ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Transcript

1 ΡΧΕΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΤΙΚΗΣ ΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΙΡΕΙΣ ΣΤΟΜΤΙΚΗΣ ΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 8, Τεύχος 3, Ιούλιος -Σεπτέμβριος 2007 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Λ. Λαυρίου 65, Τ.Κ , Παιανία, ττική Διεύθυνση διαδικτύου: Εκδότης Μιχάλης Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή: Ε. Βαϊρακτάρης Ι. Ιατρού Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Π. Χατζημανώλης Διευθυντής Σύνταξης Ι. Ιατρού Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου θηνών Θηβών 2, Γουδί, θήνα Τηλ.: , Fax: ναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης: Ν. Κατσικέρης, Γ. Πάνος Βοηθοί Σύνταξης: Ν. Λυγιδάκη-Θεολόγη, Δ. Παπαδάκπς Συντάκτες Τομέων: κτινολογία Ν. Παρίσης, Ε. Στεφάνου, Κ. Τσιχλάκης Εμφυτευματολογία - Προπροοθετική Χειρουργική Π. νασταοιάδης, Λ. Ζουλούμης, Στ. Σωτηριάδου Επανορθωτική Χειρουργική Ν. Λαζαρίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης, Θ. Ράπης Έρευνα, Βιοϋλικά, Νέες Τεχνολογίες Ι. Δημητρακόπουλος, Γ. Ηλιάδης, Ν. Λυγιδάκη Λοιμώξεις Χρ. Δενδρινός, Μ. Μποσινάκου,. Πατρικίου Ογκολογία Κ. ντωνιάδης, Σ. Γαβριήλ,. Ραπίδπς Οδοντοφατνιακή Χειρουργική Σ. Ιορδανίδης, Κ. Μάρτη, Π. Χριστόπουλος Ορθογναθική Χειρουργική & ισθητική Χειρουργική Προσώπου Κ. λεξανδρίδης, E. Καραμπούτα, Θ. Σεμερτζίδης Παθολογία Στόματος Δ. ντωνιάδης,. Κολοκοτρώνης,. Σκλαβούνου Στοματική & Γναθοπροσωπική Χειρουργική στα Παιδιά Σ. Δαλαμπίρας, E. Στυλογιάννη, Φ. Τζέρμπος Τραυματολογία E. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης,. Τριανταφυλλίδου Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στομ. και Γναθ. Χειρουργικής ( ): Ι. Ιατρού, Πρόεδρος Κ. λεξανδρίδης, 'ντιπρόεδρος Στ. Δαλαμπίρας, Β' ντιπρόεδρος Ε. Καρυαμπά-Στυλογιάννη, Γεν. Γραμματέας Ε. Καραμπούτα-Βουλγαροπούλου, Ειδ. Γραμματέας Λ. Ζουλούμης, Γραμματέας Επαγγελματικών Θεμάτων Κ. Χούπης, Ταμίας Γ. Πάνος, Μέλος Γ. Ράλλης, Μέλος Περιεχόμενα Η εφαρμογή της ραδιοκυματικής τεχνολογίας στην στοματική και γναθοπροσωπική χειρουργική στα παιδιά. νασκόπηση της βιβλιογραφίας και παρουσίαση περιπτώσεων. Ιατρού Ι., ντωνοπούλου Μ., Σχοινοχωρίτη Ο., Θεολόνη- Λυγιδάκη Ν. 109 Διερεύνηση πρόσθιας κάτω γνάθου με αξονική τομογραφία: τομικοί και γλωσσικοί πόροι. Τρικεριώτης Δ., Παραβόλου Ε., Διαμαντόπουλος Π. 120 Σύγκλειση χρόνιας στοματοκολπικής επικοινωνίας με διπλό βλεννογόνιο κρημνό. Ίδια μέθοδος. Παρουσίαση περίπτωσης. ναστασιάδης Π., Δατσέρης Γ., Μελακόπουλος Ι 128 Μετα-ακτινοβολική ανεπάρκεια μαλθακής υπερώας. Προσθετική αποκατάσταση. Μαρίνης ρ., Ντούνης θ., Φράγκου Μ., Πολυζώης Γρ 133 Οδοντοφόρες κύστεις από υπεράριθμα δόντια. Βιβλιογραφική ανασκόπηση και αναφορά δύο περιπτώσεων. ΤσάμηςΙ, Θωμαΐδης Β., Φίσκα., Σερέτης Κ, Δημάκης Κ, ΤαμιωλάκηςΔ 139 Νέα της ΕΣΓΠΧ 144 Εκτύπωση: Δ. Βελλινιάτη Τηλ Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις: Mix. Ι. Παξινός, Τηλ.: , Fax: Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές: MIX. Ι. ΠΞΙΝΟΣ, Εκδόσεις - Διαφημίσεις Τριών Ιεραρχών 89, θήνα Τηλ.: , Fax: Ετήσιες συνδρομές: Εσωτερικού: 41' Εξωτερικού: 60 δολ. ΗΠ Νοσοκομεία, Κε'ντρα Υγείας, Εταιρείες: 53

2 HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL PUBLICATION OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 8, No 3, July - September 2007 Quarterly Scientific Journal Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery 65 Lavriou Avenue, Paiania, Attiki , Greece Website: Publisher M. J. Paxinos Advisory Editorial Board: P. Hatzimanolis I. Iatrou D. Karakasis G. Panos E. Vairaktaris Editor - in - chief I. Iatrou School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Str., Goudi Tel.: , Fax: iiatrou@dent.uoa.gr Associate Editors: N. Katsikeris, G. Panos Assistant Editors: N. Lygidakis-Theologie. D. Papadakis Section Editors: Dentoalveolar Surgery P. Christopoulos, S. Iordanidis, K. Marti Implantology P. Anastasiadis, S. Sotiriadou, L. Zouloumis Infections M. Bosinakou, C. Dendrinos, A. Patrikiou Oral and Maxillofacial Surgery in Children S. Dalabiras, E. Stylogianni, F. Tzerbos Oral Pathology D. Antoniadis, A. Kolokotronis, A. Sklavounou Oncology K. Antoniadis, S. Gabriel, A. Rapidis Orthognathic and Facial Aesthetic Surgery K. Alexandridis, I. Karabouta, T. Semertidis Radiology N. Parisis, E. Stefanou, K. Tsihlakis Reconstructive Surgery N. Lazaridis, N. Papadogeorgakis, Th. Rapis Research, Biomaterials, New Technology I. Dimitrakopoulos, G. Eliades, N. Lygidakis-Theologie Traumatology E. Eleftheriadis, G. Rallis, E. Triantafillidou Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery ( ): I. Iatrou, President K. Alexandridis, First Vice President S. Dalabiras, Second Vice President E. Karyaba-Stylogianni, General Secretary E. Karabouta-Voulgaropoulou, Special Secretary L. Zouloumis, Secretary for Professional Issues K. Houpis, Treasurer G. Panos, Member G. Rallis, Member Printing: D.Velliniati Tel Advertising - Public relations: M. J. Paxinos, Tel.: , Fax: Production - Promotion: MICHALIS J. PAXINOS, Editions, Advertisments 89. Trion Ierarchon Athens Tel.: , Fax: Annual Subscription Rates: Greece: 41 Other Countries: 60 δολ. ΗΠ Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: 53 Contents The use of radiofrequency surgery in oral and maxillofacial surgery in children. Case presentation and literature review. Iatrou I., Antonopoulou M., Schoinohoriti O., Theologie-Lygidakis N. 109 Computed tomographic evaluation of the anterior mandible : incisive and lingual canals. Trikeriotis D., Paravalou I., Diamantopoulos P. 120 Closure of a chronic oroantral fistulae using a double mucosal flap Anastasiadis P., Datseris C., Melakopoulos I. 128 Post-Radiation Soft Palate Insufficiency. Prosthetic Rehabilitation. Marinis A, Dounis Ath, Frangou M, Polyzois G 133 Dentigerous cysts due to supernumerary teeth. Review of the literature and report of two cases. Tsamis I., Thomaidis V., Fiska., Seretis K., Dimakis K., Tamiolakis D 139 News of HAOMS 144

