14. Χειρουργική του υαλοειδούς

Transcript

1 14. Χειρουργική του υαλοειδούς 1. Σκοπός και ενδείξεις της βιτρεκτομής στη ρηγματογενή αποκόλληση 2. Τα μέσα 2.1. Διεγχειρητική βιομικροσκόπηση 2.2. Διαχείριση της υαλοειδικής κοιλότητας Διατήρηση του βολβικού όγκου και τόνου 2.3. Ενδοϋαλοειδικοί χειρισμοί 2.4. Αιμόσταση και ρετινοπηξία 2.5. Ενδοπωματισμός των ρωγμών 3. Τεχνική της pars plana βιτρεκτομής 3.1. Τομές του επιπεφυκότος - σκληροτομές 3.2. Βιομικροσκόπηση του υαλοειδούς και του βυθού 3.3. Βιτρεκτομή 3.4. Απομάκρυνση επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών 3.5. Παροχέτευση υγρών και αίματος 3.6. Ενδοδιαθερμία 3.7. Ενδοπαροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού 3.8. Διεγχειρητικά χωροτακτικά μέσα 3.9. Εσωτερικός πωματισμός των ρωγμών Αμφιβληστροειδοπηξία Συρραφή σκληροτομών - επιπεφυκότος

2 1. Σκοπός και ενδείξεις της βιτρεκτομής στη ρηγματογενή αποκόλληση Η εισαγωγή στη φαρέτρα του χειρουργού της αποκόλλησης της pars plana βιτρεκτομής από τον Robert Machemer και συν., , και η μέχρι σήμερα εικοσιπενταετής μετεξέλιξη της τεχνικής και των μέσων, άλλαξε το φάσμα των χειρουργικών ενδείξεων σε ρηγματογενείς αποκολλήσεις του αμφιβληστροειδούς. H χειρουργική του υαλοειδούς επεξέτεινε την ένδειξη επέμβασης και στο εναπομένον 10% των αποκολλήσεων, που δεν είναι δυνατόν να αντιμετωπισθούν επιτυχώς με εξωβολβικές μεθόδους. Σήμερα οι ιδιοπαθείς ρηγματογενείς αποκολλήσεις, αλλά και οι υποτροπές αποκολλήσεων, που θεωρούνται a priori μη εγχειρήσιμες είναι ελάχιστες έως πολύ λίγες. Η εξέλιξη που γνώρισε η χειρουργική του υαλοειδούς κατά την τελευταία 25ετία, αξιοποιώντας αλλά και προάγοντας τη μικροχειρουργική τεχνολογία, έφθασε τη βιτρεκτομή σε αξιοθαύμαστα επίπεδα ασφάλειας, ακρίβειας και αποτελεσματικότητας. Πρόοδοι σημειώθηκαν στην ηλεκτροκίνηση του χειρουργικού μικροσκοπίου, Parel, ,3, στον ενδοφωτισμό, O Malley, , στο σχισμοειδή φωτισμό του υαλοειδούς και του βυθού, Peyman, και τον ενδοφωτισμό, που μπορεί να στερεωθεί στις σκληροτομές, για να ελευθερώσει το αριστερό χέρι του χειρουργού, Spitznas, , στις υάλους επαφής για τη βιομικρο-σκόπηση του βυθού κάτω από το μικροσκόπιο, Machemer, , O Malley, , Tolentino, , De Juan, και στην έμμεση διόφθαλμη βιομικροσκόπηση του βυθού με ορθή εικόνα, Spitznas, Ειδικά εργαλεία κατασκευάστηκαν για την αναρρόφηση, έγχυση, κοπή, αποφλοίωση και σύλληψη μέσα στο υαλοειδές. Ενδοδιαθερμοπηξία, ενδοκρυοπηξία και ενδο-laser, αντλίες αέρα και σιλικόνης, προσωρινή κερατοπρόσθεση. Πρόοδοι στο ίδιο το εργαλείο κοπής του υαλοειδούς, που αρχικά ήταν διαμέτρου 2,2-2,5 mm και έκοβε με σύστημα κοχλία, ενώ τώρα είναι διαμέτρου 0,9-1,0 mm και κόβει ασφαλέστερα με μηχανισμό αμετάβλητου μήκους γκιλοτίνας. Η pars plana βιτρεκτομή είναι μια επέμβαση η οποία, απ τη μια, προϋποθέτει άριστο μικροχειρουργικό εξοπλισμό και συντονισμένη χειρουργική ομάδα και, απ την άλλη, αμφιδέξιο χειρουργό με ανεπτυγμένη διόφθαλμη όραση, άριστη γνώση της παθολογίας του υαλοειδούς και του αμφιβληστροειδούς, υπομονή και επιμονή, αποφασιστικότητα, ωριμότητα και εγχειρητική ευθυκρισία και, πάνω απ' όλα, αρχές και ιατρική δεοντολογία. Σκοπός της βιτρεκτομής για την αντιμετώπιση της ρηγματογενούς αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς είναι: η απομάκρυνση του παθολογικού υαλοειδούς, άλλοτε, απλώς και μόνον, γιατί δεν επιτρέπει την οφθαλμοσκόπηση για την εντόπιση της ρωγμής και άλλοτε γιατί αποτελεί προϋπόθεση για την χειρουργική προσπέλαση του αμφιβληστροειδούς η απελευθέρωση του αμφιβληστροειδούς από τις υαλοειδικές έλξεις και τις επαμφιβληστροειδικές μεμβράνες, δηλαδή, η δημιουργία κατάλληλων οπτικών και χωροτακτικών συνθηκών για τον παροδικό ή μόνιμο εσωτερικό πωματισμό των ρωγμών. Η ένδειξη για διενέργεια βιτρεκτομής, μόνης ή σε συνδυασμό προς εξωβολβικές εγχειρητικές μεθόδους, σε ρηγματογενείς αποκολλήσεις του αμφιβληστροειδούς, τίθεται όταν: τα επισκληρικά μοσχεύματα μόνα, ή σε συνδυασμό με εναλλακτικές επικουρικές επεμβάσεις, φαίνεται να μην αρκούν για την εξουδετέρωση των δυνάμεων, που ασκούν υαλοειδές και επαμφιβληστροειδικές μεμβράνες στον αμφιβληστροειδή και που προκαλούν και διατηρούν την αποκόλλησή του, η εντόπιση, το σχήμα και το μέγεθος των ρωγμών δεν προσφέρονται σε ατραυματική και αποτελεσματική αντιμετώπιση με επισκληρικά μοσχεύματα

