5. Προεγχειρητική αξιολόγηση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς

Transcript

1 5. Προεγχειρητική αξιολόγηση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς 1. Ιστορικό, πρόδρομα συμπτώματα, λειτουργία της οράσεως 2. Κλινική εξέταση 2.1. Τα μέσα Έμμεσο οφθαλμοσκόπιο Σχισμοειδής λυχνία ή Βιομικροσκόπιο 2.2. Έμμεση οφθαλμοσκόπηση 2.3. Βιομικροσκόπηση 2.4. Σκληρική εντύπωση Κατά τη βιομικροσκόπηση Κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση 2.5. Χαρτογράφηση του βυθού - Απεικόνιση ευρημάτων 2.6. Σχέδιο επέμβασης Θολώσεις των θλώντων μέσων 2.7. Υπερηχογραφία

2 1. Ιστορικό, πρόδρομα συμπτώματα, λειτουργία της οράσεως Οι πιο ενδιαφέρουσες πληροφορίες για τον χειρουργό της αποκόλλησης είναι αν προϋπήρξαν: Πρόδρομα ενδοπτικά συμπτώματα, όπως μυιοψίες, φωτοψίες, μεταμορφοψία ή αιφνίδια απώλεια Οξύτητος ή οπτικού πεδίου (βλ. 3.) Ιστορικό: -άμεσου ή έμμεσου τραυματισμού του βολβού, οφθαλμολογικής επέμβασης, ιδίως αφαίρεσης καταρράκτη -φωτοπηξίας Laser για πρόληψη επαπειλουμένης αποκόλλησης -υψηλής μυωπίας, γλαυκώματος, σκληρίτιδος, διαταραχών της θέσης και κίνησης των βολβών Καλή όραση πριν από το πρόσφατο συμβάν Ατομικό και οικογενειακό αναμνηστικό αποκόλλησης 2. Κλινική εξέταση Όσο λεπτομερέστερη είναι η προεγχειρητική εξέταση του βυθού...τόσο βραχύτερη και ελαχίστη θα είναι η επέμβαση Harvey Lincoff Μέτρηση της οπτικής οξύτητος, εφόσον είναι μετρήσιμη, ή εκτίμηση της αντίληψης κινουμένης χειρός και της αντίληψης και προβολής του φωτός, αδρή εκτίμηση του οπτικού πεδίου. Η διατήρηση μετρήσιμης οπτικής οξύτητος >0,4, υποδηλώνει λειτουργία της ωχράς και υποχρεώνει σε άμεση λήψη μέτρων για τη διαφύλαξή της - όπως κατάλληλη τοποθέτηση της κεφαλής, επίδεση των οφθαλμών και ακινησία - και θέτει την ένδειξη επείγουσας αντιμετώπισης. Οπτική οξύτητα > 0,1-0,2 παρέχει βάσιμες ελπίδες για την ανάκτηση «χρήσιμης» (>0,4) όρασης 1. Βιομικροσκόπηση των προσθίων μορίων (διαύγεια κερατοειδούς και φακού), και του προσθίου υαλοειδούς (αναζήτηση χρωστικής από το μελάγχρουν επιθήλιο στο πρόσθιο υαλοειδές, ή γύρω από την πρόσφυση του συνδέσμου του Wieger στο οπίσθιο περιφάκιο) 2. Τονομέτρηση. Η διόφθαλμη έμμεση οφθαλμοσκόπηση και η βιομικροσκόπηση με την τρικατοπτρική ύαλο του Goldmann αποτελούν τις εξεταστικές μεθόδους για την τεκμηρίωση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. Είναι αναντικατάστατες και συμπληρωματικές η μια προς την άλλη. Μυδρίαση Προϋπόθεση για την άνετη εξέταση του βυθού είναι η μεγίστη μυδρίαση ή, τουλάχιστον, διάμετρος κόρης > 4mm. Επιτυγχάνεται με την ενστάλαξη παρασυμπαθητικολυτικών και συμπαθητικομιμητικών μυδριατικών, όπως τροπικαμίδης (Mydriaticum) 0,5% και υδροχλωρικής φαινυλεφρίνης 5%. Σε περίπτωση διάγνωσης αποκόλλησης, η μυδρίαση, και η κυκλοπληγία, πρέπει να διατηρηθούν όχι μόνον για διαγνωστικούς λόγους αλλά και για την ελάττωση τυχόν έλξεων που ασκούν οι οπίσθιες αποφυάδες της ακτινωτής ζώνης του Zinn στην οδοντωτή περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς και στη βάση του υαλοειδούς, όπου προσφύονται 3. Προστίθενται υδροβρωμική σκοπολαμίνη 0,25%, ή υδροχλωρική κυκλοπεντολάτη (Cyclogyl) 1% και υδροχλωρική ατροπίνη 1%. Εάν η μυδρίαση δεν είναι και πάλι ικανοποιητική, επιχειρείται ένεση υπό τον επιπεφυκότα 0,1 ml μείγματος 5% φαινυλεφρίνης, 2,5% σκοπολαμίνης και 2% υδροχλωρικής λιδοκαΐνης (Xylocain) σε 1ml απεσταγμένου ύδατος σε δυο σημεία κοντά στο σκληροκερατοειδές όριο

3 Ενδοϋαλοειδική αιμορραγία - Άμεση συντηρητική αντιμετώπιση Εικ. 5.1 Ενδοϋαλοειδική αιμορραγία. Η αιμορραγία οφείλεται σε ρωγμή του αμφιβληστροειδούς στις μισές περιπτώσεις. Είναι αρχικά οπισθοϋαλοειδική και έχει τάση να εισδύει στις κοιλότητες του συναιρεθέντος υαλοειδούς. Εικ. 5.2 Ενδοϋαλοειδική αιμορραγία. Μετά διπλή επίδεση των οφθαλμών και ακινητοποίηση το αίμα καθιζάνει, επιτρέποντας την ανεύρεση της ρωγμής που είναι συνήθως ανώτερη. Καθώς το υαλοειδές προσφύεται στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς, είναι δυνατόν, κατά την οξεία αποκόλλησή του, να ραγεί κάποιο αγγείο και να γεμίσει ο οπισθοϋαλοειδικός χώρος και το υαλοειδές σώμα με αίμα, γεγονός που εμποδίζει την εξέταση του αμφιβληστροειδούς. Η υπερηχογραφία δεν αποτελεί διαγνωστική λύση, γιατί δεν απεικονίζει τις ρωγμές του αμφιβληστροειδούς, ούτε την αποκόλλησή του, παρά μόνον όταν ήδη έχει πάρει έκταση και ύψος. Τόσο για διαγνωστικούς λόγους όσο και για τον περιορισμό της αιμορραγίας στον οπισθοϋαλοειδικό χώρο, θετικά αποτελέσματα έχει η επίδεση αμφοτέρων των οφθαλμών το ταχύτερο δυνατόν. Πράγματι, η ενδοϋαλοειδική αιμορραγία, που στις μισές σχεδόν περιπτώσεις είναι αποτέλεσμα ρωγμής του αμφιβληστροειδούς, είναι αρχικά οπισθοϋαλοειδική. Με την πάροδο του χρόνου, το αίμα έχει την τάση να εισδύει, από τα τρήματα του οπισθίου υαλοειδούς (προθηλαίο, προωχρικό), τα προαγγειακά ρήγματα και άλλες δευτερογενείς οπές, στις κοιλότητες του συναιρεθέντος υαλοειδούς και ανάμεσα στις υαλοειδικές ζώνες (κεντρικός δίαυλος του Cloquet, κεντρικό υαλοειδές, οπίσθιος υαλοειδικός φλοιός) και δέσμες και τελικά να αναμιγνύεται με το υαλοειδές σε σημείο που η απορρόφησή του να χρειάζεται μήνες ή να απαιτεί βιτρεκτομή. Η «διπλή επίδεση» ακινητοποιεί το βλέμμα, οι στροφές του οποίου αποτελούν τον κύριο μηχανισμό ανάμιξης, και το ήρεμο κάθισμα σε πολυθρόνα ή κρεβάτι με ανάκλιντρο, επιτρέπουν 4, 9 φορές στις 10, στο αίμα να καθιζάνει στα υδαρή στοιχεία του οπισθοϋαλοειδικού χώρου αλλά και στις κοιλότητες με ρευστοποιημένο υαλοειδές στις οποίες ενδεχομένως διείσδυσε, ανοίγοντας έτσι το δρόμο για την οφθαλμοσκόπηση Τα μέσα Έμμεσο οφθαλμοσκόπιο (βλ ) Ένα χρόνο μετά την κατασκευή του άμεσου οφθαλμοσκοπίου από τον Helmholtz, το 1852, ο Ruete κατασκεύασε επάργυρο κοίλο κάτοπτρο με οπή, το οποίο συγκέντρωνε τον φωτισμό στο κέντρο της υαλοειδικής κοιλότητος και φώτιζε έτσι διάχυτα τον βυθό. Μόλις ο βυθός φωτισθεί, το είδωλό του σχηματίζεται στον αέρα ανεστραμμένο και «συλλαμβάνεται» από τον ένα οφθαλμό του εξετάζοντος με τη βοήθεια συγκεντρωτικού φακού +13 έως +20 D. Ο Ruete ονόμασε την τεχνική «Οφθαλμοσκόπηση ανεστραμμένης εικόνας». Τo 1861, ο Giraud-Teulon 5 κατασκεύασε το διόφθαλμο έμμεσο οφθαλμοσκόπιο χειρός, προσθέτοντας μια εγκάρσια σχισμή, μήκους όση και η διακορική απόσταση του εξετάζοντος, εμπρός από το κοίλο κάτοπτρο καθώς και σύστημα πρισμάτων για το διαχωρισμό της εικόνας

