gr aiavramidis.gr

Transcript

1

2 Η οστεοµαλακία είναι µια από τις αιτίες µείωσης της οστικής πυκνότητας λόγω διαταραχής της εναπόθεσης αλάτων ασβεστίου στο οστεοειδές στη διάρκεια της διαδικασίας της ανακατασκευής των οστών του ενήλικα.

3 Στην παιδική ηλικία η διαταραχή αυτή λέγεται ραχίτιδα, επηρεάζει τη σκελετική ανάπτυξη και βλάπτει την οστεοποίηση του επιφυσιακού χόνδρου µε αποτέλεσµα χαρακτηριστικές αλλοιώσεις : -αποπλάτυνση των άκρων των µακρών οστών -παραµόρφωση του σκελετού -καθυστέρηση σωµατικής ανάπτυξης

4 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Παρατηρείται καθυστερηµένη µετάλλωση του οστεοειδούς. Οι ιστοµορφοµετρικές µελέτες οστών µετά από χορήγηση διπλά σεσηµασµένης τετρακυκλίνης στην οστεοµαλακία έδειξαν : το µη µεταλλωµένο οστεοειδές να φαίνεται σαν αποπλατυσµένη ταινία >15µ και αυξηµένο όγκο>10% καθώς δεν επιτυγχάνεται επαρκής εναπόθεση αλάτων ασβεστίου. την απόσταση µεταξύ των ζωνών εναπόθεσης της τετρακυκλίνης ελαττωµένη καθώς παρατηρείται καθυστερηµένη µετάλλωση του οστεοειδούς & µειωµένος ρυθµός οστεοποίησης. (Για τη διάγνωση της οστεοµαλακίας πρέπει να υπάρχουν &τα δύο παραπάνω χαρακτηριστικά ώστε να διακρίνεται από άλλες διαταραχές στις οποίες µπορεί να παρατηρηθεί το ένα από τα δύο π.χ. υπερπαραθυρεοειδισµό, υπερθυρεοειδισµό,ν Paget )

5 ΑΙΤΙΑ -ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ιαταραχή ή έλλειψη σε έναν ή περισσότερους παράγοντες που απαιτούνται για τη φυσιολογική µετάλλωση του οστού µπορεί Να οδηγήσει σε οστεοµαλακία 1. ανεπάρκεια της βιταµίνης D 2. µειωµένη συγκέντρωση ασβεστίου ή φωσφόρου στο εξωκυττάριο υγρό ανεπάρκεια στον εφοδιασµό του ο- στεοειδούς µε τα απαραίτητα αυτά άλατα 3. µη φυσιολογική δράση των κυττάρων του οστικού σχηµατισµού το νεοσχηµατισµένο οστεοειδές να µην είναι ποιοτικά και ποσοτικά φυσιολογικό

6 - ανεπαρκής βιοδραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης(υποφωσφατασία) ελαττωµένη εναπόθεση αλάτων Ca στα οστά. -µη φυσιολογικό ph στη θέση εναπόθεσης αλάτων Ca - ύπαρξη αναστολέων της µετάλλωσης όπως είναι : τα διφωσφονικά,το αργίλιο, η υψηλή δόση φθορίου - καταστάσεις γρήγορου οστικού σχηµατισµού

7 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D 1. Σιτιογενής έλλειψη της βιταµ Dεµφανίζεται σπάνια στις προηγµένες χώρες &παρατηρείται µόνο σε: - ηλικιωµένα και ιδρυµατοποιηµένα άτοµα που δεν εκτίθενται στον ήλιο ή υπερκαλύπτουν το δέρµα τους µε ενδύµατα (γυναίκες που φορούν τσαντόρ σε µουσουλµανικές χώρες) - άτοµα σε φτωχές χώρες µε ανεπαρκή τροφή ή άτοµα που διαβιούν σε περιοχές µε αυξηµένη αιθαλοµίχλη.

