γρήγορης μετεγχειρητικής πορείας 10% των γυναικών έχουν χειρουργηθεί για κυστικό μόρφωμα 0,17% έως 5,9% 7,1% σε 12% ενδεικνυόμενη θεραπεία.

Transcript

1 1 2 Οι κύστεις των ωοθηκών αντιμετωπίζονται πολύ καλά με λαπαροσκοπική χειρουργική και μάλιστα επιβάλλεται να χειρουργούνται με τον τρόπο αυτό λόγω της γρήγορης μετεγχειρητικής πορείας της ελάχιστης νοσηρότητας και θνησιμότητας και ελαχιστοποίησης των μετεγχειρητικών συμφύσεων. Περίπου το 10% των γυναικών έχουν χειρουργηθεί για κυστικό μόρφωμα ωοθήκης κάποια στιγμή στη ζωή τους. Η συχνότης εμφάνισης της νόσου στο γενικό πληθυσμό είναι 0,17% έως 5,9% σε ασυμπτωματικές γυναίκες και 7,1% σε 12%σε γυναίκες με συμπτωματολογία. Στη περασμένη δεκαετία επιστημονικά δεδομένα υποστήριξαν τη μέθοδο της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στα κυστικά μορφώματα της ωοθήκης και σήμερα η μέθοδος αυτή είναι η ενδεικνυόμενη θεραπεία. 1

2 3 Μια μελέτη με ασθενείς με κυστικό μόρφωμα ωοθήκης έδειξε ότι το 80% των γυναικών που ήταν νεώτερες από 55 ετών παρουσίαζαν ορμονικά εξαρτημένες κύστεις, δηλαδή λειτουργικές κύστεις ή ενδομητριώματα. Tο 8% παρουσιάζουν καλοήθη νεοπλάσματα της ωοθήκης όπως τερατώματα - κυσταδενώματα - και μόνο 4 ασθενείς, ποσοστό 0,4%, παρουσιάζουν κακοήθες νεόπλασμα. Άλλες μεγάλες μελέτες έχουν αποδείξει μικρή συχνότητα κακοήθειας σε προ εμμηνοπαυσιακές γυναίκες 1,4%. Από όλους τους κακοήθεις όγκους της ωοθήκης περίπου 15% συμβαίνει σε γυναίκες νεώτερες των 50 ετών. 4 Η κλινική εκτίμηση ενός κυστικού μορφώματος ωοθήκης πρέπει να επικεντρωθεί στη προσπάθεια προσδιορισμού εάν η μάζα αυτή έχει μεγαλυτερες πιθανότητες κακοήθειας ή καλοήθειας και πως μπορεί να εξαιρεθεί λαπαροσκοπικά χωρίς να επηρεασθεί το προσδόκιμο επιβίωσης της ασθενούς. εν υπάρχει ιδιαίτερο και εξειδικευμένο κριτήριο που να απαντά στο ερώτημα. Υπάρχουν όμως παράγοντες οι οποίοι μπορούν να εξετασθούν. Αυτοί οι παράγοντες είναι η ηλικία της ασθενούς, τα συμπτώματα, το ιατρικό ιστορικό, τα ευρήματα μετά τη γυναικολογική εξέταση, τα απεικονιστικά ευρήματα και τα εργαστηριακά αποτελέσματα. 2

3 5 Κακοήθεις εστίες όπως προαναφέρθηκε είναι συχνότερες σε μετεμμηνοπαυσιακές από ότι σε προεμμηνοπαυσιακές ασθενείς. Έτσι, η ηλικία είναι σημαντικός παράγων για τη μελέτη ενός κυστικού μορφώματος ωοθήκης 6 Ο καρκίνος των ωοθηκών αναφέρεται ως «σιωπηλός δολοφόνος» επειδή οι ασθενείς με τη νόσο αυτή συνηθίζουν να επισκέπτονται το γιατρό σε προχωρημένο στάδιο λόγω της απουσίας συμπτωμάτων. Εν τούτοις, σύγχρονες μελέτες έχουν μειώσει την αξία αυτής της άποψης αφού παρουσιάζουν ασθενείς συνήθως συμπτωματικούς στον καρκίνο της ωοθήκης προτού εμφανιστούν στο γιατρό και διαγνωσθεί η νόσο. 3

4 7 Πόνος ( πυελικός κοιλιακός πλάτης) Οίδημα Αύξηση μεγέθους κοιλίας Συμπτώματα επιμένοντα μη υποχωρούντα Κλινική εξέταση Μεγάλη εξαρτηματική μάζα Ακίνητη μάζα Ψηλαφητή κοιλιακή μάζα Ασκίτης 8 κακοήθειας ωοθηκών ιστορικό καρκίνου του μαστού ύπαρξη ογκογονιδίων BRCA1, BRCA2 - γυναίκες άτοκες. LYNCH HNPCC Αντίθετα παράγοντες που απομακρύνουν τη πιθανότητα κακοήθειας είναι η χρησιμοποίηση αντισυλληπτικών δισκίων - πολυτοκία σαλπιγγεκτομή θηλασμός. 4

