ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΤΡΙΑΣ ΡΟΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΙΩΝ ΛΕΥΧΑΙΜΙΩΝ

Transcript

1 ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΤΡΙΑΣ ΡΟΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΙΩΝ ΛΕΥΧΑΙΜΙΩΝ Γεώργιος Α. Βαρθολοµάτος Περιφερειακό Πανεπιστηµιακό Νοσοκοµείο Ιωαννίνων

2

3

4 Ωρίµανσης Μυελικής σειράς µυελοβλάστη προµυελοκύτταρο µυελοκύτταρο µεταµυελοκύτταρο band ουδετερόφιλα ΩΡΙΜΑΝΣΗΣ

5

6

7 Η ταξινόµηση κατά FAB της ΟΜΛ (French-American-British Classification) Δηµοσιεύτηκε το 1976 ΟΜΛ εάν >30% βλάστες στο ΜΟ 8 οµάδες (τύπο κυττάρου και βαθµό διαφοροποίησης) Μορφολογία Κυτταροχηµεία/ Κυτταροµαντία

8 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ: French-American-British (FAB) Classification ΟΜΛ M0 Αδιαφοροποίητη-άωρη M1 ελάχιστη διαφοροποίηση M2 µε ωρίµανση M3 προµυελοκυτταρική M4 µυελοκυτταρική M5 µονοκυτταρική M6 ερυθροειδής M7 µεγακαρυοκυτταρική

9 Ανοσοιστοχηµεία Μορφολογία Ανοσοφαινότυπος M0/M2: CD 13, 33, 34, HLA-DR+ M3: HLA-DR negative M4: DR+, CD34- M5: CD34 neg M6: glycophorin M7: CD41, CD61 Κυτταρογενετική

10 ΟΜΛ, M1 λεπτή χρωµατίνη, πολύ λίγο κυτταρόπλασµα/πολύ λίγα κοκκία ΟΜΛ, M3 Πολλά ραβδία Auer Υπογραµµίζουµε τα ραβδία Auer στο κυτταρόπλασµα

11 ΟΜΛ, M4 Υπερτερούν Μονοκύτταρα και Μυελοκύτταρα ΟΜΛ, M6 Ερυθρολευχαιµία

12 ΟΜΛ, M7 Μεγακαρυοκυτταρι κή Πολύ µεγάλοι βλάστες ΜΡΟ, Τα µαύρα κοκκία είναι θετικά (ΟΜΛ,M3) MΡΟ η χρώση των κοκκίων

13

14 Μυελοβλάστη - ΜΡΟ+

15 ΟΜΛ

16 Ραβδία Auer στην ΟΜΛ

17 ΟΛΛ

18

19 (retinoic acid receptor gene) FAB - M3 Οξεία Προµυελοκυτταρική Λευχαιµία Υπερκοκκιώδη προµυελοκύτταρα Αύξηση ραβδίων Auer DIC από την ιστική θροµβοπλαστίνη Θεραπεία ρετινοικό οξύ 15;17 χρωµοσωµική µετάθεση

20 Οξεία προµυελοκυτταρική λευχαιµία - ΟΜΛ M

21

22

23 Μονοβλάστη - ΟΜΛ (M5)

24 Οξείες λευχαιµίες Χρόνια Χρόνιες Χρόνια Λεµφοϋπερπλαστικά Νοσήµατα λευχαιµίες Σύνδροµα

25

26 Οξεία Λευχαιµία Κακοήθης µετασχηµατισµός του αιµοποιητικού αρχέγονου κυττάρου: ΟΛΛ ΟΜΛ

27 Μοντέλο Λευχαιµίας/Λεµφώµατος Μορφολογία Λεµφοβλάστη Πλασµατοκύτταρο Ανοσολογία Pro-B-cell Πλασµατοκύτταρο Y Y Y Y Ωρίµανση stop Διαφοροποίηση Λευχαιµία/ Λέµφωµα

