Aντιμετώπιση ηπατίτιδας Β σε ειδικές ομάδες ασθενών

Transcript

1 Aντιμετώπιση ηπατίτιδας Β σε ειδικές ομάδες ασθενών Γεώργιος Β. Παπαθεοδωρίδης Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας-Γαστρεντερολογίας Β Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ιπποκράτειο»

2 ΗBV & Ειδικές ομάδες ασθενών Συλλοίμωξη με HIV, HDV, HCV Oξεία ηπατίτιδα Β Ιατρικό/Παρα-ιατρικό προσωπικό Εγκυμοσύνη Aνοσοκαταστολή Χημειοθεραπεία Παιδιά Αιμοκάθαρση Εξωηπατικές επιπλοκές

3 Οξεία ηπατίτιδα B 95%-99% των ενηλίκων με οξεία ηπατίτιδα Β: αυτόματη ανάρρωση Ασθενείς με κεραυνοβόλο ή σοβαρή οξεία ηπατίτιδα: εκτίμηση για μεταμόσχευση ήπατος. Ίσως όφελος από αντιική θεραπείας Διάκριση μεταξύ σοβαρής οξείας ηπατίτιδας B και παρόξυνσης ΧHB: ίσως δυσχερής. Αντιικά ενδείκνυνται και στις δύο περιπτώσεις. EASL HBV CPGs. J Hepatol 2012; in press.

4 Tenofovir για σοβαρή οξεία παρόξυνση ΧΗΒ 100 Τυχαιοποιημένη μελέτη Αθροιστική επιβίωση (%) P <0.05 (Log-rank test) 57% Tenofovir 15% Placebo ημέρες Ασθενείς, Αρ Tenofovir Placebo Garg H et al. Hepatology 2011; 53:

5 HBV & Ιατρικό/Παρα-ιατρικό προσωπικό HBsAg(-), anti-hbc(-), anti-hbs(-): εμβόλιο Ελλάδα Εμβολιαστική κάλυψη ιατρικού/παραιατρικού προσωπικού: συνήθως <50% Στρατηγική αντιμετώπισης HBsAg(+) ιατρικού/παρα-ιατρικού προσωπικού Ελλάδα: ανύπαρκτη Δυτικές Ευρωπαϊκές χώρες: αντιική θεραπεία με στόχο HBV DNA <2,000 IU/mL (προσωρινή αναστολή ιατρικής άδειας)

6 ΗBV & Κύηση

7 Οικογενειακός προγραμματισμός Εγκυμοσύνη σε ασθενή με ΧΗΒ υπό θεραπεία Ποια η επίδραση των ΗΒV φαρμάκων σε ωάρια & σπερματοζωάρια; Ποια η επίδραση φαρμάκων στο 1o τρίμηνο της κύησης; FDA αξιολόγηση φαρμάκων για ασφάλεια στην κύηση Δεδομένα νεότερων κλινικών μελετών Σε όλες τις κλινικές δοκιμές: ιδιαίτερη έμφαση σε αντισύλληψη και για άνδρες και γυναίκες ασθενείς υπό HBV θεραπεία

8 Κατηγορίες ασφάλειας κύησης των FDA εγκεκριμένων φαρμάκων για θεραπεία ΧΗΒ Φάρμακο IFNα Peg-IFNα Adefovir Entecavir Lamivudine Telbivudine Tenofovir Κατηγορία ασφάλειας κύησης C C C C C B B

9 Oικογενειακός προγραμματισμός σε ΧΗΒ Γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας με ΧΗΒ Μη σοβαρή ίνωση: αναβολή θεραπείας για τεκνοποίηση Σοβαρή ίνωση: Θεραπεία - Peg-IFNα+αντισύλληψη, σε μη ανταπόκριση: NUC FDA-B (TDF>TBV) Μη προγραμματισμένη εγκυμοσύνη σε ασθενή υπό θεραπεία Μη σοβαρή ίνωση: διακοπή θεραπείας μέχρι τοκετό - παρακολούθηση Σοβαρή ίνωση: συνέχιση-πιθανή τροποποίηση θεραπείας Διακοπή Peg-IFNα, NUC FDA-C Θεραπεία με NUC FDA-B (TDF>TBV)

