Ex vivo μελέτη της αποφρακτικής ικανότητας του GuttaFlow στην έμφραξη ριζικών σωλήνων με τη μέθοδο της εμβαδομετρικής ανάλυσης

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΤΩΝ ΟΔΟΝΤΙΚΩΝ ΙΣΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΝΔΟΔΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ Διευθυντής: Δημήτριος Τζιαφάς, Καθηγητής Ex vivo μελέτη της αποφρακτικής ικανότητας του GuttaFlow στην έμφραξη ριζικών σωλήνων με τη μέθοδο της εμβαδομετρικής ανάλυσης Κόλλια Κατερίνα Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια Εργαστηρίου Ενδοδοντολογίας Διπλωματική Διατριβή Θεσσαλονίκη 2010

2 Κόλλια Κατερίνα Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια Εργαστηρίου Ενδοδοντολογίας Ex vivo μελέτη της αποφρακτικής ικανότητας του GuttaFlow στην έμφραξη ριζικών σωλήνων με τη μέθοδο της εμβαδομετρικής ανάλυσης Διπλωματική Διατριβή Επιβλέπων Μολυβδάς Ιωάννης Επίκουρος καθηγητής [2]

3 Θεσσαλονίκη 2010 Τριμελής εξεταστική επιτροπή: Τζιαφάς Δημήτριος, Μολυβδάς Ιωάννης, Οικονομίδης Νικόλαος, Καθηγητής Αναπληρωτής Καθηγητής Επίκουρος Καθηγητής [3]

4 Στην Κατερινούλα μου και στον Αλέξη Στους γονείς μου και στην αδερφή μου [4]

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Περίληψη 1. Εισαγωγή 1.1. Τεχνικές έμφραξης ριζικών σωλήνων Τεχνική της πλάγιας συμπύκνωσης Τεχνική έγχυσης θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας Gutta-Flow 1.2. Μηχανοκίνητα μικροεργαλεία νικελίου-τιτανίου ProTaper 1.3. Μέθοδοι μελέτης της μικροδιείσδυσης Μέθοδοι με διείσδυση ραδιοϊσοτόπων Μέθοδοι με διείσδυση βακτηρίων Ηλεκτροχημική μέθοδος Δυναμική μέθοδος μεταφοράς υγρού Capillary flow porometry και μέθοδος με διάχυση γλυκόζης Μέθοδοι με διείσδυση χρωστικών 1.4. Εμβαδομετρική ανάλυση 2. Υλικά και μέθοδος 2.1. Συλλογή του δείγματος 2.2. Υπολογισμός μήκους εργασίας 2.3. Χημικομηχανική προπαρασκευή 2.4. Έμφραξη δειγμάτων 2.5. Μάρτυρες 2.6. Χρωστική 2.7. Αποτριβή των ριζών σε εγκάρσιο επίπεδο 3. Αποτελέσματα 4. Συζήτηση 5. Συμπεράσματα 6. Βιβλιογραφία [5]

6 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της παρούσας ερευνητικής εργασίας είναι η συγκριτική αξιολόγηση της αποφρακτικής ικανότητας τριών διαφορετικών μεθόδων έμφραξης (πλάγια συμπύκνωση με κύριο κώνο γουταπέρκας κωνικότητας.02, έμφραξη με το σύστημα GuttaFlow και έγχυση θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας με το σύστημα Obtura II). Ο έλεγχος της αποφρακτικής ικανότητας έγινε με τη μέθοδο της παθητικής διείσδυσης χρωστικής και την, εν συνεχεία, εμβαδομετρική ανάλυση των δειγμάτων. Χρησιμοποιήθηκαν πενήντα ένα (51) προσφάτως εξαχθέντα μονόρριζα δόντια, τα οποία χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες των δεκαεπτά δοντιών. Η μηχανική προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων έγινε με το σύστημα ProTaper και ακολούθησε έμφραξη με μια από τις ανωτέρω τεχνικές. Ακολούθησε στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων με το πρόγραμμα SPSS (έκδοση 18.0) με την οποία προέκυψε ότι: 1. Οι μέσοι όροι των τιμών διείσδυσης στην ομάδα της πλάγιας συμπύκνωσης ήταν σημαντικά μικρότεροι (p<0.05) της ομάδας του GuttaFlow. 2. Μεταξύ του GuttaFlow και της ομάδας της θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά (p>0.05), όσον αφορά τις μέσες τιμές διείσδυσης. 3. Συγκρίνοντας τους μέσους όρους των τιμών διείσδυσης της κάθε τομής η για τις τρεις ομάδες προέκυψε διαφορά (p<0.05) στην 1 τομη μεταξύ της η ομάδας της πλάγιας συμπύκνωσης και αυτής του GuttaFlow και στην 4 τομή μεταξύ της πλάγιας συμπύκνωσης και της θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας. [6]

7 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η επιτυχία κάθε ενδοδοντικής θεραπείας εξαρτάται από τη μέθοδο και την ποιότητα της μηχανικής προπαρασκευής, την αποτελεσματικότητα της χημικής προπαρασκευής καθώς και από την επίτευξη ερμητικής τρισδιάστατης έμφραξης του συστήματος των ριζικών σωλήνων (Schilder 1967), ικανής να εξασφαλίσει και να διατηρήσει την υγεία των περιακρορριζικών ιστών. Σήμερα, ως κύριο εμφρακτικό υλικό χρησιμοποιείται, συνηθέστερα, η γουταπέρκα, καθώς ικανοποιεί τις περισσότερες από τις προϋποθέσεις που καθόρισε ο Grossman(1940) για το ιδανικό εμφρακτικό υλικό, σε συνδυασμό πάντα με κάποιο φύραμα. Η παρουσία του φυράματος κρίνεται απαραίτητη για την πλήρωση των κενών μεταξύ του κύριου εμφρακτικού υλικού και των τοιχωμάτων του ρ.σ. (Hata και συν. 1992) καθώς η γουταπέρκα δεν προσφύεται σε αυτά, ανεξάρτητα από την εφαρμοζόμενη τεχνική(evans & Simon 1986, Orstavik και συν. 1983). Ωστόσο, εξ αιτίας της ασταθούς φύσης των φυραμάτων, η ποσότητά τους πρέπει να είναι η ελάχιστη δυνατή (Whitworth 2002). Καθώς με τις υπάρχουσες μεθόδους έμφραξης δεν είναι πάντα εφικτή η επίτευξη έμφραξης με μηδενική μικροδιείσδυση και έχοντας πάντα ως στόχο την τέλεια έμφραξη, νέα υλικά και νέες τεχνικές αναπτύσσονται συνεχώς προς αυτή την κατεύθυνση (Bouillaguet και συν. 2008). [7]

8 1.1 ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΜΦΡΑΞΗΣ ΡΙΖΙΚΩΝ ΣΩΛΗΝΩΝ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΠΛΑΓΙΑΣ ΣΥΜΠΥΚΝΩΣΗΣ Αποτελεί τη δημοφιλέστερη μέθοδο έμφραξης των ρ.σ. και την τεχνική σε σχέση με την οποία θα πρέπει να αξιολογούνται οι υπόλοιπες τεχνικές έμφραξης (Qualtrough και συν 1999, Hommez και συν 2003, Bjorndahl & Reit 2005). Για πρώτη φορά αναφέρεται από τον Callahan το 1914 (από Γεωργοπούλου 2004), βελτιώθηκε από τον Sommer το 1946 (Sommer και συν 1962) και πήρε την τελική της μορφή το 1961 όταν ο Ingle πρότεινε την τυποποίηση των υλικών και μικροεργαλείων. Για την εφαρμογή της τεχνικής χρειάζεται ένας κύριος κώνος γουταπέρκας μεγέθους αντίστοιχου με το κύριο ακρορριζικό εργαλείο (MAF) και ένα φύραμα. Ο κύριος κώνος με το φύραμα συμπυκνώνονται με έναν, κατάλληλου μεγέθους, συμπυκνωτήρα πλάγιας συμπύκνωσης καταλείποντας κενό χώρο, ο οποίος σταδιακά γεμίζει με δευτερεύοντες κώνους γουταπέρκας μέχρι την πλήρωση όλου του ριζικού σωλήνα. Πλεονέκτημα της μεθόδου αποτελεί η σταθερότητα των διαστάσεων της έμφραξης και ο καλός κατά μήκος έλεγχος του εμφρακτικού υλικού (Walton & Torabinejad 1989). Η ανομοιογένεια στη μάζα της έμφραξης, η οποία αποτελείται από πολυάριθμους κώνους γουταπέρκας, θεωρείται το σημαντικότερο μειονέκτημα της τεχνικής, διότι δυσχεραίνει την επίτευξη μιας ερμητικής και τρισδιάστατης έμφραξης(schilder 1967, Brayton και συν 1973, Goodman και συν 1981, Smith και συν 2000). Ένα ακόμα μειονέκτημα της πλάγιας συμπύκνωσης κώνων γουταπέρκας είναι η πιθανή πρόκληση επιμήκους κατάγματος της ρίζας (Meister και συν 1980, Gher και συν 1987, Barkhordar και συν 1988, Morfis 1990, Onnink και συν 1994). Η τεχνική, μάλιστα, έχει ενοχοποιηθεί για το 84% ή και περισσότερο του ιατρογενούς αυτού συμβάματος (Meister και συν 1980). Οι παράγοντες που μπορεί να σχετίζονται με την πρόκληση κατάγματος κατά τη διάρκεια της έμφραξης είναι (Λαμπριανίδης, 1996) : 1. Το μέγεθος και η κατεύθυνση της ασκούμενης δύναμης. 2. Το είδος (διαστάσεις, σχήμα) του συμπυκνωτήρα. 3. Ο τύπος της προπαρασκευής (κλασσική, τηλεσκοπικού τύπου). 4. Οι διαστάσεις της ρίζας. Σημαντικό, επίσης, περιορισμό της χρήσης της τεχνικής αποτελεί η αδυναμία τρισδιάστατης έμφραξης ριζικών σωλήνων με μορφολογικές ανωμαλίες ή ιδιαιτερότητες, όπως εσωτερική απορρόφηση, dens in dente, C-shape. [8]