28 Β κύτταρα λευχαιµίας Pro B-ΟΛΛ (BI) Common B-ΟΛΛ (BII) Pre B-ΟΛΛ (BIII) B-ΟΛΛ (BIV) TdT CD22 CD79a CD19 CD65/15 CD19 CD10 CD22 CD79a µ CD19 CD10 CD22 CD79a IgM Y CD19 CD20 CD22 CD79a CD24 CD34

29 Ορισµός ΑΝΩΜΑΛΟΣ TdT CD22 CD79a CD19 CD65 Τα κύτταρα ορίζονται από αρκετούς δείκτες της σειράς του και συνέκφρασης αλλών δεικτών διαφορετικής σειράς π. χ. CD65 - µυελική σειρά - εκφράζεται στο B-cell (CD19 +, CD34 +, cycd22 +, cycd79a + ) CD34

30 Ορισµός Το στάδιο διαφοροποίησης του κυττάρου ορίζεται σαφώς από µία σειρά δεικτών π. χ. τα αντιγόνα του ώριµου B-κυττάρου, αλλά µε µία συνέκφραση ενός αντιγόνου µιας άωρης προβαθµίδας του B-κυττάρου όπως το CD34. ασύγχρονος IgM Y CD19 CD20 CD22 CD79a CD24 CD34

31 ΑΝΟΣΟΦΑΙΝΟΤΥΠΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΟΜΛ κατά FAB M0 M2 t(8;21) M3 t(15;17) M4Eo Inv16 M5 M5 t(9;11) M7 MPO +/ /+ - - CD2 - +/- CD13 +/ /- - +/- CD /- +/- - - CD15 - +/- -/+ +/- + - CD19 - +/- CD33 +/- +/ /- CD34 +/- +/- - -/+ CD56 +/- CD CD / CD117 +/- +/- -/+ +/- -/+ HLA-DR +/ /-

32 Ποιες ειδικές γενετικές οντότητες εισάγονται από την WHO 2008 ταξινόµηση OΞΕΙΑ ΜΥΕΛΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ AML1(CBFα)/ΕΤΟ t (8;21) CBFβ/ΜΥΗ11 inv (16) και παραλλαγές PML/RARα t(15;17) και παραλλαγές t (9;111) 11q23 MLL αναδιάταξη t (6;9) DEC-NUP214 βασεοφιλία inv(3) ή t(3;3) µε αιµοπετάλια κφ ή > t (1;22) RBM15-MKL1 (Μ7) MPM1 µεταλλαγµένη

33 Ποιες ειδικές γενετικές οντότητες εισάγονται από την WHO 2008 ταξινόµηση OΞΕΙΑ ΜΥΕΛΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ AML1(CBFα)/ΕΤΟ t (8;21) CD19+, CD34+/CD56+ CBFβ/ΜΥΗ11 inv (16) και παραλλαγές CD2+/CD64+ PML/RARα t(15;17) και παραλλαγές CD66-,DR-,CD2+ t (9;111) 11q23 MLL αναδιάταξη NG2+, CD56+ t (6;9) DEC-NUP214 βασεοφιλία CD25+, CD9+ inv(3) ή t(3;3) µε αιµοπετάλια κφ ή >CD41+/-, CD61+/- t (1;22) RBM15-MKL1 (Μ7) CD41+, CD61+,CD11a- MPM1 µεταλλαγµένη CD34-, DR-/+

34 ΑΝΟΣΟΦΑΙΝΟΤΥΠΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ Τ-ΟΛΛ TdT+, CytCD3+ CD7 CD2 CD5 CD1a scd3 TI Pro-T TII Pre-T TIII Cortical-T /+ TIV Mature-T

35 ΑΝΟΣΟΦΑΙΝΟΤΥΠΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ Β-ΟΛΛ CD19, cytcd22+, CD79a+, TdT CD20 CD10 cytigm sigm s κ/λ BI Pro-B CD15+, αναδιάταξη 11q23 BII Common-B + +/ Ενήλικες: Ph+ Παιδιά: ΤEL/AML ή Υπερδιπλοειδία BIII Pre-B + +/ t(1;19) (q23;p13 BIV Mature-B - + +/ t(8;14) αναδιάταξη c-myc

