Η Αδεφοβίρη ιπιβοξίλη στην Αντιµετώπιση της HBeAg (-) Χρόνιας Ηπατίτιδας Β

Transcript

1 Η Αδεφοβίρη ιπιβοξίλη στην Αντιµετώπιση της HBeAg (-) Χρόνιας Ηπατίτιδας Β Στέφανος Ι. Χατζηγιάννης, Μ.D., Νικόλαος Κ. Τασσόπουλος, Μ. D., Ε. Jenny Heathcote, M.D., Ting Tsung Chang, M.D., George Kitis, M.D., Mario Rizzetto, M.D., Patric Marcellin, M.D., Seng Gee Lim, M.D., Zachary Goodman, M.D., Michael S.Wulfsohn, M.D., Ph.D., Shelly Xiong, Ph.D., John Fry, B.Sc., και Carol L.Brosgart, M.D. για την Οµάδα Μελέτης 438 της αδεφοβίρης διπιβοξίλης ΠΕΡΙΛΗΨΗ Υπόβαθρο Η αδεφοβίρη διπιβοξίλη (adefovir dipivοxil), ένα νουκλεοτιδικό ανάλογο, επέδειξε κλινικά σηµαντική αντιική δραστικότητα σε ασθενείς µε χρόνια ηπατίτιδα Β, σε κλινικές µελέτες φάσης 1 και 2. Μέθοδος 185 ασθενείς µε χρόνια ηπατίτιδα Β, αρνητικοί για το αντιγόνο e της ηπατίτιδας Β (HBeAg), κατανεµήθηκαν τυχαία σε 2 οµάδες, προκειµένου να λάβουν είτε 10 mg αδεφοβίρης διπιβοξίλης είτε εικονικό φάρµακο (placebo) εφάπαξ ηµερησίως για 48 εβδοµάδες, µε λόγο κατανοµής 2:1 και µε διπλά τυφλή µέθοδο. Το πρωτεύον τελικό σηµείο ήταν η ιστολογική βελτίωση. Αποτελέσµατα Την εβδοµάδα 48 της µελέτης, στο 64% των ασθενών της οµάδας αδεφοβίρης διπιβοξίλης, για τους οποίους υπήρχαν διαθέσιµα δείγµατα ηπατικής βιοψίας κατά την ένταξή τους στη µελέτη, διαπιστώθηκε βελτίωση των ηπατικών ιστολογικών ανωµαλιών (77 από 121), συγκριτικά µε το 33% των ασθενών της οµάδας εικονικού φαρµάκου (19 από 57, p<0,001). Τα επίπεδα DNA ορού του ιού της ηπατίτιδας Β (HBV) µειώθηκαν κάτω από 400 cp/ml (copies [αντίγραφα] per milliliter) στο 51% των ασθενών της οµάδας αδεφοβίρης διπιβοξίλης (63 από 123), και στο 0% των ασθενών της οµάδας εικονικού φαρµάκου (0 από 61, p<0,001). Η διάµεση µείωση των επιπέδων HBV DNA (µετά από λογαριθµική µετατροπή) ήταν µεγαλύτερη µε την αγωγή αδεφοβίρης διπιβοξίλης, απ ότι µε το εικονικό φάρµακo (3,91 vs 1,35 log cp/ml, p<0,001) Τα επίπεδα αλανίνης αµινοτρανσφεράσης (ALT) είχαν οµαλοποιηθεί την εβδοµάδα 48 στο 72% των ασθενών που έλαβαν αδεφοβίρη διπιβοξίλη (84 από 116), συγκριτικά µε το 29% των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρµακo (17 από 59, ρ<0,001). εν αναγνωρίστηκε καµιά µετάλλαξη της HBV πολυµεράσης που να συσχετίστηκε µε αντοχή στην αδεφοβίρη. Το προφίλ ασφαλείας της αδεφοβίρης διπιβοξίλης ήταν παρόµοιο µε του εικονικού φαρµάκου. Συµπεράσµατα Σε ασθενείς µε HBeAg (-) χρόνια ηπατίτιδα Β, η αγωγή µε αδεφοβίρη διπιβοξίλη διάρκειας 48 εβδοµάδων είχε ως αποτέλεσµα σηµαντική ιστολογική, ιολογική και βιοχηµική βελτίωση, µε προφίλ ανεπιθύµητων ενεργειών παρόµοιο µε του εικονικού φαρµάκου. εν προέκυψαν ενδείξεις ανάπτυξης ανθεκτικών στην αδεφοβίρη µεταλλάξεων της HBV πολυµεράσης. Παγκοσµίως, περισσότεροι από 350 εκατοµµύρια άνθρωποι έχουν χρόνια λοίµωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV). Οι επιπλοκές της χρόνιας ηπατίτιδας Β, όπως η

2 κίρρωση, το ηπατοκυταρικό καρκίνωµα και η ηπατική νόσος τελικού σταδίου, ευθύνονται για περίπου 1 εκατοµµύριο θανάτους ετησίως. Η ηπατική βλάβη φαίνεται ότι είναι ιδιαίτερα σοβαρή και ταχέως εξελισσόµενη σε ασθενείς µε χρόνια ηπατίτιδα Β, οι οποίοι είναι αρνητικοί για το αντιγόνο e της ηπατίτιδας Β (HBeAg) ορού, και θετικοί για αντισώµατα έναντι του HBeAg (αντι-hbe), στους οποίους όµως συνεχίζεται ο κλινικά σηµαντικός πολλαπλασιασµός του HBV. Στις περιπτώσεις που η HBeAg (-) χρόνια ηπατίτιδα Β οφείλεται σε µεταλλάξεις του HBV, που καταστέλλουν την σύνθεση του HBeAg. Οι περισσότεροι ασθενείς µε HBeAg (-), αντι-hbe (+) και HBV DNA (+) χρόνια ηπατίτιδα