9 1.1.2 ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΓΧΥΣΗΣ ΘΕΡΜΟΠΛΑΣΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗΣ ΓΟΥΤΑΠΕΡΚΑΣ (ΕΘΓ) Η τεχνική ΕΘΓ εισήχθη στην Οδοντιατρική από τον Yee και τους συνεργάτες του το 1977, στο Harvard Forsyth Dental Center της Βοστώνης. Η ιδέα τους ήταν να θερμάνουν ένα πολυμερές ως το σημείο τήξης και να το οδηγήσουν μέσα στον προπαρασκευασμένο ριζικό σωλήνα εφαρμόζοντας μηχανική πίεση (Yee και συν 1977). Η γουταπέρκα, ως εμφρακτικό υλικό, διαθέτει ιξωδοελαστικότητα, μπορεί δηλαδή να είναι ταυτόχρονα ελαστική και ιξώδης. Η ιδιότητα αυτή, η οποία αναπτύσσεται με τη θέρμανση, καθιστά τη γουταπέρκα ιδανικό εμφρακτικό υλικό για την έμφραξη των ριζικών σωλήνων με τη χρήση θερμής γουταπέρκας. Στην τεχνική αυτή, η εύπλαστη μάζα της γουταπέρκας ρέει μέσω της βελόνας έγχυσης μέσα στον κατάλληλα παρασκευασμένο ριζικό σωλήνα. Μετά την πλήρωση του ριζικού σωλήνα με γουταπέρκα ακολουθεί κάθετη συμπύκνωση, με προεπιλεγμένους κάθετους συμπυκνωτήρες, μέχρις ότου η γουταπέρκα δίνει την αίσθηση ελαστικού που αντιστέκεται στην ασκούμενη πίεση. Η κάθετη συμπύκνωση εξισορροπεί τη συρρίκνωση που υφίσταται η γουταπέρκα κατά την ψύξη της, γι αυτό πρέπει να εφαρμόζεται συνεχώς μέχρις ότου το υλικό ψυχθεί και στερεοποιηθεί. Επίσης, βοηθά στο να αποφεύγονται μικρά κενά προκαλούμενα από εγκλωβισμό αέρα κατά τη διάρκεια της έγχυσης, βελτιώνοντας, συνεπώς, την πυκνότητα της έμφραξης(μολυβδάς και συν 1995). Η έμφραξη των ρ.σ. με την τεχνική της ΕΘΓ μπορεί να γίνει είτε σε μία φάση είτε τμηματικά. Δύο είναι τα συστήματα έγχυσης θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας: Ultrafil ή χαμηλής θερμοκρασίας (Hygenic Corp, Akron, Ohio, USA) Obtura II ή υψηλής θερμοκρασίας (Obtura Corp, Fenton, Ma, USA) Η τεχνική της ΕΘΓ ενδείκνυται ιδιαίτερα σε ειδικές περιπτώσεις ενδοδοντικών θεραπειών, όπου με τη βοήθειά της επιτυγχάνεται αρτιότερη έμφραξη των ρ.σ. και μάλιστα με αξιόλογο κέρδος χρόνου. Έτσι, ιδιαίτερα σε ευρείς ριζικούς σωλήνες, σε σωλήνες με C-shape μορφολογία, σε περιπτώσεις ριζών με αδιάπλαστο ακρορρίζιο, όπου έχει προηγηθεί η διαδικασία της ακρορριζαπόφραξης, καθώς και σε περιπτώσεις μορφολογικών ανωμαλιών (εσωτερική απορρόφηση, Dens in dente) η εφαρμογή της τεχνικής εξασφαλίζει έμφραξη με ομοιογενές, καλά συμπυκνωμένο υλικό, με την ελάχιστη ποσότητα φυράματος και με σημαντικό κέρδος χρόνου (Μολυβδας και συν 1995). Από τα σημαντικότερα προβλήματα της τεχνικής είναι η αδυναμία ελέγχου του μήκους της έμφραξης, με αποτέλεσμα υπεμφράξεις και υπερεμφράξεις(εldeeb 1985). Υπερεμφράξεις συνήθως παρατηρούνται σε [9]

10 ρ.σ. με διευρυμένο ακρορριζικό τρήμα, καθιστώντας σχεδόν απαγορευτική την εφαρμογή της τεχνικής στις περιπτώσεις αυτές Gutta Flow α β γ Εικόνα 1.1: α: κάψουλα (περιέχει το εμφρακτικό υλικό), β: ρύγχος (προσαρμόζεται στην κάψουλα), γ: πιστόλι εξώθησης του εμφρακτικού υλικού To GuttaFlow (Coltene/Whaledent,Altstatten,Switzerland) είναι ένα σχετικά πρόσφατο υλικό, που προορίζεται για την έμφραξη των ριζικών σωλήνων. Πρόκειται για τεχνική έγχυσης ψυχρής γουταπέρκας, σε ρευστή μορφή, μέσα στο σύστημα του ρ.σ. Η ιδέα του ακούγεται αρκετά δελεαστική διότι σύμφωνα με τους κατασκευαστές εμφανίζει όλα τα πλεονεκτήματα της θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας χωρίς όμως το μειονέκτημα της πιθανής πρόκλησης θερμικών βλαβών στους περιακρορριζικούς ιστούς, της συρρίκνωσης της κατά την ψύξη και του πολύπλοκου και ακριβού εξοπλισμού. Το GuttaFlow αποτελείται από μήτρα πολυδιμεθυλοσιλοξάνης γεμάτη με πολύ λεπτή σκόνη γουταπέρκας. Συνδυάζει φύραμα και γουταπέρκα σε ένα προϊόν (αποτελείται κατά 50% από φύραμα και 50% από γουταπέρκα σε μορφή τεμαχιδίων). Η σύνθεσή του είναι: σκόνη γουταπέρκας, πολυδιμέθυλοσιλοξάνη, σιλικονούχο λάδι, λάδι με βάση την παραφίνη, καταλύτης λευκοχρύσου, διοξείδιο του ζιρκονίου, νανο-άργυρος(συντηρητικό), χρωστική. Ο τύπος και η συγκέντρωση του νανο-αργύρου δεν προκαλούν διάβρωση ή αλλαγή χρώματος του GuttaFlow (GuttaFlow instrunctions for use, Coltene/Whaledent Inc. 2008). Κατά την έξοδό του από το ρύγχος (Εικόνα 1.1) το υλικό έχει ρευστή μορφή, ο χρόνος εργασίας είναι 10-15min και πήζει σε 25-30min(η θερμότητα συντομεύει το χρόνο πήξης). Το GuttaFlow δεν διαλύεται με το χλωροφόρμιο, δεν περιέχει ευγενόλη, είναι ακτινοσκιερό, αδιάλυτο στα στοματικά υγρά και εξαιρετικά βιοσυμβατό. Μάλιστα έχει δειχθεί (Bouillaguet et al, 2006) πως η κυτταροτοξικότητά του είναι παρόμοια μ αυτή του teflon, στο πρώτο 24ωρο μετά την πήξη του, η οποία αυξάνεται λίγο με το χρόνο, παραμένοντας ωστόσο πολύ μικρότερη του AH Plus. Επίσης, καθώς το υλικό δεν είναι [10]

11 απορροφήσιμο, δεν ενδείκνυται για εμφράξεις νεογιλών δοντιών (GuttaFlow instrunctions for use, Coltene/Whaledent Inc. 2008). Σχετικά λίγες εργασίες έχουν ασχοληθεί με το υλικό αυτό και τις ιδιότητές του. Τα αποτελέσματα των ερευνών αυτών είναι ενθαρρυντικά για τη μελλοντική χρήση του υλικού (Cobankara και συν. 2002, Wu και συν 2006, Bouillaguet και συν. 2008, Vasilliadis και συν. 2010). Ενα μεγάλο πλεονέκτημα του GuttaFlow είναι πως, καθώς αυτό εγχέεται σε ψυχρή μορφή δεν εμφανίζει συστολή, (όπως είναι γνωστό ότι συμβαίνει με την θερμοπλαστικοποιημένη γουταπέρκα), κάτι που μελλοντικά, μπορεί να οδηγήσει σε μικροδιείσδυση, αλλά αντίθετα εμφανίζει μια μικρή διαστολή κατά την πήξη του, της τάξης του 0.2%, εξασφαλίζοντας έτσι ερμητικότερη έμφραξη του ρ.σ.(guttaflow instrunctions for use, Coltene/Whaledent Inc. 2008). Οι θιξοτροπικές ιδιότητες του υλικού του προσδίδουν ένα ακόμα πλεονέκτημα. Έτσι, καθώς η πυκνότητά του ελλατώνεται με την αύξηση της πίεσης ρέει και μπορεί να πληρώσει σωλήνες πολύ μικρής διαμέτρου (GuttaFlow instrunctions for use, Coltene/Whaledent Inc. 2008). 1.2 ΜΗΧΑΝΟΚΙΝΗΤΑ ΜΙΚΡΟΕΡΓΑΛΕΙΑ ΝΙΚΕΛΙΟΥ-ΤΙΤΑΝΙΟΥ ProTaper Η μορφοποίηση του ρ.σ., με την απόδοση της κατάλληλης κωνικότητας σε αυτόν(funnel shaped), ενώ αποτελεί σχετικά εύκολη διαδικασία στους ευθείς ρ.σ., στους κεκαμμένους δεν είναι πάντα απλή διαδικασία. Υπάρχει η τάση πρόκλησης διαφόρων παρεκκλίσεων και συμβαμάτων (Song και συν. 2004), όπως μετάθεση του άξονα του σωλήνα έξω από τον αρχικό του επιμήκη άξονα, σχηματισμός βάθρων, μετάθεση του ακρορριζικού τρήματος, διατρήσεις κ.ά. Έτσι, για τη διευκόλυνση ολοκλήρωσης της προπαρασκευής με τα λιγότερα συμβάματα, αναπτύχθηκαν τα τελευταία χρόνια διάφορα μηχανοκινούμενα συστήματα μικροεργαλείων νικελίου-τιτανίου(ni-ti). Συγκριτικές μελέτες μεταξύ διαφόρων τύπων περιστρεφόμενων εργαλείων Ni-Ti και χειροκίνητων εργαλείων από ανοξείδωτο χάλυβα (stainless steel) δίνουν σαφές προβάδισμα στα πρώτα όσον αφορά την ικανότητά τους να διατηρούν το αρχικό σχήμα του ρ.σ. περισσότερο πιστά σε σχέση με τα δεύτερα (περισσότερο κεντρωμένος ρ.σ. και πιο στρόγγυλη προπαρασκευή αυτού (Glosson και συν. 1995), και με τα λιγότερα συμβάματα (Thompson & Dummer 1997). Αυτή η υπεροχή των Ni-Ti οφείλεται στο κράμα από το οποίο είναι κατασκευασμένα που τους προσδίδει σημαντικά χαρακτηριστικά, τα κυριότερα από τα οποία είναι η μεγάλη ευκαμψία, η υπερελαστικότητα και η μνήμη σχήματος (Walia και συν. 1988). Ανάμεσα στην πληθώρα των συστημάτων προπαρασκευής, που χρησιμοποιούνται σήμερα, δημοφιλή θέση κατέχει το σύστημα ProTaper (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Τα ProTaper έχουν κυρτή [11]

