ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΓΚΩΝ ΜΕΣΑΥΛΙΟΥ

Transcript

1 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΓΚΩΝ ΜΕΣΑΥΛΙΟΥ Δημήτριος Ι. Φιλίππου Χειρουργός Θώρακα ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΙΑΒΑΛΚΑΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ

2 To μεσαύλιο διαιρείται σε 3 περιοχές: Πρόσθιο Μέσο Οπίσθιο

3 Kατανομή οργάνων μεσαυλίου

4 Κατανομή των όγκων μεσαυλίου Όγκοι προσθίου μεσαυλίου Θυμώματα Θυροειδής Τερατώματα Germ cell (γεννητικών κυττάρων) Σεμινώματα Λεμφώματα Μεσεγχυματογενείς όγκοι

5 Όγκοι μέσου μεσαυλίου Διόγκωση αδένων (Ca πνεύμονα, παθήσεις λεμφικού ιστού) Κυστικοί όγκοι (περικαρδιακές, βρογχογενείς, εντερικές κύστεις) Διόγκωση μεγάλων αγγείων (ανευρύσματα αορτής, πνευμονικών αρτηριών, διάταση μεγάλων φλεβών) Διαφραγματική κήλη (Morgani, Bochdalok) Όγκοι τραχείας Νευρογενή νεοπλάσματα Όγκοι οπισθίου μεσαυλίου

6 Συχνότητα όγκων μεσαυλίου σε ενήλικες και παιδιά

7 Συμπτώματα όγκων μεσαυλίου (40% ασυμπτωματικοί) Μη ειδικά συμπτώματα Αποτέλεσμα συμπίεσης Βήχας, δύσπνοια, ασαφής θωρακικός πόνος Ειδικά συμπτώματα Συμπίεση μιας συγκεκριμένης ζωτικής δομής - καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι οισοφάγου (δυσφαγία) άνω κοίλης (σύνδρομο άνω κοίλης) καρδιά, περικάρδιο (αίσθημα παλμών, αρρυθμία, ΗΚγραφικές αλλοιώσεις επιπωματισμό, αιμοδυναμικές διαταραχές) σύνδρομο Ηorner (αστεροειδές γάγγλιο) Συστηματικά συμπτώματα ενδοκρινείς λειτουργίες απώλεια βάρους, λήθαργος, γυναικομαστία, κνησμός, πυρετός, μυασθένεια Gravis)

8 Διάγνωση όγκων μεσαυλίου Chest x-ray CT scan, CT-guided Biopsy MRI Mediastinoscopy Biopsy (95%-100%)

9

10

11

12

13

14

15 Θεραπεία όγκων μεσαυλίου Γενικές αρχές Κατά πλειονότητα χειρουργική (καλοήθεις και κακοήθεις) Χημειοθεραπεία ακτινοθεραπεία Μέθοδοι προσπέλασης χειρουργικής θεραπείας Μεσαυλιοτομή Θωρακοτομή Στερνοτομή Στερνοτομή με Τ-θωρακοτομή Εγκάρσια θωρακοτομή VATS

16 Όγκοι προσθίου μεσαυλίου Θύμωμα Το θύμωμα είναι το πιο συχνό νεόπλασμα προσθίου μεσαυλίου με συχνότητα 0,15 ανά πληθυσμού Χειρουργική θεραπεία: μέθοδος εκλογής, χ/θ, ακτινοβολία

17

18

19 Μediastinal tumors

20 Όγκοι προσθίου μεσαυλίου Τερατώματα Είναι τα πιο συχνά νεοπλάσματα που προέρχονται από εμβρυϊκό γεννητικό ιστό (germinal) Άλλοι όγκοι ίδιας προέλευσης είναι: σεμινώματα, τερατοκαρκινώματα, χοριοκαρκινώματα Συνήθως στα τερατώματα ιστολογικά επικρατούν σχηματισμοί από το αρχέγονο εξώδερμα(δερματοειδείς κύστεις) Μεγάλος αριθμός ασθενών είναι ασυμπτωματικοί ενώ τα συμπτώματα προέρχονται από πίεση παρακειμένων οργάνων ή από ρήξη σε βρόγχους και εμφανίζονται όταν ο όγκος αποκτήσει μεγάλες διαστάσεις Είναι κυστικοί συνήθως όγκοι που περιέχουν δόντια ή άλλα στοιχεία δέρματος Θεραπεία εκλογής ή χειρουργική εξαίρεση

21

22 Όγκοι προσθίου μεσαυλίου Σεμινώματα Δεν είναι συχνοί όγκοι Μεγαλύτερη συχνότητα στην ηλικία Θεραπεία: ακτινοβολία μόνον: 10 έτη ελεύθεροι νόσου χ/θ μόνον: 90% 5ετής επιβίωση η οποία γίνεται ακόμη μεγαλύτερη αν συμπληρωθεί με ελαφρά ακτινοβολία Για τοπικά προχωρημένη νόσο θεραπεία εκλογής ή χειρουργική ακολουθούμενη από χ/θ και ακτινοβολία

