Υπέρταση και Κύηση. Βογιατζής Ιωάννης. «Διαχείριση παραγόντων κινδύνου αθηροσκλήρωσης και καρδιολογικών προβλημάτων στην Εγκυμοσύνη»

Transcript

1 Υπέρταση και Κύηση «Διαχείριση παραγόντων κινδύνου αθηροσκλήρωσης και καρδιολογικών προβλημάτων στην Εγκυμοσύνη» Βογιατζής Ιωάννης Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Βέροιας

2 Αρτηριακή Υπέρταση στην Εγκυμοσύνη Οι διαταραχές της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) κατά την κύηση είναι συχνό ιατρικό πρόβλημα και αποτελούν σημαντική αιτία μητρικής και νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας σε όλο τον κόσμο (50000 γυναίκες πεθαίνουν ετησίως). Καλύπτουν ένα ολόκληρο φάσμα καταστάσεων που διαφέρουν ως προς τη συχνότητα και το βαθμό των επιπλοκών.

3 Υπέρταση και Κύηση Ορολογία και κατάταξη, διαφορετικές προτάσεις National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:S1 S22 JNC 7, Hypertension. 2003; 42:

4 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ

5 Μεταβολές στην κύηση Οι φυσιολογικές μεταβολές στην εγκυμοσύνη διευκολύνουν την προσαρμογή του καρδιαγγειακού συστήματος στις αυξημένες μεταβολικές μητρικές ανάγκες, καθιστώντας ικανή την απόδοση οξυγονωμένου αίματος στους περιφερικούς ιστούς και το έμβρυο Μεταβολές συμβαίνουν στον κυκλοφορούντα όγκο αίματος (επηρεάζοντας το προφορτίο), στην αγγειακή ενδοτικότητα και τις συστηματικές αντιστάσεις (επηρεάζοντας το μεταφορτίο), στην μυοκαρδιακή συσταλτικότητα και λειτουργία, στην καρδιακή συχνότητα και ενίοτε στον ρυθμό και στο νευροορμονικό σύστημα

6 Αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε κάθε τρίμηνο Τρίμηνο Ωδίνες - Τοκετός Μετά τον τοκετό Αλλαγές αύξηση της καρδιακής παροχής (Κ.Π.)όσο αυξάνει ο όγκος παλμού έναρξη περιφερικής αγγειοδιαστολής μέγιστη Κ.Π. στο 50% της βασικής αύξηση του αερισμού φυσιολογική αναιμία της κύησης πτώση της αρτηριακής πίεσης επιτάχυνση καρδιακής συχνότητας για διατήρηση της παροχής συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας από την μήτρα στην ύπτια θέση συσπάσεις προκαλούν μετακίνηση όγκου στην συστηματική μητρική κυκλοφορία πόνος που προκαλεί ταχυκαρδία η κατανάλωση οξυγόνου τριπλασιάζεται μετακίνηση όγκου h οι αιμοδυναμικές μεταβολές διαρκούν έως και 6-12 εβδομάδες

7 Αρτηριακή πίεση Μεταβολές στην κύηση => Η μείωση στην ΑΠ οφείλεται στη μείωση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων και του αγγειακού τόνου, μάλλον μέσω της επίδρασης των ορμονών της κύησης ΔΑΠ της αύξησης της παραγωγής θερμότητας από το αναπτυσσόμενο έμβρυο της δημιουργίας κυκλοφορίας χαμηλών αντιστάσεων στην κυοφορούσα μήτρα. Το νιτρικό οξείδιο και οι προσταγλανδίνες είναι αγγειοδιασταλτικά και μπορεί να ενέχονται για την πτώση των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων και τις αλλαγές στην αιματική κυκλοφορία Η στους αρτηριακή νεφρούςπίεση και τη αρχίζει μήτρα. να μειώνεται κατά το 1 ο τρίμηνο, κυρίως στη διαστολική πίεση (ΔΑΠ), και Αυτές μία πτώση οι αιμοδυναμικές ~10 mm Hg είναι αλλαγές συχνή ενεργοποιούν από την 13 η έως μέσω την 20τασεοϋποδοχέων η εβδομάδα της κύησης. νευρο-ορμονικούς Φτάνει στο ναδίρ δρόμους στα όπως μέσα της ρενίνης κύησης (24 αγγειοτενσίνης η εβδομάδα) και - επανέρχεται, αλδοστερόνης πριν πουτο οδηγεί τέλος της σε κατακράτηση κύησης, στις άλατοςνερού, την ενεργοποίηση από την εγκυμοσύνη του συμπαθητικού. τιμές. Επειδή μειώνεται περισσότερο η διαστολική, η πίεση προηγούμενες σφυγμού αυξάνεται.