Β έχουν µεταλλαγµένα στελέχη HBV, µε µεταλλάξεις στην προπυρηνική περιοχή ή στον ενισχυτή (promoter) της πυρηνικής περιοχής. (Η περιοχή του πυρήνα κωδικεύει το HBeAg). Αυτή η µορφή της νόσου απαντάται παγκοσµίως και είναι συχνότερη απ ότι πιστευόταν παλιότερα. Στην Μεσόγειο και την Νοτιοανατολική Ασία, 50 έως 80% των ασθενών µε χρόνια ηπατίτιδα Β έχουν HBeAg (-) νόσο. Λόγω της υψηλής ενδηµικότητας και χρονιότητάς της, η HBeAg (-) χρόνια ηπατίτιδα Β έχει καταστεί µέριµνα µείζονος σηµασίας για τη δηµόσια υγεία. Η HBeAg (-) χρόνια ηπατίτιδα Β έχει συνήθως προοδευτική πορεία. Η µόνιµη αυτόµατη ύφεση είναι σπάνια. Η νόσος χαρακτηρίζεται από συνεχή ή διαλείποντα πολλαπλασιασµό του HBV, σοβαρή νέκρωση-φλεγµονή του ήπατος και προοδευτική ίνωση. Η κίρρωση και το ηπατοκυτταρικό καρκίνωµα απαντώνται σε σχετικά υψηλό ποσοστό, και, σε ορισµένες µελέτες, περίπου το 40% των ασθενών έχουν ιστολογικά επιβεβαιοµένη κίρρωση. Η µόνιµη βιοχηµική ύφεση έχει συσχετιστεί µε µειωµένη επίπτωση ηπατοκυτταρικού καρκινώµατος και θανάτων, σε ασθενείς που αντιµετωπίσθηκαν µε ιντερφερόνη. εν είναι διαθέσιµη καµία ιδεωδώς αποτελεσµατική και ανεκτή αγωγή για τους ασθενείς µε HBeAg (-) χρόνια ηπατίτιδα Β. Η ιντερφερόνη άλφα έχει αντι-ιικές και ανοσοτροποποιητικές δράσεις, που µπορούν να επάγουν ιολογική και βιοχηµική ύφεση σε τέτοιους ασθενείς, αλλά η ανταπόκριση σπάνια διατηρείται µετά από τον τερµατισµό της αγωγής. Επιπρόσθετα, η µακροπρόθεσµη αγωγή µε ιντερφερόνη άλφα είναι προβληµατική λόγω των συχνών ανεπιθύµητων ενεργειών και της ανάγκης παρεντερικής χορήγησής της. Η λαµιβουδίνη είναι ένας καλά ανεκτός, από το στόµα χορηγούµενος παράγοντας, που καταστέλλει τον πολλαπλασιασµό του HBV σε HBeAg (-) ασθενείς. Οι περισσότεροι ασθενείς που ανταποκρίθηκαν στην θεραπεία µε λαµιβουδίνη υποτροπιάζουν µετά από τη διακοπή της θεραπείας. Ωστόσο, το όφελος από την µακροπρόθεσµη αγωγή συντήρησης µε λαµιβουδίνη µετριάζεται από την ανάπτυξη αντοχής στο φάρµακο. Ανθεκτικοί στην λαµιβουδίνη µεταλλαγµένοι ιοί αναφέρθηκαν έως και στο 32% των ασθενών, µετά από έναν χρόνο αγωγής µε λαµιβουδίνη. Η επιπλοκή αυτή είναι ιδιαίτερα σηµαντική, καθόσον οι ασθενείς µε HBeAg (-) χρόνια ηπατίτιδα Β είναι πολύ πιθανό να χρειάζονται µακροχρόνια θεραπεία για την πρόληψη των µακροπρόθεσµων επιπλοκών, διότι σπάνια εµφανίζουν οροµετατροπή του επιφανειακού αντιγόνου της ηπατίτιδας Β (HBsAg). Η αδεφοβίρη διπιβοξίλη (Hepsera, Gilead Sciences) είναι ένα από του στόµατος χορηγούµενο προφάρµακο της αδεφοβίρης, φωσφονικού νουκλεοτιδικού αναλόγου του ΑΜΡ, µε ισχυρή δραστικότητα έναντι της δραστηριότητας της πολυµεράσης των hepanda-ιών των ρετροϊών και των ερπητοϊών. Οι προκαταρκτικές κλινικές µελέτες έδειξαν ότι µειώνει το HBV DNA ορού και τα επίπεδα αλανίνης αµινοτρανσφεράσης, σε δόσεις των 5, 30 και 60 mg ηµερησίως, τόσο σε HBeAg (+) όσο και σε HBeAg (-) ασθενείς µε χρόνια ηπατίτιδα Β, και είχε ως αποτέλεσµα την οροµετατροπή του HBeAg σε HBeAg (+) ασθενείς. Η αγωγή αποδείχθηκε ασφαλής και καλά ανεκτή, µε χαµηλή επίπτωση ανεπιθύµητων ενεργειών, ενώ δεν έχουν αναφερθεί έως σήµερα ανθεκτικές στην αδεφοβίρη µεταλλάξεις της HBV πολυµεράσης. ιενεργήσαµε αυτήν την ελεγχόµενη µε εικονικό φάρµακο µελέτη για να διερευνήσουµε την ασφάλεια και αποτελεσµατικότητα της αγωγής µε αδεφοβίρη διπιβοξίλη, διάρκειας 48 εβδοµάδων, σε δόση 10 mg εφάπαξ ηµερησίως, σε ασθενείς µε HBeAg (-) χρόνια ηπατίτιδα Β. Παραθέτουµε τα αποτελέσµατα από την περίοδο των πρώτων 48 εβδοµάδων, αλλά η µελέτη είναι εν εξελίξει και θα συνεχιστεί για έως και 5 χρόνια.