4 Εικ. 5.3 Έμμεσο διόφθαλμο οφθαλμοσκόπιο (Felix Giraud-Teulon). Γκραβούρα εποχής του πρώτου έμμεσου διόφθαλμου οφθαλμοσκοπίου (από F. Giraud-Teulon, La vision et ses anomalies, Baillière, Paris, 1881, p 335). Το 1884 η φωτεινή πηγή έγινε ηλεκτρική από τον Birnbacher και το 1885 ενσωματώθηκε στη χειρολαβή του άμεσου οφθαλμοσκοπίου από τον Dennett, ενώ το 1932 ο Comberg ενσωμάτωσε τη φωτεινή πηγή στη χειρολαβή του μονόφθαλμου εμμέσου οφθαλμοσκοπίου, δίνοντάς του την μορφή που έχει σήμερα. Το 1911, ο τιμημένος την ίδια χρονιά με το βραβείο Nobel Gullstrand 6 περιέγραψε το διόφθαλμο έμμεσο οφθαλμοσκόπιο με ενσωματωμένη φωτεινή πηγή, το οποίο, μετά από τις βελτιώσεις του Schepens 7 το 1945, και του Pomerantzeff το , χρησιμοποιείται σήμερα, στερεωμένο στο μέτωπο, για τη διάγνωση και χειρουργική της αποκόλλησης «Μονόφθαλμο» οφθαλμοσκόπιο Κυριότερο μειονέκτημα του «μονόφθαλμου» οφθαλμοσκοπίου, που δεν είναι παρά πηγή φωτισμού του βυθού, είναι ότι απασχολεί το δεύτερο χέρι του χειρουργού της αποκόλλησης. Ακόμη, όσο και αν το είδωλο του βυθού να μεγεθύνεται ώστε να φαίνονται λεπτομέρειες που δεν είναι ορατές κατά τη διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση, η εικόνα δεν είναι στερεοσκοπική, με όλα τα μειονεκτήματα που αυτό συνεπάγεται, π.χ. στην εκτίμηση της προπέτειας του αποκολλημένου αμφιβληστροειδή, των υαλοειδο-αμφιβληστροειδικών συμφύσεων γύρω από τη ρωγμή, ή του ύψους του ύβου που προκαλούν τα επισκληρικά μοσχεύματα. Η μονόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση δεν είναι βολική για τη χειρουργική της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδή, διότι, μεταξύ άλλων, απασχολεί τα δυο χέρια του χειρουργού «Διόφθαλμο» οφθαλμοσκόπιο κατά Schepens-Pomerantzeff 9 ή κατά Fison Οφθαλμων μία γίγνεται αμφοτέρων όψ Εμπεδοκλής, Fragmenta Diels-Kranz, B. 106 Το διόφθαλμο οφθαλμοσκόπιο προσφέρει ποιότητα εικόνας, που μόνον η διόφθαλμη όραση μπορεί να εξασφαλίσει και που αποτελεί την προϋπόθεση της «εγκεφαλικής» τρισδιάστατης ανασκευής της παθολογίας του βυθού. Αποτελείται από μία φωτεινή πηγή και έναν διαχωριστή εικόνας. Στηρίζεται στο κεφάλι του εξετάζοντος με το οπτικό σύστημα σύστοιχα προς τους οφθαλμούς του, ενώ διατίθεται και οφθαλμοσκόπιο προσαρμοσμένο σε σκελετό γυαλιών, φορητό αλλά με ασθενέστερη φωτεινή πηγή

5 Το διόφθαλμο οφθαλμοσκόπιο, καθαυτό, περιλαμβάνει μία φωτεινή πηγή, συμπυκνωτή για την εστίαση της φωτεινής δέσμης στην επιθυμητή απόσταση και κάτοπτρο για την κατακόρυφη εκτροπή της. Περιλαμβάνει ακόμη προσοφθάλμιους φακούς με ρυθμιζόμενη διακορική απόσταση και πρισματικό διαχωριστή εικόνας για τον διαχωρισμό του ειδώλου του βυθού σε δυο είδωλα, που φαίνονται με την απαραίτητη για τη στερέοψη παράλλαξη. Ανάμεσα στα προτερήματα του οφθαλμοσκοπίου που θα επιλέξουμε, πρέπει να αναζητηθεί το μικρό του βάρος και η ένταση της φωτεινής του πηγής Κυρτοί φακοί για την έμμεση οφθαλμοσκόπηση Εικ. 5.4 Έμμεσο οφθαλμοσκόπιο. Αμφίκυρτοι ασφαιρικοί φακοί 28 ή 30 D επιτρέπουν μια μεγάλης έκτασης εκτίμηση του βυθού με σκοπό την κατανόηση του σχήματος και των ορίων της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, ενώ φακός 20 D επιτρέπει με μεγαλύτερη μεγέθυνση τη λεπτομερέστερη παρατήρηση των εκφυλιστικών βλαβών και των ρωγμών σε περιοχές της περιφέρειας του αμφιβληστροειδούς. Φακοί D, κατάλληλοι για την παρατήρηση της περιφέρειας του αμφιβληστροειδούς με μονόφθαλμο έμμεσο οφθαλμοσκόπιο κάτω από μεγάλη μεγέθυνση, δεν επιτρέπουν τη διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση. Χρησιμοποιούμε προεγχειρητικά, κατά προτίμηση, ασφαιρικούς φακούς Volk ή Nikon, 28 ή 30 D για το ευρύ τους πεδίο (55 ο ή 58 ο ) και την καλύτερη στερέοψη, ιδίως όταν η κόρη είναι σχετικά μικρής διαμέτρου 10. Χρησιμοποιούμε ακόμη προ- και διεγχειρητικά τον Nikon 20 D για τη μεγάλη μεγέθυνση (3x), καθώς και τον 2.2 ασφαιρικό «pan retinal» φακό της Volk, που συνδυάζει σχετικά μεγάλη μεγέθυνση (2,5x) και ευρύ πεδίο (56 ο ). Μεγάλη σημασία για τη φωτεινότητα των φακών αυτών έχει η επιφανειακή antireflex επεξεργασία και η μεγαλύτερη δυνατή διάμετρός τους. Διατίθενται και με κίτρινη επικάλυψη, «για την προστασία της ω- χράς», που ελαττώνει όμως την αντίθεση και την διακριτότητα των στοιχείων και αποχρώσεων του βυθού και δεν συνιστάται. Συγκεντρωτικοί φακοί για την έμμεση οφθαλμοσκόπηση Φακός Μεγέθυνση x Πεδίο ο Απόσταση από κερατοειδή σε mm 20 D 2, ,1 30 D 2, , Volk 2, ,1 Αξίζει να σημειωθεί ότι οι φακοί αυτοί διαθλούν ασφαιρικά μόνον με την κυρτότερη επιφάνεια προς τον εξετάζοντα και την σχετικά πιο επίπεδη προς τον εξεταζόμενο οφθαλμό. Η πιο επίπεδη επιφάνεια του φακού επισημαίνεται με εγχάραξη λευκού χρώματος στον μεταλλικό δακτύλιό του, ώστε να διακρίνεται στο σκοτάδι Σχισμοειδής λυχνία ή Βιομικροσκόπιο Αποτελείται από στήλη φωτισμού και μικροσκόπιο, των οποίων τα πιο ενδιαφέροντα χαρακτηριστικά για την εξέταση του βυθού αναφέρονται παρακάτω (βλ. 2.3)