12 τριγωνική εγκάρσια διατομή, εξαιρετική κοπτική ικανότητα, λόγω της ενεργής κοπτικής ακμής τους, και προοδευτικά αυξανόμενη κωνικότητα, χαρακτηριστικά που μειώνουν την επιφάνεια επαφής μεταξύ του μικροεργαλείου και του τοιχώματος του ριζικού σωλήνα. Ωστόσο, το χαρακτηριστικό εκείνο που κάνει τα μικροεργαλεία ProTaper μοναδικά είναι ο κωνικός πυρήνας του εργαλείου, ο οποίος προσδίδει σ αυτά μεταβαλλόμενη κωνικότητα κατά μήκος του κοπτικού τους τμήματος. Η μεταβαλλόμενη κωνικότητα των εργαλείων βελτιώνει την ελαστικότητα και την κοπτική τους ικανότητα απλοποιώντας έτσι την μηχανική προπαρασκευή στενών και κεκαμμένων ριζικών σωλήνων (Yun & Kim 2003). Το σύστημα PrοTaper αποτελείται από 8 μικροεργαλεία(ruddle 2002). Τα μικροεργαλεία μπορούν να προσαρμοστούν είτε σε μειωτική γωνιακή χειρολαβή ( rpm) είτε σε ειδική χειρολαβή ενδοδοντίας, προσαρμόζοντας την ταχύτητα περιστροφής και τη δύναμη ροπής για κάθε εργαλείο σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Όπως όλα τα μηχανοκίνητα συστήματα προπαρασκευής έτσι και το σύστημα ProTaper χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με λιπαντικό παράγοντα και πάντα αφού έχει προηγηθεί έλεγχος της διαβατότητας του ριζικού σωλήνα με ένα μικρού μεγέθους μικροεργαλείο χειρός (νούμερο 10 ή 15). Η σειρά χρήσης των εργαλείων είναι η εξής: S1 Σε μήκος που αβίαστα μπορεί να φτάσει SΧ S1 S2 F1 F2 F3 F4 & F5 2/3 του μήκους εργασίας Μήκος εργασίας Μήκος εργασίας Μήκος εργασίας Μήκος εργασίας Μήκος εργασίας Μήκος εργασίας Shaping file X Το SΧ έχει συνολικό μήκος 19mm. Η διάμετρος του εργαλείου στην κορυφή του είναι 0,19mm, ενώ στα 14mm (που είναι και το συνολικό μήκος του λειτουργικού τμήματος του εργαλείου) η διάμετρος αυξάνει στα 1.2mm. Η σχετική αύξηση της κωνικότητας του εργαλείου SX είναι μεγαλύτερη σε σχέση με τα S1 και S2. Το εργαλείο αυτό προορίζεται για : προπαρασκευή ριζικών σωλήνων μικρού μήκους απόδοση μεγαλύτερης κωνικότητας στο μυλικό τριτημόριο του ρ.σ εντοπισμός ρ.σ. Shaping file 1 & Shaping file Tα S1 και S2 προορίζονται κυρίως για: προπαρασκευή του μυλικού τριτημορίου του ρ.σ. [12]

13 προπαρασκευή του μέσου τριτημορίου του ρ.σ. παρά το γεγονός ότι τα μικροεργαλεία προορίζονται για την προπαρασκευή των μυλικών δύο τρίτων του ρ.σ, προοδευτικά διευρύνουν και το ακρορριζικό τριτημόριο. Η διάμετρος των εργαλείων στην κορυφή τους είναι, αντίστοιχα, 0,17mm και 0,2mm και στο άκρο του λειτουργικού τους τμήματος είναι 1,2mm. Και στα εργαλεία αυτά η κωνικότητα αυξάνει προοδευτικά. Finishing files 1,2,3,4,5 Τα F1, F2, F3, F4 & F5 χρησιμοποιούνται για: προπαρασκευή του ακρορριζικού τριτημορίου του ρ.σ παρά το γεγονός ότι τα μικροεργαλεία προορίζονται για την προπαρασκευή του ακρορριζικού τριτημορίου του ρ.σ, προοδευτικά διευρύνουν και το μέσο τριτημόριο Το χαρακτηριστικό των εργαλείων αυτών, που τα διαφοροποιεί από τα shaping files, είναι ότι εμφανίζουν σταδιακά μειούμενη κωνικότητα. 1.3 ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΛΕΤΗΣ ΤΗΣ ΜΙΚΡΟΔΙΕΙΣΔΥΣΗΣ Ο όρος μικροδιείσδυση αναφέρεται στη μετακίνηση υγρού, μικροοργανισμών ή προϊόντων τους ανάμεσα στο τοίχωμα του ρ.σ. και το εμφρακτικό υλικό ή μέσω κενών στη μάζα του υλικού (Leonard και συν 1996). Διάφορες τεχνικές έχουν αναπτυχθεί για τη μελέτη της μικροδιείσδυσης, οι οποίες θα μπορούσαν να ταξινομηθούν σε παθητικές και δυναμικές. Ως παθητικές περιγράφονται οι μέθοδοι εκείνες που χρησιμοποιούν κάποιον ανιχνευτή (χρωστική, βακτήριο, ραδιοϊσότοπα), ο οποίος διεισδύει κατά μήκος του δείγματος χωρίς την επίδραση εξωγενών παραγόντων. Τα φυσικά φαινόμενα που λαμβάνουν χώρα είναι το τριχοειδικό φαινόμενο και η διάχυση. Δυναμικές χαρακτηρίζονται οι τεχνικές στις οποίες εφαρμόζεται εξωγενής πίεση, θετική ή αρνητική, στο σύστημα δείγματος-ανιχνευτή, προκειμένου να διευκολυνθεί η δίοδος του ανιχνευτή από τα μικροκενά του δείγματος (Γεωργοπούλου 2004) ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕ ΔΙΕΙΣΔΥΣΗ ΡΑΔΙΟΪΣΟΤΟΠΩΝ Σύμφωνα με τη μέθοδο αυτή, ένα ραδιενεργά σεσημασμένο μόριο είναι ικανό να μεταβάλλει την ενεργειακή κατάσταση ενός φωτογραφικού γαλακτώματος με τρόπο παρόμοιο με εκείνο του ορατού φωτός. Έτσι, όταν ένα ραδιενεργά σεσημασμένο στοιχείο επιδράσει σε κρυστάλλους βρωμιούχου αργύρου μπορεί να απεικονίσει πάνω σε αυτό την πορεία του, δηλαδή τη διείσδυσή του [13]

14 κατά μήκος ενός εμφραγμένου δείγματος. Η αναπαραγωγή της εικόνας γίνεται εύκολα με την εμφάνιση του φιλμ, που περιέχει το γαλάκτωμα (Rogers 1969, Fisher & Werner 1971). Το εμφραγμένο δείγμα τοποθετείται μέσα στο διάλυμα του σεσημασμένου ανιχνευτή. Μετά την αφαίρεσή του από αυτό ξεπλένεται, για να απομακρυνθούν από την επιφάνειά του οι περίσσειες του διαλύματος, και τεμαχίζεται σε επιμήκεις (Harrison & Todd 1980) ή εγκάρσιες τομές (Allison και συν 1979, Szeremeta-Browar και συν 1984). Κατόπιν, οι τομές τοποθετούνται πάνω σε ακτινογραφικό πλακίδιο όπου ο δεσμευμένος ανιχνευτής απελευθερώνει ενέργεια ικανή να απεικονίσει την πορεία της μικροδιείσδυσης μετά την εμφάνιση του φιλμ ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕ ΔΙΕΙΣΔΥΣΗ ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ Στη μέθοδο αυτή, ως ανιχνευτές για τη μελέτη της μικροδιείσδυσης χρησιμοποιούνται βακτηριακά στελέχη. Ο εξοπλισμός που απαιτείται είναι το προς μελέτη εμφραγμένο δείγμα, μια δεξαμενή θρεπτικού υλικού κατάλληλου για το βακτήριο-ανιχνευτή μέσα στην οποία τοποθετείται το δείγμα, καλλιέργεια του βακτηρίου σε θρεπτικό υλικό τοποθετημένη στο μυλικό άκρο του δείγματος και ένας επωαστικός θάλαμος σταθερής θερμοκρασίας 37 ο C, μέσα στον οποίο τοποθετείται η όλη πειραματική διάταξη. Ετσι, εφόσον το βακτήριο-ανιχνευτής διεισδύσει σε όλο το μήκος του το δείγμα, κατά τη διάρκεια του χρόνου μελέτης, η παρουσία του πέρα από το ακρορριζικό τρήμα γίνεται αντιληπτή με τη θολερότητα του θρεπτικού υλικού που περιβάλλει το δείγμα (Fisher και συν 1998). Ο μηχανισμός διείσδυσης στη μέθοδο αυτή εξαρτάται κυρίως από βιολογικές διεργασίες παρά από τους νόμους της φύσης. Έτσι, η κίνηση των βακτηρίων επιτυγχάνεται με τη βοήθεια των βλεφαρίδων τους και της χημειοταξίας ΗΛΕΚΡΟΧΗΜΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ Η μέθοδος αναπτύχθηκε το 1976 από τους Jacobson και von Fraunhofer. Στηρίζεται στην αρχή του ηλεκτρικού στοιχείου, σύμφωνα με την οποία όταν δύο μεταλλικές ράβδοι είναι εμβυθισμένες σε κάποιον ηλεκτρολύτη και συνδέονται με εξωτερική πηγή ενέργειας διέρχεται ανάμεσά τους ηλεκτρικό ρεύμα. Η πειραματική διάταξη περιλαμβάνει: 1. Το διάλυμα του ηλεκτρολύτη 2. Την άνοδο, που συνδέεται με καλώδιο με το υπό εξέταση δείγμα, το οποίο εμβυθίζεται στον ηλεκτρολύτη [14]

