με την παρουσία ή όχι, αντίστοιχα, συνοδού ατοπίας. Ως ατοπία ορίζεται η ατομική ή οικογενής τάση, συνήθως κατά την παιδική ή εφηβική ηλικία, προς ευαισθητοποίηση και παραγωγή IgE αντισωμάτων ως απάντηση στην συνήθη έκθεση σε αλλεργιογόνα. Οι όροι «ατοπία» και «ατοπικός» θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την περιγραφή της γενετικής προδιάθεσης προς IgE-ευαισθητοποίηση σε κοινά περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα στα οποία όλοι εκτίθενται αλλά το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού δεν αναπτύσσει επίμονη IgE απάντηση. Ορισμένες χαρακτηριστικές διαφορές αυτών των δύο τύπων είναι, ως προς το ενδογενές άσθμα: η μεγαλύτερη ηλικία έναρξης, η απουσία έκδηλης υπερευαισθησίας στις ειδικές δοκιμασίες και η τάση για σοβαρότερες κλινικές εκδηλώσεις. Πάντως και οι δύο τύποι βρογχικού άσθματος έχουν τα κοινά χαρακτηριστικά της φλεγμονής των αεραγωγών, της υπεραντιδραστικότητας και της απόφραξης, έτσι ώστε η διάκριση μεταξύ τους να μην έχει ιδιαίτερο κλινικό όφελος (3). 11

12 ΠΑΘΟΓΕΝΝΕΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Το άσθμα είναι η πιο συνήθης χρόνια πνευμονοπάθεια, προσβάλλει άτομα όλων των ηλικιών και με την ίδια συχνότητα και τα δύο φύλα. Η νόσος απαντάται σε όλες τις φυλές της γης και σε όλα τα γεωγραφικά μήκη και πλάτη ανεξάρτητα από το επίπεδο ανάπτυξης, αλλά φαίνεται ότι είναι πιο συχνή σε αναπτυγμένες χώρες και μέσα σε αυτές προσβάλλει μάλλον συχνότερα τα κατώτερα κοινωνικά στρώματα. Οι παράγοντες που σχετίζονται με τον κίνδυνο εμφάνισης άσθματος μπορούν να διαιρεθούν σε δύο κατηγορίες. Η πρώτη κατηγορία περιλαμβάνει αυτούς που προκαλούν την εξέλιξη της νόσου ενώ η δεύτερη κατηγορία αναφέρεται στους παράγοντες που οδηγούν στην εμφάνιση των συμπτωμάτων της νόσου. Κάποιοι παράγοντες ωστόσο είναι υπεύθυνοι και για τα δύο. Η πρώτη κατηγορία αφορά κυρίως τους γενετικούς παράγοντες και η δεύτερη τους περιβαλλοντικούς παράγοντες κατά κύριο λόγο. Ωστόσο οι μηχανισμοί με τους οποίους αυτοί οι παράγοντες επηρεάζουν την εξέλιξη και την εκδήλωση της νόσου είναι σύνθετοι και πολυδιάστατοι. Για παράδειγμα, η επιδεκτικότητα στο άσθμα εξαρτάται τόσο από τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ των υπεύθυνων γονιδίων όσο και από τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ γονιδίων και περιβάλλοντος (9, 10). Επιπλέον ως σημαντικοί παράγοντες που μπορούν να τροποποιήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης άσθματος στα άτομα με επιβαρυμένο γενετικό υπόβαθρο εμφανίζονται αναπτυξιακοί παράγοντες όπως η ωρίμανση του ανοσοποιητικού συστήματος καθώς επίσης και οι λοιμώξεις κατά τον πρώτο χρόνο ζωής του παιδιού. Οι διαφορές που παρατηρούνται στον επιπολασμό του άσθματος μεταξύ διαφορετικών φυλών και εθνικοτήτων αντανακλούν το διαφορετικό γενετικό, κοινωνικοοικονομικό και περιβαλλοντικό προφίλ (11). Τόσο οι γενετικοί όσο και οι περιβαλλοντικοί παράγοντες παρουσιάζονται αναλυτικότερα παρακάτω. Φυσική Ανοσία Υπάρχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον γύρω από την φυσική και παθητική ανοσία και πως αυτές σχετίζονται τόσο με την ανάπτυξη όσο και με τη ρύθμιση της φλεγμονώδους διαδικασίας (12). Ειδικότερα η έρευνα έχει επικεντρωθεί στην ανισορροπία μεταξύ των παραγόμενων κυτταροκινών από τα Th1 και Th2 λεμφοκύτταρα και σε στοιχεία που υποστηρίζουν ότι οι αλλεργικές νόσοι και πιθανότατα και το άσθμα οφείλονται είτε σε υπερπαραγωγή κυτταροκινών από τα Th2 λεμφοκύτταρα είτε σε μειωμένη παραγωγή των κυτταροκινών που προέρχονται από τα Th1 λεμφοκύτταρα. Η παρατηρούμενη φλεγμονή των αεραγωγών στο άσθμα ίσως να 12

13 οφείλεται σε διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ δυο διαφορετικών ομάδων Th λεμφοκυττάρων. Οι δύο αυτές ομάδες είναι τα Th1 και τα Th2 λεμφοκύτταρα. Τα Th1 λεμφοκύτταρα παράγουν IL-2 και ιντερφερόνη-γ (IFN-γ) που διαδραματίζουν σπουδαίο ρόλο ως αμυντικοί μηχανισμοί για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων. Από την άλλη μεριά, τα Th2 λεμφοκύτταρα παράγουν μια οικογένεια κυτταροκινών, τις IL-4, IL-5, IL-6,IL -9 και IL -13 οι οποίες συμμετέχουν στην αλλεργική αντίδραση. Η «θεωρία της υγιεινής» γύρω από το άσθμα υποστηρίζει πως αυτή η ανισορροπία των κυτταροκινών μπορεί να εξηγήσει τη δραματική αύξηση του επιπολασμού του άσθματος στις δυτικές χώρες. Η θεωρία αυτή βασίζεται στην υπόθεση ότι το ανοσοποιητικό σύστημα των νεογνών έχει την τάση να παράγει μεγαλύτερες ποσότητες Th2 κυτταροκινών. Μετά τη γέννηση ωστόσο τα περιβαλλοντικά ερεθίσματα όπως οι λοιμώξεις, ενεργοποιούν την παραγωγή των Th1 λεμφοκυττάρων και με αυτόν τον τρόπο η σχέση Th1/Th2 έρχεται σε ισορροπία. Ερευνητικά δεδομένα υποδεικνύουν ότι η επίπτωση του άσθματος είναι μειωμένη σε άτομα που έχουν προσβληθεί από φυματίωση, ιλαρά και ηπατίτιδα Α, σε παιδιά που έρχονται σε επαφή με συνομηλίκους τους και σε άτομα που έκαναν μικρότερη χρήση αντιβιοτικών (12-16). Επιπλέον η απουσία αυτών των γεγονότων συνδέεται με διατήρηση της τάσης για αυξημένη παραγωγή Th2 κυτταροκινών. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, το γενετικό υπόβαθρο ενός παιδιού που παρουσιάζει ανισορροπία υπέρ της παραγωγής Th2 κυτταροκινών, προωθεί την παραγωγή IgE αντισωμάτων έναντι βασικών περιβαλλοντικών αντιγόνων όπως είναι τα σωματίδια σκόνης, οι κατσαρίδες και πιθανώς οι γάτες. Ως εκ τούτου, στα ευαίσθητα άτομα που εκτίθενται σε περιβαλλοντικούς παράγοντες η αλληλεπίδραση μεταξύ γονιδίων και περιβάλλοντος οδηγεί σε παραγωγή IgE αντισωμάτων και ευαισθητοποίηση. Γονίδια Είναι πλέον γνωστό ότι όσον αφορά στην έκφραση του άσθματος συμμετέχει και ο παράγοντας κληρονομικότητα χωρίς ωστόσο να είναι πλήρως ξεκαθαρισμένος και κατανοητός ο ρόλος της στην περαιτέρω εξέλιξη της νόσου (9, 10).Μέχρι σήμερα έχουν βρεθεί πολλά γονίδια που είτε συμμετέχουν είτε συνδέονται με την παρουσία άσθματος και των χαρακτηριστικών αυτού. Η πολυπλοκότητα του ρόλου των γονιδίων στο κλινικό άσθμα φαίνεται κυρίως σε ορισμένα φαινοτυπικά χαρακτηριστικά και όχι τόσο στην παθοφυσιολογική εξέλιξη της νόσου ή την κλινική εικόνα αυτής. Μεγάλο ερευνητικό ενδιαφέρον έχει προκαλέσει ο ρόλος των γονιδίων στην παραγωγή IgE αντισωμάτων, στην εμφάνιση της υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών και στην μη φυσιολογική παραγωγή των προφλεγμονωδών κυτταροκινών (κυτταροκίνες, χημειοκίνες και αυξητικοί παράγοντες). Επιπλέον, αρκετές μελέτες εξετάζουν το πώς οι γενετικές διακυμάνσεις μεταξύ των ατόμων μπορούν να καθορίσουν την ανταπόκριση στη 13

14 θεραπεία. Για παράδειγμα, θεωρείται ότι πολυμορφισμοί στους β-αδρενεργικούς και στους κορτικοστεροειδικούς υποδοχείς επηρεάζουν την ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή. Μελέτες μόνο- και διζυγωτικών διδύμων παράλληλα με συγκρίσεις του φαινοτύπου του άσθματος μεταξύ συγγενών πρώτου βαθμού υποστηρίζουν ότι υπάρχει γενετικό υπόβαθρο το οποίο μπορεί να εξηγήσει το άσθμα. Πρόσφατες αναλύσεις του γονιδιώματος έχουν αναγνωρίσει γενετικούς τόπους που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης άσθματος σε ορισμένους πληθυσμούς (17). Η γενετική ποικιλομορφία καθώς και η ποικιλία των φαινοτύπων του άσθματος δείχνουν τη μεγάλη ετερογένεια που χαρακτηρίζει αυτή τη νόσο και αναδεικνύουν τη σημαντική επίδραση του περιβάλλοντος (18-20). Έτσι παρατηρούμε ότι πολλά παιδιά με άσθμα έχουν μη ασθματικούς γονείς και από την άλλη πολλοί ασθματικοί γονείς αποκτούν μη ασθματικά παιδιά (21). Φύλο Ένας μεγάλος αριθμός ερευνών έχει αναδείξει διαφορές στον επιπολασμό του παιδικού άσθματος και συριγμού μεταξύ αγοριών και κοριτσιών. Πιο συγκεκριμένα φαίνεται πως με συνέπεια στα αγόρια ο επιπολασμός τόσο του άσθματος όσο και του συριγμού είναι μεγαλύτερος από τα κορίτσια. Στις περισσότερες από αυτές τις μελέτες περίπου τα 2/3 των ασθενών με άσθμα ή συριγμό είναι αγόρια ενώ μόλις το 1/3 είναι κορίτσια (ORs 1,4-1,6 ή και μεγαλύτερος σε κάποιες έρευνες) (22-26). Στην εφηβεία ωστόσο η τάση αυτή αλλάζει. Ο επιπολασμός του εφηβικού άσθματος και συριγμού είναι μεγαλύτερος στα κορίτσια (27-32). Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη Νέα Ζηλανδία από τους Mandhame et al. βρέθηκε ότι μέχρι την ηλικία των 26 ετών το ποσοστό των ασθενών με συριγμό ήταν ίδιο και για τα δύο φύλα. Ωστόσο, φάνηκε πως τα αγόρια ήταν πιο πιθανό να εκδηλώσουν συριγμό μέχρι την ηλικία των 10 ετών (Ρ=0,002) ενώ τα κορίτσια ήταν πιο πιθανό να εμφανίσουν συριγμό μετά την ηλικία των 10 ετών (Ρ<0,001) (33). Οι Venn et al. έδειξαν πως η αντιστροφή αυτή στον επιπολασμό του άσθματος μεταξύ αγοριών και κοριτσιών πραγματοποιείται στην ηλικία των 12 ετών. Από αυτή την ηλικία και μετά ο επιπολασμός του συριγμού μειώνεται στα αγόρια ενώ αντίθετα στα κορίτσια παρατηρείται μια αυξητική τάση (29). Στην παιδική ηλικία το ποσοστό του επιπολασμού του άσθματος βρέθηκε 35:65 (κορίτσια :αγόρια), στους ενήλικες υπήρχε αντιστροφή αυτού του λόγου 65:35 (γυναίκες: άντρες) ενώ κατά την εφηβεία παρατηρείται εξομοίωση του επιπολασμού, 50:50 (23, 34-36). Στη 5 η με 6 η 14

15 δεκαετία της ζωής παρατηρείται εξίσωση του επιπολασμού μεταξύ των δύο φύλων αν και υπάρχουν έρευνες που έχουν δείξει ότι ο επιπολασμός είναι μεγαλύτερος στους άνδρες συγκριτικά με τις γυναίκες (37). Οι Nicolai et al. εξέτασαν σε δείγμα 155 ασθενών με άσθμα το κατά πόσο ορμονικοί παράγοντες σχετίζονται με την ελάττωση /επιμονή του άσθματος (26). Στην ηλικία των 10 ετών ο λόγος αγόρια: κορίτσια όσων αφορά τον επιπολασμό του άσθματος ήταν 61%:39% ενώ στην ηλικία των 14 το 35,5% των συμμετεχόντων ανέφερε οξεία συμπτώματα άσθματος τους τελευταίους 12 μήνες ενώ ο λόγος αγόρια: κορίτσια ήταν 65,5%:34,5%. Δεν βρέθηκε να υπάρχει στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ καθυστερημένης ήβης και μείωσης του επιπολασμού άσθματος. Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Sears et al. βρέθηκε πως το ποσοστό των αγοριών με άσθμα ήταν 1,6 φορές μεγαλύτερο από αυτό των κοριτσιών (22). Τέλος παρόλο που τόσο στα αγόρια όσο και στα κορίτσια η ατοπία φαίνεται να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση άσθματος, αρκετοί είναι αυτοί που υποστηρίζουν πως ο τρόπος με τον οποίο η ατοπία και το οικογενειακό ιστορικό ατοπίας επηρεάζουν την εξέλιξη του άσθματος διαφέρει μεταξύ αγοριών και κοριτσιών (38) καθώς και μεταξύ παιδική και ενήλικης ζωής (33). Η εγκυμοσύνη και η έμμηνος ρύση στις γυναίκες είναι καταστάσεις που έχουν αντίκτυπο στο άσθμα αναδεικνύοντας με αυτό τον τρόπο το σημαντικό ρόλο των γυναικείων ορμονών φύλου. Κάποιες μελέτες υποστηρίζουν ότι η αναπνευστική λειτουργία επηρεάζεται από τις γυναικείες ορμόνες και από τη φάση του εμμηνορυσιακού κύκλου (39, 40). Περίπου 20% των γυναικών με άσθμα παρουσιάζουν παροξύνσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης για την αντιμετώπιση των οποίων απαιτείται φαρμακευτική παρέμβαση (41). Μέχρι και 40% των ασθματικών γυναικών αναφέρουν επιδείνωση του άσθματος κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως (42). Πολλές μελέτες συνδέουν τις αλλαγές στα επίπεδα της προγεστερόνης και των οιστρογόνων που παρατηρούνται πριν την έμμηνο ρύση με το άσθμα. Για παράδειγμα οι Rudio et al. εξέτασαν τη συγκέντρωση στο αίμα της οιστραδιόλης, της προγεστερόνης και της κορτιζόλης την 5 η και 21 η ημέρα του κύκλου και βρήκαν ότι στο 80% των ασθματικών γυναικών μία τουλάχιστον από αυτές ήταν εκτός του φυσιολογικού εύρους (43). Άλλες μελέτες έχουν συνδέσει τις ορμόνες φύλου με το άσθμα μέσω τις επίδρασης που αυτές ασκούν στα κύτταρα και στις κυτταροκίνες που εμπλέκονται στη φλεγμονή και στο άσθμα (44). Ένας περιορισμένος αριθμός ερευνών έχει συνδέσει την πρόσληψη αντισυλληπτικών από του στόματος καθώς και την πρόσληψη οιστρογόνων με βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας και των ασθματικών συμπτωμάτων 15

16 (45). Ο ρόλος αυτός των αντισυλληπτικών αποδίδεται στο γεγονός ότι περιορίζουν την μεγάλη διακύμανση στις ορμόνες φύλου που παρατηρείται κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως και με αυτό τον τρόπο η αναπνευστική λειτουργία ομαλοποιείται (46). Άλλοι καθοριστικοί παράγοντες Περιβάλλον και τρόπος ζωής: Η έκθεση σε υπαίθρια και εσωτερικά αλλεργιογόνα είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για το αλλεργικό άσθμα (47-49). Η έκθεση σε αυτούς τους παράγοντες στην παιδική ηλικία σχετίζεται με πρώιμη ευαισθητοποίηση η οποία σε συνδυασμό με μακροχρόνια έκθεση σε πληθώρα αλλεργιογόνων στο σπίτι συνδέεται με επίμονο άσθμα και φτωχή αναπνευστική λειτουργία (21). Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου ποικίλουν και εξαρτώνται από παράγοντες όπως τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του αλλεργιογόνου (εποχικότητα, τόπος εντοπισμού, εσωτερική ή υπαίθρια παρουσία). Στην παιδική ηλικία, οι τροφικές αλλεργίες που προκαλούν εκδηλώσεις στο δέρμα, τη γαστρεντερική και αναπνευστική οδό είναι περισσότερο συχνές από τις αναπνευστικές αλλεργίες (50). Η παρουσία τροφικής αλλεργίας αποτελεί ωστόσο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση ασθματικών συμπτωμάτων σε παιδιά ηλικίας >4 ετών(20, 51). Με την αύξηση της ηλικίας τα αναπνευστικά συμπτώματα που οφείλονται κυρίως σε εσωτερικά αλλεργιογόνα όπως η σκόνη, τα κατοικίδια ζώα, οι κατσαρίδες και η μούχλα αλλά και σε εξωτερικά όπως η γύρη κάνουν την εμφάνισή τους. Η τυπική αλλεργική αντίδραση περιλαμβάνει τη σύνδεση των ειδικών IgE αντισωμάτων για το αντιγόνο στα ιστικά κύτταρα. Έτσι μετά από επανέκθεση στο συγκεκριμένο αντιγόνο ακολουθεί η άμεση ευαισθητοποίηση που οδηγεί στην απελευθέρωση μεσολαβητών των ιστικών κυττάρων και την εκδήλωση των χαρακτηριστικών αλλεργικών συμπτωμάτων. Στη συνέχεια ακολουθεί η καθυστερημένη ευαισθητοποίηση. Δεδομένου ότι η επαναλαμβανόμενη έκθεση σε αντιγόνα και η επακόλουθη αλλεργική απάντηση μπορεί να βλάψουν τους εμπλεκόμενους ιστούς, τα αλλεργικά συμπτώματα μπορεί να επιμείνουν ακόμα και μετά την απομάκρυνση του αντιγόνου. Λοίμωξη: Οι ιογενείς αναπνευστικές λοιμώξεις αποτελούν την πιο συχνή αιτία εκδήλωσης άσθματος στην παιδική ηλικία (52, 53). Συνιστούν το ερέθισμα που προκαλεί συριγμό και βήχα σε πολλά παιδιά και μπορεί να επιδεινώσουν το ατοπικό άσθμα (54). Βαριάς μορφής αναπνευστικές λοιμώξεις συνδέονται με επίμονο άσθμα στη μετέπειτα παιδική ηλικία (55) ενώ επαναλαμβανόμενες αναπνευστικές λοιμώξεις μπορεί να επιδεινώσουν περαιτέρω τα ασθματικά 16

17 συμπτώματα. Η λοίμωξη μπορεί να βλάψει το επιθήλιο των αεραγωγών, να προκαλέσει φλεγμονή και να πυροδοτήσει ανοσολογική απάντηση και υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών (56, 57). Μόλις η λοίμωξη υποχωρήσει η υπεραντιδραστικότητα αυτή παραμένει για ένα αξιόλογο χρονικό διάστημα (58). Οι λοιμώξεις παραμένουν ένας σημαντικό ερεθιστικός παράγοντας κατά τη διάρκεια τόσο της παιδικής όσο και της ενήλικής ζωής. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει κανένα στοιχείο που να υποδεικνύει ότι οι εμβολιασμοί που γίνονται κατά τη διάρκεια των πρώτων ετών ζωής τροποποιούν τον κίνδυνο του άσματος ή της ατοπίας (59). Η έκθεση σε αντιβιοτικά κατά την παιδική ηλικία έχει συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο για άσθμα (60, 61). Εντούτοις, τα αποτελέσματα αυτών των μελετών παραμένουν υπό διερεύνηση και έτσι οι οδηγίες εμβολιασμού στην παιδική ηλικία καθώς και η συνετή χρήση αντιβιοτικών πρέπει να παραμένουν αμετάβλητες. Καπνός τσιγάρου: Το παθητικό κάπνισμα είναι ένας από τους ισχυρότερους εσωτερικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη επαναλαμβανόμενων επεισοδίων συριγμού/βήχα ή άσθματος σε οποιοδήποτε στάδιο της παιδικής ηλικίας (62). Ο καπνός του τσιγάρου αυξάνει το οξειδωτικό στρες και πυροδοτεί φλεγμονώδεις απαντήσεις τόσο στους κατώτερους όσο και στους ανώτερους αεραγωγούς. Επιπλέον αν η μητέρα καπνίζει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυτό οδηγεί σε ανεπαρκή ανάπτυξη των πνευμόνων στο αναπτυσσόμενο έμβρυο, κάτι το οποίο συνδέεται με συριγμό στα πρώτα στάδια της ζωής (63). Σε ήδη υπάρχον άσθμα το κάπνισμα συνδέεται με επιμονή της ασθένειας (63, 64) ενώ μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη ανταπόκριση στη θεραπεία για το άσθμα (65). Αν και ο καπνός του τσιγάρου είναι επιβλαβής για όλους τους ανθρώπους, τα καταστρεπτικά αποτελέσματά του είναι ιδιαίτερα εμφανή στα μικρότερης ηλικίας παιδιά λόγω του μικρότερου μεγέθους των αεραγωγών τους. Η αποφυγή του καπνού είναι επομένως ένας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες για την πρόληψη του άσθματος και άλλων αναπνευστικών νοσημάτων (66). Ρύποι: Η επίδραση της ατμοσφαιρικής ρύπανσης στο παιδικό άσθμα έχει μελετηθεί εκτενώς (67-69). Εκτός από την άμεση τοξική τους δράση στους πνεύμονες, οι ρύποι προκαλούν οξειδωτικό στρες, φλεγμονή των αεραγωγών ενώ μπορεί να προκαλέσουν άσθμα σε άτομα που είναι γενετικά ευάλωτα σε παράγοντες που προκαλούν οξειδωτικό στρες (70, 71). Αν και οι ρύποι θεωρούνται τυπικά ένα υπαίθριο αλλεργιογόνο, υψηλές συγκεντρώσεις αυτών εντοπίζονται και εντός σπιτιού. 17

18 Διατροφή: Ο ρόλος του μητρικού θηλασμού στην εκδήλωση άσθματος δεν είναι ξεκάθαρος. Υπάρχουν μελέτες που αναδεικνύουν τον προστατευτικό ρόλο του μητρικού γάλακτος και άλλες που υποστηρίζουν ότι ο θηλασμός μπορεί να ευοδώσει την εμφάνιση άσθματος. Μια τρίτη κατηγορία αναδεικνύει τον ουδέτερο ρόλο του θηλασμού στην εμφάνιση άσθματος και ατοπίας Διάφορες μελέτες υποστηρίζουν ότι διατροφικοί παράγοντες όπως η περιεκτικότητα σε νάτριο, λίπη και αντιοξειδωτικούς παράγοντες μπορούν επίσης να συνδεθούν με το άσθμα. Ωστόσο τέτοιου είδους μελέτες είναι δύσκολο να ελεγχθούν λόγω της πολυπλοκότητας της διατροφής (72). Μελέτες για την παχυσαρκία και το άσθμα, παρέχουν γενικές συμβουλές για την αποφυγή του υπέρβαρου και της παχυσαρκίας καθώς και για την υιοθέτηση μιας ισορροπημένης διατροφής (73). Μερικές μελέτες δείχνουν ότι η λήψη συμπληρωμάτων με ω-3 λιπαρά οξέα μπορεί να μειώσει τα επεισόδια συριγμού (74) και όταν συνδυάζεται με άλλα προστατευτικά μέτρα όπως η μειωμένη έκθεση σε περιβαλλοντικά ερεθίσματα μπορεί επίσης να μειώσει την πιθανότητα ατοπικής ευαισθητοποίησης (75). Το θέμα της διατροφής ως παράγοντα που μπορεί να επηρεάσει το άσθμα εξετάζεται αναλυτικότερα παρακάτω. Ερεθιστικοί παράγοντες: Ένας μεγάλος αριθμός ερεθιστικών παραγόντων συμπεριλαμβανομένων των αρωμάτων, της σκόνης και του χλωριωμένου νερού έχει συνδεθεί με συμπτώματα από το αναπνευστικό και άσθμα σε παιδιά (76). Οι μηχανισμοί ενδέχεται να μην είναι ίδιοι για όλους τους ερεθιστικούς παράγοντες και μπορεί να περιλαμβάνουν τόσο νευρικά όσο και οξειδωτικά μονοπάτια. Συστήνεται λοιπόν η αποφυγή αυτών των παραγόντων. Άσκηση: Η άσκηση προκαλεί ασθματικά συμπτώματα στην πλειοψηφία των παιδιών με άσθμα (77) ενώ ο προκαλούμενος από την άσκηση βρογχοσπασμός μπορεί να θεωρηθεί ένας ξεχωριστός φαινότυπος τους άσθματος. Ο μηχανισμός πιθανώς περιλαμβάνει αλλαγές στην ωσμωτικότητα των αεραγωγών ως αποτέλεσμα της απώλειας υγρών ή/και αλλαγών στη θερμοκρασία των αεραγωγών που οδηγεί σε στένωση των βρόγχων και βρογχοσπασμό (78). Η συστηματική αερόβια άσκηση είναι εξαιρετικής σημασίας για την ανάπτυξη του παιδιού και συνεπώς δεν πρέπει να αποφεύγεται. Επιπλέον υπάρχουν ενδείξεις ότι η χαμηλής έντασης φυσική δραστηριότητα στην παιδική ηλικία είναι αυτή που συνδέεται με ανάπτυξη άσθματος στην πρώιμη ενήλικη ζωή. Συνεπώς η φλεγμονή των αεραγωγών και το άσθμα θα πρέπει να ελέγχονται προκειμένου να διευκολυνθεί η λειτουργία της αναπνοής και να ευνοηθεί η συμμετοχή του παιδιού σε αθλητικές δραστηριότητες (79). 18

19 Καιρικές συνθήκες: Διάφορες καιρικές συνθήκες συμπεριλαμβανομένων των ακραίων θερμοκρασιών και των υψηλών ποσοστών υγρασίας έχουν συσχετισθεί με το άσθμα και τις παροξύνσεις του (80). Επομένως οι γονείς θα πρέπει να είναι ενήμεροι γι αυτά τα δυνητικά ερεθίσματα κα να προσαρμόζουν αναλόγως τις θεραπευτικές στρατηγικές. Stress: Οι ψυχολογικοί παράγοντες ιδιαίτερα το χρόνιο stress μπορούν επίσης να επηρεάσουν την εκδήλωση του άσθματος (81) αν και αυτό το εύρημα απαιτεί περισσότερη μελέτη στα παιδιά. Η λειτουργία των πνευμόνων στα παιδιά και η εκδήλωση άσθματος μπορούν επίσης να επηρεαστούν από τα επίπεδα stress των γονέων (82). Το stress μπορεί να επιδεινώσει το άσθμα ενώ υπάρχει συσχέτιση μεταξύ άσθματος και ψυχολογικών διαταραχών (81). Επομένως η αποφυγή στρεσογόνων καταστάσεων και η διαχείριση του stress είναι ευεργετικές. Ταυτόχρονα ερεθίσματα: Η ταυτόχρονη έκθεση σε διάφορα ερεθίσματα μπορεί να έχει αθροιστικά ή ακόμα και συνεργιστικά αποτελέσματα στα συμπτώματα αλλά και στις παροξύνσεις του άσθματος (54). Αν και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ένα συγκεκριμένο ερέθισμα είναι προεξέχον, οι αλληλεπιδράσεις πρέπει να ληφθούν υπόψη καθώς μπορεί να επηρεάσουν την έκβαση. Παρακεταμόλη: Η πρόσληψη παρακεταμόλης ενδέχεται να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση άσθματος. Η υπόθεση αυτή πρωτοδιατυπώθηκε πριν από 10 χρόνια και υποστήριζε ότι η μετάβαση από τη χρήση ασπιρίνης στη χρήσης παρακεταμόλης στις ΗΠΑ τη δεκαετία του 80 εξηγεί την παρατηρούμενη αύξηση του επιπολασμού του άσθματος (83). Πιο συγκεκριμένα προτάθηκε ότι η αντικατάσταση της ασπιρίνης με παρακεταμόλη πιθανώς οδήγησε σε αυξημένη παραγωγή κυτταροκινών από τα Th2 λεμφοκύτταρα αυξάνοντας με αυτό τον τρόπο την επιδεκτικότητα στο άσθμα και σε άλλες αλλεργικές παθήσεις. Από τότε πολλές είναι οι μελέτες που υποστηρίζουν ότι η παγκόσμια αύξηση στην χρήση της παρακεταμόλης οδήγησε στην αύξηση του επιπολασμού του άσθματος σε παγκόσμιο επίπεδο τα τελευταία 50 χρόνια (84-87). Σε 6 μελέτες βρέθηκε ότι η πρόσληψη παρακεταμόλης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο παιδικού άσθματος (88-94). Συγκεκριμένα, στη μελέτη ALSPAC, η συχνή χρήση παρακεταμόλης κατά την η εβδομάδα της κύησης οδήγησε σε διπλασιασμό του κινδύνου για εμφάνιση συριγμού στην ηλικία των 3 ετών (88). Μάλιστα η συχνή χρήση σε σύγκριση με μηδενική χρήση αύξανε τον κίνδυνο επίμονου συριγμού (OR 2,34; 95% CI:1,24-4,40) αλλά όχι και τον κίνδυνο του παροδικού συριγμού (OR 0,88; 95% CI:0,44-1,73). Αυτή η παρατήρηση είναι πολλή σημαντική καθώς ο επίμονος συριγμός είναι πολύ πιθανό να εξελιχθεί σε άσθμα σε αντίθεση με τον παροδικό συριγμό ο οποίος είναι συνήθως αποτέλεσμα αναπνευστικών λοιμώξεων εξαιτίας της μειωμένης διαμέτρου των 19

20 αεραγωγών κατά την γέννηση (62, 95-97). Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη Δανία βρέθηκε πως υπήρχε μια μικρή αλλά στατιστικά σημαντική αύξηση του κινδύνου εμφάνισης άσθματος στους 18 μήνες όταν γινόταν χρήση παρακεταμόλης σε οποιοδήποτε τρίμηνο της εγκυμοσύνης και πιο συγκεκριμένα για το πρώτο τρίμηνο βρέθηκε ότι OR 1,15; 95% CI:1,10-1,19, για το δεύτερο OR 1,13; 95% CI:1,09-1,18 και για το τρίτο OR 1,17; 95% CI:1,13-1,22 (90). Επίσης η χρήση παρακεταμόλης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συσχετίστηκε με αυξημένο επιπολασμό άσθματος στην ηλικία των 7 ετών. Ομοίως με τη μελέτη ALSPAC ο κίνδυνος ήταν μεγαλύτερος στην περίπτωση του επίμονου συριγμού (OR 1,37; 95% CI:1,05-1,75) σε σύγκριση με τον παροδικό συριγμό (OR 1,07; 95% CI:1,00-1,16). Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη Σιγκαπούρη βρέθηκε ότι η πρόσληψη παρακεταμόλης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συσχετίζεται με αλλεργικό άσθμα στην παιδική ηλικία ενώ υπήρχε θετική συσχέτιση μεταξύ πρόσληψης παρακεταμόλης τους 6 πρώτους μήνες ζωής και εμφάνισης άσθματος (91). Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ βρέθηκε ότι η χρήση παρακεταμόλης στο μέσο και στο τέλος της εγκυμοσύνης αλλά όχι και στην αρχή σχετιζόταν στατιστικά σημαντικά με την εμφάνιση συριγμού το πρώτο έτος ζωής (OR 1,8; 95% CI:1,1-3,0) (93). Σε δεύτερη μελέτη που πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ η πρόσληψη παρακεταμόλης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σχετιζόταν στατιστικά σημαντικά με εμφάνιση παροδικού συριγμού στην ηλικία των 5 ετών (OR 1,7; 95% CI:1,2-2,4) (94). (98) 20

21 Στη μελέτη ALSPAC βρέθηκε ότι η πρόσληψη παρακεταμόλης πάνω από μια φορά τους πρώτους 6 μήνες ζωής σε σύγκριση με μηδενική πρόσληψη σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο συριγμού στην ηλικία των 3 ετών (OR 1,29; 95% CI:1,05-1,75) (88).Σε μελέτη της Νέας Ζηλανδίας βρέθηκε πως υπάρχει σχέση μεταξύ χρήσης παρακεταμόλης κατά τη βρεφική ηλικία και εμφάνισης άσθματος στην ηλικία των 6-7 ετών ενώ σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ δεν βρέθηκε να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ χρήσης παρακεταμόλης στις ηλικίες των 1,2 και 3 ετών και εμφάνισης συριγμού στην ηλικία των 5 ετών (99). Η μελέτη ISAAC έχει επίσης εξετάσει αυτή τη σχέση και βρέθηκε πως η πρόσληψη παρακεταμόλης το πρώτο έτος ζωής σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ασθματικών συμπτωμάτων στην ηλικία των 6-7 ετών (OR 1,46; 95% CI:1,36-1,56) (87). Βρέθηκε πως η χρήση παρακεταμόλης κατά την βρεφική ηλικία αυξάνει τον κίνδυνο εκζέματος και έτσι με αυτό τον τρόπο δείχνει ότι η επίδραση της παρακεταμόλης δεν περιορίζεται μόνο στους αεραγωγούς. (98) Η μόνη κλινική μελέτη που έχει πραγματοποιηθεί είναι αυτή των Lesko et al. κατά την οποία παιδιά με άσθμα ηλικίας από 12 μηνών έως 6 ετών τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε παρακεταμόλη είτε ibuprofen για την αντιμετώπιση εμπύρετων καταστάσεων (100). Τα παιδιά που έλαβαν ibuprofen είχαν μικρότερο κίνδυνο να επισκεφτούν τα εξωτερικά ιατρεία λόγω άσθματος (OR 0,56; 95% CI:0,34-0,95) καθώς επίσης και μικρότερο κίνδυνο εισαγωγής στο νοσοκομείο λόγω άσθματος (OR 0,63; 95% CI:0,44-2,0). Αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν πως η παρακεταμόλη εκτός από την πιθανή συμμετοχή της στην παθογένεση του άσθματος αυξάνει την δριμύτητα των παροξύνσεων του άσθματος. Η μελέτη ISAAC (87) έδειξε επίσης πως στην ηλικία των 6-7 ετών ο κίνδυνος εμφάνισης ασθματικών συμπτωμάτων εξαρτάται από την τρέχουσα ποσότητα προorαμβανόμενης παρακεταμόλης. Πιο συγκεκριμένα για την μέτρια 21

22 πρόσληψη σε σύγκριση με τη μηδενική πρόσληψη βρέθηκε ότι OR 1,61; 95% CI:1,46-1,77 ενώ για την υψηλή πρόσληψη βρέθηκε ότι OR 3,23; 95% CI:2,91-3,60. Υπάρχουν πολλοί μηχανισμοί που έχουν προταθεί προκειμένου να εξηγήσουν αυτή πιθανή δράση της παρακεταμόλης. Ένας από αυτούς υποστηρίζει ότι η παρακεταμόλη μπορεί να καταστρέψει την αναπνευστική αντιοξειδωτική άμυνα του οργανισμού επηρεάζοντας τα επίπεδα γλουταθειόνης ( ). Έτσι οι ρίζες οξυγόνου μπορούν να προκαλέσουν βλάβες στους ιστούς (105), σύσπαση των λείων μυών, βρογχική υπεραντιδραστικότητα (106), απελευθέρωση μεσολαβητών της φλεγμονής (107, 108), καταστάσεις δηλαδή που σχετίζονται άμεσα με την παθογένεση του άσθματος. Η μείωση των επιπέδων της γλουταθειόνης στερεί από τον οργανισμό της προστατευτική δράση αυτής ενάντια στις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου και ως αποτέλεσμα έχουμε την φλεγμονή των αεραγωγών. Άλλος πιθανός μηχανισμός σχετίζεται με τη ρυθμιστική δράση που έχει η γλουταθειόνη στις παραγόμενες Th1 και Th2 κυτταροκίνες (104, 109). Από πειράματα που έχουν γίνει σε ζώα έχει βρεθεί ότι μειωμένα επίπεδα γλουταθειόνης στα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα (antigen-presenting cells) έχουν ως αποτέλεσμα μετατόπιση προς την παραγωγή Th2 έναντι Th1 κυτταροκινών κάτι που όπως έχει αναφερθεί προδιαθέτει την εμφάνιση άσθματος. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Δεν υπάρχει γνωστός μηχανισμός που να ερμηνεύει την παθογένεια του βρογχικού άσθματος σε όλα τα άτομα. Ωστόσο υπάρχουν κοινές εκδηλώσεις που χαρακτηρίζουν τις παθολογικές διεργασίες που καταλήγουν στο άσθμα. Πάντως είναι απαραίτητη η αναγνώριση του κεντρικού ρόλου που έχει η φλεγμονή των αεραγωγών στην εμφάνιση του άσθματος. Τα πρώτα στοιχεία στην ασθματική αντίδραση των αεραγωγών είναι η διέγερση των τοπικών φλεγμονωδών κυττάρων και ιδιαίτερα των μαστοκυττάρων και των ιωσινόφιλων. Αυτό γίνεται ή με ειδικούς, εξαρτώμενους από την IgE, μηχανισμούς ή έμμεσα με άλλες διαδικασίες, π.χ έκθεση σε ωσμωτικά ή χημικά ερεθίσματα. Τα λευκοτριένια, οι προσταγλαδίνες και η ισταμίνη προκαλούν ταχέως σύσπαση των λείων μυικών ινών, υπερέκκριση βλέννας και αγγειοδιαστολή με διαφυγή υγρού μέσω του ενδοθηλίου και δημιουργία τοπικού οιδήματος. Στη διαδικασία αυτή συμμετέχουν και τα επιθηλιακά κύτταρα, ελευθερώνοντας λευκοτριένια, προσταγλαδίνες και φλεγμονώδεις κυτταροκίνες. Αυτοί οι προσχηματισμένοι και με ταχεία δράση μεσολαβητές δρουν επιπλέον και ως χημειοτακτικοί παράγοντες, προκαλώντας συσσώρευση στο βλεννογόνο των αεραγωγών και άλλων φλεγμονώδων κυττάρων, όπως ηωσινόφιλων κα πολυμορφοπυρήνων. 22