6 Κοίλοι φακοί για τη βιομικροσκόπηση του βυθού * Για τη βιομικροσκόπηση του βυθού είναι απαραίτητοι κοίλοι φακοί, σε επαφή με τον κερατοειδή, που εστιάζουν το ορθό φανταστικό του είδωλο στο οπίσθιο επίπεδο του κρυσταλλοειδούς φακού, μέσα δηλαδή στο εύρος εστίασης του μικροσκοπίου. Επιπεδόκοιλος φακός -64 D είναι ο πιο κατάλληλος για λεπτομερή εξέταση του βυθού. Τέτοιος φακός είναι η ύαλος επαφής του βυθού κατά Goldmann (Funduskontaktglas), που καθιστά δυνατή την εξέταση του οπισθίου πόλου μέχρι και τις 30º περί τον οπτικό άξονα. Η περιφέρεια του βυθού μπορεί να γίνει ορατή μόνον όταν η εικόνα της ανακλασθεί σε κάτοπτρα ενσωματωμένα μέσα στην τρικατοπτρική ύαλο επαφής του Goldmann (Dreispiegelkontaktglas) 11. Η κλίση των κατόπτρων σχηματίζει γωνίες 59 ο, 67 ο και 73 ο προς την πρόσθια, επίπεδη, επιφάνεια της υάλου, για την παρατήρηση διαδοχικών ζωνών της περιφέρειας του βυθού. Το κεντρικό τμήμα της υάλου χρησιμεύει για την παρατήρηση του βυθού μέχρι 30 ο γύρω από την ωχρά. Το «κάτοπτρο του ισημερινού», 59 ο, χρησιμεύει για τη σάρωση της ζώνης από τις 30 ο μέχρι τον ισημερινό, το «κάτοπτρο της περιφέρειας», 67 ο, για τη ζώνη μεταξύ ισημερινού και οδοντωτής περιφέρειας, ενώ το τρίτο κάτοπτρο, 73 ο, γνωστό και σαν «κάτοπτρο γωνιοσκοπήσεως», μπορεί, όταν το επιτρέπει η μυδρίαση, να χρησιμοποιηθεί για την Εικ. 5.5 Τρικατοπτρική ύαλος επαφής. Ζώνες του βυθού ορατές με την τρικατοπτρική ύαλο επαφής του Goldmann. Άμεσα ορατός είναι ο οπίσθιος πόλος (1), ενώ έμμεσα ορατές με τα κάτοπτρα του ισημερινού (2), της περιφέρειας (3) και της γωνιοσκόπησης (4) είναι οι περιφερικότερες περιοχές του βυθού (από T.A.F. Schmidt: On Slit-lamp Microscopy, Doc Ophthalmol 39: , 1975). παρατήρηση και πέραν της οδοντωτής περιφέρειας. Αν και οι ζώνες που μπορούν να γίνουν ορατές με τη βοήθεια των διαδοχικών κατόπτρων επικαλύπτονται μερικώς, η προσαγωγή ή η απαγωγή του βολβού και η πλάγια κλίση της υάλου επαφής είναι χρήσιμες για τη σάρωση του βυθού, χωρίς κενά απ άκρου εις άκρον. Έτσι π.χ. κατά την εξέταση της περιφέρειας του βυθού κατά τον μεσημβρινό της 12 ης, στροφή του βλέμματος προς τα άνω ή κατάσπαση της υάλου επαφής, επιτρέπει την παρατήρηση της πρόσθιας περιφέρειας του βυθού προς την οδοντωτή περιφέρεια. Αντίθετα, στροφή του βλέμματος προς τα κάτω ή ανάσπαση της υάλου επαφής επιτρέπει την παρατήρηση του βυθού μεταξύ του ισημερινού και του οπισθίου πόλου. Αυτό συμβαίνει επειδή το είδωλο είναι εικόνα του βυθού, συμμετρική προς τον άξονα που τέμνει την ύαλο επαφής κάθετα προς τον υπό παρατήρηση μεσημβρινό. Μνημοτεχνικά, μπορούμε να πούμε ότι ζητούμε από τον εξεταζόμενο να στρέψει το βλέμμα «προς την ώρα του βυθού» που εξετάζουμε, αν θέλουμε να δούμε περιφερικότερα, ή «προς την αντίθετη ώρα», αν θέλουμε να δούμε κεντρικότερα της ζώνης εκείνης του βυθού, που είναι ορατή στο δεδομένο κάτοπτρο στην πρωτεύουσα βλεμματική θέση. Κατά τη βιομικροσκόπηση της περιφέρειας του βυθού αρχίζουμε την παρατήρηση πάντοτε από τον μεσημβρινό της 12 ης και σαρώνουμε τις δύο ή τρεις διαδοχικές ζώνες του βυθού, ισημερινό, περιφέρεια και, με την προϋπόθεση ότι η μυδρίαση και τα διαθλώντα μέσα το επιτρέπουν, και οδοντωτή περιφέρεια, πάντοτε κατά τη φορά των δεικτών του ωρολογίου, ώστε η εντόπιση των βλαβών να απομνημονεύεται ευκολότερα. Σε ψευδόφακους οφθαλμούς, μετά εξωπεριφακική αφαίρεση του φακού και πολύ μάλλον μετά φακοθρυψία, όπου το οπίσθιο ή αντίστοιχα και το πρόσθιο περιφάκιο δεν επιτρέπουν τη βιομικροσκόπηση της περιφέρειας του βυθού μέσω της τρικατοπτρικής υάλου, καλύτερη οπτική πρόσβαση στην περιφέρεια εξασφαλίζουν ευρυγώνιοι φακοί επαφής ανεστραμμένου ειδώλου όπως το Panfundoscope της Rodenstock ή οι Transequator και Quadraspheric φακοί της Volk. * Κυρτοί ασφαιρικοί φακοί διπλής όψεως (double aspheric) 60, 78 και 90 D επιτρέπουν την έμμεση βιομικροσκόπηση με ανεστραμμένο είδωλο μόνον του οπισθίου πόλου του βυθού. Επινοήθηκαν από τον Coccius, 1853 (βλ ), βελτιώθηκαν από τον El Bayadi, 1953, και χρησιμοποιήθηκαν για χρόνια εναλλακτικά με κοίλους αντικειμενικούς φακούς κατά Stilling, 1879, με τις μετατροπές που έκανε ο Hruby, Εκτοπίσθηκαν από την τρικατοπτρική ύαλο επαφής του Goldmann. Σήμερα ασφαιρικοί φακοί 90D «ευρέος πεδίου» (Superfield), επιτρέπουν την έμμεση βιομικροσκόπηση και της μέσης περιφέρειας του βυθού μέχρι τον ισημερινό

7 Εικ. 5.6 Panfundoscope 2.2 Έμμεση Οφθαλμοσκόπηση Η οφθαλμοσκόπηση προϋποθέτει το φωτισμό του βυθού. Η άμεση οφθαλμοσκόπηση δεν απαιτεί τη χρήση άλλων διαθλαστικών μέσων παρά μόνον εκείνων των οφθαλμών εξετάζοντος και εξεταζομένου, υπό την προϋπόθεση ότι είναι εμμέτρωπες και πλησιάζουν πολύ κοντά ο ένας τον άλλον. Η έμμεση οφθαλμοσκόπηση απαιτεί την παρεμβολή συγκεντρωτικού φακού που σχηματίζει φανταστικό ανεστραμμένο είδωλο του βυθού, το οποίο και βλέπει ο εξετάζων γύρω στα 30 cm προ των οφθαλμών του. Η άμεση οφθαλμοσκόπηση δεν ενδείκνυται για την μελέτη της αποκόλλησης, κυρίως για το περιορισμένο στις οπτικό της πεδίο αλλά και για ευνόητες πρακτικές δυσκολίες που συνεπάγεται η μικρή απόσταση εργασίας από τον οφθαλμό και η απασχόληση των δυο χεριών για την οφθαλμοσκόπηση και μόνον. Η έμμεση οφθαλμοσκόπηση εξασφαλίζει την εξέταση πεδίου πλάτους 35, με σημαντικό βάθος ευκρίνειας από απόσταση εργασίας cm. Για τα παραπάνω χαρακτηριστικά της υστερεί σε μεγέθυνση εικόνας (2-5x), κάτι που καλύπτεται από τη συμπληρωματική της εξεταστική μέθοδο, τη βιομικροσκόπηση, αποτελεί όμως την μέθοδο επιλογής για τη διεγχειρητική παρατήρηση του βυθού. Προϋποθέσεις για τη διόφθαλμη έμμεση οφθαλμοσκόπηση: Ενημερωμένος, εφησυχασμένος ασθενής, αναπαυτικά ξαπλωμένος σε εξεταστικό κρεβάτι ή ανακλινόμενη πολυθρόνα ρυθμιζομένου ύψους, με ελεύθερη πρόσβαση γύρω από το κεφάλι και τον θώρακα του ασθενούς. Ζητούμε να έχει και τα δυο μάτια ανοικτά, ώστε ο μη εξεταζόμενος οφθαλμός να οδηγεί το βλέμμα όπου του παραγγέλνεται για την εξέταση τμημάτων της περιφέρειας του βυθού. Μεγίστη μυδρίαση και επιφανειακή αναισθησία του βολβού, εφόσον ο εξεταζόμενος δυσανασχετεί κατά τη σκληρική «εντύπωση» ή εμφανίζει έντονη φωτοφοβία και δακρύρροια. Προσαρμογή εξετάζοντος στο σκοτάδι. Ο εξετάζων μπορεί να στέκεται όρθιος ή να κάθεται σε κυλιόμενο κάθισμα

