ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑΣ. ΣΠYPOΣ Π. NTOYPAKHΣ Kαθηγητής Παθολογίας

Transcript

1 ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑΣ ΣΠYPOΣ Π. NTOYPAKHΣ Kαθηγητής Παθολογίας

2 ΟΡΙΣΜΟΣ Φυσιολογικά Ηωσινόφιλα 1-3% (<350/µl) Φυσιολογικώς σε ιστούς µόνο στο πεπτικό Ηωσινόφιλα >600/µl Ελαφρά /µl Μέτρια /µl Σοβαρή >5000/µl Ηωσινοφιλία Ο αριθµός δεν βοηθά στη ιαφορική ιάγνωση της αιτιολογίας

3 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑΣ Τα ηωσινόφιλα του αίµατος δεν απηχούν την ιστική διήθηση που είναι πολύ µεγαλύτερη (Χ>100). Bλάβη οργάνων, ανεξαρτήτως αιτιολογίας λόγω φλεγµονής από απελευθέρωση και εναπόθεση πρωτεϊνών από τα κοκκία των ηωσινοφίλων. Θροµβώσεις αγγείων.

4 ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ 1. ευτεροπαθής Αντιδραστική διαταραχή. Έκκριση κυτταροκινών (ΤΗ 2 αντίδραση, παραγωγή ιντερλευκίνης-4 & 5, έκκριση ΙgΕ). Μειωµένηπαραγωγήκορτικοειδούς (προκαλούν απόπτωση των ηωσινοφίλων) 2. Πρωτοπαθής-Κλωνική 3. Κρυψιγενής- Ιδιοπαθής (υπερ-ηωσινοφιλικό σύνδροµο)

5 ΑΙΤΙΑ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑΣ Αλλεργικά Νοσήµατα Νοσήµατα µε ατοπία(αλλεργική ρινίτιδα, άσθµα) Φάρµακα (+/- σύνδροµο υπερευαισθησίας) Λοιµώδη Νόσος από παράσιτα (Έλµινθες)-ΟΧΙ ΠΡΩΤΟΖΩΑ Μυκητιάσεις (αλλεργική βρογχοπνευµονική ασπεργίλλωση, κοκκιδιοµύκωση) Οστρακιά Αιµατολογικά/Νεοπλασµατικά νοσήµατα Λεµφοϋπερπλαστικό νόσηµα (Hodgkin, Non Hodgkin) Μαστοκυττάρωση Μυελοδυσπλαστικά, Πλασµατοκυτταρικές δυσκρασίες, ιστιοκυττάρωση) Λευχαιµίες Νεοπλάσµατα συµπαγών οργάνων

6 ΑΙΤΙΑ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑΣ Ηωσινοφιλία µε προσβολή οργάνου έρµα-υποδόριο Πνεύµονες Πεπτικό (γαστρεντερίτιδα) Νευρικό Ρευµατικά νοσήµατα (σ. Churg-Strauss κλπ) Νεφρικά (διάµεση νεφρίτιδα) Καρδιακά Ενδοκρινικά Ανεπάρκεια φλοιού επινεφριδίων Αθηροεµβολική νόσος Ανοσοανεπάρκεια Σύνδροµο υπερέκκρισης ΙgΕ Υπερ-ηωσινοφιλικό σύνδροµο

7 ΑΙΤΙΑ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑΣ Η συχνότερη αιτία διεθνώς: Σκώληκες Σε βιοµηχανοποιηµένες χώρες: Ατοπικές παθήσεις (δερµατίτιδα-έκζεµα, ρινίτιδα, άσθµα): 80% Σκώληκες: 8% Φάρµακα Arch Intern med 2003: 163:

8 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ Καρβαµαζεπίνη, µινοκυκλίνη, σουλφοναµίδες, κινιδίνη, αλλοπουρινόλη, τρυπτοφάνη- ηωσινοφιλία/µυαλγία µυαλγία, κλπ Aνεξάρτητα δοσολογίας. Όχι τύπου Ι (εξαρτώµενη από IgE) Χρονική συσχέτιση: Mετά από 1-4 εβδοµάδες. Συσχέτιση µε Άσθµα-ρινικοί πολύποδες ιάµεση νεφρίτιδα Πνευµονικά διηθήµατα Πλευρίτιδα Ηπατίτιδα Εξανθήµατα

9 Περιαγγειακή φλεγµονώδης διήθηση από ηωσινόφιλα σε κνίδωση σχετιζόµενη µε την χρήση φαρµάκου

