Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες GINA για τη διαχείριση ασθενών με άσθμα

Transcript

1 Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες GINA για τη διαχείριση ασθενών με άσθμα Αθανάσιος Κωνσταντινίδης Επίκουρος Καθηγητής Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

2 G IN lobal itiative for A sthma

3 GINA structure Board of Directors Chair: J Mark FitzGerald, MD Dissemination & Implementation Committee Chair: L-P Boulet, MD Science Committee Chair: Helen Reddel, MBBS PhD GINA ASSEMBLY GINA 2014

4 GINA Board of Directors 2014 J M FitzGerald, Chair, Canada Eric Bateman, South Africa Louis-Philippe Boulet, Canada Alvaro Cruz, Brazil Tari Haahtela, Finland Mark Levy, United Kingdom Paul O'Byrne, Canada Pierluigi Paggiaro, Italy Soren Pedersen, Denmark Manuel Soto-Quiroz, Costa Rica Helen Reddel, Australia Gary Wong, Hong Kong ROC GINA 2014

5 GINA Science Committee 2014 Helen Reddel, Australia, Chair Eric Bateman, South Africa Allan Becker, Canada Johan de Jongste, The Netherlands Jeffrey M. Drazen, USA J. Mark FitzGerald, Canada Hiromasa Inoue, Japan Robert Lemanske, Jr., USA Paul O'Byrne, Canada Soren Pedersen, Denmark Emilio Pizzichini, Brazil Stanley J. Szefler, USA GINA 2014

6 GINA Eπιστημονική Επιτροπή Συνάντηση μελών 2 φορές το χρόνο, πριν τα συνέδρια της ERS και της ATS Στενή παρακολούθηση της διεθνούς βιβλιογραφίας με έμφαση στις κλινικές δοκιμές, στα άρθρα ανασκόπησης και στις μεταναλύσεις Συζήτηση των άρθρων που πιθανά να έχουν επίπτωση στη διαχείριση της νόσου Πρόταση για αλλαγή ή προσθήκη οδηγίας όταν υπάρχουν τουλάχιστον 2 καλής ποιότητας κλινικές μελέτες και όταν έχει εγκριθεί η θεραπεία από ένα σημαντικό εθνικό οργανισμό φαρμάκων Ετήσια ανανέωση των οδηγιών, συνήθως δημοσιεύονται εκέμβριο / Ιανουάριο GINA 2014

7 GINA Assembly Συμβούλιο GINA Ένα σύνολο επιστημών που συμμετέχουν στην διασπορά και στην ενσωμάτωση των οδηγιών της GINA στα εθνικά προγράμματα οδηγιών για το άσθμα Τα μέλη συναντιούνται στη διάρκεια των συνεδριών της ERS και του ATS 45 χώρες συμμετέχουν στο Συμβούλιο της GINA GINA 2014

8 GINA resources Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2015 Full report with many clinical tools/flow-charts, and Online Appendix Fully revised in 2014, updated 2015 Diagnosis of asthma-copd overlap syndrome (ACOS): a project of GINA and GOLD. Published within GINA report and separately Pocket Guides 2015 Asthma Management and Prevention, adults and children >5 years Asthma Management and Prevention, children 5 years Dissemination and Implementation Strategies All materials available on the GINA web site can also be ordered in hard copy Use Contact us link at bottom of webpage to order materials Additional dissemination and implementation tools will be added to the website during 2015 GINA 2015

9 Global Strategy for Asthma Management & Prevention 2015 Evidence category Sources of evidence A Well-designed RCTs or meta-analyses Consistent pattern of findings in the population for which the recommendation is made Substantial numbers of large studies B Limited number of patients, post hoc or sub-group analyses of RCTs or meta-analyses Few RCTs, or small in size, or differing population, or results somewhat inconsistent C Uncontrolled or non-randomized studies Observational studies D Panel consensus based on clinical experience or knowledge GINA 2015

10 Κύριες μεταβολές στις οδηγίες του 2014 ιάγνωση Νέος κλινικός ορισμός του άσθματος Έμφαση στην επιβεβαίωση της διάγνωσης του άσθματος για την αποφυγή υπο- και υπερ-θεραπείας Έλεγχος άσθματος ύο στόχοι έλεγχος συμπτωμάτων + μείωση παραγόντων κινδύνου Πρακτική και ολιστική προσέγγιση στη διαχείριση των ασθενών Θεραπεία του άσθματος για έλεγχο των συμπτωμάτων και μείωση του κινδύνου παροξύνσεων Θεραπευτική προσέγγιση: Αρχική εκτίμηση, Τροποποίηση της θεραπείας και Επανεκτίμηση της απάντησης στη θεραπεία Πριν από την αύξηση της φαρμακευτικής αγωγής, έλεγχος της τεχνικής λήψης της υφιστάμενης αγωγής καθώς και της συμμόρφωσης Έμφαση στις μη-φαρμακευτικές παρεμβάσεις, όπως στην αποφυγή έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου και στις συνοσηρότητες Θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με επιδείνωση των συμπτωμάτων και παροξύνσεις Νέοι πίνακες, και τροποποιημένες οδηγίες για γραπτό σχέδιο δράσης Σύνδρομο αλληλεπικάλυψης Άσθματος ΧΑΠ Asthma-COPD overlap (ACOS) GINA 2014

