ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΥΜΒΟΛΗ ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΤΗΣ ΑΜΦΟΤΕΡΙΚΙΝΗΣ Β ΣΤΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΛΕΪΣΜΑΝΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΥΛΟΥ (Leishmania infantum) ΚΑΙ Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ, ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΕΝΑΛΑΠΡΙΛΗ, ΣΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ ΧΡΗΣΤΟΣ Κ. ΚΟΥΤΙΝΑΣ ΚΤΗΝΙΑΤΡΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ, 2006

2 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΥΜΒΟΛΗ ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΤΗΣ ΑΜΦΟΤΕΡΙΚΙΝΗΣ Β ΣΤΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΛΕΪΣΜΑΝΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΥΛΟΥ (Leishmania infantum) ΚΑΙ Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ, ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΕΝΑΛΑΠΡΙΛΗ, ΣΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ ΧΡΗΣΤΟΣ Κ. ΚΟΥΤΙΝΑΣ ΚΤΗΝΙΑΤΡΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΟΥ ΕΚΠΟΝΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΩΝ ΖΩΩΝ ΣΥΝΤΡΟΦΙΑΣ (ΜΟΝΑΔΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ) ΤΗΣ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Καθηγητής Τ. Ράλλης Επιβλέπων Καθηγητής Γ. Κουνενής Μέλος Συμβουλευτικής Επιτροπής Αν. Καθηγητής Ν. Ρουμπιές Μέλος Συμβουλευτικής Επιτροπής Καθηγητής Σ. Φρύδας Μέλος Αν. Καθηγήτρια Μ. Κουτσοβίτη Παπαδοπούλου Μέλος Επικ. Καθηγήτρια Ζ. Πολυζοπούλου Μέλος Λέκτορας Κ. Αδαμαμά Μωραΐτου Μέλος

3 2

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 5 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ... 9 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ... 9 A. Η ΛΕΙΣΜΑΝΙΩΣΗ ΣΤΟ ΣΚΥΛΟ Εισαγωγή Επιζωοτιολογικά στοιχεία Παθογένεια Κλινική εικόνα και πρόγνωση Αιματολογικές και βιοχημικές διαταραχές στο αίμα Διαγνωστικές μέθοδοι Παρασιτολογική εξέταση (άμεση μικροσκόπηση) Ορολογικές μέθοδοι Μοριακές μέθοδοι (αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης ή PCR) Άλλες μέθοδοι B. ΑΝΤΙΛΕΙΣΜΑΝΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Αμφοτερικίνη Β Γ. Η ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ ΣΤΗ ΛΕΙΣΜΑΝΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΚΥΛΟΥ Τύποι νεφρικών αλλοιώσεων Ρυθμός σπειραματικής διήθησης (ΡΣΔ) Σπειραματική πρωτεϊνουρία και εκτίμηση του βαθμού της Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (εναλαπρίλη) και σπειραματική πρωτεϊνουρία ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ ΔΙΚΗ ΜΑΣ ΕΡΕΥΝΑ ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Κριτήρια συμμετοχής των ζώων στη μελέτη Στοιχεία ταυτότητας, ιστορικό και συνθήκες διαβίωσης των ζώων κατά τη διάρκεια της μελέτης Σχεδιασμός της μελέτης Φάρμακα που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη Αμφοτερικίνη Β (AmB) Αλλοπουρινόλη Εναλαπρίλη Κλινική εξέταση Αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις Παρασιτολογική εξέταση για Leishmania sp. σε επιχρίσματα από ιστούς Ορολογικές εξετάσεις για Leishmania sp Εξέταση με την αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης (PCR) για την ανίχνευση της Leishmania sp Άλλες ορολογικές και κυτταρολογικές - παρασιτολογικές εξετάσεις Ανάλυση και καλλιέργεια ούρων Λόγος πρωτεϊνών/κρεατινίνης στα ούρα (Up/c) Κάθαρση εξωγενούς κρεατινίνης Στατιστική ανάλυση

5 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΠΡΩΤΟ ΣΚΕΛΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Κλινική ανταπόκριση στη θεραπεία με αμφοτερικίνη Β Μεταβολές των αιματολογικών και βιοχημικών παραμέτρων στον ορό του αίματος ύστερα από τη θεραπεία με αμφοτερικίνη Β Παρασιτολογική ανταπόκριση στη θεραπεία με αμφοτερικίνη Β (κυτταρολογική, ορολογική, μοριακή) Κυτταρολογική εξέταση σε οπό λεμφογαγγλίου και το μυελό των οστών Ορολογική εξέταση με IFAT Μοριακή εξέταση με PCR στο μυελό των οστών ΔΕΥΤΕΡΟ ΣΚΕΛΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Διάρκεια θεραπείας με αμφοτερικίνη Β Ρυθμός σπειραματικής διήθησης (ΡΣΔ) Συγκέντρωση της κρεατινίνης στον ορό του αίματος Συγκέντρωση του αζώτου ουρίας στον ορό του αίματος (SUN) Συγκέντρωση του φωσφόρου (P) στον ορό του αίματος Ευρήματα από την ανάλυση και την καλλιέργεια των ούρων Λόγος πρωτεϊνών/κρεατινίνης (Up/c) Συγκέντρωση των λευκωματινών στον ορό του αίματος Συγκέντρωση της χοληστερόλης στον ορό του αίματος Ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας με αμφοτερικίνη Β ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΠΙΝΑΚΩΝ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

6 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η λεϊσμανίωση από τη Leishmania infantum είναι ίσως σήμερα το συχνότερο στην πράξη λοιμώδες νόσημα του σκύλου στην Ελλάδα, τις άλλες παραμεσόγειες χώρες της Ευρώπης και την Πορτογαλία. Παρά τον πολυσυστηματικό χαρακτήρα και την ποικιλομορφία στην κλινική εικόνα δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η σοβαρότερη κλινική εκδήλωση της νόσου είναι η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα που κατά κανόνα συνοδεύεται από πρωτεϊνουρία διήθησης και η οποία συχνότατα οδηγεί σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή/και νεφρωσικό σύνδρομο και μοιραία στο θάνατο του ζώου. Τα θεραπευτικά πρωτόκολλα που εφαρμόζονται στην πράξη για τη λεϊσμανίωση του σκύλου, αν και συχνά οδηγούν στην κλινική ίαση του ζώου, σπάνια εξουδετερώνουν το πρωτόζωο με αποτέλεσμα οι υποτροπές να είναι συχνές και η ανάγκη για νέα λεϊσμανιοκτόνα φάρμακα ή θεραπευτικά σχήματα, μεγάλη. Σκοπός της μελέτης αυτής είναι: α) η αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος σε κλινικό και παρασιτολογικό επίπεδο και της ασφάλειας ενός σταθερού δοσολογικού σχήματος της αμφοτερικίνης Β με τη μορφή του εναιωρήματος με λιπίδια σε μεγάλο αριθμό σκύλων με συμπτωματική λεϊσμανίωση, β) η επίδραση της αμφοτερικίνης Β πάνω στην απεκκριτική λειτουργία των νεφρών και το βαθμό πρωτεϊνουρίας στη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα της νόσου αυτής σε συνδυασμό ή όχι με τον αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης Ι εναλαπρίλη, και γ) η αξιολόγηση του ευεργετικού αποτελέσματος της εναλαπρίλης, σε συνδυασμό με τη λεϊσμανιοστατική αλλοπουρινόλη, πάνω στις προηγούμενες παραμέτρους σε μακροχρόνια βάση. 5

7 Στα σημεία που συνιστούν παγκόσμια πρωτοτυπία της διδακτορικής αυτής διατριβής, αφού προηγουμένως διερευνήθηκε η μέχρι τη στιγμή του σχεδιασμού της σχετική διεθνής βιβλιογραφία, περιλαμβάνονται η χρησιμοποίηση σταθερού δοσολογικού σχήματος της αμφοτερικίνης Β σε μεγάλο αριθμό σκύλων με συμπτωματική λεϊσμανίωση, η συστηματική εκτίμηση του κλινικού (βαθμολόγηση) και αντιλεϊσμανιακού αποτελέσματος (κυτταρολογική εξέταση, ορολογική εξέταση, PCR) και της ασφάλειας του φαρμάκου, η εκτίμηση της επίδρασης του φαρμάκου πάνω στην απεκκριτική λειτουργία των νεφρών και το βαθμό πρωτεϊνουρίας στη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα της λεϊσμανίωσης του σκύλου και η εκτίμηση του νεφροπροστατευτικού και αντιπρωτεϊνουρικού αποτελέσματος της εναλαπρίλης, στη νεφρίτιδα αυτή. Η μελέτη χωρίζεται σε δύο σκέλη. Στο πρώτο διερευνήθηκε η αντιλεϊσμανιακή δράση της αμφοτερικίνης Β στη λεϊσμανίωση του σκύλου, σε κλινικό, εργαστηριακό και παρασιτολογικό επίπεδο, και στο δεύτερο η επίδρασή της, σε συνδυασμό ή όχι με την εναλαπρίλη, πάνω στη νεφρική λειτουργία και την πρωτεϊνουρία της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας που η νόσος αυτή συχνά προκαλεί. Το πρώτο μέρος της διδακτορικής διατριβής περιλαμβάνει σχετικά σύντομη βιβλιογραφική ανασκόπηση της λεϊσμανίωσης του σκύλου, των αντιλεϊσμανιακών φαρμάκων, με ιδιαίτερη έμφαση στην αμφοτερικίνη Β, της χρόνιας νεφρίτιδας της νόσου αυτής και της δράσης των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης Ι πάνω στην πρωτεϊνουρία των σπειραματοπαθειών, με ιδιαίτερη έμφαση στην εναλαπρίλη. Στο δεύτερο μέρος περιγράφονται τα υλικά και οι μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν και τα αποτελέσματα των διαφόρων εξετάσεων που διαμορφώθηκαν 6