10 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ Σύνδροµο υπερευαισθησίας Αλλοπουρινόλη, σουλφοναµίδες κλπ Eξάνθηµα, άσθµα, πυρετός, ηωσινοφιλία Ιστολογικώς: ηωσινοφιλική διήθηση ή κοκκιώµατα Eπανέκθεση: άµεση εκδήλωση Σύνδροµο ηωσινοφιλίας-µυαλγίας (τρυπτοφάνη)

11 ΘEPAΠEIA ΦAPMAKEYTIKHΣ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑΣ ιακοπή φαρµάκου Εάν δεν υπάρχει προσβολή οργάνου (πνεύµονες, νεφροί, καρδιά) δεν απαιτείται διακοπή σηµαντικού φαρµάκου Συµπτωµατική αγωγή. Παρακολούθηση: κλινική, εργαστηριακή. Σύνδροµο υπερευαισθησίας : K : Kορτικοειδή.

12 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙ ΕΣ ΣΥΝ ΡΟΜΟΥ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΑΠΟ ΣΟΥΛΦΑΣΑΛΑΖΙΝΗ

13 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ Ιογενείς και µικροβιακές προκαλούν ηωσινοπενία (ενδογενής παραγωγή κορτικοειδούς και κυτταροκινών) Εξαιρέσεις: Ιοί (HIV, HTLV 1&2), συφιλίδα, νόσος εξ αµυχών γαλής (cat scratch disease-bartonella henselae), οστρακιά, φυµατίωση, λέπρα Πυρετός και ηωσινοφιλία: µη-λοιµώδες αίτιο ή επινεφριδιακή ανεπάρκεια (προσοχή στις ΜΕΘ)

14 Νόσος εξ αµυχών γαλής (Cat scratch disease) Bartonella henselae

15 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ Μυκητιάσεις (αλλεργική βρογχοπνευµονική ασπεργίλλωση, κοκκιδιοµύκωση) Όχι από πρωτόζωα (αµοιβάδες, λάµβλιες κλπ). Εξαίρεση: Dientamoeba fragilis, Isospora belli (τοξόπλασµα;).

16 ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ ΣΕ ΝΟΣΟ HIV Φάρµακα Χρήση αυξητικών παραγόντων Επινεφριδιακή ανεπάρκεια (CMV) Ηωσινοφιλική θυλακίτιδα Αποφολιδωτική δερµατίτιδα Σύνδροµο αύξησης της IgΕ HIV

17 ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ ΑΠΟ ΠΑΡΑΣΙΤΑ Έλµινθες (λόγω αντιπαρασιτικής δράσης) Toxocara canis, τοξοκαρίαση Strongyloides stercoralis - στρογγυλοειδίαση, Ασκαριδίαση, Hookworm -αγγυλοστοµίαση, Echinococcus, εχινοκοκκίαση Schistosoma, σχιστοσωµίαση Clonorchis sinensis, κλωνορχίαση Trichinella spiralis τριχινίαση, paragonimus-παραγονιµίαση, Wuchereria bancrofti-φιλαρίαση. Wuchereria

18 Clonorchis sinensis

19 ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ ΑΠΟ ΠΑΡΑΣΙΤΑ Συχνότερα διεθνώς Toxocara canis, τοξοκαρίαση Strongyloides stercoralis -στρογγυλοειδίαση, Hookworm αγγυλοστοµίαση. Hookworm egg

20 ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ ΑΠΟ ΠΑΡΑΣΙΤΑ Μετανάστευση στους ιστούς στο στάδιο της προνύµφης ή ανάπτυξη στα σπλάγχνα Η απουσία ηωσινοφιλίας δεν τις αποκλείει (ενδοαυλικώς, σε ιστούς) Μπορεί και χρόνια µετά τη µετανάστευση (στρογγυλοειδίαση, παραγονιµίαση) Σύνδροµο Loeffler (πυρετός, πνευµονικά διηθήµατα) Σύνδροµο Loeffler

21 ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ ΑΠΟ ΠΑΡΑΣΙΤΑ ιάγνωση Παρασιτολογική εξέταση κοπράνων (>3, αναλόγως µε το φορτίο) για σκώληκες ή αυγά Σπανίως ούρα (Wuchereria bancrofti, Schistosoma) πτύελα (Toxocara canis, paragonimus) αίµα (µικροφιλάριες) 12δακτυλικό υγρό (Strongyloides stercoralis) Βιοψία δερµατικού οζίου για νύµφες Βιοψία µυός για τριχινίαση Ορολογικός έλεγχος: Toxocara canis, Strongyloides stercoralis, Echiniococcus, Schistosoma, Trichinella spiralis, Wuchereria bancrofti Trichinella spiralis