3 2. Τα μέσα 2.1. Διεγχειρητική βιομικροσκόπηση Χειρουργικό μικροσκόπιο με τηλεχειριζόμενη εστίαση, μεγέθυνση και κίνηση σε οριζόντιο επίπεδο κατά τους άξονες x-y με στερεοσκοπικό διαγώνιο αναστροφέα (SDI) + ΒΙΟΜ (για ευρέος, 70, πεδίου έμμεση παρατήρηση του βυθού με ορθό είδωλο), ή Set υάλων επαφής (για την παρατήρηση του βυθού). Set υάλων επαφής, κινητών κατά Machemer ή Peyman-Green (με έγχυση BSS ή Methocel) ή καθηλουμένων με δακτύλιο κατά de Juan & Landers. 1. Αμφίκοιλη (-93D) κατά Landers, για υαλοειδική κοιλότητα γεμάτη με αέρα Αμφίκοιλη, ευρέος πεδίου, 30 κατά Peyman Επιπεδόκοιλη 20 κατά Machemer. 4. Κυρτόκοιλη μεγεθυντική κατά Machemer. 5. Πρισματική 20 και 30 κατά Tolentino, για την περιφέρεια. 6. Προσωρινή κερατοπρόσθεση κατά Landers-Foulks 13 διαμέτρου 6,2, 7,2 ή 8,2 mm Ενδοφωτισμός. Πηγή ψυχρού φωτισμού. Οπτική ίνα ενδοφωτισμού διαμέτρου 0,9-1,0 mm κατά Ο Malley (για παρατήρηση του βυθού υπό άμεσο εστιακό, έμμεσο διάχυτο φωτισμό και του προσθίου υαλοειδούς με φαινόμενο Tyndall) + ταυτόχρονα εργαλείο για χειρισμούς ή Ενδοφωτισμός από τις 4η σκληροτομή κατά Spitznas (για την διευκόλυνση αμφίχειρων προαμφιβληστροειδικών χειρισμών) Διαχείριση της υαλοειδικής κοιλότητος Διατήρηση του βολβικού όγκου και τόνου Υδροστατική ενδοϋαλοειδική έγχυση - φιάλη B.S.S. - υπό ατμοσφαιρική πίεση ροή με υδροστατική πίεση, οπωσδήποτε μεγαλύτερη του κενού της αναρρόφησης ή - υπό πίεση > της ατμοσφαιρικής, για συνεχή ομοιόμορφη ροή καθήλωση στην κροταφική σκληροτομή με μεταλλικό στόμιο μήκους 2,5-6 mm Καταθλιπτικές αντλίες αερίων και σιλικόνης Ανταλλαγή υγρού-αερίου Αντλία αέρος 15 ανταλλαγή υγρού-αερίου για την υπό πίεση παθητική: ενδοπαροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού παροχέτευση του B.S.S. από την υαλοειδική κοιλότητα, πριν από την τελική πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητος με αέριο ή με έλαιο σιλικόνης, για τον ενδοπωματισμό των ρωγμών Έγχυση ιξωδοελαστικών ουσιών υπό πίεση. πλήρωση κοιλότητος με ιξώδες έλαιο σιλικόνης από σύριγγα συμπίεση-έγχυση σιλικόνης με χειροκίνητο σύστημα κοχλία, ή με τη βοήθεια καταθλιπτικής αντλίας αέρος Βελόνες για κατευθυνόμενη έγχυση και εκλεκτική παθητική αναρρόφηση Αμβλείες βελόνες, με άκρο από σκληρή σιλικόνη 16 με απλό ευθύ ή κεκαμμένο κατά 90 αυλό για ενδοπαροχέτευση 17, με διπλό ανισομήκη αυλό για ενδοϋαλοειδικές ανταλλαγές υγρών-αερίων επάνω σε λαβή με αυλό και πλάγια οπή 18,19,20 (vacuum cleaner, flute needle,) για αυξομειώσεις της ενδοϋαλοειδικής πίεσης κατά την παθητική αναρρόφηση υγρών, καθώς και την ενεργητική έκπλυση και παθητική αναρρόφηση αίματος

4 2.3. Ενδοϋαλοειδικοί χειρισμοί Κοπή και αναρρόφηση του υαλοειδούς - Βιτρεοφάγος Κεντρική μονάδα: Αντλία εναλλασσόμενου κενού ή ηλεκτρομαγνητικός κινητήρας γκιλοτίνας και περισταλτική αντλία αναρρόφησης συνεχούς ροής -ρυθμίσεις ταχύτητας κοπής και έντασης αναρρόφησης. Βιτρεοφάγος: Βελόνη 0,9-1,0 mm με πλάγιο στόμιο 0,3-0,4 mm, μεταβλητής επιφανείας με ομοαξονική γκιλοτίνα εντός του αυλού της Εργαλεία για σύλληψη και κοπή Άγκιστρα, περιστρεφόμενες ομοαξονικές λαβίδες & ψαλίδια κατά Sutherland Χωροτακτικά μέσα B.S.S., Healon προσωρινά υποκατάστατα υαλοειδούς, εγκαταλείπουν την υαλοειδική κοιλότητα - αντικαθίστανται από υδατοειδές Αέρας Μεγάλη επιφανειακή τάση : δεν περνά απ τις ρωγμές, εργαλείο για χειρισμούς Μικρή θερμοαγωγιμότητα: μονωτικό κατά την κρυοπηξία Υγροί υπερφθοράνθρακες C 8 F 18, C 10 F 18, C 5 F 12 O, S. Chang, , υγρά χαμηλού ιξώδους και μεγάλου μοριακού βάρους (1,75-1,9 g/ml) ενδοϋαλοειδικό εργαλείο, τρίτο χέρι του χειρουργού κατά την επέμβαση, δεν είναι ανεκτοί από τους ιστούς για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα Αιμόσταση και ρετινοπηξία Ενδοδιαθερμία Charles και συν., 1976, 1981, Parel και συν., 1983 Αμφίχειρη διπολική 23 : αιμόσταση, ρίκνωση ινοαγγειακών μεμβρανών. Ομοαξονική διπολική 24 : επαμφιβληστροειδική αιμόσταση εξ αποστάσεως. Ρετινοτομή για