15 3. Την κάθοδο, που, επίσης, εμβυθίζεται στον ηλεκτρολύτη Εμφάνιση γαλβανικού ρεύματος στο σύστημα παρατηρείται μόνο όταν υπάρχουν κενά στη μάζα της έμφραξης του δείγματος ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΥΓΡΟΥ Η μέθοδος προτάθηκε το 1981 από την ερευνητική ομάδα του Pashley (Greenhill & Pashley 1981). H πειραματική διάταξη που είχε προταθεί αρχικά ήταν αρκετά πολύπλοκη και ευαίσθητη. Το 1994 οι Wu και συνεργάτες τροποποίησαν το μοντέλο του Pashley, απλοποιώντας το αρκετά. Αναλυτικά η συσκευή περιλαμβάνει: 1. Το υπό μελέτη δείγμα 2. Έναν πλαστικό σωλήνα συνδεδεμένο από το ένα του άκρο με το μυλικό άκρο του δείγματος και από το άλλο με μια συσκευή που παρέχει σταθερή πίεση 3. Έναν πλαστικό σωλήνα συνδεδεμένο από το ένα του άκρο με το ακρορριζικό άκρο του δείγματος και από το άλλο με γυάλινο τριχοειδή σωλήνα στον οποίο εισάγεται με ειδική διαδικασία φυσαλίδα αέρα καθορισμένου μήκους. 4. Λουτρό νερού, μέσα στο οποίο τοποθετείται το όλο σύστημα. Εφόσον υπάρχει κενό καθ όλο το μήκος της έμφραξης του υπο μελέτη δείγματος, με την εφαρμογή της εξωτερικής πίεσης, παρατηρείται μετακίνηση της φυσαλίδας και η μικροδιείσδυση υπολογίζεται με ειδικό μαθηματικό τύπο CAPILLARY FLOW POROMETRY & MΕΘΟΔΟΣ ΜΕ ΔΙΑΧΥΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ Οι πλέον πρόσφατες τεχνικές για την αξιολόγηση της αποφρακτικής ικανότητας των υλικών είναι η capillary flow porometry (De Bruyne και συν 2006 a,b), που ήδη χρησιμοποιείται σε διάφορα επιστημονικά πεδία για την αξιολόγηση της ποιότητας διαφόρων υλικών, και η μέθοδος με τη διάχυση γλυκόζης (Xu και συν 2005, Shemesh και συν 2007). Μάλιστα, η τελευταία θεωρείται πολύ ευαίσθητη μέθοδος, ακόμα και απ αυτή της μεταφοράς υγρού (fluid transport) ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕ ΔΙΕΙΣΔΥΣΗ ΧΡΩΣΤΙΚΩΝ Η τεχνική για πρώτη φορά χρησιμοποιήθηκε από τον Grossman το Οι μέθοδοι αυτές βασίζονται στην υπόθεση ότι η γραμμική διείσδυση μιας [15]

16 χρωστικής κατά μήκος ενός εμφραγμένου ριζικού σωλήνα μπορεί να αποτελέσει ένδειξη του μήκους του μικροκενού που υπάρχει ανάμεσα στο εμφρακτικό υλικό και το οδοντινικό τοίχωμα. Το υπό μελέτη δείγμα, αφού καλυφθεί στην εξωτερική του επιφάνεια, με εξαίρεση την επιφάνεια εισόδου της χρωστικής, με κάποιο μονωτικό -συνήθως βερνίκι νυχιών ή οδοντιατρικό κερί- τοποθετείται στο διάλυμα της χρωστικής για κάποιο χρονικό διάστημα. Στο διάστημα αυτό τα μόρια της χρωστικής διεισδύουν στα κένα που υπάρχουν τόσο ανάμεσα στο εμφρακτικό υλικό και τα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα όσο και δια μέσω κενών στη μάζα της έμφραξης. Η διείσδυση της χρωστικής συνήθως είναι παθητική (Zakariasen και συν 1981, Madison & Zakariasen 1984, Michanowicz & Czonstkowsky 1984, Gutman και συν 1993, Wimonchit και συν 2002, Venturi 2006), άλλοτε προηγείται εφαρμογή αρνητικής πίεσης προκειμένου να αφαιρεθεί ο εγκλωβισμένος στο δείγμα αέρας (Spanberg και συν 1989, Oliver & Abbott 1991, Veis και συν 1996, Oliver & Abbott 2001, Wimonchit και συν 2002, Susini και συν 2006, Plotino και συν 2007), άλλοτε ασκείται θετική πίεση κατά τη διέλευση της χρωστικής και σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται με φυγοκέντρηση (Cergneux και συν 1987,Bradshaw και συν 1989, Oliver& Abbott 1991). Η αξιολόγηση της μικροδιείσδυσης μπορεί να γίνει με: 1. Επιμήκεις τομές του δείγματος. Στην περίπτωση αυτή γίνεται γραμμική μέτρηση της μικροδιείσδυσης με τη βοήθεια μεγεθυντικού φακού ή οπτικού μικροσκοπίου και καταγράφεται η μεγαλύτερη τιμή (Zakariasen & Stadem 1982, Ishley & ElDeeb 1983). 2. Εγκάρσιες τομές του δείγματος με το δυνατό μικρότερο πάχος. Ακολουθεί γραμμική μέτρηση της διείσδυσης (Russin και συν 1980, Mann & Walter 1987) ή εμβαδομετρικός προσδιορισμός της ποσότητας της χρωστικής που έχει διεισδύσει (εμβαδομετρική ανάλυση) (Douglas & Zakariasen 1981, Beatty & Zakariasen 1984, Veis και συν 1996, Dandakis και συν 2005). 3. Διαφανοποίση. Με τη διαφανοποίηση το δείγμα γίνεται διαφανές και, έτσι, είναι δυνατός ο γραμμικός υπολογισμός της διείσδυσης της χρωστικής (O Neil και συν 1983, Madison & Wilcox 1988, Pollard και συν 1990, Sleder και συν 1991, Brown και συν 1994, Smith & Steiman 1994, Johnson & Bond 1999). 4. Φασματοφωτομετρική ανάλυση, με την οποία γίνεται ογκομετρικός προσδιορισμός της χρωστικής (Douglas & Zakariasen 1981). 5. Τρισδιάστατη αναπαράσταση. Πρόκειται για μια νέα σχετικά μέθοδο (Lyroudia και συν 2000a,b) μελέτης της μικροδιείσδυσης που συνδυάζει τη χρήση χρωστικών με την τεχνολογία των ηλεκτρονικών υπολογιστών. Σύμφωνα με την τεχνική αυτή, το προς μελέτη δείγμα τοποθετείται στη χρωστική, κατόπιν γίνονται εγκάρσιες τομές που φωτογραφίζονται σε στερεομικροσκόπιο και στη συνέχεια [16]

17 ψηφιοποιούνται με τη βοήθεια σαρωτή εικόνας. Τέλος, γίνεται τρισδιάστατη αναπαράσταση της εικόνας με ειδική μέθοδο. Διάφορες χρωστικές έχουν χρησιμοποιηθεί, όπως: - Κυανούν του μεθυλενίου - Ηωσίνη - Βασική φουξίνη - Νιτρικός άργυρος - Poly R - Procion B Blue - Procion B Green - Ανιλλίνη - Ινδική μελάνη - Μελάνη Pelican - Κυανούν της Πρωσσίας - Κρυσταλλικό Ιώδες - Φθορίζουσες ουσίες, όπως ροδαμίνη Β 1.4 ΕΜΒΑΔΟΜΕΤΡΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Η εμβαδομετρική ανάλυση είναι μια τεχνική αξιολόγησης της ποιότητας των εμφράξεων σε κάθε τριτημόριο του ρ.σ. Με την τεχνική αυτή είναι δυνατή η, ανα διαδοχική τομή, μελέτη της επαφής των διαφόρων υλικών με τα οδοντινικά τοιχώματα του ριζικού σωλήνα. Βασίζεται στη λογική των εγκαρσίων τομών και μάλιστα όσο μικρότερο είναι το πάχος των εγκαρσίων τομών των δειγμάτων τόσο λεπτομερέστερη είναι η εικόνα που τελικά παίρνουμε (Douglas & Zakariasen 1981, Beatty και συν 1984, Veis και συν 1996, Dandakis και συν 2005). [17]

18 2 ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 2.1 Συλλογή του δείγματος Για την έρευνα συλλέχτηκαν πενήντα ένα(51) μονόριζα, πρόσφατα εξαχθέντα, δόντια. Τα κριτήρια επιλογής του δείγματος ήταν: 1. Ύπαρξη ενός, μόνο, ευθύ ριζικού σωλήνα στρογγυλής διατομής. Για το λόγο αυτό τα δείγματα ακτινογραφήθηκαν κατά την εγγύς-άπω και πάρειογλωσσική κατεύθυνση (Εικόνα 7). Επιλέχθησαν μόνο τα δόντια εκείνα στα οποία ο λόγος της διάστασης του ριζικού σωλήνα κατά την παρειογλωσσική κατεύθυνση προς τη διάστασή του κατά την εγγύςάπω κατεύθυνση να είναι <2 (Wu και συν 2001). Εικόνα 7: Ακτινογραφίες των δειγμάτων κατά την εγγυς-άπω και παρειογλωσσική κατεύθυνση 2. Απουσία ορατών ρωγμών στην επιφάνεια της ρίζας 3. Απουσία τερηδόνας ρίζας 4. Απουσία εστιών απορρόφησης 5. Πλήρως διαπλασμένο ακρορρίζιο Η διαβατότητα του ριζικού σωλήνα επιβεβαιώθηκε με τη δίοδο μιας ρίνης Κ Νο 15 (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switzerland) σε όλο το μήκος αυτού. Τα δείγματα διατηρήθηκαν για 2 ημέρες σε διάλυμα NaOCl 5,25%, σε θερμοκρασία δωματίου, και κατόπιν με τη βοήθεια ξέστρου υπερήχων απομακρύνθηκαν οι τρυγιακές εναποθέσεις και οι μαλακοί ιστοί. Στη συνέχεια, τα δόντια χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες των δεκαπέντε δοντιών και τα έξι δείγματα που περίσσευαν αποτέλεσαν την ομάδα των θετικών και αρνητικών μαρτύρων (ένας θετικός και ένας αρνητικός μάρτυρας για κάθε ομάδα). [18]