11 Κύριες μεταβολές στις οδηγίες 2015 Προσθήκη τιοτροπίου Respimat είναι η νέα προσθήκη αγωγής ελέγχου στα βήματα 4 και 5, σε ασθενείς 18 ετών με ιστορικό παροξύνσεων ιαχείριση εγκύων με άσθμα ιαχείριση λοιμώξεων στη διάρκεια της εγκυμοσύνης Στη διάρκεια του τοκετού εάν απαιτηθεί μπορεί να δοθόύν εισπνεόμενα στεροειδή και SABA Στενή παρακολούθηση για υπογλυκαιμία στο νεογνό τις πρώτες 24 ώρες (ειδικά εάν είναι πρόωρο) εάν έχουν χρησιμοποιηθεί υψηλές δόσεις SABA στη μητέρα τις προηγούμενες 48 ώρες Αναπνευστικές ασκήσεις Το evidence level μειώθηκε από Α σε Β GINA 2015

12 Key changes in GINA 2015 update (2) Συσκευές ξηράς σκόνης μπορεί να χρησιμοπιηθούν για τη χορήγηση SABA σε ήπιες και μέτριες παροξύνσεις Όχι όμως για ασθενείς με ιστορικό σοβαρών παροξύνσεων Σοβαρές παροξύνσεις στην πρωτοβάθμια περίθαλψη Πριν τη μεταφορά σε Νοσοκομείο, χορήγηση εισπνεόμενου ιπρατρόπιου και SABA, καθώς iv στεροειδών και οξυγόνου GINA 2015

13 Άλλες αλλαγές στις οδηγίες 2015 Εκτίμηση παραγόντων κινδύνου: κατάχρηση SABA Η συχνή χρήση SABA είναι παράγοντας κινδύνου για παροξύνσεις άσθματος (Patel et al, CEA 2013) Πολύ συχνή χρήση SABA (π.χ. >200 δόσεις/μήνα) είναι παράγοντας κινδύνου για θάνατο σχετιζόμενο με το άσθμα (Haselkom, JACI 2009) Beta-blockers και οξέα στεφανιαία επεισόδια Εάν καρδιοεκλεκτικοί beta-blockers είναι απαραίτητοι για οξέα στεφανιαία επεισόδια, η παρουσία άσθματος δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη Οι beta-blockers πρέπει να χορηγούνται μόνο υπό στενή ιατρική επίβλεψη από πνευμονολόγο, συνυπολογίζοντας τα οφέλη και τις παρανέργειες από τη χρήση τους Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) Ο στόχος της ενότητας είναι να βοηθήσει κλινικούς γιατρούς στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, καθώς και άλλους μη-πνευμονολόγους στη διάγνωση της ΧΑΠ, του άσθματος και του ACOS και στη επιλογή της καλύτερης δυνατής θεραπείας Απόλυτα εξειδικευμένος ορισμός για το ACOS δεν μπορεί να δοθεί στη παρούσα φάση, εξαιτίας των λίγων εργασιών και του μικρού αριθμού ασθενών που έχει μελετηθεί το σύνδρομο Το ACOS δεν θεωρείται ότι αντιπροσωπεύει μία νόσο, αλλά η έρευνα αναμένεται να αναδείξει πολλαπλούς υποκείμενους μηχανισμούς GINA 2015

14 Ορισμός άσθματος Το άσθμα είναι μια ετερογενής νόσος, που συνήθως χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών. Χαρακτηρίζεται από ιστορικό αναπνευστικών συμπτωμάτων όπως συριγμός, αίσθημα βάρους στο στήθος και βήχα, συμπτώματα που αυξομειώνονται στην πάροδο του χρόνου, καθώς επίσης και από μεταβλητή απόφραξη των αεραγωγών. NEW! GINA 2014

15 ιαγνωστική στρατηγική στο άσθμα Η διάγνωση του άσθματος πρέπει να βασίζεται στα ακόλουθα: Ιστορικό με χαρακτηριστικά συμπτώματα Ενδείξεις μεταβλητής απόφραξης αεραγωγών, με διενέργεια δοκιμασίας αναστροφής της βρογχικής απόφραξης ή άλλες δοκιμασίες Οι κλινικές πληροφορίες καθώς και τα αποτελέσματα των δοκιμασιών πρέπει να εισάγονται στο φάκελλο του ασθενούς, κατά προτίμηση πριν την έναρξη της θεραπείας Συχνά είναι πιο δύσκολο να εδραιωθεί η διάγνωση άσθματος μετά την έναρξη της θεραπείας Το άσθμα χαρακτηρίζεται από φλεγμονή των αεραγωγών και βρογχική υπεραντιδραστικότητα, αλλά αυτά τα δύο χαρακτηριστικά δεν είναι απαραίτητα ή επαρκή για να χαρακτηρίσουν τη διάγνωση. GINA 2014

16 NEW! GINA 2014, Box 1-1

17 ιάγνωση άσθματος - συμπτώματα Αυξημένη πιθανότητα τα συμπτώματα να οφείλονται στο άσθμα εάν: Περισσότερα από ένα συμπτώματα παρόντα (συριγμός, δύσπνοια, βήχας, αίσθημα βάρους στο στήθος) Τα συμπτώματα είναι χειρότερα το βράδυ ή νωρίς το πρωί Τα συμπτώματα έχουν αυξομειώσεις στη βαρύτητα και διαφέρουν στην πορεία του χρόνου Τα συμπτώματα εμφανίζονται ή επιδεινώνονται μετά από ιογενείς λοιμώξεις, άσκηση, έκθεση σε αλλεργιογόνα, καιρικές μεταβολές, γέλιο ή ερεθιστικούς παράγοντες όπως καυσαέρια, καπνός ή έντονες μυρωδιές Μειωμένη πιθανότητα ότι τα συμπτώματα μπορεί να οφείλονατι σε άσθμα: Μεμονωμένα επεισόδια βήχα δίχως άλλα αναπνευστικά συμπτώματα Χρόνιος παραγωγικός βήχας Αίσθημα δύσπνοιας συνοδευόμενο από αίσθημα ζάλης, πονοκεφάλου ή αίσθημα μουδιάσματοις των άκρων Επεισόδια οπισθοστερνικού πόνου ύσπνοια κατά την άσκηση με συνοδό εισονευστικό συριγμό (stridor) GINA 2014