23 Μια βασική διεργασία που συνοδεύει τα παραπάνω οξέα φαινόμενα είναι η συσσώρευση, ο πολλαπλασιασμός και η ενεργοποίηση των φλεγμονωδών κυττάρων, μέσω της δράσης των τοπικά παραγόμενων κυτταροκινών. Οι κυτταροκίνες αυτές, στις οποίες περιλαμβάνονται οι ιντερλευκίνες-2,-6,-8,-10 συμμετέχουν σε μια σειρά σύνθετων διαδικασιών, μέσω των οποίων συντηρείται η τοπική φλεγμονή και η υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών. Οι διαδικασίες αυτές περιλαμβάνουν την αύξηση του αριθμού των μαστοκυττάρων και των ηωσινόφιλων, την άθροιση και των πολλαπλασιασμό των Τ λεμφοκυττάρων και την διαφοροποίηση των Β λεμφοκυττάρων σε πλασματοκύτταρα που παράγουν ανοσοσφαιρίνες IgE και IgA. Τα κύτταρα αυτά, με τη σειρά τους, συμμετέχουν σε πολλές προφλεγμονώδεις διαδικασίες που ενεργοποιούνται στους αεραγωγούς των ασθματικών. Τέτοιες προφλεγμονώδεις διαδικασίες είναι η καταστροφή των επιθηλιακών κυττάρων και η απογύμνωση των αεραγωγών, η μεγαλύτερη έκθεση των προσαγωγών αισθητικών νεύρων και, επομένως, η μέσω των νεύρων αυτών υπεραντιδραστικότητα των λείων μυϊκών ινών, ή αυξημένη ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων και των ηωσινόφιλων δια της IgE, η απελευθέρωση οξείας και μακράς δράσης μεσολαβητών και η υπερέκκριση βλέννας από τους υποβλεννογόνιους αδένες. Οι τοπικές διαταραχές που παρατηρούνται στα κύτταρα των αεραγωγών έχουν σημαντικές επιπτώσεις στη λειτουργία του πνεύμονα. Λόγω της φλεγμονής, της υπεραντιδραστικότητας των λείων μυϊκών ινών και της μειωμένης διαμέτρου των αεραγωγών, η αντίσταση στη ροή του αέρα αυξάνεται σημαντικά. Ως εκ τούτου οι μικροί περιφερικοί αεραγωγοί οι οποίοι υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν συμβάλλουν σε σημαντικό βαθμό στην αντίσταση των αεραγωγών, να αποτελούν τώρα το κυριότερο σημείο αντίστασης στη ροή του αέρα. Το φαινόμενο αυτό επιτείνεται από την υπερέκκριση βλέννας και από κάθε ερέθισμα που προκαλεί βρογχοσπασμό. Το νευρικό σύστημα των βρόγχων συμβάλλει πιθανώς και αυτό στην εξέλιξη του άσθματος αν και μάλλον παίζει δευτερεύοντα ρόλο. Η διέγερση των υποδοχέων των βρόγχων προκαλεί βήχα και αντανακλαστικό βρογχοσπασμό. Σε αυτή τη διαδικασία πιθανώς συμμετέχουν νευροδιαβιβαστικά πεπτίδια όπως είναι η ουσία P και το αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (vasoactive intestinal peptide, VIP). Η ουσία P προκαλεί σύσπαση των λείων μυϊκών ινών και απελευθέρωση διαφόρων μεσολαβητών από τα μαστοκύτταρα. Το VIP έχει βρογχοδιασταλτική δράση. Η αναστολή της δράσης του μετά από τη διάσπασή του προκαλεί βρογχοσπασμό. (3) 23

24 Παθολογική ανατομική Τα ιστοπαθολογικά ευρήματα του βρογχικού άσθματος είναι τα εξής: ο βλεννογόνος των αεραγωγών είναι πεπαχυσμένος, οιδηματώδης και διηθείται από φλεγμονώδη κύτταρα και ιδίως από λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα και μαστοκύτταρα. Υπάρχει σύσπαση και υπερτροφία των λείων μυϊκών ινών. Συχνά, τα επιθηλιακά κύτταρα των βρόγχων και των βρογχολίων είναι κατεστραμμένα από τη βλαπτική επίδραση των προϊόντων των ηωσινόφιλων, όπως είναι η μείζων βασική πρωτεΐνη και η χημειοτακτική πρωτεΐνη των ηωσινόφιλων. Λόγω της καταστροφής του επιθηλίου, τμήματα του αεραγωγού απογυμνώνονται, με αποτέλεσμα την έκθεση των αυτόνομων και πιθανώς μη χοληνεργικών, μη αδρενεργικών προσαγωγών ινών που προκαλούν την υπερδιεγερσιμότητα των αεραγωγών. Οι εκκριτικοί αδένες είναι υπερπλαστικοί και υπερεκκρίνουν βλέννα, με αποτέλεσμα στο σοβαρό άσθμα να αποφράσσονται οι αεραγωγοί από βύσματα βλέννας. Ακόμα και σε ήπιο άσθμα, στο βλεννογόνο και στον υποβλεννογόνιο χιτώνα των αεραγωγών ανευρίσκεται αυξημένος αριθμός φλεγμονωδών κυττάρων (3). ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Το άσθμα είναι η πιο συχνά απαντώμενη χρόνια παιδική νόσος σε σχεδόν όλες τις βιομηχανοποιημένες χώρες. Εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα σε παιδιά με οικογενειακό ιστορικό ατοπίας, ενώ τα συμπτώματα και οι παροξύνσεις συχνά προκαλούνται από ένα ευρύ φάσμα ερεθισμάτων τα οποία περιλαμβάνουν ιογενείς λοιμώξεις, αλλεργιογόνα κλειστών και ανοιχτών χώρων, άσκηση, ρύπους και τον καπνό του τσιγάρου. Πολλά παιδιά αντιμετωπίζουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια αναπνευστικών συμπτωμάτων και ιδιαίτερα συριγμό και βήχα, τα οποία σε ορισμένες περιπτώσεις ξεκινούν μόλις λίγους μήνες από τη στιγμή της γέννησής τους. Καθώς η κλινική διάγνωση του άσθματος μπορεί να γίνει με απόλυτη βεβαιότητα περίπου στην ηλικία των 5 ετών, η πρώιμη διάγνωση, παρακολούθηση και θεραπεία των αναπνευστικών προβλημάτων είναι ουσιαστικής σημασίας (74). Στα παιδιά η συχνότητα του άσθματος είναι υψηλότερη σε σχέση με τους ενήλικες (110). Το παιδικό άσθμα χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια απόφραξης των αεραγωγών και διαλείποντα συμπτώματα αυξημένης αντιδραστικότητάς τους σε διάφορους ερεθιστικούς παράγοντες όπως είναι η άσκηση, η έκθεση σε αλλεργιογόνα και οι ιογενείς λοιμώξεις (21). Ωστόσο ο ορισμός του παιδικού άσθματος γίνεται όλο και πιο δύσκολο να αποδοθεί με ακρίβεια σε βρέφη και παιδιά προσχολικής ηλικίας τα οποία παρουσιάζουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια βήχα ή/και συριγμού. Παρ όλο που αυτά τα συμπτώματα είναι κοινά σε παιδιά προσχολικής ηλικίας είναι συχνά παροδικά και 60% των βρεφών με συριγμό θα είναι υγιή στην σχολική ηλικία (111). 24

25 Έχουν αναγνωριστεί τέσσερις διαφορετικές κατηγορίες συριγμού (112, 113): Παροδικός συριγμός: αναφέρεται σε παιδιά που παρουσιάζουν συριγμό κατά τη διάρκεια των 2-3 πρώτων χρόνων της ζωής τους. Ο συριγμός αυτός εξαφανίζεται με την πάροδο του 3 ου έτους ζωής. Μη ατοπικός συριγμός: αναφέρεται σε συριγμό ο οποίος οφείλεται κυρίως σε λοιμώδη νοσήματα και ο οποίος μετριάζεται στην μετέπειτα παιδική ηλικία. Επίμονο άσθμα: αναφέρεται σε συριγμό ο οποίος συνοδεύεται από τα ακόλουθα: Κλινικές εκδηλώσεις της ατοπίας (έκζεμα, αλλεργική ρινίτιδα και επιπεφυκίτιδα, τροφικές αλλεργίες), ιωσινοφιλία αίματος και/ή αυξημένη συνολική IgE Ευαισθητοποίηση σε τρόφιμα στην βρεφική και πρώιμη παιδική ηλικία η οποία μεσολαβείται από ειδικά IgE αντισώματα και επακόλουθη εκδήλωση αλλεργίας σε συνήθη εισπνεόμενα αλλεργιογόνα (16, 114) Ευαισθητοποίηση σε εισπνεόμενα αλλεργιογόνα πριν από την ηλικία των 3 ετών (21) Οικογενειακό ιστορικό άσθματος (51) Σοβαρός διαλείπων συριγμός (113): αναφέρεται σε σποραδικά οξέα επεισόδια συριγμού και συνυπάρχει με: Ατοπικά χαρακτηριστικά όπως έκζεμα, αλλεργική ευαισθητοποίηση και περιφερική ιωσινοφιλία αίματος. Η επίπτωση των επαναλαμβανόμενων επεισοδίων συριγμού είναι η υψηλότερη σε παιδιά που βρίσκονται στον πρώτο χρόνο της ζωής τους. Σύμφωνα με μεγάλης διάρκειας προοπτικές μελέτες ποσοστό μεγαλύτερο του 50% των βρεφών και παιδιών ηλικίας κάτω των 3 ετών θα έχει τουλάχιστον ένα επεισόδιο συριγμού (62). Σύμφωνα με μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Illi et al. τα βρέφη που παρουσιάζουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού έχουν υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν επίμονο άσθμα ως ενήλικες ενώ πιο συγκεκριμένα τα ατοπικά παιδιά είναι πιο πιθανό να διατηρήσουν αυτό το συριγμό(διαγραμμα 1) (21). 25

26 Διάγραμμα 1: Επιπολασμός του συριγμού από τη γέννηση έως την ηλικία των 13 ετών σε παιδιά που παρουσίασαν οποιοδήποτε επεισόδιο συριγμού στη σχολική ηλικία (5-7 έτων) Επιπρόσθετα η σοβαρότητα των ασθματικών συμπτωμάτων τα 2 πρώτα χρόνια της ζωής σχετίζεται σημαντικά με την μελλοντική πρόγνωση (74). Παρ όλα αυτά τόσο η συχνότητα όσο και η διάρκεια των επεισοδίων συριγμού μειώνονται σημαντικά με την αύξηση της ηλικίας (112). Φαινότυποι του άσθματος Στο παιδικό άσθμα, η ηλικία και τα ερεθίσματα που το προκαλούν μπορούν να χρησιμοποιηθούν προκειμένου να καθοριστούν οι διαφορετικοί φαινότυποι της νόσου. Ο διαχωρισμός αυτός σε διαφορετικούς φαινοτύπους θα βοηθήσει στο να αναγνωριστεί η ετερογένεια του παιδικού άσθματος. Ωστόσο πρέπει να δοθεί προσοχή καθώς δεν αποτελούν ξεχωριστές ασθένειες αλλά μέρη του «ασθματικού συνδρόμου». Στόχος της κατηγοριοποίησης σε διάφορετικούς φαινοτύπους είναι να διευκολυνθεί η έγκαιρη πρόγνωση και θεραπεία του άσθματος. Η ηλικία είναι ένας από τους ισχυρότερους παράγοντες για τον καθορισμό του φαινοτύπου του άσθματος. Η ηλικιακή κατηγοριοποίηση έχει ως εξής: Νήπια (0-2 ετών) Παιδιά προσχολικής ηλικίας (3-5 ετών) Παιδιά σχολικής ηλικίας (6-12ετών) Έφηβοι 26

27 Παιδιά προσχολικής ηλικίας: Στα παιδιά προσχολικής ηλικίας η βασική διαφοροποίηση του φαινοτύπου οφείλεται στην επιμονή του άσθματος κατά τη διάρκεια του τελευταίου χρόνου (Διάγραμμα 2). Αν τα συμπτώματα υποχωρούν εντελώς μεταξύ των επεισοδίων και εμφανίζονται μετά από κάποιο κρύωμα, η πλέον κατάλληλη διάγνωση είναι άσθμα οφειλόμενο σε κάποιο ιό. Οι ιοί είναι το ποιο κοινό ερέθισμα σε αυτή την ηλικία. Το οφειλόμενο σε άσκηση άσθμα μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Προκειμένου να εξακριβωθεί αν υπάρχει κλινική σχέση μεταξύ της έκθεσης σε διάφορους παράγοντες και της εμφάνισης των συμπτωμάτων πρέπει να πραγματοποιηθούν δερματικές δοκιμασίες και άλλες δοκιμασίες για την αναγνώριση της παρουσίας IgE αντισωμάτων. Αν τα ευρήματα είναι θετικά πρόκειται για αλλεργικό άσθμα. Πρέπει να υπογραμμισθεί ότι η ατοπία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για επίμονο άσθμα ανεξάρτητα από το αν τα αλλεργιογόνα είναι ή όχι εμφανή ερεθίσματα της νόσου. Αν κανένα συγκεκριμένο αλλεργικό ερέθισμα δεν μπορεί να προσδιοριστεί τότε ο φαινότυπος του άσθματος μπορεί να χαρακτηριστεί ως μη αλλεργικός. Εντούτοις αυτό ενδέχεται να σημαίνει ότι το συγκεκριμένο αλλεργικό ερέθισμα δεν έχει ακόμα ανιχνευθεί. Παιδιά σχολικής ηλικίας: Η κατηγοριοποίηση του φαινοτύπου του άσθματος σε παιδιά σχολικής ηλικίας είναι ίδια με εκείνη των παιδιών προσχολικής ηλικίας. Ωστόσο οι οφειλόμενες σε αλλεργιογόνα περιπτώσεις του άσθματος είναι πιο κοινές. Το οφειλόμενο σε ιούς άσθμα είναι επίσης συχνό σε αυτή την ομάδα. Η δριμύτητα μπορεί να αποτελέσει ένα σημαντικό θέμα όσον αφορά τη θεραπεία του αλλεργικού άσθματος. Διάγραμμα 2: Φαινότυποι του άσθματος σε παιδιά ηλικίας >2 ετών. (74) 27

28 Δριμύτητα του άσθματος Παθολογικά, το δριμύ άσθμα τόσο στους ενήλικες (115) όσο και στα παιδιά (116) έχει ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και έτσι μπορεί να θεωρηθεί ως μια ξεχωριστή κατηγορία φαινοτύπου. Η δριμύτητα συνδέεται με επίμονα μη ανταποκρινόμενα στη θεραπεία συμπτώματα. Παρ όλο που μπορεί να είναι χρήσιμη ως πρόσθετος παράγοντας στον καθορισμό των φαινοτύπων, τα επίπεδα δριμύτητας είναι γενικά αυθαίρετα. Ο καθορισμός του επιπέδου της δριμύτητας εξαρτάται από την ηλικία. Στα νήπια, επίμονη νόσος θα πρέπει να θεωρείται δείκτης δριμύτητας. Σε μεγαλύτερης ηλικίας παιδιά σοβαρές παροξύνσεις θεωρούνται αυτές που προκαλούν αναπνευστική καταπόνηση που οδηγεί σε εισαγωγή στο νοσοκομείο και σε ανάγκη για θεραπεία με οξυγόνο ενώ απαιτείται οξυγόνο. Αυτά μπορεί να χρησιμοποιηθούν ανεξάρτητα από τα συνηθισμένα μέτρα αξιολόγησης της δριμύτητας του άσθματος όπως είναι η συχνότητα των συμπτωμάτων και η λειτουργία των πνευμόνων. Παθοφυσιολογία παιδικού άσθματος Τα συμπτώματα του άσθματος συνήθως εμφανίζονται ως αποτέλεσμα χρόνιας και συχνά συστηματικής φλεγμονής, η οποία πιθανώς είναι παρούσα ακόμα και όταν δεν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα. Το άσθμα επίσης χαρακτηρίζεται από σημαντική μεταβλητότητα καθώς τα συμπτώματα μπορεί να προκληθούν από ένα μεγάλο αριθμό διαφορετικών παραγόντων. Η σχετική συμβολή του κάθε παράγοντα στην εκδήλωση των συμπτωμάτων και των παροξύνσεων μπορεί να αλλάξει με την ηλικία. Το άσθμα είναι ένα ιδιαίτερα σύνθετο πρόβλημα στα παιδιά καθώς οι διάφοροι μηχανισμοί του ανοσοποιητικού συστήματος συμπεριλαμβανομένων των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων (antigen-presenting cell, APC), των Τ- κυττάρων και της παραγωγής αντισωμάτων είναι ακόμα «ανώριμοι» με αποτέλεσμα να διευκολύνεται η εμφάνιση ατοπικών αντιδράσεων (117). Επιπρόσθετα οι αεραγωγοί τόσο των νηπίων όσο και των μεγαλύτερων παιδιών είναι πιο ευάλωτοι σε απόφραξη εξαιτίας του μικρότερου μεγέθους τους ενώ ο μαλακός θώρακας προσφέρει φτωχή υποστήριξη στον υποκείμενο πνεύμονα και έτσι είναι πιο πιθανό να προκληθεί απόφραξη των αεραγωγών (74). Όλα αυτά επηρεάζονται από το γενετικό υπόβαθρο των παιδιών (118) και από την αλληλεπίδραση μεταξύ γενετικών, αναπτυξιακών και περιβαλλοντικών παραγόντων (119). 28

29 ΓΟΝΙΔΙΑ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑ Κληρονομικότητα του άσθματος Ο πιο αξιόπιστος τρόπος προκειμένου να αξιολογηθεί το κατά πόσο το άσθμα είναι μια κληρονομήσιμη νόσος είναι να γίνει σύγκριση της συχνότητας προσβολής από άσθμα ανάμεσα σε μονοζυγωτικούς και διζυγωτικούς δίδυμους και/ή να συγκριθεί ο επιπολασμός της νόσου σε μονοζυγωτικούς δίδυμους σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό (120). Στη μελέτη των Duffy et al. που πραγματοποιήθηκε στην Αυστραλία, στους μονοζυγωτικούς διδύμους η συχνότητα προσβολής από hay fever και άσθμα βρέθηκε 0,65 (στους άνδρες 0,75) ενώ στους διζυγωτικούς διδύμους βρέθηκε μόνο 0,25. Συχνότητα προσβολής μεταξύ 60%-70% αναδεικνύει τον πολύ σημαντικό αλλά όχι αποκλειστικό ρόλο των γονιδίων. Σύμφωνα με τη μελέτη του Skadhauge (121) η έκβαση του άσθματος καθορίζεται κατά 73% από γενετικούς παράγοντες. Βέβαια το επόμενο ερώτημα που προκύπτει είναι αν η νόσος μεταδίδεται από ένα γενετικό τόπο ή περισσότερους. Χρησιμοποιώντας περίπλοκες εξισώσεις οι Holberg et al κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι πολλά γονίδια και πολλοί παράγοντες εμπλέκονται στην κληρονομικότητα του άσθματος ενώ υπάρχουν ασθενείς ενδείξεις ότι μπορεί να κληρονομείται με τον υπολειπόμενο κατά Mendel τύπο κληρονομικότητας. Στην πραγματικότητα υπάρχουν τουλάχιστον δώδεκα γονίδια τα οποία από μόνα τους ή και σε συνδυασμό αυξάνουν την επιδεκτικότητα στο άσθμα (122). Υπεύθυνα γονίδια Όπως αναφέρθηκε πολλά γονίδια αυξάνουν την επιδεκτικότητα στο άσθμα. Αυτά τα γονίδια κωδικοποιούν: κυτταροκίνες και υποδοχείς αυτών (IL-4, IL-13 και IL-18) που διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στις Th2 αλλεργικές αντιδράσεις (122) την χημειοκίνη CCL11 και τον υποδοχέα της CCR5 χημειοκίνης που κατέχουν ρόλο κλειδί στη στρατολόγηση φλεγμονωδών κυττάρων στους αεραγωγούς (123) τους μεταγραφικούς παράγοντες GATA3, STAT4 και STAT6 οι οποίοι εμπλέκονται στη διαφοροποίηση των Th2 κυττάρων (122) 29

30 τον υποδοχέα της βακτηριακής ενδοτοξίνης LPS η οποία μεταξύ των άλλων ρυθμίζει τα επίπεδα IgE στον ορό (122) την συνθάση των C4 λευκοτριενίων που αποτελούν σημαντικούς μεσολαβητές του αλλεργικού άσθματος (122) τη συνθάση του NO αν και ο ρόλος του NO στην παθογέννεση του άσθματος δεν είναι ακόμα ξεκάθαρος. Πρόκειται για ένα βρογχοδιασταλτικό παράγοντα που υπερπαράγεται στο άσθμα από τα φλεγμονώδη κύτταρα που συσσωρεύονται στους αεραγωγούς (122) τις πρωτεΐνες ιστοσυμβατότητας που εμπλέκονται σχεδόν σε όλες τις αλλεργικές αντιδράσεις (122) τους υποδοχείς των IgE (122) ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Επιδημιολογία του άσθματος στον κόσμο Το άσθμα και οι σχετιζόμενες με αυτό ατοπικές καταστάσεις αποτελούν τις πιο κοινές χρόνιες παιδικές παθήσεις στις αναπτυγμένες χώρες. Τα τελευταία 30 χρόνια πολυάριθμες επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει αύξηση του επιπολασμού του άσθματος τόσο στις αναπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες ( ). Ωστόσο πολλές πρόσφατες μελέτες ανέδειξαν σταθερότητα ή ακόμα και μείωση του επιπολασμού του άσθματος ( ). Στη διαμόρφωση αυτών των τάσεων σημαντικό ρόλο φαίνεται να διαδραματίζουν οι περιβαλλοντικοί παράγοντες ενώ οι γενετικοί παράγοντες δεν μπορούν να εξηγήσουν αυτές τις διαφορές στον επιπολασμό του άσθματος. Την τελευταία δεκαετία, πολλές επιδημιολογικές μελέτες έχουν αναδείξει σταθερά μικρότερο επιπολασμό του άσθματος και της ατοπίας σε άτομα που ζουν σε αγροτικές περιοχές σε σύγκριση με άτομα που κατοικούν σε αστικές περιοχές ( ). Το φαινόμενο αυτό μπορεί να εξηγηθεί από την «θεωρία της υγιεινής» (hygiene hypothesis) σύμφωνα με την οποία η έκθεση σε κοινά αλλεργιογόνα, μικρόβια και μικροβιακούς παράγοντες από νωρίς στην παιδική ηλικία βοηθά στη διαμόρφωση και στην ωρίμανση του ανοσοποιητικού συστήματος που με τη σειρά της οδηγεί σε μείωση του επιπολασμού του άσθματος και των συναφών ατοπικών καταστάσεων (137, 138). Στις διάφορες μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί για το άσθμα υπάρχουν σημαντικές διαφοροποιήσεις στον παρατηρούμενο επιπολασμό του παιδικού άσθματος ενώ υπάρχουν 30

31 ενδείξεις ότι υπάρχει μια τάση αύξησής του τα τελευταία χρόνια. Αυτές οι διαφορές μπορεί να εξηγούνται εν μέρει από γεωγραφικές διαφορές μεταξύ των πληθυσμών στις οποίες διεξάγεται η έρευνα όσο και από μεθοδολογικά προβλήματα όπως είναι ο ορισμός του άσθματος. Για παράδειγμα η διάγνωση του άσθματος συνήθως γίνεται μετά τη λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού το οποίο περιλαμβάνει οικογενειακό ιστορικό άσθματος σε συνδυασμό με σωματική εξέταση της άνω και κάτω αναπνευστικής οδού (139). Τα ευρήματα αυτά αξιολογούνται λαμβάνοντας υπόψη και αποτελέσματα εργαστηριακών δοκιμασιών και έτσι πραγματοποιείται η διάγνωση. Ωστόσο τα διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιούν οι γιατροί διαφέρουν ενώ από την άλλη οι διαφορές στη δυνατότητα πρόσβασης στις ιατρικές υπηρεσίες σε κάθε χώρα είναι παράγοντες που έχουν άμεση επίδραση στον παρατηρούμενο επιπολασμό του άσθματος. Σε παγκόσμιο επίπεδο το 10% των ενηλίκων και το 35% των παιδιών πάσχουν από άσθμα. Η επίπτωση του άσθματος είναι μεγαλύτερη στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες και συνεχώς αυξάνεται. Επίσης παράλληλα με την αύξηση του επιπολασμού του άσθματος παρατηρείται και αύξηση της χρήσης φαρμάκων για την αντιμετώπιση του άσθματος (138). Όπως τεκμηριώνεται από την διεθνή μελέτη για το παιδικό άσθμα ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood ) ο υψηλότερος επιπολασμός των συμπτωμάτων του άσθματος παρατηρήθηκε στο Ηνωμένο Βασίλειο, την Αυστραλία, τη Νέα Ζηλανδία και την Ιρλανδία ενώ στην συνέχεια ακολουθούν περιοχές τις βόρειας, κεντρικής και νότιας Αμερικής (140). Το άσθμα αποτελεί τη δεύτερη αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο για παιδιά ηλικίας κάτω των 18 ετών στις ΗΠΑ (137). Επίσης παρατηρήθηκε αύξηση στη συνταγογράφηση φαρμάκων για την αντιμετώπιση του άσθματος κατά 2,5 φορές μεταξύ των περιόδων και (137). Αντίθετα ο μικρότερος επιπολασμός των συμπτωμάτων του άσθματος παρατηρήθηκε στις ανατολικές ευρωπαικές χώρες, στην Ινδονησία, στην Ελλάδα, στην Κίνα, στην Αιθιοπία και στην Ινδία. Πιο συγκεκριμένα η Ελλάδα βρίσκεται στην 52 η θέση στο σύνολο των 56 χωρών που συμμετείχαν στη μελέτη (Διάγραμμα 3) (140). 31

32 Διάγραμμα 3: Επιπολασμός του άσθματος όπως προέκυψε από γραπτά ερωτηματολόγια 32

33 Στοιχεία από τη μελέτη ISAAC δείχνουν τις εξής διαφορές στον επιπολασμό των συμπτωμάτων του άσθματος στις ηλικιακές ομάδες 6-7ετών και ετών μεταξύ της φάσης 1( ) και της φάσης 3( ) της μελέτης (Εικόνα 1) (141): Εικόνα 1: Κάθε σύμβολο αντιστοιχεί σε κάποιο κέντρο που συμμετείχε στη μελέτη. Τα μπλε τρίγωνα δείχνουν μείωση του επιπολασμού ( 1SE το χρόνο), τα πράσινα τετράγωνα υποδηλώνουν μικρή διαφορά στον επιπολασμό ( <1SE) και τα κόκκινα τρίγωνα αντιστοιχούν σε αύξηση του επιπολασμού ( 1SΕ το χρόνο). Πιο αναλυτικά στην ηλικιακή ομάδα των 6-7 ετών, παρατηρήθηκε αύξηση του επιπολασμού σε 25 κέντρα, μείωσή του σε 14 κέντρα και μικρή διαφοροποίηση σε 27 κέντρα. Τέλος στην ηλικιακή ομάδα των ετών παρατηρήθηκε αύξηση του επιπολασμού σε 42 κέντρα, μείωσή του σε 40 κέντρα και μικρή διαφοροποίηση σε 24 κέντρα (141). Για την Ελλάδα δεν υπάρχουν στοιχεία καθώς δεν συμμετείχε στη φάση 3 της μελέτης ISAAC. 33

34 Επιδημιολογία του άσθματος στην Ελλάδα Σύμφωνα με τη μελέτη ISAAC η Ελλάδα συγκαταλέγεται στις ευρωπαϊκές χώρες με το μικρότερο επιπολασμό παιδικού άσθματος(140). Ωστόσο όπως σε πολλές χώρες έτσι και στην Ελλάδα παρατηρείται αύξηση του επιπολασμού του παιδικού άσθματος και του συριγμού τα τελευταία 25 χρόνια. Παράλληλα η αύξηση του αριθμού των υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών έχει συσχετισθεί από κάποιους ερευνητές με αύξηση του επιπολασμού του άσθματος όχι μόνο στην Ελλάδα αλλά και σε παγκόσμιο επίπεδο (142). Ο συσχετισμός μεταξύ του παιδικού άσθματος και του αυξημένου σωματικού βάρους αποτελεί ένα ζήτημα ιδιαίτερου ενδιαφέροντος στην παγκόσμια βιβλιογραφία ενώ ένας μεγάλος όγκος ερευνητικών στοιχείων αναδεικνύει την παχυσαρκία ως ένα βασικό παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση άσθματος ( ). Τελευταία στοιχεία δείχνουν ότι τα ασθματικά συμπτώματα και η παιδική παχυσαρκία παρουσιάζουν παρόμοιες τάσεις τις τελευταίες δεκαετίες (146, 147) ενώ παράλληλα παρατηρείται μεγαλύτερη δριμύτητα της νόσου και αυξημένη χρήση φαρμάκων από τα παχύσαρκα παιδιά (148, 149). Από τη μελέτη PANACEA η οποία πραγματοποιήθηκε το έτος 2006 στην Αθήνα σε δείγμα 700 παιδιών ηλικίας ετών προκύπτουν τα εξής στοιχεία: κάποια στιγμή στη ζωή του είχε εμφανίσει συριγμό το 25% των αγοριών και το 19% των κοριτσιών ενώ ο επιπολασμός του τρέχοντος συριγμού ήταν 9% στα αγόρια και 5,8% στα κορίτσια. Ποσοστό 23,7% είχε κάποια στιγμή εμφανίσει συμπτώματα άσθματος και ποιο συγκεκριμένα 27,6% των αγοριών και 20,4% των κοριτσιών (142). Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε το έτος 2008 στο νοσοκομείο Αγία Σοφία σε δείγμα 2133 παιδιών ηλικίας 7 και 18 ετών βρέθηκε ότι ο επιπολασμός του άσθματος τη χρονική στιγμή της έρευνας ήταν 9% στα παιδιά ηλικίας 7 ετών και 5% στους έφηβους 18 ετών. Το 26,3% των εφήβων είχε κάποια στιγμή στη ζωή του εμφανίσει άσθμα. Πάνω από τα μισά παιδιά (58,2%) με άσθμα ήταν ασυμπτωματικά μέχρι την ηλικία των 7 ετών ενώ μόνο 7,6% αυτών συνέχισε να έχει συμπτώματα άσθματος μέχρι την εφηβεία (150). Μια άλλη μελέτη που είχε ως στόχο τη μέτρηση του επιπολασμού του άσθματος είναι αυτή που πραγματοποιήθηκε στην Πάτρα το Στην μελέτη έλαβαν μέρος 2725 παιδιά της τρίτης και τετάρτης δημοτικού (8-10 ετών). Στην μελέτη χρησιμοποιήθηκαν μέθοδοι αντίστοιχες με αυτές που χρησιμοποιήθηκαν σε μελέτες που πραγματοποιήθηκαν τα έτη 1978(n=3003), 1991(n=2417) και 1998 (n=3076)με σκοπό την παρακολούθηση της τάσης του επιπολασμού του παιδικού άσθματος. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι στα έτη 1978,1991,1998,2003 ο επιπολασμός του τρέχοντος άσθματος ήταν 1,5%, 4,6%, 6% και 6,9% αντίστοιχα. Παρατηρούμε λοιπόν μια 34

35 αυξητική τάση του επιπολασμού του παιδικού άσθματος με την πάροδο των χρόνων. Στις 3 πιο πρόσφατες μελέτες βρέθηκε ότι 8%, 9,6% και 12,4% αντίστοιχα τα έτη 1991, 1998 και 2003 είχε κάποια στιγμή στη ζωή του εμφανίσει άσθμα (151). Άλλη μελέτη που είχε ως στόχο να δώσει πληροφορίες σχετικά με τον αριθμό των οφειλόμενων σε παιδικό άσθμα εισαγωγών στο νοσοκομείο παρουσίασε τα εξής αποτελέσματα: στα τρία μεγάλα παιδιατρικά νοσοκομεία της Αθήνας το ποσοστό εισαγωγής για παιδικό άσθμα στις ηλικίες 0-14, μεταξύ των ετών αυξήθηκε κατά 271% (p<0,001). Πιο συγκεκριμένα στα παιδιά ηλικίας 0-4 ετών η αύξηση στο ποσοστό εισαγωγών κυμάνθηκε στο 250% και στα παιδιά ηλικίας 5-15 ετών στο 276%. Η μέση ετήσια αύξηση του αριθμού των εισαγωγών ήταν 12,2% στο διάστημα , 4,7% στο διάστημα και 0,6% στο διάστημα Επιπρόσθετα το ποσοστό επανεισαγωγής στο νοσοκομείο αυξήθηκε από 15,3% σε 23,3%. (152)Στοιχεία που εξετάζουν τον αριθμό των οφειλόμενων σε παιδικό άσθμα εισαγωγών την περίοδο αναφέρουν πως το ποσοστό των εισαγωγών μειώθηκε κατά 50,2% (p<0,0001). Στις ηλικιακές ομάδες 0-4 ετών και 5-14 η αντίστοιχη μείωση ήταν 61,3% και 32,4%. Τέλος το ποσοστό επανεισαγωγής στο νοσοκομείο την περίοδο μειώθηκε από 21,1% σε 12,8%. Για τις ηλικιακές ομάδες 0-4 ετών και 5-14 ετών η μείωση στο ποσοστό επανεισαγωγής βρέθηκε από το 22,4% στο 14,8% και από το 12% στο 7,8% αντίστοιχα (153). Σύμφωνα με την παγκόσμια μελέτη για το παιδικό άσθμα ISAAC, στη φάση 1 βρέθηκε ότι η Ελλάδα συγκαταλέγεται στις χώρες με το μικρότερο επιπολασμό παιδικού άσθματος και πιο συγκεκριμένα βρέθηκε ότι σε παιδιά ηλικίας 6-7 ετών βρίσκεται στο 7,6% ενώ σε παιδιά ηλικίας ετών υπολογίστηκε στο 3,7% (140). Στη φάση 2 της ίδιας μελέτης η οποία πραγματοποιήθηκε υπό την εποπτεία του καθηγητή Χ.Ρούσσου και στην οποία μελετήθηκε δείγμα παιδιών ηλικίας 10 ετών από την Αθήνα (1000) και τη Θεσσαλονίκη (1000) διαπιστώθηκε ότι ασθματικά συμπτώματα παρουσίαζε σε κάποια φάση της ζωής του το 25% των παιδιών ενώ τον τελευταίο χρόνο συμπτώματα άσθματος ανέφερε το 10% των παιδιών, με σχεδόν ίδια συχνότητα και στις δυο πόλεις. Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 2004 στην περιοχή Πολίχνη της Θεσσαλονίκης στην οποία συμμετείχαν 2005 παιδιά ηλικίας 9-12 ετών βρέθηκε ότι ο επιπολασμός του άσθματος ήταν 6,1% (154). Τέλος σημαντική είναι και η μελέτη που πραγματοποιήθηκε με σκοπό να εξεταστούν οι διαφορές στον επιπολασμό του παιδικού άσθματος μεταξύ μιας αστικής (Μαρούσι, Αττικής) και μιας αγροτικής περιοχής (Αλίαρτος, Θήβας). Στην πρώτη φάση της μελέτης που πραγματοποιήθηκε την περίοδο συμμετείχαν παιδιά ηλικίας 8-10 ετών τα οποία 35

36 παρακολουθήθηκαν και στις επόμενες 2 φάσεις που έλαβαν χώρα τις περιόδους και Στην περιοχή του Αμαρουσίου ο επιπολασμός του άσθματος στις 3 περιόδους της μελέτης βρέθηκε 12,8%, 13,3% και 13,6% αντίστοιχα ενώ στην περιοχή της Αλίαρτου οι αντίστοιχες τιμές υπολογίστηκαν ως εξής 10,2%, 14,5% και 14,4% αντίστοιχα με τις χρονικές περιόδους. Η διαφορά αυτή στον επιπολασμό του άσθματος μεταξύ των δύο περιοχών δεν βρέθηκε να είναι στατιστικά σημαντική (155). 36