19 2.2 Υπολογισμός μήκους εργασίας Το μήκος εργασίας προσδιορίσθηκε οπτικά, με τη βοήθεια ρίνης K. Έτσι, μετά τη διάνοιξη κοιλοτήτων σε όλα τα δείγματα, σύμφωνα με τις αρχές που διέπουν τη διάνοιξη κοιλοτήτων για ενδοδοντική θεραπεία, μια ρίνη Κ Flexofile No 10(Dentsply, Maillefer), εισήχθη στον ριζικό σωλήνα μέχρις ότου η κορυφή της μόλις έγινε ορατή από το ακρορριζικό τρήμα. Ο ανασχετικός δακτύλιος του μικροεργαλείου τοποθετήθηκε σε σταθερό ανατομικό σημείο και μετρήθηκε το μήκος του εργαλείου στη θέση αυτή. Για τον καθορισμό του μήκους εργασίας αφαιρέθηκε από το μήκος αυτό 0.5mm. 2.3 Χημικομηχανική προπαρασκευή Η μηχανική προπαρασκευή των ριζικών σωλήνων έγινε με το σύστημα περιστρεφόμενων μηχανοκίνητων μικροεργαλείων Ni-Ti ProTaper(Dentsply, Maillefer). Όλα τα μικροεργαλεία ProTaper χρησιμοποιήθηκαν σε ειδικό μοτέρ ενδοδοντίας (Χ-smart, Dentsply, Maillefer) προσαρμόζοντας την ταχύτητα περιστροφής και τη δύναμη ροπής για κάθε εργαλείο σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Όπως όλα τα μηχανοκίνητα συστήματα προπαρασκευής έτσι και το σύστημα ProTaper χρησιμοποιήθηκε σε συνδυασμό με λιπαντικό παράγοντα και πάντα αφού είχει προηγηθεί έλεγχος της διαβατότητας του ριζικού σωλήνα με ένα μικρού μεγέθους μικροεργαλείο χειρός ( νούμερο 10 ή 15 ). Η σειρά χρήσης των εργαλείων ήταν η εξής: S1 Σε μήκος που αβίαστα μπορεί να φτάσει Sx 2/3 του μήκους εργασίας S1 Μήκος εργασίας S2 Μήκος εργασίας F1 Μήκος εργασίας F2 Μήκος εργασίας F3 Μήκος εργασίας F4 Μήκος εργασίας Για κάθε ομάδα χρησιμοποιήθηκε ένα καινούριο σετ μικροεγαλείων. Κατά το χημικό μέρος της προπαρασκευής, μετά τη χρήση κάθε μικροεργαλείου ProTaper, γινόταν διακλυσμός 1ml διαλύματος NaOCl 2,5% με βελόνα διακλυσμών 27G (Endo Eze, Ultradent Products Inc., USA), της οποίας το άκρο έφτανε στα -3mm από το μήκος εργασίας χωρίς να σφηνώνει. Ως παράγοντας χηλήσεως, για την απομάκρυνση του οδοντινικού επιχρίσματος (smear layer), χρησιμοποιήθηκαν 3ml EDTA 17% για 30sec μετά το πέρας της προπαρασκευής. Ακολούθησε έλεγχος της διαβατότητας του ρ.σ. με τη διέλευση ρίνης Κ Flexofile Νο15 και τελικός διακλυσμός με 5 ml NaOCl 2,5%. Μετά και τους τελευταίους αυτούς διακλυσμούς, οι ρ.σ. [19]

20 εκπλένονται προσεκτικά με αλκοόλη υψηλής συγκέντρωσης (95%), διότι τυχόν υπολείμματα υγρών διακλυσμού μπορεί να εμποδίσουν την πήξη του GuttaFlow, σύμφωνα με αυστηρή επισήμανση του κατασκευαστή. Ακολούθησε στέγνωμα των ρ.σ. με κώνους χάρτου. 2.4 Έμφραξη των δειγμάτων Έγινε τυχαία κατανομή των δοντιών σε 3 ομάδες ελέγχου των 15 δοντιών και 3 ομάδες μαρτύρων των 2 δοντιών η κάθε μία. Σε πιλοτική έρευνα εξετάστηκε εάν το εύρος του ρ.σ. που προκύπτει μετά την προπαρασκευή με τα ProTaper είναι αρκετό για να δεχθεί το ρύγχος μεταφοράς του εμφρακτικού υλικού του συστήματος GuttaFlow μέχρι τη θέση που προτείνεται από τον κατασκευαστή καθώς και τη βελόνα έγχυσης της γουταπέρκας διαμέτρου 23G της συσκευής Οbtura II επίσης μέχρι τη θέση που προτείνεται από τα πρωτόκολλα χρήσης της. Βρέθηκε πως το προκύπτον εύρος του ρ.σ. μετα και τη χρήση του F4 είναι αρκετό για να δεχθεί το ρύγχος του GuttaFlow στα -3mm και τη βελόνα της Οbtura II στα -4mm από το μήκος εργασίας. ΟΜΑΔΑ Α (ομάδα LC): Έμφραξη με πλάγια συμπύκνωση Ως φύραμα χρησιμοποιήθηκε το Roth s 801, ένα φύραμα οξειδίου ψευδαργύρου σε μορφή σκόνης που αναμιγνύεται με ευγενόλη. Το φύραμα μεταφέρθηκε στο ρ.σ. με τον κύριο κώνο γουταπέρκας #40 (αντίστοιχο με το εργαλείο F4 του ProTaper) κωνικότητας.02 (Roeko Gutta points ISO). Αφού έγινε επάλειψη των τοιχωμάτων του ρ.σ., τοποθετήθηκε μικρή ποσότητα φυράματος στο ακρορριζικό τμήμα του κώνου, ο οποίος με αργές κινήσεις τοποθετήθηκε στην τελική του θέση. Η πλάγια συμπύκνωση έγινε με δακτυλικό συμπυκνωτήρα #30 (Anteos, Vereinigte Dentalwerke GmbH&Co, Munchen,Germany), ο οποίος εισήλθε σε μήκος 1mm μικρότερο από το μήκος εργασίας κατά την πρώτη του συμπύκνωση. Ο χώρος που άφησε ο συμπυκνωτήρας πληρώθηκε με δευτερεύοντες κώνους γουταπέρκας μη τυποποιημένους μεγέθους Medium-Fine (The Hygenic Corp.) των οποίων το ακρορριζικό τμήμα επαλείφθηκε με μικρή ποσότητα φυράματος. Μετά από κάθε χρήση του ο συμπυκνωτήρας καθαριζόταν από τις περίσσειες του φυράματος με γάζα εμποτισμένη σε οινόπνευμα. Η πλάγια συμπύκνωση σταμάτησε όταν πλέον ο πλάγιος συμπυκνωτήρας δεν μπορούσε να εισέλθει περισσότερο από 2mm μέσα στο ρ.σ. Οι περίσσειες των κώνων γουταπέρκας κόπηκαν στο στόμιο του ρ.σ. με κοχλιάριο που θερμάνθηκε σε λυχνία οινοπνεύματος. Στη συνέχεια έγινε [20]

21 κάθετη συμπύκνωση της ελεύθερης επιφάνειας της έμφραξης με κάθετο συμπυκνωτήρα #11(Hu-Friedy, USA), ο οποίος πριν τη χρήση του εμβαπτίστηκε σε διάλυμα αλκοόλης, ως διαχωριστικό, ώστε να μην κολλήσει με την μάζα της γουταπέρκας. Τέλος, ο μυλικός θάλαμος καθαρίστηκε από τις περίσσειες του φυράματος με σφαιρίδιο βάμβακος εμποτισμένο σε αλκοόλη. ΟΜΑΔΑ Β(ομάδα GF): Έμφραξη με GuttaFlow και έναν κύριο κώνο Επιλέγχθηκε ο κύριος κώνος #40 κωνικότητας.02 (Roeko Gutta points ISO). Τοποθετήθηκε ανασχετικός δακτύλιος στο ρύγχος της κάψουλας του GuttaFlow, ώστε αυτό να εισέρχεται σε μήκος μικρότερο κατά 3mm από το μήκος εργασίας(εικόνα 2.1). Για την ανάμειξη του περιεχομένου της κάψουλας, αυτή δονήθηκε σε δονητή αμαλγάματος για 30 (συχνότητα ταλάντωσης αναμείκτη /min) (Εικόνα 2.1). Εικόνα Υπολογισμός μήκους εργασίας 2. Κύριος κώνος γουταπέρκας 3,4,5. Τοποθέτηση ανασχετικού δακτυλίου στο ρύγχος της κάψουλας και προσαρμογή αυτού στα -3mm από το μήκος εργασίας 6. Δόνηση της κάψουλας του υλικού για 30sec Η κάψουλα τοποθετήθηκε στο dispenser (πιστόλι εξώθησης) και χορηγήθηκε μικρή ποσότητα υλικού πάνω σε πλάκα ανάμιξης. Το αναμεμειγμένο υλικό πρέπει να έχει ροζ χρώμα. Το ρύγχος εισήλθε στο ρ.σ., στο βάθος του προσαρμοσμένου ελαστικού στοπ, και χορηγήθηκε απαλά μικρή ποσότητα GuttaFlow μέσα στο σωλήνα μέχρι να φανεί το υλικό. Μόλις το υλικό εμφανίστηκε να ρέει γύρω από το ρύγχος μέσα στο σωλήνα η χορήγηση σταμάτησε. Στη συνέχεια, ο κύριος κώνος γουταπέρκας επαλείφθηκε μ αυτό και τοποθετήθηκε με αργές και απαλές κινήσεις στο ρ.σ., έτσι ώστε να εξασφαλιστεί η πλήρης επάλειψη των τοιχωμάτων αυτού με το [21]