5 9 Το καρκινικό αντιγόνο CA 125 έχει μελετηθεί διεξοδικά και έχει αποδειχθεί ότι αυτό είναι υψηλό στο 90% των ασθενών με προχωρημένο στάδιο καρκίνου ωοθηκών. Εν τούτοις, τα επίπεδα στο ορό είναι ανεβασμένα μόνο στο 50% των ασθενών με stage I καρκίνου ωοθηκών. Ένα επιπλέον πρόβλημα με τη χρήση του CA 125 είναι ότι αυτό αυξάνεται σε νοσήματα μη κακοήθη όπως καλοήθεις παθήσεις του ήπατος παγκρεατίτις - ινομυώματα μήτρας ενδοπυελική φλεγμονή και κατά την ενδομητρίωση. Επειδή τα προαναφερόμενα νοσήματα δεν είναι τόσο συχνά στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η χρησιμότης του CA 125 είναι σημαντική μετά την εμμηνόπαυση παρά προ αυτής. Μια μελέτη δείχνει ότι μια προχειρουργική τιμή του CA 125 > 65U/ml σηματοδοτεί καρκίνο ωοθηκών στο 49% των προεμμηνοπαυσιακών γυναικών και στο 98% των μετεμμηνοπαυσιακών. Σε συνδυασμό με υπερηχογράφημα μια τιμή CA 125 μεγαλύτερη από 65U/ml αυξάνει την ακρίβεια της διαφορικής διάγνωσης καλοήθειας από κακοήθεια από 83% σε 94%. 10 Το U/S είναι σήμερα μια απαραίτητη εξέταση για την αντιμετώπιση μιας εξαρτηματικής μάζας. Μορφολογικά ευρήματα παρόντα στο u/s τα οποία οδηγούν σε καλοήθεια είναι: Χαμηλή ηχογένεια Λεπτό κυστικό τοίχωμα Μονόχωρη κύστη ή εάν είναι πολύχωρη υπάρχει λεπτό διάφραγμα Απουσία θηλωματοδών προσεκβολών. 5

6 11 Ευρήματα τα οποία οδηγούν σε κακοήθεια: Πολύ ανώμαλο κυστικό τοίχωμα και διάφραγμα ή διαφράγματα. προσεκβολές Μεμονωμένες υπερηχογενείς περιοχές. Άλλοι συγγραφείς επισημαίνουν μια αυξημένη πιθανότητα κακοήθειας όταν υπάρχει εξαρτηματική μάζα μεγάλου όγκου > από 20cc σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ή > 10cc σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. 12 Έως σήμερα έχουν παρουσιασθεί μεγάλες σειρές λαπαροσκοπικών χειρουργείων για την αφαίρεση ετερόπλευρων ή αμφοτερόπλευρων κύστεων ωοθηκών με ικανή αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της μεθόδου. Ο Nezjat και οι συνεργάτες του αναφέρουν ασθενείς οι οποίες είχαν 1209 κυστικά μορφώματα ωοθηκών τα οποία χειρουργήθηκαν λαπαροσκοπικά. Κατά τη μελέτη αυτή δεν βρέθηκε ενδοχειρουργική επιπλοκή τόσο στις μικρές (2εκ ) όσο και στις μεγάλες κύστεις (25εκ). Όλοι οι ασθενείς πήραν εξιτήριο μέσα σε 24 ώρες. 6

7 13 Ο Childers και οι συνεργάτες του αναφέρουν την αποτελεσματικότητα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην αφαίρεση υπόπτων για κακοήθεια κυστικών μορφωμάτων ωοθηκών από 138 ασθενείς. Αναφέρουν μόνο 2 μεγαλύτερες επιπλοκές (1,4%) κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Ο χειρουργικός χρόνος ήταν από 25min έως 210 min και ο χρόνος νοσηλείας περίπου 1,5 ημέρες. Ακόμη και στον πληθυσμό υψηλού κινδύνου για κακοήθεια η λαπαροσκόπηση είναι μια μέθοδος εφαρμόσιμη και ιατρικά αποδεκτή. 14 α ) Λήψη ελεύθερου περιτοναϊκού υγρού για κυτταρολογική εξέταση με την αρχή της επέμβασης. β ) Η αναρρόφηση του περιεχομένου της κύστης με προσοχή. γ ) Τέλος για μεγάλη κύστη με πολλές συμφύσεις μια σημαντική άποψη για την αντιμετώπιση της είναι η mini laparotomy. Τομή υπερηβηκή 3-7εκ. σε μία εργασία από 60 ασθενείς με κύστη ωοθήκης 7-18εκ με τη μικρή λαπαροτομία ο χρόνος χειρουργείου ελαττώθηκε σημαντικά αλλά και σε πολύ λιγότερες ασθενείς συνέβη ενδοπεριτοναϊκή ρήξη της κύστης. Ας μη ξεχνάμε ότι το ποσοστό ρήξης της κύστης λαπαροσκοπικά είναι από 6% έως 27% ανάλογα με τη μελέτη. Σε μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Acta Obstet Gynecol το 2007 αναφέρει 105 όγκους ωοθηκών οριακής κακοήθειας που αντιμετωπίσθηκαν στο Πανεπιστήμιο του Oslo. Από αυτούς 38 ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν λαπαροσκοπικά και 69 με λαπαροτομία. Η λαπαροσκοπική χειρουργική ήταν φθηνότερη οικονομικά με μικρό χρόνο παραμονής στο Νοσοκομείο και λιγότερες επιπλοκές. Η ενδοπεριτοναϊκή ρήξη των κύστεων ήταν συχνότερη στις ασθενείς με τη λαπαροσκοπική (29% έναντι 16% στις λαπαροτομίες) και ήταν πολύ συχνή σε κύστεις > 10εκ που αντιμετωπίζονται λαπαροσκοπικά (62%). 7