8 ανάλογα με τα σκέλη της μελέτης, για να ακολουθήσει η συζήτηση των αποτελεσμάτων με βάση τα μέχρι σήμερα διεθνή επιστημονικά δεδομένα, η εξαγωγή των ανάλογων συμπερασμάτων, η περίληψη, το παράρτημα πινάκων και οι βιβλιογραφικές πηγές. Η έρευνα αυτή πραγματοποιήθηκε στην Κλινική των Ζώων Συντροφιάς (Μονάδα Παθολογίας) της Κτηνιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. με την καθοδήγηση του επιβλέποντα καθηγητή κ. Τ. Ράλλη, τον οποίο και ευχαριστώ θερμά για την πολύτιμη και κάθε είδους βοήθεια και συμπαράστασή του καθόλη τη διάρκεια της μελέτης. Θερμές ευχαριστίες θα ήθελα επίσης να απευθύνω στα άλλα δύο μέλη της Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής, καθηγητή της Φαρμακολογίας κ. Γ. Κουνενή και αναπληρωτή καθηγητή του Διαγνωστικού Εργαστηρίου κ. Ν. Ρουμπιέ (Κτηνιατρική Σχολή, Α.Π.Θ.) για τις επιστημονικές και όχι μόνο συμβουλές τους και την άμεση ανταπόκρισή τους οποτεδήποτε προέκυπτε κάποιο πρόβλημα κατά την εκπόνηση της διδακτορικής διατριβής. Σημαντική ήταν επίσης η βοήθεια της λέκτορα κ. Α. Φυτιάνου στην πραγματοποίηση του βιοχημικού μέρους της μελέτης, την οποία και ευχαριστώ ιδιαίτερα. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τον αναπληρωτή καθηγητή της Επιδημιολογίας του Τμήματος Κτηνιατρικής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας κ. Λ. Λεοντίδη για τη βοήθεια στη στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων και τον επίκουρο καθηγητή του Τμήματος Κτηνιατρικής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας κ. Χ. Μπιλίνη για την πραγματοποίηση των εξετάσεων με PCR. Επιπλέον, ευχαριστώ τον επίκουρο καθηγητή του Τμήματος Κτηνιατρικής του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας κ. Μ. Σαριδομιχελάκη και τον λέκτορα της Κλινικής των Ζώων Συντροφιάς (Μονάδα Παθολογίας), της 7

9 Κτηνιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ., κ. Μ. Μυλωνάκη για την επιστημονική τους υποστήριξη και τις πολύτιμες συμβουλές τους. Ιδιαίτερες ευχαριστίες απευθύνω στο διευθυντή της Αιματολογικής Κλινικής του Θεαγένειου Νοσοκομείου ιατρό - αιματολόγο κ. Κ. Ζέρβα για την ανεκτίμητη επιστημονική του συμβολή, όπως επίσης και στον στρατιωτικό κτηνίατρο κ. Χ. Χατζηγιαννάκη για την ηθική του υποστήριξη. Ευχαριστώ επίσης τους φίλους, κτηνιάτρους και υποψήφιους διδάκτορες της Κλινικής των Ζώων Συντροφιάς (Μονάδα Παθολογίας) κκ. Θεόδωρο Πετανίδη και Ουρανία Φαρμάκη για την ανιδιοτελή και πολύτιμη συμμετοχή τους στην πραγματοποίηση του κλινικού μέρους της μελέτης και τους μετεκπαιδευόμενους κτηνιάτρους στην Κλινική των Ζώων Συντροφιάς (Μονάδα Παθολογίας) που μου συμπαραστάθηκαν με κάθε τρόπο. Τους ζωοκόμους της ίδιας Κλινικής κκ. Σ. Ζησόπουλο και Κ. Κλωνή ευχαριστώ για την περιποίηση και φροντίδα των υπό θεραπεία σκύλων της μελέτης. Θερμά επίσης ευχαριστώ το Ίδρυμα Κρατικών Υποτροφιών που με στήριξε οικονομικά. Στους γονείς μου και τον αδερφό μου εκφράζω τη βαθειά μου ευγνωμοσύνη για την πολύπλευρη υποστήριξη και συνδρομή τους σε όλες τις δύσκολες στιγμές. Από τον πρόλογο αυτό δε θα μπορούσα να παραλείψω να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες στον καθηγητή της Κλινικής των Ζώων Συντροφιάς (Μονάδα Παθολογίας), και θείο μου Αλέξανδρο Φ. Κουτίνα. Η αμέριστη συμπαράστασή του, η ανιδιοτελής προσφορά της επιστημονικής του αυθεντίας και η αγάπη του αποτέλεσαν τη βάση για την ολοκλήρωση της προσπάθειας αυτής, την οποία και του αφιερώνω. 8

10 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ A. Η ΛΕΙΣΜΑΝΙΩΣΗ ΣΤΟ ΣΚΥΛΟ 1. Εισαγωγή Η λεϊσμανίωση στο σκύλο προκαλείται από το ενδοκυτταρικό πρωτόζωο που ανήκει στο γένος Leishmania (φύλο Sarcomastigophora, τάξη Kinetoplastida, οικογένεια Trypanosomatidae) (Kassai και συν. 1998). Στο βιολογικό κύκλο του παρασίτου αυτού υπεισέρχονται δύο εξελικτικές μορφές, η προμαστιγοφόρος και η αμαστιγοφόρος (Lainson και Shaw 1987). Τα 30 περίπου είδη του γένους Leishmania, που έχουν βρεθεί σε διάφορες περιοχές της γης, εκτός από την Ωκεανία (World Health Organization 1990), μπορεί να μολύνουν τον άνθρωπο, το σκύλο, άγρια είδη της οικογένειας των Canidae (π.χ. αλεπού, τσακάλι), το άλογο, το πρόβατο, τη γάτα και διάφορα είδη τρωκτικών, πτηνών και ερπετών (Van der Lugt και συν. 1992, Barnes και συν. 1993, Slappendel και Ferrer 1998, Ozon και συν. 1998). Η προκαλούμενη πολυσυστηματική νόσος στο σκύλο, όπως εμφανίζεται στις παραμεσόγειες χώρες και την Πορτογαλία, οφείλεται στη L. infantum, ενώ η αντίστοιχη της Κεντρικής και Νότιας Αμερικής στη γενετικά ταυτόσημη L. chagasi (Slappendel και Ferrer 1998, Mauricio και συν. 1999, Baneth 2005). 9

11 Η μετάδοση της L. infantum γίνεται με τις σκνίπες του γένους Phlebotomus sp. στην Ευρώπη, Ασία και Αφρική και Lutzomyia sp. στην Αμερική (World Health Organization 1990, Ferrer 1992, Baneth 2005). Στα είδη των σκνιπών που βρέθηκαν στην Ελλάδα περιλαμβάνονται τα Phlebotomus neglectus, P. perfiliewi, P. sergenti, P. tobbi, P. simici, P. papatasi, P. balcanicus, P. alexandri, P. mascitti, Sergentomyia dentate, S. minuta και S. theodori (Leger και συν. 1988, World Health Organization 1990, Chaniotis και συν. 1994, Papadopoulos και Tselentis 1994, Χαραλαμπίδης 1998) η δραστηριότητα των οποίων διαρκεί από τις αρχές Μαΐου μέχρι το τέλος Νοεμβρίου (Chaniotis και συν. 1994). Στους ενδιάμεσους αυτούς ξενιστές το παράσιτο αντιπροσωπεύεται από την προμαστιγοφόρο μορφή, που έχει μήκος μm και κινείται με τη βοήθεια μαστιγίου μήκους 20 μm (Molyneux και Killick- Kendrick 1987). Ύστερα από τον ενοφθαλμισμό τους στο δέρμα του τελικού ξενιστή από τις θηλυκές σκνίπες, οι προμαστιγοφόρες μορφές φαγοκυτταρώνονται από τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα του Langerhans (επιδερμίδα), από τα δενδριτικά κύτταρα (χόριο) και από τα μακροφάγα κύτταρα στα οποία μεταπίπτουν στην ωοειδή αμαστιγοφόρο μορφή (2-5 μm x 1,5-2 μm), που χαρακτηρίζεται από την παρουσία του ραβδοειδή κινητοπλάστη, ενός πλούσιου σε DNA μιτοχόνδριο (Χαραλαμπίδης 1998). Οι αμαστιγοφόρες μορφές πολλαπλασιάζονται με απλή διαίρεση μέχρι τη ρήξη των παρασιτούμενων κυττάρων για να φαγοκυτταρωθούν στη συνέχεια από άλλα μακροφάγα κύτταρα η όλη διαδικασία επαναλαμβάνεται κάθε ώρες (Chang και συν. 1985, Mehlhorn και Piekarski 1985, Molyneux και Killick- Kendric 1987, Bray και Alexander 1987, Alexander και Russel 1992). Οι θηλυκές σκνίπες με τη σειρά τους μολύνονται όταν, κατά τη μύζηση αίματος από μολυσμένους ή άρρωστους από λεϊσμανίωση σκύλους, προσλάβουν τις αμαστιγοφόρες μορφές, που θα 10