22 ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ ΑΠΟ ΠΑΡΑΣΙΤΑ Strongyloides stercoralis στρογγυλοειδίαση Παραµένει µε αυτοµόλυνση για >50 χρόνια. Σε κυτταρική ανοσοκαταστολή (HIV, κορτικοειδή, Χ/Θ) διασπορά µε κακή εξέλιξη. Ορολογική διάγνωση Strongyloides stercoralis

23 ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ ΑΠΟ ΠΑΡΑΣΙΤΑ Toxocara canis Συχνό σε παιδιά που παίζουν σε χώµα µε αυγά Πνευµονικά διηθήµατα, πυρετός: Σύνδροµο Loeffler Ορολογικώς η διάγνωση

24 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑΣ Ιστορικό (αλλεργία, ταξίδια, κατοικίδια ζώα, φάρµακα-βότανα κάθε µορφής, συµπτώµατα) Παρασιτολογικές εξετάσεις Αλλεργική ρινίδα -άσθµα: ρινικό έκκριµα πτύελα για ηωσινόφιλα Βιοψία. Ηωσινοφιλική διήθηση οργάνου κατευθύνει τη ιαφορική ιάγνωση

25 Νοσήµατα µε ηωσινοφιλική προσβολή οργάνου +/- ηωσινοφιλία έρµα-υποδόριο Πνεύµονες (πνευµονίτιδα από υπερευαισθησία, οξεία και χρονία ηωσινοφιλική πνευµονία, σ. Loeffler, σ. Churg- Strauss) Πεπτικό (αλλεργική γαστρεντερίτιδα, κοιλιοκάκη, ηπατίτιδα) Νευρικό Ρευµατικά νοσήµατα (περιτονιίτιδα-σ. Shulman, σ. Churg- Strauss, ρευµατοειδής, οζώδης πολυαρτηρίτιδα, ν. Wegener) Νεφρικά (διάµεση νεφρίτιδα) Καρδιακά

26 ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ ΣΕ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΕΡΜΑΤΟΣ & ΥΠΟ ΟΡΙΟΥ Υποδερµατίτιδα Επεισοδιακό αγγειοοίδηµα Νόσος Kimura και αγγειολεµφοειδής υπερπλασία Περιτονίτιδα Κυτταρίτιδα Θυλακίτιδα Έλκη στοµατικού βλεννογόνου Ατοπική δερµατίτιδα Έκζεµα Ποµφολυγώδες πεµφυγοειδές

27 ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΗ ΠΛΕΥΡΙΤΙ Α >10% των κυττάρων στο υγρό Στα 2/3 των περιπτώσεων αιµοθώρακα και πνευµοθώρακα Μετά από επανειληµµένες παρακεντήσεις Φάρµακα (dantrolene, bromocriptine, nitrofurantoin), αµιάντωση, παραγονιµίαση, και σ. Churg Strauss.

28 ΑΘΗΡΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Εµβολές κρυστάλλων χοληστερίνης ΤΚΕ, χαµηλό συµπλήρωµα, θροµβοπενία, ηωσινοφιλία νεφρική ανεπάρκεια δικτυωτή πελίωση εµβολές δέρµατος-δακτύλων

29 Ηωσινοφιλία άγνωστης αιτιολογίας Ήπια : παρακολούθηση κλινικώς. ΗΧΟ καρδίας; οκιµασία πρεδνιζολόνης Μεγαλύτερη: ή µε διαταραχή της κοκκίωσης στο πλακάκι έλεγχος για Αυτοαντισώµατα Α/α θώρακος Αξονική τοµογραφία κοιλίας θώρακος αιµατολογικό έλεγχο

30 Αιµατολογικά (Κλωνική ή παρακλωνική διαταραχή) Λεµφοϋπερπλαστικό νόσηµα Hodgkin-15%, οζώδης σκλήρυνση-κακή πρόγνωση, Non-Hodgkin-5%, HTLV 1-Τ-λευχαιµία-λέµφωµα, σ. Sezary Μυελοδυσπλαστικά-Χρονία µυελοµονοκυτταρική Λ µε ηωσινοφιλία Λευχαιµίες (ΟΜΛ, ΟΛΛ) Οξεία ηωσινοφιλική λευχαιµία Χρονία ηωσινοφιλική λευχαιµία Πλασµατοκυτταρικές δυσκρασίες Ιστιοκυττάρωση Συστηµατική Μαστοκυττάρωση