8 Αλλαγές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Η φυσιολογική εγκυμοσύνη χαρακτηρίζεται από: αυξημένο όγκο υγρών πολύ αυξημένη νεφρική αιματική ροή σημαντική αγγειοδιαστολή, μείωση των περιφερικών αντιστάσεων και της ΑΠ

9 Υπέρταση στην κύηση Ορίζεται ως αρτηριακή πίεση (ΑΠ) υψηλότερη από 140 mm Hg για τη συστολική και από 90 mm Hg για τη διαστολική, σε τουλάχιστον δύο ξεχωριστές μετρήσεις με 6 ώρες διαφορά. - κατάλληλη περιχειρίδα -ΔΑΠ στον ήχο V Korotkoff -η έγκυος καθιστή για τουλάχιστον 10 λεπτά -αποκλεισμός της «υπέρτασης λευκής μπλούζας»

10 Υπέρταση στην κύηση - Ταξινόμηση ΑΠ >140/90 mm Hg (10-20 % των κυήσεων) x 2 Ιδιοπαθής ή Δευτεροπαθής Υπέρταση της κύησης, 12 % εμφάνιση μετά την 20η εβδομάδα της κύησης σε προηγουμένως νορμοτασική γυναίκα και ομαλοποίηση μέσα σε 6-12 εβδομάδες μετά τον τοκετό Χωρίς στοιχεία δυσλειτουργίας μητρικών οργάνων => Παροδική υπέρταση της κύησης (6-7 % των κυήσεων) Χρόνια Υπέρταση, 3-5 % υπάρχει πριν από την εγκυμοσύνη ή διαγιγνώσκεται < 20η εβδομάδα, ή παραμονή > 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό (~ 3 5 % των κυήσεων) + Πρωτεϊνουρία Ηπατική νόσο Διαταραχές ΚΝΣ Προεκλαμψία επί εδάφους χρόνιας υπέρτασης Νεφρική ανεπάρκεια Αιματολογικές Δχ. => Προεκλαμψία 15-26% (5-6 % των κυήσεων) +Σπασμοί =>Εκλαμψία 1%

11 Υπέρταση κύησης (διάγνωση μόνο κατά την κύηση) Κλινική σημασία απαντά στο 6-7% των κυήσεων εάν είναι σοβαρή: μεγαλύτερος κίνδυνος πρώιμου τοκετού ή καθυστερημένης ανάπτυξης εμβρύου η ΑΠ επανέρχεται στο φυσιολογικό μέσα στις πρώτες πρώτες 6 εβδομάδες από τον τοκετό μπορεί να αποτελεί πρόδρομη φάση προεκλαμψίας, εξελίσσεται σε προεκλαμψία (ΠΕ) σε ποσοστό 15-26%, αλλά - όταν διαγιγνώσκεται μετά την 36 η εδομάδα, ο κίνδυνος ΠΕ είναι 10% υποτροπή χρόνιας υπέρτασης (μετά την αρχική πτώση ΑΠ)