37 Συγκεντρωτικός πίνακας παρουσίασης των μελετών επιπολασμού του παιδικού άσθματος στην Ελλάδα ΕΡΕΥΝΑ ΧΡΟΝΟΛΟΓΙΑ ΠΕΡΙΟΧΗ ΜΠΑΚΟΠΟΥΛΟΥ ΚΑΙ ΣΥΝ. (150) 2008 Αθήνα Νοσοκομείο Παίδων Αγία Σοφία ΜΕΓΕΘΟΣ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ 2133 παιδιά (7 και 18 ετών) PANACEA (142) 2006 Αθήνα 700 παιδιά (10 12 ετών) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ο επιπολασμός του τρέχοντος άσθματος ήταν 9% στην ηλικιά των 7 ετών και 5% στην ηλικία των 18 ετών. Ποσοστό 26,3% του συνολικού δείγματος είχε κάποια στιγμή στη ζωη του εμφανίσει άσθμα. O επιπολασμός του τρέχοντος συριγμού ήταν 9% στα αγόρια και 5,8% στα κορίτσια.kάποια στιγμή στη ζωή του είχε εμφανίσει συριγμό το 25% των αγοριών και το 19% των κοριτσιών. Ποσοστό 23,7% είχε κάποια στιγμή εμφανίσει συμπτώματα άσθματος και ποιο συγκεκριμένα 27,6% των αγοριών και 20,4% των κοριτσιών. ΣΙΧΛΕΤΙΔΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ. (154) ISAAC (Phase II) ΡΟΥΣΣΟΣ (140) 2004 Πολίχνη Θεσσαλονίκης 2001 Αθήνα και Θεσσαλονικη 2005 παιδιά (9 12 ετών) Ο επιπολασμός του τρέχοντος άσθματος βρέθηκε στο 6,1% παιδιά (10 ετών) Τον τελευταίο χρόνο συμπτώματα άσθματος ανέφερε το 10% των παιδιών, με σχεδόν ίδια συχνότητα και στις δυο πόλεις. Ασθματικά συμπτώματα παρουσίαζε σε κάποια φάση της ζωής του το 25% των παιδιών. ISAAC (Phase I) ΓΚΡΑΤΖΙΟΥ (140) ΠΡΙΦΤΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ. (152) 1998 Αθήνα 2561 παιδιά (6 7 ετών και ετών) Αθήνα 3 μεγαλύτερα παιδιατρικά νοσοκομεία Παιδιά ηλικίας 0 14 ετών Ο επιπολασμός του άσθματος στην ηλικιακή ομάδα 6 7 ετών βρίσκεται στο 7,6% ενώ στην ηλικιακή ομάδα ετών υπολογίστηκε στο 3,7%. Την περίοδο οι εισαγωγές άσθματος αυξήθηκαν κατά 271% (p<0,0001). Στις ηλικίες 0 4 ετών και 5 15 ετών 250% και 276% αντίστοιχα. Η ετήσια αύξηση των εισαγωγών ήταν 12,2%, 4,7% και 0,6% αντίστοιχα στα διαστήματα , και Την περίοδο οι εισαγωγές μειώθηκαν κατά 50,2% (p<0,0001). Στις ηλικίες 0 4 ετών και 5 15 ετών 61,3% και 32,4% αντίστοιχα. Η ετήσια μείωση των εισαγωγών ήταν 8,2%. 37

38 ΠΡΙΦΤΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝ. (155) ΑΝΘΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΚΑΙ ΣΥΝ. (151) , 1991, 1998, 2003 Μαρούσι Αττικής και Αλίαρτος Θήβας 478 παιδιά από το Μαρούσι και 342 από την Αλίαρτο Πάτρα Παιδιά ηλικίας 8 10 ετών n=3003 το 1978 n=2417 το 1991 n=3076 το 1998 n=2725 το 2003 Στην περιοχή του Αμαρουσίου ο επιπολασμός του άσθματος στις 3 περιόδους της μελέτης βρέθηκε 12,8%, 13,3% και 13,6% αντίστοιχα ενώ στην περιοχή της Αλίαρτου οι αντίστοιχες τιμές υπολογίστηκαν ως εξής 10,2%, 14,5% και 14,4% αντίστοιχα με τις χρονικές περιόδους. Η διαφορά αυτή στον επιπολασμό του άσθματος μεταξύ των δύο περιοχών δεν βρέθηκε να είναι στατιστικά σημαντική. Ο επιπολασμός του τρέχοντος άσθματος ήταν 1,5%, 4,6%,6% και 6,9% αντίστοιχα στις χρονολογίες 1978,1991,1998 και Κάποια στιγμή στη ζωή του είχε εμφανίσει άσθμα το 8%, 9,6% και 12,4% αντίστοιχα τις χρονολογίες 1991, 1998 και

39 ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ Σύμφωνα με την American Academy of Pediatrics (AAP) το μητρικό γάλα αποτελεί τον πλέον προτεινόμενο τρόπο διατροφής για όλα τα βρέφη (156).Ένας από τους στόχους του προγράμματος Healthy People 2010 σχετικά με το μητρικό θηλασμό είναι η επίτευξη ενός ποσοστού 75% των γυναικών που ξεκινούν να θηλάζουν. Επόμενος στόχος είναι συνέχιση του θηλασμού για διάστημα 6 μηνών από το 50% αυτών των γυναικών και η διατήρηση για διάστημα 12 μηνών από το 25% των γυναικών (157). Με βάση δεδομένα από την National Immunization Survey of U.S 2005 (NIS 2005), 73% των βρεφών είχε θηλάσει για κάποιο χρονικό διάστημα, ενώ το ποσοστό των βρεφών που συνεχίζουν να θηλάζουν στους 6 μήνες είναι 39% και στους 12 μήνες 20%. Αυτή τη στιγμή σε παγκόσμιο επίπεδο το ποσοστό των παιδιών που θηλάζουν αποκλειστικά για τουλάχιστον 4 μήνες είναι μικρότερο από 35% (158). Εκτός από την παροχή απαραίτητων θρεπτικών συστατικών από τη μητέρα στο βρέφος έχουν αναφερθεί οφέλη του μητρικού θηλασμού τόσο για τη μητέρα όσο και για το παιδί. Αναφορές σχετικά με τα οφέλη για το παιδί περιλαμβάνουν και μικρότερο κίνδυνο για εκδήλωση άσθματος (159). Τα αναφερόμενα οφέλη για τη μητέρα περιλαμβάνουν ταχύτερη και μεγαλύτερη απώλεια βάρους μετά τον τοκετό σε σύγκριση με τις μη-θηλάζουσες μητέρες (160), μειωμένη συχνότητα εμφάνισης προεμμηνοπαυσιακού καρκίνου του μαστού (161) και μειωμένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών (162). Επίπεδα θηλασμού στην Ελλάδα Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Tympa-Psirropoulou et al. στην περιοχή της Θεσσαλίας σε δείγμα 150 παιδιών και της οποίας στόχος ήταν να προσδιοριστεί ο επιπολασμός της έλλειψης Fe σε παιδιά ηλικίας μηνών και οι περιβαλλοντικοί παράγοντες που σχετίζονται με αυτή βρέθηκε πως κάποια στιγμή στη ζωή του είχε θηλάσει το 73,3% των παιδιών και αντίστοιχα το 26,7% δεν είχε θηλάσει καθόλου. Πιο συγκεκριμένα για διάστημα 3 μηνών είχε θηλάσει το 29,3% του συνολικού δείγματος, για διάστημα 6 μηνών το 33,3% του συνολικού δείγματος και για διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών το 10,7% του συνολικού δείγματος (163). Μεγάλο ενδιαφέρον έχει η μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Ladomenou et al.το 2007 στο Ηράκλειο της Κρήτης σε δείγμα 942 μητέρων και η οποία είχε ως στόχο να εξετάσει τους παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν τόσο την πρόθεση της μητέρας να θηλάσει όσο και τη διάρκεια του θηλασμού. Τα ποσοστά των γυναικών που θήλασαν τον πρώτο μήνα ήταν 60,7% από αυτές το 35,3% συνέχισε να θηλάζει για τους επόμενους 3 μήνες. Από το 35,3%, ποσοστό 16,7% συνέχισε να θηλάζει για 6 μήνες και από αυτές 4,48% συνέχισε το θηλασμό μέχρι τους 39

40 12 μήνες ενώ 24,6%, 17,2%, 10,2% και 3,49% ήταν τα ποσοστά του αποκλειστικού θηλασμού αντίστοιχα στα παραπάνω χρονικά διαστήματα (164). Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Kaspiris et al. το 2007 στην Αχαΐα σε δείγμα 532 παιδιών και η οποία εξέτασε το κατά πόσο ο θηλασμός μπορεί να αποτρέψει τους οφειλόμενους στην ανάπτυξη μυοσκελετικούς πόνους βρέθηκε πως το 62,3% των παιδιών είχε θηλάσει κάποια στιγμή στη ζωή του. Πιο συγκεκριμένα μέχρι και 40 ημέρες είχε θηλάσει το 15,8% του συνολικού δείγματος ενώ για διάστημα > 40 ημερών το 46,5% του συνολικού δείγματος (165). Το 2006 οι Theofilogiannakou et al. πραγματοποίησαν μια μελέτη με στόχο να τον προσδιορισμό του επιπολασμού του μητρικού θηλασμού στην Αθήνα αλλά και των καθοριστικών παραγόντων που επηρεάζουν την πρόθεση της μητέρας να θηλάσει. Το δείγμα αποτέλεσαν 312 μητέρες από ιδιωτικά αλλά και δημόσια νοσοκομεία. Τα αποτελέσματα έδειξαν πως 85% των γυναικών θήλασαν αποκλειστικά το παιδί τους μέχρι την ημέρα που πήραν εξιτήριο από το νοσοκομείο. Τα ποσοστά τόσο του μερικού θηλασμού όσο και του αποκλειστικού θηλασμού έπεσαν στο 55% και 35% αντίστοιχα 40 ημέρες μετά τον τοκετό και στο 16% και 12% αντίστοιχα 6 μήνες μετά τον τοκετό (166). Η ανοσολογική πολυπλοκότητα του ανθρώπινου γάλακτος Το ανθρώπινο γάλα είναι ανοσολογικά πολύπλοκο. Ανιχνεύονται σε αυτό τροφικά αλλεργιογόνα που σε μερικά βρέφη προκαλούν ευαισθητοποίηση, ενώ άλλα αναπτύσσουν ανοχή, σε σχέση με ποικίλους παράγοντες. Επίσης, πιθανόν να υπάρχουν γενετικές διαφορές στην αλληλεπίδραση μητέρας-βρέφους που παίζουν ρόλο στο εάν ο θηλασμός θα αποτελέσει προστατευτικό ή όχι παράγοντα στην εκδήλωση άσθματος ή άλλων αλλεργικών νοσημάτων. Η αλληλεπίδραση μεταξύ μητρικού γάλακτος, γαστρεντερικού και ανοσοποιητικού συστήματος του βρέφους είναι πολύπλοκη. Υπάρχουν στοιχεία στο ανθρώπινο γάλα που θεωρείται ότι προστατεύουν το βρέφος από την ανάπτυξη αλλεργίας ενώ άλλα ίσως επιδρούν επιβαρυντικά. Πιο συγκεκριμένα η εκκριτική IgA (s-iga) φαίνεται πως προσφέρει παθητική προστασία στο ανοσοποιητικό σύστημα του βρέφους (167). Από την άλλη, οι κυτταροκίνες IL-4, IL-5 και IL- 13 που εμπλέκονται κυρίως στην παραγωγή IgE και τη συσσώρευση ηωσινόφιλων, ανιχνεύονται σε υψηλότερες συγκεντρώσεις στο γάλα ατοπικών γυναικών σε σύγκριση με τις μη ατοπικές ενώ ο TGF-β (Transforming growth factor-beta), μια από τις σημαντικότερες κυτταροκίνες του ανθρώπινου γάλακτος (168) αυξάνει την ικανότητα του βρέφους να παράγει IgA αντισώματα 40

41 (169). Προστατευτικά ενδέχεται να δρα και το διαλυτό CD-14 (soluble CD-14, Cluster of differentiation 14) το οποίο υπάρχει σε αυξημένες συγκεντρώσεις στο μητρικό γάλα και παίζει σημαντικό ρόλο στην επαγωγή της Th1 απάντησης έναντι των μικροβίων (170, 171). Η συγκέντρωση των πολυακόρεστων λιπαρών οξέων μακράς αλύσου (LCPUFAs) και ειδικότερα η σχέση ω-3:ω-6 θεωρείται ότι μπορεί να καθορίσει την προστατευτική ή όχι δράση του μητρικού γάλακτος. Υψηλός λόγος αραχιδονικού προς εικοσαπεντανοϊκό οξύ στο μητρικό γάλα φαίνεται ότι σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ατοπίας στο βρέφος (167) αν και μια πρόσφατη έρευνα έδειξε αντίθετα αποτελέσματα (172). Επιπλέον υψηλά επίπεδα των πολυαμινών σπερμίνη και σπερμιδίνη στο μητρικό γάλα φαίνεται ότι δρουν προστατευτικά καθώς μειώνουν τη διαπερατότητα του εντερικού βλεννογόνου (173).Τέλος υψηλότερα επίπεδα ηωσινοφιλικής κατιονικής πρωτεΐνης (ECP) στο μητρικό γάλα έχουν συσχετισθεί με αυξημένη συχνότητα αλλεργίας στο γάλα αγελάδας και ατοπικής δερματίτιδας στα βρέφη (174). Τα τελευταία χρόνια εγείρεται ιδιαίτερο ενδιαφέρον όσον αφορά στο θηλασμό από ατοπικές μητέρες. Έχει παρατηρηθεί ότι το γάλα ατοπικών γυναικών περιέχει υψηλότερα επίπεδα IL-4, IL-8, RANTES (χημειοκίνη, Regulated on Activation, Normal T cell Expressed, and Secreted), IgΕ και ω-3:ω-6 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα μακράς αλύσου, που όλα θεωρούνται ότι επάγουν ευαισθητοποίηση σε αλλεργιογόνα σε βρέφη που λαμβάνουν το συγκεκριμένο γάλα. Όμως τα επίπεδα του TGF-β, που θεωρείται ότι προστατεύει έναντι της ανάπτυξης αλλεργίας, δεν είναι υψηλότερα σε αυτές τις γυναίκες. Είναι ασαφές το πώς εκφράζονται διαφορετικοί μηχανισμοί ανοσορρύθμισης στο δίδυμο μητέρα-βρέφος και απαιτείται εκτενής έρευνα για να καθοριστεί η πολύπλοκη αλληλεπίδραση των ανοσορρυθμιστικών σε συνάρτηση, πιθανότατα, με γενετικούς παράγοντες στην εκδήλωση αλλεργικών νοσημάτων στο βρέφος. ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΗ Όπως έχει αναφερθεί το άσθμα αποτελεί μια αλλεργική νόσο της οποίας η εμφάνιση εξαρτάται τόσο από γενετικούς όσο και από περιβαλλοντικούς παράγοντες ( ). Είναι επίσης γνωστό ότι οι περιβαλλοντικοί παράγοντες συμπεριλαμβανομένης και της διατροφής μπορούν να επηρεάσουν την έκφραση των γονιδίων και την εκδήλωση της νόσου (178). Η αντιοξειδωτική υπόθεση Το 1994 οι Seaton et al. διατύπωσαν την υπόθεση ότι η αύξηση του επιπολασμού του άσθματος οφείλεται σε αλλαγές στις διατροφικές συνήθεις εξαιτίας της «δυτικοποίησης» των κοινωνιών (179). Από μελέτες παρατήρησης φάνηκε ότι στο Ηνωμένο Βασίλειο η μείωση της 41

42 κατανάλωσης τροφίμων πλούσιων σε αντιοξειδωτικές ουσίες συνοδεύτηκε από αύξηση του επιπολασμού του άσθματος. Αυτή η παρατήρηση οδήγησε στη διατύπωση της αντιοξειδωτικής υπόθεσης σύμφωνα με την οποία οι πληθυσμοί έχουν γίνει περισσότερο ευάλωτοι σε ασθένειες του αναπνευστικού εξαιτίας της μειωμένης κατανάλωσης τροφίμων πλούσιων σε αντιοξειδωτικές ουσίες. Οι μελέτες έχουν επικεντρωθεί κυρίως στις βιταμίνες C και E, στα καροτενοειδή, στα φλαβονοειδή, στο σελήνιο και στον ψευδάργυρο. Πιο συγκεκριμένα η βιταμίνη C, το β- καροτένιο, το μαγνήσιο και το σελήνιο έχουν συσχετισθεί με μείωση του επιπολασμού του άσθματος ( ) καθώς μπορούν να προλάβουν ή να περιορίσουν διάφορες φλεγμονώδεις αντιδράσεις στους αεραγωγούς μέσω δέσμευσης των ενεργών μορφών οξυγόνου και αναστολής της οξείδωσης των λιπιδίων. Ωστόσο δεν υποστηρίζεται από όλες τις μελέτες η θετική αυτή δράση των αντιοξειδωτικών όσον αφορά το άσθμα. Μια μετα-ανάλυση υποστηρίζει πως δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ άσθματος και πρόσληψης βιταμίνης C, βιταμίνης E και β-καροτένιου (185). Ενώ σε πολλές μελέτες δεν αναδεικνύεται κάποιος προστατευτικός ρόλος του σεληνίου (186). Ο ρόλος των συμπληρωμάτων αντιοξειδωτικών έχει επίσης εξεταστεί από πολλούς ερευνητές (187) οι οποίοι δεν φαίνεται να καταλήγουν σε κάποιο συμπέρασμα (188). Η υπόθεση των λιπιδίων Το 1997 οι Black and Sharpe παρέθεσαν στοιχεία που διέψευδαν την αντιοξειδωτική υπόθεση και με τη σειρά τους απέδωσαν την παρατηρούμενη αναχαίτιση της αύξησης του επιπολασμού του άσθματος στην αύξηση της κατανάλωσης πολυακόρεστων λιπαρών οξέων (PUFAs) και στη μείωση της κατανάλωσης κορεσμένων λιπαρών οξέων. Πιο συγκεκριμένα τα ω-6 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα ενδέχεται να παίζουν κάποιο ρόλο στη ρύθμιση της ανοσολογικής απάντησης και στη φλεγμονή (189). Αυτού του είδους τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα βρίσκονται ως λινολεϊκό οξύ σε τρόφιμα όπως οι μαργαρίνες και τα φυτικά λίπη, η κατανάλωση των οποίων αυξήθηκε με τη «δυτικοποίηση» των κοινωνιών. Το λινολεϊκό οξύ είναι πρόδρομη ουσία του αραχιδονικού οξέος το οποίο στη συνέχεια μετατρέπεται σε προσταγλαδίνη E 2 (PGE 2 ). Με τη σειρά της η PGE 2 αναστέλλει την παραγωγή ιντερφερόνης-γ (IFN-γ) και με αυτό τον τρόπο ευνοεί την ανάπτυξη ενός φλεγμονώδους περιβάλλοντος και την εμφάνιση άσθματος. Εν τω μεταξύ, τα ω-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα φαίνεται πως έχουν αντιφλεγμονώδη ρόλο. Έτσι, η αύξηση της κατανάλωσης ω-6 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων και ταυτόχρονη μείωση της πρόσληψης ω-3 λιπαρών οξέων μπορεί να αυξήσει την ευαισθησία απέναντι στο άσθμα (190). 42

43 Η εξέταση του κατά πόσο ισχύει η υπόθεση των λιπιδίων κατέληξε σε ανάμεικτα αποτελέσματα. Από αρκετές μελέτες παρατήρησης βρέθηκαν οφέλη από την κατανάλωση ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων σχετικά με το άσθμα, αλλά μελέτες που εξέτασαν τα επίπεδα των ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων στο αίμα και το πώς αυτά σχετίζονται με την εμφάνιση ατοπικών νόσων δεν οδήγησαν σε κάποιο σαφές συμπέρασμα. Επιπρόσθετα τα αποτελέσματα των ερευνών για τη σχέση ανάμεσα στα επίπεδα πολυακόρεστων λιπαρών οξέων και στο συριγμό ήταν αντιφατικά. Δυστυχώς, οφέλη από την συμπληρωματική χορήγηση πολυακόρεστων λιπαρών οξέων δεν επιβεβαιώνονται από μελέτες παρέμβασης ( ). Ομάδες τροφίμων και διατροφικά πρότυπα Εκτός από μεμονωμένα θρεπτικά συστατικά έχουν μελετηθεί και ομάδες τροφίμων προκειμένου να εξεταστεί ενδεχόμενη συνεργιστική δράση των θρεπτικών συστατικών στην εμφάνιση άσθματος. Σε έρευνα που πραγματοποιήθηκε στο Norwick του Ηνωμένου Βασιλείου, η χαμηλή πρόσληψη φρούτων συσχετίσθηκε με την εμφάνιση άσθματος (182). Σε πολλές μελέτες έχει βρεθεί αντίστροφη σχέση μεταξύ κατανάλωσης φρούτων/λαχανικών και συμπτωμάτων άσθματος τα οποία διαφέρουν ανάλογα με το τρόφιμο που εξετάζεται ( ). Οι Ellwood et al. πραγματοποίησαν μια ανάλυση δεδομένων από 53 χώρες οι οποίες συμμετείχαν στη μελέτη ISAAC και στην οποία έκαναν σύγκριση μεταξύ άσθματος και διατροφής χρησιμοποιώντας δεδομένα επιπολασμού του άσθματος από τη μελέτη ISAAC και διατροφικά στοιχεία από την οργάνωση Food and Agriculture Organization of the United Nations (201). Σε συνδυασμό αυτά τα δεδομένα έδειξαν πως υπάρχει αντίστροφη σχέση μεταξύ του επιπολασμού του άσθματος και κατανάλωσης λαχανικών καθώς και τροφίμων φυτικής προέλευσης όπως τα αμυλούχα τρόφιμα και τα δημητριακά. Επίσης φάνηκε να υπάρχει στατιστικά σημαντική αρνητική συσχέτιση μεταξύ βιταμίνης Α από φυτικές πηγές και τρέχοντος συριγμού. Ομοίως στατιστικά σημαντική αρνητική συσχέτιση βρέθηκε και μεταξύ βιταμίνης Α από φυτικές πηγές και εκζέματος ατοπικής αιτιολογίας. Ωστόσο μια μικρότερη μελέτη σε παιδιά της Δανίας που πραγματοποιήθηκε στα πλαίσια της φάσης II της μελέτης ISAAC δεν ανέδειξε κάποια σαφή συσχέτιση μεταξύ κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών και συμπτωμάτων άσθματος (202). Η υπόθεση πως η «δυτικοποίηση» των κοινωνιών και οι αλλαγές που αυτή επέφερε στον τρόπο διατροφής έχει επίδραση στον επιπολασμό του άσθματος οδήγησε στην ανάγκη διερεύνησης του κατά πόσο η κατανάλωση τροφίμων τύπου fast food, η Μεσογειακή διατροφή και η παχυσαρκία αποτελούν παράγοντες που μπορούν να τον επηρεάσουν. Μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην περιοχή Hastings, της Νέας Ζηλανδίας έδειξε πως υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ 43

44 κατανάλωσης hamburger και ασθματικών συμπτωμάτων ενώ η κατανάλωση φαγητού takeaway είχε οριακή επίδραση στην βρογχική υπεραντιδραστικότητα (203). Η Μεσογειακή διατροφή από την άλλη έχει υποστηριχθεί ότι μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο του άσθματος. Όντως, δεδομένα από τη μελέτη ISAAC έδειξαν πως ο επιπολασμός του άσθματος ήταν μικρότερος στις Μεσογειακές χώρες (140, 204). Ωστόσο περισσότερες μελέτες χρειάζεται να πραγματοποιηθούν προκειμένου να επιβεβαιωθεί αυτή η συσχέτιση και να προταθεί κάποιος πιθανός μηχανισμός που οδηγεί στην προστατευτική αυτή δράση της Μεσογειακής διατροφής. Τέλος η παχυσαρκία είναι ένα βασικό αποτέλεσμα της διατροφής που διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στο άσθμα. Σε διάφορες επιδημιολογικές μελέτες έχει βρεθεί ότι ο επιπολασμός του άσθματος είναι μεγαλύτερος στα παχύσαρκα παιδιά σε σχέση με τα αυτά που έχουν φυσιολογικό σωματικό βάρος (73). ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑ Διατροφή της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Μέχρι σήμερα μόνο δύο είναι οι μελέτες που έχουν αναδείξει κάποια συσχέτιση μεταξύ Mεσογειακής διατροφής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και άσθματος ή αλλεργίας στο παιδί. Η πρώτη μελέτη πραγματοποιήθηκε το 1997 στο νησί Menorca της Ισπανίας (205). Το δείγμα αποτελούνταν από 460 παιδιά τα οποία παρακολουθούνταν από τη στιγμή της γέννησής τους μέχρι την ηλικία των 6,5 ετών. Οι διατροφικές συνήθειες της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και των παιδιών στην ηλικία των 6,5 ετών αξιολογήθηκαν με τη χρήση FFQ. Ο προσδιορισμός του βαθμού συμμόρφωσης στη Μεσογειακή διατροφή έγινε με τη χρήση του Mediterranean diet score το οποίο έχει προταθεί από τους Trichopoulou et al. (206) αφού πρώτα έγιναν κάποιες προσαρμογές. Κατά τη διάρκεια της έρευνας δόθηκαν στους γονείς ερωτηματολόγια για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων από το αναπνευστικό και της αλλεργίας. Το ένα τρίτο (36,1%) των μητέρων παρουσίαζε μικρή συμμόρφωση με τη Μεσογειακή διατροφή σύμφωνα με το Mediterranean diet score, ενώ οι υπόλοιπες είχαν μεγάλη συμμόρφωση. Υψηλό Mediterranean diet score κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (συγκριτικά με το χαμηλό Mediterranean diet score) βρέθηκε πως προστατεύει από τον επίμονο συριγμό (OR 0,22; 95% CI:0,08-0,58), τον ατοπικό συριγμό (OR 0,30; 95% CI:0,10-0,90) και την ατοπία (OR 0,55; 95% CI:0,31-0,97) στην ηλικία των 6,5 ετών αφού έγινε προσαρμογή για πιθανούς συγχυτικούς 44

45 παράγοντες κινδύνου. Πιο συγκεκριμένα η κατανάλωση λαχανικών πάνω από 8 φορές την εβδομάδα συσχετιζόταν αντίστροφα με επίμονο συριγμό (OR 0,36; 95% CI:0,14-0,92) και ατοπία (OR 0,40; 95% CI:0,22-0,72). Η κατανάλωση ψαριού πάνω από δύο με τρείς φορές την εβδομάδα καθώς και η κατανάλωση οσπρίων πάνω από μία φορά την εβδομάδα φάνηκε πως συσχετίζονται αντίστροφα με τον επίμονο συριγμό (OR 0,34; 95% CI:0,13-0,84 και OR 0,36; 95% CI:0,13-1,01, αντίστοιχα). Αντίθετα η μεγάλη κατανάλωση κόκκινου κρέατος (πάνω από τρεις με τέσσερις φορές την εβδομάδα) παρουσίαζε θετική συσχέτιση με την εκδήλωση επίμονου συριγμού και ατοπικού συριγμού στους απογόνους. Η δεύτερη μελέτη έλαβε χώρα το 2004 και σε αυτή συμμετείχε τυχαίο δείγμα 1476 παιδιών ηλικίας 6-7 ετών από την περιοχή Mexicali (207). Από τους γονείς ζητήθηκε να συμπληρώσουν το ερωτηματολόγιο της μελέτης ISAAC για την αξιολόγηση των αναπνευστικών και αλλεργικών συμπτωμάτων καθώς και ένα FFQ που περιελάμβανε 70 ερωτήσεις τόσο για τη διατροφή του παιδιού τους τελευταίους 12 μήνες όσο και για τη διατροφή της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Και πάλι ο προσδιορισμός του βαθμού συμμόρφωσης στη Μεσογειακή διατροφή έγινε με τη χρήση του Mediterranean diet score το οποίο έχει προταθεί από τους Trichopoulou et al.(206) αφού πρώτα έγιναν κάποιες προσαρμογές. Η έρευνα έδειξε πως υπάρχει αντίστροφη σχέση μεταξύ του βαθμού συμμόρφωσης του παιδιού στη Μεσογειακή διατροφή και της εμφάνισης συμπτωμάτων από το αναπνευστικό ή αλλεργίας. Ωστόσο δεν φάνηκε να υπάρχει αντίστροφη συσχέτιση ανάμεσα στο βαθμό συμμόρφωσης της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και στην εμφάνιση αναπνευστικών συμπτωμάτων ή αλλεργίας με εξαίρεση τα επεισόδια φτερνίσματος (OR 0,71; 95% CI:0,53-0,97). Τα αποτελέσματα αυτά θα πρέπει να ερμηνευθούν με προσοχή καθώς η αναδρομική καταγραφή της διατροφής της μητέρας ενδέχεται να μην είναι απόλυτα ακριβής και αξιόπιστη. Διατροφή του παιδιού Τέσσερις πρόσφατες μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε Μεσογειακές χώρες (Ισπανία, Ελλάδα) και μία μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο Μεξικό έριξαν φώς στη σχέση μεταξύ Μεσογειακής διατροφής και άσθματος (196, 204, 205, 208). Η πρώτη μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 8 διαφορετικές πόλεις της Ισπανίας εξέτασε παιδιά ηλικίας 6-7 ετών (208). Οι γονείς συμπλήρωσαν ερωτηματολόγια για το άσθμα, τις διατροφικές συνήθειες των παιδιών, το βάρος και το ύψος, τις καπνιστικές συνήθειες της μητέρας, των αριθμό των αδερφών και τη φυσική δραστηριότητα. Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν το Mediterranean diet score που είχε χρησιμοποιηθεί και από τους Psaltopoulou et al. (209) Οι ερευνητές παρατήρησαν πως αύξηση του Mediterranean diet score κατά ένα βαθμό είχε ελαφρά προστατευτική επίδραση στο τρέχον 45

46 σοβαρό άσθμα στα κορίτσια (OR 0,90; 95% CI:0,82-0,98) ενώ η παχυσαρκία φάνηκε πως αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου (OR 2,35; 95% CI:1,51-3,64). Η συχνότερη κατανάλωση θαλασσινών και δημητριακών είχε προστατευτική επίδραση ενώ η κατανάλωση φαγητών τύπου fast food αποτελούσε παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση άσθματος. Παρόμοια μελέτη από τους Castro- Rodriguez et al. εξέτασε 1784 παιδιά προσχολικής ηλικίας στην επαρχιακή περιοχή Murcia της Ισπανίας (204). Η μελέτη έδειξε πως συμμόρφωση στη Μεσογειακή διατροφή που βρίσκεται στο υψηλότερο τεταρτημόριο αποτελεί σημαντικό προστατευτικό παράγοντα για τον τρέχοντα συριγμό (OR 0,54; 95% CI:0,3-0,9). Η τρίτη μελέτη πραγματοποιήθηκε στο νησί Menorca της Ισπανίας (197, 205). Οι γονείς συμπλήρωσαν ένα ερωτηματολόγιο σχετικό με τα συμπτώματα από το αναπνευστικό και τα αλλεργικά συμπτώματα καθώς και ένα FFQ 96 ερωτήσεων. Ο βαθμός συμμόρφωσης στη Μεσογειακή διατροφή καθορίστηκε βάση του Kidmed score (210). Χαμηλό Kidmed score βρέθηκε για το 9,3% των παιδιών, μέτριο Kidmed score είχε το 53,7% και υψηλό Kidmed score το 37% των συμμετεχόντων. Από την ανάλυση των δεδομένων βρέθηκε να υπάρχει αρνητική, μη στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ μεγάλης συμμόρφωσης στη Μεσογειακή διατροφή κατά την παιδική ηλικία και επίμονου συριγμού (OR 0,46; 95% CI:0,10-2,17), ατοπικού συριγμού (OR 0,64; 95% CI:0,10-4,06) και ατοπίας (OR 0,49; 95% CI:0,18-1,32) στην ηλικία των 6,5 ετών. Ποιο συγκεκριμένα η κατανάλωση λαχανικών όπως η ντομάτα, το αγγούρι, η μελιτζάνα και τα πράσινα φασόλια (>40g/d) φάνηκε να έχει ευεργετική επίδραση στον τρέχοντα και στον ατοπικό συριγμό με τάση για μείωση του επιπολασμού αυτών όταν η κατανάλωσή των λαχανικών αυτών αυξανόταν, ενώ αρνητική συσχέτιση βρέθηκε μεταξύ πρόσληψης ψαριού ( 60g/d) και ατοπίας. Η μελέτη στην Ελλάδα πραγματοποιήθηκε το 2001 σε τέσσερις αγροτικές περιοχές της Κρήτης με τη συμμετοχή 690 παιδιών ηλικίας 7 έως 18 ετών (196). Οι γονείς κλήθηκαν να απαντήσουν σε ερωτήσεις που αφορούσαν τα συμπτώματα από το αναπνευστικό και τις αλλεργίες, το οικογενειακό ιστορικό αλλεργικών νόσων, την εκπαίδευση και απασχόληση των γονέων. Ένα λεπτομερές FFQ 59 ερωτήσεων χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση τη συνήθους διατροφικής πρόσληψης των παιδιών. Ο βαθμός συμμόρφωσης στη Μεσογειακή διατροφή έγινε πάλι μέσω του Kidmed Score (210). Συνολικά, 80% των παιδιών κατανάλωνε φρέσκα φρούτα τουλάχιστον δύο φορές την ημέρα. Η καθημερινή κατανάλωση σταφυλιών, πορτοκαλιών, μήλων και φρέσκιας ντομάτας φάνηκε να έχει ευεργετικά αποτελέσματα έναντι των συμπτωμάτων συριγμού. Μάλιστα η καθημερινή κατανάλωση σταφυλιών σχετιζόταν αντίστροφα με την τρέχουσα αλλεργική ρινίτιδα αλλά και με την εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα αφού λήφθηκαν υπόψη οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου. Η κατανάλωση ξηρών καρπών πάνω από τρεις φορές 46

47 την εβδομάδα σχετιζόταν αντίστροφα με το συριγμό (OR 0,54; 95% CI:0,34-0,86) ενώ η κατανάλωση μαργαρίνης σε εβδομαδιαία βάση φάνηκε να είναι επιβαρυντική σε σχέση με το άσθμα (OR 2,19; 95% CI:1,01-4,82) και τα συμπτώματα της αλλεργικής ρινίτιδας (OR 1,99; 95% CI:1,32-3,00). Βρέθηκε πως το 27,9% είχε χαμηλό Kidmed Score, το 43,8% υψηλό και το 28,3 υψηλό. Η μεγάλη συμμόρφωση με τη Μεσογειακή Διατροφή φάνηκε να δρα προστατευτικά έναντι της αλλεργική ρινίτιδας (OR 0,34; 95% CI:0,18-0,64) ενώ πιο μικρή προστατευτική δράση αλλά μη στατιστικά σημαντική βρέθηκε πως υπάρχει έναντι του συριγμού (OR 0,64; 95% CI:0,20-2,05) και της ατοπίας (OR 0,54; 95% CI:0,21-1,99). Τέλος η μελέτη του Μεξικού πραγματοποιήθηκε σε 1476 παιδιά (207). Οι μητέρες των παιδιών συμπλήρωσαν ένα FFQ με 70 ερωτήσεις τόσο για τη διατροφή τους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και τη διατροφή των παιδιών τους τελευταίους 12 μήνες. Ο προσδιορισμός του βαθμού συμμόρφωσης με τη Μεσογειακή διατροφή έγινε με τη χρήση του Mediterranean diet score το οποίο έχει προταθεί από τους Trichopoulou et al.(206) αφού πρώτα έγινα κάποιες προσαρμογές. Αφού λήφθηκαν υπόψη οι πιθανοί συγχυτικοί παράγοντες βρέθηκε πως συμμόρφωση στη Μεσογειακή διατροφή που βρισκόταν στα δύο υψηλότερα τεταρτημόρια σχετιζόταν αντίστροφα με το άσθμα (OR 0,60; 95% CI:0,40-0,91), το συριγμό (OR 0,64; 95% CI:0,47-0,87) και τη ρινίτιδα (OR 0,41; 95% CI:0,22-0,77). Η κατανάλωση φαγητών τύπου fast food και λίπους σχετιζόταν θετικά με τα παραπάνω ενώ η κατανάλωση δημητριακών σχετιζόταν αρνητικά με τα παραπάνω. Τα αποτελέσματα αυτών των ερευνών αναδεικνύουν τον ευεργετικό ρόλο της Μεσογειακής διατροφής τόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και κατά την παιδική ηλικία. Η Μεσογειακή διατροφή παρέχει πληθώρα αντιοξειδωτικών και ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων τα οποία εμποδίζουν την καταστροφική δράση των ελευθέρων ριζών και την φλεγμονή των αναπνευστικών ιστών. Ωστόσο η υπόθεση αυτή πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω καθώς ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν πως τα αντιοξειδωτικά αυξάνουν τον κίνδυνο άσθματος και αλλεργικών νοσημάτων (211, 212). Σημαντική μελέτη είναι επίσης αυτή που πραγματοποιήθηκε από τους Nagel et al. χρησιμοποιώντας δεδομένα από τη φάση II της μελέτης ISAAC και η οποία είχε ως στόχο να εξετάσει την επίδραση που έχει η διατροφή στην εμφάνιση αλλεργικής ευαισθητοποίησης. Τα αποτελέσματα έδειξαν πως η κατανάλωση φρούτων σχετίζεται με μικρότερο επιπολασμό τρέχοντος συριγμού τόσο στις εύπορες όσο και στις λιγότερο εύπορες χώρες (OR 0,86; 95% CI:0,73-1,02 και OR 0,71; 95% CI:0,57-0,88 αντίστοιχα). Ομοίως με μικρότερο επιπολασμό τρέχοντος συριγμού φάνηκε να συσχετίζεται η κατανάλωση ψαριού στις εύπορες χώρες (OR 47