12 μετατραπούν σε προμαστιγοφόρες μορφές στον πεπτικό σωλήνα και θα μεταναστεύσουν στο φάρυγγα και τα στοματικά μόρια για να ακολουθήσει νέος ενοφθαλμισμός σε άλλους σκύλους, ανθρώπους ή ενδεχομένως άλλα είδη ζώων (Killick Kendrick 1990, Ferrer 1992). Η κάθετη και απευθείας μετάδοση του παρασίτου κατά την κυοφορία και τη μετάγγιση αίματος, αντίστοιχα, είναι αρκετά σπάνιες (Bravo και συν. 1993, Slappendel και Ferrer 1998, Owens και συν. 2001, Baneth 2005) αν και σχετικά πρόσφατη επιδημιολογική μελέτη στην Ισπανία έδειξε ότι υπάρχει εντυπωσιακή αύξηση της συχνότητας της νόσου μεταξύ των χρηστών ηρωΐνης, και ιδιαίτερα εκείνων που είναι φορείς του HIV (Cruz και συν. 2002). Η L. infantum έχει επίσης απομονωθεί από το πεπτικό σύστημα του κρότωνα Rhipicephalus sanguineus, χωρίς όμως να έχει εξακριβωθεί ο ρόλος του στη μετάδοσή της. Τέλος, δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα της άμεσης μετάδοσης μέσω των ανοιχτών τραυμάτων και των δερματικών ελκών (Ferrer 1992, Kontos και Koutinas 1993, Bravo και συν. 1993, Slappendel και Ferrer 1998, Owens και συν. 2001, Baneth 2005). 2. Επιζωοτιολογικά στοιχεία Η λεϊσμανίωση του σκύλου (ΛΣ) είναι ενζωοτικού χαρακτήρα λοιμώδες νόσημα των παραμεσογειακών χωρών και της Πορτογαλίας, στις οποίες έχουν απομονωθεί τα είδη L. infantum, L. tropica και L. major (Belazzoug 1992). Αν και η λεϊσμανίωση του ανθρώπου που οφείλεται στη L. infantum (σπλαχνική και δερματική μορφή) εμφανίζεται πολύ σπανιότερα απ ό,τι στο σκύλο (π.χ. 1/ ανθρώπους στη Ν. Γαλλία), το 11

13 γεγονός ότι πολλοί ασθενείς εξακολουθούν να μη δηλώνονται στις νομιατρικές υπηρεσίες, παρά τη σχετική νομοθεσία, φαίνεται να υποβαθμίζει τη συχνότητά της (Σαρόγλου 2001). Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι ο σκύλος, που είναι η κύρια πηγή της L. Infantum, υπεισέρχεται άμεσα στην επιδημιολογία της αντίστοιχης νόσου του ανθρώπου (ζωοανθρωπονόσος) σε πολλές περιοχές του πλανήτη (World Health Organization 1990). Σε εκτεταμένες οροεπιζωοτιολογικές έρευνες που έγιναν στην Ισπανία, τη Γαλλία, την Ιταλία και την Πορτογαλία υπολογίστηκε ότι ο αριθμός των μολυσμένων σκύλων ανέρχεται στα 2,5 περίπου εκατομμύρια (Moreno και Alvar 2002). Επίσης, υπάρχουν πολλά εκατομμύρια μολυσμένων σκύλων στη Νότια Αμερική και έχουν αναφερθεί υψηλά ποσοστά μόλυνσης σε ορισμένες περιοχές της Βραζιλίας (Baneth 2005). Στην Ελλάδα και τις άλλες παραμεσόγειες χώρες η ΛΣ είναι το συχνότερο πρωτοζωϊκό νόσημα του σκύλου αφού το ποσοστό των ορολογικά ή/και PCR θετικών ζώων ενδέχεται να προσεγγίζει το 80% (Berrahal και συν. 1996, Zaffaroni και συν. 1999, Dereure και συν. 1999, Sideris και συν. 1999, Χαραλαμπίδης και Διάκου 1999, Solano Gallego και συν. 2001a, Leontides και συν. 2002). Τα σχετικά χαμηλά ποσοστά μόλυνσης που είχαν αναφερθεί στο παρελθόν (1-42%) πιθανόν να οφείλονταν στην αδυναμία των ορολογικών δοκιμών να ανιχνεύσουν τα μολυσμένα αλλά όχι οροθετικά ζώα (Leontides και συν. 2002, Baneth 2005). Αν και τα περισσότερα περιστατικά σε σκύλους που έχουν διαπιστωθεί στη Βόρεια και Κεντρική Ευρώπη είναι το αποτέλεσμα μόλυνσης κατά την προσωρινή παραμονή των ιδιοκτητών τους (π.χ. τουρισμός) στις ενζωοτικές περιοχές της Νότιας κυρίως Ευρώπης (Slappendel και Ferrer 1998, Trees και Shaw 1999), η ύπαρξη αυτόχθονων εστιών της L. infantum πιθανόν να ευθύνεται για την πρόσφατη αύξηση των περιστατικών της νόσου στις βόρειες χώρες (Baneth 2005). 12

14 3. Παθογένεια Κάτω από φυσικές συνθήκες, οι θηλυκές σκνίπες ενοφθαλμίζουν μικρό αριθμό προμαστιγοφόρων μορφών ( ) στο σκύλο, που είναι όμως αρκετός για την πρόκληση της νόσου στα ευαίσθητα ζώα. Αν και τα περισσότερα παράσιτα εξουδετερώνονται από τους παράγοντες του συμπληρώματος, μικρός αριθμός τους καταφέρνει να επιβιώσει επιστρατεύοντας διάφορους μηχανισμούς άμυνας (Ferrer 2002). Οι προμαστιγοφόρες μορφές, μετά την είσοδό τους στο δέρμα του σκύλου, προσκολλούνται γρήγορα πάνω στην κυτταρική μεμβράνη των κυττάρων του Langerhans (επιδερμίδα), των δενδριτικών και των μακροφάγων κυττάρων (χόριο), κυρίως μέσω των τύπου Ι (CR1, CD35) και τύπου ΙΙΙ (CR3, CD11b/CD18) υποδοχέων του συμπληρώματος. Μετά τη διεργασία της φαγοκυττάρωσης, που ακολουθεί εκείνη της προσκόλλησης, οι κινητές προμαστιγοφόρες μορφές μετατρέπονται στις ακίνητες αμαστιγοφόρες μέσα στα φαγολυσοσωμάτια. Η μη αποδόμηση του πρωτόζωου μέσα στα φαγολυσοσωμάτια έχει αποδοθεί στην πρωτεολυτική δράση της γλυκοπρωτεΐνης gp63 (Solbach και Laskay 2000). Ο ενοφθαλμισμός του παρασίτου στο δέρμα προκαλεί τοπική φλεγμονή στην αρχική φάση της οποίας συμμετέχουν τα ουδετερόφιλα και τα εωσινόφιλα με την ταυτόχρονη παρουσία των φυσικών φονικών κυττάρων (NK cells), για να εμφανιστούν στη συνέχεια τα μακροφάγα και τα λεμφοκύτταρα (Cotran και συν. 1999). Στα ευαίσθητα ζώα το παράσιτο, μέσα σε λίγες ώρες από τον ενοφθαλμισμό, διασπείρεται από το χόριο στα λεμφογάγγλια, το σπλήνα και το μυελό των οστών, ενώ στα ανθεκτικά 13

15 παραμένει εντοπισμένο στο δέρμα και ενδεχομένως τα επιχώρια λεμφογάγγλια, όπου τα ΝΚ κύτταρα περιορίζουν τη διασπορά του παρασίτου, παράγοντας, ύστερα από προηγούμενη διέγερσή τους με λεϊσμανιακά αντιγόνα, γρήγορα και μαζικά IFN-γ και IL- 12 (Belkaid και συν. 2000, Solback και Laskay 2000). Στο 30-50% των σκύλων, που ζουν στις ενζωοτικές περιοχές της νόσου, έχει διαπιστωθεί ότι η ενδοδερμική αντίδραση στη λεϊσμανίνη είναι θετική, γεγονός που υποδηλώνει ότι η βασική ανοσολογική τους απάντηση είναι κυτταρικού τύπου (Cabral και συν. 1998, Cardoso και συν. 1998, Ferrer 1999). Η καθυστερημένου τύπου αυτή αντίδραση παρατηρείται στους ανθεκτικούς απέναντι στη νόσο σκύλους που έχουν εκτεθεί στο παράσιτο, ενώ απουσιάζει σ εκείνους που προσκομίζονται με βαρειά κλινική εικόνα (Pinelli και συν. 1995, Solano Gallego και συν. 2000, Solano Gallego και συν. 2001a). Η ανοσολογική απάντηση του κάθε σκύλου προφανώς επηρεάζεται όχι μόνο από κληρονομικούς παράγοντες αλλά και από τις αντιπηκτικές, αγγειοδιασταλτικές και ανοσορρυθμιστικές (μαξαδιλάνη) ουσίες που ενοφθαλμίζονται στο δέρμα από τις σκνίπες τη στιγμή της αιμομύζησης. Με τον τρόπο αυτό καθορίζεται αν η L. infantum θα εξουδετερωθεί, θα παραμείνει σε λανθάνουσα μορφή ή θα προκαλέσει κλινική νόσο σε κάποια στιγμή της ζωής του σκύλου (Ribeiro 1989, Solano Gallego και συν. 2000, Day 2005). Στην πρώτη περίπτωση παράγονται Th1 βοηθητικά λεμφοκύτταρα που απελευθερώνουν προστατευτικές κυτταροκίνες (IFN-γ, IL-12, TNF-a), που με τη σειρά τους ενεργοποιούν τα μακροφάγα για την εξουδετέρωση του παρασίτου κυρίως μέσω της παραγωγής ελεύθερων ριζών Ο 2 - και μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) (Pinelli και συν. 1994, Pinelli και συν. 1999, Ferrer 2002, Baneth 2005). Στη δεύτερη περίπτωση 14