3 ρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 8(3): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η εφαρμογή της ραδιοκυματικής τεχνολογίας στην στοματική και γναθοπροσωπική χειρουργική στα παιδιά. νασκόπηση της βιβλιογραφίας και παρουσίαση περιπτώσεων. Ιατρού Ι. 1, ντωνοπούλου Μ. 2, Σχοινοχωρίτη Ο. 2, Θεολόγη- Λυγιδάκη Ν. 3 Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Οδοντιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου θηνών. Διευθυντής: Καθηγητής Κ λεξανδρίδης, Τμήμα ΣΓΠΧ ΓΠΝ Παίδων «Π. &. Κυριακού. Υπεύθυνος: ^4ναπλ. Καθηγητής Ι. Ιατρού ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η ραδιοχειρουργική αποτελεί νέα εφαρμογή της ραδιοκυματικής τεχνολογίας, χρησιμοποιούμενη επιτυχώς σε ευρύ φάσμα χειρουργικών επεμβάσεων. Χρησιμοποιείται ως εργαλείο τέλεσης τομών (δέρμα, βλεννογόνοι, υποδόρια και υποβλεννογόνια στιβάδα, περιτονίες, μυς) και ως εργαλείο διαθερμοπηξίας. Η διαφορά της από προϋπάρχουσες μεθόδους διατομής των ιστών (διαθερμίες, laser) είναι η ελάχιστη έκλυση θερμότητας στο σημείο επαφής ηλεκτροδίου-ιστών και η βελτιωμένη αιμόσταση κατά την τομή. Η δράση της στηρίζεται στην παραγωγή θερμότητας, μέσω μιας πηγής ραδιοκυμάτων συχνότητας 4,0 MHz, που προκαλεί εξάχνωση του κυτταροπλάσματος με μειωμένη ιστική βλάβη. υτό έχει ως επακόλουθο την επίτευξη καλύτερης αιμόστασης και τη μείωση του μετεγχειρητικού οιδήματος και πόνου. Σκοπός: Σκοπός της εργασίας είναι η παρουσίαση της εμπειρίας μας από την χρήση της ραδιοχειρουργικής κατά τη διενέργεια επεμβάσεων στην στοματική και γναθοπροσωπική περιοχή σε παιδιά καθώς και η αναδρομή της σχετικής με το θέμα βιβλιογραφίας. σθενείς και μέθοδοι: Το υλικό της εργασίας περιέλαβε 10 ασθενείς, ηλικίας από 3 μηνών έως 13 ετών, που αντιμετωπίστηκαν στο Νοσοκομείο «Παίδων Π. &. Κυριακού από τον Ιανουάριο του 2006 έως τον πρίλιο του Η τεχνική εφαρμόστηκε α) για μερική γλωσσεκτομή σε ασθενείς με μακρογλωσσία επί εδάφους συνδρόμων Beckwith-Wiedemann και Weaver β) για εκτομή όγκων (πλειομόρφου αδενώματος από την υπερώα, νευρειλημμώματος από την προωτιαία χώρα, νευρειλημμώματος και λεμφαγγειωμάτων από τη γλώσσα) γ) για εκπυρήνιση κύστης από την κάτω επιφάνεια της γλώσσας και δ) για χειρουργική διευθέτηση γλωσσικών και χειλικών χαλινών. ποτελέσματα: Σε καμία περίπτωση δεν σημειώθηκαν διεγχειρητικές επιπλοκές. Η μετεγχειρητική πορεία των ασθενών ήταν ομαλή με ελάχιστο οίδημα και ήπια δυσανεξία. Σε όλους τους ασθενείς διαπιστώθηκε πλήρης λειτουργική αποκατάσταση του χειρουργικού πεδίου και άριστο αισθητικό αποτέλεσμα. Συμπεράσματα: Η ραδιοχειρουργική συνιστά ένα εύχρηστο και ασφαλές εργαλείο τομής και αιμόστασης των ιστών, που εξασφαλίζει ικανοποιητικά μετεγχειρητικά αποτελέσματα για τους ασθενείς μας. Οι πρώτες εμπειρίες από τη χρήση της μεθόδου είναι θετικές αλλά απαιτούνται περαιτέρω κλινικές συγκριτικές μελέτες. ΕΙΣΓΩΓΗ 1. ναπληρωτής Καθηγητής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Οδοντιατρικής Σχολής Ε. Κ Π. θηνών 2. Οδοντίατρος, MSc Στοματικής Χειρουργικής 3. Δρ., Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός Λέξεις κλειδιά: Ραδιοχειρουργική, ραδιοσυχνότητες, χειρουργική στόματος, γναθοπροσωπική χειρουργική, παιδιά. Η χρήση του ηλεκτρικού ρεύματος στην ιατρική χρονολογείται σχεδόν από την ανακάλυψη του ηλεκτρισμού. Η παλαιότερη σχετική περιγραφή αφορά ηλεκτροδιαθερμίες, που λειτουργούσαν με συνεχές ρεύμα χαμηλής τάσης ενώ υψίσυχνο και υψηλής τάσης ηλε- ΤΟΜΟΣ 8, No 3, 2007

4 110 Η ΕΦΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΡΔΙΟΚΥΜΤΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΣ ΣΤΗ ΣΤΟΜΤΙΚΗ ΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤ ΠΙΔΙ κτρικό ρεύμα άρχισε να χρησιμοποιείται στις αρχές του 20ου αιώνα με ευρύ θεραπευτικό φάσμα. Εξ άλλου σχεδόν ταυτόχρονα με την εφεύρεση του ηλεκτρικού μετασχηματιστή, κατασκευάστηκε εξοπλισμός με τη δυνατότητα παραγωγής εναλλασσόμενου ρεύματος χαμηλής συχνότητας, που εφαρμόσθηκε και στη φυσιοθεραπεία, λόγω της ικανότητας του να προκαλεί συστολή των μυϊκών ινών (Brown 2000). Η διαθερμία για αιμόσταση και διατομή των ιστών αποτελεί μέχρι σήμερα το συχνότερα χρησιμοποιούμενο εργαλείο που βασίζεται στη χρήση του ηλεκτρικού ρεύματος. Υψίσυχνο ηλεκτρικό ρεύμα ( MHz) διέρχεται από το σώμα του ασθενούς παράγοντας θερμικό αποτέλεσμα ανάλογο με την ένταση του ρεύματος και προκαλώντας διατομή, αιμόσταση ή απανθράκωση στο σημείο εφαρμογής του ενεργού ηλεκτροδίου (Brown 2000). Μειονέκτημα της μεθόδου είναι οι επιπτώσεις, λόγω της εκλυόμενης θερμότητας, στους ιστούς γύρω από το σημείο εστίασης, που μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση τους. Η ανάγκη μείωσης της παράπλευρης (πέραν των επιθυμητών ορίων τομής και αιμόστασης) θερμικής βλάβης αποτέλεσε το κίνητρο για την αναζήτηση και εφαρμογή άλλων πηγών ενέργειας, όπως τα lasers, το νυστέρι υπερήχων (ultracision) και η ραδιοχειρουργική (Olivar και συν 1999, Sherman και Davies 2000, Sinha και Gallagher 2003). Η ραδιοχειρουργική ως μέθοδος χρησιμοποιεί ως πηγή ενέργειας ραδιοκύματα πολύ υψηλής συχνότητας (4.0 MHz), αποκαλούμενα συνοπτικά ραδιοσυχνότητες, που επιτρέπουν ομαλή διατομή ιστών και αιμόσταση, λόγω της θερμότητας που