48 0,85; 95% CI:0,74-0,97) και η κατανάλωση μαγειρεμένων πράσινων λαχανικών στις λιγότερο εύπορες χώρες (OR 0,78; 95% CI:0,65-0,95). Συνολικά η τακτικότερη κατανάλωση φρούτων, λαχανικών και ψαριού σχετιζόταν με μικρότερο επιπολασμό άσθματος. Καμία από τις ομάδες τροφίμων δεν φάνηκε να σχετίζεται με αλλεργική ευαισθητοποίηση. Τέλος η υιοθέτηση ενός προτύπου διατροφής που προσεγγίζει αυτό της Μεσογειακής Διατροφής βρέθηκε πως σχετίζεται με μικρότερο επιπολασμό άσθματος και τρέχοντος συριγμού (p=0,03) (213). Τα αποτελέσματα αυτών των ερευνών αναδεικνύουν τον ευεργετικό ρόλο της Μεσογειακής διατροφής τόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και κατά την παιδική ηλικία. Η Μεσογειακή διατροφή παρέχει πληθώρα αντιοξειδωτικών και ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων τα οποία εμποδίζουν την καταστροφική δράση των ελευθέρων ριζών και την φλεγμονή των αναπνευστικών ιστών. Ωστόσο η υπόθεση αυτή πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω καθώς ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν πως τα αντιοξειδωτικά αυξάνουν τον κίνδυνο άσθματος και αλλεργικών νοσημάτων (211, 212). Μεγάλο ενδιαφέρον έχει η μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Ισπανία από τους Gonzalez Barcala et al. και η οποία είχε ως στόχο να προσδιορίσει τον επιπολασμό και τη δριμύτητα του άσθματος ανάλογα με τη συμμόρφωση στη Μεσογειακή διατροφή. Το δείγμα αποτέλεσαν παιδιά και έφηβοι. Για την συλλογή δεδομένων όσων αφορά τα ασθματικά συμπτώματα, τις διατροφικές συνήθειες, την ανθρωπομετρία, τις καπνιστικές συνήθειες και την εκπαίδευση των γονέων χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο της μελέτης ISAAC. Για τον προσδιορισμό του βαθμού συμμόρφωσης με τη Μεσογειακή Διατροφή χρησιμοποιήθηκε το Mediterranean diet score που είχε χρησιμοποιηθεί και από τους Psaltopoulou et al.(209). Τα αποτελέσματα έδειξαν πως όσο μεγαλύτερη είναι η συμμόρφωση στη Μεσογειακή διατροφή τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος σοβαρού άσθματος (OR 2,26; 95% CI:1,21-4,22). Το εύρημα αυτό αναφέρεται στα κορίτσια ηλικίας 6-7 ετών. Τέλος βάσει των αποτελεσμάτων της έρευνας δεν φαίνεται να υπάρχει κάποια προστατευτική επίδραση της Μεσογειακής διατροφής στον επιπολασμό και στη δριμύτητα του άσθματος (214). Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΛΛΕΡΓΙΩΝ ΚΑΙ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Ο ρόλος του μητρικού θηλασμού στην πρόληψη των αλλεργικών νόσων παραμένει αμφιλεγόμενος (181, 215). Το βασικό πρόβλημα είναι ότι είναι αδύνατο να πραγματοποιηθούν τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες προκειμένου να απαντηθεί αυτό το ερώτημα. Όλες οι μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί μέχρι σήμερα είναι μελέτες παρατήρησης (215) κάτι που σημαίνει ότι υπάρχει πάντα το πρόβλημα των συγχυτικών παραγόντων κινδύνου. Το μεγαλύτερο 48

49 μειονέκτημα των μελετών παρατήρησης σχετικά με τον θηλασμό είναι το εξής: καθώς η επικρατούσα άποψη είναι ότι ο μητρικός θηλασμός μειώνει τον κίνδυνο αλλεργίας οι μητέρες με παιδιά υψηλού κινδύνου κλίνουν περισσότερο στο να υιοθετήσουν την τεχνική του θηλασμού σε σχέση με τις μητέρες με παιδιά χαμηλού κινδύνου. Πράγματι, σε αρκετές μελέτες έχει βρεθεί αυξημένη επίπτωση αλλεργικών νοσημάτων σε παιδιά που θήλασαν εκ προθέσεως (216, 217). Εξάλλου λαμβάνοντας υπόψη την πολυπλοκότητα των αλλεργικών νοσημάτων γίνεται κατανοητό ότι η τροποποίηση ενός και μόνο πιθανού εμπλεκόμενου παράγοντα (μητρικός θηλασμός) θα έχει πολύ περιορισμένη επίδραση στην εκδήλωση ή όχι αλλεργικών νόσων. Επιπρόσθετα η αναδρομική καταγραφή των διατροφικών πρακτικών είναι πολύ πιθανό να οδηγήσει σε σφάλματα. Τέλος η δυσκολία στην εκτίμηση του ρόλο του μητρικού θηλασμού στην ανάπτυξη αλλεργιών και άσθματος μπορεί να οφείλεται σε διαφορές στη μεθοδολογία και το σχεδιασμό των μελετών που έχουν πραγματοποιηθεί μέχρι σήμερα, στην έλλειψη σαφούς ορισμού των υπό έλεγχο αλλεργικών νοσημάτων, στην ανοσολογική πολυπλοκότητα του μητρικού γάλακτος και πιθανώς στις γενετικές διαφορές μεταξύ των ασθενών οι οποίες μπορούν να καθορίσουν το κατά πόσο ο θηλασμός θα αποτελέσει προστατευτικό ή όχι παράγοντα στην εκδήλωση άσθματος ή άλλων αλλεργικών νοσημάτων (215, 218). Μελέτες που αξιολογούν το ρόλο του μητρικού θηλασμού στην ανάπτυξη ατοπίας, άσθματος και αλλεργικών νοσημάτων Η πρώτη μελέτη που εξέτασε τη σχέση μεταξύ μητρικού θηλασμού και ατοπίας πραγματοποιήθηκε το 1939 από τους Grulee και Sanford (218). Η μελέτη ήταν μη τυχαιοποιημένη, το δείγμα αποτελούνταν από βρέφη και τα ευρήματα έδειξαν ότι ο θηλασμός μειώνει την επίπτωση εκζέματος. Από τότε πολυάριθμες μελέτες έχουν εξετάσει το ρόλο του θηλασμού στην ανάπτυξη αλλεργικών νόσων. Οι μελέτες αυτές είναι δύσκολο να συγκριθούν λόγω των μεθοδολογικών διαφορών και των αναπόφευκτων ατελειών της κάθε μίας. Οι μεθοδολογικές διαφορές μπορεί να αφορούν το είδος της έρευνας: προοπτική/αναδρομική, παρέμβασης/παρατήρησης, self selective/τυχαιοποιημένη. Οι ατέλειες στο σχεδιασμό συνήθως αφορούν στο μέγεθος του δείγματος, στην μη τυχαιοποίηση, στην σύντομη διάρκεια του θηλασμού, στην απουσία ανοσολογικής επιβεβαίωσης και στην μη τυφλοποίηση κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. Επιπλέον ο βαθμός της έκθεσης στο μητρικό γάλα δηλαδή ερωτήματα όπως αν το παιδί θήλασε ή όχι και αν ο θηλασμός ήταν αποκλειστικός ή όχι καθώς και η διάρκεια του θηλασμού πρέπει να εξεταστούν στις διάφορες μελέτες. Επίσης πρέπει να δοθεί ένας ακριβής ορισμός του ατοπικού αποτελέσματος ο οποίος θα περιλαμβάνει τη διαταραχή όπως ατοπική δερματίτιδα (έκζεμα), τροφική αλλεργία, επαναλαμβανόμενος συριγμός έναντι άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα καθώς και τον τρόπο ευαισθητοποίησης (δερματικά 49

50 test ή in vitro εξέταση για συγκεκριμένα IgE αντισώματα. Τέλος η περίοδος στην οποία εμφανίζεται οποιαδήποτε από τις προαναφερθείσες μορφές ατοπίας (παιδική ηλικία, εφηβεία, ενήλικη ζωή) πρέπει να προσδιοριστεί καθώς έχουν αναφερθεί διαφορετικά αποτελέσματα ανάλογα με την ηλικία. Τα αποτελέσματα των ερευνών που μελετούν τη σχέση θηλασμού-ατοπίας μπορούν να διαιρεθούν σε 3 κατηγορίες: Ο θηλασμός μειώνει σε κάποιο βαθμό τον κίνδυνο ατοπίας Ο θηλασμός αυξάνει τον κίνδυνο ατοπίας Ο θηλασμός δεν έχει καμία επίδραση στην εμφάνιση ατοπίας Τέλος πολλές μελέτες έχουν διερευνήσει ξεχωριστά τα αποτελέσματα του μητρικού θηλασμού στα βρέφη υψηλού κινδύνου έναντι εκείνων χαμηλού κινδύνου για της εκδήλωση ατοπικής νόσου. Ως υψηλού κινδύνου γενικά ορίζονται τα βρέφη με ένα ή περισσότερους συγγενείς πρώτου βαθμού με αλλεργικό νόσημα, άσθμα καθώς και τα βρέφη με υψηλά επίπεδα IgE στο αίμα. (219) Προστατευτική δράση Στις δεκαετίες του 1970 και 1980 αρκετές μελέτες έδειξαν ότι τα βρέφη που θηλάζουν παρουσιάζουν μειωμένη συχνότητα ατοπικής δερματίτιδας και επεισοδίων συριγμού σε σχέση με εκείνα που λαμβάνουν γάλα πρώτης βρεφικής ηλικίας. Οι Lucas et al. πραγματοποίησαν την πρώτη τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη για το ρόλο του μητρικού θηλασμού στην πρόληψη αλλεργιών. Στη μελέτη συμμετείχαν 446 πρόωρα βρέφη τα οποία τυχαιοποιήθηκαν σε 3 ομάδες: στην πρώτη ομάδα δόθηκε αποκλειστικά για διάστημα 2-5 μηνών ανθρώπινο γάλα που είχε διατηρηθεί σε τράπεζα γάλακτος, στη δεύτερη ομάδα δόθηκε ομοίως ανθρώπινο γάλα αποκλειστικά αλλά για διάστημα μικρότερο των 2 μηνών και στην τρίτη ομάδα χορηγήθηκε γάλα πρώτης βρεφικής ηλικίας. Δεν βρέθηκε κάποια επίδραση της διατροφής στην ανάπτυξη άσθματος, εκζέματος ή συριγμού και δεν υπήρχε διαφορά στην επίπτωση αλλεργικών ή ατοπικών διαταραχών μεταξύ των τριών ομάδων. Κάποια από τα βρέφη που συμμετείχαν στη μελέτη (n=75) είχαν οικογενειακό ιστορικό ατοπικής νόσου (άσθμα, έκζεμα, αλλεργία σε φάρμακα ή τρόφιμα) σε κάποιο συγγενή πρώτου βαθμού. Από τα βρέφη με 50

51 οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας, 65% ανέπτυξε κάποιας μορφής αλλεργική αντίδραση (άσθμα, έκζεμα, συριγμό, αλλεργία σε φάρμακα ή τρόφιμα) μέχρι την ηλικία των 18 μηνών εάν είχε λάβει γάλα πρώτης βρεφικής ηλικίας, σε σύγκριση με 34% εκείνων που έλαβαν ανθρώπινο γάλα (OR 3,6; 95% CI:1,4-9,1, P<0,001). Τα αντίστοιχα ποσοστά για το άσθμα ήταν 30% και 21% (OR 1,6; 95% CI:0,6-1,4). Όμως, στο συνολικό πληθυσμό των βρεφών δεν αναδείχθηκε αυτή η διαφορά. Όταν δεν υπήρχε οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας οι περιπτώσεις αλλεργικής αντίδρασης ήταν σταθερά περισσότερες στα παιδιά που έλαβαν μητρικό γάλα σε σχέση με αυτά που έλαβαν σκεύασμα βρεφικού γάλακτος αλλά αυτή η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Τα συμπεράσματα της μελέτης αυτής είναι περιορισμένης αξίας διότι δεν υποστηρίζονται από ανοσολογικούς δείκτες κα τα πρόωρα βρέφη, αν και αποτελούν μια πολύ ενδιαφέρουσα ομάδα για την μελέτη του κινδύνου ανάπτυξης αλλεργικών νοσημάτων, δεν αντιπροσωπεύουν το γενικό πληθυσμό. Επίσης η διάρκεια παρακολούθησης των βρεφών ήταν μόνο 18 μήνες (220). Μια φινλανδική ομάδα ερευνητών παρακολούθησε 236 βρέφη από τη γέννησή τους μέχρι την ηλικία των 17 ετών γα να μελετήσει την επίδραση του μητρικού θηλασμού στην ανάπτυξη ατοπικών νοσημάτων (έκζεμα, τροφική αλλεργία, άσθμα). Ο επανέλεγχος για να εξεταστεί η επίδραση του θηλασμού στην ανάπτυξη ατοπικών νοσημάτων έγινε στις ηλικίες 1,3,5,10 και 17 ετών. Από τα 236 παιδιά τα 150 ολοκλήρωσαν τη μελέτη και συμμετείχαν στον επανέλεγχο ο οποίος περιελάμβανε τη λήψη ιστορικού, τη φυσική εξέταση και εργαστηριακά τεστ για την ανίχνευση αλλεργιών. Το δείγμα χωρίστηκε σε 3 ομάδες ανάλογα με τη διάρκεια του θηλασμού: παρατεταμένος (>6 μήνες), μέσης διάρκειας (1-6 μήνες) και καθόλου ή περιορισμένης διάρκειας (<1 μήνα). Από το follow up φάνηκε ότι ο επιπολασμός της ατοπίας, του εκζέματος, των τροφικών αλλεργιών και των αναπνευστικών αλλεργιών ήταν μεγαλύτερος στην ομάδα που θήλασε για διάστημα μικρότερο του 1 μηνός. Η παράταση του μητρικού θηλασμού για > 6 μήνες σε σχέση με θηλασμό βραχείας διάρκειας (<1 μήνα) ή καθόλου φάνηκε να προστατεύει από την εκδήλωση αναπνευστική αλλεργίας στις ηλικίες 5,10 και 17 ετών. Στη μελέτη αυτή έγινε προοπτική καταγραφή της διάρκειας του μητρικού θηλασμού καθώς και επαρκής ορισμός του άσθματος στις διάφορες ηλικίες (221). Πληθυσμός 2602 παιδιών στην Αυστραλία, που γεννήθηκαν μεταξύ 1989 και 1992, μελετήθηκε προοπτικά από τη γέννηση για τη διερεύνηση διαφόρων παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη άσθματος. Φάνηκε ότι ο κίνδυνος άσθματος στην ηλικία των 6 ετών, αφού λήφθηκαν υπ όψη διάφοροι παράγοντες (φύλο, έκθεση σε λοιμώξεις και κάπνισμα στο σπίτι) αυξάνει με τη διακοπή του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού πριν τους 4 μήνες ζωής (OR 1,35; 95% CI:1,00-1,82, P=0,049). Η σχέση μεταξύ διάρκειας αποκλειστικού θηλασμού και άσθματος δεν αλλάζει 51

52 με την παρουσία ατοπίας (τουλάχιστον μια θετική απάντηση σε δερματικές δοκιμασίες που έγιναν στην ηλικία των 6 ετών σε 4 κοινά αλλεργιογόνα) στο παιδί ή με το ιστορικό άσθματος της μητέρας. Οι συγγραφείς τονίζουν ότι ο πληθυσμός της μελέτης τους είναι αντιπροσωπευτικός του γενικού πληθυσμού (περιλαμβάνει και πρόωρα βρέφη), οι πληροφορίες για τη διάρκεια του μητρικού θηλασμού έχουν καταγραφεί προοπτικά και στον επανέλεγχο των 6 ετών συμμετείχε το 91% του αρχικού πληθυσμού. Επίσης στην ανάλυση των αποτελεσμάτων ελήφθησαν υπ όψη διάφοροι δυνητικοί παράγοντες κινδύνου και ο ορισμός του άσθματος ήταν σαφής (διάγνωση άσθματος οποτεδήποτε από γιατρό και ο συριγμός τους τελευταίους 12 μήνες στην ηλικία των 6 ετών) (222). Η επίδραση του μητρικού θηλασμού στην εκδήλωση άσθματος μελετήθηκε προοπτικά σε ένα μεγάλο αριθμό 4089 παιδιών που γεννήθηκαν σε συγκεκριμένη περιοχή της Στοκχόλμης, Σουηδία μεταξύ Φεβρουαρίου 1994 και Νοεμβρίου 1996, (μελέτη BAMSE). Η καταγραφή της διάρκειας του μητρικού θηλασμού έγινε στους 2 και στους 12 μήνες ζωής. Πληροφορίες για συμπτώματα σχετικά με άσθμα και άλλες αλλεργικές νόσους καταγράφηκαν στις ηλικίες 1,2 και 4 ετών. Στην ηλικία των 4 ετών εκτιμήθηκε το 90% των παιδιών του αρχικού πληθυσμού. Ο αποκλειστικός θηλασμός για διάστημα 4 μήνες βρέθηκε ότι μειώνει τον κίνδυνο άσθματος στην ηλικία των 4 ετών (OR 0,72; 95% CI:0,53-0,97) ανεξάρτητα από την ευαισθητοποίηση σε κοινά αλλεργιογόνα. Μετά το πέρας των 4 αυτών μηνών, ο μερικός θηλασμός για τουλάχιστον 3 μήνες φάνηκε ότι προσφέρει επιπλέον οφέλη. Δηλαδή ο συνδυασμός 4 μηνών αποκλειστικού θηλασμού με 3 ή περισσότερους μήνες μερικού θηλασμού μειώνει των κίνδυνο άσθματος στην ηλικία των 4 ετών (OR 0,44; 95% CI:0,21-0,87) (223). Όλες οι προοπτικές μελέτες που έγιναν σε αναπτυγμένες χώρες από το 1966 έως το 2000 για την επίδραση του μητρικού θηλασμού στην ανάπτυξη άσθματος αποτέλεσαν αντικείμενο μεταανάλυσης (224). Μόνο 12 μελέτες πληρούσαν τα κριτήρια ώστε να συμπεριληφθούν στην μεταανάλυση. Ο συνολικός αριθμός των παιδιών ήταν μεγαλύτερος από 8000 με μέσο χρόνο παρακολούθησης 4,1 έτη. Η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι ο αποκλειστικός θηλασμός για τουλάχιστον 3 μήνες προστατεύει από την ανάπτυξη άσθματος στις ηλικίες 2-5 ετών (OR 0,70; 95% CI:0,60-0,81). Η προστατευτική επίδραση του θηλασμού ήταν ακόμα ισχυρότερη όταν η ανάλυση περιορίστηκε σε παιδιά με οικογενειακό ιστορικό ατοπίας (OR 0,52; 95% CI:0,35-0,79). Ωστόσο δεν παρατηρήθηκε κάποιο όφελος σε παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό ατοπίας (OR 0,99; 95% CI:0,48-2,03) (224). 52

53 Μεγάλη επιδημιολογική μελέτη στην Ελλάδα (8158 παιδιά) έδειξε ότι ο αποκλειστικός θηλασμός για τουλάχιστον 3 μήνες προστατεύει από εκδήλωση άσθματος μέχρι την ηλικία των 7 (OR 0,8; 95% CI:0,7-0,9, P=0,004) αλλά όχι στην ηλικία των 18 ετών (225). Μεταανάλυση του 2001, 18 προοπτικών μελετών συνέκρινε την επίπτωση ατοπικής δερματίτιδας μεταξύ παιδιών που είχαν θηλάσει και παιδιών που έλαβαν κάποια φόρμουλα αγελαδινού γάλακτος. Συνολικά φάνηκε πως ο αποκλειστικός θηλασμός για διάστημα 3 μηνών έχει προστατευτική δράση (OR 0,68; 95% CI:0,52-0,88), ενώ αυτή η προστατευτική δράση ήταν ιδιαίτερα φανερή σε παιδιά με οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας (OR 0,58; 95% CI:0,4-0,92). Σε παιδιά χαμηλού κινδύνου για εκδήλωση αλλεργιών δεν φάνηκε κάποια προστατευτική δράση του μητρικού γάλακτος (OR 1,43; 95% CI:0,72-2,86) (226). Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη Σουηδία το 2005, βρέθηκε ότι ο αποκλειστικός θηλασμός για διάστημα 4 μήνες μειώνει τον κίνδυνο ατοπικής δερματίτιδας στην ηλικίας των 4 ετών ανεξάρτητα από το οικογενειακό ιστορικό ατοπίας (OR 0,78; 95% CI:0,63-0,96) (227). Σε πρόσφατη μελέτη από τους Giwercman et al. στόχος της οποίας ήταν η διερεύνηση της σχέσης μεταξύ μητρικού θηλασμού και εκζέματος/συριγμού στα 2 πρώτα χρόνια της ζωής τα 321 νεογνά που συμμετείχαν είχαν θηλάσει αποκλειστικά για ένα μέσο διάστημα 121 ημερών (1-274 ημέρες). Από αυτά τα 69 είχαν θηλάσει για διάστημα μικρότερο των 3 μηνών, 203 από 3 έως 6 μήνες και 49 για διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών. Ο επιπολασμός του εκζέματος ήταν αντίστοιχα στις 3 ομάδες 29%, 37% και 55%. Παρατηρήθηκε επομένως αφού λήφθηκαν υπόψη άλλοι παράγοντες κινδύνου (δημογραφικοί, ιστορικό εκζέματος, παρουσία κατοικίδιων στο σπίτι) ότι ο θηλασμός αυξάνει τον κίνδυνο εκζέματος (OR 2,09; 95% CI:1,15-3,80). Από την άλλη βρέθηκε ότι ο θηλασμός μειώνει τον κίνδυνο επεισοδίων συριγμού (OR 0,67; 95% CI:0,48-0,96, p=0,021) καθώς και τον κίνδυνο σοβαρών παροξύνσεων του συριγμού (OR 0,16; 95% CI:0,03-1,01, p=0,051) (228). Μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Ιαπωνία σε δείγμα 1957 παιδιών ηλικίας 3 ετών έδειξε ότι ο αποκλειστικός θηλασμός για διάστημα 4 μηνών σχετίζεται με μικρότερο επιπολασμό άσθματος σε σύγκριση με αποκλειστικό θηλασμό για διάστημα < 4 μηνών. Η συνέχιση του θηλασμού για διάστημα 6 μήνες ανεξάρτητα αν είναι αποκλειστικός ή όχι σχετίστηκε επίσης με μικρότερο επιπολασμό του άσθματος. Δεν φάνηκε να υπάρχει αξιόλογη συσχέτιση του μητρικού θηλασμού με την εμφάνιση εκζέματος και συριγμού (229). Μελέτη με ελληνικό ενδιαφέρον είναι αυτή που πραγματοποιήθηκε από τους Kortsalioudaki et al. το 2008 σε δείγμα 1525 παιδιών ηλικίας 2-5 ετών. Η μέση διάρκεια του αποκλειστικού θηλασμού ήταν 1 μήνας. Τα αποτελέσματα έδειξαν πως τα παιδιά που θήλασαν αποκλειστικά 53

54 για >3 μήνες είχαν 28% (95% CI:0,53-0,98) και 29% (95% CI:0,51-1,00) μικρότερη πιθανότητα να αναπτύξουν συριγμό και διαλείποντα επεισόδια συριγμού, αντίστοιχα. Ο αποκλειστικός θηλασμός φάνηκε να παρέχει μεγαλύτερη προστασία ενάντια του συριγμού σε σύγκριση με τον μερικό θηλασμό. Ωστόσο δεν βρέθηκε να υπάρχει κάποια αξιόλογη διαφορά μεταξύ αποκλειστικού θηλασμού και σκευάσματος βρεφικού γάλακτος όσον αφορά την προστασία που παρέχουν ενάντια στον συριγμό. Ποσοστό 15,2% των παιδιών που είχαν θηλάσει κάποια στιγμή στη ζωή τους εμφάνισε εξάνθημα ενώ από τα παιδιά που δεν είχαν θηλάσει ποτέ το αντίστοιχο ποσοστό ανέρχεται στο 10,9%. Η έρευνα καταλήγει στο συμπέρασμα πως ο μητρικός θηλασμός φαίνεται να ασκεί προστατευτική επίδραση ενάντια στην εμφάνιση άσθματος και συριγμού αλλά όχι και ενάντια στην εμφάνιση δερματικών ατοπικών συμπτωμάτων όπως είναι το εξάνθημα (230). Μια πολύ πρόσφατη μελέτη είναι αυτή που πραγματοποιήθηκε από τους Nagel et al. στα πλαίσια της φάσης ΙΙ της μελέτης ISAAC και είχε ως στόχο να εξετάσει τη σχέση μεταξύ θηλασμού και άσθματος, αναπνευστικής λειτουργίας και ατοπίας. Το δείγμα αποτέλεσαν παιδιά ηλικίας 8-12 ετών, από 27 κέντρα σε 20 χώρες. Τα αποτελέσματα έδειξαν πως ο θηλασμός οποιασδήποτε διάρκειας παρέχει προστασία ενάντια στο συριγμό τόσο στις αναπτυγμένες (OR 0,87; 95% CI:0,78-0,97) όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες (OR 0,80; 95% CI:0,68-0,94). Ωστόσο από περαιτέρω ανάλυση προέκυψε ότι η προστατευτική αυτή δράση του θηλασμού ισχύει μόνο για τον μη-ατοπικό συριγμό στις αναπτυσσόμενες χώρες (OR 0,69; 95% CI:0,53-0,90). Βρέθηκε μάλιστα πως τόσο στις αναπτυγμένες όσο και στις αναπτυσσόμενες χώρες ο θηλασμός δεν σχετίζεται με τον ατοπικό συριγμό. Αντίθετα, ο θηλασμός βρέθηκε να σχετίζεται με υψηλότερες τιμές προβλεπόμενου FEV 1 στις αναπτυγμένες χώρες (OR 1,11; 95% CI:1,02-1,20) (231). Ευοδωτική δράση του θηλασμού ή ουδέτερη δράση Μέχρι τις αρχές του 21 ου αιώνα ο ρόλος του μητρικού θηλασμού στην πρόληψη της αλλεργίας και του άσθματος ήταν αδιαμφισβήτητος και οι οδηγίες διεθνώς για την πρόληψη των αλλεργικών νόσων συνιστούσαν τον αποκλειστικό θηλασμό για τους πρώτους 4-6 μήνες ζωής, ιδιαίτερα γα βρέφη υψηλού κινδύνου. Όμως μετά το 2000 ήρθαν τα αποτελέσματα μεγάλων επιδημιολογικών μελετών και η σχέση μητρικού θηλασμού κα ατοπικών νοσημάτων έγινε αντικείμενο μεγάλης συζήτησης και αντικρουόμενων απόψεων. Ήδη από τις δεκαετίες του 1980 και 1990 υπήρξαν δημοσιεύσεις, μάλλον φτωχά σχεδιασμένες που έδειχναν αυξημένο κίνδυνο άσθματος με τον μητρικό θηλασμό. Η αναδρομική διερεύνηση πληθυσμού με περισσότερα από παιδιά που γεννήθηκαν το 1985 στη Μεγάλη Βρετανία 54

55 έδειξε ότι στην ηλικία των 7 ετών, το 2% των παιδιών που δεν είχαν θηλάσει καθόλου ανέπτυξε άσθμα συγκριτικά με το 4% εκείνων που είχαν θηλάσει για 1 μήνα (p<0,0002) (232). Επίσης, σε πληθυσμό παιδιών ηλικίας 6-7 ετών στην Ιταλία βρέθηκε ότι ο μητρικός θηλασμός για 6 μήνες προστατεύει οριακά από τον πρώιμο παροδικό συριγμό (OR 0,82; 95% CI:0,68-0,97), ενώ αποτελεί μέτριο παράγοντα κινδύνου για συριγμό όψιμης έναρξης (OR 1,22; 95% CI:0,99-1,50) (233). Η μεγάλη επιδημιολογική καλά σχεδιασμένη προοπτική μελέτη του παιδικού άσθματος στην Tucson, Arizona, ΗΠΑ (The Tucson Children s Respiratory Study), έχει δώσει πολύτιμες πληροφορίες για τη φυσική πορεία και τους παράγοντες κινδύνου της χρόνιας αυτής νόσου και έχει επίσης ερευνήσει τη σχέση μητρικού θηλασμού και παιδικού άσθματος. Από τη μελέτη αυτή φάνηκε ότι το κατά πόσο ο μητρικός θηλασμός αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση άσθματος και συριγμού εξαρτάται από το ιστορικό άσθματος στη μητέρα και το ιστορικό ατοπίας στο παιδί. Σε αυτή τη μελέτη φαίνεται ότι στο γενικό πληθυσμό των παιδιών δεν υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ άσθματος στην ηλικία των 6-13 ετών και διάρκειας μητρικού θηλασμού (καθόλου θηλασμός, αποκλειστικός θηλασμός για < 4 μήνες, αποκλειστικός θηλασμός για 4 μήνες). Όμως η σχέση μεταξύ του είδους της βρεφικής διατροφής και του παιδικού άσθματος φάνηκε ότι μεταβάλλεται ανάλογα με την παρουσία ή απουσία άσθματος στη μητέρα. Έτσι, ενώ σε παιδιά μη ασθματικών γυναικών η εκδήλωση άσθματος στην ηλικία των 6-13 ετών δεν σχετιζόταν με τη διάρκεια του μητρικού θηλασμού, στα παιδιά των ασθματικών μητέρων υπήρχε συσχέτιση μεταξύ διάρκειας θηλασμού και άσθματος. Η πολυπαραγοντική ανάλυση των δεδομένων έδειξε ότι στην ηλικία των 6-13 ετών, παιδιά ασθματικών μητέρων που είχαν θηλάσει αποκλειστικά για 4 μήνες είχαν σημαντικά αυξημένη πιθανότητα να έχουν άσθμα (OR 8,7; 95% CI:3,4-22,2) σε σχέση με εκείνα μη ασθματικών μητέρων που είχαν θηλάσει αποκλειστικά για 4 μήνες. Συσχέτιση μεταξύ άσθματος στην ηλικία των 6-13 ετών και αποκλειστικού θηλασμού για 4 μήνες στα παιδιά των ασθματικών μητέρων βρέθηκε μόνο για παιδιά που είναι τα ίδια ατοπικά με ευαισθητοποίηση στην ηλικία των 6 ετών στα συνήθη αλλεργιογόνα. Συνεπώς παρατηρείται δοσοεξαρτώμενη απάντηση, με τα ατοπικά παιδιά των ασθματικών μητέρων να έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο άσθματος όταν παρατείνεται ο αποκλειστικός θηλασμός. Κατά τη διάρκεια των 3 πρώτων ετών ζωής ο αποκλειστικός θηλασμός για 4 μήνες προστάτευε από υποτροπές συριγμού (8,9% έναντι 13,8%, p<0,005) και η προστατευτική αυτή επίδραση υπήρχε ανεξάρτητα από το ιστορικό άσθματος στη μητέρα και την παρουσία ατοπίας στο παιδί (234). 55

56 Η επίδραση του μητρικού θηλασμού στην απώτερη εκδήλωση ατοπίας και άσθματος εκτιμήθηκε σε μεγάλη προοπτική μελέτη στη Νέα Ζηλανδία. Οι ερευνητές παρακολούθησαν παιδιά γενικού πληθυσμού, που γεννήθηκαν μεταξύ Απριλίου 1972 και Μαρτίου 1973, από την ηλικία των 3 ετών με επανειλημμένες εκτιμήσεις στις ηλικίες 3,5,7,9,11,13,15,18,21 και 26 ετών. Η διάρκεια του μητρικού θηλασμού καταγράφηκε στην ηλικία των 3 ετών και επιβεβαιώθηκε από τα αρχεία των επισκεπτριών υγείας που εκτιμούσαν τα νεογνά και βρέφη με τακτικές επισκέψεις στα σπίτια των νεογνών. Στις ηλικίες 13 και 21 έγιναν δερματικές δοκιμασίες στα συνήθη αλλεργιογόνα. Η διάγνωση του άσθματος επιβεβαιώθηκε με αξιόπιστα ερωτηματολόγια κα μέτρηση της πνευμονικής λειτουργίας κα της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας στη μεταχολίνη σε κάθε επίσκεψη από τις ηλικίες 9 έως 26 ετών. Τα παιδιά που είχαν θηλάσει αν και όχι απαραίτητα αποκλειστικά για 4 ή περισσότερες εβδομάδες είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν άσθμα σε κάθε εκτίμηση μεταξύ των ηλικιών 9 (p=0,0008) και 26 ετών (p=0,0008) σε σχέση με εκείνα που δεν είχαν θηλάσει καθόλου. Η γενική εκτίμηση μετά από πολυπαραγοντική ανάλυση διαφόρων παραγόντων κινδύνου έδειξε ότι τα παιδιά που θήλασαν είχαν διπλάσια πιθανότητα να έχουν άσθμα σε σχέση με εκείνα που δεν έλαβαν καθόλου μητρικό γάλα. Επίσης, περισσότερα παιδιά που είχαν θηλάσει ήταν ατοπικά στην ηλικία των 13 ετών (p<0,0001) και των 21 ετών (p=0,0045) σε σχέση με εκείνα που δεν είχαν. Η επίδραση του μητρικού θηλασμού δεν επηρεάσθηκε από το ιστορικό άσθματος, αλλεργικής ρινίτιδας ή άλλων αλλεργιών. Οι συγγραφείς τονίζουν τη μεγάλη σημασία της μακροχρόνιας παρακολούθησης των παιδιών. Η μελέτη περιλαμβάνει μεγάλο πληθυσμιακό δείγμα (n=1037), έχει άρτιο σχεδιασμό και μακροχρόνια παρακολούθηση με ενδιάμεσες εκτιμήσεις, όμως έχει δεχθεί κριτική σε ότι αφορά την αναδρομική καταγραφή της διάρκειας του θηλασμού καθώς και το γεγονός ότι η ομάδα θηλασμού περιέλαβε και βρέφη με μικτή διατροφή (μητρικός θηλασμός και γάλα πρώτης βρεφικής ηλικίας). Επίσης ένα άλλο μειονέκτημα είναι ότι το 40% του δείγματος χάθηκε κατά τη διάρκεια του follow-up εξαιτίας της μετακίνησης των συμμετεχόντων σε περιοχές απομακρυσμένες από την περιοχή διεξαγωγής της έρευνας (235). Εξαιρετικά ενδιαφέρουσες πληροφορίες για τη σχέση μητρικού θηλασμού και άσθματος, παρόμοιες με εκείνες της Tucson, προέρχονται από άλλη μεγάλη προοπτική επιδημιολογική μελέτη από την Αυστραλία, που έχει παρακολουθήσει παιδιά γενικού πληθυσμού για αναπνευστικά προβλήματα από την ηλικία των 7 μέχρι την ηλικία των 44 ετών ( The Tasmanian Asthma Study). Η μελέτη αυτή αποτελεί πολύτιμη πηγή πληροφοριών για τη διαχρονική πορεία 56

