gr aiavramidis.gr

Transcript

1

2 ΑΝ ΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σιωπηλή νόσος 80% αδιάγνωστοι 20% διεγνωσµένοι 20%: Μέτρηση BMD 80%: Κάταγµα ή ακτινογραφία Ανδρική οστεοπόρωση Ιδιοπαθής : 30-40% ευτεροπαθής: 60-70%

3 Ερώτηµα 1ο Πως τίθεται η διάγνωση της οστεοπόρωσης; Τι περιλαµβάνει ο βασικός έλεγχος; Ατοµικό και οικογενειακό ιστορικό (προσδιορισµός παραγόντων κινδύνου) Φυσική εξέταση Ακτινολογικός έλεγχος Μέτρηση οστικής µάζας Βιοχηµικός έλεγχος Οστική βιοψία

4 ΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Ατοµικό και οικογενειακό ιστορικό Συµπτώµατα (οστικά άλγη) Ιστορικό καταγµάτων (ατοµικό & γονέων-ιδίως µητέρας) Τρόπος ζωής - συνήθειες (καπνός, αλκοόλ, καφές) Επίπεδο ενεργητικότητας ιατροφή - Πρόσληψη ασβεστίου Φάρµακα Άλλες παθήσεις Παράγοντες κινδύνου

5 ΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Φυσική εξέταση Σωµατοµετρικά στοιχεία (ύψος, SPAN, βάρος) Κύφωση Ευαισθησία ΣΣ Εκτίµηση έντασης άλγους (υποκειµενικό στοιχείο) Εκτίµηση κινητικότητας Παρουσία ή απουσία στιγµάτων άλλης πάθησης

6 ΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Ακτινολογικός έλεγχος Φυσιολογικές Αφαλάτωση οστών Αντίθεση φλοιώδους-σπογγώδους ουσίας Λέπτυνση πάχους φλοιού Παραµόρφωση σπονδύλων αµφίκοιλη σφηνοειδής (ελάττωση ύψους) καθίζηση/συµπίεση Απουσία διάβρωσης φλοιώδους ουσίας Προϋπάρχοντα κατάγµατα Εκφυλιστικές αλλοιώσεις ΣΣ Μεταβολές δοκίδωσης Σπονδυλικός δείκτης ( είκτης Vignon-Meunier) Sign score Μηριαίος δείκτης Μετακαρπιαίος δείκτης είκτης Exton - Smith Πτερνικός δείκτης Κνηµιαίος δείκτης

7

8 ΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Βιοχηµικός έλεγχος ΒΑΣΙΚΟΣ Γενική αίµατος/τκε Ασβέστιο/Φωσφόρος ορού Αλκαλική Φωσφατάση Λευκώµατα Κρεατινίνη Τρανσαµινάσες ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΟΣ Ασβέστιο/Φωσφόρος/Κρεατινίνη ούρων 24ώρου Ηλεκτροφόρηση λευκωµάτων Free Testo, LH, PRL FT4, TSH PTH 25-OH-Vit. D3 Ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24ώρου Καρκινικοί δείκτες Βιοχηµικοί δείκτες οστικής παραγωγής - απορρόφησης

9 Ερώτηµα 2ο Ποιοι άνδρες θα υποβληθούν σε έλεγχο; Στρατηγική επιλογής ατόµων υψηλού κινδύνου (λόγοι κόστους - στατιστικής) Ιστορικό αναίτιου κατάγµατος (low trauma fracture), επί απουσίας εστιακής παθολογικής εξεργασίας Ακτινολογικά ευρήµατα οστεοπενίας ή σπονδυλικής παραµόρφωσης Ελάττωση ύψους - κύφωση Παρουσία παραγόντων κινδύνου

10 Ερώτηµα 3ο Ποιοι είναι οι στόχοι του διαγνωστικού ελέγχου; ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ - ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΙΑΓΝΩΣΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ιαφορική διάγνωση χαµηλής οστικής µάζας ή κατάγµατος Αποκλεισµός νόσων Εξακρίβωση αιτίων και παραγόντων κινδύνου Εκτίµηση σοβαρότητας κινδύνου - πρόγνωση Έλεγχος για απόφαση - Επιλογή κατάλληλης αντιµετώπισης Παρακολούθηση περαιτέρω θεραπείας

11 Ερώτηµα 4ο Τι περιλαµβάνει η ιαφορική ιάγνωση; Πρωτοπαθής Οστεοπόρωση Ιδιοπαθής Γεροντική Οστεοµαλακία ιαταραχές Βιταµίνης D (διαθεσιµότητα -µεταβολισµός) Σοβαρή ανεπάρκεια ασβεστίου ή φωσφόρου ιαταραχές θεµέλιας ουσίας Αναστολείς µετάλλωσης ευτεροπαθής Οστεοπόρωση Ενδοκρινοπάθειες (υπερπαραθυρεοειδισµός) Αιµατολογικές παθήσεις (πολλαπλούν µυέλωµα) Νόσοι συνδετικού ιστού Νόσοι γαστρεντερικού συστήµατος Νεφρικές παθήσεις Φάρµακα ιάφορα αίτια ΙΑΦΟΡΑ: Μεταστατική οστική νόσος, Νόσος Paget