παράγεται από την αντίσταση των ιστών στην διέλευση των ραδιοκυμάτων (Gupta 2003α, Sherman 1998, 2005). Η εν λόγω θερμότητα προκαλεί βρασμό του ενδοκυττάριου νερού με ταυτόχρονη αύξηση της ενδοκυττάριας πίεσης σε τέτοιο βαθμό, ώστε να επέρχεται θραύση της κυτταρικής μεμβράνης και κατά συνέπεια λύση του κυττάρου (κυτταρική εξάχνωση (Gupta 2003 α, β). Η αναπτυσσόμενη, στην περίπτωση αυτή, παράπλευρη θερμότητα σύμφωνα με μαθηματικούς υπολογισμούς μπορεί να προσμετρηθεί με τον ακόλουθο τύπο: Παράπλευρη θερμότητα = χρόνος επαφής χ ένταση ρεύματος χ κυματομορφή χ επιφάνεια ηλεκτροδίου χ συχνότητα ρεύματος (Manness 1978, Sherman 2005). Παρουσίαση της τεχνικής: Μια συσκευή ραδιοσυχνοτήτων περιλαμβάνει γεννήτρια παραγωγής των ραδιοσυχνοτήτων ( MHz, 100 Watts), πίνακα ελέγχου με ψηφιακές ενδείξεις για την παρακολούθηση των παραμέτρων λειτουργίας, ηλεκτρόδια ποικίλου μήκους και σχήματος, ουδέτερη πλάκα γείωσης, ποδοδιακόπτη ή χειρολαβή και μετασχηματιστή για την μετατροπή της τάσης και συχνότητας (Brown 2000, Μπασδάνης 2003). Δεν απαιτείται επαφή μεταξύ ασθενούς και πλάκας γείωσης, σε αντίθεση με την διαθερμία. Οι συσκευές έχουν την δυνατότητα παραγωγής διαφορετικών κυματομορφών τάσης, καθεμία από τις οποίες μπορεί να έχει ορισμένο θερμικό αποτέλεσμα στους ιστούς π.χ. διατομή, αιμόσταση ή συνδυασμό τους επιτρέποντας στον κλινικό να επιλέγει την κατάλληλη κυματομορφή, ανάλογα με τον επιδιωκόμενο σε κάθε περίπτωση στόχο (Sherman 1998, Μπασδάνης 2003). Οι κυματομορφές διακρίνονται στην πλήρως ανορθωμένη φιλτραρισμένη, στην πλήρως ανορθωμένη, στην μερικώς ανορθωμένη και στον σπινθηρισμό. Η πλήρως ανορθωμένη φιλτραρισμένη κυματομορφή (fully rectified filtered waveform) παρέχει μέγιστη δυνατότητα διατομής (90%) και σε μικρό ποσοστό αιμόσταση (10%), έτσι ώστε τελικά η τομή που πρόκυπτε να είναι ομαλή, χωρίς απανθράκωση των παρακείμενων ιστών. Βασικό της πλεονέκτημα είναι η ικανότητα της να τέμνει τους ιστούς χωρίς τη δημιουργία θρόμβου, ιδιότητα σημαντική για την σαφή οριοθέτηση ενός χειρουργικού παρασκευάσματος, καθώς η απουσία θρόμβου σε δείγμα βιοψίας μπορεί να διευκολύνει τους παθολογοανατόμους στην καλύτερη ιστολογική μελέτη και αξιολόγηση του (Sherman 1998). Η κυματομορφή αυτή είναι ιδανική για την αρχική τομή του δέρματος ή του βλεννογόνου και την λήψη επιπολής δείγματος βιοψίας προς ιστολογική εξέταση. Η πλήρως ανορθωμένη κυματομορφή (fully rectified waveform) παρέχει ταυτόχρονα δυνατότητα διατομής (50%) και αιμόστασης (50%). Χρησιμοποιείται κυρίως για διατομές υποδόριας στιβάδας σε αγγειοβριθείς και μαλακούς ιστούς, προκαλώντας ελάχιστη παράπλευρη ανάπτυξη θερμότητας ενώ μπορεί να χρησιμοποιηθεί μετά την απομάκρυνση του δείγματος βιοψίας για επανεξέταση της χειρουργημένης περιοχής, ΡΧΕΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΤΙΚΗΣ ΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

5 Ι. ΙΤΡΟΥ, Μ. ΝΤΩΝΟΠΟΥΛΟΥ, Ο. ΣΧΟΙΝΟΧΩΡΙΤΗ, Ν. ΘΕΟΛΟΓΗ-ΛΥΓΙΔΚΗ 111 χάρη στην αυξημένη δυνατότητα αιμόστασης, που παρέχει (Sherman 1998). Η μερικώς ανορθωμένη κνματομορφή (partially rectified waveform) παρέχει κυρίως αιμόσταση (90%) με μικρή δυνατότητα διατομής (10%). Κατά την εφαρμογή της δεν προκαλείται απανθράκωση των ιστών και προσκόλληση τους στο ενεργό άκρο του ηλεκτροδίου, όπως συμβαίνει στην ηλεκτροδιαθερμία, ελαχιστοποιώντας τις διακοπές της χειρουργικής διαδικασίας για τον καθαρισμό της βελόνης (Sherman 1998). Ο σπινθηρισμός (fulguration waveform) είναι κυματομορφή σχεδιασμένη μόνο για αιμόσταση με την πρόκληση σπινθήρα. Κατά τη χρήση της το ηλεκτρόδιο τοποθετείται σε απόσταση 5 mm από την επιφάνεια του ιστού και ο σπινθήρας, που εκπέμπεται απότομα από το ηλεκτρόδιο προς τον ιστό, προκαλεί επιφανειακή αφυδάτωση και καταστροφή του. Η μεγάλη παράπλευρη θερμότητα που παράγεται με την κυματομορφή αυτή, είναι χρήσιμη για την καταστροφή κοκκιωματωδών στοιχείων και υπολειμματικής νόσου (Sherman 1998). Τέλος, υπάρχει η δυνατότητα διπολικής αιμόστασης με τα υψηλής συχνότητας ραδιοκύματα να διατρέχουν το διάστημα μεταξύ των δύο πόλων της διπολικής λαβίδας. Η χρήση της εν λόγω κυματομορφής περιορίζεται σε συγκεκριμένες περιοχές (κοντά στον εγκέφαλο ή στον οφθαλμικό βολβό, Μπασδάνης 2003). Για την κλινική εφαρμογή της ραδιοχειρουργικής απαιτείται ένα χρονικό διάστημα εκπαίδευσης του χειρουργού, καθώς η χρήση της προϋποθέτει την απόκτηση δεξιοτήτων διαφορετικών από αυτές που απαιτούνται στη χειρουργική με συμβατικό μαχαιρίδιο. Συγκεκριμένα η ραδιοχειρουργική διαφοροποιείται από την συμβατική χειρουργική στα ακόλουθα σημεία: 1) Δεν πρέπει να εφαρμόζεται πίεση, επειδή η τομή διενεργείται από την ενέργεια των ραδιοκυμάτων. 2) παιτούνται πολύ λεπτές, γρήγορες και ομαλές κινήσεις. 3) Οι ιστοί πρέπει να διατηρούνται ελαφρά υγροί με εφαρμογή γάζας εμποτισμένης με φυσιολογικό ορό πριν τη χρήση της συσκευής, καθώς οι στεγνοί ιστοί δεν τέμνονται ικανοποιητικά (Brown 2000). Κατά τη χρήση της ραδιοχειρουργικής πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψη ορισμένοι περιορισμοί της, που επιβάλλουν συγκεκριμένες προφυλάξεις όπως στην περίπτωση ασθενών, που φέρουν ορισμένους τύπους βηματοδότη (κυρίως στον κατ' επίκληση ή σύγχρονο τύπο, Mitrani 1998). Χρειάζεται επίσης ιδιαίτερη προσοχή επειδή η χρήση ραδιοσυχνοτήτων δεν καταργεί το ενδεχόμενο αιμορραγίας σε ασθενείς, που λαμβάνουν αντιπηκτικά ή ασπιρίνη. Διαπιστώθηκε εξ άλλου ότι η χρήση χαμηλών συχνοτήτων παράγει αυξημένη παράπλευρη θερμότητα στους περιβάλλοντες ιστούς και θα πρέπει να αποφεύγεται σε περίπτωση μεγάλης εγγύτητας με το οστούν (Maness και συν 1978). κόμη, η μονάδα παραγωγής των ραδιοσυχνοτήτων είναι δυνατόν να παρεμβαίνει κατά τη χρήση