8 15 Μια μεγάλη κατηγορία συνήθως καλοηθών κυστικών μορφωμάτων είναι οι ενδομητριωσικές κύστεις. Η πιθανότης της κακοήθους εξαλλαγής μαζί με την υποτροπή του πόνου και της υπογονιμότητας μας οδηγεί στο ότι η κυστεκτομή είναι η καλύτερη λύση από την αναρρόφηση και τον καυτηριασμό της κύστης. Αυτή η υπόθεση είναι αποτέλεσμα ερευνών οι οποίες δείχνουν ότι οι γυναίκες οι οποίες υποβλήθηκαν σε αναρρόφηση και καυτηριασμό έχουν 2,5 φορές περισσότερη πιθανότητα υποτροπής του ενδομητριώματος. Επίσης, η πιθανότητα επανεμφάνισης των συμπτωμάτων όπως η δυσμηνόρροια και ο πόνος είναι πολύ μικρότερη στις ασθενείς στις οποίες η κάψα της κύστης έχει αφαιρεθεί. Επιπροσθέτως, η ανάγκη περαιτέρω χειρουργικής επέμβασης λόγω υποτροπής του ενδομητριώματος είναι πολύ μικρότερη στην κυστεκτομή και αυτή η τεχνική συνοδεύεται με καλλίτερο ποσοστό κυήσεων εάν συγκριθεί με την αναρρόφηση και τον καυτηριασμό της κύστης. Τοιουτοτρόπως, η εξαίρεση της κάψας της κύστεως στην ενδομητριωσική κύστη συνιστάται σοβαρά, ιδιαίτερα σε υπογόνιμες γυναίκες. 16 Η λαπαροσκοπική προσέγγιση της κύστης της ωοθήκης είναι η προτεινόμενη μέθοδος στις περισσότερες περιπτώσεις. Κάθε όγκος ή κύστη με μικρή πιθανότητα κακοήθειας ή σε αρχικό στάδιο κακοήθειας μπορει να αφαιρείται με λαπαροσκοπική χειρουργική. 8

9

10

11 21 I. Εισαγωγή ΙΙ. Λαπαροσκοπική ινομυωματεκτομή 22 11

12 Ινομυώματα 23 Καλοήθεις όγκοι του μυïκού τοιχώματος της μήτρας Ο πιο συχνός συμπαγής όγκος της πυέλου Συχνότητα: 20 30%, σε γυναίκες > 35 ετών 30% σε γυναίκες με υπογονιμότητα Είναι η πιο συχνή ένδειξη υστερεκτομής 24 Αιτιολογία: Γενετικοί παράγοντες Μελέτες διδύμων έχουν δείξει ότι νοσηλείες λόγω ινομυωμάτων ή υστερεκτομής είναι σημαντικά περισσότερες σε μονοωγενείς διδύμους σε σχέση με διζυγωτικούς (Gross and Morton, Clin Obstet Gynecol 2001; 44(2): ) Σε άλλη μελέτη, τα ινομυώματα ήταν 4-5 φορές συχνότερα σε πρώτου βαθμού συγγενείς γυναικών με λειομύωμα σε σχέση με το γενικό πληθυσμό (Schwartz et al, 2001) Σε οικογένειες, στη Φιλανδία και Αγγλία, με πολλαπλά ινομυώματα και θηλώδες νεφρικό νεόπλασμα έχουν βρεθεί μεταλλάξεις γονιδίων (Tomlinson et al, Nat Genet. 2002; 30(4): ) Σε ζεύγη δειγμάτων λειομυωμάτων και παρακείμενου φυσιολογικού ενδομητρίου μελετήθηκε η έκφραση γονιδίων και ανιχνεύθηκαν 80 παθολογικά γονίδια (Arslan AA et al, Hum Reprod 2005 ; 20(4): ) Το σύνδρομο Reed s, μια σπάνια κληρονομική νόσος, χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολλαπλών λειομυωμάτων στον υποδόριο ιστό, τη μήτρα ή και στα δύο (Reed WB et al, Acta Derm Venereol 1973; 53(5): ) 12

13 Συμπτώματα 25 80% χωρίς συμπτώματα Συμπτώματα: Αιμορραγίες Μηνορραγίες Πυελικό άλγος Αίσθημα βάρους Στειρότητα Διακρίνονται σε: 26 Μισχωτά Υπορογόνια Ενδοτοιχωματικά Υποβλεννογόνια Πρόσθια Οπίσθια Πυθμενικά Ενδοσυνδεσμικά Μικτά 13

14 Θεραπευτικές δυνατότητες 27 Φαρμακευτική θεραπεία: GnRH Χειρουργική θεραπεία: ινομυωματεκτομή ανοιχτή ή λαπαροσκοπική υστερεκτομή ανοιχτή ή λαπαροσκοπική Άλλες: Εμβολισμός Υποτροπή ινομυωμάτων % στα 3 πρώτα χρόνια 10% απαιτούν δεύτερο χειρουργείο 14