18 ιάγνωση άσθματος μεταβλητή απόφραξη αεραγωγών Εδραίωση παρουσίας απόφραξης των αεραγωγών Μειωμένο πηλίκο FEV 1 /FVC (τουλάχιστον μια φορά, όταν η FEV 1 είναι μειωμένη) Το πηλίκο FEV 1 / FVC σε υγιείς ενήλικες είναι > και σε υγιή παιδιά >0.90 Εδραίωση παρουσίας μεταβλητότητας στην αναπνευστική λειτουσργία συγκριτικά με υγιείς ενήλικες Η παρουσία μεγαλύτερης μεταβλητότητας ή η συχνότερη εμφάνιση μεταβλητότητας, υποδηλώνουν μεγαλύτερη πιθανότητα υποκείμενου άσθματος Θετική δοκιμασία αναστροφής της βρογχικής απόφραξης (ενήλικες: αύξηση της FEV 1 >12% και >200 ml; παιδιά: αύξηση >12%) Αυξημένη ημερήσια μεταβλητότητας μεταξύ βραδυνής και πρωινής PEF σε καταγραφή 1-2 εβδομάδων Σημαντική βελτίωση της FEV 1 ή της PEF μετά από 4 εβδομάδες θεραπείας ελέγχου Εάν οι αρχικές δοκιμασίες είναι αρνητικές: Επανάληψη δοκιμασιών όταν ο ασθενής είναι συμπτωματικός ή μετά από προσωρινή διακοπή της θεραπείας Επιπλεόν δοκιμασίες GINA 2014, Box 1-2

19 Τυπικά σπιρομετρικά ευρήματα στο άσθμα Volume Normal Flow FEV 1 Asthma (after BD) Asthma (before BD) Normal Asthma (after BD) Asthma (before BD) Time (seconds) Volume Note: Each FEV 1 represents the highest of three reproducible measurements GINA 2014

20 Μέγιστη εκπνευστική ροή

21 Ημερήσια διακύμανση της PEF > 20% Καταγραφή της PEFR πρωί-βράδυ για 2 εβδομάδες Φυσιολογική Άσθμα PEFR (%Predicted) 100% 50% Βραδυνή peak flow 100% 50% Πρωινή peak flow Μέγιστη - Ελάχιστη PEFR ιακύμανση PEF = Μέσος Όρος PEFR

22 ιαγνωστική προσπέλαση φυσική εξέταση Φυσική εξέταση σε ασθενείς με άσθμα Συχνά χωρίς παθολογικά ευρήματα Το πλέον συχνό εύρημα είναι συριγμός στην ακρόαση, ιδιαίτερα στην βίαιη εκπνοή Συριγμός μπορεί να υπάρχει και σε άλλες καταστάσεις, όπως: Λοιμώξεις του αναπνευστικού ΧΑΠ υσλειτουργία του ανώτερου αναπνευστικού Ενδοβρογχική απόφραξη Εισρόφηση ξένου σώματος Ο συριγμός, μπορεί να λείπει σε σοβαρές παροξύνσεις του άσθματος ( σιωπηλός θώρακας ) GINA 2014

23 Eκτίμηση ασθενών με άσθμα 1. Έλεγχος του άσθματος 2 στόχοι Εκτίμηση των συμπτωμάτων τις τελευταίες 4 εβδομάδες Εκτίμηση παραγόντων για κακή έκβαση, όπως χαμηλές τιμές αναπνευστικής λειτουργίας, συμμόρφωση 2. Θεραπευτικά ζητήματα Έλεγχος της τεχνικής λήψης των εισπνεόμενων και της συμμόρφωσης με τη θεραπεία Ερωτήσεις σχετικά με παρενέργειες από τη θεραπεία Έχει ο ασθενής γραπτό σχέδιο δράσης σε περίπτωση παρόξυνσης ; Ποιά είναι η στάση και οι στόχοι του ασθενή σχετικά με τη νόσο του; 3. Συνοσυρότητες Ρινίτιδα, παραρινοκολπίτιδα, ΓΟΠ, παχυσαρκία, αποφρακτική υπνική άπνοια, κατάθλιψη και αγχώδης διαταραχή Οι συνοσυρότητες μπορεί να επιδεινώσουν τα συμπτώματα και να μειώσουν την ποιότητα ζωής GINA 2014, Box 2-1