8 2.Ανεπάρκεια βιταµ D λόγω δυσαπορρόφησης : Εµφανίζεται σε γαστρεντερικές κυρίως παθήσεις : γαστρεκτοµή κοιλιοκάκη(sprue)ευθύνεται για τα 2/3 των περιπτώσεων οστεοµαλακίας στις ΗΠΑ Στεατόρροια χρόνια παγκρεατίτιδα εκτεταµένη εντερεκτοµή εντερικό bypass συνδ.τυφλής έλικας συνδ. Whipple εντερικό λέµφωµα σκληροδερµία

9 3. Ανεπάρκεια της βιταµ D λόγω ανεπαρκούς σύνθεσης της 1,25(ΟΗ) 2 D 3 στους νεφρούς σε: χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υποπαραθυρεοειδισµό ψευδοϋποπαραθυρεοειδισµό 4.Ανεπάρκεια της βιταµ D λόγω ανεπαρκούς σύνθεσης της 25(ΟΗ)D 3 σε : πρωτοπαθή χολική κίρρωση ατρησία χοληφόρων χρόνιες ηπατοκυτταρικές διαταραχές.

10 5.Ανεπάρκεια της βιταµ D λόγω αυξηµένου καταβολισµού της σε : - χρόνια λήψη αντιεπιληπτικών φαρµάκων όπως η φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη (20-65%ασθενών σε αντιεπιληπτική αγωγή που είναι ιδρυµατοποιηµένοι παρουσιάζουν σηµεία οστεοµαλακίας µε χαµηλό Ca και αυξηµένο κίνδυνο καταγµάτων) - χρόνια λήψη ριφαµπικίνης - χρόνια λήψη γλυκοκορτικοειδών(παρεµβαίνουν στην απορρόφηση του Ca από το έντερο και µπορούν θεωρητικά να δράσουν ανταγωνιστικά µε τη βιταµ D)

11 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΦΩΣΦΟΡΟΥ ιαιτητική µειωµένη πρόσληψη λόγω : κακής εντερικής απορρόφησης αποκλειστικής χορτοφαγίας κατάχρησης αντιόξινων φαρµάκων που δεσµεύουν τα φωσφορικά(υδροξείδιο του αργιλίου) Αυξηµένη απέκκριση φωσφόρου στα ούρα σε :κληρονοµικές ή επίκτητες νόσους που χαρακτηρίζονται από διαταραχές της νεφρικής σωληναριακής επαναρρόφησης του φωσφόρου ή /και των αµινοξέων όπως σε : διαταραχές τύπου συνδ Fanconi.Παρόµοια διαταραχή µπορεί να παρατηρηθεί µετά από τοξική επίδραση στο νεφρώνα βαρέων µετάλλων (κάδµιο,υδράργυρος, ουράνιο,µόλυβδος, cis Platinum)ή τετρακυκλίνης,στρεπτοζοτοκίνης,γεσταµίνης, 6-µερκαπτοπουρίνης, βαλπροϊκού οξέος κλπ ογκογενή οστεοµαλακία :σε µεσεγχυµατικούς όγκους που παράγουν µια πεπτιδάση που καταστέλλει την σύνθεση από το νεφρό 1,25(ΟΗ) 2 D 3

12 ΥΠΟΦΩΣΦΑΤΑΣΙΑ Σπάνια, κληρονοµούµενη µε τον αυτοσωµατικό υπολειπόµενο χαρακτήρα νόσος που οφείλεται σε µειωµένη δραστηριότητα του ισοενζύµου TNSALP (tissue nonspesific)της αλκαλικής φωσφατάσης και χαρακτηρίζεται από : επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό και τα οστά. επίπεδα φωσφοαιθανολαµίνης και πυροφωσφορικών στα ούρα Οστεοµαλακία και βαριά περιοδοντική νόσο Εµφάνιση στη νεογνική,βρεφική,νηπιακή περίοδο εν υπάρχει αποτελεσµατική θεραπεία για αυτήν

13 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ - σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια - σε νεφρική σωληναριακή οξέωση (4 τύποι µε απώλεια διττανθρακικών από τους νεφρούς, µείωση τους στο πλάσµα και µεταβολική οξέωση) - µετά ουρητηροσιγµοειδοαναστόµωση Λόγω της υπερασβεστιουρίας ευνοείται η εµφάνιση νεφρολιθίασης. Θεραπευτικά χορηγούνται διττανθρακικά (5-15mmol/KgΒΣ) και βιταµ D προς αποκατάσταση της οστικής βλάβης.