15 I. Εισαγωγή ΙΙ. Λαπαροσκοπική ινομυωματεκτομή 29 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 30 Μέγεθος: 10 cm Αριθμός: 3 Τύπος: Μισχωτά Υποορογόνια Ενδοτοιχωματικά 8-9 cm Η εμπειρία του χειρουργού πρέπει να ληφθεί υπόψη σε ό,τι αφορά την επιλογή μεταξύ λαπαροσκόπησης και λαπαροτομίας 15

16 31 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ιστορικό Φυσική εξέταση Προεγχειρητικός εργαστηριακός έλεγχος: Εξετάσεις αίματος Pap test ιακολπικό υπερηχογράφημα ιαγνωστική απόξεση ιαγνωστική υστεροσκόπηση με βιοψία ενδομητρίου Αποκλεισμός κακοήθειας 32 Προεγχειρητική χορήγηση GnRH vs Placebo ή No Treatment προεγχειρητικά Hb και Ht το μέγεθος των ινομυωμάτων τον πυελικό πόνο δυσμηνόρροια απώλεια αίματος Cochrane Review,

17 Χορήγηση GnRH vs Placebo ή No Treatment 33 Η διάρκεια του χειρουργείου ίδια Η διάρκεια νοσηλείας ίδια Μετάγγιση αίματος ίδια Cochrane Review, Χορήγηση GnRH vs Placebo ή No Treatment Ασαφή όρια ινομυώματος Καθυστέρηση επέμβασης 3-4 μήνες ιεγχειρητική απώλεια μικρών ινομυωμάτων Ανεπιθύμητες ενέργειες των GnRH Κόστος θεραπείας Cochrane Review,

18 35 ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Καλή προετοιμασία εντέρου Θέση Lloyd Davies Αντισηψία Τοποθέτηση ουροκαθετήρα Τοποθέτηση χειριστή στην ενδομητρική κοιλότητα 36 Επιλογή εργαλείων Λαβίδες συλλήψεως Ψαλίδι Μονοπολικό ρεύμα (point or hook) ιπολική λαβίδα Συσκευή έκπλυσης - αναρρόφησης Βελονοκάτοχα Morcellator η κολποτομος 18

19 37 ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Τοπογραφία ινομυώματος Απώλεια αίματος Τομή στη μήτρα Τεχνική αφαίρεσης Τεχνική συρραφής 38 Χειρουργική προσέγγιση Πρόσθια (Α) Οπίσθια (Ρ) 19

20 39 Χειρουργική προσέγγιση Πρόσθια (Α) Οπίσθια (Ρ) 40 Χειρουργική προσέγγιση Ενδιάμεσα - Ενδοσυνδεσμικά 20

21 41 ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗΣ Πρόληψη αιμορραγίας Misoprostol 400 mcg (2 δισκία Cytotec): κολπικά 1 ώρα πριν την έναρξη του χειρουργείου Vasopressin 5 U σε 100 ml NaCl: έγχυση υποορογόνια πριν την τομή Bupivacaine/Adrenaline (50 ml 0.25% bupivacaine ml epinephrine): έγχυση υποορογόνια πριν την τομή Cochrane Review, ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗΣ Έγχυση αγγειοσυσπαστικών (vasopressine ή pitresin) ιατομή με μονοπολικό hook Τομή στη μήτρα παράλληλα προς τον άξονα συρραφής Κάθετα προς τη διεύθυνση κίνησης της βελόνας Βάθος μέχρι την ανεύρεση της ανατομικής κάψας Μήκος τομής μικρότερο από τη διάμετρο του ινομυώματος 21

22 43 ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗΣ Αφαίρεση ή όχι ιστού ανάλογα με τον τύπο και το μέγεθος του ινομυώματος Σύλληψη έλξη του ινομυώματος (grasping forceps) Απώθηση του ορογόνου της μήτρας ιατομή αιμόσταση πάνω στην κάψα του ινομυώματος, με μονοπολικό ή διπολικό ρεύμα 44 Τομή στη μήτρα - Οπίσθια ινομυώματα Άξονες συρραφής 22

23 45 Τομή στη μήτρα - Οπίσθια ινομυώματα 46 Τομή στη μήτρα - Πρόσθια ινομυώματα Άξονες συρραφής 23

24 47 Τομή στη μήτρα - Πρόσθια ινομυώματα 48 Εξαίρεση ινομυώματος 24

25 49 Μισχωτά υπορογόνια 50 Μισχωτά υπορογόνια 25

26 51 ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΥΡΡΑΦΗΣ Συνεχής ή διακεκομμένη ραφή Εξωσωματικοί ή ενδοσωματικοί κόμποι Τύποι ραμμάτων (Μonocryl, vicryl, pds) N: 1, 0 ή 2/0 Μήκος ράμματος cm Εισαγωγή της βελόνας μέσω του trocar των 10 mm χρησιμοποιώντας το μετατροπέα ή μειωτήρα 52 Ραφή τύπου Negran (Σταυρωτός μικτός κόμπος) 26