12 Προεκλαμψία Πρόκειται για ένα συστηματικό σύνδρομο, που οι μη υπερτασικές επιπλοκές του οδηγούν στο θάνατο ακόμη και όταν η ΑΠ εμφανίζει μικρή μόνο αύξηση. Η αιτία παραμένει άγνωστη. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από: αυξημένη αγγειοσύσπαση, ενεργοποίηση του συστήματος πήξεως, διαταραχές χημικών και αυτορυθμιστικών μηχανισμών, οξειδωτικό stress-φλεγμονώδεις αντιδράσεις, παθολογικές μεταβολές ισχαιμικού τύπου

13 Υπέρταση στην κύηση στην Προεκλαμψία δεν παρατηρείται η αρχική πτώση της πίεσης

14 Προεκλαμψία Η συχνότητα της προεκλαμψίας έχει αυξηθεί κατά 40% από το 1990 έως το 1999.

15 πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα πνευμονικό οίδημα αναπνευστική ανεπάρκεια διάχυτη ενδαγγειακή πήξη εγκεφαλική αιμορραγία ηπατική ανεπάρκεια οξεία νεφρική ανεπάρκεια Προεκλαμψία Η συχνότητα της προεκλαμψίας έχει αυξηθεί κατά 40% από το 1990 έως το Επιπλέκει το 8 10 % όλων των κυήσεων και είναι σημαντική αιτία μητρικής θνησιμότητας και νοσηρότητας που περιλαμβάνει:

16 Προεκλαμψία Η συχνότητα της προεκλαμψίας έχει αυξηθεί κατά 40% από το 1990 έως το Επιπλέκει το 8 10 % όλων των κυήσεων και είναι σημαντική αιτία μητρικής θνησιμότητας και νοσηρότητας που περιλαμβάνει: πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα πνευμονικό οίδημα αναπνευστική ανεπάρκεια διάχυτη ενδαγγειακή πήξη εγκεφαλική αιμορραγία ηπατική ανεπάρκεια οξεία νεφρική ανεπάρκεια Οι εμβρυικές επιπλοκές περιλαμβάνουν: πρωιμότητα καθυστερημένη ενδομήτρια ανάπτυξη γέννηση νεκρού εμβρύου θάνατο του νεογνού

17 Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της προεκλαμψίας (ΠΕ) Μητρικοί γυναικολογικοί παράγοντες: Μητρικές συνυπάρχουσες καταστάσεις: Μητρικοί γενετικοί παράγοντες: Μητρικές συνήθειες-τρόποι ζωής: Μητρικοί παράγοντες άλλοι: Πατρικοί παράγοντες: πρώτη κύηση υπέρταση ή ΠΕ σε προηγούμενη κύηση πολύδυμη κύηση εμβρυικός ύδρωπας ή μύλη κύηση χρόνια αρτηριακή υπέρταση σακχ. διαβήτης ή αντίσταση στην ινσουλίνη νοσήματα του κολλαγόνου θρομβοφιλίες οικογενειακό (1 ου βαθμού) ιστορικό ΠΕ παχυσαρκία κάπνισμα μαύρη φυλή ηλικία > 40 ετών βραχύχρονη έκθεση στο πατρικό σπέρμα πατέρας σε κύηση επιπλακείσα με ΠΕ πατρότητα υιού από κύηση με ΠΕ

18 Προεκλαμψία - Παθοφυσιολογία Υπάρχουν 3 σχολές όσον αφορά στην παθοφυσιολογία της προεκλαμψίας και θεωρείται διαταραχή 2 σταδίων. Σύμφωνα με την πρώτη η προεκλαμψία είναι νόσος του πλακούντα (το πάσχον όργανο). Κατά τη δεύτερη η παθογένειά της σχετίζεται με παράγοντες που προέρχονται από το περιβάλλον της μητέρας. Τέλος σύμφωνα με την τρίτη ερμηνεία, η οποία είναι και η επικρατέστερη, χρειάζεται αλληλεπίδραση μεταξύ των παραγόντων του μητρικού περιβάλλοντος και του νοσούντος πλακούντα για να εκδηλωθεί η νόσος. Στάδιο 1: ελαττωμένη αιμάτωση του πλακούντα ανώμαλη εμφύτευση/αγγειακή αναδιαμόρφωση δεν αναπτύσσεται ΠΕ σε όλες τις γυναίκες με ισχαιμία του πλακούντα? Στάδιο 2: συστηματικό σύνδρομο - μητέρα