16 ενεργοποιούνται τα Th2 λεμφοκύτταρα τα οποία μέσω της απελευθέρωσης των ιντερλευκινών IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 και IL-13, ευνοούν τον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό του παρασίτου και τη διέγερση της χυμικής ανοσίας (IgG αντισώματα) (Slappendel και Ferrer 1998, Pinelli και συν. 1999, Baneth 2005). Επισημαίνεται ότι η ενεργοποίηση των παραπάνω μηχανισμών έχει εξακριβωθεί στα ποντίκια και τον άνθρωπο (Reiner 1994, Pinelli και συν. 1994, Kemp και συν. 1996), ενώ στους συμπτωματικούς σκύλους συμπεραίνεται έμμεσα από τη μειωμένη παραγωγή των IFN-γ και ΤNF-α και του αριθμού των CD4+ ή/και CD8+ λεμφοκυττάρων (Pinelli και συν. 1994, Bourdoiseau και συν. 1997, Cabral και συν. 1998, Moreno και συν. 1999, Pinelli και συν. 1999, Ferrer 2002). Παράλληλα, η ενεργοποίηση των Β-λεμφοκυττάρων οδηγεί στην υπερπαραγωγή IgG αντισωμάτων, τα οποία ευθύνονται για το σχηματισμό ανοσοσυμπλόκων στο αίμα ή τα όργανα στόχους (Ferrer 1999, Pinelli και συν. 1999). Η εναπόθεση των ανοσοσυμπλόκων στα τελευταία και η φλεγμονή που ακολουθεί φαίνεται να εξηγούν τις παθολογικές εκείνες καταστάσεις που χαρακτηρίζουν την κλινική εικόνα της νόσου όπως για παράδειγμα η αγγειίτιδα, η δερματίτιδα, η πολυμυΐτιδα, η πολυαρθρίτιδα, η ραγοειδίτιδα και η σπειραματονεφρίτιδα (Ferrer 1992, Koutinas και συν. 1993, Koutinas και συν. 1999b, Slappendel και Ferrer 1998, Vamvakidis και συν. 2000). Στους ευαίσθητους σκύλους, τα συμπτώματα και οι αλλοιώσεις της νόσου εμφανίζονται σε διάστημα που κυμαίνεται από 3 μήνες μέχρι 7 χρόνια (Slappendel και Ferrer 1998). Στα όργανα του λεμφοποιητικού συστήματος οι περιοχές των Τ- λεμφοκυττάρων υποπλάσσονται, σε αντίθεση με εκείνες των Β-λεμφοκυττάρων και των αντιγονοπαρουσιαστικών ιστιοκυττάρων και των μακροφάγων που υπερπλάσσονται, 15

17 γεγονός που εξηγεί τη γενικευμένη λεμφογαγγλιομεγαλία και την ηπατοσπληνομεγαλία (Guarga και συν. 2000). Μετά τη διασπορά της L. infantum στους περισσότερους ιστούς και όργανα, προκαλείται κοκκιωματώδης φλεγμονή στην οποία ο αριθμός των παρασίτων ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό (Buracco και συν. 1988, Engwerda και Kaye 2000). Η ευαισθησία ή ανθεκτικότητα των σκύλων στη ΛΣ φαίνεται ότι προκαθορίζεται γενετικά (Baneth 2005). Στην ισπανική φυλή Ibizan hound η συχνότητα εμφάνισης της συμπτωματικής μορφής είναι χαμηλότερη απ ό,τι στις άλλες φυλές επειδή η ανοσολογική απάντηση των ζώων της φυλής αυτής είναι κυρίως κυτταρικού τύπου (Solano Gallego και συν. 2000). Τα αποτελέσματα μελέτης πάνω στον πολυμορφισμό του γονιδίου NRAMP1 του σκύλου, που κωδικοποιεί την παραγωγή πρωτεΐνης φορέα του σιδήρου για τον έλεγχο του ρυθμού της ενδοφαγολυσοσωματικής διαίρεσης του παρασίτου, και την ενεργοποιήση των μακροφάγων, φαίνεται να δείχνουν ότι στους ευαίσθητους στη L. infantum σκύλους το γονίδιο αυτό είναι μεταλλαγμένο (Altet και συν. 2002). Σε ενζωοτικές περιοχές της ΛΣ στη Βραζιλία, ο τύπου ΙΙ γενότυπος DLA DRB1, ο οποίος στο σκύλο αντιπροσωπεύεται από το αλληλόμορφο γονίδιο του MHC-II, έχει συνδεθεί με την προδιάθεση κλινικής εκδήλωσης της νόσου (Quinell και συν. 2003). 4. Κλινική εικόνα και πρόγνωση Η ΛΣ είναι πολυσυστηματικό νόσημα που έχει χρόνια εξέλιξη και εκδηλώνεται με πληθώρα παθολογικών καταστάσεων και κλινικών συνδρόμων (Ciaramella και συν. 1997, Slappendel και Ferrer 1998, Koutinas και συν. 1999a). Μέχρι σήμερα δεν έχει 16

18 αναφερθεί προδιάθεση ως προς το φύλο, το μέγεθος ή την ηλικία των σκύλων, με πιθανή εξαίρεση τα κυνάρια στα οποία η νόσος εμφανίζεται σπάνια, πιθανότατα λόγω του μεγάλου χρόνου επώασης (Ferrer 1992). Στη νόσο αυτή φαίνεται ότι τελικά μπορούν να προσβληθούν όλα σχεδόν τα όργανα και συστήματα του οργανισμού (Ferrer και συν. 1988, Nieto και συν. 1996, Slappendel και Ferrer 1998, Vinuelas και συν. 2001). Στα συχνότερα αίτια προσκόμισης για εξέταση των άρρωστων σκύλων περιλαμβάνονται η μείωση της όρεξης, η προοδευτική απώλεια του σωματικού βάρους, η εύκολη κόπωση, οι δερματικές και οφθαλμικές αλλοιώσεις, η χωλότητα, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και η επίσταξη (Ciaramella και συν. 1997, Koutinas και συν. 1999a). Στο δέρμα προκαλούνται αποφολιδωτική δερματίτιδα, άτονα έλκη (χείλη πτερυγίων αυτιών, οστέινες προεξοχές ή σημεία συμπίεσης, βλεννογονοδερματικά όρια), δερματικά οζίδια ή πλάκες, φλυκταινώδης δερματίτιδα, υπερκεράτωση των πελματικών φυμάτων ή/και του ακρορρινίου, παρονυχία και ονυχογρύπωση που εμφανίζονται μεμονωμένα ή σε διάφορους συνδυασμούς (Koutinas και συν. 1993, Ferrer 1999). Σπάνια μπορεί να προκληθεί και άσηπτη οζώδης υποδερματίτιδα ή οζίδια στους ορατούς βλεννογόνους (Font και συν. 1996). Η συχνότερη στην πράξη αποφολιδωτική δερματίτιδα, που εκδηλώνεται με υποτρίχωση αλωπεκία, ερύθημα ή υπερχρωμία, ψωριόμορφη ή/και πιτυρόμορφη φολίδωση, εφελκίδωση, ξηροδερμία και ξηροτριχία, συνηθέστερα εντοπίζεται στην κεφαλή, τα πτερύγια των αυτιών και τα άκρα (Koutinas και συν. 1993, Koutinas και συν. 1999a). Στις εξίσου συχνές παθολογικές καταστάσεις από τους οφθαλμούς περιλαμβάνονται η βλεφαρίτιδα, ο φλέγμονας της οφθαλμικής κόγχης, η κοκκιωματώδης επιπεφυκίτιδα, η ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα, η πρόσθια ραγοειδίτιδα, το γλαύκωμα 17

19 κλειστής γωνίας, η αποκόλληση και ατροφία του αμφιβληστροειδή χιτώνα και η πανοφθαλμίτιδα (Pena και συν. 2000, Roze 2002). Οι αλλοιώσεις αυτές προκαλούνται κυρίως από την εναπόθεση ανοσοσυμπλόκων στα διάφορα ανατομικά στοιχεία του οφθαλμού (Slappendel 1988, Ferrer 1992, Garcia Alonso και συν. 1996). Η περιφερική λεμφογαγγλιομεγαλία είναι ίσως το συχνότερο εύρημα της κλινικής εξέτασης (Koutinas και συν. 1999a, Ferrer 1999), ενώ η ηπατομεγαλία και η σπληνομεγαλία παρατηρούνται σπανιότερα, προφανώς επειδή δε γίνονται εύκολα αντιληπτές κατά την ψηλάφηση της κοιλιακής κοιλότητας (Koutinas και συν. 1999a). Πυρετός διαπιστώνεται συνήθως στην οξεία μορφή της νόσου, που εμφανίζεται στο 5% περίπου των άρρωστων σκύλων και κλινικά μοιάζει αρκετά με την αντίστοιχη μορφή της μονοκυτταρικής ερλιχίωσης και της πιροπλάσμωσης (Ciaramella και συν. 1997, Koutinas και συν. 1999a). Η προοδευτική απώλεια του σωματικού βάρους, που μπορεί να οδηγήσει σε απίσχνανση ή καχεξία, δε συνοδεύεται συνήθως από παράλληλη μείωση της όρεξης, ενώ όταν συνδυάζεται με κατάπτωση, μυϊκή αδυναμία, πολυουρία/πολυδιψία και σποραδικούς εμέτους τις περισσότερες φορές υποδηλώνει την εγκατάσταση χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (Koutinas και συν. 1999a, Baneth 2005, Plevraki και συν. 2006). Στις συνήθεις κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνονται η συμμετρική ατροφία των μασητήριων μυών, που έχει διαπιστωθεί ότι οφείλεται σε χρόνια πολυμυΐτιδα (Vamvakidis και συν. 2000), και η επίσταξη, που οφείλεται στη χρόνια λεμφοπλασμοκυτταρική ή/και κοκκιωματώδη ρινίτιδα, με ή χωρίς διαβρώσεις και έλκη σε συνδυασμό με τη θρομβοκυτταροπενία ή/και τη θρομβοκυτταροπάθεια που 18