36

37 EGIL, 1988 (European Group for the Immunological Characterization of Leukemias) ΔΟΛ- ΣΥΣΤΗΜΑ ΒΑΘΜΟΝΟΜΗΣΗΣ Bαθµοί Β-κυτταρική σειρά Τ-κυτταρική Σειρά Μυελική σειρά 2 CD79a CytIgM CytCD22 1 CD19 CD10 CD20 0,5 TdT CD24 cytcd3 anti-tcrα/β anti-tcrγ/δ CD2 CD5 CD8 CD10 TdT CD7 CD1a Anti-MPO CD117 (c-kit) CD13 CD33 CD65 CD14 CD15 CD65 ΔΟΛ=το άθροισµα πάνω από 2 για την µυελική και πάνω από 2 για τη λεµφική (Τ ή Β) σειρά

38 EGIL, 1988 (European Group for the Immunological Characterization of Leukemias) ΑΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΤΗ ΟΛ Η οµάς EGIL αναγνωρίζει ένα σπάνιο υπότυπο ΟΛ CD34+, HLA-DR+, CD38+, CD7+ δεν µπορεί να διευκρινιστεί ανοσοφαιινοτυπικά η προέλευση των βλαστών

39 Άνδρας 49 χρονών προσήλθε στα έκτατα µε σύνχυση και αποπροσανατολισµ Η CT έλεγχος παρουσίασε στοιχεία µιας πρόσφατης αιµορραγίας, και ο εργαστηριακός έλεγχος παρουσίασε θροµβοπενία και στοιχεία διάχυτης ενδαγγειακής πήξης. Πραγµατοποιήθηκε µυελός.

40 Ανοσοφαινότυπος: CD71+, CD33+, CD9+, CD13+, ΜΡΟ+; µερικώς θετικά τα CD34, HLADR

41 FAB M3

42 Ασθενής 72χρονών γυναίκα µε κόπωση και ανορεξία τις τελευταίες δύο εβδοµάδες Παραπονέθηκε ότι έβγαλε ένα εξάνθηµα περίπου µία µέρα πριν έρθει στο γιατρό, στην κλινική εξέταση βρέθηκε να έχει κυτταρίτιδα στον αριστερό χέρι. Πραγµατοποιήθηκε µυελός και ζητήθηκε ανοσοφαινότυπος. Ανοσοφαινότυπος: θετικά CD33, HLADR, CD4, CD64, CD11b και CD15.

43 ΟΜΛ (FAB M5)

44 Ασθενής 64χρόνων άνδρας µε γνωστή αναιµία τον τελευταίο χρόνο. Πριν ένα µήνα από αυτή την επίσκεψη έχε ίωση, και ποτέ δεν ανέκτησε τις δυνάµεις του µετά από αυτό το επεισόδιο. Σε αυτή την επίσκεψη και η αιµοσφαιρίνη και ο αριθµός των αιµοπεταλίων ήταν πολύ χαµηλότερα από πριν. Πραγµατοποιήθηκε µυελός και ζητήθηκε και κυτταροµετρία ροής.

45 Ανοσοφαινότυπος: θετικός CD33, CD71, CD34, CD38, CD13; µερικώς θετικό CD15. Ερυθρολευχαιµία (FAB M6)

46 Ενός έτους αγόρι έρχεται στα επείγοντα περιστατικά από τους γονείς του που παρατήρησαν ότι ήταν πάρα πολύ ευερέθιστος. Ο αριθµός των λευκών ήταν 90,000, και εισήχθη στο νοσοκοµείο. Περιφερικό αίµα εστάλη για κυτταροµετρία ροής.πραγµατοποιήθηκε και µυελός. Ανοσοφαινότυπος: θετικά CD33, CD71, CD34, CD61.