27 53 Ραφή τύπου Negran (Σταυρωτός μικτός κόμπος) 54 ιακεκομμένη 27

28 55 Συνεχής 28

29 57 Μοντέρνα χειρουργική μέθοδος Φιλική προς την ασθενή Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος Λιγότερες μετεγχειρητικές συμφύσεις Βραχεία νοσηλεία 58 Αιμορραγία Αιμάτωμα ιάνοιξη ενδομητρικής κοιλότητας Κάκωση ουροδόχου κύστης, ουρητήρα, εντέρου ή αγγείων Μετατροπή σε λαπαροτομία Μόλυνση Κήλη μετεγχειρητική Συμφύσεις, ειλεός 29

30 59 Λαπαροσκοπική ινομυωματεκτομή & Στειρότητα Αριθμός μελετών 16 Σύνολο ασθενών (n) 626 Εγκυμοσύνες (%) 52 Αυτόματες αποβολές (%) 17 Ζώντα νεογνά (%) 80 Καισαρικές (%) 49 Ρήξη μήτρας (n, %) (2) 0.3 Editorial Fertility & Sterility, Λαπαροσκοπική ινομυωματεκτομή & Συμφύσεις Μελέτη Αριθμός περιπτώσεω ν Συμφύσεις (%) Takeuchi, Keckstein, Malzoni, Di Gregorio, Hasson, Dubuisson,

31 61 Εκτεταμένη χρήση διαθερμίας Παρουσία αιματώματος Κακή σύγκλιση συρραφή τραύματος Λιγότερα στρώματα χαλαρά ράμματα Μόλυνση 31

32 64 Προεγχειρητική χορήγηση GnRH (όταν υπάρχει αναιμία ή μεγάλο ινομύωμα) για αποφυγη λαπαροτομιας μονο Misoprostol 400 mg 1 ώρα προ του χειρουργείου ενδοκολπικά ιεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών (κεφαλοσπορίνη + μετρονιδαζόλη) Vasopressin 1 amp Petrisine σε 40 ml NaCl Τομή στη μήτρα με χρήση μονοπολικής διαθερμίας Αιμόσταση με χρήση διπολικής διαθερμίας και έγχυση ορού στο τραύμα Συρραφή σε 1 ή 2 στρώματα με διακεκομμένες ραφές Τοποθέτηση Interseed για πρόληψη συμφύσεων 32

33 65 Η λαπαροσκοπική ινομυωματεκτομή σε έμπειρα χέρια είναι το ίδιο αποτελεσματική αν όχι περισσότερο από την ανοιχτή ινομυωματεκτομή 66 Ολική Υφολική Υστεροκτομία Λαπαροσκοπικά 33

34 67 Η υστερεκτομή είναι μια πολύ συχνά εκτελούμενη χειρουργική επέμβαση. Στις ΗΠΑ π.χ. γίνονται υστερεκτομές ετησίως και από αυτές το 75 % κοιλιακά. Η δυνατότητα λοιπόν που δίνει η λαπαροσκοπική εκτέλεση της επεμβάσεως της εξόδου από την κλινική σε 24 ώρες και της επανόδου στην εργασία σε μία εβδομάδα είναι φυσικό να κινήσουν το ενδιαφέρον των γυναικών αλλά και των ιατρών. Οι περισσότερες υστερεκτομές που γίνονται κοιλιακά μπορούν να γίνουν με λαπαροσκοπική εκτέλεση μέρους ή και όλης της διαδικασίας που αφορά τους κοιλιακούς χειρισμούς και οι οποίοι ακολουθούνται από κολπική αφαίρεση της μήτρας. 68 Η λαπαροσκοπική υστερεκτομή πρωτοέγινε το 1989 από τον H. Reich στις ΗΠΑ Η αργη ανταποκριση των γυναικολογων οφειλεται στην αναγκη εκπαιδευσης και στις επιπλοκες που κυμαινονται κατά την προσπαθεια τυποποιησης της τεχνικης (Leminen, 2000). 34

35 69 1) Επειδή όταν υπήρχαν συμφύσεις ή φόβος συμφύσεων, η κολπική υστερεκτομή γινόταν επικίνδυνη, χρησιμοποιήθηκε η διαγνωστική λαπαροσκόπηση για να ελεγχθεί από την περιτοναϊκή κοιλότητα η ύπαρξις συμφύσεων της μήτρας με τα έντερα. Με την λαπαροσκόπηση γινόταν λύσις των συμφύσεων και ακολουθούσε η κολπική υστερεκτομή. Στο τέλος της επέμβασης μπορούσε να γίνει και η ανάρτηση του κόλπου για να αποφευχθεί η πρόπτωσις του αυτού. 70 2) Η λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη κολπική υστερεκτομή είναι η επέμβαση κατά την οποία γίνεται απολίνωση των στρογγύλων συνδέσμων καθώς και των εξαρτημάτων και κολπική απολίνωσις των μητριαίων αγγείων και των ιερομητρικών συνδέσμων. 35

36 71 3) Η λαπαραροσκοπική υστερεκτομή υποδηλώνει την λαπαροσκοπική απολίνωση των στρογγύλων - των εξαρτημάτων και των μητριαίων αγγείων με διαθερμία - με ράμματα ή με συνδετήρες και την κολπική απολίνωση των ιερομητρικών συνδέσμων. 72 4) Η ολική λαπαροσκοπική υστερεκτομή είναι η επέμβαση κατά την οποία όλοι οι χρόνοι γίνονται λαπαροσκοπικά. Γίνεται λαπαροσκοπική απολίνωση των στρογγύλων, των εξαρτημάτων, των μητριαίων αγγείων, των ιερομητρικών συνδέσμων καθώς και η διάνοιξις του κολπικού θόλου. Η μήτρα σύρεται και αφαιρείται από τον κόλπο και τοποθετούνται λαπαροσκοπικώς ράμματα στον κόλπο. 36