ενδοπαροχέτευση Ενδοκρυοπηξία Bradbury & Fung, 1980, 25. Κρυόδιο υαλοειδούς 0,9-1,0 mm: Περιχαράκωση οπισθίων ρωγμών Ενδο-laser Xenon: Charles, Argon: Fleischman και συν., Οπτική ίνα 0,9-1,0 mm: Αιμόσταση, περιχαράκωση ρωγμών Ενδοπωματισμός των ρωγμών. Rosengren, Ενδοϋαλοειδικώς εκτατά ή διαστελλόμενα αέρια (βλ ) Εξαφθοριούχο θείο (SF 6 ), Lincoff, 1967, Norton, Αέριοι υπερφθοράνθρακες (C x F y ) ( CF 4, C 2 F 6, C 3 F 8, C 4 F 10 ), Vygantas, , χρόνος ημιζωής στον οφθαλμό 6-40 ημέρες. Ελαφρύτερα του Η 2 Ο δεν προσφέρονται για ενδοπωματισμό κατωτέρων ρωγμών Έλαιο σιλικόνης Έλαιο σιλικόνης : πολυδιμεθυλ-σιλοξάνη, P. Cibis, 1962, 31 J.D. Scott, , ελαφρύτερο του ύδατος (μ.β.: 0,97g/ml), υψηλού ιξώδους ( cstokes) διαφανές, αδιάλυτο στο Η 2 Ο, αναπτύσσει επιφανειακή τάση σε επαφή μαζί του, πρακτικά ανεξάρτητη του ιξώδους του 33, το καθαρό πολυμερές υψηλού μ.β. δεν γαλακτωματοποιείται, παρά όταν περιέχει αλύσους χαμηλού μ.β

5 3. Τεχνική της pars plana βιτρεκτομής Τομές του επιπεφυκότος - Σκληροτομές. Ο επιπεφυκώς τέμνεται κατά την κατάφυσή του, ή, αν έχει προηγηθεί περιτομή για επισκληρική επέμβαση, σε απόσταση 2-3 mm από το limbus, μεταξύ ης και 2 ης ώρας και κάτω κροταφικά, κατά την η ή 8 η ώρα. Η σύλληψη των ορθών μυών δεν είναι απαραίτητη, εκτός εάν η βιτρεκτομή συνδυασθεί με εξωβολβική χειρουργική. Για τη διατήρηση του όγκου και του τόνου του βολβού κατά την επέμβαση και για την αμφίχειρη προσπέλαση του υαλοειδούς χρειάζονται 3 σκληροτομές, οι οποίες γίνονται παράλληλα και σε απόσταση 3,5 mm / 4 mm από το limbus σε άφακους/ έμφακους οφθαλμούς αντίστοιχα (βλ ), πρώτα με λεπτή λόγχη και κατόπιν με ένα στιλέτο 20 gauge (0,89 mm) κατά την η και Εικ Θέση σκληροτομών. (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 784). την 2 η ώρα για την οπτική ίνα ενδοφωτισμού και τον βιτρεοφάγο, και κάτω κροταφικά, κατά την 4 η ή 8 η ώρα, για το στόμιο της ενδοϋαλοειδικής έγχυσης. Πρώτη γίνεται η σκληροτομή για την τοποθέτηση της έγχυσης που καθηλώνεται με προτοποθετημένη στρωματορραφή από 6.0 μετάξι ή vicryl. Η έγχυση τοποθετείται πάντα πρώτη και αφαιρείται τελευταία, αφού έχουν συρραφεί οι άλλες σκληροτομές. Αμέσως μετά την τοποθέτησή της, γίνεται έλεγχος της ομαλής βατότητος του BSS στο υαλοειδές, και αυτό γιατί είναι πιθανό το ρύγχος της έγχυσης να εκβάλλει πίσω από τον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή. Κατόπιν γίνονται οι σκληροτομές για τον βιτρεοφάγο και τον ενδοφωτισμό. Ελέγχεται και επιβεβαιώνεται η διεκβολή τους δια μέσου της βάσης του υαλοειδούς προς την υαλοειδική κοιλότητα Βιομικροσκόπηση υαλοειδούς και βυθού. Σε περίπτωση που το μικροσκόπιο δεν είναι εξοπλισμένο με SDI και BIOM, για την εξουδετέρωση της διάθλασης του βολβού και τη βιομικροσκόπηση του οπισθίου υαλοειδούς και του βυθού, χρειάζεται η μεσολάβηση υάλου επαφής. Οι ύαλοι επαφής είτε κρατούνται με λαβή από το συγχειρουργό, όπως οι ύαλοι κατά Machemer ή Peyman-Green (με έγχυση BSS ή Methocel), είτε καθηλώνονται στο σκληρό με δακτύλιο κατά de Juan & Landers. Ανάλογα με τις περιστάσεις χρησιμοποιούνται, αρχικά ή αμφίκοιλη ύαλος ευρέος πεδίου, 30 κατά Peyman, στη συνέχεια, κατά τη βιτρεκτομή στην περιφέρεια του υαλοειδούς, οι πρισματικές ύαλοι 20 ή 30 κατά Tolentino, που περιστρέφονται μέσα στο δακτύλιο που τις συγκρατεί. Φαίνεται η περιφέρεια του βυθού αντίστοιχα προς τη βάση του πρίσματος. Η αμφίκοιλη (-93D) ύαλος κατά Landers χρησιμοποιείται όταν η υαλοειδική κοιλότητα είναι γεμάτη με αέρα και, τέλος, η επιπεδόκοιλη 20, ή η κυρτόκοιλη μεγεθυντική ύαλος επαφής κατά Machemer, για την αποφλοίωση προαμφιβληστροειδικών μεμβρανών. Κατά τη βιτρεκτομή, ο χειρουργός πρέπει με άνεση, πρακτικά υποφλοιωδώς, να χειρίζεται, κατά τις αρχές της βιομικροσκόπησης (βλ ), την εστίαση και τις μεγεθύνσεις (zoom) του μικροσκοπίου, ανάλογα με την ύαλο επαφής που χρησιμοποιεί και με το βάθος, στο οποίο βρίσκονται οι άκρες των εργαλείων του, ώστε να προσλαμβάνει την καλύτερη στερεοσκοπική εικόνα του εγχειρητικού του πεδίου. Πρέπει ακόμη να χειρίζεται την ενδοϋαλοειδική οπτική ίνα, που κρατά με το λιγότερο επιδέξιό του χέρι, φωτίζοντας, άλλοτε διάχυτα και άλλοτε εστιακά, το υαλοειδές (φαινόμενο Tyndall) και την επιφάνεια του βυθού. Τέλος, κατά την πρόσθια βιτρεκτομή κοντά στη βάση του υαλοειδούς, πρέπει ο χειρουργός να Εικ Τοπογραφία της pars plana