3 Κατά τον σχεδιασµό της µελέτης, η λαµιβουδίνη ήταν ακόµη στο στάδιο ερευνών, συνεπώς, ως φάρµακα ελέγχου επιλέχθηκε εικονικό φάρµακα. ΜΕΘΟ ΟΙ Σχεδιασµός Μελέτης Αυτή η πολυκεντρική, διπλά-τυφλή, ελεγχόµενη µε εικονικό φάρµακο µελέτη, διενεργήθηκε σε 32 κέντρα (Καναδά, Ελλάδα, Ισραήλ, Γαλλία, Ιταλία, Αυστραλία, Ταϊβάν και Σιγκαπούρη). Οι ασθενείς εντάχθηκαν µεταξύ 10 Ιανουαρίου 2000 και 7 Ιουνίου Η µελέτη διεξήχθη σε συµµόρφωση µε την ιακήρυξη του Ελσίνκι και εγκρίθηκε από τα αρµόδια θεσµικά όργανα σε όλα τα κέντρα. Όλοι οι ασθενείς εδώσαν την εν επιγνώσει έγγραφη συγκατάθεσή τους. Οι ασθενείς κατανεµήθηκαν τυχαία, µε διπλά-τυφλή µέθοδο, προκειµένου να λάβουν 10 mg από του στόµατος αδεφοβίρη διπιβοξίλη ή εικονικό φάρµακο, εφάπαξ ηµερησίως για 48 εβδοµάδες, µε λόγο κατανοµής 2:1 (διπλάσιοι στην οµάδα δραστικής αγωγής). Η κεντρική τυχαιοποίηση στρωµατοποιήθηκε ανάλογα µε 5 γεωγραφικές περιοχές. Σε κάθε στρώµα χρησιµοποιήθηκε ξεχωριστή τυχαιοποίηση (permuted blocks µέθοδος τυχαιοποίησης που διασφαλίζει ότι, σε οποιαδήποτε χρονική στιγµή της µελέτης, σε κάθε οµάδα σύγκρισης θα κατανεµηθούν ίσοι αριθµοί συµµετεχόντων µε ένα χαρακτηριστικό που θεωρείται ότι επηρεάζει την πρόγνωση ή των απόκριση στην αγωγή - µέγεθος block 6). Απαραίτητη προϋπόθεση ήταν η λήψη ηπατικής βιοψίας µέσα σε έξι µήνες πριν από την επιλογή των συµµετεχόντων ή πριν την λήψη της υπό µελέτη αγωγής και την εβδοµάδα 48. Οι ιολογικές και βιοχηµικές µετρήσεις (HBV DNA ορού και επίπεδα αλανίνης αµινοτρανσφεράσης, χρόνος προθροµβίνης και εξετάσεις αίµατος) και ο έλεγχος για ανεπιθύµητες ενέργειες διενεργούνταν κάθε 4 εβδοµάδες. Για την παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας, µετρήθηκαν η κρεατινίνη ορού και τα επίπεδα φωσφόρου κατά την ένταξη, και στη συνέχεια κάθε 4 εβδοµάδες. Οι γονοτυπικές αναλύσεις για µεταλλαγές του HBV διενεργήθηκαν κατά την ένταξη και την εβδοµάδα 48. Αν και ασθενείς µε συνολική βαθµολογία Knodell χαµηλότερη από 2 ήταν αποδεκτοί, δεν συµµετείχαν τέτοιοι ασθενείς στην µελέτη. Μετά από την εβδοµάδα 48, οι ασθενείς που κατανεµήθηκαν στην οµάδα αδεφοβίρης διπιβοξίλης ανακατανεµήθηκαν τυχαία, προκειµένου είτε να συνεχίσουν την ίδια αγωγή είτε να λάβουν εικονικό φάρµακο. Οι ασθενείς που αρχικά ελάµβαναν εικονικό φάρµακο, άρχισαν αγωγή µε αδεφοβίρη διπιβοξίλη. Αυτό το µέρος της µελέτης είναι εν εξελίξει και παραµένει τυφλό. Τα κλινικά δεδοµένα συλλέχθηκαν, ελέγχθηκαν και εισήχθησαν σε µια βάση δεδοµένων από την Quintiles έναν συµβαλλόµενο ερευνητικό οργανισµό. Οι εργαστηριακοί έλεγχοι διενεργήθηκαν από την Covance. Ο χορηγός της µελέτης κράτησε τα δεδοµένα και διεξήγαγε τις στατιστικές αναλύσεις. Οι ακαδηµαϊκοί ερευνητές είχαν ελεύθερη πρόσβαση στα δεδοµένα. Όλοι οι συγγραφείς του άρθρου είχαν σηµαντική συµβολή στον σχεδιασµό της µελέτης, στην ερµηνεία των αποτελεσµάτων ή στο προσχέδιο ή την αναθεώρηση του άρθρου, και όλοι ενέκριναν το τελικό χειρόγραφο. ΑΣΘΕΝΕΙΣ Στη µελέτη εισήχθησαν άνδρες και γυναίκες ασθενείς, 16 έως 65 ετών, σι οποί οι είχαν HBeAg (-) χρόνια ηπατίτιδα Β και αντιρροπούµενη ηπατική νόσο. Ως χρόνια ηπατίτιδα Β ορίστηκε η ύπαρξη ανιχνεύσιµου HBsAg για τουλάχιστον 6 µήνες, µη ανιχνεύσιµου HBeAg ανιχνεύσιµου αντι- HBe, επίπεδο HBV DNA ορού τουλάχιστον 105 cp/ml, και επίπεδα αλανίνης αµινοτρανσφεράσης µεταξύ 1,5 και 15 φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο. Οι ασθενείς έπρεπε να έχουν: επίπεδο ολικής χολερυθρίνης 2,5

4 mg/dl (42,7 µmol/l), χρόνο προθροµβίνης 1 δευτερόλεπτο πάνω από το φυσιολογικό όριο, επίπεδο αλβουµίνης ορού τουλάχιστον 3 g/dl, επίπεδο κρεατινίνης ορού 1,5 mg/dl (133µmol/L) και ικανοποιητική γενική αίµατος. Στα κριτήρια αποκλεισµού από τη µελέτη συµπεριλήφθησαν: προϋπάρχουσα σοβαρή παθολογική ή ψυχιατρική νόσος, χορήγηση αγωγής µε άνοση σφαιρίνη, ιντερφερόνη ή άλλες αγωγές βασιζόµενες σε ανοσοκατασταλτικά ή κυτταροκίνες, µε ενδεχόµενη δραστικότητα έναντι της νόσου HBV µέσα σε 6 µήνες πριν την επιλογή, µεταµόσχευση οργάνου ή µυελού των οστών, πρόσφατη συστηµατική αγωγή µε κορτικοστεροειδή, ανοσοκατασταλτικά ή