37 5) Ριζική λαπαροσκοπική υστερεκτομή, είναι η γνωστή μας Wertheim αλλά με λαπαροσκοπική τεχνική. 73 6) Η υφολική λαπαροσκοπική υστερεκτομή έχει αποκτήσει πρόσφατα υποστηρικτές. Κατά την επέμβαση αυτή αφήνεται ο τράχηλος της μήτρας και κόβεται η μήτρα πάνω από τα μητριαία αγγεία. Η μήτρα αφαιρείται με τεμαχισμό από την περιτοναική κοιλότητα. Εδώ θα πρέπει να αναφέρουμε και την παραλλαγή του Κurt Semm του πρωτοπόρου της λαπαροσκοπικής χειρουργικής κατά την οποία γίνεται λαπαροσκοπική υφολική υστερεκτομή και με ένα ειδικό εργαλείο εκτομής αφαιρείται το εσωτερικό του τραχήλου. Η παραλλαγή αυτή γίνεται για να μηδενίσει τις πιθανότητες Ca του τραχήλου. 7) Χρηση LapLoop για τον τραχηλο

38 75 Οι ενδείξεις της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής γενικά είναι όλες οι ενδείξεις της κοιλιακής υστερεκτομής Η λαπαροσκοπική υστερεκτομή συνιστάται επίσης στις περιπτώσεις όπου η κολπική υστερεκτομή αντεδείκνυται όπως για παράδειγμα στις περιπτώσεις στενού ηβικού τόξου, στενού κόλπου χωρίς πρόπτωση ή σε περιπτώσεις σοβαρής αρθρίτιδας η οποία εμποδίζει την τοποθέτηση της ασθενούς στην σωστή χειρουργική θέση για κολπική επέμβαση. 76 Προετοιμασίες: Η γυναίκα από την προηγούμενη ημέρα έχει κάνει προετοιμασια εντερου και έχει υδρική δίαιτα. εν χρειάζεται ξύρισμα του εφηβαίου. Θέσις: Trendelluburg με κλίση

39 77 Τομές: Χρησιμοποιούνται 4 σημεία λαπαροσκοπικής εισόδου στην περιτοναική κοιλότητα, το ένα 10 mm στον ομφαλό για το λαπαροσκόπιο με την κάμερα και 3 των 5 mm στο υπογάστριο. Οι χρόνοι που ακολουθούμε κατά την λαπαροσκοπική υφολική υστερεκτομή είναι οι ίδιοι που ακολουθούνται και κατά την κοιλιακή υφολική υστερεκτομή. 78 Η μόλυνση κοιλιακής τομής είναι σπάνια περίπτωση καθώς και ο κίνδυνος δημιουργίας μετεγχειρητικής κήλης. Πυρετός εμφανίζεται με τη μισή συχνότητα απ ότι στις κολπικές, ή κοιλιακές επεμβάσεις. Η λαπαροσκοπική επέμβαση με καθαρισμό όλων των καταλοίπων αίματος και τον λεπτομερή έλεγχο όλων των σημείων αιμορραγίας, είναι μια διαδικασία η οποία ελαττώνει ακόμα περισσότερο τον κίνδυνο μολύνσεως. 39

40 79 Επιπλοκές αναισθησίας Μετεγχειρητική πνευμονική εμβολή(0.7% for pulmonary embolism and 0.7% for deep vein thrombosis ) Αιμορραγία(4.6 to 5.1% of the LH in the e-valuate study) (Finnish national register of LH documented a 3.8% of blood transfusion, with 1.2% vascular complications) λαπαροσκοπικη < κοιλιακη 80 Τραυματισμός Ουρητήρων (0.32% στην αναδρομικη μελετη του Donnez, 0.1% στα 7 χρονια μελετης 7725 LAVH ενός κεντρου. 1.2% σε προοπτικη πολυκεντρικη μελετη 1165 LH με σαφεσταση μειωση των επιπλοκων το δευτερο και τελευταιο χρονο της μελετης) ουροδόχου κύστεως ( % σε αναδρομικες μελετες και 1.5% σε προοπτικες) Εντέρου (εως 0.2% στη μελετη e-valuate) 40

41 81 ιανοιξη κολοβωματος κολπου βιβλιογραφικα εως 1.14% στην e-valuate μελετη % για την LH, αναλογο της TAH (0.3%) αλλα μεγαλυτερο της VH (0%). Θνησιμοτητα per 1000 Μετατροπες σε λαπαροτομια 2.7 to 3.9% των LH στην e-valuate μελετη, 0.76% σε αναδρομικη μελετη από την Αυστραλια και 7.5% σε προοπτικη μελετη από τη Γαλλια 82 Μπορουν να συμβουν με ιδια πιθανοτητα από τους κρεμαστηρες εως το ουρητηρικο τουνελ και η συχνοτητα τους μειωνεται κατά 44% με την εμπειρια του χειρουργου Η ιανοιξη του κολπικου κολοβωματος εχει αν κανει με την επανοδο στην σεξουαλικη επαφη νωρις πριν τις 8 βδομαδες και την απωλεια αιματος από τον κολπο Το ρισκο στη λαπαροσκοπικη υστερεκτομη εξαρταται από το μεγεθος της μητρας, την εγκαρσια διαμετρο πανω από 10 εκ., το BMI, τις καισαρικες τομες και τον τροπο αιμοστασης των ωοθηκικων αγγειων 41