8 Απαραίτητος εξοπλισμός: Διόφθαλμο έμμεσο οφθαλμοσκόπιο κεφαλής με ρυθμιζόμενη ένταση φωτεινής πηγής και διάμετρο δέσμης (all pupil). Set ασφαιρικών φακών οφθαλμοσκόπησης (28 ή 30 D, 20 D ή 2.2 Volk). «Σκληρικός εντυπωτής»: Δακτυλήθρα εντυπώσεως Schepens ή Kombideller της Kreissig. Σχήμα βυθού κατά Amsler-Dubois. Χρωματιστά μολύβια. Εικ. 5.7 Απαραίτητος εξοπλισμός για την προεγχειρητική αξιολόγηση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς με έμμεση οφθαλμοσκόπηση και βιομικροσκόπηση με σκληρική εντύπωση. Εκμετάλλευση όλων των δυνατοτήτων του οφθαλμοσκοπίου: Πηγή Φωτισμού: Εστίαση φωτεινής δέσμης στα 40 cm, ώστε τα όρια του προβαλλομένου φωτεινού κύκλου να είναι σαφή και ο φωτισμός ομοιογενής. Διάμετρος φωτεινής δέσμης όση και η «φαινομένη κόρη» του ασθενούς, που δεν είναι παρά η ελλειπτική προοπτική προβολή της κόρης, που φαίνεται όταν εξετάζεται η περιφέρεια του βυθού. Πρακτικά είναι η στενότερη δέσμη που, όταν φωτίζει το βυθό χωρίς να μεσολαβεί συγκεντρωτικός φακός, δίνει τη φωτεινότερη κορική ανταύγεια. Ένταση φωτεινής δέσμης: η ελαχίστη, που να επιτρέπει ακόμη την άνετη οφθαλμοσκόπηση, αλλά και να μην προκαλεί φωτοφοβία, δακρύρροια και βλεφαρόσπασμο στον εξεταζόμενο, που να σέβεται, κατά το δυνατόν, τους φωτοϋποδοχείς του. Ανέρυθρο φίλτρο: - για την ελάττωση της διάχυσης και ανάκλασης του φωτός από τους υπαμφιβληστροειδικούς ιστούς. - για την αύξηση της αντίθεσης και της ανάλυσης. Περιφορά του εξετάζοντος κατά 180 ο δεξιά και αριστερά του σώματος του εξεταζομένου, και προσανατολισμός της φωτεινής δέσμης κατά τον παρατηρούμενο μεσημβρινό, αρχής γενομένης από τον μεσημβρινό της 12 ης ώρας. Κάθετη μετατόπιση της φωτεινής δέσμης. Για την ανεμπόδιστη διείσδυση της δέσμης επιλέγεται το άνω ή κάτω άκρο της μικρής, καθέτου διαμέτρου της, φαινομενικά, ελλειπτικής κόρης, πράγμα που επιτρέπει στην ανακλώμενη δέσμη να φαίνεται κατά τα άκρα της μεγάλης, οριζοντίου διαμέτρου της χωρίς ενοχλητικές ανακλάσεις στο κορικό πεδίο. Η γωνία της κάθετης μετατόπισης περιορίζεται από το μέγεθος της κόρης. Όταν η κόρη είναι στενή, η εικόνα παύει να είναι στερεοσκοπική

9 Εικ. 5.8 Έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση. Η οφθαλμοσκόπηση του οπισθίου πόλου μπορεί να είναι ανεμπόδιστη (άνω), όμως κατά την οφθαλμοσκόπηση της περι-φέρειας μέσα από την ελλειπτική φαινομένη κόρη, η εισερχόμενη φωτεινή δέσμη εμποδίζει τη θέα του βυθού (δεξιά). Στροφή της κεφαλής του εξετάζοντος κατά 45 επιτρέπει τη μονόφθαλμη παρατήρηση του βυθού (κάτω) (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 340). Διαχωριστής εικόνας: Προσαρμογή της διακορικής απόστασης των προσοφθαλμίων φακών στη μεγαλύτερη δυνατή διακορική απόσταση του εξετάζοντος, που επιτρέπει ακόμη την ταύτιση των εικόνων για την επίτευξη της μεγαλύτερης δυνατής βάσης στερέοψης. Η μετακίνηση των προσοφθαλμίων φακών να γίνεται ταυτόχρονα και ανεξάρτητα για κάθε έναν απ αυτούς, ενώ η φωτεινή δέσμη παρατηρείται επάνω π.χ. στο νύχι του αντίχειρα του εξετάζοντος, σε απόσταση 40 cm. Οι εικόνες πρέπει να φαίνονται με την μεγαλύτερη παράλλαξη ή την πλέον διαφοροποιημένη προοπτική από κάθε οφθαλμό, αλλά και να μπορούν ακόμη να ταυτίζονται άνετα σε μία. Ταυτόχρονα με τους προσοφθαλμίους επιχειρείται και η προσαρμογή της απόστασης πρισμάτων του διαχωριστή εικόνας στη μεγίστη δυνατή, που να επιτρέπει στην εικόνα του βυθού να φαίνεται στα άκρα της μεγάλης, οριζοντίου διαμέτρου, της φαινομενικά ελλειπτικής κόρης. Εξαρτάται από την μυδρίαση της κόρης του εξεταζομένου. Συγκεντρωτικοί φακοί: Κράτημα του φακού από δείκτη και αντίχειρα του λιγότερο επιδέξιου χεριού, με την πιο επίπεδη επιφάνεια προς τον εξεταζόμενο οφθαλμό και σε επίπεδο κάθετο προς τη φωτεινή δέσμη. Αναζήτηση της «ιδανικής απόστασης οφθαλμοσκόπησης» (2,5-4,5 cm από τον κερατοειδή). Με τον μέσο δάκτυλο ακουμπισμένο στο κογχικό χείλος, για την ανάσπαση του άνω ή την κατάσπαση του κάτω βλεφάρου, ο φακός πλησιάζει προς τον οφθαλμό μέχρι να φανεί το είδωλο του βυθού και στη συνέχεια πλησιάζει λίγο ακόμη μέχρι το είδωλο να καταλάβει ολόκληρο το πεδίο του φακού. Με μικρή κόρη η καλύτερη εικόνα σχηματίζεται λίγο μακρύτερα, με μυδριασμένη κόρη πλησιέστερα στον οφθαλμό. Όταν, λόγω ελαττωμένης διαφάνειας των μέσων, η εικόνα του βυθού έχει κακή ανάλυση, ο εξετάζων έχει την τάση να πλησιάζει προς το φακό, κάτι που μέχρι ένα σημείο αυξάνει τη μεγέθυνση, άρα και την ανάλυση, από εκεί και πέρα όμως προσκρούει στα όρια προσαρμογής του και η εικόνα θολώνει περισσότερο. Η απόσταση εργασίας (35-40 cm) πρέπει να διατηρείται σταθερή και διατηρείται εύκολα όταν ο εξετάζων κάθεται. Επιλογή κατάλληλου φακού : σε στενή κόρη επιλέγεται φακός D, σε θολώσεις των μέσων επιλέγεται φακός 20 D