10 Πότε και πόσο συχνά μεταδίδεται ο HBV κατά την κύηση; Μετάδοση στη μήτρα: σπάνια (<10%) σε HBV DNA Wang Z et al. J Med Virol 2003;71:360-6 Κατά την αμνιοπαρακέντηση: Πιθανόν πολύ σπάνια - Έλλειψη δεδομένων - Όχι μετάδοση σε 2 περιπτώσεις Alexander JM et al. Infect Dis Obstet Gynecol 1999;7:283-6 Towers CV et al. Am J Obstet Gynecol 2001;184: Κατά τον τοκετό! (χωρίς προφύλαξη) - HBeAg(+) μητέρες: 85% - HBeAg(-) μητέρες: 31% Beasley RP et al. Am J Epidemiol 1977;105:94-98 Είδος τοκετού: όχι επίδραση σε HBV μετάδοση υπό ανοσοπροφύλαξη Wang J et al. Chin Med J 2002;115: Εκλεκτική καισαρική: πιθανή μείωση HBV μετάδοσης χωρίς ανοσοπροφύλαξη Yang J et al. Virol J 2008;5:100

11 LΑM για πρόληψη HBV κάθετης μετάδοσης σε ΗΒeAg+ μητέρες με υψηλή ιαιμία 114 HBeAg+ έγκυες με HBV DNA >1000 MEq/mL (>8 log 10 cp/ml) Tυχαιοποίηση σε LAM ή placebo (32±2 εβδ. κύησης 4 εβδ. μετά τοκετό) Νεογνά: HBIG (200 IU) + εμβόλιο (10 mg) Κατάσταση βρέφους στις 52 εβδ. LAM (n=56) Placebo (n=59) P HBsAg + 18% 39% HBV DNA + 20% 46% anti-hbs + 84% 61% Xu et al. J Viral Hepat 2009;16:94-103

12 Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια ΤΒV σε εγκυμοσύνη HBeAg+ Aσιάτισες με HBV DNA >10 6 cp/ml Έναρξη TBV μεταξύ εβδ. κύησης 100 TBV+HBIG+VAC (n= 132) HBIG+VAC (n=88) 100% 92% % p= % HBV DNA <500 cp/ml στον τοκετό 0% 8% HBsAg+ νεογνά στις 28 εβδ. anti-hbs (+) στις 28 εβδ. Han GR et al. J Hepatol 2011; 55:

13 Πρόληψη κάθετης μετάδοσης ΗΒV A. Έλεγχος επιπέδων HBV DNA ορού εγκύου το 3ο τρίμηνο της κύησης B. Σε υψηλά επίπεδα HBV DNA (>6-7 log 10 IU/mL): αντιικό - LAM, TBV ή TDF για γυναίκες σε φάση ανοσοανοχής - ΤDF για γυναίκες με ΧΗΒ C. HBIG + άμεσος εμβολιασμός νεογνού

14 Θηλασμός νεογνών ΗΒsAg+ μητέρων HBV ανιχνεύεται στο μητρικό γάλα Linnemann CC et al. Lancet 1974;2:155 Νεογνά μετά HBIG+εμβόλιο μπορούν να θηλάσουν Hill JB et al. Obstet Gynecol 2002;99: Cornberg M et al. J Viral Hepat 2008;15:1-21 Νουκλεοσ(τ)ιδικά ανάλογα: μπορεί να ανιχνευθούν στο μητρικό γάλα Johnson MA et al. Clin Pharmacokinet 1999;36:41-66 (τενοφοβίρη: μικρή απορρόφηση σε per os χορήγηση)

15 ΗBV & Aνοσοκαταστολή Χημειοθεραπεία

16 Χρόνια ΗΒV λοίμωξη: Ξενιστής vs ιού vs Ανοσολογική κατάσταση (Ηλικία, Φύλο, Φάρμακα, Νόσοι) Πολλαπλασιασμός, Μεταλλαγές

17 Χρόνια ΗΒV λοίμωξη: Ξενιστής vs ιού vs Ανοσοκαταστολή: αύξηση HBV πολλαπλασιασμού Παρόξυνση ΧΗΒ* (>80% συμπτωματική, ίσως κεραυνοβόλος) *συνήθως με αποκατάσταση ανοσιακής απάρκειας