χηµειοθεραπευτικούς παράγοντες, επίπεδο α-φετοπρωτεΐνης ορού τουλάχιστον 50 ng/ml ενδείξεις ηπατικής µάζας, ηπατική νόσο που δεν οφειλόταν στην ηπατίτιδα Β, προηγούµενη θεραπεία, διάρκειας µεγαλύτερης από 12 εβδοµάδες, µε ένα νουκλεοσιδικό ή νουκλεοτιδικό ανάλογο µε δραστικότητα έναντι του HBV, και οροθετικότητα για τον ιό ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας ή τους ιούς ηπατίτιδας C ή D. Τελικά Σηµεία Το πρωτεύον, προκαθορισµένο τελικό σηµείο αποτελεσµατικότητας ήταν η ιστολογική βελτίωση, που ορίστηκε ως η µείωση τουλάχιστον 2 βαθµών (από την αρχική τιµή) στην κλίµακα Knodell νέκρωσης-φλεγµονής, χωρίς ταυτόχρονη επιδείνωση της βαθµολογίας ίνωσης Knodell. Οι βαθµολογίες Knodell αξιολογήθηκαν από ανεξάρτητο ιστοπαθολογοανατόµο, ο οποίος δεν είχε γνώση της κατανοµής των ασθενών και του χρόνου λήψης της ηπατικής βιοψίας. ιενεργήθηκαν επίσης διαβαθµισµένες αξιολογήσεις της νέκρωσης-φλεγµονής και της ίνωσης (βελτίωση, στασιµότητα ή επιδείνωση). Ως δευτερεύοντα τελικά σηµεία συµπεριλήφθηκαν η µεταβολή των επιπέδων HBV DNA ορού µετά από την ένταξη, η επίδραση της αγωγής στα επίπεδα αλανίνης αµινοτρανσφεράσης, και το ποσοστό ασθενών µε οροµετατροπή του HBsAg. Το HBV DNA ορού µετρήθηκε µε την µέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυµεράσης (PRC) Roche Amplicor, µε χαµηλότερο όριο ανίχνευσης τα 400 cp/ml. Ανάλυση Ασφαλείας Στην πρωτεύουσα ανάλυση ασφαλείας συµπεριλήφθησαν όλοι οιι ασθενείς που έλαβαν τουλάχιστον µία δόση του υπό µελέτη φαρµάκου, και όλα τα συµβάµατα που συνέβησαν κατά τη διάρκεια της αγωγής ή µέσα σε 30 ηµέρες µετά από τη διακοπή του υπό µελέτη φαρµάκου. Η βαρύτητα των ανεπιθύµητων ενεργειών και των παθολογικών εργαστηριακών ευρηµάτων διαβαθµίστηκε σύµφωνα µε τα Common Toxicity Criteria του National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Επιτήρηση Αντοχής Το HBV DNA αποµονώθηκε από δείγµατα ορού που ελήφθησαν κατά την ένταξη και την εβδοµάδα 48 της µελέτης, και ενισχύθηκε µε PCR. Έγινε προσδιορισµός της αλληλουχίας των νουκλεοτιδίων της θετικής και αρνητικής έλικας του γονιδίου HBV πολυµεράσης, που αντιστοιχούν στην περιοχή της πολυµεράσης-ανάστροφης µεταγραφάσης (αµινοξέα 349 έως 692). Οι αλληλουχίες του HBV, των δειγµάτων που λήφθηκαν κατά την ένταξη και την εβδοµάδα 48 από τον ίδιο ασθενή, συγκρίθηκαν µε το πρόγραµµα MegAlign (DNAStat).

5 Στατιστική Ανάλυση Η µελέτη σχεδιάστηκε για να συµπεριλάβει 180 ασθενείς και να διαθέτει τουλάχιστον 90% ισχύ ανίχνευσης απόλυτης διαφοράς 30% µεταξύ των δύο οµάδων (60% vs 30%), όσον αφορά στο πρωτεύον τελικό σηµείο, θεωρώντας ως δεδοµένο ότι δεν θα υπήρχαν διαθέσιµα δείγµατα βιοψίας για το 25% των ασθενών την εβδοµάδα 48, ή βαθµολογίες Knodell χαµηλότερες από 2 κατά την ένταξη, και συνεπώς θα καταµετρούνταν ως µη ανταποκριθέντες, και ότι για το 8% δεν θα υπήρχαν διαθέσιµα δείγµατα βιοψίας κατά την ένταξή τους, και εποµένως θα αποκλείονταν από την ανάλυση για το πρωτεύον τελικό σηµείο αποτελεσµατικότητας. Στις στατιστικές αναλύσεις συνυπολογίστηκαν τα δεδοµένα από όλους τους ασθενείς που έλαβαν τουλάχιστον µία δόση του υπό µελέτη φαρµάκου. Στην ανάλυση των ιστολογικών τελικών σηµείων συµπεριλήφθηκε µια υποοµάδα αυτού του πληθυσµού, για τους ασθενείς της οποίας υπήρχαν αξιολογήσιµα δείγµατα βιοψίας κατά την ένταξή τους. Για το πρωτεύον τελικό σηµείο αποτελεσµατικότητας, χρησιµοποιήθηκε ο µη στρωµατοποιηµένος έλεγχος Cochran-Mantel-Haenszel, που διενεργήθηκε σε ένα ονοµαστικής κλίµακας (nominal) αµφίπλευρο επίπεδο σηµαντικότητας α = 0,05. Όλα τα διαστήµατα εµπιστοσύνης, οι έλεγχοι στατιστικής σηµαντικότητας και οι προκύπτουσες τιµές Ρ ήταν αµφίπλευρα, µε επίπεδο σηµαντικότητας α = 0,05. Ολες οι τιµές HBV DNA που ήταν µικρότερες από 400 cp/ml εξισώθηκαν µε το χαµηλότερο όριο ανίχνευσης (400 cp/ml). εν διενεργήθηκαν αναλύσεις των δεδοµένων αυτών κατά τη διάρκεια της µελέτης, εκτός από συνοπτικές αναφορές των δεδοµένων για την ασφάλεια, οι οποίες συντάσσονταν κάθε έξι µήνες προκειµένου να υποβληθούν σε ανασκόπηση από την ανεξάρτητη, εξωτερική επιτροπή παρακολούθησης των δεδοµένων.