6 ανατρέχει σε σκληρική εντύπωση 360, που διενεργεί ο συγχειρουργός με βαμβακοφόρο στυλεό, αντίστοιχα προς την ora serrata (βλ ). Εικ Απομάκρυνση υαλοειδούς. Εικ Απομάκρυνση μεμβρανών. (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 792) Βιτρεκτομή Σκοπός της βιτρεκτομής είναι η κοπή και απομάκρυνση, αν είναι δυνατόν, όλου του υαλοειδούς στην θέση που βρίσκεται, χωρίς έλξεις στο υαλοειδές και στον αμφιβληστροειδή. Η βιτρεκτομή αρχίζει, με χαμηλή ένταση αναρρόφησης, από το πρόσθιο υαλοειδές, σε μικρή απόσταση από τον οπίσθιο πόλο του φακού και προχωρεί μεθοδικά, με σταθερότητα και υπομονή, από το κέντρο προς την περιφέρεια του υαλοειδούς έως ότου απομακρυνθεί όλο το υαλοειδές, που σχεδόν πάντα έχει αποκολληθεί από τον οπίσθιο πόλο. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται κατά την απομάκρυνση του περιφερικού υαλοειδούς, εμπρός από αποκολλημένο αμφιβληστροειδή, καθώς και στην πλήρη απομάκρυνση της βάσης του υαλοειδούς. Η εκτομή του γίνεται με σκληρική εντύπωση αντίστοιχα προς την ora serrata, την οποία αναλαμβάνει ο συγχειρουργός Απομάκρυνση επαμφιβληστροειδικών μεμβρανών Μετά την απομάκρυνση όσο το δυνατόν περισσοτέρου υαλοειδούς με το ρύγχος του βιτρεοφάγου, προχωρούμε στην απελευθέρωση του αμφιβληστροειδούς από τις μεμβράνες που τον έλκουν και σχηματίζουν τις ακίνητες πτυχές του. Χρησιμοποιούμε άγκιστρο 35 που σύρεται εμπρός από τον αμφιβληστροειδή και μεταξύ των πτυχών του, από τον οπίσθιο πόλο προς την περιφέρεια, ούτως ώστε να αποκαλυφθούν και να ανυψωθούν λεπτές ινώδεις ταινίες και μεμβράνες που κρατούν τις πτυχές του αμφιβληστροειδή σε επαφή. Το διαχωρισμό διευκολύνει, σε δύσκολες περιπτώσεις, η τοπική έγχυση Healon 36. Οι μεμβράνες αυτές μπορούν να αποφλοιωθούν, από τη μέση περιφέρεια προς την ωχρά και την άκρα περιφέρεια, με λαβίδα υαλοειδούς, ή αν χρειάζεται, να κοπούν με μαχαιρίδιο Sato ή και να ε- κταμούν με κεκαμμένο ψαλίδι υαλοειδούς Παροχέτευση υγρών και αίματος από την υαλοειδική κοιλότητα Τα ενδοϋαλοειδικά υγρά, όπως και αίμα, αναρροφώνται παθητικά μέσα από αμβλεία βελόνη πάνω σε λαβή με αυλό και πλάγια οπή (flute needle, vaccuum cleaner, Staubsaugerkanűle). Η οπή αποφράσσεται περιοδικά από τον δείκτη του χειρουργού για την αυξομείωση της ενδοϋαλοειδικής πίεσης και την παθητική αναρρόφηση υγρών, αλλά και την έκπλυση και παθητική αναρρόφηση προαμφιβληστροειδικού αίματος που δεν έχει πήξει Ενδοδιαθερμία Σε πριπτώσεις κατά τις οποίες έχουν σχηματισθεί παχειές ινοαγγειακές μεμβράνες, πράγμα συνηθισμένο σε ελκτικές αποκολλήσεις, που επιπλέκουν παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και σπάνιο σε ρηγματογενείς αποκολλήσεις, που έχουν επιπλακεί με PVR, μετά τη μεμβρανοτομή μπορεί να χρειασθεί διαθερμία, για την αιμόσταση. Επειδή είναι δυνατόν η μεμβράνη να τμηθεί χωρίς να αιμορραγήσει και κυρίως για τα τεχνικά προβλήματα, που δημιουργεί η ρίκνωση των μεμβρανών μετά διαθερμοπηξία, στη διεκβολή των ψαλιδιών ανάμεσα στη γέφυρα της μεμβράνης και τον αμφιβληστροειδή, η διαθερμία διενεργείται αμέσως μετά τη μεμβρανοτομή 37. Καθώς η απόσταση εργασίας από τον αμφιβληστροειδή είναι ελαχίστη, προτιμάται η ομοαξονική διπολική διαθερμία 24, που ελευθερώνει ενέργεια σε κάποια απόσταση από το άκρο της και δρα αιμοστατικά και ακόμη χωρίς να έρθει σε επαφή με τον αμφιβληστροειδή