24 GINA εκτίμηση του βαθμού ελέγχου GINA 2014, Box 2-2A

25 GINA assessment of asthma control GINA 2014, Box 2-2B

26 Εκτίμηση παραγόντων κινδύνου για κακή έκβαση στο άσθμα Κίνδυνοι για μελλοντική παρόξυνση: Ιστορικό διασωλήνωσης για παρόξυνση Μη ελεγχόμενα συμπτώματα Ιστορικό 1 παροξύνσεων τους τελευταίους 12 μήνες Χαμηλή FEV 1 (μέτρηση FEV 1 στην αρχή της θεραπείας και στη συνέχεια κάθε 3-6 μήνες για τον καθορισμό της καλύτερης FEV 1 ) Κακή τεχνική λήψης των εισπνεόμενων ή / και κακή συμμόρφωση Κάπνισμα Παχυσαρκία, εγκυμοσύνη, ηωσινοφιλία στο αίμα Παράγοντες κινδύνου για μόνιμη απόφραξη των αεραγωγών: Μη λήψη εισπνεόμενων στεροειδών, κάπνισμα, επαγγελματική έκθεση, υπερπαραγωγή βρογχικής βλέννης, ηωσινοφιλία στο αίμα Παράγοντες κινδύνου για παρενέργειες από τα στεροειδή: Συχνή λήψη per os στεροειδών, υψηλές δόσεις εισπνεόμενων στεροειδών GINA 2014, Box 2-2B

27 Ο ρόλος της αναπνευστικής λειτουργίας στο άσθμα Τεκμηρίωση της διάγνωσης Μεταβλητή μείωση της εκπνευστικής ροής Πιθανά εναλλακτική διάγνωση όταν τα συμπτώματα και η αναπνευστική λειτουργία είναι εκ διαμέτρου αντίθετα Συχνά συμπτώματα αλλά φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία: καρδιακή νόσος; / κακή φυσική κατάσταση; Λίγα συμπτώματα αλλά χαμηλή FEV 1 με αποφρακτικό πρότυπο: υποεκτίμηση συμπτωμάτων από τον ασθενή Κίνδυνος παρόξυνσης Η χαμηλή FEV 1 είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου παρόξυνσης Παρακολούθηση της πορείας της νόσου Mέτρηση της αναπνευστικής λειτουργίας κατά την αρχική διάγνωση και στη συνέχεια περιοδικά κάθε 3-6 μήνες Σε ασθενείς με βαρύ άσθμα ή σε όσους υποεκτιμούν τα συμπτώματα, πιθανά καλύτερη διαχείριση με δια βίου καθημερινή μέτρηση της PEF Αλλαγή θεραπείας; Περιορισμένη η συνεισφορά της FEV 1 στην αλλαγή θεραπείας όταν οι μεταβολές είναι στα πλαίσια της μεταβλητότητας και δεν συνοδεύονται από μεταβολές στη συμπτωματολογία (15% year-to-year) GINA 2014

28 Καθορισμός βαρύτητας του άσθματος Πώς; Η βαρύτητα του άσθματος καθορίζεται αναδρομικά, με βάση το θεραπευτικό επίπεδο το οποίο απαιτείται για να ελέξει τα συμπτώματα και τις παροξύνσεις του ασθενή Πότε; Καθόρισε τη βαρύτητα του άσθματος μερικούς μήνες αφότου ο ασθενής βρίσκεται σε θεραπεία για τη νόσο Η βαρύτητα δεν είναι στατική μπορεί να αλλάξει σε διάστημα μηνών ή ετών, ή μπορεί να επηρεαστεί από νέες θεραπείες για τη νόσο Κατηγορίες βαρύτητας στο άσθμα Ήπιο άσθμα: καλά ελεγχόμενο με τα βήματα 1 ή 2 (κατ επίκληση SABA ή χαμηλή δόση ICS) Μέτριο άσθμα: καλά ελεγχόμενο με το Βήμα 3 (χαμηλή δόση ICS/LABA) Σοβαρό άσθμα: για να ελεγχθεί απαιτεί Βήματα 4/5 (μέτρια ή υψηλή δόση ICS/LABA ± add-on), ή παραμένει μη ελεγχόμενο παρά τη θεραπεία GINA 2014

29 How to distinguish between uncontrolled and severe asthma Watch patient using their inhaler. Discuss adherence and barriers to use Compare inhaler technique with a devicespecific checklist, and correct errors; recheck frequently. Have an empathic discussion about barriers to adherence. Confirm the diagnosis of asthma If lung function normal during symptoms, consider halving ICS dose and repeating lung function after 2 3 weeks. Remove potential risk factors. Assess and manage comorbidities Check for risk factors or inducers such as smoking, beta-blockers, NSAIDs, allergen exposure. Check for comorbidities such as rhinitis, obesity, GERD, depression/anxiety. Consider treatment step-up Consider step up to next treatment level. Use shared decision-making, and balance potential benefits and risks. Refer to a specialist or severe asthma clinic If asthma still uncontrolled after 3 6 months on Step 4 treatment, refer for expert advice. Refer earlier if asthma symptoms severe, or doubts about diagnosis. GINA 2015, Box 2-4 (5/5)

30 Στόχοι της θεραπείας του άσθματος Η μακροχρόνια θεραπεία του άσθματος έχει τους ακόλουθους στόχους 1. Έλεγχος συμπτωμάτων: επίτευξη ικανοποιητικού ελέγχου των συμπτωμάτων και διατήρηση φυσιολογικού επιπέδου δραστηριοτήτων 2. Μείωση κινδύνου: ελαχιστοποίηση κινδύνου μελλοντικών παροξύνσεων, μόνιμης απόφραξης των αεραγωγών και παρενέργειες από τη φαρμακευτική αγωγή Η επίτευξη αυτών των στόχων απαιτεί συνεργασία μεταξύ ιατρού και ασθενή Ρωτήστε τον ασθενή σχετικά με τις δικές του προσδοκίες για τη διαχείριση της νόσου Η καλή επικοινωνία είναι ουσιαστική Πρέπει να ληφθούν υπόψη το σύστημα υγείας, η οικονομική κατάσταση, οι προτιμήσεις, το μορφωτικό επίπεδο και οι γνώσεις του ασθενή γύρω από το άσθμα και την ιατρική GINA 2014