14 Αντίσταση του κυττάρου στόχου της 1,25(ΟΗ) 2 D 3 Ραχίτιδα ανθεκτική στη βιταµ D τύπου ΙΙ (VDDR-II) που αποδίδεται σε αντίσταση της δράσης της 1,25(ΟΗ) 2 D 3 η συγκέντρωση της στον ορό ανευρίσκεται (στα 2/3 των ασθενών παρατηρείται διαφόρου βαθµού αλωπεκία ενώ µπορεί να συνυπάρχουν & άλλες εξωδερµικές ανωµαλίες (επιδερµικές κύστεις, σµηγµατογόνες κύστεις και ολιγοδοντία). Αλωπεκία παρατηρείται µόνο σε VDDR-II και όχι σε καταστάσεις µε ελαττωµένα επίπεδα της 1,25(ΟΗ) 2 D 3 & είναι δείκτης βαριάς µορφής της νόσου

15 ΧΡΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΠΟΥ ΡΟΥΝ ΑΝΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΣΤΗ ΜΕΤΑΛΛΩΣΗ ιφωσφονικά µε χαρακτηριστικούς εκπροσώπους την ετιδρονάτη και µετά την παµιδρονάτη Από τα πρώτα χρόνια της θεραπευτικής τους χρήσης προκάλεσαν οστεοµαλακία ακόµη και σε χαµηλές δόσεις. Η αλενδρονάτη και ρισενδρονάτη που ευρέως χρησιµοποιούνται κατά της οστεοπόρωσης τα τελευταία χρόνια δεν προκαλούν διαταραχή στη µετάλλωση των οστών.

16 Αλουµίνιο προκαλεί οστεοµαλακία σε δύο κυρίως καταστάσεις : - στην αιµοδιΰλιση - στην ολική παρεντερική σίτιση. Φθόριο σε περιορισµένη χρήση ως αντιοστεοπορωτική θεραπεία ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΑΧΕΩΣ ΟΣΤΙΚΟΥ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ Μετεγχειρητικά σε πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισµό και µερικές φορές σε γυναίκες µε µετεµµηνοπαυσιακή οστεοπόρωση (fast bone losers)

17 ΕΛΑΤΤΩΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΟΣΤΕΟΕΙ ΟΥΣ ΣΠΟΝ ΥΛΙΚΗ ΟΣΤΕΟΜΑΛΑΚΙΑ Γενικευµένη σκελετική διαταραχή µε παθολογική εναπόθεση αλάτων ασβεστίου που : - προκαλεί χρόνια σκελετικά άλγη - προσβάλλει συχνότερα τους άνδρες - είναι συχνά οικογενής - οι ιστοµορφοµετρικές µελέτες αποκαλύπτουν οστεοειδές και µη εναπόθεση τετρακυκλίνης - δεν επιδέχεται φαρµακευτική αγωγή ΑΤΕΛΗΣ ΙΝΩ ΗΣ ΟΣΤΕΟΓΕΝΕΣΗ Σποραδική πάθηση που χαρακτηρίζεται από ελαττωµατικό σχηµατισµό οστεοειδούς (απουσία φυσιολογικών ινών κολλαγόνου)

18 ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ εν παρατηρούνται ιδιαίτερα ευρήµατα στα αδρά χαρακτηριστικά των οστών µε οστεοµαλακία εκτός ίσως από τη σαφώς πιο µαλακή υφή τους Τα ψευδοκατάγµατα χαρακτηριστικό εύρηµα στην οστεοµαλακία,είναι βλάβες του φλοιώδους οστού που γειτνιάζουν µε περιχαρακωµένο από οστεοειδές πεταλιώδες οστό µε διάχυτες περιοχές ποικίλα µεταλλωµένου οστού

19 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ Η οστεοµαλακία µπορεί να είναι ασυµπτωµατική και η διάγνωση της να γίνει από την εικόνα οστεοπενίας που θα δώσει ο ακτινολογικός έλεγχος. Μπορεί όµως να προκαλέσει χαρακτηριστικά συµπτώµατα όπως : διάχυτα οστικά άλγη ευαισθησία στην πίεση µυϊκή αδυναµία των εγγύς µυών µυϊκή ατροφία υσκινησία χαρακτηριστικό χήνειο βάδισµα Κατάγµατα παραµορφώσεις του σκελετού

20 Η µυοπάθεια οφείλεται : -στα αυξηµένα επίπεδα PTH -στην υποφωσφατασία -στα ελαττωµένα επίπεδα καλσιτριόλης Τα οστικά άλγη είναι µέτρια, συνεχή, επιδεινώνονται µε τις συνεχείς κινήσεις & το βάρος & εντοπίζονται κυρίως : -στην κατώτερη σπονδυλική στήλη -στην πύελο & στα κάτω άκρα Τα κατάγµατα µπορεί να προκληθούν ακόµη & αυτόµατα ενώ οι παραµορφώσεις είναι σπάνιες στους ενήλικες, αφορούν βαριές και µακροχρόνιες περιπτώσεις οστεοµαλακίας µε κυρτώσεις της σπονδυλικής στήλης, παραµορφώσεις του θώρακα και της πυέλου.