7 Εικ Ενδοπαροχέτευση Ενδοπαροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού Πριν προχωρήσουμε στην τελική πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητος με αέρα ή έλαιο σιλικόνης για τον ενδοπωματισμό των ρωγμών, διενεργούμε ενδοπαροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, για να φέρουμε τον αμφιβληστροειδή σε επαφή με το μελάγχρουν επιθήλιο, αλλά και για να αποκαλύψουμε τυχόν υπολειμματικές έλξεις. Για το σκοπό αυτό προωθούμε το στόμιο αμβλείας βελόνης με άκρο από σκληρή σιλικόνη επάνω σε λαβή με αυλό και πλάγια οπή κατά Charles, Escoffery & Grand ή Zivojnovic & Vijfvinkel, εμπρός από την αμφιβληστροειδική ρωγμή και, καθώς η υδροστατική πίεση της έγχυσης είναι μεγαλύτερη της ατμοσφαιρικής, το υπαμφιβληστροειδικό υγρό βρίσκει παθητικά διέξοδο προς την ατμόσφαιρα. Το υπαμφιβληστροειδικό υγρό, κιτρινωπό και πιο ιξώδες από το B.S.S. που γεμίζει την υαλοειδική κοιλότητα, φαίνεται να ρέει προς το στόμιο της βελόνης σα λάδι στο νερό (φαινόμενο Schlieren). Η αναρρόφηση πρέπει να γίνεται αργά, με μικρή διαφορά πιέσεων, ώστε το ιξώδες υγρό να μη διευρύνει τη ρωγμή. Όταν οι ρωγμές βρίσκονται περιφερικά, ιδίως κατά την άνω περιφέρεια, και δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την παροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, αυτή γίνεται μέσα από ιατρογενή ρετινοτομή 38. Με την αιχμή της ομοαξονικής διπολικής διαθερμίας παρακεντούμε τον αμφιβληστροειδή σε περιοχή όπου είναι ευκίνητος, κατά προτίμηση άνω και ρινικά της θηλής. Ακολουθεί ενδοπαροχέτευση, όπως περιγράφεται παραπάνω. Φαίνεται αμέσως εάν ο αμφιβληστροειδής, ελεύθερος έλξεων, πλησιάζει στο βολβικό τοίχωμα ή όχι. Πολλαπλές και μεγάλες ρωγμές, που επιτρέπουν την παλινδρόμηση υγρών από το υαλοειδές προς τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο, αλλοιώνουν το αποτέλεσμα της ενδοπαροχέτευσης. Σε παρόμοιες περιπτώσεις, η ενδοπαροχέτευση συνδυάζεται με προσωρινή ανταλλαγή των υγρών της υαλοειδικής κοιλότητος με αέριο, οπότε και εκτιμάται καλύτερα η επάρκεια ή μη της ελευθέρωσης των επαμφιβληστροειδικών έλξεων. Αν μετά απ αυτούς τους χειρισμούς παραμένουν υπαμφιβληστροειδικές ταινίες PVR, αυτές μπορούν να αφαιρεθούν μέσα από μικρές, χαλαρωτικές, τομές του αμφιβληστροειδούς (ρετινοτομές) 39,40. Παρόλο ότι οι υπαμφιβληστροειδικές ταινίες δεν είναι σπάνιο εύρημα της επιπλεγμένης με PVR αποκόλλησης, η υπαμφιβληστροειδική αυτή ενδοχειρουργική παραμένει, τις περισσότερες φορές ars gratia artis, μια και η επισκληρική χειρουργική, σε συνδυασμό με επιμελή βιτρεκτομή και προαμφιβληστροειδική αποφλοίωση είναι, τις περισσότερες φορές, επαρκής για την ανατομική αποκατάσταση 41,42. Αν τέλος, κάποια αστεροειδής πτυχή του αμφιβληστροειδούς δεν επιτρέπει την επαφή του με το μελάγχρουν επιθήλιο, μπορούμε να την αφαιρέσουμε, εκτέμνοντάς την κυκλοτερώς και σε αρκετή απόσταση με ενδοϋαλοειδικό ψαλίδι ή βιτρεοφάγο (ρετινεκτομή) 43. Οι ρετινοτομές και ρετινεκτομές αντιμετωπίζονται κατόπιν, όπως οι υπόλοιπες ρωγμές, με ενδοπωματισμό και πρόκληση συμφύσεων με τους υποκείμενους ιστούς Διεγχειρητικά χωροτακτικά μέσα Ανταλλαγή υγρών-αερίου Για την παθητική ενδοπαροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, αλλά και για την εκτίμηση της ευκινησίας του αμφιβληστροειδούς, δηλαδή του αν, ελεύθερος έλξεων, είναι σε θέση να πλησιάσει το βολβικό τοίχωμα, είναι, πολλές φορές, αναγκαία η ανταλλαγή των υγρών, που γεμίζουν την υαλοειδική κοιλότητα, με αέρια. Ο αέρας αποτελεί διεγχειρητικό μέσο ή εργαλείο, ή και μέσο βραχυχρόνιου ενδοπωματισμού. Μέσα σε υγρό περιβάλλον, τα αέρια σχηματίζουν φυσαλίδες με μεγάλη επιφανειακή τάση, που τείνει να διατηρεί τη επιφάνειά τους σφαιρική και να αντιστέκεται σε κάθε παραμόρφωσή της. Έτσι, η ενδοϋαλοειδική φυσαλίδα δεν διέρχεται από τις συνήθεις ρωγμές του αμφιβληστροειδούς, τον οποίον ωθεί, συμβάλλοντας στην αιμόσταση των αιμορραγούντων αγγείων του, στην παθητική ενδοπαροχέτευση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού δια της βελόνης κατά Charles και τον ενδοπωματισμό των ρωγμών

8 α Εικ Ανταλλαγή υγρού-αερίου (α) και ενδοπαροχέτευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού (β). Ο αέρας διοχετεύεται από την πύλη της έγχυσης με μέτρια πίεση, καταλαμβάνει το ανώτερο τμήμα της κοιλότητος, ασκώντας πίεση στα βαρύτερα υγρά, που γεμίζουν το κατώτερο τμήμα της, οπότε αυτά αναζητούν διέξοδο προς την ατμόσφαιρα από το στόμιο της βελόνης παροχέτευσης. Το στόμιο προωθείται όλο και σε μεγαλύτερο βάθος, μέχρι τον πυθμένα της κοιλότητος, που αντιστοιχεί στη θηλή του οπτικού νεύρου. Τέλος, το υπαμφιβληστροειδικό υγρό αναρροφάται παθητικά εμπρός από τη ρωγμή, τόσο ευκολότερα, όσο πιο μεγάλη και πιο κεντρική είναι αυτή. Αν η ρωγμή είναι δυσπρόσιτη, αναρροφάται