19 Προεκλαμψία - Παθοφυσιολογία αποτυχία αγγειακής αναδιαμόρφωσης του πλακούντα? Μητρικοί Παράγοντες

20 Προεκλαμψία - Παθοφυσιολογία αποτυχία αγγειακής αναδιαμόρφωσης Μητρικοί του πλακούνταπαράγοντες πρώιμης έναρξης Προεκλαμψία

21 Προεκλαμψία - Παθοφυσιολογία Μητρικοί αποτυχία αγγειακής αναδιαμόρφωσ ης Παράγοντες του πλακούντα Προεκλαμψία στο τέλος της κύησης

22 Προεκλαμψία - Παθοφυσιολογία Φυσιολογικά η ανάπτυξη του πλακούντα απαιτεί τη διήθηση των τοξοειδών αρτηριών της μήτρας από την κυτταροτροφοβλάστη. Η διαδικασία ξεκινά στο τέλος του 1ου τριμήνου και ολοκληρώνεται στην 18 η με 20 η εβδομάδα της κύησης Οι ελικοειδείς αρτηρίες μεταβάλλονται σε αγγεία μεγάλης χωρητικότητας και μειωμένης αντίστασης

23 Δημιουργία κυκλοφορίας χαμηλών αντιστάσεων στην κυοφορούσα μήτρα τα τροφοβλαστικά κύτταρα διηθούν το τοίχωμα των ελικοειδών αρτηριών της μήτρας, διαφοροποιούμενα σε ενδοθηλιακά η διήθηση ξεκινά από το φθαρτό και συνεχίζεται στο μυομήτριο οι ελικοειδείς αρτηρίες χάνουν το μυϊκό τοίχωμα και την έσω ελαστική στιβάδα

24 Προεκλαμψία - Παθοφυσιολογία Νόμος του Poiseille R = viscosity x L/r 4 η αντίσταση των αρτηριών μειώνεται και η διάμετρός τους 4πλασιάζεται καθίστανται ανεπηρέαστες από τους αγγειοδραστικούς παράγοντες

25 Προεκλαμψία - Παθοφυσιολογία στην προεκλαμψία η διήθηση των τοξοειδών αρτηριών δεν ολοκληρώνεται επειδή τα τροφοβλαστικά κύτταρα αδυνατούν να αντικαταστήσουν το αγγειακό τοίχωμα σε άλλοτε άλλο μήκος της αρτηρίας,

26 Προεκλαμψίας Παθοφυσιολογία με συνέπεια την εγκατάσταση ελαττωματικής μητροπλακουντιακής αιματικής κυκλοφορίας η οποία προοδευτικά οδηγεί σε ισχαιμία του πλακούντα Όψιμες ισχαιμικές πλακουντιακές αλλοιώσεις: Αθηρωμάτωση Ινιδοειδής νέκρωση Θρόμβωση Έμφρακτα Αγγειακή σκλήρυνση

27

28 Σύνδρομο HELLP 5% περιπτώσεων προεκλαμψίας Hemolysis E L L P } } Elevated Liver Enzyme Low Platelet

29 Multisystem Features Of Preeclampsia Hypertension Proteinuria Systemic blood vessels Kidneys Multi-organ disease Cerebral vessels Liver Eclampsia Fetus HELLP syndrome Intra-uterine growth restriction

30 Παθογένεια της προεκλαμπτικής υπέρτασης διαταραχή στο σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης αύξηση του όγκου πλάσματος της εγκύου αύξηση του εξωαγγειακού όγκου υγρών αύξηση του ενδαγγειακού όγκου υγρών παρατεταμένη φλεβική στάση από πίεση της εγκύμονος μήτρας και την δράση της προγεστερόνης αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών μείωση της διήθησης στην αγκύλη του Henle