22 υλικό. Κατόπιν, ο κύριος κώνος τοποθετήθηκε μόνιμα στη θέση του (Εικόνα 2.2). Δεν έγινε συμπύκνωση. Στην περίπτωση που το υλικό δε εξήλθε του σωλήνα, κατά την εισαγωγή του κώνου, συμπληρώσαμε με το GuttaFlow μέχρι να γεμίσει ο χώρος του σωλήνα, διατηρώντας το ρύγχος της κάψουλας διαρκώς μέσα στο υλικό. Ο κύριος κώνος κόπηκε με ένα θερμαινόμενο εργαλείο, πιέζοντάς τον πλευρικά επάνω στο τοίχωμα του σωλήνα, ενώ η τηγμένη γουταπέρκα απλώθηκε ομοιόμορφα. Εικόνα 2.2 Τα στάδια της έμφραξης με το GuttaFlow Οι περίσσειες του υλικού αφαιρέθηκαν με ένα βύσμα βάμβακος πριν την πήξη του υλικού ή με φρέζα για μια καλή μυλική έμφραξη. Για την απομάκρυνση της περίσσειας του υλικού δεν πρέπει να χρησιμοποιείται χλωροφόρμιο ή θερμαινόμενα εργαλεία. ΟΜΑΔΑ Γ (ομάδα TG): Έμφραξη με έγχυση θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας με τη συσκευή Οbtura II (ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ) Ως φύραμα χρησιμοποιήθηκε, και σε αυτή την ομάδα, το Roth s 801. Η συσκευή Οbtura II ρυθμίστηκε σε θερμοκρασία 160 ο C(σύμφωνα με τους κατασκευαστές η γουταπέρκα της συσκευής παρέχει βέλτιστα αποτελέσματα σε θερμοκρασία λειτουργίας 160 ο C) και μετά από τρία περίπου λεπτά ο θάλαμος της χειρολαβής πληρώθηκε με ειδικούς στυλίσκους γουταπέρκας. Τοποθετήθηκε ανασχετικός δακτύλιος στη βελόνα της συσκευής, η οποία επιλέχθηκε να είναι διαμέτρου 23G, έτσι ώστε αυτή να εισέρχεται σε μήκος -4mm από το μήκος εργασίας. Προτού ξεκινήσει η διαδικασία της έγχυσης, έγινε έλεγχος της σύστασης της εξερχόμενης θερμής γουταπέρκας. Το ιξώδες της πρέπει να είναι τέτοιο ώστε να επιτρέπει την ελεύθερη ροή της διαμέσω της βελόνας έγχυσης και να είναι αρκετά κολλώδης. Στη φάση αυτή, εάν διαταθεί δημιουργεί λεπτό νήμα. Η χροιά της ποικίλλει από κρεμ μέχρι απαλό ροζ. Δεν πρέπει να έχει σκοτεινό [22]

23 καφέ χρώμα, διότι αυτό υποδηλώνει υπερθέρμανση του υλικού. Εφ όσον η γουταπέρκα έχει αυτή τη σύσταση θεωρείται κατάλληλη για έγχυση μέσα στο ρ.σ. Προεπιλέγθησαν κάθετοι συμπυκνωτήρες #10, #11 και #12(Hu-Friedy). Για κάθε δόντι επιλέχθηκε ο συμπυκνωτήρας εκείνος που έφτανε στα -4mm από το μήκος εργασίας χωρίς να σφηνώνει. Ο ρ.σ. επαλείφθηκε με ελάχιστη ποσότητα φυράματος με μια ρίνη #20 K- Flexofile με αριστερόστροφη κίνηση. Η διαδικασία της έγχυσης ξεκίνησε με σταθερή πίεση της σκανδάλης έως ότου η γουταπέρκα άρχισε να εξέρχεται από τη βελόνα και να εγχέεται παθητικά στο ρ.σ. Κατά την τμηματική τεχνική, έγινε έγχυση της γουταπέρκας στο ακρορριζικό τριτημόριο του ρ.σ., η οποία διακόπηκε με την πρώτη αίσθηση απώθησης της βελόνας από το εμφρακτικό υλικό. Ακολούθησε συμπύκνωση με τον μικρότερο προεπιλεγμένο κάθετο συμπυκνωτήρα. Σε όλη τη διάρκεια της συμπύκνωσης διατηρήθηκε σταθερή πίεση. Ακολούθησε δεύτερη έγχυση και κάθετη συμπύκνωση στο μέσο τριτημόριο του ρ.σ. και τέλος επαναλήφθηκε η έγχυση και κάθετη συμπύκνωση στο μυλικό τριτημόριο με το μεγαλύτερο συμπυκνωτήρα. Η συμπύκνωση συνεχίστηκε έως ότου η γουταπέρκα έδινε την αίσθηση ελαστικού που αντιστέκεται στην πίεση. Οι κάθετοι συμπυκνωτήρες πριν τη χρήση τους εμβαπτίζονταν σε διάλυμα αλκοόλης, η οποία χρησιμεύει ως διαχωριστικό μέσο. Η μόλις εγχυθείσα γουταπέρκα είναι κολλώδης και μπορεί να προσκολληθεί στον συμπυκνωτήρα και να αφαιρεθεί κατά την απομάκρυνσή του, εάν δε χρησιμοποιηθεί διαχωριστικό μέσο. Μετά την ολοκλήρωση των εμφράξεων και στις τρεις ομάδες, λήφθησαν ακτινογραφίες κατά παρειογλωσσική και εγγύς-άπω διάσταση για την αξιολόγηση της ποιότητας των εμφράξεων. Θεωρήθηκαν αποδεκτές οι εμφράξεις εκείνες που η ακτινογραφική τους εικόνα ήταν συμπαγής χωρίς την παρουσία κενών. Στην περίπτωση που δεν συνέβαινε κάτι τέτοιο, τα δοκίμια απορρίφθηκαν και προετοιμάστηκαν νέα. Οι κοιλότητες διάνοιξης όλων των δοντιών σφραγίστηκαν με σύνθετη ρητίνη Tetric ΕvoCeram (Vivadent Ets.,Schaan,Liechtenstein), αφού προηγουμένως αφαιρέθηκε η έμφραξη του ρ.σ. σε βάθος 3mm. Τα δόντια αποθηκεύτηκαν σε κλίβανο με 100% υγρασία και θερμοκρασία 37 ο C για 7 ημέρες. Κατόπιν, η εξωτερική επιφάνεια των δοντιών καλύφθηκε με διπλό στρώμα βερνικιού αφήνοντας ακάλυπτα τα τελευταία 3mm ακρορριζικά. 2.5 Μάρτυρες Για κάθε ομάδα χρησιμοποιήθηκαν δύο(2) μάρτυρες (ένας θετικός και ένας αρνητικός). -Θετικοί μάρτυρες [23]

24 Τα δόντια παρασκευάστηκαν με τον ίδιο τρόπο, αλλά δεν χρησιμοποιήθηκε φύραμα στην έμφραξή τους ούτε καλύφθηκε με βερνίκι η εξωτερική τους επιφάνεια. -Αρνητικοί μάρτυρες Τα δόντια παρασκευάστηκαν και σφραγίστηκαν κάθε ένα με έναν από τους τρεις τρόπους έμφραξης (ώστε να εφαρμοστούν και οι τρεις τρόποι) και καλύφθηκαν εξ ολοκλήρου με βερνίκι, συμπεριλαμβανομένου του ακρορριζικού τριτημορίου. 2.6 Χρωστική Τα δόντια τοποθετήθηκαν κατακόρυφα, το κάθ ένα σε χωριστά φιαλίδια που περιείχαν ινδική μελάνη (India ink- Pelikan Fount India, Germany), για 10 ημέρες, κατά τέτοιο τρόπο ώστε μόνο τα τελευταία 4mm της ρίζας βρίσκονταν εμβυθισμένα στη χρωστική. Μετά την απομάκρυνσή τους από τη χρωστική, τα δοκίμια ξεπλύθηκαν κάτω από τρεχούμενο νερό και το βερνίκι αφαιρέθηκε με ξέστρα. Κατόπιν, όλα τα δόντια διατηρήθηκαν σε φυσιολογικό ορό. 2.7 Αποτριβή των ριζών σε εγκάρσιο επίπεδο H αποτριβή των ριζών κατά 250μ. έγινε σε μικροτόμο(isomet Buehler, IL, USA). Το μυλικό άκρο όλων των δοντιών τοποθετήθηκε σε ειδικές βάσεις (μία για κάθε δόντι) ώστε να είναι δυνατή η προσαρμογή των βάσεων αυτών στην ειδική υποδοχή του μικροτόμου. Η στερέωση των δοντιών στις βάσεις έγινε με τη βοήθεια ψυχρού ακρυλικού. Λήφθηκε πρόνοια, ώστε κατά τη στερέωση της ρίζας ο επιμήκης άξονάς της να είναι κάθετος στο επίπεδο του δίσκου κοπής του μικροτόμου. Έτσι, επειδή δεν υπήρχαν κάμψεις στις ρίζες, το επίπεδο των τομών διατηρούνταν παράλληλο. Ο μικροτόμος ρυθμίστηκε έτσι ώστε ο δίσκος του να τροχίζει τη ρίζα άνα διαδοχικά εγκάρσια επίπεδα που απέχουν μεταξύ τους 250μ. με την εφαρμογή της ελάχιστης δυνατής πίεσης και υπό σύγχρονο καταιονισμό νερού, ώστε να αποφευχθεί η ρευστοποίηση της γουταπέρκας λόγω της αναπτυσσόμενης, από την τριβή, θερμότητας. Στη συνέχεια, η τροχισμένη επιφάνεια της ρίζας φωτογραφιζόταν με ψηφιακή κάμερα (Nikon Coolpix 2500) προσαρμοσμένη σε στερεοσκοπικό μικροσκόπιο (Carl Zeiss, Sterny SV8, Germany). Η πρώτη φωτογραφία λήφθηκε μετά τον εκτροχισμό της ρίζας κατά 500μ από το άκρο της ρίζας, ώστε να βρεθούμε στο επίπεδο της ακρορριζικής στένωσης. Η διαδικασία που [24]