της στην λειτουργία άλλου ιατρικού ηλεκτρικού εξοπλισμού. Για το λόγο αυτό πρέπει να αποφεύγεται η λειτουργία της παρουσία εύφλεκτων αερίων ή υγρών. Κατά την εφαρμογή της ραδιοχειρουργικής παράγεται καπνός, που πρέπει να απομακρύνεται από το χειρουργικό πεδίο με τη χρήση αναρρόφησης (Brown 2000). Τέλος, ο χειρουργός πρέπει να θυμάται να απενεργοποιεί την χειρολαβή, όταν πρόκειται να αντικατασταθούν τα ηλεκτρόδια, ώστε να αποφευχθεί ένας τυχαίος τραυματισμός του ίδιου ή του ασθενή (Valinsky 1990, Brown 2000). Πλεονεκτήματα της ραδιοχειρουργικής: Σε αντίθεση με την διαθερμία, που προκαλεί καταστροφή παρόμοια με τρίτου βαθμού έγκαυμα, η προκαλούμενη από την ραδιοχειρουργική ιστική καταστροφή είναι επιφανειακή και συγκρίσιμη προς την προκαλούμενη από την χρήση των lasers, ενώ ο κίνδυνος πρόκλησης εγκαύματος στον ασθενή είναι μηδαμινός. Έτσι οι ραδιοσυχνότητες μπορεί να χρησιμοποιηθούν ασφαλώς για την τέλεση τομών σε δέρμα, βλεννογόνους, υποδόρια και υποβλεννογόνια στιβάδα, καθώς και για την επίτευξη αιμόστασης (διαθερμοπηξία μικρών αγγείων, Gupta 2003b). πό την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας συμπεραίνεται, ότι η χρήση των ραδιοσυχνοτήτων συγκεντρώνει πλεονεκτήματα σε σύγκριση με τις συμβατικές χειρουργικές τεχνικές όπως η μεγιστοποίηση του ελέγχου της αιμορραγίας (και κατ' επέκταση η ελάττωση των αναγκών του ασθενούς σε αίμα, εφόσον πρόκειται για εκτεταμένες επεμβάσεις), καθώς και η σημαντική εξοικονόμηση χειρουργικού χρόνου. Εξάλλου, η υπεροχή των ραδιοκυμάτων έναντι των υπολοίπων πηγών ενέργειας (διαθερμία, lasers, νυστέρι υπερήχων), που χρησιμοποιούνται στην συμβατική χειρουργική, έγκειται στο ότι μειώνεται το μετεγχειρητικό οίδημα και ΤΟΜΟΣ 8, No 3, 2007

6 112 Η ΕΦΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΡΔΙΟΚΥΜΤΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΣ ΣΤΗ ΣΤΟΜΤΙΚΗ ΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗ ΣΤ ΠΙΔΙ ο πόνος και επιταχύνεται η επούλωση του τραύματος λόγω της ελάχιστης παραγωγής παράπλευρης θερμότητας και βλάβης στους παρακείμενους ιστούς. Επιπλέον, η ραδισχειρσυργική φαίνεται ότι ελαχιστοποιεί την δημιουργία ουλώδους ιστού εξασφαλίζοντας καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα (Saidi και συν 1994, Bridenstine 1998, Brown 2000, Μπασδάνης 2003). Τα εν λόγω πλεονεκτήματα των ραδιοσυχνοτήτων έναντι των άλλων μεθόδων διατομής των ιστών έχουν καταγραφεί σε συγκριτικές μελέτες. Πιο συγκεκριμένα σε μελέτη των ορίων παρασκευασμάτων βιοψιών, που ελήφθησαν από 40 ασθενείς μιας Κλινικής Μαιευτικής και Γυναικολογίας, με τη χρήση νυστεριού "cold knife", lasers C0 2 και NdiYAG και μιας μονάδας ραδιοσυχνοτήτων, διαπιστώθηκε διαβάθμιση του θερμικού και μηχανικού τραύματος ανάλογα με τη χρησιμοποιούμενη μέθοδο. Το ελάχιστο τραύμα παρατηρήθηκε σε δείγματα που ελήφθησαν με νυστέρι. Η βαρύτητα της θερμικής βλάβης σε βιοψίες, που ελήφθησαν με lasers και ραδιοσυχνότητες, διέφερε σημαντικά ανάλογα με το χρησιμοποιούμενο εργαλείο. Ωστόσο, η ποιότητα των ορίων των δειγμάτων, που ελήφθησαν με τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων -με ηλεκτρόδιο βελονοειδούς σχήματος και ρύθμιση της συσκευής για καθαρή τομή (όχι αιμόσταση)- προσέγγιζε την ποιότητα των ληφθέντων με νυστέρι, προφανώς λόγω της απουσίας θερμικού και μηχανικού τραύματος (Turner και συν 1992). Εξ άλλου σε μελέτη σε κυτταρικό επίπεδο (με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο) του βαθμού ιστικής καταστροφής, που προκλήθηκε στις τομές ωοθηκών υγιών γυναικών, με τη χρήση χειρουργικών εργαλείων όπως lasers διαφορετικών μηκών κύματος (C0 2 Nd:YAG, KTP-532), ηλεκτροδιαθερμίας και ραδιοσυχνοτήτων, βρέθηκε ότι η χρήση ραδιοσυχνοτήτων προκάλεσε τη μικρότερη καταστροφή στους περιβάλλοντες υγιείς ιστούς ενώ τα laser C0 2 προκάλεσαν την αμέσως βαρύτερη ιστική καταστροφή. Μεγαλύτερη καταστροφή διαπιστώθηκε μετά από χρήση του laser Nd:YAG υψηλής ισχύος (Olivar και συν 1999). Μια από τις ελάχιστες αναφορές σχετικά με τη χρήση της ραδιοχειρουργικής στην ελληνική βιβλιογραφία, αφορά σε κλινική συγκριτική μελέτη που διεξήχθη στην Πανεπιστημιακή γγειοχειρουργική Κλινική του Γ.Ν. «Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης με σκοπό να συγκρίνει τα αποτελέσματα από τη χρήση συσκευής ραδιοσυχνοτήτων για διατομή ιστών (δέρματος, υποδορίου, μυϊκής στιβάδας, περιτονιών κλπ) και για αιμόσταση, με τα αντίστοιχα αποτελέσματα από τη χρήση διαθερμίας. Βρέθηκε ότι οι ραδιοσυχνότητες πλεονεκτούσαν έναντι της διαθερμίας, καθώς εξασφάλιζαν μικρότερη ιστική κάκωση, μείωση του χειρουργικού χρόνου, καλύτερη αιμόσταση, ταχύτερη και ομαλότερη επούλωση του τραύματος, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα και σημαντική ελάττωση του μετεγχειρητικού πόνου και του χρόνου νοσηλείας (Συράκος και συν 2006). Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παρουσίαση της εμπειρίας μας από την εφαρμογή της ραδιοχειρουργικής για τη διενέργεια επεμβάσεων στην στοματική και γναθοπροσωπική περιοχή σε παιδιά. Γίνεται επίσης ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας σχετικά με τις εφαρμογές της ραδιοχειρουργικής στη σύγχρονη χειρουργική. ΣΘΕΝΕΙΣ ΚΙ ΜΕΘΟΔΟΣ σθενείς: Πρόκειται για 10 μικρούς ασθενείς ηλικίας 3 μηνών μέχρι 13 ετών, 6 αγόρια και 4 κορίτσια που αντιμετωπίσθηκαν στην Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Γενικού Νοσοκομείου Παίδων θηνών «Π. &. Κυριακού από τον Ιανουάριο του 2006 έως τον πρίλιο του ντιμετωπίστηκαν με εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων α) δύο περιπτώσεις μερικής γλωσσεκτομής, β) πέντε περιπτώσεις εκτομής όγκων, γ) μία περίπτωση εκπυρήνισης κύστης και δ) δύο περιπτώσεις χειρουργικής διευθέτησης χαλινών (Πίνακας 1). πό πλευράς τοπογραφικής εντόπισης 7 περιπτώσεις αφορούσαν γλώσσα, 1 υπερώα, 1 προωτιαία χώρα και 1 το άνω χείλος. ναλυτικότερα: α) Μερική γλωσσεκτομή με την χρήση ραδιοσυχνοτήτων πραγματοποιήθηκε για την διευθέτηση μακρογλωσσίας σε 2 παιδιά με σύνδρομα, ένα άρρεν νήπιο 3 ετών με σύνδρομο Weaver (Εικ. 1) και ένα άρρεν βρέφος 3 μηνών με σύνδρομο Beckwith-Wiedemann. Η εκτομή τμήματος της γλώσσας (Εικ. 2,3,4,5) με σκοπό τη σμίκρυνση της, έγινε με την τεχνική των Egyedi και Obwegeser (1964). β) φαιρέθηκαν με τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων οι ακόλουθοι καλοήθεις όγκοι: 2 νευρειλημμώματα, ένα ΡΧΕΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΤΙΚΗΣ ΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