47 Οξεία Μεγακαρυοκυτταρική Λευχαιµία (FAB M7)

48 Ασθενής ετών 16 παρουσιάζει στην γενική αίµατος η οποία διεξήχθη κατά την διάρκεια λοίµωξης αναιµία (Hct 26%), θροµβοπενία (PLT 52x10 9 /L) και παρουσία βλαστών στο επίχρισµα µε φυσιολογικό αριθµό λευκών (8,97x10 9 /L). Η φυσική εξέταση ήταν αρνητική. Στο Μυελόγραµµα παρατηρείται διήθηση >30% από βλάστες µέσου µεγέθους, µε λίγο βασεόφιλο πρωτόπλασµα χωρίς κοκκίωση, πυρήνα στρογγυλό ή αναδιπλωµένο µε αραιοχρωµατικής υφής χρωµατίνη και πυρήνια Κυτταροχηµεία: SSB (-), PAS (-), NSE (-).

49

50 Ανοσοφαινότυπος: Μυελοειδείς δείκτες: CD117+, CD13-, CD33+, CD14-, Λεµφοειδείς δείκτες: CD2 ασθενής έκφραση, CD3-, CD4-, CD7 ασθενής έκφραση, Pan-Β (-). Άωρα µη ειδικής σειράς: HLA-DR+, CD34- Συνέκφραση δεικτών: CD33+CD15+, CD33+CD117+, CD33+CD11c+, CD33+MPO± Διάγνωση: ΟΜΛ µε ελάχιστη διαφοροποίηση (Μ0)

51 Άνδρας ετών 60 προσήλθε για διερεύνηση πανκυτταροπενίας η οποία προέκυψε στον έλεγχο που διεξήχθη λόγω αναφερόµενης καταβολής δυνάµεων. Κατά την φυσική εξέταση παρουσίαζε σπληνοµεγαλία ~2cm. Από τον εργαστηριακό έλεγχο προέκυψαν: λευκοπενία (WBC 2,90x10 9 /L µε βλάστες 8%) αναιµία (Hct 25%), θροµβοπενία (PLT 60x10 9 /L). Ο βιοχηµικός έλεγχος ήταν φυσολογικός εκτός από την LDH (742 IU/L) και τη φερριτίνη (660ng/mL). Διενεργήθηκε Μυελόγραµµα στο οποίο παρατηρήθηκε διήθηση από βλάστες ~40%, µορφολογικά αδιαφοροποίητους

52

53 Ανοσοφαινότυπος: Μυελοειδείς δείκτες: CD117±, CD13+, CD33+, MPO± Λεµφοειδείς δείκτες: CD2-, CD3-, Pan-Β (-). Άωρα µη ειδικά: HLA-DR+, TdT-, CD38+, CD34+ ΟΜΛ µε ελάχιστη διαφοροποίηση (Μ0)

54 Γυναίκα ετών 51 εισήχθη για διερεύνηση παρατεινόµενου εµπύρετου χωρίς εστία λοίµωξης. Στον εργαστηριακό έλεγχο παρουσίαζε λευκοκυττάρωση (λευκά 110x10 9 /L µε 92% µυελοβλάστες τύπου I, II, αρκετούς µε Auer, αναιµία (Hct 28,2%), φυσιολογικό αριθµό αιµοπεταλίων (PLT 163x10 9 /L). Στη φυσική εξέταση παρατηρήθηκε µέτρια διόγκωση σπληνός (~1cm). Στο Μυελόγραµµα διήθηση από µυελοβλάστες τύπου I, II σε ποσοστό περίπου 60% Κυτταροχηµεία: SSB(+)

55

56 Ανοσοφαινότυπος: Μυελοειδείς δείκτες: CD13+, CD33+, MPO-, CD15±, CD14- Λεµφοειδείς δείκτες: CD2-, CD3-, CD7-, Pan-B (-). Άωρα µη ειδικής σειράς: HLA-DR+, CD34-, CD38+, CD71+ Διάγνωση: ΟΜΛ µε ωρίµανση (Μ2)

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69 Genomics: DNA/RNA Έκφραση The Om ics Proteomics: Μελέτη των πρωτεϊνών από ολόκληρο το γένωµα Pharmacogenomics: Η αλληλουχία του γενώµατος ποικίλλει µε αποτέλεσµα διαφορετικό: Κίνδυνο, Ανταπόκριση, Τοξικότιτα Clinomics: Η εφαρµογή της γενωµικής στην Ιατρική:Διάγνωση, Στόχος, Θεραπεία