31 Βασικές αρχές για τη θεραπεία των συμπτωμάτων και τη μείωση του κινδύνου Εδραίωση συνεργασίας μεταξύ γιατρού και ασθενή ιαχείριση του ασθματικού ασθενή με ένα συνεχόμενο κύκλο: Αξιολόγηση του ασθενή Τροποποίηση της αγωγής (φαρμακευτική και μη-φαρμακευτική) Εκτίμηση της απάντησης στη θεραπεία Εκμάθηση βασικών δεξιοτήτων από τον ασθενή Λήψη εισπνεόμενων Συμμόρφωση ιαχείριση της νόσου από τον ασθενή Γραπτές οδηγίες διαχείρισης ασθματικής παρόξυνσης Παρακολούθηση της πορείας της νόσου από τον ασθενή Συχνή επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό GINA 2014

32 Η διαχείριση του άσθματος για την επίτευξη ελέγχου GINA 2014, Box 3-2

33 Step 1 as-needed inhaled short-acting beta 2 -agonist (SABA) STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA* Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. anti-ige Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium# High dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol** Add tiotropium# Add low dose OCS *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy # Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for patients with a history of exacerbations; it is not indicated in children <18 years. GINA 2015, Box 3-5, Step 1 (4/8)

34 Βήμα 1 κατ επίκληση ανακουφιστική θεραπεία Θεραπεία εκλογής: κατ επίκληση εισπνεόμενος β2- αγωνιστής βραχείας διάρκειας (SABA) Οι SABA είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικοί για την άμεση ανακούφιση των συμπτωμάτων Ωστόσο. εν υπάρχουν επαρκείς εργασίες για την ασφάλεια των SABA ως κατ επίκληση μονοθεραπεία στο άσθμα Η επιλογή για κατ επίκληση μονοθεραπεία με SABA θα πρέπει να απευθύνεται μόνο σε ασθενείς με μικρή συχνότητα συμπτωμάτων (< 2 / μήνα) μικρής διάρκειας, και χωρίς παράγοντες κινδύνου για μελλοντική παρόξυνση Άλλες επιλογές Μικρή δόση εισπνεόμενου ICS σε καθημερινή βάση GINA 2014

35 Step 1 as-needed inhaled short-acting beta 2 -agonist (SABA) STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA* Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. anti-ige Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium# High dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol** Add tiotropium# Add low dose OCS *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy # Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for patients with a history of exacerbations; it is not indicated in children <18 years. GINA 2015, Box 3-5, Step 1 (4/8)

36 Βήμα 2 Μικρή δόση ρυθμιστικού+ κατ επίκληση SABA Προτεινόμενη αγωγή: καθημερινά μικρή δόση ICS + κατ επίκληση SABA H μικρή δόση ICS μειώνει τα συμπτώματα, τον κίνδυνο παροξύνσεων, καθώς και τον κίνδυνο νοσηλειών και θανάτων από το άσθμα Άλλες επιλογές Ανταγωνιστής υποδοχέων λευκοτριενών (LTRA) + κατ επίκληση SABA Λιγότερο αποτελεσματική θεραπεία συγκριτικά με ICS Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με άσθμα και αλλεργική ρινίτιδα ή όταν ο ασθενής δεν επιθυμεί να χρησιμοπιήσει ICS Συνδυασμός μικρής δόσης ICS /LABA + κατ επίκληση SABA Mειώνεi τα συμπτώματα και βελτιώνει περαιτέρω την αναπνευστική λειτουργία σε σύγκριση με τον ICS Πιο ακριβή επιλογή Βραχείας διάρκειας χρήση ICS + κατ επίκληση SABA για το εποχικό άσθμα Άμεση έναρξη ICS με την έναρξη των συμπτωμάτων και συνέχιση 4 εβδομάδες μετά τη λήξη της ανθοφορίας GINA 2014

37 Step 1 as-needed inhaled short-acting beta 2 -agonist (SABA) STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA* Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. anti-ige Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium# High dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol** Add tiotropium# Add low dose OCS *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy # Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for patients with a history of exacerbations; it is not indicated in children <18 years. GINA 2015, Box 3-5, Step 1 (4/8)

38 Βήμα 3 1 ή 2 ρυθμιστικά + κατ επίκληση εισπνεόμενο ανακουφιστικό Πριν τη μετάβαση στο επόμενο βήμα Έλεγχος της χρήσης της συσκευής και της συμμόρφωσης, επιβεβαίωση της διάγνωσης άσθματος Ενήλικες / έφηβοι: η προτεινόμενη αγωγή είναι είτε μικρή δόση ICS/LABA + κατ επίκληση SABA, ή συνδυασμός ICS/ φομοτερόλης με διατήρηση του ίδιου συνδυασμού ως ανακουφιστικού φαρμάκου* Η προσθήκη LABA μειώνει τα συμπτώματα και αυξάνει την FEV 1, ενώ επιτρέπει τη μείωση της δόσης του ICS Παιδιά 6-11 ετών: η προτεινόμενη αγωγή είναι μέτρια δόση ICS με κατ επίκληση SABA Άλλες επιλογές Ενήλικοι / έφηβοι: Αύξηση δόσης ICS ή προσθήκη LTRA ή θεοφυλλίνης (λιγότερο αποτελεσματικές επιλογές συγκριτικά με ICS LABA) Παιδιά 6-11 ετών: προσθήκη LABA (παρόμοια αποτελεσματικότητα με την αύξηση ΙCS) *Approved only for low dose beclometasone/formoterol and low dose budesonide/formoterol GINA 2014