31 Προεκλαμψία Η προεκλαμψία διαταράσσει α) τη σύνθεση των προσταγλανδινών β) τη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων ηης προεκλαμψίας Χορηγείηαι μόνο ζε εγκύοσς μέζοσ και σψηλού κινδύνοσ μικρές δόζεις αζπιρίνης ( mg / ημέρα) μελετήθηκαν για την πρόληψη ηης μεηάπηωζης από ηην ήπια ζηη ζοβαρή μορθή

32 Προεκλαμψία Η βαρύτητά της ποικίλλει από μέτρια έως σοβαρή. Η πρόοδος μπορεί να είναι αργή ή ταχεία ώρες ημέρες εβδομάδες. Η προεκλαμψία, για κλινικούς λόγους, θα πρέπει να υπερδιαγιγνώσκεται, με στόχο την πρόληψη της μητρικής και περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Συμπτωματολογία επί σοβαρής προεκλαμψίας είναι το επιγαστρικό άλγος (οίδημα ήπατος ηπατική αιμορραγία), η κεφαλαλγία με ή χωρίς διαταραχές όρασης, η ινιακή τύφλωση, η αύξηση των τενοντίων αντανακλαστικών και η εμφάνιση σπασμών. Ειδικότερα η εμφάνιση γενικευμένων τονικοκλονικών σπασμών κατά την προεκλαμψία ονομάζεται εκλαμψία και μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση υπέρτασης κατά την κύηση. Για την ιστορία η εκλαμψία πρωτοπεριγράφεται από τον Celsus το 100 μ.χ. σαν «σπασμοί στην κύηση» και θεραπεία ήταν ο τοκετός.

33 Σοβαρή Προεκλαμψία κριτήρια: παρουσία έστω και ενός χαρακτηρίζει την προεκλαμψία σοβαρή ΣΑΠ >160 mmhg ή ΔΑΠ >110 mmhg Πρωτεϊνουρία : - Τυχαίο δείγμα ούρων: πρωτεΐνη / κρεατινίνη > 5 μg/mg - Ούρα 24ώρου πρωτεΐνη > 5g + παρουσία έστω και ενός από τα παρακάτω σημεία και συμπτώματα: Ολιγουρία < 500ml / 24ωρο Νευρολογικές διαταραχές, Δχ. όρασης Πνευμονικό οίδημα Επιγαστραλγία ή άλγος δεξιού υποχονδρίου Ηπατοκυτταρική βλάβη Θρομβοκυττοπενία <100x109/ L Καθυστέρηση ανάπτυξης εμβρύου

34 Αντιμετώπιση της προεκλαμψίας Στην προεκλαμψία η μόνη οριστική θεραπεία είναι ο τοκετός. Σε ήπια σταθερή προεκλαμψία οι ασθενείς παρακολουθούνται μέχρι να τεκμηριωθεί η ωριμότητα των πνευμόνων του εμβρύου ή μετά την 37 η εβδομάδα με ωρίμανση του τραχήλου. Ασθενείς με βαριά προεκλαμψία (παρακολούθηση μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα) μετά την 34 η εβδομάδα πρέπει να γεννούν άμεσα. Ασθενείς με βαριά μορφή από την 23 η ως την 34 η εβδομάδα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ανάπαυση έπί κλίνης, έλεγχο της Pαρτ., αξιολόγηση του εμβρύου και χορήγηση κορτικοστεροειδών για την ωρίμανση των εμβρυικών πνευμόνων. Ενδείξεις για τοκετό αποτελούν η εκλαμψία η μη ανταποκρινόμενη στη θεραπεία υπέρταση (μέγιστες δόσεις 3 φαρμάκων) σύνδρομο HELLP (αιμόλυση, αύξηση ηπατικών ενζύμων και πτώση αιμοπεταλίων) ολοκλήρωση 34 εβδομάδων κύησης παθολογικός έλεγχος του εμβρύου Κύριος στόχος θεραπείας είναι η προφύλαξη της μητέρας από εγκεφαλικές επιπλοκές.