20 αποδίδεται στη συνδυασμένη δράση της παραπρωτεϊναιμίας και της αζωθαιμίας (Juttner και συν. 2001, Πετανίδης Θ.: προσωπική επικοινωνία, 2005). Ορισμένα ζώα παρουσιάζουν χωλότητα και δυσκολία στην ανέγερση και μετακίνηση εξαιτίας της πολυαρθρίτιδας, της οστεομυελίτιδας, της ονυχογρύπωσης παρονυχίας ή της υπερκεράτωσης εξέλκωσης των πελματικών φυμάτων (Slappendel 1988, Koutinas και συν. 1993, Spreng 1993, Wolschrijn και συν. 1996, Buracco και συν. 1988, Koutinas και συν. 1999a). Ακόμη λιγότερα είναι τα ζώα εκείνα που εμφανίζουν υποδόρια οιδήματα και ύδρωπες λόγω της έντονης πρωτεϊνουρίας (νεφρωσικό σύνδρομο) ή της αγγειίτιδας από ανοσοσύμπλοκα (Κουτίνας Α.: προσωπική επικοινωνία 2006). Η χρόνια ηπατίτιδα, η χρόνια κολίτιδα και η εστιακή εντερίτιδα, που κλινικά εκδηλώνονται σχετικά σπάνια, πιθανότατα προκαλούνται από την άμεση δράση του παρασίτου στα μακροφάγα κύτταρα του ήπατος και τα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου του εντέρου, αντίστοιχα (Ferrer και συν. 1991, Ferrer 1992, Valladares και συν. 1997, Koutinas και συν. 1999a, Rallis και συν. 2005). Στα ακόμα σπανιότερα κλινικά σύνδρομα και παθολογικές καταστάσεις, που έχουν κατά κάποιο τρόπο συνδεθεί παθογενετικά με τη L. infantum, περιλαμβάνονται ο καρδιακός επιπωματισμός (Font και συν. 1993), η φυλλώδης πέμφιγα (Ginel και συν. 1993), η οξεία παγκρεατίτιδα (Carrasco και συν. 1997), η μηνιγγίτιδα (Vinuelas και συν. 2001) και ο υποθυρεοειδισμός (Cortese και συν. 1999). Η πρόγνωση στη ΛΣ εξαρτάται από την έκταση και το βαθμό έντασης των αλλοιώσεων στα διάφορα όργανα κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Η αντιλεϊσμανιακή θεραπεία τις περισσότερες φορές βελτιώνει σε μεγάλο βαθμό την κλινική εικόνα και περιορίζει ή αναστέλλει την εξέλιξη της νόσου. Επειδή όμως δεν επιτυγχάνεται, παρά 19

21 μόνο σε μικρό ποσοστό, μόνιμη παρασιτολογική ίαση, η διακοπή της θεραπείας αυτής συχνά προκαλεί κλινικές υποτροπές (Baneth και συν. 2005). Εξαίρεση αποτελούν τα ζώα εκείνα που εμφανίζουν 3 ου σταδίου νεφρική ανεπάρκεια (ουραιμικό σύνδρομο) στα οποία η πρόγνωση είναι εκ προοιμίου δυσμενής (Koutinas και συν. 1999a). Το ίδιο φαίνεται ότι ισχύει για τους σκύλους εκείνους που προσκομίζονται με κίρρωση του ήπατος (από χρόνια ηπατίτιδα), χρόνια οστεοαρθρίτιδα (από πολυαρθρίτιδα) ή γλαύκωμα κλειστής γωνίας (από ραγοειδίτιδα) (Koutinas και συν. 1999a). 5. Αιματολογικές και βιοχημικές διαταραχές στο αίμα Στις συχνότερες αιματολογικές διαταραχές περιλαμβάνονται η ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία που δεν είναι αναγεννητική και πιθανότατα οφείλεται στη χρόνια φλεγμονή ή/και τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Αναιμία επίσης μπορεί να εμφανιστεί λόγω οξείας ή χρόνιας απώλειας αίματος (π.χ. επίσταξη) και σπανιότερα λόγω μυελοκαταστολής ή αιμόλυσης (Slappendel 1988, Koutinas και συν. 1999a, Lobetti 2002, Baneth 2005). Στην παθογένεια της τελευταίας φαίνεται ότι υπεισέρχονται ανοσολογικοί μηχανισμοί (π.χ. αυτοαντισώματα, ανοσοσύμπλοκα) αφού σε περιστατικά της νόσου με αιμολυτική αναιμία η δοκιμή κατά Coomb τις περισσότερες φορές είναι θετική και στο αίμα ανιχνεύονται αντιπυρηνικά αντισώματα (Baneth και συν. 2005). Τα ανοσοσύμπλοκα ενδέχεται να περιέχουν και κρυοσφαιρίνες που ευθύνονται για την αιμοσυγκόλληση στα αγγεία των ακροτελεύτιων σημείων του σώματος (π.χ. ουρά, δάκτυλοι, χείλη πτερυγίων των αυτιών), εφόσον τα ζώα εκτεθούν στο ψύχος, με 20

22 αποτέλεσμα την πρόκληση ισχαιμικής νέκρωσης (Slappendel και Greene 1990). Εξίσου συχνή είναι και η θρομβοκυτταροπενία που πιστεύεται ότι οφείλεται στα κυκλοφορούντα ανοσοσύμπλοκα, τον εγκλωβισμό των αιμοπεταλίων στο σπλήνα, τα αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα ή σπανιότερα τη μυελοκαταστολή (Baneth 2005). Σε μικρό αριθμό περιστατικών μπορεί επίσης να εμφανιστεί λευκοκυττάρωση (Ciaramella και συν. 1997, Koutinas και συν. 1999a) ή λευκοπενία (Slappendel 1988). Η πολυκλωνική ή πολύ σπανιότερα οι μονοκλωνικές β ή γ και δικλωνικές β και γ υπερσφαιριναιμίες, ευθύνονται για την υπερπρωτεϊναιμία (πολυκλωνική δικλωνική) και ενδεχομένως το σύνδρομο του υπεριξώδους (Groulade και Person 1987, Baneth και συν. 2005). Η πολυκλωνική υπερσφαιριναιμία είναι ίσως το συχνότερο εργαστηριακό εύρημα στη ΛΣ (Baneth 2005, Baneth και συν. 2005). Η συχνή μείωση του λόγου λευκωματινών/σφαιρινών στον ορό του αίματος βασικά αποδίδεται στη συνυπάρχουσα υπολευκωματιναιμία που οφείλεται στην έντονου βαθμού πρωτεϊνουρία από τη χρόνια σπειραματονεφρίτιδα και σπανιότερα στη μακροχρόνια μείωση της όρεξης ή τη χρόνια ηπατική ανεπάρκεια από τη χρόνια ηπατίτιδα (Slappendel 1988, Ciaramella και συν. 1997, Koutinas και συν. 1999a, Rallis και συν. 2005). Από τα άλλα βιοχημικά ευρήματα στον ορό του αίματος συχνότερα παρατηρούνται υπερκρεατινιναιμία, αύξηση της συγκέντρωσης του αζώτου ουρίας, υπερφωσφαταιμία και διαταραχές των ηλεκτρολυτών ή/και της οξεοβασικής ισορροπίας, που υποδηλώνουν την εγκατάσταση χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (Ciaramella και συν. 1997, Slappendel και Ferrer 1998, Koutinas και συν. 1999a, Baneth 2005). Τέλος, μπορεί να διαπιστωθεί, αν και σπανιότερα, αύξηση της δραστηριότητας των ηπατικών ή/και των 21

23 μυϊκών ενζύμων (Ciaramella και συν. 1997, Koutinas και συν. 1999a, Vamvakidis και συν. 2000). 6. Διαγνωστικές μέθοδοι Παρά την υψηλή συχνότητα εμφάνισης της ΛΣ στις περιοχές όπου ενδημεί, η διάγνωση συχνά είναι δύσκολη λόγω του μεγάλου αριθμού ασυμπτωματικών ζώων (αρχικό στάδιο της νόσου, μακρά περίοδος επώασης), του μη παθογνωμονικού χαρακτήρα της κλινικής εικόνας και των πολλών άτυπων κλινικών μορφών της (Blavier και συν. 2001, Solano Gallego και συν. 2001b, Gradoni 2002, Lamothe 2002). Για την εργαστηριακή επιβεβαίωση έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς και εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται διάφορες παρασιτολογικές, ορολογικές, μοριακές, καλλιεργητικές, ξενοδιαγνωστικές, ιστοπαθολογικές, ανοσοϊστοχημικές και ανοσολογικές μέθοδοι από τις οποίες μόνο οι τρεις πρώτες εφαρμόζονται συχνά στην κλινική πράξη (Σαριδομιχελάκης και Κουτίνας, 2002). Παρασιτολογική εξέταση (άμεση μικροσκόπηση) Επειδή η άμεση μικροσκοπική εξέταση για την ανεύρεση των αμαστιγοφόρων μορφών του παρασίτου σε βαμμένα με τη μέθοδο Giemsa επιχρίσματα από οπό λεμφογαγγλίου ή μυελό των οστών είναι εξαιρετικά ειδική (100%) και ταυτόχρονα εύκολη και ανέξοδη, χρησιμοποιείται ως μέθοδος αναφοράς από αρκετούς ερευνητές, 22