12 ΑΙΤΙΑ ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Ενδοκρινοπάθειες Νόσοι συνδετικού ιστού Υπογοναδισµός (1 & 2- παθής) Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Υπερπαραθυρεοειδισµός Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα Υπερθυρεοειδισµός Ατελής οστεογένεση Σ. Cushing Οµοκυστινουρία Μεγαλακρία Σ. Marfan Σ τύπου 1 Σ. Enlers-Danlos Ανεπάρκεια αυξητικής ορµόνης Υποφυσισµός Αιµατολογικές παθήσεις Πολλαπλούν µυέλωµα Λέµφωµα -Λευχαιµία Β-θαλασσαιµία ρεπανοκυτταρική αναιµία Συστηµατική Μαστοκύττωση Πολυερυθραιµία Ν. Gaucher AIDS Αιµολυτικές αναιµίες Γαστρεντερικές Νόσοι Πρωτοπαθής χολική κίρρωση Αιµοχρωµάτωση Φλεγµονώδης νόσος εντέρου Γαστρεκτοµή Σ. δυσαπορρόφησης Παρεντερική σίτιση Ανεπάρκεια λακτάσης Χρόνιος αποφρακτικός ίκτερος

13 ΑΙΤΙΑ ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Νεφρικές παθήσεις Νεφρική οστεοδυστροφία (ΧΝΑ) Νεφρική σωληναριακή οξέωση Ιδιοπαθής Υπερασβεστιουρία Φάρµακα (± Νεφρολιθίαση) Κορτικοστεροειδή Χρόνια υπερβολική λήψη θυροξίνης Αντιεπιληπτικά Χηµειοθεραπευτικά Ανοσοκατασταλτικά Αντιπηκτικά Αντιόξινα (δεσµευτικά φωσφόρου) GnRH ανάλογα ιάφορα αίτια Λευκή φυλή Χαµηλή πρόσληψη ασβεστίου Ανεπάρκεια βιτ. D Κατάχρηση αλκοόλ Ακινητοποίηση, κλινοστατισµός Σωµατική αδράνεια Νεοπλασίες Μεταµόσχευση οργάνων Χαµηλός δείκτης µάζας σώµατος Αλγοδυστροφία Χρόνιες Αναπνευστικές Παθήσεις Βαρύ κάπνισµα ΣΥΧΝΕΣ ΠΤΩΣΕΙΣ

14 Ερώτηµα 5ο Οστική Πυκνοµετρία: ποια µέθοδος Ευαισθησία ανίχνευσης οστεοπενίας Επαναληψιµότητα (precision) Ακρίβεια (accuracy) Έκθεση σε ακτινοβολία ιάρκεια εξέτασης Κόστος

15 Ερώτηµα 6ο Οστική Πυκνοµετρία: σε ποια θέση ; Αιτία ελέγχου Ηλικία ασθενούς Ακτινολογική εικόνα Ατοµικό ιστορικό Θέση υψηλού κινδύνου για κάταγµα <65 ετών: ΟΜΣΣ >65 ετών: ΙΣΧΙΟ Εκφυλιστικές αλλοιώσεις: ΙΣΧΙΟ ή ΟΜΣΣ (profile)

16 Μέθοδοι εκτίµησης οστικής µάζας ΜΕΘΟ ΟΣ ΘΕΣΕΙΣ ΑΚΡΙΒΕΙΑ Απορροφησιοµετρία διπλοενεργειακής δέσµης ακτίνων Χ (DEXA) Απορροφησιοµετρία µονοενεργειακής δέσµης ακτίνων Χ (SXA) Απορροφησιοµετρία µονοενεργειακής δέσµης φωτονίων (SPA) Ποσοτική υπολογιστική τοµογραφία (QCT) Περιφερική ποσοτική υπολογιστική τοµογραφία p(qct) Εξασθένηση ευρέος φάσµατος υπερήχων (BUA) ΣΣ ΜΗΡΙΑΙΟ ΣΚΕΛΕΤΟΣ 1% 2-3% 1% ΚΕΡΚΙ Α 1-2% ΚΕΡΚΙ Α 1-2% ΣΣ 2-4% 4-6% ΚΕΡΚΙ Α 0,5-1% ΠΤΕΡΝΑ ΚΝΗΜΗ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙ Α 1-6%

17 Οστική Πυκνοµετρία µε τη µέθοδο DEXA Εκτίµηση ποσότητας οστού και όχι ποιότητας Τιµή οστικής πυκνότητας κατά «προβολική επιφάνεια» ιακύµανση απόλυτης τιµής ιαφορετικές τιµές αναφοράς Περιστασιακά περιορισµένη ακρίβεια (ψευδώς υψηλή BMD) Αδυναµία διάκρισης οστεοπόρωσης-οστεοµαλακίας Μορφοµετρική ανάλυση