23

24 Germ cells tumor

25 Όγκοι προσθίου μεσαυλίου Λεμφώματα (Hodgkin, Non Hodgkin) Σπάνια περιορίζονται μόνο σε αυτή την περιοχή αλλά επισημαίνονται και επινέμονται ομάδες λεμφαδένων Χειρουργική αφαίρεση δεν αποτελεί θεραπεία εκλογής Χ/θ - Ακτινοβολία

26 Hodgkin disease

27 Καταδυόμενη βρογχοκήλη

28 Όγκοι μέσου μεσαυλίου Κυστικοί όγκοι 20% των όγκων μεσαυλίου Περικαρδιακές κύστεις Βρογχογενείς κύστεις Εντερικές κύστεις Χειρουργική εξαίρεση

29 Περικαρδιακή κύστη

30 Βρογχογενής κύστη

31 Βρογχογενής κύστη

32 Ανεύρυσμα αορτής

33 Όγκοι οπισθίου μεσαυλίου Νευρογενείς όγκοι 20% των όγκων μεσαυλίου σε ενήλικες 40% σε παιδιά από περιφερικά νεύρα: νευροϊνώματα, νευροσαρκώματα, schwannoma από συμπαθητικά γάγγλια: γαγγλιονεύρωμα, γαγγλιονευροβλάστομα ή από παραγγάγγλια (φαιοχρωμοκύττωμα)

34 Neurofibroma

35 Όγκοι μεσαυλίου Xρήση CBP ή ECMO Severe acute extrinsic airway compression by mediastinal tumor successfully managed with extracorporeal membrane oxygenation. AS Stewart, WR Smythe, S. Aukburg, LR Kaiser, KR Fox, JE Bavaria, ASAIO J 1998; 44(3): Surgical rescue for life-threatening hypoxemia caused by a mediastinal tumor. S. Takeda, S. Miyoshi, K. Omori, M. Okumura, H. Matsuda, Ann Thorac Surg 1999; 68(6): comment in: Ann Thorac Surg 2000; 70(1): Resection of advanced thoracic malignancies requiring cardiopulmonary bypass. AA Vaporciyan, D. Rice, AM Correa G. Walsh, JB Putnam, S. Swisher, R. Smythe, J. Roth Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22(1): Extended pulmonary resections of advanced thoracic malignancies with support of cardiopulmonary bypass. K. Wiebe, H. Baraki, P. Macchiarini, A. Haverich 2006; 29(4): Cardiac extracorporeal life support: state of the art in DS Cooper, JP Jacobs, L. Moore, A. Stock, JW. Gaynor, T. Chancy, M. Parpard, DA Griffin, T. Owens, PA Checchia, RR Thiagarajan, TL. Spray, C. Ravishankar Cardiol Young 2007; 17(2): Extracorporeal lung support procedures (ECMO/iLA). T, Bein, T, Müller, S. Weber- Carstens. Pneumologie 2008;62(3): Cardiopulmonary bypass as an adjunct for the noncardiac surgeon. SM, Yuan, A. Shinfeld, E. RAanani. J Cardiovasc Med 2008; 9(4):

36 ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) Είναι μια τροποποιημένη heart-lung μηχανή (assist device) για μέρες ή εβδομάδες (14-15 ημέρες) για την θεραπεία ή την ανάνηψη σοβαρής καρδιοαναπνευστικής ανεπάρκειας Η χρήση του αφορά: Νεογνά με σοβαρές συγγενείς ανωμαλίες Ενήλικες ως cardiac support σε διάφορες μορφές καρδιογενούς καταπληξίας ή καρδιακής ανεπάρκειας Ενήλικες ως lung support σε περιπτώσεις αναπνευστικής ανεπάρκειας

37 ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) Αποτελείται από: - Rota flow pump - Oxygenator - Console - Cannulas - Tubes, connectors

38

39 THE QUADROX OXYGENATOR

40 RotaFlow The Centrifugal Pump

41 Cannulation Schematic for ECMO

42 Femoral Cannulae Set Indication: The set is used for rapid percutaneous venous and arterial cannulation for cardiopulmonary bypass Application: The venous cannula is applicated in the Femoral vein and positioned in the right atrium. The arterial cannula is applicated in the Femoral artery.