31 ΚΛΩΝΙΚΗ ΙΑΤΑΡΑΧΗ Κυτταρογενετικός έλεγχος Ανοσοφαινότυπος µε κυτταροµετρία ροής (Τλεµφοκύτταρα) Μυελόγραµµα, οστική βιοψία (αύξηση βλαστών) ευτερευόντως: Αλκαλική φωσφατάση λευκών αιµοσφαιρίων Β 12 ορού (δεσµευτική πρωτεΐνη) Επίπεδα ΙgΜ, ΙgΕ

32 ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑ ΚΑΙ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ Ακανθοκυτταρικά (πνεύµονος, τραχήλου µήτρας, κεφαλής-τραχήλου) Αδενοκαρκινώµατα στοµάχου, εντέρου Απλό µεταβατικό επιθήλιο

33 Υπερ-ηωσινοφιλικό σύνδροµο Κλινική διάγνωση 1. Αύξηση ηωσινοφίλων >1500/µl για >6 µήνες 2. Ανεξήγητη 3. Συµµετοχή των οργάνων στόχος (συµπτώµατα, σηµεία) Πρωτοπαθής; Αντιδραστική; Αποκλεισµός κλωνικής νόσου. Η διαφορική διάγνωση από τη χρονία ηωσινοφιλική λευχαιµία δύσκολη. Η θεραπευτική αντιµετώπιση παρόµοια. Στο 25% ακολουθεί η διάγνωση Τ-κλωνικής νόσου σε χρονικό διάστηµα που ποικίλλει

34 Υπερ-ηωσινοφιλικό σύνδροµο Άνδρες/γυναίκες 9:1, ηλικία Αδυναµία 26%, βήχας 24%, δύσπνοια 16%, µυαλγίες 14%, πυρετός 12%, ιδρώτας, κνησµός Ηωσινοφιλία, ουδετεροφιλία, θροµβοκυττάρωση, αναιµία 50% θροµβοφιλία (βλάβες οργάνων λόγω θροµβώσεων) Συµµετοχή καρδιάς: ενδοµυοκαρδιακή ίνωση Löffler (3 στάδια) Νευρολογική συµµετοχή (ΑΕΕ, εγκεφαλοπάθεια, πολυνευροπάθεια) ερµατικές εκδηλώσεις >50%(αγγειοοίδηµα, κνίδωση, διήθηση µε ηωσινόφιλα-όχι αγγειίτιδες) Πνευµονική συµµετοχή 40% (βήχας, α/α θώρακοςσυνήθως κ.φ, σχεδόν ποτέ άσθµα)

35 Υπερ-ηωσινοφιλικό σύνδροµο Οφθαλµολογική συµµετοχή αµφιβληστροειδής 10% Ρευµατολογικά συµπτώµατα (αρθρίτις, Raynaud) Συµµετοχή πεπτικού (διάρροιες 20%, ηωσινοφιλική κολίτιδα, γαστρίτιδα) Μειωµένη ανοχή στη χρήση αιθυλικής αλκοόλης Ήπαρ (χρόνια ηπατίτιδα, σ. Budd-Chiari) Σπάνια αύξηση ΙgE ή/και άλλων ανοσοσφαιρινών ΑΝΑ και ANCA αρνητικά ΤΚΕ αυξηµένη 23% ΙgΕ αυξηµένη 38%

36 Υπερηωσινοφιλικό σύνδροµο Ερυθροδερµία

37 Υπερηωσινοφιλικό σύνδροµο. Ερυθηµατώδεις πλάκες των κάτω άκρων.

38 Υπερ-ηωσινοφιλικό σύνδροµο Πρόγνωση Απρόβλεπτη Συχνά κακή χωρίς θεραπεία Καρδιακή ανεπάρκεια

39 Υπερ-ηωσινοφιλικό σύνδροµο ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σε κλωνική διαταραχή (ΧΗΛ) και Υπερ-ηωσινοφιλικό σύνδροµο σκοπός η µείωση των ηωσινοφίλων για βελτίωση των συµπτωµάτων από προσβολή των οργάνων στόχος Πρεδνιζολόνη 1mg/kgr* Κυκλοσπορίνη Υδροξυουρία Ιντερφερόνη-α Αναστολείς της τυροσινικής κινάσης (πχ Imatinib) σε ανθεκτικό ΗΕΣ Χρειάζεται ειδικότερη αγωγή για Τ λεµφοκύτταρα;

40 ΣYN POMO CHURG-STRAUSS (Aλλεργική κοκκιωµάτωση & αγγειίτιδα) Aρτηρίες, φλέβες Kοκκιώµατα, ηωσινοφιλική διήθηση Πολυσυστηµατικές εκδηλώσεις Άνδρες>γυναίκες, ετών