35 Αντιμετώπιση της προεκλαμψίας μη φαρμακευτική φαρμακευτική

36 Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση της προεκλαμψίας παρακολούθηση (monitoring) (σωματικό βάρος, αρτηριακή πίεση, κινήσεις του εμβρύου, μέτρηση ούρων) ανάπαυση (φαίνεται ότι βελτιώνει τον πλακούντα προς όφελος του εμβρύου) δίαιτα: φυσιολογική πρόσληψη άλατος μη περιορισμός των πρωτεϊνών και θερμίδων όταν δεν υπάρχει παχυσαρκία τα συμπληρώματα ασβεστίου δεν φαίνεται να ωφελούν

37 Φαρμακολογική θεραπεία της προεκλαμψίας Η θεραπεία αφορά μόνο στο μέρος της μητέρας. Δεν υπάρχει θεωρητική βάση ούτε εμπειρία για όφελος του εμβρύου. Ο δισταγμός χρησιμοποίησης αντιυπερτασικών φαρμάκων στηρίζεται στο γεγονός ότι μελέτες δείχνουν ότι δεν πλεονεκτεί έναντι του placebo. Η χορήγηση διουρητικών, η μεγάλη στέρηση άλατος και η ελάττωση της ΑΠ μπορεί να επιδεινώσουν την κατάσταση.

38 Θεραπεία οξείας σοβαρής υπέρτασης επί προεκλαμψίας Επείγουσα αντιμετώπιση όταν ΣΑΠ 160 mm Hg και/ή ΔΑΠ 105 mm Hg παρεντερικά υδραλαζίνη παρεντερικά λαμπεταλόλη (φάρμακο δεύτερης επιλογής να αποφεύγεται σε γυναίκες με άσθμα ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια) per os νιφεδιπίνη με μεγάλη προσοχή (όχι ταχείας δράσης) νιτροπρωσικό νάτριο (σπάνια)

39 Τοκετός επί προεκλαμψίας προτιμάται ο φυσιολογικός τοκετός (διακολπικά) ταχεία εισαγωγή εντός 24ώρου η επισκληρίδιος αναισθησία ενδείκνυται διότι έχει πολλά πλεονεκτήματα υδραλαζίνη νιτρογλυκερίνη ή λαμπεταλόλη μπορούν να δοθούν προ ή κατά τη διάρκεια του τοκετού επί αρτηριακής υπέρτασης

40 Θεραπεία των σπασμών Η παρεντερική χορήγηση θειικού Mg φαίνεται ότι ελαττώνει τη συχνότητα της εκλαμψίας (χρειάζεται μεγάλη προσοχή νεφρικής ανεπάρκειας).

41 Θειϊκό μαγνήσιο Ελέγχει > 95% των εκλαμπτικών σπασμών Προλαμβάνει τις υποτροπές και βελτιώνει την αιμάτωση της μήτρας Χορηγείται im και iv και τα θεραπευτικά επίπεδα είναι 4,8-8,4 mg/dl Ήπια αντιϋπερτασική δράση Αναπνευστική μυϊκή παράλυση Διαταραχές αγωγιμότητας μυοκαρδίου Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Καρδιακή ανακοπή Βαρειά καταστολή του Κ.Ν.Σ.