7 Ι. ΙΤΡΟΥ, Μ. ΝΤΩΝΟΠΟΥΛΟΥ, Ο. ΣΧΟΙΝΟΧΩΡΙΤΗ. Ν. ΘΕΟΛΟΓΗ-ΛΥΠΔΚΗ 113 ΠΙΝΚΣ 1: Συνοπτική παρουσίαση των ασθενών της μελέτης. σθενής Ηλικία Φύλο Πάθηση ετών 3 μηνών 2 ετών 13 ετών 9 ετών 9 ετών 8 μηνών 10 ετών 8 μηνών 11 μηνών αρ. αρ. θήλ. θήλ. θήλ. αρ. αρ. αρ. αρ. θήλ. Μακρογλωσσία (σύνδρομο Weaver) Μακρογλωσσία (σύνδρομο Beckwith- Wiedemann) Νευρειλήμμωμα γλώσσας Νευρειλήμμωμα προωτιαίας χώρας Πλειόμορφο αδένωμα υπερώας Λεμφαγγείωμα γλώσσας Λεμφαγγείωμα γλώσσας Κύστη κάτω επιφάνειας γλώσσας γκυλογλωσσία Υπερτροφικός χειλικός χαλινός Εικ. 2. Σχεδιασμός μερικής γλωσσεκτομής κατά Egyedi Obwegeser. Εικ. 3. Άριστη αιμόσταση μετά από εκτομή του προσχεδιασθε'ντος τμήματος της γλώσσας με τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων. Εικ. 1. σθενής με σύνδρομο Weaver. To μέγεθος της γλώσσας εμποδίζει την σύγκλειση των χειλέων του στόματος. στο πλάγιο χείλος της γλώσσας διαμέτρου 1 cm σε θήλυ νήπιο ηλικίας 2 ετών και ένα στην προωτιαία χώρα σε κορίτσι ηλικίας 13 ετών διαμέτρου 3cm. Στη δεύτερη περίπτωση αποκαλύφθηκε ιστολογικά ότι επρόκειτο για υποτροπή νευρειλημμώματος. Η τρίτη περίπτωση όγκου ήταν πλειόμορφο αδένωμα διαμέτρου 3cm σιο όριο μαλθακής με την σκληρή υπερώα, σε κορίτσι 9 ετών (Εικ. 6,7,8,9,10). φαιρέθηκαν επίσης 2 λεμ- φαγγειώματα, ένα από το πλάγιο χείλος της γλώσσας, διαμέτρου 2,5cm, σε αγόρι ηλικίας 9 ετών και ένα διαμέτρου 1cm συο πρόσθιο τριτημόριο της γλώσσας σε άρρεν βρέφος ηλικίας 8 μηνών. γ) Με τομή περιφερικά της 6λά6ης, αφαιρέθηκε βλεννώδης κύστη από έγχυση από την κάτω (κοιλιακή) επιφάνεια της γλώσσας, σε αγόρι ηλικίας 10 ετών. δ) Τέλος αντιμετωπίστηκαν 2 περιπτώσεις χαλινών: ο γλωσσικός χαλινός σε αγκυλογλωσσία (Εικ. 11,12) σε άρρεν βρέφος 8 μηνών και ο κεντρικός χαλινός του άνω χείλους σε θήλυ βρέφος ηλικίας 11 μηνών. Μέθοδος: Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε λε- ΤΟΜΟΣ 8, No 3, 2007

8 114 Η ΕΦΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΡΔΙΟΚΥΜΤΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΣ ΣΤΗ ΣΤΟΜΤΙΚΗ ΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤ ΠΙΔΙ Εικ. 4. Τελική εικόνα του χειρουργικού πεδίου μετά από συμπλησίαση των γλωσσικών κρημνών και συρραφή κατά στρώματα. πτομερή αιματολογικό- πηκτολογικό και βιοχημικό έλεγχο κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο, την προηγουμένη της επέμβασης. Μετά από εξατομικευμένη εκτίμηση του ιστορικού, της γενικής κατάστασης και των ενδείξεων της επέμβασης επιλέχθηκε να χρησιμοποιηθεί η ραδιοχειρουργική. Όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν υπό γενική αναισθησία με ρινο- ή στοματοτραχειακή διασωλήνωση, με εξαίρεση τους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε χαλινεκτομή. Εφαρμόσθηκε τοπικά εμπότιση με 50% φυσιολογικού ορού και 50% αναισθητικό διάλυμα ξυλοκαΐνης/ αδρεναλίνης 1: , για την επίτευξη αιμόστασης και τον πληρέστερο έλεγχο του μετεγχειρητικού πόνου. Για την τέλεση των τομών χρησιμοποιήθηκε η συσκευή παραγωγής ραδιοσυχνοτήτων Surgitron Dual Frequency της Ellman International, Hewlett, Ν.Y. (RF-4MHz). Εφαρμόστηκε σε όλες τις περιπτώσεις η πλήρως ανορθωμένη φιλτραρισμένη κυματομορφή και συμπληρωματικά για την επίτευξη αιμόστασης η μερικώς ανορθωμένη κυματομορφή, στις τρεις επεμβάσεις που αφορούσαν γλώσσα. Μετά την αφαίρεση των βλαβών ακολούθησε συρραφή των ιστών ανάλογα με τις ανάγκες της περιοχής. ΠΟΤΕΛΕΣΜΤ Όλες οι επεμβάσεις διεξήχθησαν γρήγορα, ομαλά και με ασφάλεια, χωρίς απώλεια αίματος ή άλλες διεγ- Εικ. 5. Τελική εικόνα του ασθενούς. χειρητικές επιπλοκές. Δεν σημειώθηκαν τεχνικά προβλήματα ή άλλου είδους δυσκολίες κατά τη χρήση της συσκευής παραγωγής των ραδιοσυχνοτήτων. Η μετεγχειρητική πορεία των ασθενών ήταν ομαλή με ελάχιστο μετεγχειρητικό οίδημα των ιστών. Μικρό ποσοστό των ασθενών εμφάνισε ήπια δυσανεξία, η οποία αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με χορήγηση ήπιων αναλγητικών. Οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε μερική γλωσσεκτομή και αφαίρεση όγκων από τη γλώσσα, την υπερώα και την προωτιαία χώρα νοσηλεύθηκαν για δύο ημέρες μετεγχειρητικά ενώ οι υπόλοιποι αντιμετωπίσθηκαν με νοσηλεία μίας ημέρας και αναχώρησαν για το σπίτι τους 4-6 ώρες μετά την επέμβαση. Σε όλες τις περιπτώσεις διαπιστώθηκε αισθητά ταχύτερη και ομαλότερη επούλωση του χειρουργικού πεδίου σε σύγκριση με την συνήθως παρατηρούμενη μετά από επεμβάσεις με συμβατικό μαχαιρίδιο ή κλασσική διαθερμία. Οι ασθενείς και οι γονείς τους έμειναν ικανοποιημένοι από το αισθητικό αποτέλεσμα της επέμβασης. κόμη, σε καμία περίπτωση δε διαπιστώθηκαν απώτερες επιπλοκές όπως βλάβη του προσωπικού νεύρου ή διαταραχή της ΡΧΕΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΤΙΚΗΣΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