10 2.3. Βιομικροσκόπηση Ενώ η διόφθαλμη έμμεση οφθαλμοσκόπηση εξασφαλίζει τόσο προεγχειρητικά όσο και κατά τη διάρκεια της επέμβασης, «εξ αποστάσεως», ακόμη και μέσα από σχετικά στενή κόρη ή σχετικά αδιαφανή μέσα, τη γρήγορη εποπτεία του βυθού, η βιομικροσκόπηση του βυθού με την τρικατοπτρική ύαλο του Goldmann αποτελεί αναντικατάστατη, ακριβέστερη, διόφθαλμη προεγχειρητική εξεταστική μέθοδο, μοναδική για την παρατήρηση της υαλοειδικής κοιλότητας και της υαλοειδοαμφιβληστροειδικής ενδοεπιφάνειας. Προϋποθέσεις για την βιομικροσκόπηση του αμφιβληστροειδούς και του υαλοειδούς: Ενημερωμένος, εφησυχασμένος ασθενής σε αναπαυτικό κάθισμα. Μέγιστη μυδρίαση, καλή αναισθησία της επιφάνειας του οφθαλμού. Προσαρμογή εξετάζοντος στο σκοτάδι. Προσαρμογή ύψους βιομικροσκοπίου, ώστε οι προσοφθάλμιοι φακοί του να αντιστοιχούν στους οφθαλμούς του εξετάζοντος, όταν κάθεται με ευθειασμένη τη ράχη. Δεν χρειάζεται τότε βάθρο για τον αγκώνα,...εκτός εάν το μήκος του πήχεως δεν ξεπερνά τα 40 cm. Προσαρμογή του καθίσματος του εξεταζομένου στο ύψος του βιομικροσκοπίου. Απαραίτητος εξοπλισμός: Σχισμοειδής λυχνία Haag-Streit 900 BM ή BQ με συγκλίνοντες τους προσοφθαλμίους του μικροσκοπίου. Αναισθητικό επιφανείας βολβού. 2% Μεθυλσελλουλόζη (Methocel). Τρικατοπτρική ύαλος του Goldmann. Σκληρικός εντυπωτής : Χoάνη εντυπώσεως κατά Eisner ή Εντυπωτής της Kreissig (Kombideller). Σχήμα βυθού - σχήμα οβελιαίας / εγκαρσίας τομής οφθαλμού. Χρωματιστά μολύβια

11 Εκμετάλλευση των δυνατοτήτων της σχισμοειδούς λυχνίας: Πηγή Φωτισμού Μήκος σχισμής ίσο με τη διάμετρο της κόρης. Πλάτος σχισμής: πλατύ (& ουδέτερο φίλτρο) για εποπτεία, στενό (& υπερφόρτιση λαμπτήρα, σε 7,5 V) για λεπτές οπτικές τομές του υαλοειδούς και της υαλοειδοαμφιβληστροειδικής ενδοεπιφανείας. Ανέρυθρο φίλτρο: για την ελάττωση της διάχυσης και της ανάκλασης του φωτός από τους υπαμφιβληστροειδικούς ιστούς, για την αύξηση της αντίθεσης και της ανάλυσης εικόνος. Περιστροφή της σχισμής κατά 360º και προσανατολισμός της κατά τον παρατηρούμενο μεσημβρινό, για τον περιορισμό ενοχλητικών αντανακλάσεων στο κορικό πεδίο. Πλάγια μετάθεση της σχισμής - κλίση της φωτιστικής στήλης προς τα εμπρός, όταν η σχισμοειδής δέσμη είναι στραμμένη σε οριζόντια ή λοξή θέση, για τον διαχωρισμό των αξόνων φωτισμού και παρατήρησης. Έμμεσος φωτισμός του υπό παρατήρηση σημείου και αποφυγή αντανακλάσεων. Στροφή της φωτιστικής στήλης δεξιά/αριστερά του άξονα παρατήρησης για την προσήκουσα ή επιθυμητή οπτική τομή. Αντικατάσταση του μακρού με το βραχύ κάτοπτρο Εικ. 5.9 Πηγή φωτισμού. Δυνατότητα παρεμβολής φίλτρων, ρύθμισης μήκους και περιστροφής-προσανατολισμού της δέσμης (Haag-Streit, CH-3098 Kȍniz). εκτροπής της δέσμης στη φωτιστική στήλη, όταν η γωνία φωτισμού-παρατήρησης είναι < 6º, για την ανεμπόδιστη στερεοσκοπική παρατήρηση και από τους δυο αντικειμενικούς φακούς. Όταν χρησιμοποιείται το βραχύ κάτοπτρο, κλίση της φωτιστικής στήλης προς τα εμπρός κατά 10º, για την περισυλλογή του συνόλου της φωτεινής δέσμης. Μικροσκόπιο Εστίαση κάθε προσοφθαλμίου φακού χωριστά στα όρια της τρέχουσας, πριν από την εξέταση, προσαρμογής του εξετάζοντος (από + προς - ) πάνω στο ειδικό ραβδίο εστίασης καθώς αυτό φωτίζεται με την λεπτότερη ορατή δέσμη. Προσαρμογή της διακορικής απόστασης των προσοφθαλμίων φακών στη μεγαλύτερη δυνατή διακορική απόστα- Εικ Μικροσκόπιο. Εικ Στήλη φωτισμού. ση του εξετάζοντος, που Εστίαση προσοφθαλμίων φακών, προσαρμογή διακορικής απόστασης, αντιρρόπηση τιση των εικόνων για την ακόμη επιτρέπει την ταύ- Δυνατότης πλάγιας μετάθεσης, πρόσθιας κλίσης και στροφής της φωτιστικής στήλης κυκλικής ετεροφορίας του εξετάζοντος, επίτευξη της μεγαλύτερης (Haag-Streit, CH-3098 Kȍniz). μεγέθυνση αντικειμενικού φακού 1x δυνατής βάσης στερέοψης. Η μετακίνηση των (Haag-Streit, CH-3098 Kȍniz). προσοφθαλμίων φακών να γίνεται ταυτόχρονα και ανεξάρτητα για κάθε έναν απ αυτούς, ενώ παρατηρείται λεπτή δέσμη επάνω στο «ραβδίο εστίασης», για την αντιρρόπηση όχι μόνον της οριζοντίου αλλά και τυχόν κυκλικής ετεροφορίας του εξετάζοντος

12 Χρήση των χαμηλών μεγεθύνσεων του βιομικροσκοπίου (10x ή 16x) που επιτυγχάνονται με προσοφθάλμιους 10x και αντικειμενικούς 1,0 ή 1,6x. Παρατήρηση με άμεσο, πλάγια μετατοπισμένο-έμμεσο και ανακλώμενο φωτισμό. Διαχωρισμός αξόνων φωτισμού και παρατήρησης. Ο παρακάτω πίνακας επισημαίνει τα σημαντικότερα χαρακτηριστικά των παραπάνω μεθόδων. Χαρακτηριστικά Έμμεση οφθαλμοσκόπηση Βιομικροσκόπηση Φωτισμός ισχυρότερος κυκλοτερής ασθενέστερος σχισμοειδής & κυκλοτερής Φωτισμός/ παρατήρηση πρακτικά άμεση άμεση ή έμμεση Μεγέθυνση χαμηλή ( 2-5 x ) υψηλή ( 10, 16, 25 x ) Βάθος πεδίου μεγάλο μικρό Εποπτεία/ λεπτομέρεια + / - - / + Βάση στερέοψης στενή πλατειά Είδωλο ανεστραμμένο συμμετρία σημείου στροφή 180 ο ορθό ορθό ή συμμετρία άξονος άνω/κάτω, δεξί/αριστερό Απαιτούμενη μυδρίαση μικρότερη μεγαλύτερη Αναγκαία διαύγεια μέσων χαμηλότερη υψηλότερη Απόσταση εργασίας cm εξ επαφής Προεγχειρητική εξέταση αμφιβληστροειδής αμφιβληστροειδής υαλοειδές ενδιάμεση επιφάνεια Διεγχειρητικά άνετη ακατάλληλη 2.4. Σκληρική «εντύπωση» Κατά τη βιομικροσκόπηση Παρόλο ότι η τρικατοπτρική ύαλος επιτρέπει θεωρητικά την οπτική προσέγγιση της απώτερης περιφέρειας του βυθού, στην πραγματικότητα τα περιφερικότερα σημεία του βυθού παραμένουν αθέατα, λόγω των οπτικών ιδιοτήτων της περιφερείας του φακού και όχι λόγω ανεπαρκούς μυδρίασης της κόρης 12. Στο φυσιολογικό οφθαλμό, η απώτερη περιφέρεια του βυθού καθίσταται ορατή μόνο μετά παραμόρφωση του βολβού, που μετατοπίζει κεντρομόλα τους περιφερικούς τομείς του βυθού, κατά τα εξεταστικά πρότυπα που περιέγραψε ο Α. Τράντας ήδη το με άμεσο οφθαλμοσκόπιο και το νύχι του αντίχειρα- και τελειοποίησαν οι Ch. Schepens 14, G. Eisner 15 και η Ingrid Kreissig 16. H σκληρική εντύπωση * (scleral indentation, ή depression, sklerale Eindellung) μετατοπίζει την οδοντωτή περιφέρεια προς τον οπτικό άξονα, όπου οι οπτικές ιδιότητες του κρυσταλλοειδούς φακού επιτρέπουν καλύτερη παρατήρηση και η προοπτική παραμόρφωση της κόρης( κύκλος έλλειψη) ελαττώνεται. Έτσι το οπτικό πεδίο διευρύνεται και η παρατήρηση διευκολύνεται. *Από τους όρους indentation ή depression προτιμούμε σαν πιο εκφραστικό τον γερμανικό Delle που σημαίνει κοιλάδα, βαθούλωμα, γούβα, βοθρίο ή «εντύπωμα» και Eindellung που σημαίνει εμπίεση, «εντύπωση» με την έννοια της σφαιρικής παραμόρφωσης κάτω από πίεση. Οι Dellen που παρατηρούνται σε αφυδάτωση και λέπτυνση του στρώματος του κερατοειδή δεν έχουν ακόμη μεταγλωττισθεί στα ελληνικά