18

19

20 T-score vs Z-scoreZ Ερώτηµα 7ο Οστική Πυκνοµετρία: : πως ερµηνεύεται; ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ BMD ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ T-score +1 έως -11 SD ΟΣΤΕΟΠΕΝΙΑ T-score -1 έως -2,5 SD ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Τ-score <-2,5 < SD ΣΟΒΑΡΗ Τ-score <-2,5 < SD & ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ 1 κάταγµα Κριτήρια WHO T-score: σταθερή απόκλιση (SD)( από Κορυφαία Οστική Πυκνότητα νεαρών υγιών ατόµων, ιδίας φυλής & φύλου Z-score: σταθερή απόκλιση (SD)( από Μέση Οστική Πυκνότητα συνοµηλίκων υγιών ατόµων, ιδίας φυλής & φύλου

21 Ερώτηµα 9ο Απαιτείται προσδιορισµός βιοχηµικών δεικτών οστικού µεταβολισµού; ΟΣΤΙΚΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ (ΒΟΝΕ FORΜΑΤΙΟΝ) ΟΣΤΙΚΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ (ΒΟΝΕ RESORPTION)

22 ΟΣΤΙΚΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ (ΒΟΝΕ FORΜΑΤΙΟΝ) ALP (total, bone specific) BGP (Osteocalcin) Προκολλαγόνο Ι Οστεονεκτίνη ΟΣΤΙΚΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ (ΒΟΝΕ RESORPTION) TRAP C-τελοπεπτίδιο (CTX ή Cross Laps) Υδροξυπρολίνη/κρεατινίνη Ασβέστιο/κρεατινίνη Παράγωγα Πυριδινίου (Crosslinks) Πυριδινολίνη (Pyr.) εοξυπυριδινολίνη (dpyr.) Συνδεδεµένα Πεπτίδια Ν τελοπεπτίδιο (ΝΤΧ) C τελοπεπτίδιο (CTX) Γλυκοσίδες Υδροξυπρολίνης

23 ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΕΙΚΤΕΣ ΟΣΤΙΚΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ Χαµηλή ευαισθησία & ειδικότητα Χαµηλή προγνωστική αξία Βιολογική µεταβλητότητα Πρόβλεψη ρυθµού οστικής απώλειας? Εκτίµηση κινδύνου κατάγµατος? Εκτίµηση ρυθµού οστικής εναλλαγής (bone turnover)? Αξιολόγηση οστεοπόρωσης αγνώστου αιτίας και αδιευκρίνιστης σοβαρότητας Eπιλογή - παρακολούθηση θεραπείας ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΟΣΤΙΚΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΚΑΙ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΑ

24 Ερώτηµα 8ο Απαιτούνται άλλες βιοχηµικές εξετάσεις; ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΟΣ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ασβέστιο/Φωσφόρος/Κρεατινίνη ούρων 24ώρου Ηλεκτροφόρηση λευκωµάτων Free Testo, LH, PRL FT4, TSH PTH 25-OH-Vit. D3 Ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24ώρου -Overnight DXM test Καρκινικοί δείκτες Βιοχηµικοί δείκτες οστικής παραγωγής - απορρόφησης

25 Ερώτηµα 10ο Απαιτείται οστική βιοψία; Ακριβέστερη µέθοδος διάγνωσης µεταβολικών νόσων Επώδυνη, δυσάρεστη τεχνική Οστική ιστοµορφοµετρία Λαγόνια ακρολοφία ιπλή σήµανση µε τετρακυκλίνη

26 ΟΣΤΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Ι ΙΟΠΑΘΟΥΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Λανθάνουσα οστεοµαλακία πρόσληψη τετρακυκλίνης ρυθµός εναπόθεσης µετάλλων συσσώρευση οστεοειδούς (>10%) χρόνου µετάλλωσης (>100 ηµέρες) Αναγνώριση σπανίων αιτίων (λευχαιµία, µυέλωµα, µαστοκύττωση) Εκτίµηση ρυθµού οστικής ανακατασκευής (bone remodeling) Σχεδιασµός της πλέον κατάλληλης θεραπείας

27 ΑΝ ΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ Πιθανή Οστεοπόρωση -Αναίτιο κάταγµα -Ακτινολογικές ενδείξεις -Παθήσεις/καταστάσεις/παράγοντες Μέτρηση BMD BMD χαµηλή Τ-Score <-1 SD Εµφανής ερµηνεία οστεοπενίας Ιστορικό έουσα αγωγή Φυσική εξέταση Εργ. έλεγχος νόσου BMD κ.φ. ΜΗ Εµφανής ερµηνεία οστεοπενίας Εµφανής ερµηνεία ιερεύνηση ιδιοπαθούς οστεοπόρωσης Απλή παρακολούθηση Οδηγίες ΜΗ Εµφανής ερµηνεία Εµπειρική αντιµετώπιση ΜΗ Εµφανής ερµηνεία Οστική Βιοψία Osteoporosis in Men. Eric Orwoll & Robert Klein. Osteoporosis Academic Press, Inc

28 ΑΝ ΡΙΚΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Περιορισµένες γνώσεις ευτεροπαθείς αιτίες Εκτεταµένος έλεγχος ιαγνωστική προσέγγιση µε βάση επιδηµιολογικά και κλινικά δεδοµένα

29

30