6 Χαρακτηριστικό Ηλικία - έτη Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά των ασθενών κατά την ένιαξή τους στη µελέτη.* Αδεφοβίρη διπιβοξίλη (N=123) Placebo (N=61) Μέση ± SD 45 ± 9,8 45 ± 10,4 ιάµεση Εύρος Φύλο - αριθµός (%) Άνδρες 102 (83) 50 (82) Γυναίκες 21(17) 11(18) Φυλή - αριθµός (%) Λευκή 82 (67) 40 (66) Μαύρη 5 (4) 1 (2) Ασιατική 36 (29) 20 (33) Βάρος - kg Μέσο ± SD 76 ± 11,5 73 ± 15,4 ιάµεσο Εύρος Αλανίνη αµινοτρανσφεράση Μέση ± SD-U/L 143,5 ± 125,3 149,9 ± 195,2 ιάµεση U/L Εύρος U/L ULN - no. (%) 7 (6) 2 (3) > ULN - no. (%) 116 (94) 59 (97) Πολλαπλάσια του ULN Μέσο ± SD 3,5 ± 3,0 3,6 ± 4,5 ιάµεσο 2,3 2,4 Εύρος 0,7-17,3 0,7-33,9 HBV DNA log cp/ml** Μέσο ± SD 6,9 ± 0,9 6,9 ± 1,0 ιάµεσο 7,1 7,1 Εύρος 3,67-9,46 4,42-8,45 Βαθµολογία Knodell Συνολική Μέση ± SD 9,6 ± 3,3 8,9 ± 3,4 ιάµεση 10 9 Εύρος Νέκρωση-φλεγµονή Μέση ± SD 7,7 ± 2,7 7,1 ± 2,7 ιάµεση 8 7 Εύρος Ίνωση Μέση ± SD 1,9 ± 1,2 1,8 ± 1,1 ιάµεση 1 1 Εύρος Κίρρωση - αριθµός (%) 14 (11) 6(10) Προηγούµενες αγωγές για HBV Ιντερφερόνη αριθµός (%)*** Ιντερφερόνη 48 (39) 28 (46) Λαµιβουδίνη 10(8) 4 (7) Φαµσικλοβίρη 7 (6) 7(11) * Ένας ασθενής της οµάδας εικονικού φαρµάκου, ο οποίος δεν έλαβε καµία αγωγή, αποκλείστηκε από την ανάλυση. ULN = ανώτερο φυσιολογικό όριο, HBV = ιός ηπατίτιδας Β. ** Οι τιµές µετατράπηκαν σε λογαριθµικές, µε τη χρήση δεκαδικής κλίµακας. *** Ορισµένοι ασθενείς έλαβαν περισσότερα από ένα φάρµακα.

7 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Χαρακτηριστικά των Ασθενών Μετά από την τυχαία κατανοµή των 185 ασθενών, οι 123 ακολούθησαν αγωγή µε 10 mg αδεφοβίρης διπιβοξίλης ηµερησίως, και οι 62 αγωγή µε εικονικό φάρµακο. Ένας ασθενής που κατανεµήθηκε στην οµάδα εικονικού φαρµάκου, δεν έλαβε καµία αγωγή και αποκλείστηκε από όλες τις αναλύσεις. Τα δηµογραφικά κ.ά. χαρακτηριστικά των ασθενών κατά την ένταξή τους στη µελέτη, ήταν παρόµοια για τις δύο οµάδες της µελέτης (Πίνακας 1). 76 ασθενείς (41%) είχαν προηγουµένως αντιµετωπισθεί µε ιντερφερόνη άλφα. Ιστολογική Ανταπόκριση Η πρωτεύουσα ανάλυση βασίστηκε σε 178 ασθενείς (97%) µε αξιολογήσιµα δείγµατα ηπατικής βιοψίας κατά την ένταξη. Συνολικά, για 167 ασθενείς (91%) υπήρχαν διαθέσιµα αξιολογήσιµα προθεραπευτικά και µεταθεραπευτικά δείγµατα ηπατικής βιοψίας. Σε σηµαντικά περισσότερους ασθενείς της οµάδας αδεφοβίρης διπιβοξίλης, απ ότι της οµάδας εικονικού φαρµάκου, διαπιστώθηκε ιστολογική βελτίωση, η οποία ορίστηκε ως η µείωση κατά τουλάχιστον δύο βαθµούς (από την αρχική τιµή) της κλίµακας Knodell νέκρωσης-φλεγµονής, χωρίς επιδείνωση της ίνωσης, που αποτέλεσε και το πρωτεύον τελικό σηµείο αποτελεσµατικότητας (77 από 121 [64%] νs 19 από 57 [33%] p<0,001, απόλυτη διαφορά 30,3%, 95% διάστηµα εµπιστοσύνης για τη διαφορά, µε όρια 15,4 