24 ιδιαίτερα στους συμπτωματικούς σκύλους (Gradoni 2002, Saridomichelakis και συν. 2005a). Σε σχετικά πρόσφατη μελέτη διαπιστώθηκε ότι η ευαισθησία της μεθόδου μπορεί να φτάσει το 93% για τα λεμφογάγγλια και το 88% για το μυελό των οστών, ύστερα από τη μικροσκοπική εξέταση 1000 οπτικών πεδίων (x1000) (Saridomichelakis και συν. 2005a). Χαμηλότερη ευαισθησία παρουσιάζει η μικροσκοπική εξέταση παρασκευασμάτων από το αρθρικό υγρό, το σπλήνα, το ήπαρ και το περιφερικό αίμα (Slappendel and Ferrer 1998, Abranches και συν. 1991). Στα κυριότερα μειονεκτήματα της άμεσης μικροσκοπικής εξέτασης σε οπό λεμφογαγγλίου ή μυελό των οστών περιλαμβάνονται η χαμηλή ευαισθησία στους ασυμπτωματικούς ιδιαίτερα σκύλους, η ύπαρξη μεγάλου αριθμού σκύλων (>50%) με χαμηλό παρασιτικό φορτίο, ο χρονοβόρος χαρακτήρας της και η επαρκής εξοικείωση και εμπειρία του εξεταστή (Gradoni 2002, Ciaramella και συν. 1997, Saridomichelakis και συν. 2005a). Ορολογικές μέθοδοι Με τις μεθόδους αυτές ανιχνεύονται τα ειδικά κατά της L. infantum αντισώματα στον ορό του αίματος των μολυσμένων σκύλων. Σε αντίθεση με τη Βόρεια και Νότια Αμερική, στην οποία οι διασταυρούμενες αντιδράσεις με πρωτόζωα συγγενικά προς αυτά του γένους Leishmania (π.χ. Trypanosoma cruzi, T. rangeli) περιορίζουν αρκετά την ειδικότητα των ορολογικών δοκιμών (Grosjean και συν. 2003), στην Ευρώπη η πιθανότητα αυτή είναι απειροελάχιστη, με αποτέλεσμα η ειδικότητά τους να προσεγγίζει το 100% (Gradoni 2002). Η ευαισθησία των ορολογικών μεθόδων είναι χαμηλή (41%) τους πρώτους μήνες από τη μόλυνση των σκύλων με τη L. infantum (Baneth και συν. 23

25 2005) ή ενδεχομένως στα περιστατικά εκείνα που εμφανίζουν εντοπισμένες δερματικές αλλοιώσεις (Lamothe 2002) ενώ με την πάροδο του χρόνου αυξάνει στο % (Baneth και συν. 2005). Τα συμπτωματικά ζώα σπάνια μόνο μπορεί να βρεθούν οροαρνητικά (π.χ. τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, καχεξία) σε αντίθεση με τα ασυμπτωματικά, περιορίζοντας έτσι σημαντικά την αξιοπιστία των ορολογικών μεθόδων όταν χρησιμοποιούνται σε επιζωοτιολογικές έρευνες (Leontides και συν. 2002, Solano-Gallego και συν. 2001a). Η ευαισθησία επηρεάζεται και από τον τύπο του αντιγόνου που χρησιμοποιείται, τη μέθοδο και το όριο του θετικού τίτλου που έχει θεσπίσει το συγκεκριμένο εργαστήριο (Ciaramella και Corona 2003, Gradoni 2002). Επισημαίνεται ότι τελευταία έχει αξιολογηθεί θετικά η χρησιμοποίηση στην ELISA του αντιγόνου rk39 (Scalone και συν. 2002). Όπως προαναφέρθηκε, η ευαισθησία των παραπάνω μεθόδων είναι μεγαλύτερη στους συμπτωματικούς σκύλους, χωρίς όμως να έχει βρεθεί αντιστοιχία μεταξύ του τίτλου των αντισωμάτων και του βαθμού έντασης της κλινικής εικόνας (Ciaramella και Corona 2003, Σαριδομιχελάκης και Κουτίνας 2002), πιθανότατα λόγω του μεγάλου χρονικού διαστήματος που παρεμβάλλεται μεταξύ της μόλυνσης και της ανίχνευσης των αντισωμάτων στον ορό του αίματος (Gradoni 2002). Εξαιτίας της διατήρησης του θετικού τίτλου αντισωμάτων στον ορό του αίματος για αρκετούς μήνες ή χρόνια μετά την παρασιτολογική ίαση του ζώου, η αξία των ορολογικών μεθόδων στην εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος είναι περιορισμένη, ενώ πάντοτε υπάρχει η πιθανότητα κλινικής υποτροπής ακόμη και μετά την αρνητικοποίηση του τίτλου αντισωμάτων (Ciaramella και Corona 2003, Slappendel και Ferrer 1998). 24

26 Οι ευρύτατα χρησιμοποιημένες στην πράξη ανοσοχρωματογραφικές μέθοδοι του εμπορίου έχουν αμφισβητηθεί από αρκετούς ερευνητές, κυρίως λόγω της έλλειψης επιστημονικών δεδομένων που να επιβεβαιώνουν την αξιοπιστία τους (Σαριδομιχελάκης και Κουτίνας 2002, Gradoni 2002). Σε πρόσφατη μελέτη στην οποία αξιολογήθηκε η διαγνωστική αξία πέντε τέτοιων εμπορικών μεθόδων, η ειδικότητα ήταν ικανοποιητική ενώ η ευαισθησία τους κυμαινόταν μεταξύ 35 και 76%, γεγονός που προφανώς μειώνει την αξιοπιστία τους (Mancianti και συν. 2002). Για το λόγο αυτό η εκτίμηση του αποτελέσματος των μεθόδων αυτών πρέπει να συνδυάζεται με την κλινική εργαστηριακή εικόνα του ζώου και το αποτέλεσμα της παρασιτολογικής εξέτασης με άμεση μικροσκόπηση ή/και PCR (Σαριδομιχελάκης και Κουτίνας 2002). Στις συνηθέστερα χρησιμοποιούμενες ορολογικές μεθόδους περιλαμβάνονται ο έμμεσος ανοσοφθορισμός (IFAT), η ανοσοενζυμική δοκιμή (ELISA), η dot ELISA, η ανταγωνιστική ELISA, η άμεση συγκόλληση (DAT), η έμμεση αιμοσυγκόλληση (IHAT) και το ανοσοαποτύπωμα Western με ευαισθησία που αγγίζει το 100%, τουλάχιστον για τις πλέον χρησιμοποιούμενες στην πράξη IFAT και ELISA (Martin-Sanchez και συν. 2001, Σαριδομιχελάκης και Κουτίνας 2002, Scalone και συν. 2002, Ciaramella και Corona 2003). Μοριακές μέθοδοι (αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης ή PCR) Τα τελευταία χρόνια η PCR, με την οποία ανιχνεύεται το DNA του παρασίτου, αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για τη διαπίστωση των μολυσμένων αλλά ασυμπτωματικών σκύλων, την επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης στα περιστατικά εκείνα στα οποία οι 25

27 ορολογικές δοκιμές και οι παρασιτολογικές εξετάσεις είναι αρνητικές και την επιβεβαίωση ή όχι της παρασιτολογικής ίασης μετά την αντιλεϊσμανιακή θεραπεία (Saridomichelakis και συν. 2005a, Solano Gallego και συν. 2001b). Από τα πολλά πρωτόκολλα PCR, που στοχεύουν στην ανίχνευση διαφόρων γονιδίων στόχων της L. infantum, στην πράξη συνηθέστερα χρησιμοποιούνται το rrna γονίδιο, ο εσωτερικός εκχωρητής της ριβοσωματιακής οπερόνης και οι υψηλής αντιγραφής αλληλουχίες του DNA του κινητοπλάστη (Lachaud και συν. 2002). Το είδος των βιολογικών υλικών που χρησιμοποιούνται συχνότερα στην PCR (αίμα, δέρμα, οπός λεμφογαγγλίου, μυελός των οστών), φαίνεται ότι επηρεάζει την ευαισθησία της, όπως επίσης ο τρόπος εξαγωγής του DNA και το είδος των χρησιμοποιούμενων αντιδραστηρίων (Roura και συν. 1999a, Reithinger και συν. 2000, Lachaud και συν. 2001, Solano Gallego και συν. 2001b). Συγκεκριμένα, στο περιφερικό αίμα η ευαισθησία της PCR στην αρχή της μόλυνσης προσεγγίζει το 88% ενώ με την πάροδο του χρόνου και τον περιορισμό του παρασίτου στους ιστούς πέφτει στο 50 70% (Lachaud και συν. 2001, Baneth και συν. 2005). Αντίθετα, στον οπό λεμφογαγγλίου και το μυελό των οστών η ευαισθησία της κυμαίνεται από 98,7% μέχρι 100% και από 63,6% μέχρι 100%, αντίστοιχα (Deplazes και συν. 1998, Roura και συν. 1999b, Leontides και συν. 2002, Saridomichelakis και συν. 2005a). Η επίσης υψηλή ευαισθησία της μεθόδου στις βιοψίες από το δέρμα και τον επιπεφυκότα (Berrahal και συν 1996, Solano Gallego και συν. 2001b) συνήθως επιτρέπει την άμεση και ασφαλή διάγνωση των κλινικών περιστατικών στην πράξη. Εφόσον το δείγμα δεν έχει επιμολυνθεί, η ειδικότητα της PCR μπορεί να φτάσει το 100% επειδή δεν έχουν παρατηρηθεί διασταυρούμενες αντιδράσεις (Roura και συν. 1999b). 26