9 Ι. ΙΤΡΟΥ, Μ. ΝΤΩΝΟΠΟΥΛΟΥ, Ο. ΣΧΟΙΝΟΧΩΡΙΤΗ, Ν. ΘΕΟΛΟΓΗ-ΛΥΓΙΔΚΗ 115 Εικ. 8. Άριστη αιμόσταση κατά την εκτομή του όγκου με τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων. Εικ. 6. Προεγχειρητική εικόνα βλάβης στην υπερώα, της οποίας η ιστολογική διάγνωση ήταν πλειόμορφο αδένωμα Εικ. 9. Το χειρουργικό πεδίο μετά την εκτομή του όγκου. Εικ. 7. Οριοθέτηση της τομής με τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων. κινητικότητας της γλώσσας ή της αντίληψης της γεύσης, στους ασθενείς που χειρουργήθηκαν στην προωτιαία χώρα και τη γλώσσα αντίστοιχα. Οι ασθενείς μας τελούν ακόμη υπό παρακολούθηση, χωρίς μέχρι σήμερα να έχουν σημειωθεί υποτροπές στις βλάβες για τις οποίες χειρουργήθηκαν. Εικ. 10. Εικόνα της υπερώας 3 μήνες μετά την επέμβαση. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Παρά την σχετικά πρόσφατη εισαγωγή τους στη χει- ρουργική, οι ραδιοσυχνότητες χρησιμοποιούνται ήδη επιτυχώς ως μέθοδος διατομής των ιστών και αιμόστασης σε εκτεταμένο φάσμα επεμβάσεων, που εμπίπτουν ΤΟΜΟΣ 8, No 3, 2007

10 116 Η ΕΦΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΡΔΙΟΚΥΜΤΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΣ ΣΤΗ ΣΤΟΜΤΙΚΗ ΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤ ΠΙΔΙ Εικ. 11. Χειρουργική διευθέτηση αγκυλογλωσσίας με τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων σε πλήθος χειρουργικών ειδικοτήτων (Gupta 2003 α, β). Στην Πλαστική Χειρουργική η ραδιοχειρουργική χρησιμοποιείται ευρέως για αφαίρεση σπίλων, επανορθωτική αποκατάσταση μετά από τραυματισμούς ή για αισθητικούς λόγους, αφαίρεση καλοηθών δερματικών εξεργασιών και τηλεαγγειεκτασιών, καθώς και στη βλεφαροπλαστική. Στην Γενική Χειρουργική εφαρμόζεται για την αρχική τομή του δέρματος, σε ηπατεκτομές, γαστρεκτομές, θυρεοειδεκτομές, αιμορροϊδεκτομές, καθώς και για την αφαίρεση υπερτροφικών δερματικών πτυχών, θηλωμάτων, κονδυλωμάτων, για τη χειρουργική θεραπεία ραγάδων του δακτυλίου, παραεδρικών συριγγίων και αποστημάτων και την εκτομή πολυπόδων του ορθού. Στην Ωτορινολαρυγγολογία χρησιμοποιείται για την αφαίρεση αμυγδαλών, αδενοειδών εκβλασιήσεων και στην πλαστική της μαλθακής υπερώας για την θεραπεία αποφρακτικής άπνοιας ύπνου. Εφαρμόζεται επίσης σε μεταμοσχεύσεις οργάνων και ιστών ενώ στην Οφθαλμολογία οι εφαρμογές της περιλαμβάνουν την θεραπεία καταρράκτη, γλαυκώματος κ.ά. (Bridenstine 1998, Brown 2000, Μπασδάνης2003). Η καταγεγραμμένη διεθνώς εμπειρία από την εφαρμογή της ραδιοχειρουργικής σε παιδοχειρουργικούς ασθενείς είναι περιορισμένη. Σε μελέτη που περιλάμβανε 450 επεμβάσεις, που πραγματοποιήθηκαν με την συσκευή παραγωγής ραδιοσυχνοτήτων, σε νεογνά, βρέφη και παιδιά και κάλυπταν ολόκληρο σχεδόν το φάσμα της παιδοχειρουργικής, ελέγχθηκαν παράμετροι όπως η ευκολία εφαρμογής της μεθόδου, η κα Εικ. 12. Άριστη αιμόσταση μετά από την εκτομή του γλωσσικού χαλινού. μπύλη εκμάθησης της χρήσης της, η ακρίβεια της διενεργούμενης τομής και η ασφάλεια της και παρουσιάσθηκαν τα άμεσα και απώτερα μετεγχειρητικά αποτελέσματα όσον αφορά το οίδημα, τον πόνο και την αισθητική αποκατάσταση του χειρουργικού πεδίου. Τόσο τα άμεσα όσο και τα απώτερα αισθητικά αποτελέσματα ήταν άριστα ενώ ο πόνος και το οίδημα ήταν περιορισμένα. Οι συγγραφείς κατέληξαν στα εξής συμπεράσματα: η χρήση των ραδιοσυχνοτήτων στην παιδοχειρουργική είναι ασφαλής, η λειτουργία της συσκευής είναι απλή και η εκμάθηση της χρήσης της εύκολη, η εφαρμογή της μεθόδου εξασφαλίζει ευκολία και ταχύτητα στη χειρουργική παρασκευή των ιστών με πολύ καλό επίπεδο αιμόστασης, ελαττώνοντας σημαντικά τον συνολικό χρόνο των επεμβάσεων (Πετρόπουλος και συν 2005). Μέχρι στιγμής δεν έχουν δημοσιευθεί κλινικές μελέτες όσον αφορά την εφαρμογή της ραδιοχειρουργικής σε επεμβάσεις της στοματικής και γναθοπροσωπικής χώρας εκτός μεμονωμένων περιπτώσεων (Sherman, 1998). Στην παρούσα εργασία κατατίθεται η εμπειρία μας σχετικά με τη χρησιμότητα της μεθόδου στην Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική και μάλιστα σε μία ιδιαίτερη κατηγορία ασθενών όπως είναι τα παιδιά. Έχοντας υπ' όψιν τα αναφερόμενα στη βιβλιογραφία πλεονεκτήματα της μεθόδου και δίνοντας ιδιαίτερη έμ- ΡΧΕΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΤΙΚΗΣ ΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

11 Ι. ΙΤΡΟΥ, Μ. ΝΤΩΝΟΠΟΥΛΟΥ, Ο. ΣΧΟΙΝΟΧΩΡΙΤΗ, Ν. ΘΕΟΛΟΓΗ-ΛΥΠΔΚΗ 117 φάση στην σωστή χρήση της, σύμφωνα και με τις προϋποθέσεις-προδιαγραφές που συστήνει η κατασκευάστρια της συσκευής ραδιοσυχνοτήτων εταιρεία, προχωρήσαμε σε επιλεκτική εφαρμογή της ραδιοχειρουργικής σε ορισμένες απλούστερες -με σκοπό την εξοικείωση με τη μέθοδο- αλλά και σε πολυπλοκότερες -με σκοπό την αξιολόγηση και συναγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την αποτελεσματικότητα της- χειρουργικές πράξεις σε παιδοχειρουργικούς ασθενείς ηλικίας από 3 μηνών μέχρι 13 ετών. Συγκεκριμένα, οι επεμβάσεις που διενεργήθηκαν στην Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής του Γ.Ν. Παίδων «Π.&. Κυριακού με τη χρήση της συσκευής παραγωγής ραδιοσυχνοτήτων, μπορούν να ταξινομηθούν αδρά σε δύο κατηγορίες: ) Χειρουργικές πράξεις με σχετικά χαμηλό συντελεστή δυσκολίας όπως χαλινεκτομές, εκτομή μικρών όγκων και εκπυρήνιση κύστεων, Β) Χειρουργικές πράξεις με υψηλότερο συντελεστή δυσκολίας, π.