έως 45,2). Η αγωγή µε αδεφοβίρη διπιβοξίλη είχε επίσης ως αποτέλεσµα την σηµαντική µείωση της συνολικής βαθµολογίας Knodell (p<0,001) της βαθµολογίας νέκρωσης φλεγµονής (p<0,001) και της βαθµολογίας ίνωσης (p=0,005) (Πίνακας 2). Η διαβαθ µισµένη (ή διατεταγµένη, ranked), αξιολόγηση κατέδειξε σηµαντική βελτίωση της νεκροφλεγµονώδους εξεργασίας (p<0,001) και της ίνωσης (p<0,001) στους ασθενείς της οµάδας αδεφοβίρης διπιβοξίλης, συγκριτικά µε την οµάδα εικονικού φαρµάκου (Εικ. 1), ενώ παρατηρήθηκε επιδείνωση της νέκρωσης-φλεγµονής και της ίνωσης σε µεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρµακο. Ιστολογική Ανταπόκριση Την εβδοµάδα 48, τα επίπεδα ΗΒV DΝΑ ορού µειώθηκαν κατά µια διάµεση τιµή 3,91 Ιog cp/ml στην οµάδα αδεφοβίρης διπιβοξίλης, συγκριτικά µε 1,35 Ιog cp/ml στην οµάδα εικονικού φαρµάκου (p<0,001) (Εικ. 2). Το 51% των ασθενών της οµάδας αδεφοβίρης διπιβοξίλης (63 από 123) είχαν µη ανιχνεύσιµα επίπεδα ΗΒV DΝΑ, συγκριτικά µε 0% (0 από 61) στην οµάδα εικονικού φαρµάκου (p<0,001). Βιοχηµική Ανταπόκριση Την εβδοµάδα 48, σε σηµαντικά περισσότερους ασθενείς της οµάδας αδεφοβίρης διπιβοξίλης, απ ότι της οµάδας εικονικού φαρµάκου, είχαν οµαλοποιηθεί τα επίπεδα αλανίνης αµινοτρανσφεράσης (84 από 116 [72%] νs 17 από 59 [29%], p<0,001). Η διάµεση µείωση των επιπέδων αλανίνης αµινοτρανσφεράσης, από την ένταξη έως την εβδοµάδα 48, ήταν 55 U/L στην οµάδα αδεφοβίρης διπιβοξίλης, και 38 U/L στην οµάδα εικονικού φαρµάκου (p=0,001).

8 Πίνακας 2. Μεταβολές των βαθµολογιών της κλίµακας Knodell, από την ένταξη έως την εβδοµάδα 48 της µελέτης, σε ασθενείς µε αξιολογήσιµα δείγµατα ηπατικής βιοψίας κατά την ένταξη και την εβδοµάδα 48. Αδεφοβίρη ιπιβοξίλη Placebo Ρ* Μεταβλητή (N=112) (N=55) Ρ* Μεταβολή της συνολικής βαθµολογίας Knodell Μέση ± SD -3,7 ± 3,1 0,4 ± 3,7 <0,001 ιάµεση -4 1 Εύρος -11 έως 2-9 έως 8 Μεταβολή της βαθµολογίας Knodell νέκρωσης-φλεγµονής Μέση ± SD -3,4 ± 2,9 0,3 ± 3,2 <0,001 ιάµεση -3 0 Εύρος -9 έως 2-7 έως 8 Μεταβολή της βαθµολογίας Knodell ίνωσης την εβδοµάδα 48 Μέση ± SD -0,3 ± 0,7 0,1 ± 0,9 0,005 ιάµεση 0 0 Εύρος -3 έως 1-2 έως 2 * Οι τιµές Ρ υπολογίστηκαν µε τον αθροιστικό βαθµολογικό έλεγχο Wilcoxon Προφίλ Αντοχής Ο προσδιορισµός της αλληλουχίας των νουκλεοτιδίων της περιοχής πολυµεράσηςανάοτροφης µεταγραφάσης του γονιδίου της ΗΒV πολυµεράσης, έγινε από δείγµατα ορού που λήφθηκαν κατά την ένταξη και την εβδοµάδα 48, από 117 ασθενείς µε ανιχνεύσιµα επίπεδα ΗΒV DΝΑ ορού. Τέσσερις διαφορετικές νέες υποκαταστάσεις συνέβησαν σε θέσεις συντηρηµένων αµινοξέων της πολυµεράσης ΗΒV σε 3 ασθενείς, όλοι της οµάδας εικονικού φαρµάκου. Οι in vitro φαινοτυπικές αναλύσεις έδειξαν ότι οι µεταλλαγµένοι ιοί παρέµεναν πλήρως ευαίσθητοι στην αδεφοβίρη διπιβοξίλη.