43 Ενδείξεις Εxtracorporeal Lung Support ARDS Πνευμονία, σήψη Κρίση οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας επί εδάφους ΧΑΠ άσθματος Πνευμονική εμβολή Λιπώδης εμβολή Θωρακικό τραύμα Χειρουργική πνεύμονα μεσαυλίου - αεροφόρων οδών

44 Επιπλοκές χρήσης Extracorporeal Lung Support Φλεγμονή, σήψη Θρομβοεμβολικά επεισόδια Αιμορραγία

45 ΟΓΚΟΙ ΜΕΣΑΥΛΙΟΥ ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ 10ΕΤΙΑΣ ( ) Δημήτριος Φιλίππου 1, Ελευθερία Κωνσταντίνου 2, Ηρακλής Τιτόπουλος 2, Δημήτριος Οικονόμου 2, Χρήστος Αντωνίου 1 1 Θωρακοχειρουργική Κλινική, 2 Πνευμονολογική Κλινική Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο, Θεσσαλονίκη

46 Οι καλοήθεις ή κακοήθεις όγκοι μεσαυλίου παρουσιάζουν μεγάλη ποικιλία. Η θέση και η σύσταση της μάζας καθορίζουν τις περισσότερες φορές τη διάγνωση και την επιβίωση. Θεραπεία κατά κανόνα χειρουργική

47 Σκοπός παρούσας μελέτης είναι η αναφορά στους μεσαυλικούς όγκους με αφορμή την προσωπική μας εμπειρία κατά τη δεκαετία

48 Υλικό - Μέθοδοι 57 ασθενείς ηλικίας 7-74 ετών 27 άνδρες / 30 γυναίκες Η διάγνωσητέθηκεμεαπεικονιστικέςμεθόδους (Α/α θώρακος, CT θώρακος μεσαυλίου, MRI, PET SCAN) ως και κατευθυνόμενη βιοψία με βελόνη και μεσαυλιοτομή

49 Υλικό - Μέθοδοι Πρόσθιο μεσαύλιο Θύμωμα μεσαυλίου.. 10 Λέμφωμα (HL, NHL). 10 Τεράτωμα.. 6 Καταδυόμενη βρογχοκήλη.. 4 Υπερπλασία θύμου Gravis... 3 Σάρκωμα 1

50 Υλικό - Μέθοδοι Μέσο μεσαύλιο Βρογχογενείς κύστεις. 4 Περικαρδιακές κύστεις.. 3 Θυμικό καρκίνωμα. 2 Ινώδεις όγκοι.. 2 Σεμινώματα. 2 Όγκος γεννητικών κυττάρων 2

51 Υλικό - Μέθοδοι Οπίσθιο μεσαύλιο Νευρογενείς όγκοι... 5 Λειομύωμα οισοφάγου 3 Ινώδεις όγκοι. 2

52 Υλικό - Μέθοδοι 30/57 με στερνοτομή 20/57 με θωρακοτομή 7/57 με μεσαυλιοτομή Σε τέσσερις ασθενείς χρησιμοποιήθηκε ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenetor)

53 1 ο περιστατικό Άνδρας ασθενής 23 ετών Συμπτώματα: θωρακικό άλγος, αναπνευστική δυσχέρεια Διάγνωση: ευμεγέθης όγκος πρόσθιου-άνω μεσαυλίου Εγχείρηση: ECMO μηρο-μηριαίο Cannulation

54 1ο περιστατικό Μέση στερνοτομή: ευμεγέθης μάζα πρόσθιου άνω μεσαυλίου επεκτεινόμενη δεξιά μέχρι την κορυφή του δεξιού πνεύμονα και αριστερά σε τμήμα του αρ. άνω λοβού Πίεση ανωνύμου φλεβός, συμβολής άνω κοίλης και σφαγίτιδος, διήθηση μεγάλου τμήματος περικαρδίου, τμήματος χώρου εξόδου δεξιάς κοιλίας και πνευμονικού κώνου Αφαίρεση όλης της μάζας πλην μικρής υπολειμματικής περιοχής δεξιάς κοιλίας

55 1ο περιστατικό By-pass time: 1h + 35min Ιστολογική: Σεμίνωμα μεσαυλίου Νοσηλεία ΜΕΘ: 12 ημέρες (2 μέρες - μηχανικός αερισμός, λοίμωξη αναπνευστικού) Μετεγχειρητικά: χημειοθεραπεία, ακτινοβολία Follow-up: μέχρι σήμερα 5 έτη επιβίωση

56 MRI θώρακος: ευμεγέθης μάζα πρόσθιου μεσαυλίου 1ο περιστατικό

57 1ο περιστατικό MRI τραχήλου - θώρακος: ευμεγέθης μάζα πρόσθιου μεσαυλίου

58 1ο περιστατικό Εικ. 1 Εικ. 2 Α/Α θώρακοςπριν(εικ.1) και μετά (εικ.2) τη χειρουργική εξαίρεση της μάζας