χ. επεμβάσεις επί αγγειοβριθών οργάνων ή οργάνων με αξιοσημείωτη κινητικότητα όπως η γλώσσα ή χειρουργική αφαίρεση βλαβών, που εμφανίζουν μεγάλη αγγειοβρίθεια όπως το νευρειλήμμωμα. Σύμφωνα με την εμπειρία μας, η εφαρμογή της ραδιοχειρουργικής στην στοματική και γναθοπροσωπική χώρα μπορεί να αποβεί ιδιαίτερα επωφελής, επειδή επιτρέπει σημαντική εξοικονόμηση χειρουργικού χρόνου, περιορίζει σημαντικά την ανάγκη τοποθέτησης πολλαπλών ραμμάτων για επούλωση κατά α' σκοπό και ελαττώνει αισθητά το μετεγχειρητικό οίδημα και τον πόνο των ασθενών. Όλα τα ανωτέρω πλεονεκτήματα είναι εξαιρετικά σημαντικά στους παιδοχειρουργικούς ασθενείς, κυρίως λόγω των ιδιαιτεροτήτων στην ανατομική των αεραγωγών κατά την ηλικία αυτή (που αυξάνει τον κίνδυνο απόφραξης τους λόγω μετεγχειρητικού οιδήματος), της σχετικής δυσκολίας στην ανάνηψη των νεαρών ασθενών ιδίως μετά από παρατεταμένη αναισθησία, καθώς και λόγω της μειωμένης ανοχής τους στον πόνο. Επιπλέον, η δυνατότητα τομής με μεγάλη ακρίβεια και χωρίς την εφαρμογή πίεσης στους ιστούς και η άριστη αιμόσταση, που εξασφαλίζει η χρήση ραδιοσυχνοτήτων, διευκολύνει ιδιαίτερα τους χειρισμούς, που τελούνται κατά τη διάρκεια επεμβάσεων σε αγγειοβριθείς και ευκίνητους ιστούς ή κατά την αφαίρεση αγγειοβριθών βλαβών. Χαρακτηριστικά, κατά τη διενέργεια της μερικής γλωσσεκτομής σημαντικές παράμετροι επιτυχίας και ασφάλειας της επέμβασης ήταν η άριστη αιμόσταση (που εξασφάλιζε «καθαρό χειρουργικό πεδίο) και η ακρίβεια της τομής (ώστε η διατομή της γλώσσας να μην επεκταθεί πέραν των αυστηρά προσχεδιασμένων ορίων της), που επιτεύχθηκαν χάρη στη χρήση ραδιοσυχνοτήτων. Όσον αφορά τα απώτερα μετεγχειρητικά αποτελέσματα της μεθόδου, η εμπειρία μας υπήρξε εξίσου θετική. Σε όλες τις περιπτώσεις που αντιμετωπίσθηκαν στην Κλινική μας, διαπιστώθηκε πλήρης και ομαλή επούλωση του χειρουργικού πεδίου σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα και το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα ήταν ιδιαίτερα ικανοποιητικό αναλογικά με την προηγηθείσα επέμβαση. Σε καμία περίπτωση δεν σημειώθηκε ανάπτυξη ουλώδους ιστού και μέχρι σήμερα δεν έχει διαπιστωθεί υποτροπή των πρωτοπαθών βλαβών. Όσον αφορά τις επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν στη γλώσσα (μερική γλωσσεκτομή, διευθέτηση αγκυλογλωσσίας, αφαίρεση γλωσσικών λεμφαγγειωμάτων), παρατηρήθηκε πλήρης και άμεση αποκατάσταση της κινητικότητας του οργάνου, χωρίς να θιγεί η αισθητική και αισθητηριακή (γευστική) λειτουργικότητα του. Στην παρούσα εργασία παρουσιάστηκαν τα πλεονεκτήματα της ραδιοχειρουργικής έναντι των συχνότερα εφαρμοζόμενων μεθόδων διατομής και αιμόστασης με χειρουργικό μαχαιρίδιο και με διαθερμία. Η παρούσα χειρουργική ομάδα δεν έχει εκτεταμένη εμπειρία από την χρήση laser και νυστεριού υπερήχων. Εν τούτοις αξίζει να αναφερθεί ότι η μία περίπτωση λεμφαγγειώματος γλώσσας που αντιμετωπίστηκε από μας είχε υποβληθεί alio loco σε αφαίρεση της ίδιας βλάβης πριν από έναν χρόνο με χρήση laser. Μετά την εκτομή του νέου όγκου με τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων και την ιστολογική εξέταση τεκμηριώθηκε ότι η δεύτερη βλάβη αποτελούσε υποτροπή της πρώτης. Δεν είναι δυνατόν να τεκμηριωθεί αν η υποτροπή οφειλόταν σε μη πλήρη εξαίρεση της αρχικής βλάβης από τον επεμβαίνοντα ή σε αδυναμία της μεθόδου να την εξαλείψει πλήρως. Τέλος θα πρέπει να σημειωθεί η ανάγκη εξοικείωσης του επεμβαίνοντα με την χρήση του ηλεκτροδίου για την γλώσσα, που κάποιες φορές είναι αρκετά δύ- ΤΟΜΟΣ 8, No 3, 2007

12 118 Η ΕΦΡΜΟΓΉ ΤΗΣ ΡΔΙΟΚΥΜΤΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΣ ΣΤΗ ΣΤΟΜΤΙΚΗ ΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗ ΣΤ ΠΙΔΙ σχρησιο για την παιδική στοματική κοιλότητα, καθώς επίσης και το υψηλό κόστος του αναλώσιμου υλικού (ηλεκτρόδιο). ΣΥΜΠΕΡΣΜΤ Συμπερασματικά, η εμπειρία μας από την εφαρμογή της ραδιοχειρουργικής ως εργαλείου διατομής των ιστών και αιμόστασης σε επεμβάσεις της στοματικής και γναθοπροσωπικής χώρας παιδοχειρουργικών ασθενών υπήρξε ιδιαίτερα θετική διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά. ν και η χρήση της υπόκειται σε ορισμένους περιορισμούς (δεν είναι εφικτή σε όλο το φάσμα των επεμβάσεων της στοματικής και γναθοπροσωπικής χειρουργικής, απαιτεί ειδική εκπαίδευση του χειρουργού και λήψη ειδικών μέτρων προστασίας), τα αποτελέσματα της φαίνονται να υπερέχουν σε σχέση με εκείνα των υπολοίπων εναλλακτικών της συμβατικής χειρουργικής μεθόδων. Ωστόσο, για την συναγωγή ασφαλέστερων και πληρέστερων συμπερασμάτων σχετικά με τα ανωτέρω κρίνεται σκόπιμη η διεξαγωγή περαιτέρω εργαστηριακών και κλινικών συγκριτικών μελετών. SUMMARY The use of radiofrequency surgery in oral and maxillofacial surgery in children. Case presentation and literature review. Iatrou I. 1, Antonopoulou M. 2, Schoinohoriti O. 2, Theologie- Lygidakis N. 3 Oral and Maxillofacial Surgery Department, Dental School, University of Athens, OMFS Department Childrens' Hospital "P. &A. Kyriakou" Athens, Greece. Introduction: Radiosurgery is one of the latest applications ofradiowave technology, used successfully in a wide range of surgical procedures such as cutting of skin, mucosa, subcutaneous and submucosal tissues, muscles and fascia and for coagulation of little vessels. Minimal thermal injury to surrounding healthy tissues as well as more efficient coagulation are elements that differentiate radiosurgery from other cutting instruments such as electrocautery, lasers and ultracision. The radiofrequency surgical unit uses high frequency (4.0 MHz) radiowave energy, absorbed by the targeted tissue, thus causing controlled volatilization of intracellular water with minimal lateral heat dissipation. This process results in more efficient coagulation and reduced postoperative discomfort and swelling. Aim: The aim of this study was to present and discuss cases upon which radiosurgery was applied for surgical procedures in the oral and maxillofacial region and to draw several conclusions about the efficiency, advantages and disadvantages of the method. An extensive literature review and method presentation are also made. Patients and methods: 10 