Φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με χρόνια πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο

Transcript

1 Φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με χρόνια πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο Aθανάσιος Γ. Πιπιλής Σεμινάριο Oμάδων Eργασίας EKE 2010 Θεσσαλονίκη, Φεβρουαρίου 2010

2 Στόχοι αγωγής στην σταθερή στεφανιαία νόσο Bελτίωση πρόγνωσης Πρόληψη θανάτου Πρόληψη εμφράγματος μυοκαρδίου Eλαχιστοποίηση ή εξαφάνιση στηθάγχης Φαρμακευτική αγωγή PCI CABG

3

4 Φαρμακευτική αγωγή Για πρόγνωση AΣA (ή κλοπιδογρέλη) Στατίνες AMEA β-αποκλειστές Για συμπτώματα β-αποκλειστές Nιτρώδη Aνταγ. ασβεστίου Και τα 4 μαζί μειώνουν τον κίνδυνο >75% S. Yusuf, Lancet 2002 Oλα είναι αποτελεσματικά Aθροιστική δράση Aνεκτά ως συνδυασμός Προσοχή στις αντενδείξεις (β-αποκλ. έχουν λιγότερες παρενέργειες από αντ. ασβ)

5

6 Yψηλές δόσεις στατίνης σε ΣN Θάνατος ΣN/ EM TNT, IDEAL: Σταθ. ΣN PROVE IT, A-Z: OΣΣ Cannon, JACC 2006; 48:

7 AMEA σε ΣN χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια Al-Mallah, JACC 2006; 47:

8 Συντηρητική αγωγή Tροποποίηση συνηθειών ζωής ιακοπή καπνίσματος Mείωση ΣB, αποφυγή κοιλιακής παχυσαρκίας Μεσογειακή δίαιτα, λιγότερο αλάτι Τακτική άσκηση Φαρμακευτική αγωγή

9 Mελέτη COURAGE Xαρακτηριστικά ασθενών (n=2287) Σ : 34% Στηθάγχη: 88% υλιπιδαιμία: 71% ιάρκεια: 26 μην. Yπέρταση: 76% Συχνότητα: 6 επ/εβδ Kάπνισμα: 23% Πολυαγγειακή νόσος: 70% Προηγ. OEM: 39% Nόσος LAD: 68% Προηγ. Επαναγγείωση: 26% Προκλητή ισχαιμία: 85% Eλλείμματα SPECT: 67% Θνητότης/EM: 4.3%/έτος Tυχαιοποίηση: Bέλτιστη φαρμακευτική αγωγή ±PCI Boden, NEJM 2007; 356:

10 Mελέτη COURAGE Tι σημαίνει «βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή» Φάρμακα Aντιαιμοπεταλιακά: ασπιρίνη ± κλοπιδογρέλη Στατίνη: σιμβαστατίνη ± εζετιμίμπη ή νιασίνη AMEA ή AT1: λισινοπρίλη ή λοσαρτάνη β-αποκλειστές: μετοπρολόλη Aντ. ασβεστίου: αμλοδιπίνη Nιτρώδη: μονονιτρικός ισοσορβίτης Mεταβολές τρόπου ζωής ιακοπή καπνίσματος Tακτική άσκηση Συμβουλές για σωστή διατροφή Eλεγχος σωματικού βάρους Boden, NEJM 2007; 356:

11 Kάπνισμα Mελέτη COURAGE Στόχοι φαρμακευτικής αγωγής Προσλαμβανόμενο λίπος διατροφής Κορεσμένα Πρόσληψη χοληστερόλης LDL HDL Tριγλυκερίδια Aσκηση διακοπή <30% θερμίδων < 7% θερμίδων <200 mg/ ημ mg/dl >40 mg/dl <150 mg/dl min/5x εβδ Σωματικό βάρος < 25 BMI ή -10% AΠ <130/85 mmhg Σ HbA1c <7% Boden, NEJM 2007; 356:

12 Mελέτη COURAGE Eπίπεδα LDL χοληστερόλης OMT PCI+OMT Baseline 1 year 3 years 5 years Boden, NEJM 2007; 356:

13 Mελέτη COURAGE Eπίτευξη στόχων στην 5 ετία 93% σε στατίνη 86% σε β-αποκλειστή 94% σε αντιαιμοπεταλιακά 70% LDL< 85 mg/dl 65% ΣAΠ< 130 mmhg 95% AΠ < 85 mmhg 45% HbA1c < 7.0% 80% μη καπνιστές Boden, NEJM 2007; 356:

14 % χωρίς στηθάγχη Mελέτη COURAGE Στηθάγχη ns p=0.001 p=0.02 ns Baseline 1 year 3 years 5 years OMT PCI+OMT Boden, NEJM 2007; 356:

15 COURAGE:PCI vs OMT Survival Free of Death and MI 1.0 Optimal Medical Therapy (OMT) PCI + OMT Hazard ratio: % CI ( ) P = % 19.0% Number at Risk Years Medical Therapy PCI NEJM 2007

16 Boden, NEJM 2007; 356:

17 Εντύπωση ασθενών για το όφελος της αγγειοπλαστικής H αγγειοπλαστική θα σας βοηθήσει να αποφύγετε ένα έμφραγμα; ΝΑΙ: 75% H αγγειοπλαστική θα σας βοηθήσει να ζήσετε περισσότερο; ΝΑΙ: 71% Holmboe. J Gen Intern Med 2000; 15: 632

18 Mετα-ανάλυση μελετών PCI εν. φαρμακευτικής αγωγής σε σταθερή ΣN (13 μελέτες, 5442 ασθενείς) PCI Rx RR (95% CI) p θνητότητα ( ) 0.25 EM ή θάνατος ( ) 0.87 Μη θανατηφόρο EM ( ) 0.43 Katritsis and Ioannidis, Circulation 2005 and NEJM 2007

19 Mελέτη MASS II 611 ασθ, σταθερή πολυαγγειακή ΣN, με διατηρημένο KE Circulation 2007; 115:

20

21 Σημασία έκτασης ισχαιμίας Rx Revascul % 1-5% 5-10% 11-20% >20% % ischaemic myocardium 2 Hachamovitch, Circulation 2003; 107:

22 Hachamovitch, Circulation 2003; 107:

23 COURAGE: Nuclear substudy 33% με OMT+PCI 19% με OMT Shaw et al. Circulation 2008; 117: 1283

24

25 Φαρμακευτική αγωγή ΣN Φάρμακα Aντιαιμοπεταλιακά Στατίνη AMEA β-αποκλειστές Mεταβολές τρόπου ζωής ιακοπή καπνίσματος Tακτική άσκηση Συμβουλές για σωστή διατροφή Eλεγχος σωματικού βάρους

26 Mείωση KA θνητότητος στις HΠA ( ) Συμβολή διαφόρων θεραπειών και τροποποίησης ζωής Oξεία αντιμετώπιση EM/AΣ 10% β-γενής πρόληψη μετά από EM/AΣ 11% Aγωγή καρδιακής ανεπάρκειας 9% PCI/CABG σε σταθερή ΣN 5% Aλλες θεραπείες 12% Mείωση χοληστερόλης 24% Mείωση AΠ 20% ιακοπή καπνίσματος 12% Aσκηση 5% Ford, NEJM 2007; 356:

27 Συμπέρασμα H φαρμακευτική αγωγή είναι η βάση κάθε είδους θεραπείας των ασθενών με σταθερή πολυαγγειακή ΣN H πλειονότητα των ασθενών μπορεί να αντιμετωπισθεί χωρίς επέμβαση επαναιμάτωσης με εξαιρετικά καλή πρόγνωση H φαρμακευτική αγωγή πρέπει να εφαρμόζεται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες συστάσεις με επιμονή στην επίτευξη των στόχων της

28 Συμμόρφωση στις κατευθυντήριες συστάσεις και ενδονοσοκομειακή θνητότητα Για 10% καλύτερη συμμόρφωση: 10% μείωση θνητότητος (OR: 0.90; 95% CI ) adjusted unadjusted 4.16 <25% 25-50% 50-75% >75% 4.15 CRUSADE Registry. Peterson, JAMA 2006