57 του άσθματος και σήμερα είναι η μοναδική που έχει αναλύσει στοιχεία για το άσθμα από νωρίς στην παιδική ηλικία μέχρι την μεσήλικο ζωή (έλεγχος στις ηλικίες 7,14,32,44 ετών). Σύμφωνα με τη μελέτη δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ αποκλειστικού θηλασμού κατά τους 3 πρώτους μήνες ζωής και κινδύνου άσθματος στο σύνολο ή σε κάποια ηλικιακή ομάδα του δείγματος. Όμως η σχέση αποκλειστικού θηλασμού και κινδύνου τρέχοντος άσθματος αλλάζει με το ιστορικό ατοπικής νόσου (άσθμα ή αλλεργική ρινίτιδα) στην μητέρα. Ο θηλασμός φαίνεται να προστατεύει οριακά από τρέχον άσθμα παιδιά ατοπικών μητέρων στην ηλικία των 7 ετών (OR 0,75; 95% CI:0,58-0,97, p=0,03). Αργότερα όμως ο θηλασμός γίνεται παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση άσθματος στις ηλικίες 14 (OR 1,46; 95% CI:1,02-2,07), 32 (OR 1,84; 95% CI:1,03-3,29) και 44 (OR 1,57; 95% CI:1,15-2,14) ετών για όσους έχουν μητέρα με ατοπική νόσο. Τονίζεται ότι η μελέτη είναι καλά σχεδιασμένη, περιλαμβάνει μεγάλο δείγμα πληθυσμού και είναι η μόνη με τακτική παρακολούθηση μέχρι την μέση ηλικία. Μειονέκτημα θεωρείται η αναδρομική συλλογή πληροφοριών για τον μητρικό θηλασμό σε ηλικία 7 ετών, απ όπου και άρχισε η παρακολούθηση των παιδιών καθώς και το γεγονός ότι το οικογενειακό ιστορικό ατοπίας βασίσθηκε μόνο στις πληροφορίες που έδωσαν οι γονείς και δεν επιβεβαιώθηκε από γιατρό (236). Η σχέση μεταξύ διατροφής στην βρεφική ηλικία και κινδύνου εκδήλωσης άσθματος και άλλων ατοπικών νόσων στην ηλικία των 5 ετών ερευνάται σε μια ακόμη πολύ καλά σχεδιασμένη προοπτική μελέτη από την Αυστραλία (the Childhood Asthma Prevention Study, CAPS). Η μελέτη περιλαμβάνει 616 νεογνά υψηλού κινδύνου για αλλεργική νόσο (ένα τουλάχιστον συγγενικό άτομο πρώτου βαθμού με άσθμα), που παρακολουθήθηκαν προοπτικά μέχρι τα 5 έτη. Η συλλογή των πληροφοριών για το θηλασμό έγινε προοπτικά ενώ η εκτίμηση της ύπαρξης άσθματος, εκζέματος και ατοπίας έγινε στην ηλικία των 5 ετών. Λαμβάνοντας υπόψη άλλους παράγοντες κινδύνου φάνηκε ότι δεν υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ θηλασμού για διάστημα 6 μηνών και τρέχοντος άσθματος (OR 0,90; 95% CI:0,58-1,40) ή εκζέματος (OR 1,42; 95% CI:0,94-2,16) στην ηλικία των 5 ετών. Επίσης βρέθηκε ότι τα παιδιά που είχαν θηλάσει (όχι απαραίτητα αποκλειστικά) για 6 μήνες είχαν αυξημένο κίνδυνο ατοπίας στην ηλικία των 5 ετών (p=0,02) (237). Μία από τις λίγες μελέτες που προσεγγίζει τον σχεδιασμό των κλινικών μελετών είναι αυτή που πραγματοποιήθηκε στην Λευκορωσία με στόχο τη διερεύνηση του ρόλου του αποκλειστικού και παρατεταμένου μητρικού θηλασμού στην ανάπτυξη άσθματος και αλλεργιών στην ηλικία των 6,5 ετών. Σε αυτή την μελέτη τα μαιευτικά νοσοκομεία τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες. Στα 57

58 νοσοκομεία της μιας ομάδας εφαρμόστηκε η καμπάνια του WHO με την ονομασία «Baby Friendly Initiative» με στόχο την προώθηση του μητρικού θηλασμού ενώ στην άλλη ομάδα όχι. Παρ όλο που τους 3 πρώτους μήνες παρατηρήθηκε αύξηση του θηλασμού κατά 7 φορές στην ομάδα παρέμβασης, δεν υπήρχε καμία διαφορά μεταξύ της ομάδας ελέγχου και της ομάδας παρέμβασης όσον αφορά στον επιπολασμό των αλλεργικών νόσων μέχρι και την ηλικία των 6 ετών. Έτσι η μελέτη αυτή επιβεβαιώνει ότι ο μητρικός θηλασμός τουλάχιστον δεν αυξάνει τον επιπολασμό των αλλεργικών νοσημάτων στα παιδιά υψηλού κινδύνου (238). 58

59 Συγκεντρωτικός πίνακας μελετών που αξιολογούν το ρόλο του μητρικού θηλασμού στην εμφάνιση άσθματος ΕΡΕΥΝΑ ΕΤΟΣ ΔΕΙΓΜΑ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ Tanaka et al. (229) 2010 n=1957 Bacopoulou et al. (225) Kortsalioudaki et al. (230) Matheson et al. (236) Matheson et al. (236) 2008 n= n=1525 ΑΣΘΜΑ ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΟΥΔΕΤΕΡΗ ΔΡΑΣΗ 2007 n= n=8280 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Αποκλειστικός θηλασμός για διάστημα 4 μηνών σχετίζεται με μικρότερο επιπολασμό άσθματος σε σύγκριση με αποκλειστικό θηλασμό για διάστημα <4 μηνών. Η συνέχιση του θηλασμού για διάστημα 6 μηνών ανεξάρτητα από την αποκλειστικότητα συσχετίσθηκε με μικρότερο επιπολασμό άσθματος Ο αποκλειστικός θηλασμός για τουλάχιστον 3 μήνες προστατεύει από την εκδήλωση άσθματος μεχρι την ηλικία των 7 ετών. OR 0,8; 95% CI:0,7 0,9, P=0,004 Στο σύνολο τoυ δείγματος ή σε κάποια ηλικιακή ομάδα δεν βρέθηκε να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ άσθματος και θηλασμού. OR 1,12; 95% CI:0,91 1,37, p=0,28 OR 1,10; 95% CI:0,83 1,45, p=0,52 OR 1,06; 95% CI:0,69 1,62, p=0,80 OR 0,89; 95% CI:0,72 1,10, p=0,29 αντίστοιχα στις ηλικίες 7,14,32 και 44 ετών Για το ηλικιακό εύρος βρέθηκε ότι OR 0,93; 95% CI:0,75 1,14 Η σχέση αποκλειστικού θηλασμού και κινδύνου τρέχοντος άσθματος αλλάζει με το ιστορικό ατοπικής νόσου (άσθμα ή αλλεργική ρινίτιδα) στην μητέρα.ο θηλασμός φαίνεται να προστατεύει οριακά από τρέχον άσθμα παιδιά ατοπικών μητέρων στην ηλικία των 7 ετών. OR 0,75; 95% CI:0,58 0,97, p=0,03 59

60 Matheson et al. (236) 2007 n=8280 Kramer et al. (238) 2007 n=13889 Mihrshahi et al. (237) 2007 n=616 Kull et al. (223) 2004 n=4089 Oddy et al. (222) 2002 n=2602 Sears et al. (235) 2002 n=1037 Ο θηλασμός γίνεται παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση άσθματος στις ηλικίες 14,32 και 44 για όσους έχουν μητέρα με ατοπική νόσο. OR 1,46; 95% CI:1,02 2,07, p=0,04 OR 1,84; 95% CI:1,03 3,29, p=0,04 OR 1,57; 95% CI:1,15 2,14, p=0,005 αντίστοιχα στις ηλικιακές ομάδες 14,32 και 44 ετών. Για το ηλικιακό εύρος βρέθηκε ότι OR 1,77; 95% CI:1,01 1,87, p=0,04 Τόσο ο θηλασμός μέχρι 3 μήνες όσο και ο θηλασμός για 6 μήνες δεν σχετίζονταν σημαντικά με το τρέχον άσθμα aor 0,93; 95% CI:0,56 1,53, p>0,3 aor 0,90; 95% CI:0,58 1,40, p>0,3 αντίστοιχα Ο αποκλειστικός θηλασμός για διάστημα 4 μήνες βρέθηκε ότι μειώνει τον κίνδυνο άσθματος στην ηλικία των 4 ετών OR 0,72; 95% CI:0,53 0,97 Μετά το πέρας των 4 αυτών μηνών, ο μερικός θηλασμός για τουλάχιστον 3 μήνες επιπλέον φάνηκε ότι προσφέρει επιπλέον οφέλη. Δηλαδή ο συνδυασμός 4 μηνών αποκλειστικού θηλασμού με 3 ή περισσότερους μήνες μερικού θηλασμού μειώνει των κίνδυνο άσθματος στην ηλικία των 4 ετών aor 0,44; 95% CI:0,21 0,87, p=0,023 Φάνηκε ότι ο κίνδυνος άσθματος στην ηλικία των 6 ετών αυξάνει με τη διακοπή του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού πριν τους 4 μήνες ζωής. aor 1,35; 95% CI:1,00 1,82, P=0,049 Τα παιδιά που είχαν θηλάσει αν και όχι απαραίτητα αποκλειστικά για 4 ή περισσότερες εβδομάδες είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν διαγνωστεί με άσθμα μέχρι την ηλικία των 9 ετών OR 0,72; 95% CI:0,53 0,97, p=0,

61 Wright et al. (234) 2001 n=1246 Lucas et al. (220) 1990 n=446 Lucas et al. (220) 1990 n=446 Kaplan et al. (232) 1985 n>14000 ΜΕΤΑ ΑΝΑΛΥΣΗ Η επιβαρυντική δράση του θηλασμού σε σχέση με το άσθμα φάνηκε μόνο στα παιδιά ασθματικών μητέρων. Ο αποκλειστικός θηλασμος για διαστημα 4 μηνών ασθματικές μητέρες φάνηκε να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης άσθματος στο παιδί. OR 8,7; 95% CI:3,4 22,2 Από τα παιδιά με οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας που έλαβαν σκεύασμα βρεφικού γάλακτος το 30% ανέπτυξε άσθμα έναντι 21% των παιδιών που έλαβαν μητρικό γάλα. OR 1,6; 95% CI:0,6 1,4 P<0,01 Στο σύνολο του δείγματος δεν βρέθηκε να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ άσθματος και μητρικού θηλασμού. OR 1,0; 95% CI:0,6 1,5 P<0,01 Στην ηλικία των 7 ετών, το 2% των παιδιών που δεν είχε θηλάσει καθόλου ανέπτυξε άσθμα συγκριτικά με το 4% εκείνων που είχαν θηλάσει για 1 μήνα (p<0,0002). Χρησιμοποιήθηκε κριτήριο χ 2 Gdalevich et al. (226) Gdalevich et al. (226) 2001 n> n>8000 O αποκλειστικός θηλασμός για τουλάχιστον 3 μήνες προστατεύει από την ανάπτυξη άσθματος στις ηλικίες 2 5 ετών. OR 0,70; 95% CI:0,60 0,81 Η προστατευτική επίδραση του θηλασμού ήταν ακόμα ισχυρότερη όταν η ανάλυση περιορίστηκε σε παιδιά με οικογενειακό ιστορικό ατοπίας. OR 0,52; 95% CI:0,35 0,7 Δεν παρατηρήθηκε κάποιο όφελος του αποκλειστικού θηλασμού για διαστημα 3 μηνών σε παιδιά χωρίς οικογενειακό ιστορικό ατοπίας. OR 0,99; 95% CI:0,48 2,03 61

62 Συγκεντρωτικός πίνακας μελετών που αξιολογούν το ρόλο του μητρικού θηλασμού στην εμφάνιση εκζέματος ΕΡΕΥΝΑ Giwercman et al. (228) Tanaka et al. (229) Mihrshahi et al. (237) Kramer et al. (238) Saarinen et al. (221) ΕΤΟ Σ ΔΕΙΓΜΑ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚ Η ΔΡΑΣΗ ΕΚΖΕΜΑ ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚ Η ΔΡΑΣΗ 2010 n=321 ΟΥΔΕΤΕΡ Η ΔΡΑΣΗ 2010 n= n= n= ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Ο αποκλειστικός θηλασμός οποιασδήποτε διάρκειας αυξάνει τον κίνδυνο εκζέματος aor 2,09; 95% CI:1,15 3,80, p=0,016 Τόσο ο αποκλειστικός θηλασμός μέχρι 3 μήνες όσο και ο θηλασμός για 6 μήνες δεν σχετίζονταν σημαντικά με το έκζεμα aor 1,52; 95% CI:0,96 2,40, p>0,3 aor 1,42; 95% CI:0,94 2,16, p>0,3 αντίστοιχα 1995 n=236 Χρησιμοποιήθηκε ANOVA, p=0,03 Lucas et al. (220) 1990 n=446 Στα παιδιά με οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας η πρόσληψη σκευάσματος βρεφικού γάλακτος ασκεί επιβαρυντική δράση συγκριτικά με το μητρικό γάλα OR 3,6; 95% CI:1,2 11 P<0,01 Lucas et al. (220) 1990 n=446 Grulee et Sanford (218) 1930 n= Στο σύνολο του δείγματος δεν βρέθηκε να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ εκζέματος και μητρικού θηλασμού. OR 1,0; 95% CI:0,6 1,6 P<0,01 62

63 Συγκεντρωτικός πίνακας μελετών που αξιολογούν το ρόλο του μητρικού θηλασμού στην εμφάνιση ατοπικής δερματίτιδας ΕΡΕΥΝΑ ΕΤΟΣ ΔΕΙΓΜΑ Kortsalioudaki et al. (230) 2008 n=1525 ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΑΤΟΠΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΟΥΔΕΤΕΡΗ ΔΡΑΣΗ Kramer et al. (238) 2007 n=13889 Kull et al. (227) 2005 n=4089 Gdalevich et al. (226) 2001 n=4158 ΜΕΤΑ ΑΝΑΛΥΣΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Ο αποκλειστικός θηλασμός για 4 μήνες μειώνει τον κίνδυνο ατοπικής δερματίτιδας στην ηλικίας των 4 ετών OR 0,78; 95% CI:0,63 0,96 Συνολικά από όλες τις έρευνες φάνηκε πως ο αποκλειστικός θηλασμός για διάστημα 3 μηνών έχει προστατευτική δράση OR 0,68; 95% CI:0,52 0,88, p<0,0001 Η προστατευτική δράση ήταν περισσότερο φανερή σε παιδιά με οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας OR 0,58; 95% CI:0,4 0,92 παρά στο σύνολο του δείγματος OR 0,84; 95% CI:0,59 1,19 Συγκεντρωτικός πίνακας μελετών που αξιολογούν το ρόλο του μητρικού θηλασμού στην εμφάνιση ατοπίας ΕΡΕΥΝΑ Mihrshahi et al. (237) Kramer et al. (238) Sears et al. (235) Saarinen et al. (221) ΕΤΟ Σ ΔΕΙΓΜΑ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΑΤΟΠΙΑ ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚ Η ΔΡΑΣΗ 2007 n= n= n=1037 ΟΥΔΕΤΕΡ Η ΔΡΑΣΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Τόσο ο αποκλειστικός θηλασμός μέχρι 3 μήνες όσο και ο θηλασμός για 6 μήνες φάνηκε να αυξάνουν τον κίνδυνο ατοπίας, aor 1,36; 95% CI:0,90 2,07, p=0,01 aor 1,56; 95% CI:1,07 2,27, p=0,02 αντίστοιχα. Στην ηλικία των 13 και 21 ετών ο επιπολασμός της ατοπίας ήταν μεγαλύτερος στα παιδιά που είχαν θηλάσει για διάστημα 4 εβδομάδων. OR 1,91; 95% CI:1,42 2,58, p<0,0001 OR 1,49; 95% CI:1,13 1,97, p<0,0045 αντίστοιχα 1995 n=236 Χρησιμοποιήθηκε ANOVA, p<0,05 63

64 Συγκεντρωτικός πίνακας μελετών που αξιολογούν το ρόλο του μητρικού θηλασμού στην εμφάνιση συριγμού ΕΡΕΥΝΑ ΕΤΟΣ ΔΕΙΓΜΑ Giwercman et al. (228) Tanaka et al. (229) ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ 2010 n=321 ΣΥΡΙΓΜΟΣ ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΟΥΔΕΤΕΡΗ ΔΡΑΣΗ 2010 n=1957 Nagel et al. (231) 2009 n=54000 Nagel et al. (231) 2009 n=54000 Kramer et al. (238) 2007 n=13889 ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Ο θηλασμός μειώνει τον κίνδυνο επεισοδίων συριγμού aor 0,67; 95% CI:0,48 0,96, p=0,021 καθώς και τον κίνδυνο σοβαρών παροξύνσεων του συριγμού aor 0,16; 95% CI:0,03 1,01, p=0,051 Ο θηλασμός οποιασδήποτε διάρκειας παρέχει προστασία ενάντια στο συριγμό τόσο στις εύπορες aor 0,87; 95% CI:0,78 0,97, p=0,50 όσο και στις λιγότερο εύπορες χώρες aor 0,80; 95% CI:0,68 0,94, p=0,50 Ωστόσο από περαιτέρω ανάλυση προέκυψε ότι η προστατευτική αυτή δράση του θηλασμού ισχύει μόνο για τον μη ατοπικό συριγμό στις εύπορες χώρες aor 0,69; 95% CI:0,53 0,90, p=0,98 Tόσο στις εύπορες όσο και στις λιτότερο εύπορες χώρες ο θηλασμός δεν σχετίζεται με τον ατοπικό συριγμό aor 0,85; 95% CI:0,67 1,08, p=0,13 και aor 0,86; 95% CI:0,55 1,35, p=0,27 Wright et al. (234) Wright et al. (234) Wright et al. (234) 2001 n= n= n=1246 Τα δύο πρώτα χρόνια ζωής ο αποκλειστικός θηλασμός δρούσε προστατευτικά OR 0,45; 95% CI:0,2 0,9 ανεξάρτητα από την παρουσία άσθματος στην μητέρα Στην ηλικία των 6 ετών ο αποκλειστικός θηλασμός δεν φάνηκε να σχετίζεται με τον επιπολασμό του επαναλαμβανόμενου συριγμού Στην ηλικία των 6 ετών ο αποκλειστικός θηλασμός από ασθματικές μητέρες δρουσε επιβαρύντικά σχετικά με την εμφάνιση συριγμού OR 5,7; 95% CI:2,3 14,1 64

65 Rusconi et al. (233) Rusconi et al. (233) 1999 n= n=16333 Mητρικός θηλασμός για 6 μήνες προστατεύει οριακά από τον πρώιμο παροδικό συριγμό OR 0,82; 95% CI:0,68 0,97,p=0,011 Mητρικός θηλασμός για 6 μήνες αποτελεί μέτριο παράγοντα κινδύνου για συριγμό όψιμης έναρξης OR 1,22; 95% CI:0,99 1,50,p=0,011 ΘΕΣΕΙΣ-ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΔΙΕΘΝΩΝ ΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ WΗΟ: Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ο αποκλειστικός θηλασμός για διάστημα 6 μηνών δεν φάνηκε να προστατεύει από τις λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού ούτε και από τις ατοπικές νόσους όταν γινόταν σύγκριση με θηλασμό που διαρκεί 4-6 μήνες (239). Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας γενικά προτείνει τον αποκλειστικό θηλασμό για διάστημα 6 μηνών ενώ υποστηρίζει πως οι μελέτες που έχουν ασχοληθεί με τη σχέση μεταξύ άσθματος και θηλασμού προτείνουν τον αποκλειστικό θηλασμό και την αποφυγή στερεών τροφίμων για τουλάχιστον 4 μήνες για την αποτελεσματική πρόληψη των αλλεργικών νοσημάτων (240). American Academy of Pediatrics: Λαμβάνοντας υπόψη τα ευρήματα των τελευταίων μελετών, στις πρόσφατες οδηγίες σχετικά με τη διατροφή στη βρεφική ηλικία για την πρόληψη των ατοπικών νόσων αναφέρει: «Υπάρχει πειστική μαρτυρία ότι ο αποκλειστικός θηλασμός για τουλάχιστον 3 μήνες προστατεύει από τον πρώιμο συριγμό. Όμως σε βρέφη υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη ατοπικής νόσου, τα τρέχοντα δεδομένα ότι ο αποκλειστικός θηλασμός προστατεύει από το αλλεργικό άσθμα μετά την ηλικία των 6 ετών δεν είναι πειστικά. Χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να τεκμηριωθεί η μακροπρόθεσμη επίδραση των διαιτητικών παρεμβάσεων στη βρεφική ηλικία, στην εγκατάσταση ατοπικής νόσου, ιδιαίτερα σε παιδιά μεγαλύτερα των 4 ετών και σε ενήλικες» (181). Μετά τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, 159 χώρες-μέλη του ΠΟΥ μεταξύ των οποίων Γαλλία, η Αυστραλία, η Ιρλανδία και η Αγγλία υιοθέτησαν δραστικές πολιτικές με σκοπό την προώθηση του αποκλειστικού θηλασμού για διάστημα 6 μηνών. UK Guidelines: Η Αγγλία υποστήριξε τη θέση του WHO στο World Health Assembly του Επιπλέον υπέρ του αποκλειστικού θηλασμού για διάστημα 6 μηνών τάχθηκε και η UK s Scientific Advisory Committee (SACN). Τέλος σύμφωνα με την British Thoracic Society θα πρέπει να ενθαρρύνεται ο θηλασμός από τις μητέρες καθώς φαίνεται να ασκεί προστατευτική επίδραση ενάντια στην εκδήλωση άσθματος (241). 65

66 Australian Guidelines: Σύμφωνα με τις οδηγίες της Αυστραλίας, συστήνεται ο αποκλειστικός θηλασμός για τους πρώτους 6 μήνες ζωής καθώς φαίνεται να προστατεύει από την εμφάνιση αλλεργικής ρινίτιδας, άσθματος, συριγμού και ατοπίας. Εάν ο αποκλειστικός θηλασμός είναι δύσκολο να επιτευχθεί συστήνεται η εισαγωγή στη διατροφή του βρέφους σκεύασμα με βάση το γάλα αγελάδας. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν ότι τα βρέφη υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση άσθματος θα πρέπει να προorαμβάνουν σκεύασμα με βάση το γάλα σόγια έναντι του αγελαδινού γάλακτος (242). ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΚΑΙ ΤΟ ΘΗΛΑΣΜΟ Παρόλο που ομόφωνα δεν συστήνεται οι έγκυες γυναίκες να ακολουθούν συγκεκριμένες δίαιτες (243) φαίνεται πως οι διατροφικές συνήθειες της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να επηρεάσουν σε ένα βαθμό την εμφάνιση ή όχι ατοπικών νοσημάτων στο παιδί. Εξαίρεση αποτελεί η περίπτωση όπου η ίδια η μητέρα είναι αλλεργική σε κάποιο τρόφιμο επομένως ο αποκλεισμός αυτού του τροφίμου είναι αναπόφευκτος. Αν υπάρχει ιστορικό ατοπίας ή αλλεργίας στην οικογένεια η αποφυγή τροφίμων όπως οι ξηροί καρποί, τα αυγά, τα ψάρια και το σουσάμι τους τρεις τελευταίους μήνες της εγκυμοσύνης πιθανώς να δρα προστατευτικά για το παιδί (244). Ωστόσο υπάρχουν και μελέτες που υποστηρίζουν την αντίθετη άποψη (181). Για παράδειγμα σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Willers et al. με στόχο τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ διατροφής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και άσθματος/αλλεργίας στο παιδί φάνηκε πως η κατανάλωση ψαριών και μήλων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δρα προστατευτικά έναντι της εμφάνισης άσθματος και αλλεργιών στο παιδί (245). Όμως σε άλλη μελέτη των Willers et al. βρέθηκε πως η ημερήσια (σε αντίθεση με την σπάνια) κατανάλωση ξηρών καρπών αυξάνει τον κίνδυνο εκδήλωσης άσθματος (246).Αυτά τα αποτελέσματα μπορούν να εξηγηθούν από την υπόθεση σύμφωνα με την οποία η διαταραγμένη ισορροπία στην πρόσληψη ω-3 και ω-6 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων μπορεί να προκαλέσει ανισορροπία στον λόγο Th1/Th2. Επιπρόσθετα η βιταμίνες D (247) και E (248), ο ψευδάργυρος (249), τα αντιοξειδωτικά, τα πρεβιοτικά και τα προβιοτικά έχει βρεθεί ότι δρουν προληπτικά έναντι της εμφάνισης ατοπίας ( ). Για παράδειγμα, η λήψη συμπληρωμάτων Lactobacillus reuteri από τη μητέρα (καθημερινά από την 36 η εβδομάδα της κύησης μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης) και από το παιδί (από τη γέννηση μέχρι το πέρας των 12 μηνών) είχε ως αποτέλεσμα λιγότερες περιπτώσεις εκζέματος οφειλόμενου σε IgE αντισώματα στο δεύτερο έτος ζωής (8% στη συμπληρωματική χορήγηση έναντι 20% στη μη συμπληρωματική χορήγηση) (252). Πολλές ακόμα μελέτες υποστηρίζουν την προστατευτική δράση των πρεβιοτικών και των προβιοτικών ( ). Παρ όλα τα ενθαρρυντικά στοιχεία για δράση των επιμέρους αυτών θρεπτικών συστατικών, σε διάφορες μελέτες βρέθηκε ότι στην ηλικία των 5 ετών δεν υπάρχει συσχέτιση 66

67 μεταξύ της διατροφής της μητέρας κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης και του άσθματος/ατοπικών διαταραχών ( , 257, 258). Φάνηκε δηλαδή ότι η προστατευτική δράση περιορίζεται στον πρώτο χρόνο ζωής του παιδιού (244). Όσον αφορά τώρα τη διατροφή κατά τη διάρκεια τoυ θηλασμού δύο μελέτες των Bunisco et al. και Lovergrove et al. έδειξαν προστατευτική επίδραση του αποκλεισμού από τη διατροφή των παρακάτω τροφίμων: γάλα, αυγά και ψάρια έναντι της ανάπτυξης ατοπικής δερματίτιδας στο παιδί (258, 259). Άλλες πάλι μελέτες δεν ανέδειξαν κανένα όφελος των διαιτών αποκλεισμού στην ανάπτυξη ατοπικών νοσημάτων κατά τη διάρκεια του θηλασμού ( ). Βασισμένοι σε ένα μεγάλο αριθμό ερευνών πάνω στη διατροφή της μητέρας, οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν τη μακροχρόνια προστατευτική δράση της διατροφής της μητέρας (είτε αυτή είναι δίαιτα αποκλεισμού είτε όχι) κατά τη διάρκεια του θηλασμού στην ανάπτυξη ατοπικής νόσου στο παιδί (262). ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ, ΑΣΘΜΑ ΚΑΙ ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ Στη βιβλιογραφία αναφέρεται πολύ συχνά ότι ο μητρικός θηλασμός αποτελεί προστατευτικό παράγοντα έναντι της παιδικής παχυσαρκίας (262, 263). Στη μελέτη PANACEΑ όπου συμμετείχαν 700 παιδιά από 18 σχολεία της Αθήνας φάνηκε πως τα αγόρια που είχαν θηλάσει για διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών είχαν 70% λιγότερες πιθανότητες να είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα (Ρ<0,01) σε σύγκριση με τα αγόρια που δεν είχαν θηλάσει ενώ τα κορίτσια που είχαν θηλάσει για διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών είχαν 80% λιγότερες πιθανότητες να είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα συγκριτικά με αυτά που δεν είχαν θηλάσει καθόλου (264). Επιπλέον σε μελέτη ασθενών-μαρτύρων που πραγματοποιήθηκε το 2009 από τους Papandreou et al. σε δείγμα 410 παιδιών φάνηκε πως ο θηλασμός για διάστημα 3 μηνών προστατεύει από την ανάπτυξη παχυσαρκίας (OR 0,21; 95% CI:0,11-0,79, p<0,001) (265). Τα τελευταία χρόνια, η δραματική αύξηση της συχνότητας της παχυσαρκίας στα παιδιά ακολουθεί παράλληλη πορεία με αυτή του παιδικού άσθματος. Επίσης φαίνεται ότι υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ παχυσαρκίας και άσθματος και έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι η παχυσαρκία και το άσθμα πιθανόν να έχουν κοινές γενετικές και περιβαλλοντικές επιδράσεις. Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Visness et al. βρέθηκε ότι η παχυσαρκία σχετιζόταν στατιστικά σημαντικά με το τρέχον άσθμα στα παιδιά (OR 1,68; 95% CI:1,33-2,12) (266). Σε μετααναλυση 12 προοπτικών που είχε ως στόχο να διερευνήσει την επίδραση του υψηλού βάρους τόσο κατά την γέννηση όσο και κατά την παιδική ηλικία στον κίνδυνο εκδήλωσης 67

68 άσθματος βρέθηκε πως το υψηλό σωματικό βάρος κατά την παιδική ηλικία οδηγεί σε 50% αύξηση του σχετικού κινδύνου μελλοντικής εκδήλωσης άσθματος. Ο σχετικός κίνδυνος εκδήλωσης άσθματος σε παιδιά με υψηλό βάρος γέννησης βρέθηκε ότι είναι 1,2. Έτσι οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τόσο το υψηλό βάρος γέννησης όσο και το αυξημένο σωματικό βάρος κατά την παιδική ηλικία αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης άσθματος (73). Μελέτη από τον Καναδά δίνει ενδιαφέρουσες πληροφορίες για τη σχέση μητρικού θηλασμού, παχυσαρκίας και άσθματος σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας (8-10ετών) (267). Η διάγνωση του άσθματος έγινε με λήψη ιστορικού, κλινική εκτίμηση και μέτρηση της πνευμονικής λειτουργίας, ενώ η διάρκεια του μητρικού θηλασμού καθορίστηκε με τη συμπλήρωση ερωτηματολογίου αναδρομικά. Ο αποκλειστικός θηλασμός για <12 εβδομάδες σχετιζόταν με παχυσαρκία στην ηλικία των 8-10 ετών (p<0,001). Στο συνολικό πληθυσμό των παιδιών, μετά από συναξιολόγηση διαφόρων παραγόντων κινδύνου, εκείνα που είχαν θηλάσει αποκλειστικά για <12 εβδομάδες και ήταν υπέρβαρα στην ηλικία των 8-10 ετών είχαν υψηλότερη συχνότητα άσθματος σε σύγκριση με εκείνα που είχαν θηλάσει για 12 εβδομάδες και δεν ήταν υπέρβαρα (42% έναντι 31% p=0,018, OR 1,81; 95% CI:1,11-2,95). Ο αποκλειστικός θηλασμός για < 12 εβδομάδες ή η παχυσαρκία, το κάθε ένα ξεχωριστά, δεν σχετίζονταν σημαντικά με το άσθμα. Η σχέση μεταξύ μητρικού θηλασμού, παχυσαρκίας και άσθματος ήταν σημαντική στα παιδιά των ασθματικών μητέρων (OR 3,93; 95% CI:1,17-13,15) αλλά όχι σε εκείνα που οι μητέρες τους δεν είχαν άσθμα. Η συνύπαρξη παχυσαρκίας και άσθματος που σχετίζονται με βραχεία διάρκεια αποκλειστικού θηλασμού υποδηλώνει μια κοινή παθοφυσιολογία και σύμφωνα με τους συγγραφείς θα μπορούσε να είναι η λεπτίνη. Η λεπτίνη είναι ορμόνη που παράγεται από τα επιθηλιακά κύτταρα του μαστικού αδένα, υπάρχει στο μητρικό γάλα και έχουν ανιχνευθεί υψηλότερα επίπεδα στον ορό των βρεφών που θηλάζουν σε σχέση με εκείνα που τρέφονται με γάλα πρώτης βρεφικής ηλικίας. Η λεπτίνη με την δράση της στον υποθάλαμο ελέγχει την πρόσληψη τροφής και κατά συνέπεια το βάρος ενώ έχει ανιχνευθεί ότι τα επίπεδά της στον ορό σχετίζονται αντίστροφα με την πρόσληψη βάρους στη βρεφική ηλικία. Επίσης φαίνεται ότι επιδρά στο ανοσοποιητικό σύστημα ευοδώνοντας την Th1 απάντηση και αναστέλλοντας την Th2. Τα μειωμένα επίπεδα λεπτίνης σε βρέφη με οικογενειακό ιστορικό ατοπικής νόσου και συνεπώς καθυστερημένη ωρίμανση της Th1 απάντησης πιθανόν παίζουν επιπρόσθετο ρόλο στην εκτροπή της ανοσιακής απάντησης προς Th2 προσανατολισμό (267). 68

69 Ωστόσο το τρίπτυχο παχυσαρκία-άσθμα-μητρικός θηλασμός χρήζει περισσότερης μελέτης καθώς δεν υπάρχουν αρκετές έρευνες που να το έχουν εξετάσει. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ ΥΠΟΑΛΛΕΡΓΙΚΟΥ ΒΡΕΦΙΚΟΥ ΓΑΛΑΚΤΟΣ Αντικείμενο εκτενούς μελέτης τα τελευταία 15 χρόνια έχει γίνει η χρήση τόσο του μερικώς όσο και του εκτενώς υδρολυμένου σκευάσματος βρεφικού γάλακτος στην πρόληψη των ατοπικών νοσημάτων. Οι περισσότερες μελέτες που έχουν ασχοληθεί με αυτό το θέμα έχουν επικεντρωθεί σε παιδιά υψηλού κινδύνου για την εκδήλωση αλλεργίας. Στην μέχρι τώρα βιβλιογραφία περίπου 100 είναι οι μελέτες που έχουν εξετάσει το ρόλο του υδρολυμένου σκευάσματος βρεφικού γάλακτος στην ανάπτυξη ατοπίας. Από αυτές οι 14 είναι τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές σε τελειόμηνα βρέφη στις οποίες έγινε σύγκριση μεταξύ μερικώς ή εκτενώς υδρολυμένου σκευάσματος βρεφικού γάλακτος και μητρικού γάλακτος ή αγελαδινού γάλακτος. Στο follow-up αυτών των μελετών συμμετείχε τουλάχιστον το 80% των συμμετεχόντων. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι σε καμία από αυτές τις μελέτες δεν παρουσιάστηκαν δυσμενή αποτελέσματα γενικά αλλά και στην σωματική ανάπτυξη των παιδιών ειδικότερα. Δεν υπάρχουν μελέτες που να έχουν εξετάσει το ρόλο του μερικώς ή εκτενώς υδρολυμένου σκευάσματος βρεφικού γάλακτος συγκριτικά με τον αποκλειστικό θηλασμό. Επομένως δεν υπάρχουν στοιχεία πως η χρήση αυτών είναι προτιμότερη από το μητρικό γάλα για την πρόληψη των ατοπικών νοσημάτων. Σε 3 μελέτες στις οποίες συμμετείχαν 251 βρέφη υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση αλλεργίας έγινε σύγκριση μεταξύ της επίδρασης του μερικώς υδρολυμένου σκευάσματος βρεφικού γάλακτος και του αγελαδινού γαλακτος στην μείωση των περιστατικών οποιασδήποτε μορφής αλλεργίας ( ). Σε δύο από αυτές (269, 270) δεν βρέθηκε καμία διαφορά μεταξύ του υδρολυμένου σκευάσματος και του αγελαδινού γάλακτος ενώ στην τρίτη (268) η χρήση του υδρολυμένου σκευάσματος είχε καλύτερο αποτέλεσμα στη μείωση των περιστατικών αλλεργίας έναντι του αγελαδινού γαλακτος (OR 0,45; 95% CI:0,22-0,94). Τρείς ακόμα μελέτες ( ) σε 411 βρέφη υψηλού κινδύνου συνέκριναν τα αποτελέσματα της μακροχρόνιας χρήσης μερικώς και εκτενώς υδρολυμένου σκευάσματος βρεφικού γάλακτος. Σε καμία από αυτές δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στην επίπτωση της ατοπικής δερματίτιδας μεταξύ των δύο ομάδων. Σε δύο (269, 271) από αυτές εκτός από την ατοπική δερματίτιδα εξετάστηκαν και άλλες 69

70 ατοπικές διαταραχές όπως τροφικές αλλεργίες και άσθμα αλλά και πάλι δεν αναδείχθηκε κάποια αξιοσημείωτη διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Σε μεγάλη προοπτική μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη Γερμανία στα πλαίσια του προγράμματος German Infant Nutritional Intervention Program (274) συμμετείχαν 945 βρέφη υψηλού κινδύνου για την εκδήλωση ατοπίας. Παρόλο που η πλειοψηφία των παιδιών θήλασε, στα περισσότερα παιδιά έγινε εισαγωγή σκευάσματος βρεφικού γάλακτος μετά την 4 εβδομάδα. Τα βρέφη τυχαιοποιήθηκαν έτσι ώστε να λάβουν είτε ένα από τα τρία υδρολυμένα σκευάσματα βρεφικού γάλακτος (n=689) είτε σκεύασμα με βάση το αγελαδινό γάλα (n=256). Τα τρία υδρολυμένα σκευάσματα βρεφικού γάλακτος ήταν τα ακόλουθα: μερικώς υδρολυμένο γάλα με βάση το ξινόγαλα (whey-based), εκτενώς υδρολυμένο γάλα με βάση το ξινόγαλα (whey-based) και εκτενώς υδρολυμένο γάλα με βάση την καζεΐνη. Φάνηκε πως η επίπτωση της ατοπικής δερματίτιδας ήταν μειωμένη στα βρέφη που προσέλαβαν το τόσο το γάλα με βάση την καζεΐνη (OR 0,42; 95% CI:0,22-0,79; p <.007) όσο και το μερικώς υδρολυμένο ξινόγαλα (OR 0,56; 95% CI:0,32-0,99; p <.046). Στα βρέφη που έλαβαν το εκτενώς υδρολυμένο ξινόγαλα δεν αναδείχθηκε αυτή η μείωση (OR 0,81; 95% CI:0,48-1,4; p <.44). Όλες οι συγκρίσεις έγιναν με την επίπτωση της ατοπικής δερματίτιδας στα βρέφη που κατανάλωναν το αγελαδινό γάλα. Παρ όλα αυτά η διαφορά όσον αφορά την πρόληψη των αλλεργικών νοσημάτων στο σύνολό τους (ατοπική δερματίτιδα, τροφικές αλλεργίες, κνίδωση) μεταξύ των 3 υδρολυμένων σκευασμάτων βρεφικού γάλακτος και του αγελαδινού γάλακτος δεν ήταν τόσο εντυπωσιακή (εκτενώς υδρολυμένο ξινόγαλα: (OR 0,86; 95% CI:0,52-1,4), μερικώς υδρολυμένο ξινόγαλα: (OR 0,65; 95% CI:0,38-1,1) και εκτενώς υδρολυμένη σκεύασμα βρεφικού γάλακτος με βάση την καζεΐνη (OR 0,51; 95% CI:0,28-0,92, p <.025). Έτσι από αυτή τη μελέτη βρέθηκε ότι τα διάφορα σκευάσματα βρεφικού γάλακτος έχουν διαφορετικά αποτελέσματα επάνω στις ατοπικές διαταραχές ενώ πιθανώς υπάρχει ένα πλεονέκτημα του σκευάσματος βρεφικού γάλακτος με βάση την καζεΐνη. Ως εκ τούτου περισσότερες μελέτες πρέπει να πραγματοποιηθούν για να καθοριστεί αν κάποιο από αυτά τα σκευάσματα βρεφικού γάλακτος έχουν κάποια επίδραση στην επίπτωση των ατοπικών διαταραχών στην μετέπειτα παιδική ηλικία και στην εφηβεία. Οι μελέτες αυτές θα πρέπει να περιλαμβάνουν και ανάλυση του κόστους/οφέλους από την χρήση των περισσότερο ακριβών υδρολυμένων σκευασμάτων βρεφικού γάλακτος. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι τα δυνητικά οφέλη αυτών των σκευασμάτων έχουν παρατηρηθεί μόνο σε παιδιά υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη ατοπικών διαταραχών. Επιπλέον μελέτες θα πρέπει να πραγματοποιηθούν σε τυχαίο δείγμα καθώς και σε παιδιά χαμηλού κινδύνου. 70