9 100% 90% 80% 3% 17% 38% 4% Worse No change Improved 70% 51% 47% Patients (%) 60% 50% 40% 7% 80% 36% 30% 20% 42% 48% 10% 25% 0% Placebo Adefovir dipivoxil Placebo Adefovir dipivoxil Necroinflammatory Activity Fibrosis Εικόνα 1. ιαβαθµισµένη αξιολόγηση της νέκρωσης-φλεγµονής και της ίνωσης. Κάθε ζεύγος δειγµάτων ηπατικών βιοψιών (ένα που λήφθηκε κατά την ένταξη και ένα την εβδοµάδα 48) αξιολογήθηκε για να προσδιοριστεί η µεταβολή της νέκρωσηςφλεγµονής και της ίνωσης (βελτίωση, στασιµότητα, επιδείνωση). Λόγω στρογγνυλοποίησης των τιµών το άθροισµα των ποσοστών µπορεί να µην είναι 100. Ανεπιθύµητες Ενέργειες Το ποσοστό κλινικών ανεπιθύµητων ενεργειών ήταν παρόµοιο µεταξύ των δύο οµάδων: το 76% των ασθενών της οµάδας αδεφοβίρης διπιβοξίλης (94 από 123 ασθενείς), και το 74% των ασθενών της οµάδας εικονικού φαρµάκου (45 από 61 ασθενείς), εµφάνισαν τουλάχιστον µία ανεπιθύµητη ενέργεια. Σοβαρές (grade 3 ή 4) ανεπιθύµητες ενέργειες αναφέρθηκαν σε 7 από 123 ασθενείς (6%) της οµάδας αδεφοβίρης διπιβοξίλης, και σε 6 από 61 ασθενείς (10%) της οµάδας εικονικού φαρµάκου. Η επίπτωση κεφαλαλγίας και κοιλιακού άλγους ήταν µεγαλύτερη στην οµάδα αδεφοβίρης διπιβοξίλης, απ ότι στην οµάδα εικονικού φαρµάκου (Πίνακας 3). Τα συµβάµατα αυτά ήταν γενικά ήπιας ή µέτριας βαρύτητας, και κανένα δεν οδήγησε στην διακοπή του υπό µελέτη φαρµάκου. Σε έναν ασθενή διακόπηκε η χορήγηση αδεφοβίρης διπιβοξίλης, µετά από τη διάγνωση µόλυνσης από HIV. Τέσσερις ασθενείς της οµάδας εικονικού φαρµάκου (7%) εµφάνισαν σοβαρές ανεπιθύµητες ενέργειες (απόστηµα ισχίου, παροδικό ισχαιµικό επεισόδιο, οξεία ηπατίτιδα και φλεγµονή σιελογόνων αδένων), όπως και 4 ασθενείς (3%) της οµάδας αδεφοβίρης διπιβοξίλης (περιπρωκτικό απόστηµα, πόνος µετά από ηπατική βιοψία, δάγγειος πυρετός και νεφρικός κολικός). Κανένα από αυτά τα συµβάµατα δεν αποδόθηκε στην αγωγή. Με την εξαίρεση της ελάττωσης των επιπέδων ηπατικών αµινοτρανσφερασών, που συσχετίστηκε µε την αγωγή αδεφοβίρης διπιβοξίλης, δεν παρατηρήθηκαν σηµαντικές διαφορές µεταξύ των δύο οµάδων, όσον αφορά στις εργαστηριακές τιµές. εν σηµειώθηκαν σηµαντικές διαφορές µεταξύ των δύο οµάδων, όσον αφορά στις µεταβολές των τιµών κρεατινίνης ορού ή φωσφόρου ορού. Οι κλινικά σηµαντικές αυξήσεις των επιπέδων αλανίνης αµινοτρανσφερασης δεν συνοδεύτηκαν

10 από παράλληλες µεταβολές των επιπέδων χολερυθρίνης ή αλβουµίνης ορού η του χρόνου προθροµβίνης, στους ασθενείς που έλαβαν είτε αδεφοβίρη διπιβοξίλη είτε εικονικό φάρµακο. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ο θεραπευτικός στόχος για τους ασθενείς µε ΗΒeΑg (-) χρόνια ηπατίτιδα Β είναι η διακοπή ή επιβράδυνση της εξέλιξης της ηπατικής βλάβης που οφείλεται στον ΗΒV, η οποία διαφορετικά µπορεί να καταλήξει σε κίρρωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνωµα. Αντίθετα µε τους ΗΒeAg(+) ασθενείς, στους οποίους η διακοπή της θεραπείας είναι ενδεχόµενη αν διαπιστωθεί οροµετατροπή του ΗBeΑg που συνοδεύεται από την οµαλοποίηση των επιπέδων αλανίνης αµινοτρανσφεράσης και καταστολή του ΗΒV DΝΑ, η πλειονότητα των ασθενών µε ΗΒeAg(-) χρόνια ηπατίτιδα Β πιθανόν να χρήζουν µακροπρόθεσµης θεραπείας. Στους περισσότερους ΗΒeΑg(-) ασθενείς, σε απουσία οροµετατροπής του ΗΒsAg ο πολλαπλασιασµός του ΗΒV DNA υποτροπιάζει και τα επίπεδα αλανίνης αµινοτρανσφεράσης αυξάνονται µετά από τη διακοπή της θεραπείας. Συνεπώς, η θεραπεία για την ΗΒeAg(-) ηπατίτιδα Β πρέπει να οδηγεί σε µόνιµη καταστολή του ιού και να συνοδεύεται από χαµηλή πιθανότητα ανάπτυξης αντοχής. Εικόνα 2. ιάµεση µεταβολή των επιπέδων ορού του DΝΑ του ιού της ηπατίτιδας Β (ΗΒV) από την ένταξη έως την εβδοµάδα 48.