25 ακολουθήθηκε για κάθε δόντι ήταν αποτριβή φωτογράφηση, πάντοτε ανά 250μ, μέχρι του επιπέδου όπου δεν παρατηρούνταν πλέον χρωστική. Η ηλεκτρονική επεξεργασία των τομών έγινε με το πρόγραμμα VixWin Platinum. Σε κάθε τομή υπολογίστηκε το εμβαδό που οριοθετείται από την περιφέρεια του ρ.σ. και κατόπιν το εμβαδό της περιοχής που καταλαμβάνει η χρωστική. Έτσι, από κάθε τομή πήραμε το λόγο: Εμβαδο περιοχής χρωστικής Εμβαδό ριζικού σωλήνα Ο λόγος αυτός παριστάνει τη σχετική επέκταση της χρωστικής σε κάθε εγκάρσιο επίπεδο και παριστάνει μια τιμή διείσδυσης. [25]

26 3 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στην ομάδα των αρνητικών μαρτύρων δεν παρατηρήθηκε διείσδυση χρωστικής, ενώ στην ομάδα των θετικών μαρτύρων διείσδυση χρωστικής παρατηρήθηκε σε όλο τους το μήκος Μικροδιείσδυση παρατηρήθηκε σε 9, από τα 15, δείγματα στην ομάδα της πλάγιας συμπύκνωσης, σε όλα τα δείγματα για την ομάδα του GuttaFlow και σε 12 δείγματα στην ομάδα της θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας (Εικόνα 3.1). Α. παρουσία χρωστικής στη 3 η τομή του 5 ου δοντιού στην ομάδα της πλάγιας συμπύκνωσης Β.παρουσία χρωστικής στην 2 η τομή του 4 ου δοντιού στην ομάδα της πλάγιας συμπύκνωσης Γ.παρουσία χρωστικής στην 2 η τομή του 12 ου δοντιού στην ομάδα του GuttaFlow [26]

27 F Δ. παρουσία χρωστικής στη 4 η τομή του 4 ου δοντιού στην ομάδα του GuttaFlow Ε. παρουσία χρωστικής στη 2 η τομή του 2 ου δοντιού στην ομάδα της θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας Στ. παρουσία χρωστικής στη 3 η τομή του 2 ου δοντιού στην ομάδα της θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας Εικόνα 3.1 Μικροδιείσδυση με εμφάνιση χρωστικής στα όρια ριζικού σωλήνα και εμφρακτικού υλικού σε διάφορα επίπεδα τομών όλων των πειραματικών ομάδων Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε με τα μη παραμετρικά test Kruskal-Wallis και Mann-Whitney και το t-test, όλα σε επίπεδο σημαντικότητας 0,05. Οι τιμές της μικροδιείσδυσης ελέχθησαν σε δύο επίπεδα. Πρώτον, μελετήθηκε αν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στους μέσους όρους των τιμών διείσδυσης μεταξύ των τριών ομάδων (ως μονάδα χρησιμοποιείται το δόντι) και δεύτερον, αν υπάρχει διαφορά στους μέσους όρους των τιμών διείσδυσης της κάθε τομής (ως μονάδα χρησιμοποιείται η τομή) μεταξύ των τριών ομάδων ελέγχου. [27]

28 Στον πρώτο έλεγχο προέκυψε πως μεταξύ των ομάδων LC και GF υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0.05), με την ομάδα GF να εμφανίζει μεγαλύτερες τιμές διείσδυσης από την ομάδα LC. Αντίθετα, δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων GF και TG (p>0.05). Υλικό Πλήθος Μέση Τιμή Τυπική Απόκλιση Ελάχιστο Μέγιστο LC GF TG Πίνακας 3.1. Περιγραφικά Στατιστικά Λόγων σε σχέση με το Υλικό 0,0450 0,0400 0,0350 0,0300 0,0250 0,0200 0,0150 0,0100 0,0050 0,0000 LC GF TG Διάγραμμα 3.1. Μέσοι Όροι Τιμών Διείσδυσης σε σχέση με το Υλικό Από τη σύγκριση των μέσων όρων των τιμών διείσδυσης για κάθε τομή και για τις τρεις ομάδες, σημαντικές διαφορές προέκυψαν μόνο για την 1 η τομή, μεταξύ των ομάδων LC και GF, και την 4 η τομή μεταξύ των ομάδων LC και TG. Υλικό Πλήθος Μέση Τιμή Τυπική Απόκλιση Ελάχιστο Μέγιστο LC GF [28]

29 TG Πίνακας 3.2. Περιγραφικά Στατιστικά Τιμών Διείσδυσης σε σχέση με το Υλικό για την 1 η τομή 0,1400 0,1200 0,1000 0,0800 0,0600 0,0400 0,0200 0,0000 LC GF TG Διάγραμμα 3.2. Μέσοι Όροι Τιμών Διείσδυσης σε σχέση με το Υλικό για την 1 η τομή Για την 4 η τομή έχουμε: Υλικό Πλήθος Μέση Τιμή Τυπική Απόκλιση Ελάχιστο Μέγιστο LC GF TG Πίνακας 3.3. Περιγραφικά Στατιστικά τιμών διείσδυσης σε σχέση με το Υλικό για την 4 η τομή [29]

30 0,0250 0,0200 0,0150 0,0100 0,0050 0,0000 LC GF TG Διάγραμμα 3.3. Μέσοι Όροι Τιμών Διείσδυσης σε σχέση με το Υλικό για την 4 η τομή Η σύγκριση των μέσων τιμών διείσδυσης της κάθε τομής έγινε μέχρι και την 6 η τομή και για τις τρεις ομάδες και μέχρι την 8 η τομή για τις άλλες δύο ομάδες(gf και TG). Μετά την 8 η τομή, το πλήθος των δειγμάτων που εμφανίζουν τιμές διείσδυσης δεν είναι επαρκές για να γίνει στατιστική ανάλυση. Το διάγραμμα 3.4 που ακολουθεί είναι ένα συγκεντρωτικό σχεδιάγραμμα της μέσης τιμής διείσδυσης της χρωστικής ανά τομή και για τις τρεις ομάδες. Στο διάγραμμα αυτό φαίνεται πως, και για τις τρεις ομάδες, οι μεγαλύτερες τιμές διείσδυσης παρατηρούνται στην πρώτη τομή, που αντιστοιχεί στην ακρορριζική στένωση, και μειώνονται σταδιακά όσο πιο μυλικά μετακινούμαστε. Oι μεγαλύτερες τιμές διείσδυσης στην περιοχή της ακρορριζικής στένωσης (1 η τομή) παρατηρούνται στην ομάδα του GuttaFlow. Γενικά, η ομάδα της πλάγιας συμπύκνωσης έδωσε τις μικρότερες τιμές διείσδυσης. [30]

31 LC: Πλάγια συμπύκνωση GF:GuttaFlow TG:θερμοπλαστικοποιημένη γουταπέρκα Διάγραμμα 3.4 Συγκεντρωτικό σχεδιάγραμμα της μέσης τιμής διείσδυσης της χρωστικής ανά τομή [31]

32 4 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σύμφωνα με την παρούσα ερευνητική εργασία, η πλάγια συμπύκνωση κώνων γουταπέρκας, χρησιμοποιώντας ως φύραμα το Roth 801, υπερτερεί στην αποφρακτική ικανότητα έναντι της έμφραξης με GuttaFlow και έναν κύριο κώνο γουταπέρκας (όπως προτείνει ο κατασκευαστής), ενώ μεταξύ της έμφραξης με έγχυση θερμοπλαστικοποιημένης γουταπέρκας και GuttaFlow δεν υπάρχει σημαντική διαφορά. Τα αποτέλεσμα αυτά συμφωνούν με τους Οzok και συν 2008, οι οποίοι χρησιμοποιώντας τη διάχυση γλυκόζης βρήκαν πως η πλάγια συμπύκνωση με φύραμα το AH26 υπερτερεί της έμφραξης με GuttaFlow και έναν κώνο γουταπέρκας, καθώς και με τους Monticelli και συν (2007), Kontakiotis και συν (2007) και Brackett και συν (2006) οι οποίοι δεν βρήκαν διαφορές στην αποφρακτική ικανότητα μεταξύ GuttaFlow με έναν κύριο κώνο γουταπέρκας και έμφραξης με κάθετη συμπύκνωση γουταπέρκας και με το σύστημα System B Obtura (θερμοπλαστικοποιημένη γουταπέρκα), αντίστοιχα. Αντίθετα, οι Vasiliadis και συν (2010) δεν βρήκαν διαφορά μεταξύ της πλάγιας συμπύκνωσης κώνων γουταπέρκας με φύραμα το ΑΗ26 και της έμφραξης με GuttaFlow, χρησιμοποιώντας ως μέθοδο αξιολόγησης των εμφράξεων την τεχνική της δυναμικής μεταφοράς υγρού. Αξίζει, βέβαια, να σημειωθεί ότι στις εμφράξεις που έγιναν με GuttaFlow, οι παραπάνω ερευνητές (Vasiliadis και συν. 2010) χρησιμοποίησαν την τεχνική της πλάγιας συμπύκνωσης, κάτι που πιθανότατα να βελτιώνει την ποιότητα της έμφραξης. Ακόμη, οι De Deus και συν το 2007, χρησιμοποιώντας τη διείσδυση των βακτηρίων για την αξιολόγηση της αποφρακτικής ικανότητας των υλικών, βρήκαν πως η πλάγια συμπύκνωση με GuttaFlow υπερέχει της πλάγιας συμπύκνωσης κώνων γουταπέρκας με φύραμα το ΑΗ26. Από τα παραπάνω, γίνεται εμφανές, πως είναι δύσκολο να γίνουν συγκρίσεις μεταξύ των διαφόρων μελετών για την εξαγωγή σαφών συμπερασμάτων εξ αιτίας όχι μόνο των διαφορετικών μεθόδων έμφραξης (έμφραξη με έναν ή με περισσότερους κώνους και GuttaFlow, διαφορετικό φύραμα) αλλά και εξ αιτίας της διαφορετικής μεθόδου αξιολόγησης των εμφράξεων (De Gee και συν. 1994, Pommel και συν. 2001). Ωστόσο, η σταθερότητα της έμφραξης που δίνει το GuttaFlow, όπως φαίνεται μέσα από 12μηνη μελέτη του GuttaFlow (Kontakiotis και συν. 2007) και τη 18μηνη του RoekoSeal Automix (Roeko Dental Products, Langenau, Germany) (Wu και συν 2002), που είναι η πρόδρομη μορφή του GuttaFlow, η καλή προσαρμογή του υλικού στα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα (ElAyouti και συν 2005) και η ιδιότητά του να εμφανίζει μικρή διαστολή κατά την πήξη του(elayouti και συν 2005) βελτιώνοντας έτσι την αποφρακτική του ικανότητα, ενθαρρύνει τη μελλοντική χρήση του υλικού. [32]