71 Τέλος η πρόληψη των ατοπικών διαταραχών μέσω της χρήσης σκευασμάτων βρεφικού γάλακτος βασισμένων σε αμινοξέα δεν έχει εξεταστεί. Από την άλλη, αντικείμενο εκτενούς μελέτης έχει γίνει η χρήση του σκευάσματος βρεφικού γάλακτος με βάση τη σόγια. Σε μια πρόσφατη μεταανάλυση 5 τυχαιοποιημένων μελετών οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα πως η χρήση αυτού του σκευάσματος για την πρόληψη ατοπίας στα βρέφη υψηλού κινδύνου δεν πρέπει να συστήνεται (275). ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΛΛΩΝ ΤΡΟΦΙΜΩΝ Πολλές είναι οι μελέτες που έχουν εξετάσει την επίδραση της διάρκειας του μητρικού θηλασμού στην εμφάνιση ατοπίας. Ωστόσο, λίγες είναι οι μελέτες που έχουν εξετάσει τη χρονική στιγμή που γίνεται εισαγωγή άλλων τροφίμων στη διατροφή των παιδιών (που είτε θηλάζουν είτε λαμβάνουν κάποια φόρμουλα) ως ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση ατοπικών διαταραχών. Οι ειδικοί από την European Academy of Allergology and Clinical Immunology συστήνουν να μην γίνεται εισαγωγή στερεών τροφών στη διατροφή των βρεφών που είτε θηλάζουν είτε τρέφονται με κάποια φόρμουλα πριν από τους 4 με 6 μήνες (262). Επίσης συστήνουν να μην γίνεται εισαγωγή στη διατροφή του βρέφους του αγελαδινού γάλακτος πριν από τους 12 μήνες (276). Σε προοπτική, μη τυχαιοποιημένη μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Kajosaari et al.(277) σε παιδιά υψηλού κινδύνου, η επίπτωση της ατοπικής δερματίτιδας και των τροφικών αλλεργιών μειώθηκε όταν η εισαγωγή των στερεών τροφίμων γινόταν μετά τους 6 μήνες συγκριτικά με τους 3 μήνες ζωής. Ωστόσο σε μια άλλη μελέτη που εξέτασε το ίδιο ερώτημα δεν βρέθηκε διαφορά στην επίπτωση της ατοπικής δερματίτιδας και των τροφικών αλλεργιών είτε η εισαγωγή των στερεών τροφίμων γινόταν στους 6 είτε στους 3 μήνες. Σε μία άλλη μελέτη στην οποία συμμετείχαν 1210 παιδιά ηλικίας 2 και 4 ετών η επίπτωση της ατοπικής δερματίτιδας αλλά όχι και του άσθματος ήταν μεγαλύτερη στα παιδιά που είχαν χορηγηθεί 4 ή περισσότερες στερεές τροφές πριν τους 4 μήνες ζωής συγκριτικά με τα παιδιά στα οποία δεν δόθηκαν καθόλου στερεά τρόφιμα (278). Αυτή η διαφορά παρατηρήθηκε και στο follow up μετά από 10 έτη στο οποίο συμμετείχε το 85% του αρχικού δείγματος (279). Σε μελέτη στην οποία συμμετείχαν 257 πρόωρα βρέφη βρέθηκε ότι η εισαγωγή 4 ή περισσοτέρων στερεών τροφών συγκριτικά με λιγότερες από 4 στερεές τροφές πριν τις 17 εβδομάδες ζωής σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ατοπικής δερματίτιδας στους 12 μήνες ζωής (OR 3,49; 95% CI:1,51-8,05) (280). Επίσης στην ίδια έρευνα η εισαγωγή στερεών τροφών πριν 71

72 τις 10 εβδομάδες ή το ιστορικό ατοπίας σε οποιονδήποτε από τους δύο γονείς σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ατοπικής δερματίτιδας στα βρέφη (OR 2,94; 95% CI:1,57-5,52). Σε μια πιο πρόσφατη προοπτική μελέτη στην οποία η ατοπική δερματίτιδα επιβεβαιώθηκε από δερματικές δοκιμασίες, 642 βρέφη παρακολουθήθηκαν μέχρι την ηλικία των 5,5 ετών (281). Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους ζωής έγινε καταγραφή του ιστορικού εισαγωγής στερεών τροφίμων στη διατροφή του παιδιού. Τα περισσότερα παιδιά είχαν τουλάχιστον ένα γονέα με ατοπική δερματίτιδα επιβεβαιωμένη από δερματικές δοκιμασίες. Η εισαγωγή των δημητριακών με βάση των ρύζι έγινε κατά μέσο όρο στους 3 μήνες ζωής, του ξένου γάλακτος στους 6 μήνες ζωής και του αυγού στους 8 μήνες ζωής. Ωστόσο η καθυστέρηση της εισαγωγής στερεών τροφίμων δεν είχε καμία επίδραση στον επιπολασμό του άσθματος και της ατοπικής δερματίτιδας αν και φάνηκε να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εκδήλωσης ατοπικής δερματίτιδας στην καθυστερημένη εισαγωγή του αυγού και του γάλακτος (6 με 8 μήνες) (OR 1,6; 95% CI:1,1-2,4 και OR 1,7; 95% CI:1,1-2,5 αντίστοιχα). Τέλος σε προοπτική μελέτη στην οποία συμμετείχαν 2612 βρέφη (282) δεν βρέθηκαν στοιχεία που να υποστηρίζουν την καθυστερημένη εισαγωγή στερεών τροφίμων μετά τους 6 μήνες ζωής για την πρόληψη των ατοπικών νοσημάτων. Άλλη μελέτη υποστήριξε ότι η έκθεση των παιδιών σε δημητριακά πριν τους 6 μήνες ζωής προστατεύει τα παιδιά από την ανάπτυξη ειδικών για το σιτάρι IgE αντισωμάτων (283). Συνοψίζοντας, τα προφανώς αμφιλεγόμενα αποτελέσματα αυτών των ερευνών δεν επιτρέπουν τη διαμόρφωση μιας καθαρής εικόνας σχετικά με το αν υπάρχει κάποια ισχυρή σχέση μεταξύ της χρονικής στιγμής που γίνεται η εισαγωγή των στερεών τροφίμων και της ανάπτυξης ατοπικών διαταραχών. Ως αποτέλεσμα εγείρονται σοβαρά ερωτήματα σχετικά με το όφελος από την καθυστέρηση χορήγησης των θεωρούμενων «επικίνδυνων» τροφίμων (αγελαδινό γάλα, αυγά, ψάρια και τρόφιμα που περιέχουν ξηρούς καρπούς). Περισσότερες λοιπόν έρευνες πρέπει να πραγματοποιηθούν σε αυτό το πεδίο. 72

73 ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ, ΠΡΟΒΙΟΤΙΚΑ ΚΑΙ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΛΩΡΙΔΑ Είναι γνωστό πως με το μητρικό θηλασμό τροποποιείται η εντερική μικροχλωρίδα και με αυτό τον τρόπο προωθείται η ανοσολογική ανάπτυξη του βρέφους. Για παράδειγμα, βρέθηκε πως στα βρέφη που έχουν τραφεί αποκλειστικά με κάποια φόρμουλα γάλακτος υπάρχουν περισσότερες αποικίες E.coli, C.difficile και λακτοβακίλλων συγκριτικά με τα παιδιά που έχουν θηλάσει (284). Αντίθετα, η εντερική μικροχλωρίδα των παιδιών που έχουν θηλάσει είναι πολύ ευεργετική για το βρέφος. Τη στιγμή της γέννησης η γαστρεντερική οδός είναι «στείρα», ενώ με πολύ γρήγορους ρυθμούς αποικίζεται και έχουμε την επακόλουθη ανάπτυξη του ανοσοποιητικού συστήματος. Από μελέτες έχει βρεθεί ότι μέσα στην πρώτη εβδομάδα της γέννησης υπάρχουν εμφανείς διαφορές στη σύσταση της εντερικής μικροχλωρίδας μεταξύ υγειών και αλλεργικών βρεφών. Έχει λοιπόν υποστηριχθεί ότι η τροποποίηση της σύστασης της εντερικής μικροχλωρίδας μπορεί να επηρεάσει την έκβαση της νόσου (285). Τα προβιοτικά είναι διαιτητικά συμπληρώματα τα οποία περιέχουν επωφελή βακτήρια όπως ο Lactobacillus GG ενώ μέσω της τροποποίησης της σύστασης της εντερικής μικροχλωρίδας που προκαλούν είναι πιθανό πως μπορούν να είναι αποτελεσματικά στην πρόληψη των ατοπικών νοσημάτων σε παιδιά (286). Τα προβιοτικά ενισχύουν την IgE ανοσολογική απάντηση στο έντερο ενώ ρυθμίζουν την παραγωγή φλεγμονωδών κυτταροκινών και με αυτό τον τρόπο μπορούν να προλάβουν την εξέλιξη της ατοπίας και την επακόλουθη εμφάνιση της ατοπικής νόσου. Ωστόσο περαιτέρω έρευνα απαιτείται πριν δοθούν οποιεσδήποτε συστάσεις για την πρόσληψη προβιοτικών με σκοπό την πρόληψη του άσθματος. 73

74 ΣΚΟΠΟΣ Λαμβάνοντας υπόψη τόσο τα όσα αναφέρθηκαν στην ανασκόπηση της βιβλιογραφίας όσο και την ύπαρξη αμφιλεγόμενων αποτελεσμάτων σχετικά με το ρόλο που διαδραματίζει ο μητρικός θηλασμός στην εκδήλωση άσθματος με τη μελέτη αυτή επιχειρείται: 1. Να διευκρινιστεί η ύπαρξη πιθανής συσχέτισης (θετικής ή αρνητικής) μεταξύ άσθματος και μητρικού θηλασμού. Επιπλέον θα εξεταστεί και ο ρόλος που διαδραματίζει ο μητρικός θηλασμός στην εμφάνιση ατοπικών συμπτωμάτων (ατοπική δερματίτιδα, έκζεμα, αλλεργική ρινίτιδα, συριγμός). 2. Να αξιολογηθεί το κατά πόσο η διάρκεια του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού συσχετίζεται με την εμφάνιση άσθματος, εκζέματος/ατοπικής δερματίτιδας. Με τον όρο αποκλειστικός θηλασμός εννοούμε ότι στο παιδί χορηγήθηκε αποκλειστικά μητρικό γάλα χωρίς να γίνει εισαγωγή στη διατροφή του κάποιας άλλης φόρμουλας, αγελαδινού γάλακτος ή άλλων στερεών τροφίμων. Εκτός από τη διάρκεια του αποκλειστικού θηλασμού θα εξεταστεί και η σχέση μεταξύ συνολικής διάρκειας του θηλασμού (αποκλειστικός θηλασμός+ μερικός θηλασμός) και εμφάνισης άσθματος καθώς και ατοπικών συμπτωμάτων (ατοπική δερματίτιδα, έκζεμα, αλλεργική ρινίτιδα, συριγμός). Ο όρος μερικός θηλασμός υπονοεί ότι παράλληλα με τη χορήγηση μητρικού γάλακτος έγινε εισαγωγή στη διατροφή του βρέφους είτε στερεών τροφών είτε κάποιας φόρμουλας γάλακτος. Συγκεκριμένα η παρούσα μελέτη έχει ως στόχο: Να διερευνήσει κατά πόσο τα παιδιά της ομάδας ελέγχου και της ομάδας άσθματος διαφέρουν ως προς το αν θήλασαν ή όχι καθώς και αν η ομάδα ελέγχου και η ομάδα άσθματος διαφέρουν ως προς τη συνολική διάρκεια του θηλασμού. Να εξετάσει κατά πόσο τα παιδιά με ιστορικό εκζέματος, ατοπικής δερματίτιδας και συριγμού και τα παιδιά χωρίς ιστορικό εκζέματος, ατοπικής δερματίτιδας και συριγμού διαφέρουν ως προς το αν θήλασαν ή όχι καθώς και αν διαφέρουν ως προς τη συνολική διάρκεια του θηλασμού. Να διερευνήσει αν υπάρχει κάποιο βέλτιστο χρονικό διάστημα στο οποίο ο θηλασμός φαίνεται να ασκεί ευεργετική δράση προστατεύοντας τα παιδιά από την εμφάνιση άσθματος και ατοπίας. 74

75 Να εξετάσει το κατά πόσο ο θηλασμός από ατοπικές μητέρες σχετίζεται με την παρουσία άσθματος/ατοπίας στο παιδί. Να διευκρινιστεί η ύπαρξη πιθανής συσχέτισης μεταξύ του τρίπτυχου μητρικός θηλασμός-παχυσαρκία-άσθμα. Να διερευνήσει την πιθανή συσχέτιση μεταξύ του δείκτη ποιότητας διατροφής Kidmed και του άσθματος. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Πρόκειται για μία έρευνα ασθενών-μαρτύρων. Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν τόσο παιδιά με άσθμα (ομάδα ασθενών) όσο και παιδιά χωρίς άσθμα (ομάδα μαρτύρων). Η κατάταξη στην ομάδα των ασθενών έγινε βάσει ιατρικής διάγνωσης. Επιπλέον η έρευνα έλαβε την έγκριση της Επιτροπής Βιοηθικής του Χαροκοπείου Πανεπιστημίου. Διαδικασίας επιλογής δείγματος Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν τόσο παιδιά με άσθμα (ομάδα ασθενών) όσο και παιδιά χωρίς άσθμα (ομάδα μαρτύρων). Η συλλογή του δείγματος έγινε σε 4 κέντρα: στο Αλλεργιολογικό Τμήμα του Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης, στο Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο, στο Δημοτικό Πολυιατρείο της Πεύκης και στο Δημοτικό Πολυιατρείο του Γαλατσίου. Επιπλέον κάποια παιδιά της ομάδας ελέγχου νοσηλεύονταν σε κλινικές του Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης και ο λόγος εισαγωγής τους δεν εμπλέκεται με την αναπνευστική λειτουργία. Πληθυσμός στόχος Στη μελέτη συμμετείχαν παιδιά ηλικίας 5-11 ετών. Προκειμένου να αποκλεισθεί η επίδραση συγχυτικών παραγόντων στην εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την επίδραση του άσθματος στην αύξηση των πασχόντων παιδιών, αποκλείονται τόσο από την ομάδα μελέτης (παιδιά με άσθμα), όσο και από την ομάδα ελέγχου, εκείνα που παρουσιάζουν: κυστική ίνωση, σύνδρομο Turner, σύνδρομο Klinefelter, ενδοκρινικές διαταραχές (όπως μειωμένα επίπεδα αυξητικής ορμόνης, μειωμένα ή αυξημένα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονων), καθώς και συστηματικές νόσους που ενδέχεται να επηρεάσουν την αύξηση (όπως φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, κοιλιοκάκη, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια). 75

76 Εργαλεία έρευνας (Παράρτημα ΙΙ) 1. Πληροφορίες ιστορικό συμμετέχοντος παιδιού Το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε για την λήψη πληροφοριών σχετικά με το ιστορικό του παιδιού, είναι το εργαλείο με τίτλο: «01.ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ-ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΟΣ ΠΑΙΔΙΟΥ» (287). Το συγκεκριμένο ερωτηματολόγιο σχεδιάστηκε για τις ανάγκες της παρούσας έρευνας. Με το ερωτηματολόγιο αυτό οι γονείς καλούνται, να δώσουν πληροφορίες σχετικές με την ημερομηνία γέννησης, τον τόπο γεννήσεως, την ιθαγένεια και τα χρόνια διαμονής στην παρούσα κατοικία. Επιπλέον, λαμβάνονται στοιχεία σχετικά με την επίσκεψη ή εισαγωγή στο νοσοκομείο και αν το παιδί πάσχει από κάποια από τις αναφερόμενες νόσους (άσθμα, έκζεμα/ατοπική δερματίτιδα, διαβήτη τύπου I, υποθυρεοειδισμό, κοιλιοκάκη, πνευμονία, καρδιακό νόσημα ή σφάλμα εκ γενετής, υπερωιοσχιστία, πολλαπλά κατάγματα, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή κάποια άλλη νόσο). Στο ερωτηματολόγιο περιλαμβάνονται ερωτήσεις σχετικές με την παρουσία άσθματος, την ηλικία έναρξης, τη φαρμακευτική αγωγή για το άσθμα, τη συχνότητα εμφάνισης επεισοδίων και συμπτωμάτων άσθματος τόσο την ημέρα όσο και την νύχτα. Επιπλέον, οι γονείς καλούνται να δώσουν πληροφορίες σχετικά με αν το παιδί λαμβάνει ή λάμβανε παλαιότερα τακτικά μόνιμη αγωγή φαρμάκων και/ή βιταμινών και για ποιο λόγο. Επίσης καταγράφονται το ύψος και το βάρος των γονιών και των αδερφών των συμμετεχόντων παιδιών, αν υπάρχουν. Επιπρόσθετα, υπάρχει ένα κομμάτι, που αποτελεί ακριβή μετάφραση του ερωτηματολογίου ISAAC και περιλαμβάνει ερωτήσεις σχετικά με τις σπουδές των γονέων, την επαγγελματική τους κατάσταση, την οικογενειακή κατάσταση, των αριθμό των παιδιών και πιθανών προστατευόμενων μελών, το μέσο ετήσιο οικογενειακό εισόδημα, τον αριθμό των ατόμων που κατοικούν στο σπίτι, τα τετραγωνικά αυτού και τον αριθμό των αυτοκινήτων στην οικογένεια. Τέλος λαμβάνονται πληροφορίες σχετικές με το βάρος γέννησης του συμμετέχοντος παιδιού, την περίοδο τόσο του αποκλειστικού θηλασμού όσο και του συνολικού διαστήματος που θήλασε η μητέρα, το χρησιμοποιούμενο βρεφικό γάλα και το αν το παιδί παράλληλα με το θηλασμό λάμβανε συστηματικά χαμομήλι, τσάι ή ζαχαρόνερο. 2. Ανίχνευση άσθματος και αλλεργικών παθήσεων στα παιδιά Το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε για την ανίχνευση άσθματος και αλλεργικών παθήσεων στα παιδιά, είναι το εργαλείο με τίτλο: «02. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΡΓΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ», που αποτελεί ακριβή μετάφραση του ερωτηματολογίου που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη ISAAC (288). 76

77 Με τη συμπλήρωση αυτού του ερωτηματολογίου οι γονείς του παιδιού καλούνται να απαντήσουν σε ερωτήσεις που αφορούν την παρουσία συριγμού στο στήθος (γενικά και τους τελευταίους 12 μήνες ειδικότερα, πόσες φορές, με ποια συχνότητα και βαρύτητα, αν είχε ποτέ άσθμα, αν είχε συριγμό σχετιζόμενο με άσκηση, ξηρό βήχα μη οφειλόμενο σε λοίμωξη του αναπνευστικού), την παρουσία ρινίτιδας (γενικά και τους τελευταίους 12 μήνες, το μήνα εμφάνισης και πόσο επηρέασε τις δραστηριότητες του παιδιού), την παρουσία εξανθήματος που έρχεται και φεύγει για τουλάχιστον 6 μήνες (αν εμφανίστηκε τους τελευταίους 12 μήνες, σε ποια σημεία του σώματος και σε ποια ηλικία πρωτοεμφανίστηκε) και την παρουσία εκζέματος. Εκτός από αυτά ο γονέας καλούνταν να απαντήσει για τον τρόπο γέννησης του παιδιού (φυσιολογικά ή με καισαρική τομή), αν γεννήθηκε πρόωρα και ποιο ήταν το βάρος γέννησης. Στη συνέχεια ακολουθούν ερωτήσεις για το αν νοσηλεύτηκε σε μονάδα πρόωρων και για πόσο, αν θήλασε και για πόσο και αν πήγε βρεφονηπιακό, παιδικό σταθμό ή/και νηπιαγωγείο και σε ποια ηλικία. Τέλος ο γονέας καλούνταν να δώσει πληροφορίες για τα υπάρχοντα αδέρφια, την ηλικία τους, το αν έπασχαν από άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα, έκζεμα κάποιο από τα παιδιά ή οι γονείς καθώς και αν κάποιος από τους γονείς καπνίζει μέσα στο σπίτι και πόσο. 3. Αξιολόγηση φυσικής δραστηριότητας Για την αξιολόγηση της φυσικής δραστηριότητας χρησιμοποιήθηκε το εργαλείο: «03. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΦΥΣΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ» (289). Το ερωτηματολόγιο αποτελείται από δυο μέρη. Στο πρώτο μέρος αξιολογείται η συμμετοχή σε δραστηριότητες κατά τον ελεύθερο χρόνο ενώ στο δεύτερο αξιολογείται η συμμετοχή του δοκιμαζόμενου σε φυσική δραστηριότητα και σπορ. Πιο συγκεκριμένα η αξιολόγηση αφορά τον τρόπο μετακίνησης, τη φυσική δραστηριότητα, τα σπορ στο σχολείο, τη συμμετοχή σε φυσική δραστηριότητα αναψυχής, τη συμμετοχή σε αθλητικούς συλλόγους/ιδιωτικά γυμναστήρια στον ελεύθερο χρόνο, μετά το σχολείο και τη συμμετοχή σε αθλήματα ή φυσικές δραστηριότητες κατά τη διάρκεια του Σαββατοκύριακου. Επιπλέον, συλλέγονται πληροφορίες που αφορούν το χρόνο συμμετοχής, την ένταση εκτέλεσής τους, τον τύπο της δραστηριότητας και τη συχνότητα συμμετοχής σε εβδομαδιαία βάση. Οι πληροφορίες αφορούν μια τυπική εβδομάδα και πιο συγκεκριμένα τις τελευταίες 7 ημέρες. 77

78 4. Ανίχνευση διαιτητικών συνηθειών Οι διατροφικές συνήθειες των παιδιών αξιολογήθηκαν με τρεις διαφορετικούς τρόπους. Ο ένας είναι ένα ημιποσοτικό ερωτηματολόγιο συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων (FFQ) (142), ο δεύτερος είναι η ανάκληση 24ώρου και ο τρίτος είναι η αξιολόγηση βάσει του ερωτηματολογίου Κidmed (290). 4.1 Ερωτηματολόγιο συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων Στη μελέτη για την αξιολόγηση της διαιτητικής πρόσληψης χρησιμοποιήθηκε ένα ημιποσοτικό ερωτηματολόγιο συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων που εφαρμόστηκε στα παιδιά. Σκοπός του ερωτηματολογίου είναι της ποιότητας της διατροφής και της συνήθους διατροφικής πρόσληψης, προσδιορίζοντας τη συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων και ποτών για ένα αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα (1 έτος). Η καταγραφή της συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων έγινε με την συμπλήρωση του αντίστοιχου εργαλείου: «04. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΩΝ ΣΥΝΗΘΕΙΩΝ ΓΙΑ ΠΑΙΔΙΑ» (142). Το ερωτηματολόγιο απαρτίζεται από μια λίστα τροφίμων και μια σειρά απαντήσεων που αφορούν τη συχνότητα κατανάλωσης. Οι πληροφορίες που συλλέγονται αφορούν την κατανάλωση τροφίμων σε ημερήσια και εβδομαδιαία βάση με έξι διαφορετικές επιλογές. Το ερωτηματολόγιο συμπληρώθηκε με τη συνεργασία τόσο του παιδιού όσο και του γονέα υπό την επίβλεψη του ερευνητή, προκειμένου να παρέχει διευκρινίσεις για οποιαδήποτε απορία που μπορεί να προέκυπτε κατά τη διάρκεια της συμπλήρωσης. Στο ερωτηματολόγιο υπάρχουν 63 περιγραφικές ερωτήσεις που αφορούν τρόφιμα που συχνά βρίσκονται στην Ελληνική κουζίνα και καταναλώνονται ευρέως, αλλά και συνήθειες που έχουν να κάνουν με τον τρόπο κατανάλωσης του φαγητού. Συγκεκριμένα γίνονται ερωτήσεις σχετικά με τη συχνότητα κατανάλωσης πρωινού γεύματος, τι περιλαμβάνει αυτό, τον αριθμό των γευμάτων κατά τη διάρκεια της ημέρας, πόσο συχνά τρώει εκτός σπιτιού, πόσο συχνά παραγγέλνουν φαγητό από έξω, τους δύο πιο συχνούς τρόπους μαγειρέματος του φαγητού, αν καταναλώνει τρόφιμα από το κυλικείο του σχολείου και ποια, τι είδους γάλα πίνει και με ποια συχνότητα. Επιπλέον γίνονται ερωτήσεις για τη συχνότητα κατανάλωσης γαλακτοκομικών προιόντων, σνακ (hamburger, πίτσα, χοτ ντογκ, σουβλάκια), ψαριού, πουλερικών, κρεάτων, αυγών, οσπρίων και άλλων τροφίμων όπως μακαρόνια, πατάτες, ρύζι, φασολάκια, δημητριακά, ψωμί κ.ά. Επίσης οι ερωτήσεις περιλαμβάνουν και τη συχνότητα κατανάλωσης γλυκών (μπισκότα, κρουασάν, κέικ, παγωτό, σοκολάτα), αναψυκτικών, αθλητικών ποτών και άλλων ροφημάτων (τσάι, χαμομήλι, φασκόμηλο). Τέλος γίνονται ερωτήσεις σχετικά με τη συχνότητα κατανάλωσης φρούτων, λαχανικών και ξηρών καρπών. 78

79 Το ερωτηματολόγιο συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων είναι ημιποσοτικό. Σε ερωτηματολόγια αυτής της κατηγορίας ζητείται από το άτομο που τα συμπληρώνει να παρέχει κάποιες πληροφορίες για το μέγεθος των μερίδων. Πιο συγκεκριμένα για κάθε τρόφιμο του ερωτηματολογίου γίνεται αντιστοίχιση σε μια καθορισμένη ποσότητα αυτού π.χ 1 σακουλάκι ποπ κορν, 2 κομμάτια πίτσα, 150g ψάρι. 4.2 Ανάκληση 24ώρου Σκοπός αυτής της διαδικασίας ήταν να λάβουνε πληροφορίες σχετικά με το διαιτητικό ιστορικό των παιδιών, καταγράφοντας τρόφιμα και ποτά που κατανάλωσαν την προηγούμενη ημέρα. Η ανάκληση 24ώρου γινόταν κατά τη διάρκεια συνέντευξης στην οποία συμμετείχαν τόσο το παιδί όσο και ο γονέας-συνοδός. Στο πλαίσιο της ανάκλησης 24ώρου συμπεριλαμβανόταν η λεπτομερής περιγραφή όλων των τροφίμων, ποτών και αναψυκτικών που καταναλώθηκαν καθώς και οι εμπορικές ονομασίες τους, όταν αυτό ήταν δυνατό. Επίσης γινόταν καταγραφή της ώρας και του τόπου κατανάλωσης του κάθε τροφίμου. Η καταγραφή των τροφίμων έγινε με τη συμπλήρωση του ακόλουθου εργαλείου: «05. ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ-ΑΝΑΚΛΗΣΗ 24ΩΡΟΥ». Κατά τη διάρκεια της συνέντευξης γινόταν στο παιδί επίδειξη οπτικών βοηθημάτων όπως χάρακας και χάρτινα προπλάσματα για τον βέλτιστο προσδιορισμό της καταναλισκόμενης ποσότητας, αλλά και την καλύτερη δυνατή ποσοτικοποίηση των αναφερόμενων τροφίμων και ποτών. Επιπλέον στο εργαλείο συμπεριλαμβάνεται η ερώτηση σχετικά με το αν η αναφερόμενη μέρα (χθεσινή) πρόσληψης φαγητού ήταν συνήθης και αν το παιδί έλαβε κάποιο συμπλήρωμα βιταμινών και μετάλλων. Η διαδικασία ανάκλησης 24ώρου έγινε με βάση προσχεδιασμένη διαδικασία με σκοπό τη μεγιστοποίηση της ποιότητας της προorαμβανόμενης πληροφορίας (NHANES). Έτσι οι τεχνικές που ακολουθήθηκαν ήταν οι εξής: Προκαταρκτική διήγηση των τροφίμων από τον ερωτώμενο χωρίς παρεμβολές Συσχέτιση της αρχικής περιγραφής με τα γεγονότα της ημέρας Διερεύνηση για τρόφιμα που συχνά παραλείπονται Επανάληψη των αναφερόμενων τροφίμων Πιο αναλυτικά: Πρώτη περιγραφή τροφίμων και ποτών: καταγραφή όλων των τροφίμων και ποτών που καταναλώθηκαν κατά τη διάρκεια του προηγούμενου 24ώρου, 79

80 όπως τα περιγράφει ο ερωτώμενος, χωρίς παρεμβολές και σχόλια από τον ερευνητή Εντοπισμός τροφίμων και ποτών που τυχόν παρέλειψε το παιδί: διερεύνηση τροφίμων και ποτών που μπορεί να έχουν ξεχαστεί (πρόσθετο τυρί στο φαγητό, αναψυκτικά ή χυμοί, βούτυρο στο ψωμί). Συσχετισμός της κατανάλωσης με διάφορες δραστηριότητες του παιδιού κατά τη διάρκεια της ημέρας ώστε να βοηθηθεί κα να θυμηθεί ακριβώς αυτά που κατανάλωσε Ώρα και περίσταση: καταγραφή της ώρα, του μέρους και της περίστασης κατά τα οποία καταναλώθηκε το κάθε τρόφιμο Φάση με στόχο τη λεπτομέρεια: καταγραφή λεπτομερούς ποσότητας και όποιες προσθήκες. Ανασκόπηση 24ώρου Τελική διερεύνηση: τελική διερεύνηση για οτιδήποτε άλλο μπορεί να καταναλώθηκε κατά τη διάρκεια της περιγραφόμενης ημέρας. 4.3 Ερωτηματολόγιο διατροφικών συνηθειών για παιδιά Σκοπός της συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου αυτού ήταν η αξιολόγηση της διατροφής του κάθε παιδιού με βάση τη μεσογειακή διατροφή. Το εργαλείο που χρησιμοποιήθηκε είναι το: «07. ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΩΝ ΣΥΝΗΘΕΙΩΝ ΓΙΑ ΠΑΙΔΙΑ (Kidmed)» (290). Το ερωτηματολόγιο αυτό είναι ακριβής μετάφραση του ερωτηματολογίου που χρησιμοποιήθηκε στην μελέτη EnKid Study από τους Lluis Serra-Majem et al. στον ισπανικό πληθυσμό. Το ερωτηματολόγιο απαρτίζεται από 16 ερωτήσεις στις οποίες τα άτομα απαντούν με «Συμφωνώ» ή «Διαφωνώ». Θετική απάντηση σε ερώτηση που υποδηλώνει συμμόρφωση με το πρότυπο της μεσογειακής διατροφής βαθμολογείται με +1, ενώ θετική απάντηση που υποδηλώνει απόκλιση από το πρότυπο αυτό βαθμολογείται με -1. Το τελικό σκορ που εξάγεται μπορεί να έχει τιμές από -4 έως 12 και η ποιότητα της διατροφής αξιολογείται με 3 κλίμακες: Σκορ μεγαλύτερο ή ίσο του 8,σημαίνει ότι η διατροφή είναι σύμφωνη με το πρότυπο της μεσογειακής διατροφής και χαρακτηρίζεται ως «ιδανικό», Σκορ από 4 έως 7, σημαίνει ότι η διατροφή χρειάζεται βελτίωση ώστε να πλησιάσει το πρότυπο της μεσογειακής διατροφής και χαρακτηρίζεται ως «μέτριο» και Σκορ μικρότερο ή ίσο του 3, σημαίνει ότι η ποιότητα της διατροφής είναι πολύ φτωχή και χαρακτηρίζεται ως «χαμηλό» 80

81 Οι ερωτήσεις που περιλαμβάνονται αφορούν την κατανάλωση φρούτων, λαχανικών, οσπρίων, ψαριών, ξηρών καρπών, γαλακτοκομικών προιόντων, γλυκών και δημητριακών σε συγκεκριμένες ποσότητες και συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα. Επίσης η κατανάλωση πρωινού, η χρήση ελαιολάδου και η κατανάλωση φαγητών τύπου fast food αποτελούν μερικές από τις ερωτήσεις. 5. Ανθρωπομετρία Η ανθρωπομετρία περιλαμβάνει τις παρακάτω μετρήσεις: Ύψος Βάρος Περιφέρεια αριστερού βραχίονα Περιφέρεια μέσης Περιφέρεια λεκάνης Η φυσιολογικά ή αντίθετα διαταραγμένη πορεία της ανάπτυξης του ανθρώπου στα διάφορα ηλικιακά στάδια, η εμφάνιση και πορεία νόσου αλλά και η διατροφική κατάσταση επιδρούν στη σύσταση σώματος και προκαλούν αλλαγές στο βάρος και στις διαστάσεις του ανθρώπινου σώματος. Οι ανθρωπομετρήσεις μπορούν να γίνουν εύκολα, γρήγορα, χωρίς μεγάλο κόστος και επιβάρυνση του ερευνητή πεδίου. Είναι πολύ σημαντικό οι μετρήσεις να ακολουθούν τις τυποποιημένες διαδικασίες έτσι ώστε να εξασφαλίζεται η ακρίβεια και η αξιοπιστία των μετρήσεων. Οι τιμές των μετρήσεων καταγράφηκαν στο εργαλείο: «05. ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΑ- ΑΥΞΗΣΗ ΣΩΜΑΤΟΣ-ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΙΑΣ» 5.1 Ύψος Το σωματικό ύψος των παιδιών της ομάδας μαρτύρων στο Αλλεργιολογικό Τμήμα του Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης μετρήθηκε με το αναστημόμετρο της πνευμονολογικής κλινικής του Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης, Holtain Limited CRYMYCH DYFED με ακρίβεια ±0,1cm, ενώ τα παιδιά της ομάδας ελέγχου μετρήθηκαν με τη βοήθεια αναστημόμετρου με ακρίβεια ±0,5cm. Το αναστημόμετρο ήταν προσαρμοσμένο σε κάθετη επιφάνεια (τοίχο) και ειδική κατασκευή σε σχήμα ορθής γωνίας, τοποθετούνταν πάνω στο κεφάλι του εξεταζόμενου παιδιού για την εύρεση του αναστήματός του. Το παιδί καλούνταν να σταθεί ίσια με το κεφάλι του τοποθετημένο στη θέση Frankfort horizontal plane. Οι φτέρνες ήταν ενωμένες, τα γόνατα ευθεία, οι ώμοι σε χαλαρή θέση, οι παλάμες των χεριών γυρισμένες προς τους μηρούς και το 81

82 κεφάλι, οι γλουτοί και η ωμοπλάτη (τρία σημεία), εφάπτονταν στην κάθετη επιφάνεια του τοίχου. Πριν τη μέτρηση ζητούνταν από το παιδί να πάρει μια βαθιά εισπνοή για να εκταθεί η σπονδυλική στήλη και να την κρατήσει για όσο διάστημα διαρκούσε η μέτρηση. 5.2 Βάρος Το σωματικό βάρος των παιδιών της ομάδας μαρτύρων μετρήθηκε με τη ζυγαριά της πνευμονολογικής κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης Seca Model 708, ενώ τα παιδιά της ομάδας ελέγχου μετρήθηκαν με τη βοήθεια ζυγαριάς με ακρίβεια ±0,1kg. Η ζυγαριά βρισκόταν τοποθετημένη σε σταθερή και επίπεδη επιφάνεια (δάπεδο) και ο εξεταζόμενος έπρεπε να έχει βγάλει τα παπούτσια του, να φορά ελαφρύ ρουχισμό, να στέκεται ακίνητος στο κέντρο της πλατφόρμας το ζυγού και να κοιτάζει μπροστά χωρίς να στηρίζεται κάπου. 5.3 Περιφέρειες σώματος Οι περιφέρειες σώματος μετρήθηκαν με τη βοήθεια εύκαμπτης πλαστικής ταινίας, αλλά μη εκτατή ταινία μέτρησης με ακρίβεια 0,1cm. Περιφέρεια μέσης: Το παιδί κλήθηκε να σταθεί όρθιο με την κοιλιά χαλαρή, τα πόδια ενωμένα και τα χέρια στο πλάι. Η ταινία τοποθετήθηκε γύρω από την πιο στενή διάμετρο της μέσης, δηλαδή μεταξύ της μέσης της απόστασης του κατώτερου σημείου της ξιφοειδούς υπόφυσης και του πάνω επιπέδου του ομφαλού. Η ταινία τοποθετήθηκε παράλληλα με το επίπεδο του δαπέδου, ήταν τεντωμένη χωρίς ωστόσο να πιέζει το δέρμα. Η μέτρηση έγινε κατά τη διάρκεια ήρεμης φυσιολογικής εκπνοής. Περιφέρεια λεκάνης: Για τη μέτρηση της περιφέρειας λεκάνης ζητήθηκε από το παιδί να σταθεί όρθιο. Η ταινία τοποθετήθηκε παράλληλα με το δάπεδο γύρω από τους γλουτούς, έτσι ώστε να γίνει μέτρηση της μέγιστης περιφέρειας. Ο εξεταστής πρέπει να βρίσκεται στο πλάι ώστε να διασφαλίσει ότι μετράται η μέγιστη περιφέρεια. 6. Αξιολόγηση σταδίου ανάπτυξης κατά Tanner Η φυσική ανάπτυξη αξιολογούνταν στα κορίτσια ηλικίας 8 ετών και άνω και στα αγόρια ηλικίας 9 ετών και άνω. Τα παιδιά που είχαν σημάδια ήβης και βρίσκονταν τουλάχιστον στο στάδιο 2 κατά Tanner, θεωρούνταν ότι βρίσκονται στο εφηβικό στάδιο, ενώ τα κορίτσια και τα αγόρια που ήταν μικρότερα των 9 και 8 ετών, αντίστοιχα, καθώς και αυτά που δεν εμφάνιζαν κάποιο σημείο ενήβωσης θεωρούνταν ότι βρίσκονται στο στάδιο 1 κατά Tanner και συνεπώς στο προεφηβικό στάδιο (291, 292). Επιπλέον, γινόταν επίδειξη φωτογραφιών του γυναικείου και του αντρικού σώματος στα στάδια 2-5 κατά Tanner σε κορίτσια και σε αγόρια αντίστοιχα. Ο γονέας 82