από την «επί τούτου» προκληθείσα ιατρογενή ρετινοτομή. Η ακριβής, προσαρμοσμένη στη διάμετρο των εργαλείων, διάμετρος των σκληροτομών, που εξασφαλίζει τη στεγανότητα της υαλοειδικής κοιλότητος και είναι απαραίτητη καθόλη τη διάρκεια της επέμβασης, αποτελεί απαραβίαστη προϋπόθεση κατά την ανταλλαγή υγρών-αερίου. Πρέπει λοιπόν να διαφυλάσσεται με προσοχή κατά τις επανειλημμένες εισαγωγές εργαλείων στη διάρκεια της επέμβασης. Η πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητος με αέρια αλλάζει τη διάθλαση του βολβού. (βλ ). Σε αφάκους οφθαλμούς δεν χρειάζεται πια ύαλος επαφής, ενώ σε εμφάκους η ύαλος επαφής πρέπει να αντικατασταθεί με άλλη κατά Landers, διοπτρικής ισχύος -96 D, η οποία όμως μειονεκτεί λόγω της ισχυρής σμίκρυνσης της εικόνας του βυθού που προκαλεί. Η ανταλλαγή υγρών με αέρα, αποτελεί διεγχειρητικό μέσο και ακολουθείται, πολλές φορές, από ανταλλαγή αέρα-αερίου ή αέρα-ελαίου σιλικόνης, όταν απαιτείται μονιμότερος ενδοπωματισμός της ρωγμής. β «Βαρέα υγρά» - Υγροί υπερφθοράνθρακες Πρόοδο στην υαλοειδική μικροχειρουργική αποτέλεσε η χρήση των υγρών υπερφθορανθράκων από τον S. Chang το Tα υγρά αυτά έχουν ειδικό βάρος 1,75-1,9 g/ml 22, σχεδόν διπλάσιο του ύδατος, είναι διαφανή και χαμηλού ιξώδους. Όταν εγχυθούν στην υαλοειδική κοιλότητα, λόγω του βάρους τους ωθούν τον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή σε επαφή με το μελάγχρουν επιθήλιο και εκτοπίζουν το υπαμφιβληστροειδικό υγρό περιφερικότερα, όπου δια μέσου των ρωγμών παροχετεύεται προς την υαλοειδική κοιλότητα, όπου επιπλέει των βαρυτέρων υγρών υπερφθορανθράκων. Με τη χρήση των υγρών αυτών η διαδικασία της ενδοπαροχέτευσης γίνεται απλούστερη και η ανάγκη διενέργειας οπισθίων ιατρογενών ρετινοτομών ελάχιστη. Είναι υγρά, μακροπρόθεσμα, τοξικά 44, γι αυτό απομακρύνονται διεγχειρητικά, παθητικά από την υαλοειδική κοιλότητα, σε ανταλλαγή με αέρια ή έλαιο σιλικόνης. Εικ Ενδοπαροχέτευση υπό την πίεση υγρών υπερφθορανθράκων

9 3.9. Εσωτερικός πωματισμός των ρωγμών Μετά την επιπέδωση του αμφιβληστροειδούς, μπορούμε να ανταλλάξουμε το υγρό περιεχόμενο της υαλοειδικής κοιλότητος (BSS ή «βαρύ υγρό») με αέρα, διαστελλόμενα αέρια ή μίγμα τους με αέρα, ή με υγρή σιλικόνη. Η προεγχειρητική κατάσταση του αμφιβληστροειδούς και η διεγχειρητική επίτευξη των αντικειμενικών σκοπών της βιτρεκτομής, θα μας οδηγήσουν στην επιλογή ενός προσωρινού ή μονίμου πωματισμού. Ο μόνιμος πωματισμός με σιλικόνη προτιμάται, συνήθως, σε αποκολλήσεις με προχωρημένη PVR ή από γιγάντιες ρωγμές και σε τραύματα. Οι ρωγμές πωματίζονται καλύτερα από ρευστά υλικά που αναπτύσσουν μεγάλη επιφανειακή τάση. Έτσι, τα αέρια, με επιφανειακή τάση 73 mn/m (βλ ) πωματίζουν καλύτερα τη ρωγμή απ ό,τι η σιλικόνη, που αναπτύσσει επιφανειακή τάση 53 mn/m «Διαστελλόμενα» ή «εκτατά» αέρια Η εμφύσησή τους γίνεται μετά την ανταλλαγή υγρών-αερίων (βλ ). Τα μίγματα αερίων που χρησιμοποιούμε, μετά την πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητος, είναι μη διαστελλόμενα, 18% SF 6 ή 14% C 3 F 8. Ιδιότητες και χαρακτηριστικά βλ Έλαιο σιλικόνης Οι ίδιοι χειρισμοί γίνονται για την πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητος με σιλικόνη. Το έλαιο σιλικόνης εξασφαλίζει μόνιμο ενδοπωματισμό των ρωγμών, εφόσον τις αποφράσσει. Είναι αποτελεσματικό, ιδιαίτερα όταν ο αμφιβληστροειδής έχει κινητοποιηθεί επαρκώς, ώστε, κατά την πλήρωση της υαλοειδικής κοιλότητας με αέρα, που έχει μεγαλύτερη επιφανειακή τάση από τη σιλικόνη, να έρχεται αβίαστα σε επαφή με τους υποκείμενους ιστούς. Για το λόγο αυτό μερικοί προτάσσουν την ανταλλαγή υγρών-αέρος, της ανταλλαγής αέρος-σιλικόνης 46. Όταν η πλήρωση της κοιλότητος πρέπει οπωσδήποτε να γίνει από τον οπίσθιο πόλο προς την ora serrata, όπως σε γιγάντιες ρωγμές, η διαδικασία αυτή δεν μπορεί να ακολουθηθεί 46. Όταν δεν προηγηθεί ανταλλαγή υγρών-αερίου, η ενδοπαροχέτευση, συνήθως από ιατρογενή ρετινοτομή, γίνεται παθητικά κατά την πλήρωση με σιλικόνη. Όπως και τα αέρια, η υγρή σιλικόνη, ως ελαφρύτερη του ύδατος, δεν επαρκεί για τον πωματισμό κατώτερων ρωγμών, που θα πρέπει να υποστηριχθούν με επισκληρικά μοσχεύματα και να