59 2o Περιστατικό Άνδρας ασθενής 37 ετών Συμπτώματα: Διάγνωση: αρχόμενο σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας εκτεταμένη μάζα μεσαυλίου 1 η Εγχείρηση: αριστερά πρόσθια μεσαυλιοτομή για λήψη βιοψίας 1 η ιστολογική εξέταση: διηθητικό θύμωμα μεσαυλίου

60 2o Περιστατικό 2 η Εγχείρηση: μέση στερνοτομή πλήρης αφαίρεση του όγκου ριζική εκτομή πρόσθιου πετάλου περικαρδίου, αμφότερων των φρενικών, αρ.κάτω λαρυγγικού, αρ.ανωνύμου φλέβας & νεοπλασματικών προσεκβολών Νοσηλεία ΜΕΘ: 7 ημέρες στον αναπνευστήρα (λόγω διατομής φρενικών/παράλυσης διαφραγμάτων) 2 η Ιστολογική (μετεγχειρητική): πρωτοπαθές σεμίνωμα μεσαυλίου! Μετεγχειρητικά: ακτινοβολία Μετά 4 χρόνια: οστικές μεταστάσεις αντιμετώπιση με ακτινοθεραπεία Follow-up: μέχρι σήμερα 9 έτη επιβίωση, ασθενής ελεύθερος μεταστάσεων

61 α/α θώρακος προ της επέμβασης 2o Περιστατικό

62 2o Περιστατικό Διεγχειρητική κατανομή του όγκου

63 2o Περιστατικό α/α θώρακος κατά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο

64 2o Περιστατικό α/α θώρακος κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας

65 Πρόσφατη α/α θώρακος 2o Περιστατικό

66 2o Περιστατικό

67 3o Περιστατικό Γυναίκα ηλικίας 54 ετών (γιατρός) με εκτεταμένο θύμωμα μεσαυλίου Διήθηση της περιοχής ανωνύμου φλεβός και αρτηρίας, ανιούσης αορτής περικαρδίου

77 Γυναίκα ασθενής 26 ετών 4ο Περιστατικό Συμπτώματα: αναπνευστική δυσχέρεια, εύκολη κόπωση Προεγχειρητικά; Βιοψία με βελόνα. Ιστολογική: Θυμικό καρκίνωμα

78 Εγχείρηση: Μέση στερνοτομή: ευμεγέθης μάζα πρόσθιου-άνω μεσαυλίου διαστάσεων 10x15cm εξορμώμενη από τον θύμο αδένα με επέκταση προς τα αγγεία του τραχήλου, ανώνυμο φλέβα, συμβολή σφαγίτιδος-άνω κοίλης, διήθηση περικαρδίου, προβολή προς τα αριστερά σε μεγάλη έκταση στον αρ. άνω λοβό Ριζικόςκαθαρισμόςαπόόλαταστοιχείατουμεσαυλίου, αλλά αδύνατη η αφαίρεση της μάζας με τον αρ. άνω λοβό απόμέσηστερνοτομή 4o Περιστατικό

79 4o Περιστατικό Σύγκλειση μέσης στερνοτομής, Αρ. θωρακοτομή αρ.άνω λοβεκτομή με τον όγκο Μετεγχειρητική Ιστολογική: Hogking Λέμφωμα! Νοσηλεία ΜΕΘ: 7 ημέρες - μηχανικός αερισμός δύο 24ωρα Μετεγχειρητικά: χημειοθεραπεία, ακτινοβολία Follow-up: μέχρι σήμερα 4 έτη επιβίωση

81 Άνδρας ασθενής 46 ετών 5o Περιστατικό Συμπτώματα: θωρακικό άλγος, έντονη αναπνευστική δυσχέρεια (επείγον), ισχαιμικές ΗΚΓραφικές αλλοιώσεις Διάγνωση: ευμεγέθης μάζα πρόσθιου-άνω μεσαυλίου, σημεία καρδιακού επιπωματισμού, σοβαρή υποξυγοναιμία, αιμοδυναμική αστάθεια Εγχείρηση: Μέση στερνοτομή άμεση αιμοδυναμική βελτίωση Ευμέγεθες κυστικό τεράτωμα Ριζική αφαίρεση Νοσηλεία ΜΕΘ: 1 μέρα

89 Σάρκωμα Ewing 7o Περιστατικό

95 Καταδυόμενη βρογχοκύλη 8o Περιστατικό

97 9ο Περιστατικό

100 Συμπέρασμα Η χειρουργική εξαίρεση παραμένει μέθοδος εκλογής για τους όγκους μεσαυλίου καλοήθεις ή κακοήθεις. Η χημειοθεραπεία, ακτινοβολία ή συνδυασμός των δύο ενδείκνυται στα λεμφώματα, σαρκώματα, σεμινώματα, διηθητικά θυμώματα, την τοπική υποτροπή, την μεταστατική νόσο και τους ανεγχείρητους όγκους,

101 Ευχαριστώ για την προσοχή σας