83 παρουσία του παιδιού καλούνταν να απαντήσει ποια φωτογραφία προσομοιάζει περισσότερο στα χαρακτηριστικά του συμμετέχοντος παιδιού. Το στάδιο ανάπτυξης κατά Tanner του κάθε παιδιού καταγράφεται στο εργαλείο: «05. ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΑ-ΑΥΞΗΣΗ ΣΩΜΑΤΟΣ- ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΙΑΣ». Η αξιολόγηση της ανάπτυξης γίνεται με την συμπλήρωση των ερωτηματολογίων: «ΦΥΣΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ μόνο για κορίτσια» και «ΦΥΣΙΚΗ ΑΞΝΑΠΤΥΞΗ μόνο για αγόρια», ανάλογα με το φύλο του. Έτσι τα κορίτσι καλούνταν να απαντήσουν σε 7 ερωτήσεις σχετικά με την εμμηναρχή, την ομαλότητα του εμμηνορυσιακού κύκλου, την τριχοφυία, την αύξηση του μεγέθους τους στήθους και την παρουσία αλλαγών στο δέρμα, όπως σπυράκια. Αντίστοιχα, στα αγόρια οι ερωτήσεις αφορούν την τριχοφυία, την παρουσία αλλαγών στο δέρμα και την αλλαγή του τόνου της φωνής. 7. Σπιρομέτρηση Κατά τη σπιρομέτρηση το παιδί μπορεί να είναι καθιστό ή όρθιο. Στη συνέχεια εφαρμόζεται ένα επιστόμιο που συνδέεται με το σπιρόμετρο, ενώ συγκλείεται η μύτη, ώστε μόνο η αναπνοή από το στόμα να είναι εφικτή. Ζητείται από το παιδί να κάνει μια μέγιστη εισπνοή, να κρατήσει την αναπνοή του στιγμιαία και έπειτα να εκπνεύσει βίαια και πλήρως. Τα αποτελέσματα της σπιρομέτρησης καταγράφονται στο εργαλείο «05. ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΑ- ΑΥΞΗΣΗ ΣΩΜΑΤΟΣ- ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΙΑΣ». Στα παιδιά που συλλέχθηκαν στο Αλλεργιολογικό Τμήμα του Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης, η σπιρομέτρηση πραγματοποιήθηκε με το σπιρόμετρο Super Spiro, Micro Medical, SNM Τα υπόλοιπα παιδιά της μελέτης μετρήθηκαν με το φορητό σπιρόμετρο Foradyl One Flow Testes ATS 94. Οι τιμές που καταγράφηκαν ήταν οι FEV 1 (Forced Expiratory Volume in 1 second), PEF (Peak Expiratory Flow) και FVC (Forced Expiratory Vital Capacity). Αξιολόγηση των μετρήσεων και ενημέρωση των συμμετεχόντων (Παράρτημα ΙΙΙ) Κατά τη διεξαγωγή της μελέτης θεωρήθηκε χρήσιμη η δημιουργία ενός ενημερωτικού φυλλαδίου, το οποίο θα μπορούσε να αξιολογήσει τις μετρήσεις που πραγματοποιήθηκαν και να δώσει συμβουλές και συστάσεις ξεχωριστά σε κάθε παιδί που συμμετείχε. Αυτή η αξιολόγηση έγινε στα παιδιά που μετρήθηκαν στο Δημοτικό Πολυιατρείο της Πεύκης και στο Δημοτικό Ιατρείο Γαλατσίου. Το φυλλάδιο αυτό με τίτλο «Αποτελέσματα Μετρήσεων» περιλαμβάνει την αξιολόγηση της διατροφής, της ανάπτυξης του παιδιού και της σπιρομέτρησης. Όλα τα στοιχεία δίνονταν στους γονείς σε σφραγισμένο φάκελο που έφερε την λέξη εμπιστευτικό, χωρίς να εμφανίζεται πουθενά το όνομα του παιδιού. Στο φάκελο συμπεριλαμβανόταν επίσης γράμμα με 83

84 ορισμένες επεξηγήσεις και το οποίο ενθάρρυνε τους γονείς να επικοινωνήσουν με την ερευνητική ομάδα σε περίπτωση που υπήρχε οποιαδήποτε απορία. Αξιολόγηση της διατροφής Η αξιολόγηση της διατροφής έγινε με δύο τρόπους. Ο πρώτος βάσει του ερωτηματολογίου διατροφικών συνηθειών για παιδιά-kidmed και ο δεύτερος βάσει του MyPyramid for kids, ένα εργαλείο το οποίο παρέχει συστάσεις για τη διαμόρφωση υγιεινών συνηθειών στα παιδιά όσων αφορά τη διατροφή τους και τη φυσική δραστηριότητα. Αξιολόγηση της διατροφής βάσει του ερωτηματολογίου διατροφικών συνηθειών για παιδιά- Kidmed Στο ενημερωτικό φυλλάδιο περιλαμβάνονται κάποια στοιχεία σχετικά με το Kidmed και τις συστάσεις της Μεσογειακής Διατροφής, καθώς και την ερμηνεία του Kidmed Score. Στη συνέχεια, καταγράφεται το σκορ του παιδιού και γίνεται σχηματική απεικόνιση σε μια κλίμακα από -4 έως 12. Τέλος, ανάλογα με τις διατροφικές συνήθειες του παιδιού δίνονται συστάσεις και προτείνονται αλλαγές με σκοπό την υιοθέτηση ενός τρόπου διατροφής που πλησιάζει περισσότερο το πρότυπο της Μεσογειακής Διατροφής. Αξιολόγηση της διατροφής βάσει του MyPyramid for kids Το MyPyramid for kids αποτελεί ένα εργαλείο το οποίο παρέχει τις απαραίτητες συστάσεις για την υιοθέτηση από τα παιδιά υγιεινών διατροφικών συνηθειών και ικανοποιητικών επιπέδων φυσικής δραστηριότητας. Οι συστάσεις διαφέρουν ανάμεσα στα δύο φύλα και στις διάφορες ηλικιακές ομάδες. Για την αξιολόγηση της διατροφής χρησιμοποιήθηκε η διατροφική πρόσληψη του παιδιού για μια τυπική ημέρα, όπως καταγράφηκε από την ανάκληση 24ώρου. Αρχικά, δίνεται ένας πίνακας όπου καταγράφονται για τις διάφορες ομάδες τροφίμων οι ποσότητες που προτείνονται βάσει των συστάσεων καθώς και τα τρόφιμα και οι ποσότητες που κατανάλωσε το κάθε παιδί, καθώς και πόσο απέχουν αυτές από τις προτεινόμενες ποσότητες. Έπειτα, δίνεται πίνακας με τις συστάσεις για κάθε ομάδα τροφίμων, ανάλογα με το φύλο και την ηλικία. Καταγράφονται επίσης τα τρόφιμα που περιλαμβάνει η κάθε ομάδα τροφίμων και συμβουλές για την κατανάλωση τροφίμων υψηλής θρεπτικής αξίας και χαμηλού θερμιδικού περιεχομένου. 84

85 85

86 Aγόρια Ηλικία Δημητριακά (γραμμάρια) Λαχανικά (κούπες) Φρούτα (κούπες) Γάλα (κούπες) Κρέας+όσπρια (γραμμάρια) Κορίτσια Ηλικία Δημητριακά (γραμμάρια) Λαχανικά (κούπες) Φρούτα (κούπες) Γάλα (κούπες) Κρέας+όσπρια (γραμμάρια)

87 Πιο αναλυτικά οι ποσότητες αντιστοιχούν στα παρακάτω τρόφιμα: Δημητριακά: Ολικής άλεσης προϊόντα (π.χ μαύρο ψωμί, δημητριακά πρωινού ολικής άλεσης, μούorι), επεξεργασμένα προϊόντα (π.χ άσπρο ψωμί, μακαρόνια, ρύζι) Σε 30g αντιστοιχεί: 1 λεπτή φέτα ψωμί, 1 κούπα δημητριακά πρωινού, ½ κούπα βρασμένο ρύζι ή μακαρόνια Λαχανικά: Όλα τα φρέσκα ή μαγειρεμένα λαχανικά Σε 1 κούπα αντιστοιχεί: 1 κούπα μαγειρεμένο σπανάκι ή 2 κούπες ωμό, 1 κούπα καρότα (τεμαχισμένα, βραστά ή ωμά), 1 κούπα καλαμπόκι ή πράσινα φασόλια, 1 κούπα πατάτες τεμαχισμένες ή πουρέ, 1 μεσαία βραστή ή ψητή πατάτα, 20 μέτριες προς μεγάλες πατάτες τηγανητές, 1 κούπα πιπεριές, κρεμμύδι ή μανιτάρια τεμαχισμένα (ωμά ή μαγειρεμένα), 2 κούπες μαρούλι, 1 μεγάλη ντομάτα Φρούτα: Όλα τα φρέσκα φρούτα και οι χυμοί φρούτων Σε 1 κούπα αντιστοιχεί: 1 μικρό μήλο, 1 μεγάλη μπανάνα, 1 κούπα σταφύλια ή 32 ρόγες, 1 μεγάλο πορτοκάλι ή ένα μεγάλο ροδάκινο, 3 μεσαία δαμάσκηνα, 8 μεγάλες φράουλες, 1 μικρή φέτα καρπούζι, 1 κούπα φυσικός χυμός φρούτων Γάλα: Γάλα, σοκολατούχο γάλα, γιαούρτι, τυρί, παγωτό Σε 1 κούπα αντιστοιχεί: 1 κούπα γάλα, 1 κεσεδάκι γιαούρτι, 45g σκληρό τυρί (μοτσαρέλα, cheddar, παρμεζάνα), 2 κούπες cottage cheese, 1 ½ κούπα παγωτό Κρέας και όσπρια: Κοτόπουλο, γαλοπούλα, μοσχάρι, χοιρινό, αυγά, όσπρια (φασόλια, φακές, μαυρομάτικα), ξηροί καρποί, ψάρια, θαλασσινά 87

88 Σε 30g αντιστοιχεί: 30g κοτόπουλο, γαλοπούλα, μοσχάρι, χοιρινό, ψάρια, 1 αυγό. Επίσης στην ίδια ποσότητα πρωτεΐνης αντιστοιχούν: 15g ξηρών καρπών, ¼ κούπας μαγειρεμένα φασόλια ή φακές. Αξιολόγηση της σωματικής διάπλασης Η αξιολόγηση της ανάπτυξης περιλαμβάνει την αξιολόγηση του ύψους, του βάρους και του Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) σε σχέση με την ηλικία του παιδιού. Για να γίνει αυτό χρησιμοποιήθηκαν οι πίνακες ανάπτυξης του Κέντρου Πρόληψης και Ελέγχου Ασθενειών (Center for Disease Control and Prevention, CDC) (293), το πρόγραμμα Epi Info για τον ακριβή προσδιορισμό των εκατοστημορίων ύψους, βάρους και ΔΜΣ και τα z-scores βάσει CDC. Στο φυλλάδιο δίνονται οι πίνακες ανάπτυξης και το εκατοστημόριο στο οποίο βρίσκεται το παιδί επισημαίνεται με μία τελεία. Έπειτα, δίνεται η ερμηνεία των πινάκων, όπου καταγράφεται το εκατοστημόριο και τι σημαίνει αυτό. Για το ΔΜΣ η αξιολόγηση έγινε ως εξής: ΔΜΣ κάτω από το 25 ο εκατοστημόριο θεωρείται χαμηλός ΔΜΣ μεταξύ του 25 ου και 85 ου εκατοστημορίου θεωρείται φυσιολογικός ΔΜΣ πάνω από το 85 ο εκατοστημόριο θεωρείται αυξημένος Το ανθρωπομετρικό προφίλ των συμμετεχόντων αξιολογήθηκε και με βάση τις τιμές των z- score. Τα z-score του ύψους, του ΔΜΣ και του βάρους προσαρμοσμένου για την ηλικία υπολογίστηκαν σύμφωνα με τον τύπο: z-score= (τιμή μέτρησης-μέση τιμή)/τυπική απόκλιση Όταν υπολογίστηκε το z-score του ύψους προσαρμοσμένο για την ηλικία για κάθε παιδί, ως χαμηλό ύψος ορίστηκε η τιμή του z-score<-2. Για το z-score του ΔΜΣ προσαρμοσμένου για την ηλικία ορίστηκε ως υπέρβαρο η τιμή 1< z 2 ενώ ως παχυσαρκία ορίστηκε το z >2. Αξιολόγηση της σπιρομέτρησης Η αξιολόγηση της σπιρομέτρησης περιλαμβάνει την αξιολόγηση του FEV 1, δηλαδή του βίαια εκπνεόμενου όγκου αέρα σε ένα δευτερόλεπτο. Δίνεται πίνακας όπου καταγράφεται η ευρεθείσα τιμή του FEV 1, όπως υπολογίστηκε από τις αντίστοιχες εξισώσεις για παιδιά (294). Όταν η ευρεθείσα τιμή είναι μεταξύ του % της προβλεπόμενης τιμής, τότε η αναπνευστική λειτουργία των πνευμόνων θεωρείται ικανοποιητική. Τιμές μικρότερες του 80% θεωρούνται χαμηλές και συστήνεται περαιτέρω διερεύνηση της αναπνευστικής λειτουργίας του παιδιού. 88

89 Πίνακας: Εξισώσεις για τον υπολογισμό της προβλεπόμενης FEV1 (294) Girls Regression equation Residual Scatter log e FEV1 1,5974+(1,5016+0,0119*age)*height RSD=0,1063 log e FVC 1,4507+(1,4800+0,0127*age)*height RSD=0,1063 FEV1%FVC 88,88 RSD=4,861 Boys Regression equation Residual Scatter log e FEV1 1,2933+(1,2669+0,0174*age)*height RSD=0,1097 log e FVC 1,2782+(1,3731+0,0164*age)*height RSD=0,1033 FEV1%FVC 86,21 RSD=5.58 Height in m, age in yr, FEV1 and FVC in liter. Log e is the natural logarithm. RSD is the residual standard deviation, i.e. standard deviation about the predicted value after allowing for age and weight Στατιστική ανάλυση Για τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα Statistical Package for Social Siences (SPSS), Version 17 for Windows. Μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν σε 495 παιδιά υγιή και ασθματικά. Οι ποσοτικές μεταβλητές αναφέρονται ως μέσος όρος και απόκλιση και οι ποιοτικές μεταβλητές ως απόλυτες και σχετικές συχνότητες. Για τον έλεγχο της κανονικότητας των συνεχών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος Kolmogorov-Smirnov. Για τις μεταβλητές που δεν κατανέμονταν κανονικά, αν και προηγήθηκαν διάφοροι αριθμητικοί μετασχηματισμοί, χρησιμοποιήθηκε το μη παραμετρικό τεστ Mann- Whitney. Για τη σύγκριση των κατηγορικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος Χ 2. Για να μελετηθεί η επίδραση του θηλασμού στην εμφάνιση άσθματος, συριγμού, εκζέματος, αλλεργικής ρινίτιδας και ατοπικής δερματίτιδας πραγματοποιήθηκε απλή λογαριθμιστική παλινδρόμηση για την εξαγωγή αδρών σχετικών λόγων (Crude Odds Ratio) και πολυπαραγοντική λογαριθμιστική παλινδρόμηση για την εξαγωγή των διορθωμένων σχετικών λόγων (Adjusted Odds Ratio). Σε όλες τις αναλύσεις το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ήταν p<

90 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφικά χαρακτηριστικά Στη μελέτη συμμετείχαν 495 παιδιά ηλικίας 5-11 ετών από τα οποία το 41,8%(207) είχε κάποια στιγμή στη ζωή του άσθμα ενώ ποσοστό 58,2% (288) δεν είχε ποτέ άσθμα. Τρέχον άσθμα παρατηρήθηκε σε ποσοστό 36% του συνολικού δείγματος. Τα παιδιά αξιολογήθηκαν ύστερα από έγγραφη συναίνεση του γονέα-συνοδού. Το ποσοστό συμμετοχής στη μελέτη ήταν 25% (πίνακας 1.1.)με κύριο λόγω αποκλεισμού το αυστηρό ηλικιακό εύρος, μιας και μεγάλο ποσοστό των παιδιών που προσήλθε στο Παίδων Πεντέλης, ήταν κάτω των 5 ετών. Στον πίνακα 1.2. φαίνονται οι λόγοι μη συμμετοχής των προσερχόμενων παιδιών στο Παίδων Πεντέλης. Πίνακας 1.1. Πίνακας συμμετοχής στην έρευνα. Το ποσοστό συμμετοχής είναι 25%. n % ΣΥΝΟΛΟ ΠΑΙΔΙΩΝ 1958 ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΑ ΠΑΙΔΙΑ % ΜΗ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΑ ΠΑΙΔΙΑ % Πίνακας 1.2. Λόγοι μη συμμετοχής των προσερχόμενων στο Παίδων Πεντέλης παιδιών ΛΟΓΟΙ ΜΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ n % <5 ετών % >11 ετών % Δεν προσήλθαν στο ραντεβού % Άρνηση συμμετοχής 102 7% Έχει συμμετάσχει στην έρευνα 48 3% Έλλειψη χρόνου ερευνητή 40 3% Αδέλφια συμμετεχόντων 14 1% Μη συνεννόηση λόγω γλώσσας 6 0,4% Δεν έγινε σπιρομέτρηση 4 0,3% Κνίδωση 2 0,1% Τετραπληγία 1 0,07% Πρόσληψη GH 1 0,07% Νεφρωσικό σύνδρομο 1 0,07% Σύνδρομο Jubert 1 0,07% Πιθανή κυστική ίνωση 1 0,07% Εξιτήριο 1 0,07% Αναφυλαξία 1 0,07% Σύνολο % 90

91 Τόσο στα αγόρια όσο και στα κορίτσια η ηλικία μεταξύ της ομάδας άσθματος και της ομάδας ελέγχου δεν φαίνεται να διαφέρει στατιστικά σημαντικά. Η κατανομή του δείγματος ανάλογα με το φύλο, την ηλικία και την ομάδα άσθματος ή ελέγχου φαίνεται στον πίνακα 1.3. Πίνακας 1.3. Κατανομή παιδιών με βάση το φύλο, την ηλικία και την παρουσία άσθματος ΑΣΘΜΑ (n=207) ΕΛΕΓΧΟΣ (n=288) ΣΥΝΟΛΟ ΗΛΙΚΙΕΣ (Έτη) ΚΟΡΙΤΣΙΑ ΑΓΟΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΟΡΙΤΣΙΑ ΑΓΟΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ 5 6, , , ΣΥΝΟΛΟ Κορίτσια:Pearson Chi-Square=1,066(p=0,587) Αγόρια: Pearson Chi-Square= 0,254(p=0,881) Όπως φαίνεται και από τον πίνακα 1.4. στο σύνολο του δείγματος η ηλικία των παιδιών δεν φαίνεται να διαφέρει στατιστικά σημαντικά ανάμεσα στην ομάδα άσθματος και στην ομάδα ελέγχου. Πίνακας 1.4. Κατανομή παιδιών με βάση την ηλικία και την παρουσία άσθματος ΗΛΙΚΙΕΣ (Έτη) Άσθμα (n=207) Έλεγχος (n=288) p 5 6, , , ,549 ΣΥΝΟΛΟ Pearson Chi-Square=1,201 (p=0,549) Η πλειονότητα των παιδιών της μελέτης ήταν ελληνικής υπηκοότητας (96%) και διέμεναν στην ευρύτερη περιφέρεια της Αττικής (83,3%) ενώ το 16,7% των παιδιών προέρχονταν από την επαρχία. Τα παιδιά των δύο ομάδων δεν φαίνεται να διαφέρουν ως προς τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, τον τόπο γέννησης (p=0,056) και την εθνικότητα(p=0,146).πίνακας 1.5. Πίνακας 1.5.Δημογραφικά στοιχεία δείγματος Ομάδα Ομάδα Άσθματος Ελέγχου Τόπος γέννησης Ελλάδα 57,7% (285) 40,7% (201) Άλλου 0,4% (2) 1,2% (6) Υπηκοότητα Ελληνική 56,6% (279) 39,6% (195) Άλλη 1,6% (8) 2,2% (11) Ρ 0,056 0,146 91

92 Τα παιδιά των δύο ομάδων δεν φαίνεται να διαφέρουν ως προς τα κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά, μιας και δεν παρατηρείται στατιστικά σημαντική διαφορά όσων αφορά την εκπαίδευση των γονέων (για τον πατέρα p=0,645, για την μητέρα p=0,827), την επαγγελματική κατάσταση των γονέων (για τον πατέρα p=0,079, για την μητέρα p=0,276) και το είδος επαγγέλματος των γονέων (για τον πατέρα p=0,138, για την μητέρα p=0,092). Πίνακας 1.6. Πίνακας 1.6. Κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά οικογένειας ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΟΜΑΔΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ P Εκπαίδευση μητέρας Δημοτικό 3,1% (9) 4,4% (9) Γυμνάσιο 4,2% (12) 5,8% (12) Λύκειο 32,5% (93) 34,5% (71) Άλλη σχολή 20,3% (58) 17,0% (35) ΤΕΙ 8,4% (24) 7,3% (15) Πανεπιστημιο 31,5% (90) 31,1% (64) Εκπαίδευση πατέρα Δημοτικό 4,9% (14) 6,8% (14) Γυμνάσιο 7,3% (21) 8,7% (18) Λύκειο 30,7% (88) 35,3% (73) Άλλη σχολή 16,7% (48) 13,5% (28) ΤΕΙ 8,7% (25) 8,2% (17) Πανεπιστημιο 31,7% (91) 27,5% (57) Επάγγελμα μητέρας Συνταξιούχος 1,4% (4) 1,0% (2) Δημόσιος Υπάλληλος 18,8% (54) 19,4% (40) Ιδιωτικός Υπαλληλος 35,9% (103) 26,7% (55) Ελεύθερος έπαγγελματίας 13,6% (39) 14,1% (29) Άνεργος 1,7% (5) 1,5% (3) Οικιακά 28,6% (82) 37,4% (77) Επάγγελμα πατέρα Συνταξιούχος 0,3% (1) 0,5% (1) Δημόσιος Υπάλληλος 24,0% (69) 19,4% (40) Ιδιωτικός Υπαλληλος 42,5% (122) 37,4% (77) Ελεύθερος έπαγγελματίας 33,1% (95) 41,3% (85) Άνεργος 0,0% (0) 1,5% (3) Οικιακά 0,0% (0) 0,0% (0) Είδος επαγγέλματος μητέρας Αποκλειστικά χειρωνακτικό 10,0% (28) 15,1% (31) Κυρίως χειρονακτικό 32,9% (92) 38,5% (79) Κυρίως πνευματικό 25,0% (70) 19,0% (39) 0,827 0,645 0,276 0,079 0,092 92

93 Αποκλειστικά πνευματικό 32,1% (90) 27,3% (56) Είδος επαγγέλματος πατέρα Αποκλειστικά χειρωνακτικό 12,2% (35) 19,4% (40) Κυρίως χειρονακτικό 32,4% (93) 28,6% (59) Κυρίως πνευματικό 25,4% (73) 21,4% (44) Αποκλειστικά πνευματικό 30,0% (86) 30,6% (63) 0,138 Αριθμός αυτοκινήτων 1,64±0,7 2,08±6,2 0,801 Τετραγωνικά σπιτιού 117,21±46,4 109,79±42,0 0,121 Ιδιόκτητη κατοικία 82,1% 76,7% 0,141 Εισόδημα <9000 ετησίως 7,7% (22) 7,8% (16) ετησίως 11,5% (33) 17,2% (35) ετησίως 14,3% (41) 18,1% (37) 0,235 >20000 ετησίως 36,7% (105) 31,9% (65) Αρνήθηκε να απαντήσει 29,7% (85) 25,0% (51) 93

94 Από τα αποτελέσματα του πίνακα 1.7. γίνεται σαφές ότι τα παιδιά της ομάδας του άσθματος έχουν στατιστικά σημαντικότερη εμφάνιση συριγμού, κατά το παρελθόν (p<0,001), τους τελευταίους 12 μήνες (p<0,001) αλλά και μετά την άσκηση (p<0,001). Επίσης φαίνεται να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων όσων αφορά την εμφάνιση ξηρού βήχα (p<0,001) και αλλεργικής ρινίτιδας (p<0,001). Η στατιστική σημαντικότητα της διαφοράς μεταξύ της ομάδας ελέγχου και της ομάδας άσθματος σχετικά με τα παραπάνω χαρακτηριστικά ισχύει στο σύνολο των παιδιών αλλά και όταν γίνει διαχωρισμός του δείγματος με βάση το φύλο. Τέλος, δεν φάνηκε να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά όσων αφορά την εμφάνιση εκζέματος μεταξύ των δύο ομάδων ούτε στο σύνολο των παιδιών, ούτε ξεχωριστά σε αγόρια ή κορίτσια Πίνακας 1.7. Απόλυτες και μερικές συχνότητες συμπτωμάτων άσθματος και αλλεργικών συμπτωμάτων στην ομάδα άσθματος και στην ομάδα ελέγχου στο σύνολο του δείγματος, στα αγόρια και στα κορίτσια Ιστορικό συριγμού Συριγμός τους τελευταίους 12 μήνες Συριγμός λόγω άσκησης Νυχτερινός βήχας Ιστορικό αλλεργικής ρινιτιδας Έκζεμα Σύνολο Αγόρια Κορίτσια Έλεγχος Άσθμα P Έλεγχος Άσθμα P Έλεγχος Άσθμα P 41,5% 58,5% 39,5% 60,5% 44,5% 55,5% (113) (159) <0,001* (64) (98) <0,001* (49) (61) <0,001* 32,1% 67,9% 29,4% 70,6% 36,5% 63,4% (53) (112) <0,001* (30) (72) <0,001* (23) (40) <0,001* 21,9% 78,1% 20,0% 80,0% 26,3% 73,7% (14) (50) <0,001* (9) (36) <0,001* (5) (14) 0,001* 42,7% 57,3% 40,6% 59,4% 46,0% 54,0% (96) (129) <0,001* (56) (82) <0,001* (40) (47) <0,001* 42,6% 54,7% 44,4% 55,6% 38,5% 61,5% (55) (74) <0,001* (40) (50) 0,010* (15) (24) 0,001* 52,5% (73) 47,5% (66) 0,110 52,9% (45) 47,1% (40) 0,551 51,9% (28) 48,1% (26) 0,087 94

95 Τα παιδιά της ομάδας ελέγχου και της ομάδας άσθματος διαφέρουν ως προς το αν θήλασαν ή όχι; Η ομάδα ελέγχου και η ομάδα άσθματος διαφέρουν ως προς τη συνολική διάρκεια του θηλασμού; Πίνακας 2.1. Επιπολασμός του θηλασμού στο συνολικό δείγμα της μελέτης Αριθμός παιδιών % Θηλασμός οποιασδήποτε διάρκειας ,6% Αποκλειστικός θηλασμός (μήνες) 2,92±3,9 Διάρκεια θηλασμού < 1 μήνα 38 7,7% 1 4 μήνες ,2% 4 6 μήνες 49 9,9% 6 μήνες 31 6,3% 6 12 μήνες 61 13,2% 12 μήνες 22 4,6% > 12 μήνες 53 10,7% Καθόλου 85 17,2% <3 μήνες ,1% 3 6 μήνες ,7% >6 μήνες ,0% Από τον πίνακα 2.2. καταλαβαίνει κανείς πως το ποσοστό των παιδιών που έχει θηλάσει διαφέρει στατιστικά σημαντικά μεταξύ της ομάδας ελέγχου και της ομάδας άσθματος (p=0,004). Όσον αφορά τη διάρκεια του αποκλειστικού θηλασμού αφού πραγματοποιήθηκε ο έλεγχος Kolmogorov-Smirnov για τον έλεγχο της κανονικότητας της μεταβλητής «Διάρκεια αποκλειστικού θηλασμού» τόσο στην ομάδα του άσθματος όσο και στην ομάδα ελέγχου βρέθηκε πως η μεταβλητή δεν ακολουθεί την κανονική κατανομή (p<0,001 και για τις δύο ομάδες). Επομένως δεν ήταν δυνατό να γίνει σύγκριση των μέσων τιμών των δύο ομάδων μέσω T-test. Ως αποτέλεσμα πραγματοποιήθηκε ο έλεγχος ισότητας των διαμέσων κατά Mann- Whitney. Βρέθηκε ότι p=0,118 άρα οι διάμεσοι της μεταβλητής «Διάρκεια αποκλειστικού θηλασμού» δεν φαίνεται να διαφέρουν μεταξύ των δύο ομάδων. Όσον αφορά τη συνολική διάρκεια του θηλασμού, παρατηρούμε πως όταν γίνεται διαχωρισμός σε 7 κατηγορίες οι δύο ομάδες δεν διαφέρουν στατιστικά σημαντικά (p=0,156) ενώ όταν γίνεται διαχωρισμός της διάρκειας του συνολικού θηλασμού σε 3 κατηγορίες η ομάδα ελέγχου διαφέρει στατιστικά σημαντικά από την ομάδα άσθματος (p=0,003). 95

96 Πίνακας 2.2. Απόλυτες και μερικές συχνότητες θηλασμού στην ομάδα άσθματος και στην ομάδα ελέγχου Ομάδα ελέγχου Ομάδα άσθματος Θηλασμός 86,8% (250) 76,8% (159) 0,004 Διάρκεια αποκλειστικού θηλασμού Διάρκεια θηλασμού 3,04±3,8 2,75±3,9 < 1 μήνα 7,3% (21) 8,2% (17) 1 4 μήνες 34,8% (100) 28,5% (59) 4 6 μήνες 10,5% (30) 9,2 (19) Ρ 6 μήνες 7,0% (20) 5,3% (11) 0, μήνες 13,2% (38) 11,1% (23) 12 μήνες 5,2% (15) 3,4% (7) > 12 μήνες 12,9% (26) 21,3% (27) <3 μήνες 38,0%(109) 28,6%(59) 3 6 μήνες 25,1% (72) 19,4% (40) >6 μήνες 24,4% (70) 28,2% (58) 0,003 Τα παιδιά με ιστορικό εκζέματος, ατοπικής δερματίτιδας και συριγμού και τα παιδιά χωρίς ιστορικό εκζέματος, ατοπικής δερματίτιδας και συριγμού διαφέρουν ως προς το αν θήλασαν ή όχι; Τα παιδιά με ιστορικό εκζέματος, ατοπικής δερματίτιδας και συριγμού διαφέρουν ως προς τη συνολική διάρκεια του θηλασμού; Από τους πίνακες 3.1., 3.2. και 3.3. μπορούμε να συμπεράνουμε ότι δεν υπάρχει διαφοροποίηση μεταξύ των παιδιών με ιστορικό εκζέματος, ατοπικής δερματίτιδας και συριγμού και αυτών χωρίς ως, προς την αναφερόμενη κατανάλωση μητρικού γάλακτος (p= 0,452, p=0,898 και p=0,258 αντίστοιχα) και τη διάρκεια του θηλασμού (p= 0,386, p=0,769 και p=0,712 αντίστοιχα). Αφού πραγματοποιήθηκε ο έλεγχος Kolmogorov-Smirnov για τον έλεγχο της κανονικότητας της μεταβλητής «Διάρκεια αποκλειστικού θηλασμού» τόσο στις ομάδες με ιστορικό εκζέματος, ατοπικής δερματίτιδας και συριγμού όσο και στις ομάδες χωρίς ιστορικό βρέθηκε πως η μεταβλητή δεν ακολουθεί την κανονική κατανομή (p<0,001 σε όλες τις περιπτώσεις). Επομένως δεν ήταν δυνατό να γίνει σύγκριση των μέσων τιμών των δύο ομάδων μέσω T-test. Ως αποτέλεσμα πραγματοποιήθηκε ο έλεγχος ισότητας των διαμέσων κατά Mann- Whitney. Στην περίπτωση του εκζέματος βρέθηκε ότι p=0,874 άρα οι διάμεσοι της μεταβλητής «Διάρκεια αποκλειστικού θηλασμού» δεν φαίνεται να διαφέρουν μεταξύ των δύο ομάδων. Όσον αφορά την ατοπική δερματίτιδα το p υπολογίστηκε στο 0,420 άρα οι διάμεσοι της μεταβλητής 96

97 «Διάρκεια αποκλειστικού θηλασμού» δεν φαίνεται να διαφέρουν μεταξύ των δύο ομάδων. Ομοίως και στην περίπτωση του συριγμού βρέθηκε ότι p=0,889 άρα οι διάμεσοι της μεταβλητής «Διάρκεια αποκλειστικού θηλασμού» δεν φαίνεται να διαφέρουν μεταξύ των δύο ομάδων. Πίνακας 3.1. Παρουσία εκζέματος σε σχέση με το θηλασμό Έκζεμα Απουσία εκζέματος Ρ Θηλασμός 80,6% (112) 83,4% (297) 0,452 Διάρκεια αποκλειστικού 2,97±4,0 2,90±3,8 θηλασμού Διάρκεια θηλασμού Καθόλου θηλασμός 19,4% (27) 16,4% (58) <3 μήνες 33,8%%(47) 34,2%(121) 0, μήνες 18,0% (25) 24,6% (87) >6 μήνες 28,8% (40) 24,9% (88) Πίνακας 3.2. Παρουσία ατοπικής δερματίτιδας σε σχέση με το θηλασμό Ατοπική δερματίτιδα Απουσία Ατοπικής δερματίτιδας Θηλασμός 82,1% (69) 82,7% (340) 0,898 Διάρκεια αποκλειστικού 3,29±4,3 2,85±3,8 θηλασμού Διάρκεια θηλασμού Καθόλου θηλασμός 16,9% (14) 17,3% (71) <3 μήνες 38,6%%(32) 33,2%(136) 0, μήνες 19,3% (16) 23,4% (96) >6 μήνες 25,3% (21) 26,1% (107) Ρ 97

98 Πίνακας 3.3. Παρουσία συριγμού σε σχέση με το θηλασμό Θηλασμός Συριγμός 80,9% (220) Διάρκεια αποκλειστικού 2,86±3,7 2,99±4,0 θηλασμού Διάρκεια θηλασμού Καθόλου θηλασμός 18,4% (50) 15,8% (35) <3 μήνες 32,7% (89) 35,7%(79) 3 6 μήνες 23,9% (65) 21,3% (47) >6 μήνες 25,0% (68) 27,1% (60) Απουσία συριγμού Ρ 84,8% (189) 0,258 0,712 Υπάρχει κάποιο βέλτιστο χρονικό διάστημα στο οποίο ο θηλασμός φαίνεται να ασκεί ευεργετική δράση προστατεύοντας τα παιδιά από την εμφάνιση άσθματος και άλλων ατοπικών διαταραχών; Σε μια προσπάθεια καθορισμού ενός βέλτιστου χρονικού διαστήματος, όσων αφορά τη διάρκεια του αποκλειστικού θηλασμού, αλλά και του συνολικού θηλασμού ως κρίσιμα κατώφλια, για τον αποκλειστικό θηλασμό διερευνήθηκαν οι 3 και 4 μήνες, ενώ για το συνολικό διάστημα θηλασμού οι 3 και οι 6 μήνες. Επίσης προκειμένου να γίνει υπολογιστεί ο διορθωμένος OR έγιναν συσχετίσεις με σκοπό να βρεθούν οι συγχυτικοί παράγοντες που επηρεάζουν είτε τον θηλασμό είτε την εμφάνιση άσθματος, συριγμού, εκζέματος, αλλεργικής ρινίτιδας και ατοπικής δερματίτιδας. Από την ανάλυση με το κριτήριο X 2 προέκυψε ότι το άσθμα στο παιδί σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με την παρουσία ατοπίας στη μητέρα (p=0,001), την παρουσία ατοπίας στον πατέρα (p=0,003), την κατηγορία ΔΜΣ που ανήκει το παιδί (p=0,050), το ιστορικό συριγμού (p<0,001) και αλλεργικής ρινίτιδας (p<0,001) στο παιδί. Ο συριγμός σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με την παρουσία ατοπίας στη μητέρα (p=0,008), την παρουσία ατοπίας στον πατέρα (p=0,002), το ιστορικό άσθματος (p<0,001) και αλλεργικής ρινίτιδας (p<0,001) στο παιδί. Το έκζεμα σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με την παρουσία ατοπίας στην μητέρα (p=0,027) και τον πατέρα (p<0,001), την εκπαίδευση της μητέρας (p=0,010), το ΔΜΣ του παιδιού (p=0,032) και το ιστορικό ατοπικής δερματίτιδας (p<0,001) στο παιδί. Η αλλεργική ρινίτιδα σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με το φύλο (p=0,001), την παρουσία ατοπίας στη μητέρα (p<0,001) και τον πατέρα (p=0,001), το ιστορικό άσθματος (p<0,001) και συριγμού (p=0,001) στο παιδί. Η 98