39 Step 1 as-needed inhaled short-acting beta 2 -agonist (SABA) STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA* Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. anti-ige Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium# High dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol** Add tiotropium# Add low dose OCS *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy # Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for patients with a history of exacerbations; it is not indicated in children <18 years. GINA 2015, Box 3-5, Step 1 (4/8)

40 Βήμα 4 ύο ή περισσότερα ρυθμιστικά + κατ επίκληση εισπνεόμενο ανακουφιστικό Πριν τη μετάβαση στο επόμενο βήμα Έλεγχος της χρήσης της συσκευής και της συμμόρφωσης, επιβεβαίωση της διάγνωσης άσθματος Ενήλικοι ή έφηβοι: η καλύτερη αγωγή είναι ο συνδυασμός ICSformoterol ως συντήρηση και ανακούφιση ή μέτρια δόση ICS- LABA με κατ επίκληση Παιδιά 6 11 ετών: η καλύτερη επιλογή είναι η εξέταση από ειδικό στο παιδικό άσθμα Άλλες επιλογές (ενήλικοι ή έφηβοι) Προσθήκη τιοτροπίου Respimat Συνδυασμός υψηλών δόσεων ICS-LABA, αλλά μικρό επιπλέον όφελος και αυξημένες παρενέργειες Αύξηση της συχνότητας χορήγησης των εισπνεόμενων (για τους συνδυασμούς που περιέχουν βουδεσονίδη) Προσθήκη LTRA ή χαμηλή δόση θεοφυλλίνη *Approved only for low dose beclometasone/formoterol and low dose budesonide/formoterol GINA 2014

41 Step 1 as-needed inhaled short-acting beta 2 -agonist (SABA) STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA* Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. anti-ige Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium# High dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol** Add tiotropium# Add low dose OCS *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy # Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for patients with a history of exacerbations; it is not indicated in children <18 years. GINA 2015, Box 3-5, Step 1 (4/8)

42 Βήμα 5 παραπομπή σε ειδικό κέντρο / προσθήκη φαρμάκων Η προτεινόμενη επιλογή είναι η παραπομπή του ασθενή σε ειδικό κέντρο για επιπλέον διερεύνηση Εάν τα συμπτώματα ή οι παροξύνσεις επιμένουν παρά την αγωγή Βήματος 5, έλεγχος της τεχνικής λήψης των ειπνεόμενων και της συμμόρφωσης Προσθήκη omalizumab (anti-ige) για ασθενείς με μέτριο ή σοβαρό αλλεργικό άσθμα που δεν ελέγχεται με την αγωγή Βήματος 4 Άλλες επιλογές στο Βήμα 5: Προσθήκη τιοτροπίου Respimat Εξέταση πτυέλων: μόνο σε λίγα κέντρα, μειώνει τις παροξύνσεις και τη χρήση στεροειδών Προσθήκη από του στόματος στεροειδών: ( 7.5 mg/ημέρα πρεδνιζόνης): η επιλογή αυτή έχει σημαντικές παρενέργειες και απαιτεί συχνό έλεγχο για οστοπόρωση GINA 2014

43 Γενικές αρχές για τη μείωση της φαρμακευτικής αγωγής Στόχος Η ανεύρεση της χαμηλότερης δόσης που ελέγχει τα συμπτώματα και τις παροξύνσεις και ελαχιστοποιεί τις πιθανότητες για εμφάνιση παρενεργειών Πότε σκεφτόμαστε να μειώσουμε τη φαρμακευτική αγωγή Όταν τα συμπτώματα και η αναπνευστική λειτουργία είναι σταθερά για 3 μήνες Ο ασθενής δεν έχει πρόσφατη λοίμωξη αναπνευστικού και δεν σχεδιάζει να ταξιδέψει. Επίσης, συνιστάται αποφυγή μείωσης της θεραπείας στη διάρκεια της εγκυμοσύνης Μείωση φαρμακευτικής αγωγής Mείωση ICS κατά 25 50% ανά 3 μήνες Για τους ασθενείς που βρίσκονται σε μικρές δόσεις ICS-LABA, μείωση της δοσολογίας σε 1 φορά ημερησίως Η πλήρης διακοπή του ICS δεν συνιστάται σε ενήλικες με άσθμα GINA 2014, Box 3-7

44 Μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις Aποφυγή καπνίσματος και έκθεσης σε παθητικό κάπνισμα Προτροπή για φυσική άσκηση (ενημέρωση για πιθανό βρογχόσπασμο κατά την άσκηση) Επαγγελματικό άσθμα Αναλυτικό επαγγελματικό ιστορικό για όλους τους ασθματικούς. Απομάκρυνση του ασθενή από επαγγελματικά αλλεργιογόνα. Αποφυγή φαρμάκων που μορεί να επιδεινώνουν το άσθμα Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAIDs) και β-αποκλειστές Αποφυγή αλλεργιογόνων GINA 2014, Box 3-9