13 Εικ Σκληρική εντύπωση κατά Eisner. (από G. Eisner: Biomicroscopy of the peripheral fundus. An atlas and textbook, Springer, 1973, p 91). Εικ Σκληρική εντύπωση. Αμφίχειρη τεχνική. Η προοπτική παραμόρφωση των ανατομικών δομών και η διαφάνεια των ιστών μεταβάλλονται. Έτσι, π.χ., ο φυσιολογικός αμφιβληστροειδής φαίνεται απολύτως διαφανής κατά την πρόσθια κλιτύ της προπέτειας του εντυπώματος, γκριζάρει κατά την κορυφή του και λευκάζει κατά την οπίσθια κλιτύ, όπου είναι ορατός μόνο σε πλάγια οπτική τομή. Κατά συνέπεια, η στατική σκληρική εντύπωση, με τη χοάνη εντυπώσεως του Eisner, που προσαρμόζεται γύρω από την τρικατοπτρική ύαλο του Goldmann, με το κομβίο εντυπώσεως απέναντι στο κάτοπτρο γωνιοσκοπήσεως, μπορεί να οδηγήσει σε παρερμηνεία των βιομικροσκοπικών ευρημάτων, εάν δεν συνδυάζεται με κινητική σκληρική εντύπωση. Αυτή επιτυγχάνεται με συνεχή ολίσθηση του εντυπωτή σε κυκλοτερή ή ακτινωτή, κατά τον μεσημβρινό, κατεύθυνση, πάντα μέσα στα όρια του πεδίου που είναι ορατό στο εκάστοτε κάτοπτρο, αλλά ανεξάρτητα από την φωτεινή δέσμη. Κατά την κινητική σκληρική εντύπωση η χοάνη εντυπώσεως περιστρέφεται, ανεξάρτητα από την τρικατοπτρική ύαλο, γύρω από τον οπτικό άξονα. Μεγαλύτερη επιδεξιότητα απαιτείται για την αμφίχειρη τεχνική σκληρικής εντύπωσης, με τον σκληρικό εντυπωτή (Deller) της Ι. Kreissig 16, αλλά η ευελιξία και οι βαθμοί ελευθερίας σχετικά με την θέση της τρικατοπτρικής υάλου που προσφέρει, την καθιστούν βιομικροσκοπικό ανάλογο της σκληρικής εντυπώσεως κατά Schepens (βλ ). Κατ αυτήν, ο εντυπωτής δεν πιέζεται κατακόρυφα, αλλά ολισθαίνει κατ εφαπτομένην του βλεφάρου, άρα και της επιφανείας του βολβού, κατά μήκος της άνω και κάτω βλεφαρικής αύλακος. Αποτελεί κινητική ή, καλύτερα, δυναμική τεχνική σκληρικής εντύπωσης και μπορεί να λύσει διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα σχετικά με τη φύση περιφερικών εκφυλίσεων, να δώσει πληροφορίες για την υαλοειδοαμφιβληστροειδική πρόσφυση γύρω από αυτές, να βοηθήσει στη διάκριση μικρών οπών ή του προσθίου χείλους περιφερικών ρωγμών του αμφιβληστροειδούς. Η σκληρική εντύπωση καλό είναι να αποφεύγεται για έξι εβδομάδες μετά τη συρραφή τραυμάτων ή την επέμβαση για καταρράκτη Κατά την έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση Κατά την έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση η σκληρική εντύπωση επιτυγχάνεται με τη βοήθεια της «δακτυλήθρας εντύπωσης» (thimble depressor) του Schepens, στερεωμένης στο άκρο του μέσου δακτύλου ή μεταξύ δείκτη και αντίχειρα του πιο επιδέξιου χεριού. Το ακραίο ραβδίο του εντυπωτή ολισθαίνει αργά κατά μήκος της άνω και της κάτω βλεφαρικής αύλακος, ασκώντας ελαφρά πίεση κατ εφαπτομένην του σκληρού και με διεύθυνση παράλληλη προς τον ισημερινό του βολβού. Η σκληρική εντύπωση, κατά την έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση, είναι τεχνική, που περιλαμβάνει εκτός από την ολίσθηση κατά μήκος του ισημερινού και ολίσθηση κατά μήκος του μεσημβρινού, καθώς και αυξομείωση της ασκούμενης πίεσης

14 2.5. Χαρτογράφηση του βυθού - Σχηματική απεικόνιση ευρημάτων Εικ Σχήμα βυθού κατά Amsler & Dubois. Το τυπικό σχήμα κατά Amsler & Dubois, που χρησιμοποιείται για τη χαρτογράφηση του βυθού, περιέχει τρεις ομόκεντρους κύκλους. Ο έσω παριστάνει τον ισημερινό, ο μέσος την οδοντωτή περιφέρεια, ενώ η ζώνη μεταξύ του μέσου και του έξω κύκλου (που δεν απεικονίζεται στα σχήματα που χρησιμοποιούνται εδώ) την προς τα πρόσω προέκταση της οδοντωτής περιφέρειας. Η θηλή σχεδιάζεται στο κέντρο*. Η περιφέρεια των ομόκεντρων κύκλων τέμνεται από 12 μεσημβρινούς, που ονομάζονται κατά τις ώρες του ωρολογίου**. Τα όρια και τα οδηγά σημεία προσανατολισμού της αποκόλλησης (όρια, οπές και ρωγμές, αγγεία, ακίνητες αμφιβληστροειδικές πτυχές και υαλοειδικές έλξεις, περιφερικές εκφυλίσεις, αίμα κ.ο.κ.), καθώς και προηγηθείσες ιατρικές επεμβάσεις (ουλές Laser φωτοπηξίας ή κρυοπηξίας, επισκληρικά μοσχεύματα κ.ο.κ.) (βλ. εικ. 5.18), πρέπει να μεταφέρονται στο σχήμα κατά τη χαρτογράφηση με την μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια. Συχνά αποδεικνύεται χρήσιμη η αναπαραγωγή της υαλοειδοαμφιβληστροειδικής παθολογίας και σε εγκάρσιες ή οβελιαίες τομές του βολβού Μεταφορά των ευρημάτων «επί χάρτου» Η μεταφορά των οφθαλμοσκοπικών ή βιομικροσκοπικών ευρημάτων επί του χάρτου περικλείει τα προβλήματα που αντιμετωπίζει η ευκλείδειος επιπεδομετρία σε κάθε προβολική μεταγραφή επιφάνειας σφαίρας σε πλάγια επιφάνεια κυλίνδρου, π.χ. της υδρογείου σε επίπεδο ορθογώνιο παγκόσμιο χάρτη. Στους καθιερωμένους, Μερκατορικούς χάρτες, οι αποστάσεις δεν είναι πραγματικές παρά μόνον στον ισημερινό, γι αυτό οι Εικ Σχήμα οβελιαίας τομής. επιφάνειες παραμορφώνονται σημαντικά κοντά στους πόλους: Έτσι η Γροιλανδία επιμηκύνεται κατά τη διεύθυνση των μεσημβρινών και απεικονίζεται στο Μερκατορικό χάρτη τόσο μεγάλη όσο και η Αφρική, που βραχύνεται εικονικά κατά την ίδια διεύθυνση, ενώ στην πραγματικότητα η επιφάνειά της Γροιλανδίας είναι κατά 14 φορές μικρότερη. Ατη προβολή αυτή, ενώ ο ισημερινός του βολβού έχει μεγαλύτερη περίμετρο από την οδοντωτή περιφέρεια, οι δύο παράλληλοι αυτοί κύκλοι αναπαριστώνται αντίθετα επί του χάρτου του βυθού. Οι βλάβες εμπρός από τον ισημερινό, εφόσον μεταφερθούν αναλογικά, όπως φαίνονται κατά την οφθαλμοσκόπηση, υπολείπονται της πραγματικότητος σε γεωγραφικό μήκος ενώ την υπερβάλλουν σε γεωγραφικό πλάτος. Για να αμβλυνθεί αυτή η προβολική παραμόρφωση, οι λεπτομέρειες στην περιφέρεια του βυθού πρέπει να σχεδιάζονται κατά 2,5x μεγαλύτερες κατά μήκος του κύκλου της οδοντωτής περιφέρειας απ ό,τι κατά τη διεύθυνση των μεσημβρινών που τον τέμνουν. Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητο να σχεδιάζονται τα οδηγά σημεία (αγγεία, όρια και ακμές των ρωγμών) κατά τον αντίστοιχο μεσημβρινό. * Πρακτικά, σ ό,τι αφορά την χαρτογράφηση της αποκόλλησης, η θηλή, που, εξάλλου, απέχει περίπου ίσες αποστάσεις από την ora serrata, θεωρείται, συμβατικά, ότι βρίσκεται στο κέντρο του βυθού, κατά την τομή του κατακορύφου και οριζοντίου νοητού άξονα που τέμνουν το βυθό σε 4 τεταρτημόρια. ** Η έκταση της αποκόλλησης περιγράφεται, συμβατικά, κατά τη φορά των δεικτών του ωρολογίου. Αποκόλληση από 3 η έως 9 η ώρα εννοείται κατώτερη, αποκόλληση από 9 η έως 3 η ώρα ανώτερη