42 Φροντίδα μετά τον τοκετό παρακολούθηση επί προεκλαμψίας στενή παρακολούθηση της μητέρας προσεκτική παρακολούθηση ισοζυγίου υγρών μείωση δόσης αντιυπερτασικών φαρμάκων διακοπή θειϊκού μαγνησίου μετά 48 ώρες αν η ασθενής είναι σταθερή μακροχρόνια παρακολούθηση για επιβεβαίωση ρύθμισης της ΑΠ συζήτηση γύρω από τη νόσο και τη βαρύτητά της οδηγίες και πλάνο για μελλοντικές εγκυμοσύνες γυναίκες με προεκλαμψία έχουν αυξημένο απώτερο καρδιαγγειακό κίνδυνο

43 Υπέρταση και κύησηδιαφοροδιάγνωση

44 Μορφές υπέρτασης Κακοήθης ή βαρειά υπέρταση (ΣΠ>200mmHg, ΔΠ>140mmHg) Μέτρια υπέρταση (ΣΠ>160mmHg, ΔΠ>110mmHg) Μικρή ή ήπια υπέρταση (ΣΠ>140mmHg, ΔΠ>90mmHg)

45 Πότε θεραπεύουμε την υπέρταση στην κύηση; Στάδιο 3, σοβαρή υπέρταση: 179/109 mmhg Αντιυπερτασική αγωγή ανεξάρτητα από την κατηγορία (μείωση εγκεφαλικής αιμορραγίας στη μητέρα) Πίεση στόχος < 125 μέση ή < 150/100 Στάδιο 1 και 2: Το πλέον αμφιλεγόμενο αντικείμενο Ωφέλιμη μείωση για τη μητέρα ίσως μειώνει την αιμάτωση του πλακούντα Δεν υπάρχει απόδειξη μείωσης κινδύνου προεκλαμψίας και κινδύνου μητέρας - εμβρύου Οι περισσότερες των γυναικών με προϋπάρχουσα υπέρταση Καλή έκβαση μητέρας και εμβρύου Μπορεί να μη χρειάζονται θεραπεία

46 Οδηγίες για την προϋπάρχουσα υπέρταση στάδιο 1,2 Συνέχιση αντιυπερτασικής αγωγής με προσοχή Βλάβη οργάνων στόχων Προηγούμενη ανάγκη συνδυασμού αντιυπερτασικών Διακοπή αντιυπερτασικών Μείωση ΑΠ κατά το 1 ο τρίμηνο Διακοπή αεροβικής γυμναστικής Σχετικός περιορισμός αλατιού (< 2.4 gr ;) Διακοπή καπνίσματος και αλκοόλ Δεν συστήνεται απώλεια βάρους Επανέναρξη αγωγής ΣΑΠ > ή ΔΑΠ > mm Hg

47 Αρτηριακή Υπέρταση στην Εγκυμοσύνη Αντιμετώπιση, συνοψίζοντας Στην χρόνια υπέρταση συνιστάται + φαρμακευτική αγωγή για ασθενείς με χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου για προεκλαμψία (σοβαρή υπέρταση με στοιχεία προσβολής οργάνων στόχων, νεφρική ανεπάρκεια, διαβήτη, νόσο κολλαγόνουαγγείων, ιστορικό γυναικολογικών παθήσεων) και + παρακολούθηση εργαστηριακή αίματος και ούρων και της εμβρυικής ανάπτυξης. Στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου ( η συστολική και η διαστολική, φυσιολογική αντικειμενική εξέταση, φυσιολογικό ΗΚΓ και υπερηχοκαρδιογράφημα, χωρίς πρωτεϊνουρία) η αντιυπερτασική θεραπεία δεν φαίνεται να προλαμβάνει τη δημιουργία προεκλαμψίας ή να επηρεάζει την έκβαση της κύησης για το έμβρυο. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος σε σχέση με την χρόνια υπέρταση εμφανίζεται στην περίπτωση που θα επισυμβεί προεκλαμψία (25%). Στην παροδική η χρήση θεραπείας πρέπει να φυλάσσεται για ασθενείς με Pαρτ. > 160/110 mm Hg. Στην προεκλαμψία η μόνη οριστική θεραπεία είναι ο τοκετός.