42 83 Η λαπαροσκοπικη υστερεκτομη TLH εχει: Λιγοτερο μετεγχειρητικο πονο λιγοτερη διεγχειρητικη απωλεια αιματος Μικροτερη παραμονη στο νοσοκομειο Σε συγκριση με την κολπικη υστερεκτομη 2 Randomised controlled trials (Candiani, Gezzi) Candiani M, Izzo S, Bulfoni A, Riparini J, Ronzoni S, Marconi A Laparoscopic vs vaginal hysterectomy for benign pathology. Am J Obstet Gynecol Apr;200(4):368.e1-7. Epub 2009 Jan Type I LAVH (laparoscopically assisted vaginal hysterectomy) λαπαροσκοπικως απολινωση κρεμαστηρων Type II LH (laparoscopic hysterectomy) λαπαροσκοπικως απολινωση μητριαιων Type III λαπαροσκοπικως απολινωση ιερομητρικων και cardinal Type IV LH λαπαροσκοπικως κολποτομη και κολπικη συρραφη Type IV TLH (total laparoscopic hysterectomy) λαπαροσκοπικως κολποτομη και συρραφη 42

43 85 Description LAVH LH LH LH TLH Type I II III IV IV 86 Long-term outcomes, in terms of cervical stump symptoms and overall patient satisfaction, were studied in women both after abdominal (SAH) and laparosocopic (LSH) supracervical hysterectomies. 134 women had SAH 315 women LSH Persistent vaginal bleeding after the surgery was reported by 17% in the SAH group and 24% in the LSH group. Regular bleeding was reported by only 8% in both study groups, and the women rarely found the bleeding bothersome. The women reported a significant pain reduction after the surgery, but women having a hysterectomy because of pain and/or endometriosis should be informed about the possibility of persistent symptoms. The overall patient satisfaction after both procedures was high, but the patients should have proper preoperative information about the possibility of cervical stump symptoms after any supracervical hysterectomy. 43

44 87 Η υφολικη υστερεκτομη είναι αποδεκτη εναλλακτικη της ολικης εφοσον οι γυναικες γνωριζουν τις πιθανοτητες μικρης κολπικης αιμορροιας και επανεγχειρησης Εχουν αναλογες επιπλοκες και διεγχειρητικο χρονο αμεσα εξαρτομενα από την εμπειρια του χειρουργου 88 44

45

46

47

48 95 Η λαπαροσκοπηση αποτελει την ενδεδειγμενη προσεγγιση Gold standard Σαλπιγγοτομη vs σαλπιγγεκτομη 96 48

49 97 Σαλπιγγοστομια 40% PR Εκτομη και αναστομωση (reversal of sterilisation) >80% PR Πλαστικη κροσσων 60% PR 98 49

50

51 101 2 to 10% στο γενικο πληθυσμό 50% στις υπογονιμες γυναικες (Eskenazi and Warner, 1997, Meuleman, et al., 2009) Εως 80% σε γυναικες με χρονιο πυελικο αλγος 102 Σταδια 1, 2, 3, 4 αναλογα τη βαρυτητα της νοσου Σταδιοποιηση δε είναι αναλογη του πονου και της γονιμοτητος εν λαμβανει υποψιν την εν τω βαθει νοσο 51

52 χρονια ΗΠΑ, 8 χρονια Μεγαλη Βρετανία Τεραστιο κοστος 0.8 εκατομυρια και12.5 δισεκατομυρια ευρω theoretically calculated from the annual average costs per woman treated in referral centres across Europe (Nnoaham, et al.,2011,simoens, et al., % υσμηνορροια (περιτοναικη ενδομητριωση) (Bellelis, et al., 2010) 57% χρονιο πυελικο αλγος 55% δυσπαρευνια 48% κυκλικες γαστρεντερικες διαταραχες 40% υπογονιμοτητα 28% δυσλειτουργικη για τη γυναικα δυσμηνορροια υσχεσια σε DIE οπιθοτραχηλικα / RVS και αφορητη δυσμηνορροια (Seracchioli, et al., 2008, Thomassin, et al., 2004) 52

53 105 ιαταση κοιλιας εως 96% ιαρροιες 27% υσκοιλιοτητα 16% 106 Εως 100% σπασμοι μητρας 67% κυκλικος πονος 39% μη-κυκλικος πονος 67% διαρροια / δυσκοιλιοτητα 53

54 107 Μονο η δυσμηνορροια ηταν συχνοτερη σε αυτές με ενδομητριωση Ιδια ποσοστα πυελικου αλγους, δυσπαρευνιας, κολπικων εκκρισεων με γυναικες φυσιολογικης πυελου η με συμφυσεις 108 The GDG recommends that clinicians should consider the diagnosis of endometriosis in the presence of gynecological symptoms such as: dysmenorrhea, non cyclical pelvic pain, deep dyspareunia, infertility, fatigue in the presence of any of the above The GDG recommends that clinicians should consider the diagnosis of endometriosis in women of reproductive age with non gynecological cyclical symptoms (dyschezia, dysuria, hematuria, rectal bleeding, shoulder pain) 54