15 κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση Η εξέταση διεξάγεται με τον ασθενή ξαπλωμένο ανάσκελα και τον εξετάζοντα πάνω από το κεφάλι του. Χρησιμοποιούνται φακοί 28 ή 30 D για μια εκτεταμένη εκτίμηση του βυθού, ώστε να διακριθούν τα όρια και η έκταση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, και φακός 20 D για την παρατήρηση των αμφιβληστροειδικών βλαβών με μεγαλύτερη μεγέθυνση. Το σχήμα βυθού τοποθετείται στο στήθος του ασθενούς, με τον μεσημβρινό της 12 ης να κατευθύνεται προς τα πόδια του εξεταζομένου. Ο εξετάζων στέκεται απέναντι στο μεσημβρινό που παρατηρεί και μπορεί να σχεδιάσει ό,τι παρατηρεί, χωρίς να χρειάζεται να αναστρέφει ξανά την ανεστραμμένη εικόνα που βλέπει κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση. Με την απόκτηση εμπειρίας η παραπάνω περιστροφή του σχήματος του βυθού περί τον άξονα της θηλής γίνεται στο φλοιό του εγκεφάλου μας ή και σε υποφλοιώδες επίπεδο. Εικ Μεταφορά ευρημάτων κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση. Μεταφέρουμε στο σχήμα ό,τι βλέπουμε (α). Στο τέλος περιστρέφουμε το σχήμα κατά 180 και έχουμε την εικόνα του βυθού (β). Ό,τι παρατηρείται κατά την περιφέρεια του βυθού, σχεδιάζεται μετά περιστροφή του κατά 180 στο σχήμα του βυθού, αλλά κατά τον υπό παρατήρηση μεσημβρινό και όχι κατά τον διαμετρικά αντίθετο. Δηλαδή, αν βλέπαμε ένα Λ ή ένα Μ στη 12 η ώρα κατά την παρατήρηση της ανώτερης περιφερείας του βυθού, δεν πρέπει να σχεδιάσουμε ένα V ή ένα W κατά την 6η ώρα, αλλά ένα V ή W κατά την 12 η κατά την βιομικροσκόπηση με τρικατοπτρική ύαλο επαφής Ένα πρόβλημα, που αφορά ειδικά τη βιομικροσκόπηση με τρικατοπτρική ύαλο, είναι η μεταφορά στον χάρτη της εικόνας που βλέπουμε στα κάτοπτρα της υάλου. Αντίθετα, με την έμμεση οφθαλμοσκόπηση, όπου οι εικόνες μπορούν να σχεδιασθούν απ ευθείας στο σχήμα βυθού, αρκεί αυτό να έχει περιστραφεί κατά 180, η αναπαραγωγή των εικόνων που βλέπει κανείς στα κάτοπτρα της υάλου επαφής απαιτεί, κατά τον H. Lincoff, «αφηρημένη φαντασία και υποφλοιωδώς ελεγχόμενη δεξιοτεχνία». Οι εικόνες που βλέπουμε στο κάτοπτρο, όταν είναι προσανατολισμένο κατακόρυφα, είναι συμμετρικά ανεστραμμένες ως προς οριζόντιο άξονα (το πάνω-κάτω), χωρίς να αλλάζουν σε οριζόντια διεύθυνση. Κατ αναλογίαν, οι εικόνες που βλέπουμε με οριζόντια προσανατολισμένο το κάτοπτρο, είναι ανεστραμμένες κατά την οριζόντια (δεξιά-αριστερά) και αμετάβλητες κατά την κατακόρυφη διεύθυνση, ή, με άλλα λόγια, είναι συμμετρικές ως προς τον κατακόρυφο άξονα. Οι εικόνες που βλέπουμε σε λοξά προσανατολισμένο κάτοπτρο έχουν τόσο οριζόντια όσο και κατακόρυφη συμμετρία προς την πραγματική εικόνα του βυθού. Ο R. Dufour, 1965, περιέγραψε τεχνική, που πρόσφατα έγινε δημοφιλής από τον H. Lincoff 18, για την απευθείας μεταφορά της εικόνας που βλέπουμε από το κάτοπτρο της υάλου επαφής στην πίσω όψη ενός σχήματος βυθού, που έχει τυπωθεί σε ημιδιαφανές ριζόχαρτο. Οι εικόνες θα φαίνονται σωστά προσανατολισμένες, αρκεί να απλώσουμε επάνω σε ένα διαφανοσκόπιο το ημιδιαφανές σχήμα, με την πρόσθια όψη προς τα πάνω. Ίσως η μέθοδος να είναι περιττή για τον έμπειρο χειρουργό της αποκόλλησης, είναι όμως χρήσιμη για την κατανόηση και τον αυτοέλεγχο του λιγότερο έμπειρου οφθαλμιάτρου

16 Εικ Μεταφορά ευρημάτων κατά τη βιομικροσκόπηση

17 Χρωματικοί κώδικες μπλε κόκκινο ανοικτό: αποκολλημένος αμφιβληστροειδής, ρετινόσχιση (με ταινίες) βαθύ: όρια ρωγμών, ακίνητες πτυχές, περιφερικές εκφυλίσεις (π.χ. κιγκλιδωτή) ανοικτό: κολλημένος αμφιβληστροειδής βαθύ: ρωγμές, αγγεία, αιμορραγίες πράσινο έλξεις υαλοειδούς θολώσεις & ενδοϋαλοειδική αιμορραγία, καταρράκτης καφέ ιατρογενείς χοριοαμφιβληστροειδικές ουλές, μοσχεύματα, σπίλοι, μελανώματα κίτρινο αποκόλληση χοριοειδούς, οίδημα της ωχράς, υπαμφιβληστροειδικά εξιδρώματα μαύρο χοριοαμφιβληστροειδική συγκέντρωση χρωστικής Εικ Χρωματικοί κώδικες για την απεικόνιση των ευρημάτων