11 Πίνακας 3 Ανεπιθύµητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε τουλάχιστον 5% των ασθενών της οµάδας αδεφοβίρης διπιβοξίλης.* Ανεπιθύµητη ενέργεια Αδεφοβίρη ιπιβοξίλη (Ν=123) Placebo (Ν = 61) Οποιαδήποτε ανεπιθύµητη ενέργεια 94 (76) 45 (74) Κεφαλαλγία 29 (94) 10 (16) Φαρυγγίτιδα 23 (19) 14 (23) Κοιλιακό άλγος 18 (15) 3 (5) Αδυναµία 16 (13) 10 (16) Γριπποειδές σύνδροµο 13 (11) 13 (21) Πόνος ράχης 12 (10) 4 (7) Πόνος 10 (8) 6 (10) Αυξηµένος βήχας 10 (8) 4 (7) Αϋπνία 6 (5) 1 (7) υσπεψία 6 (5) 2 (3) Ρινίτιδα 6 (5) 1 (2) *Οι ανεπιθύµητες ενέργειες ορίσθηκαν σύµφωνα µε τα τροποποιηµένα Coding Symbols for Thesaurus of Adverse Reaction Terms. Ενας ασθενής στην οµάδα εικονικού φαρµάκου δεν έλαβε καθόλου αγωγή και αποκλείσθηκε από την ανάλυση. Οι ασθενείς µπορεί να υπέστησαν περισσότερες από µια ανεπιθύµητες ενέργειες. ιαπιστώσαµε ότι η διάρκειας 48 εβδοµάδων αγωγή µε αδεφοβίρη διπιβοξίλη, ένα από του στόµατος χορηγούµενο νουκλεοτιδικό ανάλογο, οδηγεί σε ιστολογική, ιολογική και βιοχηµική ανταπόκριση, χωρίς επαγωγή ιικής αντοχής ή κλινικά οι ανεπιθύµητες ενέργειες, σε ασθενείς µε HBeAg(-) χρόνια ηπατίτιδα Β. Ο προσδιορισµός της αλληλουχίας των νουκλεοτιδίων του γονιδίου της ΗBV πολυµεράσης έδειξε ότι δεν συνέβησαν µεταλλάξεις του γονιδίου της πολυµεράσης, σχετιζόµενες µε αντοχή στην αδεφοβίρη διπιβοξίλη. Αυτό το εύρηµα έρχεται σε αντίθεση µε την εµπειρία από την λαµιβουδίνη, και είναι συνεπές µε τα ευρήµατα προηγούµενων µελετών, στις οποίες δεν αναγνωρίστηκε καµία µετάλλαξη της ΗΒV πολυµεράσης που να σχετίζεται µε αντοχή στην αδεφοβίρη, σε ασθενείς µε ΗΒeAg(+) ή HBeAg(-) χρόνια ηπατίτιδα Β, oι οποίοι αντιµετωπίστηκαν µε αδεφοβίρη διπιβοξίλη για έως και 136 εβδοµάδες. Στην πλειονότητα των ασθενών που έλαβαν αδεφοβίρη διπιβοξίλη διαπιστώθηκε µείωση της νέκρωσης-φλεγµονής και της ίνωσης. Προηγούµενες µελέτες της θεραπείας µε αδεφοβίρη διπιβοξίλη, για την ΗΒeAg(+) χρόνια ηπατίτιδα Β, κατέληξαν σε παρόµοια αποτελέσµατα. Αντίθετα, σε πολλούς ασθενείς της οµάδας εικονικού φαρµάκου διαπιστώθηκε αύξηση τόσο της νεκροφλεγµονώδους εξεργασίας όσο και της ίνωσης, κατά την πορεία της µελέτης. Τα επίπεδα ΗΒV DNA ορού µειώθηκαν ταχέως µετά από την έναρξη της θεραπείας µε αδεφοβίρη διπιβοξίλη, και συνέχισαν να µειώνονται σε όλη τη διάρκεια των 48 εβδοµάδων της αγωγής, εύρηµα συνεπές µε την παρατηρηθείσα σε προηγούµενες µελέτες αντι-ιική δράση αυτού του παράγοντα. Τα επίπεδα ΗΒV DΝΑ ορού ήταν µικρότερα από το χαµηλότερο όριο ανίχνευσης (κάτω από 400 cp/ml), στο 51% των ασθενών που έλαβαν αδεφοβίρη διπιβοξίλη, συγκριτικά µε 0% των ασθενών της

12 οµάδας εικονικού φαρµάκου. Οι συγκρίσεις της ικανότητας διαφόρων αντι-ιικών παραγόντων, συµπεριλαµβανοµένων της λαµιβουδίνης και ιντερφερόνης, να καταστέλλουν τη δραστικότητα του ΗΒV DNA έως µη ανιχνεύσιµα επίπεδα, δυσχεραίνονται από τη χρήση µεθόδων διαφορετικής ευαισθησίας. Σε πολλές µελέτες άλλων παραγόντων χρησιµοποιήθηκαν µέθοδοι µοριακού υβριδισµού, στις οποίες το χαµηλότερο όριο ανίχνευσης είναι πολύ υψηλό (έως και 1 εκατοµµύριο cp/ml). Η αδεφοβίρη διπιβοξίλη αποδείχθηκε καλά ανεκτή. Κανείς ασθενής δεν αποσύρθηκε από τη µελέτη λόγω κάποιας ανεπιθύµητης ενέργειας, αποδοθείσας στην αγωγή µε αδεφοβίρη διπιβοξίλη. Εκτός των αυξήσεων των επιπέδων αµινοτρανσφερά σης, που συνέβησαν συχνότερα σε ασθενείς της οµάδας εικονικού φαρµάκου, σοβαρές (grade 3 ή 4) ανεπιθύµητες ενέργειες διαπιστώθηκαν σε παρόµοια συχνότητα στις οµάδες αδεφοβίρης διπιβοξίλης και εικονικού φαρµάκου. Το συνολικό προφίλ ανεπιθύµητων ενεργειών µιας δόσης 10 mg αδεφοβίρης διπιβοξίλης ήταν παρόµοιο µε του εικονικού φαρµάκου, ενώ δεν σηµειώθηκαν µεταβολές των νεφρικών µεταβλητών, όπως αυτές που αναφέρθηκαν µε υψηλότερες δόσεις (30 mg ή περισσότερο). Η αγωγή µε αδεφοβίρη διπιβοξίλη βελτίωσε τις ηπατικές ιστολογικές ανωµαλίες, µείωσε τα επίπεδα ΗΒ Γ ορού και οµαλοποίησε τα επίπεδα αλανίνης αµινοτρανσφεράσης. Η απουσία µεταλλάξεων αντοχής, κατά τη διάρκεια των 48 εβδοµάδων της θεραπείας, αποτελεί ένα δυνητικά σπουδαίο) πλεονέκτηµα, εφόσον η πλειονότητα των ασθενών µε ΗΒeAg(-) χρόνια ηπατίτιδα Β χρήζουν µακροπρόθεσµης θεραπείας.

13