55 109 Clinicians are recommended to perform transvaginal sonography to diagnose or to exclude an ovarian endometrioma (Moore, et al., 2002). The GDG recommends that clinicians base the diagnosis of ovarian endometrioma in premenopausal women on the following ultrasound characteristics: ground glass echogenicity and one to four compartments and no papillary structures with detectable blood flow. 110 Επι συμπτωματων και προεγχειρητικα Καλη προεγχειρητικη οργανωση 3D USS η διακολπικο USS MRI 55

56 111 Vercellini, et al., 2003 COCP για δυσμηνορροια, δυσπαρευνια και πονο ανεξαρτητο περιοδου COCP συνεχομενη χρηση για δυσμηνόρροια Brown, et al., 2012 medroxyprogesterone acetate Dienogest cyproterone acetate norethisterone acetate danazol anti-progestagens (gestrinone) IUS Ferreira, et al., 2010, Gomes, et al., 2007, Petta, et al., 2005) 112 GnRH (nafarelin, leuprolide, buserelin, goserelin or triptorelin) + addback aromatase inhibitors (AIs) σε πονο ορθοκολπικο που ανθίσταται σε άλλες θεραπειες (μαζι με COCP, Pg, GnRH) NSAIDs Χειρουργικη αντιμετωπιση 56

57 113 Καυτηριασμος η αφαιρεση Healey, et al., 2010, Wright, et al., 2005 PSN Ενδομητριωματα εκτομη κυστης καλλίτερη καυτηριασμου( για πονο Hart, et al., 2008 και υποτροπη Carmona, et al., 2011) DIE αφαιρεση βελτιωνει πονο και ποιοτητα ζωης (De Cicco, et al., 2011, Meuleman, et al., 2011b) διεγχειρικιες επιπλοκες 2.1%,μετεγχειρητικες 13.9% (9.5% minor, 4.6% major) (Kondo, et al., 2011) Υστερεκτομη και αφαιρεση ενδομητριωσης 114 oxidised regenerated cellulose (Interceed) polyethylene oxide and carboxymethylcellulose gel (Seprafilm) σε μετριου βαθμου ενδομητριωση ((dizerega, et al., 2007) (polytetrafluoroethylene surgical membrane PTFE, hyaluronic acid products σε συμφυσεις εκτος ενδομητριωσης 57

58 115 IUS μειωση υποτροπης δυσμνηνορροιας (Abou- Setta, et al., 2006) Χωρις οφελος GnRH agonists, danazol or medroxyprogesterone acetate (MPA) or pentoxifylline Κυστεκτομη σε ενδομητριωματα >3εκ (Hart, et al., 2008) COCP μειωση υποτροπης κυστης (Vercellini, et al., 2010) COCP 6-24/12 μετα κυστεκτομη μειωση δυσμηνορροιας (όχι δυσπαρευνιας, πονου ασχετου περιοδου) COCP 6/12 χωρις δραση 116 χωρις οφελος danazol, GnRH analogues, OCP (Hughes, et al., 2007) Ενδομητριωματα αφαιρεση > καυτηριασμο για εγκυμοσυνη αυτοματη (Hart, et al., 2008) 58

59 117 AFS/ASRM stage I/II ενδομητριωση καυτηριασμος η αφαιρεση βελτιωνει γονιμοτητα (Jacobson, et al., 2010, Nowroozi, et al., 1987) (? CO2 laser > monopolar Chang, et al., 1997) 36/12 cumulative pregnancy rate 87% CO2 +/- αφαιρεση 71% καυτηριασμος με μονοπολικο 65% διαγνωστικη μονο 63% διαγνωστικη και danazol 118 <30% (moderate endometriosis) 0% (severe endometriosis) (Olive, et al., 1985) 48% μετα χειρουργικη λαπαροσκοπηση (severe endometriosis) (Αcosta, et al., 1973, Candiani, et al., 1991) 57 69% (moderate endometriosis) αφαιρεση ενδομητριωσης και λυση συμφυσεων 52 68%(severe endometriosis) αφαιρεση ενδομητριωσης και λυση συμφυσεων (Nezhat, et al., 1989, Vercellini, et al., 2006a) 59

60 % for moderate endometriosis 44-74% for severe endometriosis (Nezhat, et al., 1989, Vercellini, et al., 2006a) Υπαρχει θεση για τη χειρουργικη λαπαροσκοπηση σε σταδιο ΙΙΙ και ΙV 120 Αφαιρεση ενδομητριωσης + χαμηλη προσθια εκτομη και αναστόμωση εντερου (17/48 or 35%; 12/30 for spontaneous pregnancies only) Αφαιρεση ενδομητριωσης χωρις εκτομη εντερου επι νοσου στο εντερο (8/39 or 21%; 7/23 for spontaneous pregnancies only) (p=0.57 for all pregnancies; p=0.17 for spontaneous pregnancies only) (Stepniewska, et al., 2009, Stepniewska, et al., 2010; (retrospective controlled cohort studies) 60