πωματισθούν ανάμεσα στον ύβο τους, απ τη μια, και την υγρή σιλικόνη, απ την άλλη. Ανάμεσα στις επιπλοκές του ενδοπωματισμού με σιλικόνη συγκαταλέγονται η καταρρακτογένεση σε % και η γαλακτωματοποίηση της σιλικόνης σε 5-100% των περιπτώσεων, ταινιοειδής κερατοπάθεια 47 και γλαύκωμα μέχρι και σε 40% 48, καθώς και πρόοδος της PVR 49. Σε αφάκους οφθαλμούς, για την πρόληψη του οξέος γλαυκώματος μετά τον κορικό αποκλεισμό από το έλαιο σιλικόνης, πριν από την έγχυση της σιλικόνης δημιουργείται με το βιτρεοφάγο, στην 6 η ώρα, περιφερική ιριδεκτομή κατά Ando 50. Η αφαίρεση της σιλικόνης δια της pars plana σε εμφάκους και δια του limbus σε αφάκους, μήνες μέχρι και 2 χρόνια αργότερα, συνεπάγεται υποτροπή της αποκόλλησης κατά 10-25% 51, Αμφιβληστροειδοπηξία Οι ρωγμές του αμφιβληστροειδούς, καθώς και οι ιατρογενείς ρετινοτομές και ρετινεκτομές, αντιμετωπίζονται αφού επιπεδωθεί ο αμφιβληστροειδής μετά την ανταλλαγή υγρού-αέρος, ή μετά την έγχυση βαρέος υγρού ή σιλικόνης. Οι ρωγμές αντιμετωπίζονται, συνήθως, με ένα διπλό στίχο Laser ενδοφωτοπηξίας, δίνοντας μεγάλη προσοχή, ώστε να περιχαρακωθεί και το περιφερικό, πρόσθιο τμήμα της ρωγμής. Αυτό επιτυγχάνεται συνήθως με σκληρική εντύπωση αντίστοιχα προς το περιφερικό τμήμα της ρωγμής. Αν δεν διαθέτουμε Laser-ενδοφωτοπηξία, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ενδοκρυοπηξία ή, σε ανώτερες ρωγμές, διασκληρική κρυοπηξία των χειλέων της ρωγμής Συρραφή σκληροτομών - επιπεφυκότος Μετά το τέλος των ενδοϋαλοειδικών χειρισμών, οι σκληροτομές συρράπτονται με ένα χιαστί ράμμα 6.0 ή 7.0 Vicryl. Τελευταίο αφαιρείται το σωληνάκι της έγχυσης, ενώ ταυτόχρονα συσφίγγεται η προτοποθετημένη ραφή, ώστε να μη διαρρεύσουν τα υποκατάστατα του υαλοειδούς. Η κάψα του Tenon και ο επιπεφυκώς συρράπτονται με απορροφήσιμα ράμματα 8.0, και τέλος, διάλυμα αντιβιοτικού και δεξαμεθαζόνης ενίεται υπό τον επιπεφυκότα

10 1 Βιβλιογραφικές Αναφορές R. Machemer, H. Buettner, E.W.D. Norton, J.-M. Parel: Vitrectomy: a pars plana approach. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 75: , J.-M. Parel, R. Machemer, R. Aumayr: A new concept for vitreous surgery. 5. An automated operating microscope. Am J Ophthalmol 77: , J.-M. Parel: The VISC and the vitreomicroscope. In: A. McPherson(ed): New and controversial aspects of vitreoretinal surgery. Mosby, St. Louis,1977, p C. O Malley, R.M. Heintz Sr.: Vitrectomy with an alternative instrument system. Ann Ophthalmol 7:585, G.A. Peyman: Slit-lamp operating microscope. In: A.R. Irvine, C. O Malley(eds): Advances in vitreous surgery. C.C. Thomas, Springfield, 1976, pp M. Spitznas: A binocular indirect ophthalmoscope (BIOM) for non-contact wide-angle vitreous surgery. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 225:13, R. Machemer: Vitrectomy: a pars plana approach. Grune & Stratton, New York, C. O Malley: Viewing and illumination during intraocular surgery. In: H.M. Freeman, T. Hirose, Ch.L. Schepens (eds); Vitreous surgery and advances in fundus diagnosis and treatment. Appleton-Century- Crofts, New York, 1977, pp F.I. Tolentino, H.M. Freeman: A new lens for closed pars plana vitrectomy. Arch Ophthalmol 97: , E. de Juan, M.B. Landers III, D. Hickingbotham: An improved contact-lens holder for vitreous surgery. Am J Ophthalmol 99:213, M.B. Landers III, E. Stefansson, M.L. Wolbarsht: The optics of vitreous surgery. Am J Ophthalmol 91: , G.A. Peyman, N.A. Dodich: Experimental vitrectomy: instrumentation and surgical technique. Arch Ophthalmol 86: , M.B. Landers II, G.N. Foulks, D.N. Landers, D. Hickingbotham, R.C. Hamilton: Temporary keratoprosthesis for use during pars plana vitrectomy. Am J Ophthalmol 91: , C.D. Witherspoon, R.E. Morris, W.E. Coggans jr: Automated regulation of fluid infusion pressure during vitrectomy. Arch Ophthalmol 104:1551, S. Charles, C. Wang: A motorized gas injector for vitreous surgery. Arch Ophthalmol 99:1398, R. Zivojnovic, G.J. Vijfvinkel: A modified flute needle. Am J Ophthalmol 96: , H.W. Flynn, M.S. Blumenkranz, J.