21 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ 1)Ελαττωµένη οστική πυκνότητα µε λέπτυνση του οστικού φλοιού : συχνό εύρηµα αλλά όχι διαγνωστικό 2)Ειδικές βλάβες παρατηρούνται στα σπονδυλικά σώµατα : απώλεια της ακτινολογικής ευκρίνειας στη δοκίδωση των σπονδυλικών σωµάτων κοίλανση των σπονδυλικών σωµάτων σπόνδυλος βακαλάου (codfish) ενώ οι σπονδυλικοί δίσκοι φαίνονται µεγάλοι και αµφίκυρτοι -λιγότερο συχνά παρατηρούνται συµπιεστικά κατάγµατα

22 3)Ψευδοκατάγµατα Milkman ή ζώνες Looser (πλάτος2-5 mm)µε σκληρυντικά όρια είναι τα πιο χαρακτηριστικά ακτινολογικά ευρήµατα της οστεοµαλακίας. Φέρονται κάθετα προς τα φλοιώδη όρια του οστού και συχνά είναι αµφοτερόπλευρες και συµµετρικές. Θέσεις όπου ανευρίσκονται : - αυχένα & µέσο τµήµα της διάφυσης του µηριαίου - αµέσως κάτω από τον ελάσσονα τροχαντήρα. - ηβικό & ισχιακό κλάδο - κλείδα & ωλένη - ωµοπλάτη & πλευρές - Μετατάρσια Στο scan οστών µπορεί να φανούν ως «θερµές περιοχές»

23 ΣΥΝ ΡΟΜΟ MILKMAN Οόρος αναφέρεται στο συνδυασµό πολλαπλών Αµφοτερόπλευρων & συµµετρικών ψευδοκατάγµάτων σε ένα ασθενή µε οστεοµαλακία. Υπάρχουν δύο θεωρίες για την παθογένεια τους : 1. πιθανόν πρόκειται για κατάγµατα stress που επουλώθηκαν µε την επίθεση ανεπαρκώς µεταλλωµένου οστεοειδούς 2. Συχνά δηµιουργούνται σε θέσεις επαφής ή πίεσης αρτηριών και ίσως είναι αποτέλεσµα διάβρωσης του οστού από τους αρτηριακούς παλµούς

24 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΙΑΓΝΩΣΗ ακτινολογικός έλεγχος οστών Βιοχηµικές µετρήσεις Ρ Ca αλκαλικής φωσφατάσης ουρίας κρεατινίνης ηλεκτρολυτών καλσιδιόλης

25 Υποφωσφοραιµία µε ή χωρίς υπασβεστιαιµία, µε αλκαλ. φωσφατάση αυξηµένη & ελαττωµένα επίπεδα καλσιδιόλης είναι διαγνωστικά ανεπάρκειας βιταµίνης D που καλύπτει την πλειοψηφία των περιπτώσεων οστεοµαλακίας Ασθενείς µε φωσφορουρία εµφανίζουν υποφωσφοραιµία ενώ τα επίπεδα του Ca και της αλκαλικής φωσφατάσης είναι συνήθως φυσιολογικά. Σε αυτούς πρέπει να µετρώνται η 24h απέκκριση Ρ στα ούρα (πρέπει να είναι >100mg και ποσοστιαία >20% της δίαιτας). Αν η φωσφορουρία οφείλεται σε τύπου Ι νεφρική σωληναριακή οξέωση θα υπάρχει χάσµα ανιόντων και µεταβολική οξέωση

26 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι στόχοι της θεραπείας στην οστεοµαλακία είναι: 1) η αντιµετώπιση της υποκείµενης αιτιολογικής διαταραχής εφόσον αυτό είναι δυνατό 2) η διόρθωση της υποφωσφοραιµίας & υπασβεστιαιµίας 3) η αποκατάσταση της επάρκειας της βιταµίνης D