41 ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Ευαισθησία 85%, ειδικότητα 99,7% Άσθµα (ιστορικό Wheezing ή συρίττοντες κατά την ακρόαση) Ηωσινοφιλία ( >10% ) Νευρολογική συµµετοχή (µονονευροπάθεια ή πολυνευροπάθεια) Πνευµονικές διηθήσεις Ευρήµατα από τους παραρρινίους κόλπους Εξωαγγειακή διήθηση από ηωσινόφιλα

42 KΛINIKH EIKONA Σ. CHURG- STRAUSS Iστορικό βρογχικού άσθµατος ή αλλεργικής ρινίτιδας Pινικοί πολύποδες, παραρρινοκολπίτιδα Πνευµονικά διηθήµατα, µεταναστευτικά ή σταθερά (70%) Πλευρίτιδα (30%) Περιφερική νευρίτιδα (λόγω αγγειίτιδας) (65%) Aρθρίτιδα (40-50%) ερµατικές εκδηλώσεις (ψηλαφητή πορφύρα 45%, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθηµα 40%, υποδόρια οζίδια 20%) (65%) Γαστρεντερικά ενοχλήµατα (50-60%) Nεφρίτιδα (40%) Kαρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσος, περικαρδίτιδα

43 EPΓAΣTHPIAKA EYPHMATA Σ. CHURG-STRAUSS TKE, αναιµία, AMΠ, λευκοκυττάρωση (ηωσινοφιλία (>1.500/mm3) Λευκωµατίνες Mικροσκοπική αιµατουρία, λευκωµατουρία, κυλινδρουρία CH50, C3, C4 ΑΝΑ αρνητικά, ρ-anca 30%, RA 15-20% IgE (85%) Ιστολογικά: κοκκιώµατα

44 ΠPOΓNΩΣH & ΘEPAΠEIA Σ. CHURG-STRAUSS 5ετής Επιβίωση: 25% Aιτία: πνευµονικήήκαρδιακήπροσβολή Mε κορτικοειδή 5ετής επιβίωση: 50% Mε κορτικοειδή & κυκλοφωσφαµίδη 5ετής Επιβίωση: >90%

45 ιαφορική διάγνωση Σύνδροµο Churg-Strauss απο Yπερ-ηωσινοφιλικό σύνδροµο Χαρακτηριστικά Σύνδροµο Churg-Strauss Yπερηωσινοφιλικό σύνδροµο Ευρήµατα από τη καρδιά Μικροαγγειοπάθεια,περικαρδιακή Ενδοκαρδιακή ίνωση, θρόµβος τοιχωµάτων, συλλογή,πάχυνση του µυοκαρδίου. περιοριστική µυοκαρδιοπάθεια,ανεπάρκεια µιτροειδούς και τριγλώχινος. Συµµετοχή αναπνευστικού Άσθµα.Πνευµονικές διηθήσεις. Σπάνια άσθµα, πνευµονικές διηθήσεις,πνευµονικό οίδηµα. Συµµετοχή των κόλπων Συχνή Σπάνια Νευρολογικές διαταραχές µονο- ή πολυνευροπάθεια. ερµατικές βλάβες Ψηλαφητή πορφύρα,κηλιδοβλατιδώδες Ερύθηµα. εξάνθηµα,οζίδια. Ηωσινοφιλία Παρούσα Παρούσα Επίπεδα IgE Συνήθως υψηλά Πιθανόν υψηλά Αγγειίτιδα Παρούσα σε τελικό στάδιο Απουσιάζει Αντιουδετεροφιλικά αντισώµατα Συνήθως υπάρχουν Σπάνια ΤΚΕ Συνήθως αυξηµένη Μπορεί να είναι αυξηµένη

46 Υπάρχει σύνδροµο αλληλοεπικάλυψης; CHURG-STRAUSS YΠΕΡ-ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΟ ΣΥΝ ΡΟΜΟ Does an overlap syndrome exist? NEJM 2002;346:

47 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΑ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΑ ΣΥΝ ΡΟΜΑ ΟΝΟΜΑ ΑΙΤΙΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σύνδροµο Loffler Αλλεργική βρογχοπνευµονική ασπεργίλλωση Παράσιτα, φάρµακα Αιτιολογική Ασπέργιλλος Κορτικοειδή Χρονία πνευµονία - Κορτικοειδή σ. Churg-Strauss - Κορτικοειδή Υπερ-ηωσινοφιλικό σύνδροµο - Κορτικοειδή/ΧΘ

48 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