99 ατοπική δερματίτιδα βρέθηκε να σχετίζεται στατιστικά σημαντικά μόνο με το ιστορικό εκζέματος (p<0,001). Τέλος βρέθηκε να υπάρχει στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ του καπνού του τσιγάρου και του αποκλειστικού θηλασμού για διάστημα μεγαλύτερο ή ίσο των 4 μηνών καθώς επίσης και του μερικού θηλασμού για διάστημα μεγαλύτερο ή ίσο των 3 και 6 μηνών. Με βάση λοιπόν αυτές τις συσχετίσεις θα γίνουν και οι ανάλογες διορθώσεις στους OR. Δεδομένου ότι η ομάδα άσθματος και η ομάδα ελέγχου βρέθηκαν να διαφέρουν στατιστικά σημαντικά ως προς το αν θήλασαν ή όχι κρίνεται απαραίτητο να εξεταστεί αν ο θηλασμός συσχετίζεται στατιστικά σημαντικά εκτός από το άσθμα και με τον συριγμό, το έκζεμα, την αλλεργική ρινίτιδα και την ατοπική δερματίτιδα. Όπως φαίνεται από τον πίνακα ο θηλασμός έναντι του μη θηλασμού ασκεί προστατευτική δράση στο άσθμα (OR=0,504, 95% ΔΕ= ,805, p=0.004). Όμως όσον αφορά τον συριγμό (OR=0,761, 95% ΔΕ= , p=0.258), το έκζεμα (OR=0.824, 95% ΔΕ= , p=0.258), την αλλεργική ρινίτιδα (OR=0,726, 95% ΔΕ= , p=0.215) και την ατοπική δερματίτιδα (OR=0,961, 95% ΔΕ= , p=0.898) αναδεικνύεται μη στατιστικά σημαντική προστατευτική δράση. Πίνακας Παρουσίαση σχέσης θηλασμού με την εμφάνιση ασθματικών και αλλεργικών συμπτωμάτων Θηλασμός (n=409) Όχι θηλασμός (n=86)* OR 95% ΔΕ p Άσθμα 38,9% (159) 55,8% (48) 0,504 0,315 0,805 0,004 Συριγμός 53,8% (220) 60,5% (52) 0,761 0,474 1,223 0,258 Έκζεμα 27,4% (112) 31,4% (27) 0,824 0,498 1,365 0,452 Αλλεργική ρινίτιτιδα Ατοπική δερματίτιδα *Ομάδα αναφοράς 24,9% (102) 31,4% (27) 0,726 0,437 1,206 0,215 16,9% (69) 17,4% (15) 0,961 0,520 1,775 0,898 Μετά τη διόρθωση προκύπτει ότι ο θηλασμός έναντι του μη θηλασμού εξακολουθεί να ασκεί προστατευτική δράση στο άσθμα (OR=0.537, 95% ΔΕ= , p=0.021). Όμως όσον αφορά το έκζεμα (OR=0.814, 95% ΔΕ= , p=0.476) και την αλλεργική ρινίτιδα (OR=0.916, 95% ΔΕ= , p=0.757) αναδεικνύεται μη στατιστικά σημαντική προστατευτική δράση. Ενώ ουδέτερη δράση του θηλασμού αναδεικνύεται για τον συριγμό (OR=1.009, 95% ΔΕ= , p=0.973) και την ατοπική δερματίτιδα (OR=1.021, 95% ΔΕ= , p=0.951) (πίνακας ). 99

100 Πίνακας Διορθωμένοι OR για τη σχέση μεταξύ θηλασμού έναντι του μη θηλασμού και εμφάνισης άσθματος και αλλεργικών συμπτωμάτων Θηλασμός (n=409) Όχι θηλασμός (n=86) OR 95% ΔΕ p Άσθμα 38,9% (159) 55,8% (48) 0,537* 0,317 0,910 0,021 Συριγμός 53,8% (220) 60,5% (52) 1,009# 0,594 1,715 0,973 Έκζεμα 27,4% (112) 31,4% (27) 0,814 0,462 1,434 0,476 Αλλεργική ρινίτιτιδα 24,9% (102) 31,4% (27) 0,916 0,527 1,592 0,757 Ατοπική 16,9% (69) 17,4% (15) 1,021 0,531 1,960 0,951 δερματίτιδα *Διόρθωση για την ατοπία στoυς γονείς, την κατηγορία ΔΜΣ του παιδιού, το ιστορικό συριγμού και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί και την εκπαίδευση των γονέων #Διόρθωση για την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί και την εκπαίδευση των γονέων Διόρθωση για, την ατοπία στους γονείς, την εκπαίδευση των γονέων, την κατηγορία ΔΜΣ του παιδιού, το ιστορικό ατοπικής δερματίτιδας και άσθματος στο παιδί, Διόρθωση για το φύλο, την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και συριγμού στο παιδί, την εκπαίδευση των γονέων Διόρθωση για την εκπαίδευση των γονέων και το ιστορικό άσθματος και εκζέματος στο παιδί Ομάδα αναφοράς Όπως φαίνεται από τον πίνακα η επίδραση του αποκλειστικού θηλασμού για διάστημα 3 μηνών έναντι του αποκλειστικού θηλασμού για <3 μήνες φαίνεται να είναι ουδέτερη ως προς την εμφάνιση άσθματος (OR=0.988, 95% ΔΕ= , p=0.924), εκζέματος (OR=0.985, 95% ΔΕ= , p=0.944), αλλεργικής ρινίτιδας (OR=1.013, 95% ΔΕ= , p=0.959) και ατοπικής δερματίτιδας (OR=1.063, 95% ΔΕ= , p=0.835) και μη στατιστικά σημαντικά επιβαρυντική για τον συριγμό (OR=1.207, 95% ΔΕ= , p=0.403). Πίνακας Παρουσίαση σχέσης αποκλειστικού θηλασμού για διάστημα 3 μηνών έναντι του αποκλειστικού θηλασμού για <3 μήνες με την εμφάνιση ασθματικών και αλλεργικών συμπτωμάτων Αποκλειστικός θηλασμός < 3 μήνες (n=132) * 3 μήνες (n=202) p OR 95%ΔΕ Άσθμα 39,4% (52) 39,1% (79) 0,958 0,988 0,631 1,548 Ιστορικό συριγμού 52,3% (69) 56,9% (115) 0,403 1,207 0,777 1,875 Ιστορικό εκζέματος 27,3% (36) 27,2% (55) 0,944 0,985 0,637 1,521 Ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας 25,0% (33) 25,2% (51) 0,959 1,013 0,611 1,681 Ατοπική δερματίτιδα 17,4% (23) 18,3% (37) 0,835 1,063 0,599 1,887 *Ομάδα αναφοράς Μετά από τη διόρθωση η επίδραση του αποκλειστικού θηλασμού για διάστημα 3 μηνών έναντι του αποκλειστικού θηλασμού για <3 μήνες εξακολουθεί να είναι ουδέτερη ως προς την εμφάνιση άσθματος (OR=0.958, 95% ΔΕ= , p=0.867), συριγμού (OR=1.353, 95% ΔΕ= , p=0.163), εκζέματος (OR=1.047, 95% ΔΕ= , p=0.868), αλλεργικής 100

101 ρινίτιδας (OR=0.995, 95% ΔΕ= , p=0.984) και ατοπικής δερματίτιδας (OR=1.069, 95% ΔΕ= , p=0.827) και μη στατιστικά σημαντικά επιβαρυντική για τον συριγμό (OR=1.260, 95% ΔΕ= , p=0.348) (πίνακας ). Πίνακας Διορθωμένοι OR για τη σχέση αποκλειστικού θηλασμού για διάστημα 3 μηνών έναντι του αποκλειστικού θηλασμού για <3 μήνες με την εμφάνιση ασθματικών και αλλεργικών συμπτωμάτων Αποκλειστικός θηλασμός < 3 μήνες (n=132) 3 μήνες (n=202) p OR 95%ΔΕ Άσθμα 39,4% (52) 39,1% (79) 0,867 0,958* 0,582 1,577 Ιστορικό συριγμού 52,3% (69) 56,9% (115) 0,348 1,260 # 0,779 2,036 Ιστορικό εκζέματος 27,3% (36) 27,2% (55) 0,868 1,047 0,611 1,794 Ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας 25,0% (33) 25,2% (51) 0,984 0,995 0,584 1,695 Ατοπική δερματίτιδα 17,4% (23) 18,3% (37) 0,827 1,069 0,588 1,941 *Διόρθωση για την ατοπία στους γονείς, την κατηγορία ΔΜΣ του παιδιού, το ιστορικό συριγμού και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί, #Διόρθωση για την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί, Διόρθωση για την ατοπία στους γονείς, την εκπαίδευση της μητέρας, την κατηγορία ΔΜΣτου παιδιού και το ιστορικό ατοπικής δερματίτιδας στο παιδί, Διόρθωση για το φύλο, την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και συριγμού στο παιδί, Διόρθωση για το έκζεμα Ομάδα αναφοράς Παρόμοια, όπως φαίνεται από τον πίνακα 4.3.1, η επίδραση του αποκλειστικού θηλασμού διάρκειας 4 μηνών έναντι του αποκλειστικού θηλασμού για <4 μήνες φαίνεται να είναι ουδέτερη ως προς την εμφάνιση άσθματος (OR=1.044, 95% ΔΕ= , p=0.847) και συριγμού (OR=0.998, 95% ΔΕ= , p=0.992), μη στατιστικά σημαντικά επιβαρυντική για το έκζεμα (OR=1.269, 95% ΔΕ= , p=0.333) και την ατοπική δερματίτιδα (OR=1.234, 95% ΔΕ= , p=0.461) και μη στατιστικά σημαντικά προστατευτική για την αλλεργική ρινίτιδα (OR=0.823, 95% ΔΕ= , p=0.447). Πίνακας Παρουσίαση σχέσης αποκλειστικού θηλασμού για διάστημα 4 μηνών έναντι του αποκλειστικού θηλασμού για <4 μήνες με την εμφάνιση ασθματικών και αλλεργικών συμπτωμάτων Αποκλειστικός θηλασμός < 4μήνες (n=188)* 4 μήνες (n=148) p OR 95%ΔΕ Άσθμα 38,3% (73) 39,9% (59) 0,847 1,044 0,672 1,623 Ιστορικό συριγμού 54,8% (103) 54,7% (81) 0,992 0,998 0,647 1,538 Ιστορικό εκζέματος 25,0% (47) 29,7% (44) 0,333 1,269 0,783 2,057 Ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας 26,6% (50) 23,0% (34) 0,447 0,823 0,499 1,359 Ατοπική δερματίτιδα 16,5% (31) 19,6% (29) 0,461 1,234 0,705 2,160 *Ομάδα αναφοράς 101

102 Μετά από τη διόρθωση η επίδραση του αποκλειστικού θηλασμού διάρκειας 4 μηνών έναντι του αποκλειστικού θηλασμού για <4 μήνες φαίνεται να παραμένει ουδέτερη ως προς την εμφάνιση άσθματος (OR=1.066, 95% ΔΕ= , p=0.800) και συριγμού (OR=1.065, 95% ΔΕ= , p=0.798), μη στατιστικά σημαντικά επιβαρυντική για το έκζεμα (OR=1.171, 95% ΔΕ= , p=0.559) και την ατοπική δερματίτιδα (OR=1.174, 95% ΔΕ= , p=0.594) και μη στατιστικά σημαντικά προστατευτική για την αλλεργική ρινίτιδα (OR=0.768, 95% ΔΕ= , p=0.332) (πίνακας ). Πίνακας Διορθωμένοι OR για τη σχέση αποκλειστικού θηλασμού για διάστημα 4 μηνών έναντι του αποκλειστικού θηλασμού για <3 μήνες με την εμφάνιση ασθματικών και αλλεργικών συμπτωμάτων Αποκλειστικός θηλασμός < 4μήνες (n=188) 4 μήνες (n=148) p OR 95%ΔΕ Άσθμα 38,3% (100) 39,9% (59) 0,800 1,066* 0,651 1,746 Ιστορικό συριγμού 53,3% (139) 54,7% (81) 0,798 1,065# 0,660 1,717 Ιστορικό εκζέματος 26,1% (68) 29,7% (44) 0,559 1,171 0,690 1,987 Ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας 26,1% (68) 23,0% (34) 0,332 0,768 0,451 1,309 Ατοπική δερματίτιδα 15,3% (40) 19,6% (29) 0,594 1,174 0,651 2,116 *Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, την κατηγορία ΔΜΣτου παιδιού, το ιστορικό συριγμού και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί, #Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, την εκπαίδευση της μητέρας, την κατηγορία ΔΜΣτου παιδιού και το ιστορικό ατοπικής δερματίτιδας στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, το φύλο, την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και συριγμού στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου και το έκζεμα Ομάδα αναφοράς Επίσης έγινε διερεύνηση της σχέσης μεταξύ αποκλειστικού θηλασμού για 3 μήνες έναντι του αποκλειστικού θηλασμού για μηδενικό χρονικό διάστημα. Τα αποτελέσματα έχουν ως εξής: η επίδραση του αποκλειστικού θηλασμού για διάστημα 3 μηνών φαίνεται να είναι μη στατιστικά σημαντικά επιβαρυντική για τον συριγμό (OR=1.109, 95% ΔΕ= , p=0.627) και την ατοπική δερματίτιδα (OR=1.271, 95% ΔΕ= , p=0.403) και μη στατιστικά σημαντικά ροστατευτική για το άσθμα (OR=0.710, 95% ΔΕ= , p=0.110) την αλλεργική ρινίτιδα (OR=0.863, 95% ΔΕ= , p=0.538) και το έκζεμα (OR=0.881, 95% ΔΕ= , p=0.587) (πίνακας ). 102

103 Πίνακας Παρουσίαση σχέσης αποκλειστικού θηλασμού για διάστημα 3 έναντι της απουσίας αποκλειστικου μητρικου θηλασμού με την εμφάνιση ασθματικών και αλλεργικών συμπτωμάτων Αποκλειστικός θηλασμός Καθόλου (n=160) * 3 μήνες (n=202) p OR 95%ΔΕ Άσθμα 47,5% (76) 39,1% (79) 0,110 0,710 0,467 1,080 Ιστορικό συριγμού 54,4% (87) 56,9% (115) 0,627 1,109 0,731 1,684 Ιστορικό εκζέματος 30,0% (48) 27,2% (55) 0,587 0,881 0,557 1,393 Ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας 28,1% (45) 25,2% (51) 0,538 0,863 0,540 1,379 Ατοπική δερματίτιδα 15,0% (24) 18,4% (37) 0,403 1,271 0,725 2,228 *Ομάδα αναφοράς Μετά από τη διόρθωση η επίδραση του αποκλειστικού θηλασμού για διάστημα 3 μηνών έναντι του αποκλειστικού θηλασμού για μηδενικό χρονικό διάστημα είναι ουδέτερη ως προς την εμφάνιση εκζέματος (OR=0.920, 95% ΔΕ= , p=0.802), αλλεργικής ρινίτιδας (OR=1.066, 95% ΔΕ= , p=0.163) και άσθματος (OR=1.027, 95% ΔΕ= , p=0.934) ενώ φάνηκε να είναι μη στατιστικά σημαντικά επιβαρυντική για τον συριγμό (OR=1.614, 95% ΔΕ= , p=0.110) και την ατοπική δερματίτιδα (OR=1.710, 95% ΔΕ= , p=0.193). (πίνακας ). Πίνακας Διορθωμένοι OR για τη σχέση μεταξύ αποκλειστικού θηλασμού για 3 μηνών έναντι της απουσίας αποκλειστικού θηλασμού και εμφάνισης άσθματος και αλλεργικών συμπτωμάτων Αποκλειστικός θηλασμός Καθόλου (n=160) 3 μήνες (n=202) p OR 95%ΔΕ Άσθμα 47,5% (76) 39,1% (79) 0,934 1,027* 0,551 1,912 Ιστορικό συριγμού 54,4% (87) 56,9% (115) 0,110 1,614 # 0,897 2,903 Ιστορικό εκζέματος 30,0% (48) 27,2% (55) 0,802 0,920 0,480 1,763 Ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας 28,1% (45) 25,2% (51) 0,850 1,066 0,548 2,074 Ατοπική δερματίτιδα 15,0% (24) 18,4% (37) 0,193 1,710 0,762 3,841 *Διόρθωση για την ατοπία στους γονείς, την κατηγορία ΔΜΣ του παιδιού, το ιστορικό συριγμού και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί και τον θηλασμό #Διόρθωση για την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί και το θηλασμό Διόρθωση για την ατοπία στους γονείς, την εκπαίδευση της μητέρας, την κατηγορία ΔΜΣ του παιδιού και το ιστορικό ατοπικής δερματίτιδας στο παιδί και το θηλασμό Διόρθωση για το φύλο, την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και συριγμού στο παιδί και το θηλασμό Διόρθωση για το έκζεμα και το θηλασμό Ομάδα αναφοράς 103

104 Περνώντας τώρα στο μερικό θηλασμό, από τον πίνακα φαίνεται πως ο μερικός θηλασμός για 3 μήνες έναντι του θηλασμού για <3 μήνες είναι μη στατιστικά σημαντικά επιβαρυντικός παράγοντας για την εμφάνιση άσθματος (OR=1.235, 95% ΔΕ= , p=0.311) και συριγμού(or=1.122, 95% ΔΕ= , p=0.569) και μη στατιστικά σημαντικά προστατευτικός παράγοντας για το έκζεμα (OR=0.938, 95% ΔΕ= , p=0.775) την αλλεργική ρινίτιδα (OR=0.881, 95% ΔΕ= , p=0.586) και την ατοπική δερματίτιδα (OR=0.817, 95% ΔΕ= , p=0.449). Πίνακας Παρουσίαση σχέσης μερικού θηλασμού για 3 μήνες έναντι του θηλασμού για <3 μήνες με την εμφάνιση ασθματικών και αλλεργικών συμπτωμάτων Μερικός θηλασμός < 3 μήνες (n=167)* 3 μήνες (n=242) p OR 95%ΔΕ Άσθμα 35,9% (60) 40,9% (99) 0,311 1,235 0,822 1,855 Ιστορικό συριγμού 52,1% (87) 55,0% (133) 0,569 1,122 0,756 1,666 Ιστορικό εκζέματος 28,1% (47) 26,9% (65) 0,775 0,938 0,603 1,457 Ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας 26,3% (44) 24,0% (58) 0,586 0,881 0,560 1,387 Ατοπική δερματίτιδα 18,6% (31) 15,7% (38) 0,449 0,817 0,485 1,377 *Ομάδα αναφοράς Μετά από τη διόρθωση φαίνεται πως η διάρκεια μερικού θηλασμού για 3 μήνες και πάνω εξακολουθεί να είναι μη στατιστικά σημαντικά επιβαρυντικός παράγοντας για την εμφάνιση άσθματος (OR=1.200, 95% ΔΕ= , p=0.432) και συριγμού (OR=1.141, 95% ΔΕ= , p=0.553) και μη στατιστικά σημαντικά προστατευτικός παράγοντας για το έκζεμα (OR=0.983, 95% ΔΕ= , p=0.945), την αλλεργική ρινίτιδα (OR=0.840, 95% ΔΕ= , p=0.477) και την ατοπική δερματίτιδα (OR=0.818, 95% ΔΕ= , p=0.471) (πίνακας ). Πίνακας Διορθωμένοι OR για τη σχέση μερικού θηλασμού για 3 μήνες έναντι του θηλασμού για <3 μήνες με την εμφάνιση ασθματικών και αλλεργικών συμπτωμάτων Μερικός θηλασμός <3μήνες (n=167) 3 μήνες (n=242) p OR 95%ΔΕ Άσθμα 35,9% (60) 40,9% (99) 0,432 1,200* 0,761 1,893 Ιστορικό συριγμού 52,1% (87) 55,0% (133) 0,553 1,141# 0,738 1,764 Ιστορικό εκζέματος 28,1% (47) 26,9% (65) 0,945 0,983 0,606 1,596 Ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας 26,3% (44) 24,0% (58) 0,477 0,840 0,519 1,359 Ατοπική δερματίτιδα 18,6% (31) 15,7% (38) 0,488 0,824 0,477 1,423 *Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, την κατηγορία ΔΜΣ του παιδιού, το ιστορικό συριγμού και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί, #Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, την εκπαίδευση της μητέρας, την κατηγορία ΔΜΣτου παιδιού και το ιστορικό ατοπικής δερματίτιδας στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, το φύλο, την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και συριγμού στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου και το έκζεμα 104

105 Ομάδα αναφοράς Ακολουθεί σύγκριση του μερικού θηλασμού για 3 μήνες έναντι του μη θηλασμού (πίνακας ). Τα αποτελέσματα δείχνουν πως ο μερικός θηλασμός για 3 μήνες έναντι του μη θηλασμού ασκει στατιστικά σημαντική προστατευτική δράση στο άσθμα (OR=0.548, 95% ΔΕ= , p=0.018) και μη στατιστικά σημαντική προστατευτική δράση στο συριγμό (OR=0.798, 95% ΔΕ= , p=0.377), το έκζεμα (OR=0.802, 95% ΔΕ= , p=0.422) την αλλεργική ρινίτιδα (OR=0.689, 95% ΔΕ= , p=0.178) και την ατοπική δερματίτιδα (OR=0.882, 95% ΔΕ= , p=0.707). Πίνακας Παρουσίαση σχέσης μερικού θηλασμού για 3 μήνες έναντι του μη θηλασμού με την εμφάνιση ασθματικών και αλλεργικών συμπτωμάτων Μερικός θηλασμός Καθόλου (n=86)* 3 μήνες (n=242) p OR 95%ΔΕ Άσθμα 55,8% (48) 40,9% (99) 0,018 0,548 0,333 0,901 Ιστορικό συριγμού 60,5% (52) 55,0% (133) 0,377 0,798 0,483 1,317 Ιστορικό εκζέματος 31,4% (27) 26,9% (65) 0,422 0,802 0,469 1,373 Ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας 31,4% (27) 24,0% (58) 0,178 0,689 0,400 1,185 Ατοπική δερματίτιδα 17,4% (15) 15,7% (38) 0,707 0,882 0,458 1,699 *Ομάδα αναφοράς Αφού γίνει η διόρθωση τα αποτελέσματα έχουν ως εξής: ο μερικός θηλασμός για 3 μήνες έναντι του μη θηλασμού ασκει στατιστικά σημαντική προστατευτική δράση στο άσθμα (OR=0.516, 95% ΔΕ= , p=0.020), μη στατιστικά σημαντική προστατευτική δράση στο έκζεμα (OR=0.735, 95% ΔΕ= , p=0.315) την αλλεργική ρινίτιδα (OR=0.756, 95% ΔΕ= , p=0.342) και την ατοπική δερματίτιδα (OR=0.946, 95% ΔΕ= , p=0.707) και μη στατιστικά σημαντικά επιβαρυντική δράση στο συριγμό (OR=1.166, 95% ΔΕ= , p=0.590) (πίνακας ) 105

106 Πίνακας Διορθωμένοι OR για τη σχέση μερικού θηλασμού για 3 μήνες έναντι του μη θηλασμού με την εμφάνιση ασθματικών και αλλεργικών συμπτωμάτων Μερικός θηλασμός Καθόλου (n=86) 3 μήνες (n=242) p OR 95%ΔΕ Άσθμα 55,8% (48) 40,9% (99) 0,020 0,516* 0,295 0,903 Ιστορικό συριγμού 60,5% (52) 55,0% (133) 0,590 1,166# 0,666 2,042 Ιστορικό εκζέματος 31,4% (27) 26,9% (65) 0,315 0,735 0,404 1,339 Ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας 31,4% (27) 24,0% (58) 0,342 0,756 0,424 1,347 Ατοπική δερματίτιδα 17,4% (15) 15,7% (38) 0,875 0,946 0,475 1,883 *Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, την κατηγορία ΔΜΣ του παιδιού, το ιστορικό συριγμού και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί, #Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, την εκπαίδευση της μητέρας, την κατηγορία ΔΜΣ του παιδιού και το ιστορικό ατοπικής δερματίτιδας στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, το φύλο, την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και συριγμού στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου και το έκζεμα Ομάδα αναφοράςκοιτάζοντας τον πίνακα ο μερικός θηλασμός 6 μηνών έναντι του θηλασμού για <6 μήνες φαίνεται να είναι μη στατιστικά σημαντικά επιβαρυντικός παράγοντας για το άσθμα(or=1.131, 95% ΔΕ= , p=0.549) και το έκζεμα (OR=1.190, 95% ΔΕ= , p=0.438) και μη στατιστικά σημαντικά προστατευτικός παράγοντας για το συριγμό (OR=0.770, 95% ΔΕ= , p=0.195), την αλλεργική ρινίτιδα (OR=0.832, 95% ΔΕ= , p=0.431) και την ατοπική δερματίτιδα (OR=0.886, 95% ΔΕ= , p=0.653). Πίνακας Παρουσίαση σχέσης μερικού θηλασμού για 6 μήνες έναντι του μερικού θηλασμού για <6 με την εμφάνιση ασθματικών και αλλεργικών συμπτωμάτων. Μερικός θηλασμός < 6 μήνες (n=239)* 6 μήνες (n=170) p OR 95%ΔΕ Άσθμα 37,7% (90) 40,6% (69) 0,549 1,131 0,756 1,692 Ιστορικό συριγμού 56,5% (135) 50% (85) 0,195 0,770 0,519 1,143 Ιστορικό εκζέματος 25,9% (62) 29,4% (50) 0,438 1,190 0,767 1,845 Ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας 26,4% (63) 22,9% (39) 0,431 0,832 0,526 1,316 Ατοπική δερματίτιδα 17,6% (42) 15,9% (27) 0,653 0,886 0,522 1,503 *Ομάδα αναφοράς Αφού έγινε η διόρθωση ο μερικός θηλασμός συνολικής διάρκειας 6 μηνών έναντι του μερικού θηλασμού για <6 μήνες εξακολουθεί να είναι μη στατιστικά σημαντικά επιβαρυντικός παράγοντας για την εμφάνιση άσθματος (OR=1.253, 95% ΔΕ= , p=0.329) και εκζέματος (OR=1.235, 95% ΔΕ= , p=0.391) ενώ φαίνεται να είναι μη στατιστικά 106

107 σημαντικά προστατευτικός παράγοντας για συριγμό (OR=0.744, 95% ΔΕ= , p=0.185), αλλεργική ρινίτιδα (OR=0.838, 95% ΔΕ= , p=0.478) και ατοπική δερματίτιδα (OR=0.828, 95% ΔΕ= , p=0.505) (πίνακας ). Πίνακας Διορθωμένοι OR για τη σχέση μεταξύ μερικού θηλασμού 6 μήνες έναντι του θηλασμού <6 μήνες και εμφάνισης άσθματος και αλλεργικών συμπτωμάτων Μερικός θηλασμός < 6 μήνες (n=239) 6 μήνες (n=170) p OR 95%ΔΕ Άσθμα 37,7% (90) 40,6% (69) 0,329 1,253* 0,797 1,970 Ιστορικό συριγμού 56,5% (135) 50% (85) 0,185 0,744# 0,481 1,151 Ιστορικό εκζέματος 25,9% (62) 29,4% (50) 0,391 1,235 0,763 1,998 Ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας 26,4% (63) 22,9% (39) 0,478 0,838 0,514 1,366 Ατοπική δερματίτιδα 17,6% (42) 15,9% (27) 0,505 0,828 0,475 1,443 *Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, την κατηγορία ΔΜΣ του παιδιού, το ιστορικό συριγμού και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί, #Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, την εκπαίδευση της μητέρας, την κατηγορία ΔΜΣ του παιδιού και το ιστορικό ατοπικής δερματίτιδας στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, το φύλο, την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και συριγμού στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου και το έκζεμα Ομάδα αναφοράς Ακολουθεί σύγκριση μεταξύ μερικού θηλασμού για 6 μήνες έναντι του μη θηλασμού και εμφάνισης ασθματικών και αλλεργικών συμπτωμάτων (πίνακας ). Προκύπτει ότι ο μερικός θηλασμός για 6 μήνες έναντι του μη θηλασμού ασκει στατιστικά σημαντική προστατευτική δράση στο άσθμα (OR=0.541, 95% ΔΕ= , p=0.022) και μη στατιστικά σημαντική προστατευτική δράση στο συριγμό (OR=0.654, 95% ΔΕ= , p=0.114), το έκζεμα (OR=0.910, 95% ΔΕ= , p=0.744) την αλλεργική ρινίτιδα (OR=0.651, 95% ΔΕ= , p=0.146) και την ατοπική δερματίτιδα (OR=0.894, 95% ΔΕ= , p=0.750). Πίνακας Παρουσίαση σχέσης μερικού θηλασμού για 6 μήνες έναντι του μη θηλασμού με την εμφάνιση ασθματικών και αλλεργικών συμπτωμάτων Μερικός θηλασμός Καθόλου (n=86)* 6 μήνες (n=170) p OR 95%ΔΕ Άσθμα 55,8% (48) 40,6% (69) 0,022 0,541 0,320 0,914 Ιστορικό συριγμού 60,5% (52) 50% (85) 0,114 0,654 0,386 1,107 Ιστορικό εκζέματος 31,4% (27) 29,4% (50) 0,744 0,910 0,519 1,598 Ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας 31,4% (27) 22,9% (39) 0,146 0,651 0,365 1,161 Ατοπική δερματίτιδα 17,4% (15) 15,9% (27) 0,750 0,894 0,447 1,786 *Ομάδα αναφοράς 107

108 Αφού γίνει η διόρθωση τα αποτελέσματα έχουν ως εξής: ο μερικός θηλασμός για 6 μήνες έναντι του μη θηλασμού ασκει στατιστικά σημαντική προστατευτική δράση στο άσθμα (OR=0.547, 95% ΔΕ= , p=0.045) και μη στατιστικά σημαντική προστατευτική δράση στο έκζεμα (OR=0.839, 95% ΔΕ= , p=0.585) την αλλεργική ρινίτιδα (OR=0.731, 95% ΔΕ= , p=0.320), την ατοπική δερματίτιδα (OR=0.919, 95% ΔΕ= , p=0.821) και το συριγμό (OR=0.926, 95% ΔΕ= , p=0.590) (πίνακας ) Πίνακας Διορθωμένοι OR για τη σχέση μερικού θηλασμού για 6 μήνες έναντι του μη θηλασμού με την εμφάνιση ασθματικών και αλλεργικών συμπτωμάτων Μερικός θηλασμός Καθόλου (n=86) 6 μήνες (n=170) p OR 95%ΔΕ Άσθμα 55,8% (48) 40,6% (69) 0,045 0,547* 0,303 0,988 Ιστορικό συριγμού 60,5% (52) 50% (85) 0,798 0,926# 0,515 1,667 Ιστορικό εκζέματος 31,4% (27) 29,4% (50) 0,585 0,839 0,447 1,575 Ιστορικό αλλεργικής ρινίτιδας 31,4% (27) 22,9% (39) 0,320 0,731 0,395 1,355 Ατοπική δερματίτιδα 17,4% (15) 15,9% (27) 0,821 0,919 0,444 1,903 *Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, την κατηγορία ΔΜΣ του παιδιού, το ιστορικό συριγμού και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί, #Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, την ατοπία στους γονείς, την εκπαίδευση της μητέρας, την κατηγορία ΔΜΣ του παιδιού και το ιστορικό ατοπικής δερματίτιδας στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου, το φύλο, την ατοπία στους γονείς, το ιστορικό άσθματος και συριγμού στο παιδί, Διόρθωση για την έκθεση στον καπνό του τσιγάρου και το έκζεμα Ομάδα αναφοράς Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ Μεσογειακής διατροφής και του άσθματος; Όπως φαίνεται από τον πίνακα 5.1. δεν φαίνεται να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την προσκόλληση στη Μεσογειακή διατροφή μεταξύ της ομάδας ελέγχου και της ομάδας άσθματος (p=0,454). Πίνακας 5.1. Σύγκριση του βαθμού προσκόλλησης στη Μεσογειακή διατροφή σε παιδιά με και χωρίς συμπτώματα άσθματος Kidmed Score Βαθμολογία Ομάδα ελέγχου Ομάδα άσθματος Σύνολο Χαμηλό ,5% Μέτριο ,8% Ιδανικό ,7% P 0,

109 Στον πίνακα φαίνεται η επίδραση της Μεσογειακής διατροφής στην εμφάνιση άσθματος. Συγκεκριμένα έγινε σύγκριση μεταξύ των παιδιών που είχαν βαθμολογία στο Kidmed Score από 4 έως 7 (δηλαδή παιδιών των οποίων η διατροφή χρειάζεται βελτίωση ώστε να πλησιάσει το πρότυπο της Μεσογειακής διατροφής) με τα παιδιά που είχαν βαθμολογία στο Kidmed Score μικρότερη ή ίση με 3 (δηλαδή παιδιά των οποίων η διατροφή είναι φτωχή) και έπειτα μεταξύ των παιδιών που είχαν βαθμολογία στο Kidmed Score πάνω από 8 (δηλαδή παιδιά των οποίων η διατροφή είναι σύμφωνη με το πρότυπο της Μεσογειακής διατροφής) με τα παιδιά που είχαν βαθμολογία στο Kidmed Score μικρότερη ή ίση με 3. Φαίνεται να αναδεικνύεται η προστατευτική δράση του μέτριου βαθμού συμμόρφωσης στη Μεσογειακή διατροφή ως προς το άσθμα χωρίς το εύρημα αυτό να είναι στατιστικά σημαντικό (OR=0.716, 95% ΔΕ= , p=0.222) καθώς επίσης και η προσταταευτική δράση του υψηλού βαθμού συμμόρφωσης (OR=0.818, 95% ΔΕ= , p=0.523). Ωστόσο και αυτό το εύρημα δεν είναι στατιστικά σημαντικό. Πίνακα Επίδραση του δείκτη ποιότητας της διατροφής σε σχέση με τη Μεσογειακή διατροφή στο άσθμα *Ομάδα αναφοράς ΑΣΘΜΑ Kidmed Score 3* έναντι 4 7 3* έναντι 8 OR 95% ΔΕ p OR 95% ΔΕ p 0,716 0,418 1,225 0,222 0,818 0,442 1,515 0,523 Επίσης προκειμένου να γίνει υπολογιστεί ο διορθωμένος OR έγιναν συσχετίσεις μέσω του κριτηρίου X 2 με σκοπό να βρεθούν οι συγχυτικοί παράγοντες που επηρεάζουν είτε τον Δείκτη συμμόρφωσης στη Μεσογειακή διατροφή είτε την εμφάνιση άσθματος. Από την ανάλυση προέκυψε ότι το άσθμα στο παιδί σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με την παρουσία ατοπίας στη μητέρα (p=0,001), την παρουσία ατοπίας στον πατέρα (p=0,003), το ΔΜΣ του παιδιού (p=0,050), το αν το παιδί θήλασε ή όχι (p=0,004) και με το ιστορικό συριγμού (p<0,001) και αλλεργικής ρινίτιδας (p<0,001) στο παιδί. Τέλος η κατηγοριοποίηση των παιδιών ανάλογα με το βαθμό συμμόρφωσής τους στη Μεσογειακή διατροφή φαίνεται να επηρεάζεται στατιστικά σημαντικά μόνο από την εκπαίδευση του πατέρα (p=0,004). Με βάση λοιπόν αυτές τις συσχετίσεις θα γίνουν και οι ανάλογες διορθώσεις στους OR. Μετά από τη διόρθωση προέκυψαν τα παρακάτω δεδομένα. Η προστατευτική δράση του μέτριου βαθμού συμμόρφωσης στη Μεσογειακή διατροφή έναντι του χαμηλού παραμένει χωρίς όμως αυτή η συσχέτιση να είναι στατιστικά σημαντικη (OR=0.712, 95% ΔΕ= , p=0.277). Επιπλέον ο υψηλός βαθμός συμμόρφωσης στη Μεσογειακή διατροφή σε σχέση με τον χαμηλό βαθμό συμμόρφωσης ασκεί προστατευτική δράση στο άσθμα χωρίς όμως αυτή η 109

110 συσχέτιση να είναι στατιστικά σημαντική (OR=0.821, 95% ΔΕ= , p=0.582) (πίνακας ). Πίνακας Διορθωμένοι OR σχετικά με την επίδραση του δείκτη ποιότητας της διατροφής σε σχέση με τη Μεσογειακή διατροφή στα ασθματικά και αλλεργικά συμπτώματα Kidmed Score 3* έναντι 4 7 3* έναντι 8 ΑΣΘΜΑ OR 95% ΔΕ p OR 95% ΔΕ p 0,712 0,386 1,313 0,277 0,821 0,407 1,655 0,582 Διόρθωση για την ατοπία στους γονείς, την κατηγορία ΔΜΣ του παιδιού, το ιστορικό συριγμού και αλλεργικής ρινίτιδας στο παιδί, το θηλασμό και την εκπαίδευση του πατέρα, *Ομάδα αναφοράς Ποια είναι η επίδραση του θηλασμού από ατοπι&kap