28 Άλλες μέθοδοι Η καλλιέργεια δειγμάτων από το αίμα ή τους ιστούς σε ειδικά υποστρώματα, ο ενοφθαλμισμός σε ποντίκια, οι ξενοδιαγνωστικές τεχνικές και ο in vitro πολλαπλασιασμός των λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος είναι μερικές από τις μεθόδους εκείνες που χρησιμοποιούνται κυρίως στην έρευνα. Αντίθετα, η ιστοπαθολογική και ανοσοϊστοχημική εξέταση σε βιοψίες από το δέρμα ή άλλους ιστούς και η ενδοδερμική δοκιμή με λεϊσμανίνη χρησιμοποιούνται και στην καθημερινή διάγνωση των κλινικών περιστατικών (Alvar και συν. 1994, Pinelli και συν. 1994, Ashford και συν. 1995, Ferrer 1997, Bourdoiseau και συν. 1998, Gradoni 2002). Η ανίχνευση του παρασίτου με την ιστοπαθολογική εξέταση δεν είναι ευκολότερη από την κυτταρολογική στα διάφορα επιχρίσματα (Wunderlin και Pospischil 1992, Koutinas και συν. 1993, Bourdoiseau και συν. 1998). Τέλος, στην ενδοδερμική δοκιμή με λεϊσμανίνη εκτιμάται ο βαθμός της κυτταρικής ανοσολογικής απάντησης των μολυσμένων σκύλων στη Leishmania sp. και συνήθως είναι θετική στους ασυμπτωματικούς και αρνητική στους συμπτωματικούς σκύλους (Pinelli και συν. 1994, Cardoso και συν. 1998, Gradoni 1999). B. ΑΝΤΙΛΕΪΣΜΑΝΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Αν και η χρησιμοποίηση των διαφόρων αντιλεϊσμανιακών φαρμάκων στη ΛΣ τις περισσότερες φορές οδηγεί σε κλινική ίαση, η πλήρης εξουδετέρωση του παρασίτου δεν επιτυγχάνεται παρά μόνο σε μικρό ποσοστό (Ferrer 1997, Slappendel και Ferrer 1998, 27

29 Baneth και Shaw 2002). Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με τη συχνή εμφάνιση κλινικών υποτροπών και τον κίνδυνο μετάδοσης της L. infantum στον άνθρωπο, ιδιαίτερα σε ανοσοκατασταλμένα άτομα, θα μπορούσαν να συνηγορήσουν στη μαζική θανάτωση των μολυσμένων σκύλων για την εκρίζωση της νόσου από μια περιοχή (Slappendel και Ferrer 1998, Miles και συν. 1999), όπως εξάλλου προτείνεται και από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας και τη νομοθεσία της Ελλάδας (World Health Organization 1984, βλ. Σαριδομιχελάκης και Κουτίνας 2002). Ωστόσο, η πληθώρα των ζωικών ειδών που αποτελούν τη δεξαμενή της L. infantum στη φύση και ο σχετικά μεγάλος αριθμός των μολυσμένων σκύλων που είναι ορολογικά αρνητικοί, περιορίζουν την αποτελεσματικότητα του μέτρου αυτού αντιμετώπισης της νόσου, όπως άλλωστε έχει διαπιστωθεί και σε άλλες χώρες (Dietze και συν. 1997). Στην Ελλάδα, ένα τέτοιο μέτρο θα ήταν επιπλέον ηθικά και κοινωνικά απαράδεκτο εξαιτίας του μεγάλου αριθμού των αδέσποτων ζώων. Μέχρι σήμερα η γενίκευση της χρήσης διαφόρων εντομοαπωθητικών ουσιών (π.χ. δελταμεθρίνη, περμεθρίνη) και η θεραπεία των συμπτωματικών σκύλων δεν έχουν καταφέρει να μειώσουν σε ικανοποιητικό βαθμό τη συχνότητα εμφάνισης της ΛΣ (Baneth και Shaw 2002), αν και εξακολουθούν να παραμένουν οι μοναδικοί τρόποι περιορισμού της νόσου. Για τους παραπάνω λόγους στις χώρες της Νότιας Ευρώπης προτείνεται η θεραπεία όχι μόνο των συμπτωματικών αλλά και των ασυμπτωματικών σκύλων με στόχο την εξουδετέρωση του παρασίτου, ύστερα από προηγούμενη ενημέρωση του ιδιοκτήτη ως προς τις πιθανότητες επίτευξης παρασιτολογικής ίασης και τη διάρκεια, το κόστος και τις ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπευτικής αγωγής (Slappendel και Ferrer 1998, Σαριδομιχελάκης και Κουτίνας 2002, Baneth και Shaw 2002). 28

30 Στη θεραπεία της ΛΣ έχουν χρησιμοποιηθεί κατά κύριο λόγο, και εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται, η αντιμονιούχος μεγλουμίνη, το στιβογλυκονικό νάτριο, η πενταμιδίνη, η αλλοπουρινόλη, η παρομομυκίνη (αμινοσιδίνη) και η αμφοτερικίνη Β (Baneth και Shaw 2002, Noli και Auxilia 2005). Η αποτελεσματικότητα της ταυτόχρονης χορήγησης διαφόρων ανοσορυθμιστικών ουσιών όπως η ιντερφερόνη γ, η λεβαμιζόλη και η ιντερλευκίνη 12 δεν έχει αποδειχθεί με σωστά σχεδιασμένες μελέτες (Slappendel και Ferrer 1998). Αντιμονιούχος μεγλουμίνη. Η αντιλεϊσμανιακή αυτή ουσία αναστέλλει τη δράση των ενζύμων που καταλύουν την οξείδωση του γλυκογόνου και των λιπαρών οξέων στο παράσιτο (Baneth και Shaw 2002). Η βιοδιαθεσιμότητα της αντιμονιούχου μεγλουμίνης είναι υψηλή όταν χορηγείται υποδόρια (92,2%) ή ενδομυϊκά (91,7%), ενώ μεγάλο μέρος απεκκρίνεται από τους νεφρούς μέσα σε 9 ώρες από την χορήγησή της (Valladares και συν. 1996). Υπάρχει και η λιποσωμική μορφή της αντιμονιούχου μεγλουμίνης, που είναι εξίσου αποτελεσματική, αλλά ακριβότερη (Valladares και συν. 2001). Η συνιστώμενη δόση της αντιμονιούχου μεγλουμίνης είναι 75 mg/kg ΣΒ, δύο φορές την ημέρα, για 3 4 εβδομάδες, υποδόρια (Valladares και συν. 1998), αν και κατά καιρούς έχουν προταθεί διάφορα θεραπευτικά πρωτόκολλα με δόσεις που κυμαίνονται από mg/kg ΣΒ, υποδόρια, ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια, κάθε ώρες και με διάρκεια θεραπείας που κυμαίνεται από 10 μέχρι 40 ημέρες, καθώς και συνδυασμοί του φαρμάκου με αλλοπουρινόλη ή παρομομυκίνη (Gradoni και συν. 1988, Gramiccia και συν. 1992, Ferrer 1997, Slappendel και Teske 1997, Roura και συν. 1997, Ginel και συν. 1998, Oliva και συν. 1998, Valladares και συν. 1998, Denerolle και Bourdoiseau 1999, Mendez 1999, Roura και συν. 1999b). Στο επικρατέστερο στην πράξη θεραπευτικό πρωτόκολλο η 29