18 2.6. Σχέδιο επέμβασης Μετά τη λεπτομερή καταγραφή των ευρημάτων, ο χειρουργός της αποκόλλησης μπορεί να προγραμματίσει τους εγχειρητικούς χρόνους, αν δηλαδή θα προβεί σε μερική ή ολική περιτομή του επιπεφυκότος, αν θα συλλάβει και τους 4 ορθούς μυς, σε ποια τεταρτημόρια του σκληρού θα δράσει, πού και πώς θα ξαναεντοπίσει και θα διακρίνει διεγχειρητικά δυσδιάκριτες οπές ή ρωγμές*, πώς θα διατάξει τα επισκληρικά μοσχεύματα και τι μεγέθους θα είναι αυτά, εάν και πού θα διενεργήσει παρακέντηση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού, ή αν θα επιχειρήσει την επανακόλληση με προσωρινό μόσχευμα ή ρετινοπηξία δι αερίου, ή εάν, τέλος, θα χρειαστεί pars plana βιτρεκτομή και άλλα μεγαλύτερα μέσα για την ανατομική αποκατάσταση του αποκολλημένου αμφιβληστροειδούς. Όσο και αν η ελευθερία αλλαγής του στρατηγικού σχεδίου διεγχειρητικά είναι αποκλειστικό προνόμιο και υποχρέωση του χειρουργού, η καλή ψυχολογική και τεχνική προετοιμασία του «επί χάρτου», σίγουρα βραχύνουν τη διάρκεια της επέμβασης και περιορίζουν τους περιττούς χειρισμούς Θολώσεις των θλώντων μέσων Αδιαφανής κερατοειδής Γεροντικός και δευτεροπαθής καταρράκτης Παλιά ενδοϋαλοειδική αιμορραγία Μη διαφανή θλώντα μέσα δυσχεραίνουν τη διάγνωση και επιβαρύνουν την πρόγνωση της εγχειρητικής της αποκόλλησης. Νεφέλια του κερατοειδούς παρακάμπτονται με μυδρίαση και το επιθηλιακό οίδημα με απόξεση του επιθηλίου για τη βελτίωση των συνθηκών οφθαλμοσκόπησης. Λευκώματα και χρόνιο οίδημα του κερατοειδούς μπορεί να χρειάζονται βιτρεκτομή με προσωρινή κερατοπρόσθεση και κερατοπλαστική σε ένα χρόνο. Όταν ο γεροντικός καταρράκτης εμποδίζει την οφθαλμοσκόπηση, πρέπει να προηγηθεί η αφαίρεσή του σε έναν ή δύο χρόνους, ώστε η οφθαλμοσκόπηση να καταστεί δυνατή. Η αναζήτηση της ρωγμής γίνεται διεγχειρητικά σε ένα χρόνο, κάτω από δυσμενείς οπτικές συνθήκες, ή η εγχείρηση της αποκόλλησης αναβάλλεται για 2-3 εβδομάδες. Όταν δευτεροπαθής καταρράκτης εμποδίζει τη θέα του βυθού, ευρεία Nd-YAG Laser καψουλοτομή, ή βιτρεκτομή και καψουλεκτομή, εφόσον κριθούν αναγκαίες, βελτιώνουν τις συνθήκες για την αναζήτηση της ρωγμής. Παλιές ενδοϋαλοειδικές αιμορραγίες αντιμετωπίζονται με βιτρεκτομή και ακολουθεί η αναζήτηση της ρωγμής. Η βελτίωση των οπτικών συνθηκών δεν σημαίνει ότι θα βρεθεί και η ρωγμή που προκάλεσε την αποκόλληση, με αποτέλεσμα πολλές από τις αποκολλήσεις με θολά θλώντα μέσα να αντιμετωπίζονται σαν αποκολλήσεις «χωρίς ρωγμή» (βλ. 6 5.). * Καλό είναι σε δυσδιάκριτες βιομικροσκοπικά ρωγμές, που ενδέχεται να μην γίνουν ορατές κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση διεγχειρητικά, ο μεσημβρινός τους να επισημαίνεται προεγχειρητικά με μια βολή Laser κατά τα όρια της ora serrata

19 2.7. Υπερηχογραφία Προσφέρει διαγνωστικά όταν τα θολά μέσα δεν επιτρέπουν την οφθαλμοσκόπηση. Εικ B- υπερηχογράφημα. Ολική αποκόλληση αμφιβληστροειδούς Συνεχής, λεία και ακουστικά πυκνή γραμμή αντανάκλασης, συνεχόμενη προς τη θηλή. Εικ A-υπερηχογράφημα. Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς Λεπτή, λεία δομή υψηλής αντανακλαστικότητας, όπως ο χοριοειδής και ο σκληρός, σε απόσταση από το βολβικό τοίχωμα, από το οποίο χωρίζεται από χώρο γεμάτο υλικό χαμηλής αντανακλαστικότητας. Η b-(brightness) μέθοδος με οβελιαίες, κατακόρυφες και οριζόντιες τομές του βολβού, που περιλαμβάνουν και τη θηλή του οπτικού νεύρου, κατατοπίζει ποιοτικά και εύληπτα για τον μη εξοικειωμένο εξεταστή, για την ύπαρξη ή μη αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς και για τη σύσταση του υπαμφιβληστροειδικού υγρού. Δίνει ακόμη πληροφορίες για την κινητικότητα των δομών που αντανακλούν τον ήχο μέσα στην υαλοειδική κοιλότητα, όταν παραγγελθεί αλλαγή της διεύθυνσης του βλέμματος 19. Η a- (amplitude) μέθοδος, με βολές προσανατολισμένες προς τα 4 τεταρτημόρια του βυθού, εφόσον έχει ποσοτικές προδιαγραφές (standardized), μετρά ποσοτικά την αντανακλαστικότητα των ενδοϋαλοειδικών δομών με κάθετες προς αυτές βολές υπερήχων και διακρίνει τον αποκολλημένο αμφιβληστροειδή από τον οπίσθιο υαλοειδικό φλοιό, υπό τον όρο ότι η απόσβεση του ήχου από την ενδοϋαλοειδική δομή είναι μεγαλύτερη από 18 db 20 Βιβλιογραφικές Αναφορές 1 T.C. Burton, R.W. Lambert jr: A predictive model for visual recovery following retinal detachment surgery. Ophthalmology 85: , A.M. Hamilton, W. Taylor: Significance of pigment granules in the vitreous. Br J Ophthalmol 56: , M.J. Hogan, J.A. Alvarado, J.E. Weddell: Histology of the human eye. An atlas and textbook. Saunders, Philadelphia, 1971, p I. Kreissig, H. Lincoff, M. Wolkstein: Erfahrungsbericht über ein konservatives Vorgehen zur Behandlung der akuten Glaskörperblutung.Klin Mbl Augenheilk 170,1-9, F. Giraud-Teulon: Ophtalmoscopie binoculaire ou s exerçant par le concours des deux yeux associés. Ann Oculist(Paris) 45: , A. Gullstrand: Die reflexlose Ophthalmoskopie. Arch Augenheilk 68: , Ch.L. Schepens: Un nouvel ophtalmoscope binoculaire pour l examen du décollement de la rétine.bull Soc Belge Ophtalmol 82:9-13, O. Pomerantzeff: A new stereoscopic indirect ophthalmoscope. In: A. McPherson (ed) New and Controversial Aspects of retinal detachment. Hoeber Med. Div., Harper & Row, New York, 1968, pp Ch.L. Schepens: Retinal detachment and allied diseases. vol I, Saunders, Philadelphia, 1983, pp K.R. Hovland, I.H. Elzeneiny, Ch.L. Schepens: Clinical evaluation of the small-pupil binocular indirect ophthalmoscope. Arch Ophthalmol 82: ,

20 11 H. Goldmann, Th. Schmidt: Ein Kontaktglas zur Biomikroskopie der ora serrata und pars plana. Ophthalmologica(Basel) 149: , G. Eisner: Biomikroscopy of the peripheral fundus. An atlas and textbook, Springer, New York, A. Trantas: Moyens d explorer par l ophtalmoscope - et par translucidité - la partie antérieure du fond oculaire, le cercle ciliaire y compris. Arch Ophtalmol (Paris) 20: , Ch.L. Schepens: Examination of the ora serrata region: Its clinical significance, Acta XVI Concilium ophthalmologicum, Britannia, 1950, British Medical Association, London, 1951, vol. II, pp G. Eisner: Attachment for Goldmann three mirror contact glass.am J Ophthal 64: , I. Kreissig, H. Lincoff: Die Ballon-Operation: Eine Verlaufskontrolle. Fortschr Ophthalmol 79: , F.I. Tolentino, Ch.L. Schepens, H.M. Freeman: Vitreoretinal diseases: diagnosis and management. Saunders, Philadelphia, 1976, p H. Lincoff: A technique for the transfer of retinal images from the mirror of a contact lens. Retina 10: , D.J. Coleman, F.L. Lizzi, R.L. Jack: Ultrasonography of the eye and orbit, Lea & Febiger, Philadelphia, K.C. Ossoinig: Clinical echo-ophthalmography. In F.C. Blodi(ed): Current concepts in ophthalmology, vol III, Mosby, St. Louis, p