48 Επιλογή αντιϋπερτασικών στην προεκλαμψία αγγειοδιασταλτικά ανταγωνιστές του ασβεστίου μαγνήσιο κεντρικώς δρώντα

49 Αγγειοδιασταλτικά υδραλαζίνη (nepresol) μινοξιδίλη διαζοξίδη νιτροπρωσσικό νάτριο

50 Δράση αγγειοδιασταλτικών απευθείας δράση στα αρτηριόλια διέγερση συμπαθητικού ταχυκαρδία, κεφαλαλγία, αίσθημα προκάρδιων παλμών, ρινική συμφόρηση μυοκαρδιακή ισχαιμία, σύνδρομο τύπου ερυθηματώδους λύκου, υπεζωκοτική ή περικαρδιακή συλλογή

51 Κεντρικώς δρώντα αντιϋπερτασικά Μεθυλντοπαμίνη (aldomet) Κλονιδίνη (catapresan) Τόπος δράσης κεντρικοί α-αδρενεργικοί υποδοχείς εγκεφαλικό στέλεχος υποθάλαμος

52 Μηχανισμός δράσης κεντρικώς δρώντων αντιϋπερτασικών αναστολή ροής συμπαθητικών ώσεων στους περιφερικούς νευρώνες αναστολή απελευθέρωσης νοραδρεναλίνης μείωση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων μείωση της καρδιακής συχνότητας καθολική αγγειοδιαστολή και υπόταση ισχυρή αντιϋπερτασική δράση αιφνίδια υπόταση ταχεία επανεμφάνιση υπέρτασης

53 Παρενέργειες κεντρικώς δρώντων αντιϋπερτασικών Ξηροστομία, αίσθημα ζάλης, κόπωση, υπνηλία, κατάθλιψη, νυκτερινή ανησυχία, δυσκοιλιότητα, διαταραχή της σεξουαλικής δραστηριότητας Υπερτασική κρίση Συνέργεια με αλκοόλη, αντιφλεγμονώδη, οιστρογόνα, κορτικοστεροειδή, αναισθητικά και αντικαταθλιπτικά

54 Αρτηριακή Υπέρταση στην Εγκυμοσύνη Αντιμετώπιση στόχος της θεραπείας είναι η μείωση της συστολικής πίεσης < 126 mm Hg, αλλά όχι κάτω από 105 mm Hg και της διαστολικής μεταξύ 90 και 105 mm Hg. Η χρήση υδραλαζίνης i.v. συνιστάται ως αρχική θεραπεία, με 5 mg bolus σε 1-2 min. Μετά από 20 min οι επόμενες δόσεις υπαγορεύονται από την αρχική ανταπόκριση (ανά min, max dose 30 mg).. Όταν επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα η χορήγηση επαναλαμβάνεται με βάση την ανάγκη. Εάν έχουμε παρενέργειες (ταχυκαρδία, κεφαλαλγία, ναυτία) ή είναι αναποτελεσματική, χορηγούνται εναλλακτικά: λαβεταλόλη σε δόσεις (20 mg i.v. ακολουθούμενη εάν χρειάζεται, από 40 mg και 3 δόσεις των 80 mg σε διαστήματα min), ή σε συνεχή έγχυση (1-2 mg/min), (max dose 220 mg / 24 h). νιφεδιπίνη (10-20 mg), ή νιτρογλυκερίνη ή νιτροπρωσσικό i.v. (50 mg σε 250 ml 0,5-5 mg/kg/min

55 Αρτηριακή Υπέρταση στην Εγκυμοσύνη Αντιμετώπιση

56 Costs and savings per 100,000 population Recommendation Cost ( ) Advising women at high or moderate risk of pre-eclampsia to take aspirin increased use of aspirin 700 Advising women at high or moderate risk of pre-eclampsia to take aspirin savings due to reduction in number of adverse events Using an automated regent strip-reading device or a spot urinary protein:creatinine ratio for estimating proteinuria increased test costs Using an automated regent strip-reading device or a spot urinary protein:creatinine ratio for estimating proteinuria savings due to reduction in adverse outcomes 2, ,800 Net saving 15,300

57 ευχαριστώ