18 Aνοσοκαταστολή Χημειοθεραπεία σε HBV+ ασθενείς Αυξημένος κίνδυνος Υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών, σχήματα για αιματολογικά νοσήματα, rituximab, anti-tnf Ασφαλής δόση ίσως πρεδνιζολόνη 5 mg ή ισοδύναμο

19 ΗBV & Aνοσοκαταστολή Χημειοθεραπεία Προ ανοσοκαταστολής-χημειοθεραπείας: Έλεγχος ΗΒsAg, anti-hbc, anti-hbs σε όλους τους ασθενείς ΗΒsAg+ ασθενείς ΧΗΒ: άμεση θεραπεία ΧΗΒ με NUC Ανενεργοί φορείς: NUC* (2 εβδ. προ έναρξης μέχρι 12 μήνες μετά ολοκλήρωση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας) *Εμπειρία κυρίως με LAM

20 Πρόληψη HBV ενεργοποίησης μετά ανοσοκαταστολή-χημειοθεραπεία Έλεγχος HBsAg & anti-hbc HBsAg(+) Χρόνια ηπατίτιδα Β Ανενεργός Inactive carrier φορέας ETV ή ΤDF HBV DNA <2000 IU/mL: LAM HBV DNA >2000 IU/mL: ETV ή TDF EASL HBV CPGs. J Hepatol 2012; in press Διάρκεια ανοσοκαταστολής >6-12 μήνες

21 Aνοσοκαταστολή Χημειοθεραπεία σε HBsAg-/anti-HBc+ ασθενείς (πιθανή κρυπτική HBV λοίμωξη) HBV DNA σε ήπαρ: 59% (52/88) HBsAg(-) ασθενών με χρόνια ηπατική νόσο (Brechot et al. NEJM 1985;312:270-6) HBV DNA σε ήπαρ: 89% (16/18) & σε ορό: 32% (6/19) ασθενών με ΧHB που επιτυγχάνουν κάθαρση HBsAg (Kuhns et al. Gastroenterology 1992; 103: & Fong et al. Hepatology 1993; 18:1313-8) Anti-HBc+ άτομα: συχνά cccdna & pgrna σε ήπαρ PCR southern blotting-cccdna primers Marusawa et al. Hepatology 2000;31: Liver HBV RNA

22 HBV ενεργοποίηση με χρήση Rituximab σε αιματολογικά νοσήματα: μετα-ανάλυση και έλεγχος αναφοράς ασφαλείας FDA 183 περιπτώσεις HBV ενεργοποίησης μετά rituximab Χρόνος από τελευταία λήψη rituximab μέχρι ενεργοποίηση: 3 μήνες (0 12 ) - 29% έναρξη >6 μήνες από τελευταία δόση rituximab Ισχυρή συσχέτιση της θεραπείας με ritixumab και της HBV ενεργοποίησης (OR: 28.5, 95% CI: ) Mεταξύ ΗΒsAg-/anti-HBc+ ασθενών, θεραπεία με ritixumab 5πλάσιο κίνδυνο για HBV ενεργοποίηση (OR: 5.7, 95% CI: ) Evens AM et al. Ann Oncol 2011; 22:

23 Πρόληψη ΗBV αναζωπύρωσης σε ΗΒsAg-/anti-HBc+ ασθενείς υπό ανοσοκαταστολή χημειοθεραπεία Έλεγχος HBV DNA ορού HBV DNA+: πρόληψη όπως σε HBsAg+ ΗΒV DNA-: παρακολούθηση με ALT & HBV DNA ανά 1-3 μήνες αναλόγως είδους ανοσοκαταστολής και συνοδών νοσημάτων LAM σε ασθενείς με μεταμόσχευση μυελού των οστών ή αρχέγονων κυττάρων θεραπεία rituximab (κυρίως σε αιματολογικά σχήματα) μεταμόσχευση ήπατος από anti-hbc+ δότες αδυναμία περιοδικού ελέγχου HBV DNA EASL HBV CPGs. J Hepatol 2012; in press

24