31 αντιμονιούχος μεγλουμίνη χορηγείται υποδόρια στη δόση των 100 mg/kg ΣΒ κάθε 24 ώρες για 3 4 εβδομάδες (Baneth και Shaw 2002, Noli και Auxilia 2005). Η κλινική αποτελεσματικότητα της αντιμονιούχου μεγλουμίνης κυμαίνεται από %, χωρίς όμως να επιτυγχάνεται παρασιτολογική ίαση στην πλειονότητα των περιστατικών με αποτέλεσμα την εμφάνιση υποτροπών σε ποσοστό από %, λίγους μήνες μέχρι 1 χρόνο μετά τη λήξη της θεραπείας (Bergeaud 1988, Slappendel 1988, Deplazes και συν. 1992, Slappendel και Teske 1997, Oliva και συν. 1998, Riera και συν. 1999, Denerolle και Bourdoiseau 1999). Εξαίρεση ίσως αποτελούν τα θεραπευτικά πρωτόκολλα στα οποία το φάρμακο χορηγήθηκε μέχρι 25 εβδομάδες (ποσοστό υποτροπών 15%), με τη λιποσωμική της μορφή (μηδενικό ποσοστό υποτροπών) ή κάθε δεύτερη ημέρα για 6 εβδομάδες (ποσοστό υποτροπών 32%) (Denerolle 1996, Denerolle και Bourdoiseau 1999, Valladares και συν. 2001). Η εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών της L. infantum απέναντι στην αντιμονιούχο μεγλουμίνη λόγω υποδοσίας, βραχυχρόνιας θεραπείας ή/και επαναλαμβανόμενων θεραπειών έχει περιορίσει τη χρήση της τα τελευταία χρόνια κυρίως για λόγους δημόσιας υγείας (Gramiccia και συν. 1992, Baneth και Shaw 2002). Στις ανεπιθύμητες ενέργειές της περιλαμβάνονται το άλγος, η ανάπτυξη ινώδους συνδετικού ιστού ή/και η δημιουργία αποστήματος, κυρίως στο σημείο της ενδομυϊκής ένεσης, η νεφροτοξικότητα, οι γαστρεντερικές διαταραχές, η κατάπτωση λήθαργος, οι οφθαλμικές αλλοιώσεις, η πολυνευροπάθεια, η κοκκιωματώδης δερματίτιδα, το καθυστερημένης εμφάνισης μυϊκό άλγος, η δυσκαμψία των αρθρώσεων, η αναφυλακτική αντίδραση και η περιφλεβίτιδα θρομβοβλεβίτιδα σε περίπτωση ατυχήματος κατά την ενδοφλέβια ένεση (Slappendel και Ferrer 1998, Denerolle και Bourdoiseau 1999, Baneth και Shaw 2002). 30

32 Στιβογλυκονικό νάτριο. Αν και ο τρόπος δράσης και η κλινική αποτελεσματικότητά του είναι παρόμοιες με εκείνες της αντιμονιούχου μεγλουμίνης, η συχνή εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών και η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών της L. infantum λόγω της ευρείας χρήσης στο παρελθόν έχουν περιορίσει σημαντικά τη συμμετοχή του στη θεραπεία της ΛΣ (Poli και συν. 1997, Slappendel και Ferrer 1998). Αλλοπουρινόλη. Η αντιλεϊσμανιακή δράση της ουσίας αυτής, που είναι ανάλογο της υποξανθίνης, εκφράζεται με το μεταβολισμό της σε ανάλογο της ινοσίνης, που ενσωματώνεται στο RNA της Leishmania sp. και αναστέλλει τη σύνθεση των πρωτεϊνών της (Plumb 2005, Baneth 2005). Αν και η αλλοπουρινόλη αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό της L. infantum (λεϊσμανιοστατική δράση), η χρησιμοποίησή της στη ΛΣ ως μονοθεραπεία έχει γενικευτεί επειδή χορηγείται από το στόμα, έχει χαμηλό κόστος και προκαλεί ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες (Baneth και Shaw 2002). Η δόση κυμαίνεται από mg/kg ΣΒ, κάθε ώρες, από το στόμα, για μεγάλο χρονικό διάστημα ή εφόρου ζωής, ανεξάρτητα από το αν χορηγείται μόνη της ή σε συνδυασμό με άλλα αντιλεϊσμανιακά φάρμακα (Cavaliero και συν. 1999, Denerolle και Bourdoiseau 1999, Moritz και συν. 1999, Koutinas και συν. 2001, Baneth και Shaw 2002). Αν και η κλινική αποτελεσματικότητα του φαρμάκου σε γενικές γραμμές είναι παρόμοια με εκείνη της αντιμονιούχου μεγλουμίνης (30 100%), η πιθανότητα παρασιτολογικής ίασης είναι πολύ περιορισμένη (Slappendel και Teske 1997, Koutinas και συν. 2001) με αποτέλεσμα τη διατήρηση του τίτλου αντισωμάτων σε σχετικά υψηλά επίπεδα ακόμη και ύστερα από μακροχρόνια θεραπεία (Cavaliero και συν. 1999). Επίσης, ο χρόνος επιβίωσης ζώων με ΛΣ αλλά χωρίς νεφρική ανεπάρκεια ήταν ανεξάρτητος από το αν στη θεραπεία χρησιμοποιήθηκε αλλοπουρινόλη ή αντιμονιούχος μεγλουμίνη (Slappendel και Teske 31

33 1997). Η χορήγηση αλλοπουρινόλης στη δόση των 20 mg/kg ΣΒ, μία φορά το 24ωρο, για μία εβδομάδα κάθε μήνα, αν και μείωσε τη συχνότητα εμφάνισης των μελλοντικών υποτροπών σε σκύλους στους οποίους είχε προηγηθεί με επιτυχία η θεραπεία με αντιμονιούχο μεγλουμίνη και αλλοπουρινόλη (Ginel και συν. 1998), απέτυχε να περιορίσει το ποσοστό μόλυνσης σε σκύλους που ζουν σε ενζωοτικές περιοχές (Saridomichelakis και συν. 2005b). Η σημαντικότερη ανεπιθύμητη ενέργεια της αλλοπουρινόλης είναι η εμφάνιση ξανθινικής κρυσταλλουρίας ή/και ουρολιθίασης (Baneth και Shaw 2002, Plumb 2005) ενώ σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη που έγινε στην Κλινική μας δε φαίνεται να επηρεάζει την απεκκριτική λειτουργία του νεφρού ή την εξέλιξη των αλλοιώσεων της χρόνιας νεφρίτιδας στη ΛΣ (Plevraki και συν. 2006). Αντιμονιούχος μεγλουμίνη και αλλοπουρινόλη. Ο συνδυασμός των αντιλεϊσμανιακών αυτών φαρμάκων έχει αποδειχθεί ότι είναι ανεκτός από το σκύλο, έχει καλύτερο και ταχύτερο κλινικό αποτέλεσμα, μειώνει περισσότερο την πιθανότητα μελλοντικών υποτροπών και ελαττώνει το κόστος επειδή περιορίζει τη δόση και τη διάρκεια της θεραπείας με αντιμονιούχο μεγλουμίνη (Denerolle και Bourdoiseau 1999, Baneth και Shaw 2002). Αν και τα ποσοστά παρασιτολογικής ίασης που έχουν αναφερθεί δε διαφέρουν από αυτά της θεραπείας με το καθένα από τα φάρμακα ξεχωριστά (Baneth και Shaw 2002), το ποσοστό μόλυνσης των υπεύθυνων σκνιπών (φλεβοτόμοι) κατά τη διάρκεια της θεραπείας με το παραπάνω σχήμα ήταν χαμηλότερο (Alvar και συν. 1994). Παρομομυκίνη. Η παρομομυκίνη ή αμινοσιδίνη ανήκει στα αμινογλυκοσιδικά αντιβιοτικά, παράγεται από το μύκητα Streptomyces rimosus και διαταράσσει τη λειτουργία των ριβοσωματίων του παρασίτου με αποτέλεσμα τη μείωση ή την αναστολή της σύνθεσης των πρωτεϊνών του (Oliva και συν. 1998). Το κλινικό αποτέλεσμα της 32

34 θεραπείας με παρομομυκίνη στη δόση των 3,5-5 mg/kg ΣΒ κάθε ώρες, ενδομυϊκά ή υποδόρια, για 3 4 εβδομάδες ήταν παρόμοιο (33 100%) με εκείνο της αντιμονιούχου μεγλουμίνης (Oliva και συν. 1998, Poli και συν. 1997). Η αύξηση της δόσης του φαρμάκου αύξησε τη συχνότητα εμφάνισης και τον αριθμό των ανεπιθύμητων ενεργειών, χωρίς όμως παράλληλα να βελτιώνει το αντιλεϊσμανικό αποτέλεσμα (Persechino και συν. 1994, Vexenat και συν. 1998a). Στις κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες της παρομομυκίνης περιλαμβάνονται η νεφροτοξικότητα, που μπορεί να παρατηρηθεί ακόμη και στη συνιστώμενη αντιλεϊσμανιακή δοσολογία (Baneth και Shaw 2002), και η κώφωση (Poli και συν. 1997). Αλκυλοφωσφοχολίνες. Η μιλτεφοσίνη (εξαδεκακυκλοφωσφοχολίνη), που χορηγείται από το στόμα, ενεργοποιείται στην κυτταρική μεμβράνη και συσσωρεύεται μέσα στα μακροφάγα κύτταρα (Baneth και Shaw 2002). Εκτός από την άμεση αντιλεϊσμανιακή της δράση, η μιλτεφοσίνη ενεργοποιεί τα Τ-λεμφοκύτταρα και τα μακροφάγα και αυξάνει την παραγωγή μικροβιοκτόνων ελεύθερων ριζών οξυγόνου και μονοξειδίου του αζώτου από τα τελευταία (Murray και Delph- Etienne 2000). Παρά τα εντυπωσιακά θεραπευτικά αποτελέσματα που διαπιστώθηκαν με τη χρησιμοποίηση της μιλτεφοσίνης στις λεϊσμανιώσεις του ανθρώπου και του ποντικού (Sundbar και συν. 1999), η χορήγησή της στη ΛΣ συνοδεύτηκε από την εμφάνιση πολλών και σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών που φαίνεται να αποκλείουν τη μελλοντική χρησιμοποίησή της στο ζωικό αυτό είδος (Baneth και Shaw 2002). Τελευταία, στη θεραπεία της ΛΣ δοκιμάζεται μια χημικά συγγενής με τη μιλτεφοσίνη αλκυλοφωσφοχολίνη (λιποσωμική ολεϊκή φωσφοχολίνη) που φαίνεται να είναι καλώς ανεκτή από το σκύλο (Baneth και Shaw 2002). 33