45 Συμμόρφωση ασθενών με τη θεραπευτική αγωγή στο άσθμα Πτωχή συμμόρφωση: Πολύ συχνή: περίπου το 50% των ενηλίκων και των παιδιών δεν λαμβάνουν τη συνταγογραφούμενη αγωγή Κίνδυνος για κακό έλεγχο των συμπτωμάτων, αυξημένες παροξύνσεις και θάνατο από ασθματική κρίση Παράγοντες που συμβάλουν στην πτωχή συμμόρφωση Μη ηθελημένη παράληψη δόσεων (πολυάσχολοι ασθενείς, ασθενείς μικρής ηλικίας ή ασθενείς με διανοητικές διαταραχές) Ηθελημένη παράλειψη δόσεων (ο ασθενής πιστεύει ότι δεν χρειάζεται πλέον να λαμβάνει την αγωγή, φόβος για παρενέργειες, κόστος) Εντόπιση ασθενών που δεν συμμορφώνονται με τη φαρμακευτική αγωγή: Πότε είναι πιο πιθανό να θυμηθείς να πάρεις τις εισπνοές, το πρωί ή το βράδυ? Πόσο συχνά νομίζεις πως παίρνεις τα εισπνεόμενα, 3 φορές την εβδομάδα, λιγότερες ή περισσότερες? Έλεγχος ημερομηνίας συνταγογράφησης, υπολειπόμενων δόσεων Ερώτηση στον ασθενή για τη γνώμη του σχετικά με τα οφέλη και τις παρενέργειες από τη φαρμακευτική αγωγή GINA 2014, Box 3-12

46 Σοβαρό άσθμα Severe asthma ύσκολο στη θεραπεία άσθμα - Difficult-to-treat asthma Πάσχει ο ασθενής πραγματικά από άσθμα? Λαμβάνει ο ασθενής σωστά την εισπνεόμενη αγωγή και συμμορφώνεται με τη θεραπεία? Υπάρχουν συνοσυρότητες? Εκτίθεται ο ασθενής σε οικιακά ή επαγγελματικά αλλεργιογόνα? GINA 2014

47 Έλεγχος ασθενών με σοβαρό άσθμα Επιβεβαίωση της διάγνωσης Πιθανές εναλλακτικές διαγνώσεις, όπως δυσλειτουργία φωνητικών χορδών, ΧΑΠ, συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού, βρογχεκτασίες, υπερηωσηνοφιλικά σύνδρομα, αγγειίτιδα Churg-Strauss Έλεγχος για συνοσυρότητες Χρόνια παραρινοκολπίτιδα, ΓΟΠ, αποφρακτική άπνοια, παχυσαρκία, ψυχολογικοί ή ψυχιατρικοί παράγοντες Έλεγχος της τεχνικής λήψης των εισπνεόμενων και συμμόρφωσης με την αγωγή Έλεγχος για πιθανή έκθεση σε αλλεργιογόνα ή τοξικές ουσίες Στο οικιακό ή επαγγελματικό περιβάλλον GINA 2014, Box 3-14 (1/2)

48 Εur Respir J 2014;43:

49 Ορισμός σοβαρού άθματος Άσθμα το οποίο απαιτεί θεραπεία Βημάτων 4 ή 5 κατά GINA για να παραμείνει ελεγχόμενο ή παραμένει μη ελεγχόμενο παρά τη θεραπεία ή απαιτεί συστηματικά στεροειδή για 50% του προηγούμενου έτους για να παραμείνει υπό έλεγχο Μη ελεγχόμενο άσθμα όταν ο ασθενής παρουσιάζει ένα από τα παρακάτω: 1) Πτωχός έλεγχος των συμπτωμάτων (ACQ consistently >1.5, ACT <20) 2) Συχνές παροξύνσεις με 2 λήψεις συστηματικών στεροειδών (> 3 ημέρες) τον προηγούμενο χρόνο 3) Σοβαρές παροξύνσεις: τουλάχιστον 1 νοσηλεία σε κοινό θάλαμο ή με διασωλήνωση στη ΜΕΘ τον προηγούμενο χρόνο 4) Απόφραξη αεραγωγών με FEV1 <80% της προβλεπόμενης τιμής Eλεγχόμενο άσθμα το οποίο χειροτερεύει με τη μείωση των υψηλών δόσεων ICS ή των συστηματικών στεροειδών ή των βιολογικών παραγόντων Εur Respir J 2014;43:

50 ιαχείριση ασθενών με σοβαρό άσθμα Τιτλοποίηση της δόσης ICS/LABA Πολύ σπάνια η πλήρης αντοχή στα εισπνεόμενα στεροειδή Αύξηση της δόσης Στενή παρακολούθηση και διαχείριση παρενεργειών, συμπεριλαμβανομένης της οστοπόρωσης Προσθήκη επιπλέον φαρμάκων Θεφυλλίνη, LTRA μικρό όφελος Tiotropium μειώνει τις παροξύνσεις Θεραπεία με βάση τον φαινότυπο Θεραπεία με βάση την ανάλυση των πτυέλων μειώνει τις παροξύνσεις και τον αριθμό των παροξύνσεων Αναπνευστική νόσος επιδεινούμενη από ασπιρίνη: προσθήκη LTRA Σοβαρό αλλεργικό άσθμα: προσθήκη anti-ige θεραπείας (omalizumab) Προσθήκη από του στόματος στεροειδών Με φαρμακευτικές παρεμβάσεις Θερμοπλαστική για επιλεγμένους αθενείς σε εξειδικευμένα κέντρα GINA 2014, Box 3-14 (2/2)

51 Written asthma action plans NEW! GINA 2014, Box 4-2 (1/2)

52 Diagnosis of asthma, COPD and asthma-copd overlap syndrome (ACOS) A joint project of GINA and GOLD GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD GINA