27 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΒΙΤΑΜ D Σαν κανόνας η θεραπεία της απλής ραχίτιδας απαιτεί : 5-15 mg βιταµ D 2 ή D 3 per os σε 1 δόση ή σε δόσεις των IU/ηµερ(50-100µg/d) για 3-6µήνες µε σκοπό : την αύξηση της 25(ΟΗ)D σε 6-10ηµέρες την οµαλοποίηση των επιπέδων της ΡΤΗ σε 1-2 µήνες την οµαλοποίηση της αλκαλικής φωσφατάσης σε 3-6 µήνες και την αποκατάσταση των ακτινολογικών ευρηµάτων στο ίδιο διάστηµα Η µικρή καθηµερινή δόση αν & θεραπεύει τη ραχίτιδα δεν αποκαθιστά άµεσα & επαρκώς τις αποθήκες της βιταµ D όπως συµβαίνει µε την εφάπαξ χορήγηση µιας µεγάλης δόσης

28 ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Σε παθήσεις µε δυσαπορρόφηση βιτ D ή µετά γαστρεκτοµή οι ασθενείς χρήζουν µεγαλύτερης δόσης Σε ηπατοπάθειες µε ελαττωµένη σύνθεση καλσιδιόλης προτιµάται η χορήγηση καλσιτριόλης (1mg ηµερησίως στους ενήλικες) Σε ραχίτιδα ανθεκτική στη βιτ D τύπου Ι χορηγείται καλσιτριόλη σε δόση υποκατάστασης

29 Σε κληρονοµική υποφωσφοραιµική ραχίτιδα δίνεται συνδυασµός καλσιτριόλης & σκευασµάτων Ρ Σε νεφρική ανεπάρκεια χορηγείται καλσιτριόλη Σε νεφρική σωληναριακή οξέωση δίνονται αρχικά IU βιτ D ηµερησίως ενώ συγχρόνως διορθώνεται η οξέωση.

30 ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Ανεπαρκής πρόσληψη ασβεστίου µπορεί να συµβάλλει στην ανάπτυξη οστεοµαλακίας, γι αυτό όλοι οι ασθενείς πρέπει να παίρνουν τουλάχιστον 1000 mg Ca ηµερησίως. Ιδιαίτερα σε άτοµα µε δυσαπορρόφηση η πρόσληψη πρέπει να ξεπερνάτα 4mg ηµερησίως Η συµπληρωµατική χορήγηση Ca σε διαιρεµένες δόσεις θεωρείται απαραίτητη καθώς η εντερική απορρόφηση είναι χαµηλή στους ασθενείς µε οστεοµαλακία. Για τη ρύθµιση των δόσεων θα βοηθήσουν τακτικοί έλεγχοι Ca πλάσµατος και ούρων.

31 ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΒΙΤΑΜ D Στην Ελλάδα δεν κυκλοφορούν σκευάσµατα βιτ D αλλά είναι διαθέσιµα τα εξής παράγωγα της : - η 1α(ΟΗ)D(One Alpha)σε caps 0,25 µg &drops 2 µg /ml και ενέσιµη µορφή - η καλσιτριόλη 1,25(ΟΗ) 2 D(calcitriol) σε Caps 0,25 & 0,5 µg. H καλσιτριόλη έχει ταχεία έναρξη δράσης & χρόνο ηµίσειας ζωής 6 ώρες. Επειδή συνοδεύεται από υψηλή συχνότητα εµφάνισης υπερασβεστιαιµίας πρέπει να λαµβάνονται τα απαραίτητα µέτρα. Προτιµάται σε άτοµα µε σύνθεση καλσιτριόλης λόγω χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

32 Μπορούµε να χρησιµοποιήσουµε αδιακρίτως τα παραπάνω σκευάσµατα σε όλες τις περιπτώσεις που χρειάζεται ηβιταµd και οι δόσεις µπορεί να ποικίλουν ανάλογα µε τις κλινικές συνθήκες από 0,5-2µg ηµερησίως εφόσον είναι φυσιολογικές η νεφρική &η ηπατική λειτουργία Για να προληφθεί η εµφάνιση υπερασβεστιαιµίας, υπερασβεστιουρίας και νεφρολιθίασης,πρέπει να γίνεται τακτικός έλεγχος(ανά 4-6 βδοµάδες) ασβεστίου πλάσµατος και ούρων. Σε διαιτητική έλλειψη βιταµ D η έναρξη θεραπείας γίνεται µε IU βιτ D2 1-2 φορές την εβδοµάδα