33 Στη διεθνή βιβλιογραφία μπορεί κανείς να συναντήσει μια μεγάλη πληθώρα ερευνών μικροδιείσδυσης που πραγματεύονται την καλή ή όχι προσαρμογή του υλικού έμφραξης στα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα. Τα αποτελέσματα που εξάγονται από τις διάφορες τεχνικές αξιολόγησης εμπεριέχουν σε μικρό ή μεγάλο βαθμό κάποιο ποσοστό λάθους. Έτσι, ακόμα και η δυναμική μέθοδος μεταφοράς υγρού, που είχε προταθεί αρχικά από την ερευνητική ομάδα του Pashley το 1981(Greenhill & Pashley 1981) και τροποποιήθηκε το 1994 από τους Wu και συν, ενώ θεωρείται σήμερα μια από τις πιο αξιόπιστες μεθόδους ελέγχου της μικροδιείσδυσης, παρουσιάζει ένα πολύ σημαντικό μειονέκτημα: ανιχνεύει έναν κενό χώρο μόνο εάν αυτός είναι διαμπερής. Σε αντίθετη περίπτωση, η παρουσία τυφλού κενού (στη διεθνή βιβλιογραφία τα κενά αυτά ονομάζονται cul de sac) στη μάζα της έμφραξης του ριζικού σωλήνα δεν ανιχνεύεται, με αποτέλεσμα την εξαγωγή ψευδών συμπερασμάτων. Το βασικότερο μειονέκτημα, ωστόσο, όλων των τεχνικών είναι η αδυναμία εξακρίβωσης της πρόσφυσης του εμφρακτικού υλικού στις διάφορες περιοχές του ριζικού σωλήνα, στερώντας έτσι από τον ερευνητή τη δυνατότητα να γνωρίζει αν το υπό μελέτη υλικό εμφράσσει καλύτερα το ακρορριζικό, μέσο ή μυλικό τριτημόριο. Η γνώση αυτή εξασφαλίζεται μόνο με την τεχνική της εμβαδομετρικής ανάλυσης. Μάλιστα, όσο πιο μικρό είναι το πάχος των τομών, τόσο αντικειμενικότερη θα είναι η καταγραφή της κατανομής και πρόσφυσης του υλικού. Περιοριστικοί παράγοντες της τεχνικής είναι αφ ενός το ελάχιστο πάχος τομής, το οποίο πρέπει να είναι τουλάχιστον 1mm, ώστε να μην θρυμματίζεται η οδοντίνη και να μην παραμορφώνεται το εμφρακτικό υλικό, αφ ετέρου η απώλεια οδοντικής ουσίας εξ αιτίας του πάχους του δίσκου κοπής. Για τους παραπάνω λόγους, στην παρούσα έρευνα επιλέχθηκε η διαδοχική αποτριβή της ρίζας σε εγκάρσιο επίπεδο, σε πάχος (250μ.), και η φωτογράφηση κάθε επιπέδου τομής που προέκυπτε. Η αναγκαιότητα της κατά το δυνατό μικρής απόστασης των επιπέδων τομής φαίνεται χαρακτηριστικά στην Εικόνα 4.1, (10 η και 11 η τομή του δοντιού Νο6 της ομάδας του Gutta Flow), όπου διακρίνεται είσοδος του υλικού σε παράπλευρο ρ.σ. Εικόνα 4.1: Παράπλευρος ριζικός σωλήνας Για την ανίχνευση των κενών χρησιμοποιήθηκε η χρωστική India ink, η διείσδυση της οποίας έγινε παθητικά. Με την εμβαδομετρική ανάλυση η [33]

34 διείσδυση της χρωστικής ανιχνεύεται όχι μόνο στην περιφέρεια αλλά και στο εσωτερικό της εμφραγμένης περιοχής, όπως για παράδειγμα παρατηρήθηκε μεταξύ των κώνων γουταπέρκας στην ομάδα της πλάγιας συμπύκνωσης (Εικόνα 4.2). Εικόνα 4.2: Χρωστική γύρω από δευτερεύοντα κώνο γουταπέρκας Σε ορισμένα δόντια παρατηρήθηκαν αυξομειώσεις του εμβαδού του ριζικού σωλήνα σε δύο ή περισσότερες διαδοχικές τομές. Το γεγονός αυτό αποδόθηκε στην ενίοτε παρατηρούμενη μεγαλύτερη παρειογλωσσική [34]

35 διάσταση του ριζικού σωλήνα, σε σχέση με την εγγύς-άπω, σε μικροεσοχές, εγκολπώσεις, παράπλευρους ρ.σ. και άλλες ανωμαλίες του οδοντινικού τοιχώματος που δεν εξομαλύνονται πάντοτε με τη μηχανική διεύρυνση. Η τεχνική της παθητικής διείσδυσης της χρωστικής είναι από τις πιο κοινές μεθόδους αξιολόγησης της αποφρακτικής ικανότητας διαφόρων υλικών, καθώς είναι απλή και γρήγορη στη διενέργειά της, με χαμηλό κόστος και χωρίς αναγκαία τη χρησιμοποίηση κάποιου πολύπλοκου εξοπλισμού. Ωστόσο, πολλές είναι οι παράμετροι εκείνες που υπεισέρχονται στη μεθοδολογία κάνοντας πολλές φορές αδύνατη τη σύγκριση των αποτελεσμάτων διαφόρων ερευνών. Μια από τις παραμέτρους αυτές είναι η εφαρμογή ή όχι αρνητικής πίεσης στα δείγματα. Η εφαρμογή αρνητικής πίεσης γίνεται για την απομάκρυνση του εγκλωβισμένου αέρα, που πιθανώς να εμποδίζει την είσοδο της χρωστικής, και έχει εφαρμοστεί σε αρκετές έρευνες (Spangberg και συν 1989, Goldman και συν 1989, Oliver & Abbbott 1991, Wimonchit και συν 2002, Plotino και συν 2007). Ωστόσο, οι συνθήκες του πειράματος σε κάθε εργασία είναι τόσο διαφορετικές (τιμή εφαρμοζόμενης αρνητικής πίεσης, χρόνος έκθεσης των δειγμάτων στην αρνητική πίεση, εμβάπτιση στην χρωστική πριν ή μετά την εφαρμογή της πίεσης), ενώ παράλληλα υπάρχουν και ερευνητές που δεν συμφωνούν με τη εφαρμογή αρνητικής πίεσης καθώς αφ ενός δεν ανταποκρίνεται στις κλινικές συνθήκες και αφ ετέρου δεν βρήκαν στατιστικά σημαντική διαφορά στα αποτελέσματα των μελετών τους μετά την εφαρμογή ή όχι αρνητικής πίεσης (Dickson & Peters 1993, Roda & Gutmann 1995, Master και συν 1995, Antonopoulos και συν 1998). Εξ άλλου, όπως αναφέρεται από τους Pathomvanich & Edmunds το 1996, η εφαρμογή υψηλής πίεσης πριν την εμβύθιση των δειγμάτων στη χρωστική είναι δυνατό να διαταράξει την προσαρμογή του φυράματος στα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα και να δώσει εσφαλμένες υψηλές τιμές μικροδιείσδυσης. Για τους παραπάνω λόγους, στην παρούσα μελέτη ως μεθοδολογία επιλέχθηκε η παθητική διείσδυση χρωστικής. Στις διάφορες μελέτες, ως χρωστική συνήθως χρησιμοποιείται το κυανό του μεθυλενίου ή η India ink. Στη συγκεκριμένη ερευνητική εργασία επιλέχθηκε η India ink, καθώς συγκεντρώνει πολλά πλεονεκτήματα. Έτσι, σύμφωνα με πολλούς ερευνητές (Ahlberg και συν 1995, Smith & Steiman 1994, Şen και συν 1996) θεωρείται καταλληλότερη πολλών άλλων, διότι δεν προκαλεί διάλυση των διαφόρων φυραμάτων, όταν έρχεται σε επαφή με αυτά (Οztan και συν 2001), κάτι που συμβαίνει με το κυανούν του μεθυλενίου. Μια πιθανή τέτοια διάλυση του φυράματος θα οδηγούσε στη δημιουργία κενών χώρων, με συνέπεια μεγαλύτερες τιμές διείσδυσης της χρωστικής και επομένως εσφαλμένα και αναληθή αποτελέσματα. Επιπρόσθετα, η παρουσία διαφόρων στοιχείων στα εμφρακτικά υλικά, όπως Zn, Cu, Ag, Ca(OH) 2 κ.ά. δεν επηρεάζουν την οπτική πυκνότητα της India ink, κάτι που δε φαίνεται να ισχύει και για το κυανούν του μεθυλενίου, το οποίο αποχρωματίζεται παρουσία των παραπάνω στοιχείων οδηγώντας έτσι σε λανθασμένη (μειωμένη) μέτρηση των τιμών διείσδυσης (Kontakiotis και συν 1997, Wu και [35]