53 Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation

54 Background Eάν ο ασθενής πάσχει από χρόνια ανανευστικά συμπτώματα, η διάγνωση διαφέρει συνήθψς με βάση την ηλικία Παιδιά και νεαροί ενήλικες: συνήθως πάσχουν από άσθμα Ενήλικες >40 έτη: Η ΧΑΠ είναι πιο συχνή. Ο διαχωρισμός άσθμα και ΧΑΠ είναι δύσκολος COPD Πολλοί ασθενείς με χρόνια αναπνευστική νόσο έχουν χαρακτηριστικά τόσο άσθματος όσο και ΧΑΠ Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) Το ACOS πιθανά δεν είναι μία ξεχωριστή νόσος Είναι πιθανό ότι διαφορετικοί παθογενετικοί μηχανισμοί θα ανευρεθούν GINA 2015

55 Σύνδρομο αλληλεπικάλυψης άσθματος - ΧΑΠ Οι ασθενείς με χαρακτηριστικά άσθματος και ΧΑΠ μαζί, έχουν χειρότερη πορεία νόσου συγκριτικά με ασθενείς με αμιγές άσθμα ή ΧΑΠ Συχνές παροξύνσεις Πτωχή ποιότητα ζωής Πιο γρήγορη απώλεια πνευμονικής λειτουργίας Υψηλότερη θνητότητα Μεγαλύτερη χρήση υπηρεσιών υγείας Επιπολασμός ασθενών με σύνδρομο αλληλεπικάληψης Ποσοστά 15 50% σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστικά νοσήματα, τα οποία διαφέρουν ανάλογα με τον ορισμό που χρησιμοποιήθηκε για τον ορισμό του συνδρόμου Ο επιπολασμός διαφέρει ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και την καπνιστική συνήθεια του πληθυσμού GINA 2014

56 Ορισμός συνδρόμου αλληλεπικάλυψης άσθματος ΧΑΠ (ΑCOS) Το άσθμα-χαπ σύνδρομο αλληλεπικάλυψης (Asthma-COPD overlap syndrome - ACOS) χαρακτηρίζεται από σταθερή απόφραξη των αεραγωγών και παρουσία χαρακτηριστικών τα οποία συνοδεύουν τόσο το άσθμα, όσο και τη ΧΑΠ. Εξειδικευμένος ορισμός για το ACOS δεν μπορεί να δοθεί σε αυτή τη φάση, μέχρι να υπάρξουν περισσότερες μελέτες για τους υποκείμενους μηχανισμούς και πιθανούς κλινικούς φαινότυπους GINA 2014, Box 5-1

57 Step 1 Does the patient have chronic airways disease? GINA 2014

58 Step 1 Έχει ο ασθενής χρόνια αναπνευστική νόσο? Ιστορικό Χρόνιος ή επαναλαμβανόμενος βήχας, παραγωγή πτυέλων, δύσπνοια, συριγμός ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια λοίμωξης κατώτερου αναπνευστικού Προηγούμενη διάγνωση άσθματος ή ΧΑΠ Προηγούμενη θεραπεία με εισπνεόμενα Ιστορικό καπνίσματος / έκθεση σε καπνό, σκόνη, χημικά, αλλεργιογόνα Φυσική εξέταση Μπορεί να είναι φυσιολογική Εκδηλώσεις υπεραερισμού ή αναπνευστικής ανεπάρκειας Συριγμός, ρεγχάζοντες, τρίζοντες GINA 2014

59 Βήμα 1 Έχει ο ασθενής χρόνια αναπνευστική νόσο? Απεικονιστικές μέθοδοι (Α/α ή CT θώρακα) Μπορεί να είναι φυσιολογικές, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια Παγίδευση αέρα, πάχυνση βρόγχων, bullae Μπορεί να ανευρεθούν και στοιχεία άλλης υποκείμενης νόσου (βρογχεκτασίες, καρκίνος πνεύμονα, φυματίωση, διάμεση πνευμονική νόσος) Ερωτηματολόγιο συνδρόμου αλληλεπικάλυψης άσθματος-χαπ Εάν ο ασθενής έχει 3 χαρακτηριστικά άσθματος ή ΧΑΠ, υπάρχει ισχυρή πιθανότητα ότι πάσχει είτε από άσθμα, είτε από ΧΑΠ Εάν ο ασθενής έχει παρόμοιo αριθμό χαρακτηριστικών τόσο άσθματος όσο και ΧΑΠ, τότε είναι πιθανό να πάσχει από ACOS GINA 2014

60 GINA GINA , Box 5-4

61 Έναρξη αρχικής θεραπείας Εάν η αρχική εκτίμηση υποδεικνύει άσθμα Έναρξη με χαμηλές δόσεις ICS Προσθήκη LABA και υπολοίπων φαρμάκων όπως απαιτείται Να μη χορηγείται LABA χωρίς ταυτόχρονη χορήγηση ICS Εάν η αρχική εκτίμηση υποδεικνύει ΧΑΠ Έναρξη βρογχοδιασταλτικής αγωγής με LAMA ή LABA ή συνδυασμό Να μη χορηγείται ICS χωρίς ταυτόχρονη χορήγηση LAΜΑ ή/και LAΒA Εάν η διαφορική διάγνωση είναι εξίσου υποδεικνύει ACOS Έναρξη θεραπείας όπως σε άσθμα, εν αναμονή περαιτέρω εξετάσεων Έναρξη θεραπείας με ICS σε μικρή ή μέτρια δόση Συνήθως ταυτόχρονη έναρξη LABA ή/και LAMA, ή συνέχιση αυτών αν ήδη χρησιμοποιούνται από τον ασθενή GINA 2015

62 Probability of asthma diagnosis or response to asthma treatment in children 5 years GINA 2014, Box 6-1 (1/2)

63 Symptom patterns in children 5 years GINA 2014, Box 6-1 (2/2)