-M. Parel, W.G. Lee: Cannulated subretinal fluid aspirator for vitreoretinal microsurgery. Am J Ophthalmol 103:106, S. Charles: Fluid-gas exchange in the vitreous cavity. Ocutome/Fragmatome Newsletter 2:1, S. Charles: Vacuum cleaning. Ocutome Newsletter 2(2):2, R.F. Escoffery, M.G. Grand: A flute syringe for vitreous surgery. Arch Ophthalmol 98:2059, J.D. Kingham: Removal of preretinal blood during vitrectomy. Am J Ophthalmol 87:247, S. Chang: Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery. Am J Ophthalmol 103:38-43, S. Charles, J. White, C. Dennison, D. Eichenbaum: Bimanual bipolar intraocular diathermy. Am J Ophthalmol 81:101, J.-M. Parel, R. Machemer, G.E. O Grady: Intraocular diathermy coagulation. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 221:31-34, M.J. Bradbury, W.E. Fung: A new 20-gauge intravitreal cryoprobe. Am J Ophthalmol 90: , S. Charles: Endophotocoagulation. Retina 1: , G.A. Peyman T.C. Salzano,J.L. Green jr: Argon endolaser. Arch Ophthalmol 99: , B. Rosengren: Results of treatment of detachment of the retina with diathermy and injection of air into the vitreous. Acta Ophthalmol 16: , E.W.D. Norton: Intraocular gas in the management of selected retinal detachments. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 77:OP 85-98, C.M. Vygantas, G.A. Peyman, M.J. Daily, E.S. Ericson: Octafluorocyclobutane and other gases for vitreous replacement. Arch Ophthalmol 90: ,

11 31 P.A. Cibis, B. Becker, E. Okun, S. Canaan: The use of liquid silicone in retinal detachment surgery. Arch Ophthalmol 68: , J.D. Scott: The treatment of massive vitreous retraction. Trans Ophthalmol Soc U.K. 93: , A. Crisp, E. de Juan, J. Tiedeman: Effect of silicone oil viscosity on emulsification. Arch Ophthalmol 105: , V.-P. Gabel, A. Kampik, J. Burkhardt: Analysis of intraocularly applied silicone oils of various origins. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 225: , R.G. Michels, T.A. Rice, R.R. Ober: Vitreoretinal dissection instruments. Am J Ophthalmol 87: , M. Stripe, M. Oriciuolo: Pneumatic syringe used in fibrovascular membrane surgery. Am J Ophthalmol 99:729, R.G. Michels, C.P. Wilkinson,T.A. Rice: Retinal detachment, Mosby, St. Louis, 1990, p R.G Michels: Vitrectomy techniques in retinal detachment surgery. Ophthalmology 86: , R. Machemer: Surgical approaches to subretinal strands. Am J Ophthalmol 90:81-85, J. Haut, P. Larricart, G. van Effenterre: Localized retinectomy indications in the treatment and prevention of retinal detachement. Ophthalmologica (Basel)188: , R.H. Wallyn, G.F. Hilton: Subretinal fibrosis in retinal detachement. Arch Ophthalmol 97: , A.I. Murphy. A.R. Irvine: Spontaneous release of retinal traction due to subretinal strands. Retina 3: , R. Machemer, B.W. McCuen II, E. de Juan jr: Relaxing retinotomies and retinectomies. Am J Ophthalmol 102:7-12, S. Chang, H.J. Zimmerman, T. Iwamoto, R. Ortiz, D. Faris: Experimental vitreous replacement with perfluorotributylamine. Am J Ophthalmol 103:29-37, E. de Juan jr, B. McCuen, J. Tiedeman: Intraocular tamponade and surface tension. Surv Ophthalmol 30:47-51, P.K. Leaver, R.J. Cooling, E.B. Feretis, J.S. Lean, D. McLeod: Vitrectomy and fluid/silicone oil exchange for giant retinal tears: results at six months. Br J Ophthalmol 68: , J. Haut, M. Ullern, M. Chermet, G. van Effenterre: Complications des injections intra-oculaires de silicone. Bull Soc Ophthalmol Fr 80: , P.K. Leaver, R.H.B. Grey, A. Garner: Silicone oil injection in the treatment of massive preretinal retraction. II. Late complications in 93 eyes. Br J Ophthalmol 63: , D.M. Fastenberg, K.R. Diddie, J.M. Delmage, K. Dorey: Intraocular injection of silicone oil for experimental proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 95: , F. Ando: Intraocular hypertension resulting from pupillary block by silicone oil. Am J Ophthalmol 99:87-88, F. Ando, Y. Miyake, K. Oshima, A. Yamanaka: Temporary use of intraocular silicone oil in the treatment of complicated retinal detachment. Graefe s Arch Clin Exp Ophthalmol 224:32-33, A.G. Casswell, Z.J. Gregor: Silicone oil removal. II. Operative and postoperative complications. Br J Ophthalmol 71: ,