patients, aged between 3 months and 13 years, operated with radiosurgery in the department of Oral and Maxillofacial Surgery of "P. & A. Kyriakou " Children's Hospital from January 2006 till April 2007 were included in the study. The operations included partial glossectomy for treatment of macroglossia, surgical management of labial and lingual frena, excision of a cyst of the tongue and removal of tumors as lymphangioma of the tongue, pleomorphic adenoma of the palate and neurilemoma of the tongue and the preauricular area. Results: No complications occurred during surgery. All patients healed uneventfully with minimal postoperative discomfort and swelling. Furthermore, all patients exhibited complete functional rehabilitation of the surgical site and excellent cosmetic results. Conclusions: Radiosurgery was a useful and safe alternative method for cutting tissues and coagulating that produced satisfactory postoperative results for our patients. Although our original experience with its use was positive, further comparative clinical studies are required to thoroughly evaluate its effectiveness and abscence of possible side-effects. 1. Associate Professor of Oral and Maxillofacial Surgery, Dental School, University of Athens 2. DDS, MSc 3. Oral and Maxillofacial Surgeon MSc, PhD Keywords: Radiofrequency surgery (radiosurgery), oral surgery, maxillofacial surgery, children. ΡΧΕΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΤΙΚΗΣ ΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

13 Ι. ΙΤΡΟΥ, Μ. ΝΤΩΝΟΠΟΥΛΟΥ, Ο. ΣΧΟΙΝΟΧΩΡΙΤΗ, Ν. ΘΕΟΛΟΓΗ-ΛΥΠΔΚΗ 119 ΒΙΒΛΙΟΓΡΦΙ Bridenstine JB: Use of ultra-high frequency (radiosurgery) for cosmetic surgical procedures. Dermatol Surg. 24: , Brown JS: Radiosurgery for minor operations in general practice. Cosmetic Dermatology July: 33-36, Egyedi P, Obwegeser H: Zur operativen Zungenverkleinerung. Dtsch Zahnmed Mund Kieferheilk. 41:16-25, Gupta JP: Radiofrequency surgery: a new treatment technique of fissure in ano and associated pathologies. The Internet Journal of Gastroenterology. 2(1), 2003 a. Gupta JP: Radiofrequency fistulotomy: an effective modification of the conventional technique. The Internet Journal of Surgery 4(1), 2003 β. Maness WL, RoeberFW, Clark RE, Cataldo E, Riis D, Haddad AW: Histologic evaluation of electrosurgery with varying frequency and waveform. J Prosthet Dent. 40: , Mitrani RD, Myeburg RJ, Castellanos A: Cardiac pacemakers. πό: Hurst JW ed. The heart, arteries and veins. 9 th Edition. New York: McGraw-Hill 1998: Μπασδάνης Γ: Οι ραδιοσυχνότητες στη διατομή και αιμόσταση αγγείων και ιστών (Radiofrequency Surgery), πό: Μπασδάνης Γ: Νέες εφαρμογές ενέργειας στη Χειρουργική. Θεσσαλονίκη 2003: OlivarAC, ForouharFA, Gillies CG, Servanski DR: Transmission of Electron Microscopy: Evaluation of Damage in human oviducts caused by different surgical instruments. Annals of clinical and laboratory science 29: , Πετρόπουλος Σ, Μουράβας Β, αμπρόπουλος Β, Νεοφύτου, Σφουγγάρης Δ, Κεπερτής Χ: Η εφαρμογή των υψίσυχνων ραδιοσυχνοτήτων στη διατομή και την αιμόσταση των ιστών στην παιδοχειρουργική. νακοίνωση στο Εαρινό Συμπόσιο Ελληνικής Εταιρίας Χειρουργών Παίδων. Δημοσίευση περίληψης. Θεσσαλονίκη 7 Μαΐου Saidi ΜΗ, Setzler FD Jr, Sadler RK, Farhart SA, Akright BD: Comparison of office loop electrosurgical conization and cold knife conization. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1: , Sherman J A: Oral Radiosurgery. An Illustrated Clinical Guide. Third Edition. London and New York, 2005, pp Sherman JA: The radiosurgical approach to biopsy. Ν Υ State Dent J 64:33-35, Sherman JA, Davies HT: Ultracision: the harmonic scalpel and its possible uses in maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 38: , Sinha UK, Gallagher LA: Effects of steel scalpel, ultrasonic scalpel, C0 2 laser and monopolar and bipolar electrosurgery on wound healing in guinea pig oral mucosa. Laryngoscope 113: , Συράκος Ο, Σπανός Κ, Σαρατζής Ν, Γιαννούλης Κ, Τρυγόνης Σ. και συν.: Η Δυνητική Χρησιμότητα της Ραδιοκυμαπκής (RF 4.0Mhz) στην Χειρουργική. νακοίνωση στο Συνέδριο Ήπατος-Χοληφόρων. λεξανδρούπολη Τηλεφωνική επικοινωνία- εργασία προς δημοσίευση. Turner RJ, Cohen RA, Voet RL, Stephens SR, Weinstein SA: Analysis of tissue margins of cone biopsy specimens obtained with "cold knife ", C0 2 and Nd: Y AG lasers and a radiofrequency surgical unit. J Reprod Med. 37: , Valinsky MS, Hettinger DF, Gennett PM: Treatment of verrucae via radiowave surgery. Journal of the American Podiatric Medical Association 80: , Διεύθυνση για ανάτυπα: Μαρία ντωνοπούλου Άλυος 9, 11528, Ιλίσια, θήνα Τηλ , marant@dent.uoa.qr ΤΟΜΟΣ 8, No 3, 2007

14 ρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 8 (3): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Διερεύνηση πρόσθιας κάτω γνάθου με αξονική τομογραφία: τομικοί και γλωσσικοί πόροι. Τρικεριώτης Δ. 1, Παραβόλου Ε. 2, Διαμαντόπουλος Π* Τμήμα Πειραματικής Φυσιολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου θηνών ΠΕΡΙΛΗΨΗ Οι νευρικές και αγγειακές επιπλοκές που μπορεί να συμβούν μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή της πρόσθιας κάτω γνάθου υποδηλώνουν την ανάγκη για λεπτομερή ανατομική γνώση και επαρκή προεγχειρητικό έλεγχο. Σκοπός της εργασίας είναι η μελέτη της περιοχής μέσω της απεικόνισης και τρισδιάστατης ανασύνθεσης ενδοστικών ανατομικών στοιχείων και των σχέσεων τους, όπως οι τομικοί πόροι, τα γλωσσικά τρήματα και οι γλωσσικοί αγγειακοί πόροι. Στο πλαίσιο του προεμφυτευματικου ελέγχου, τριάντα ασθενείς υποβλήθηκαν σε αξονική τομογραφία της κάτω γνάθου. Τα δεδομένα μεταφέρθηκαν σε PC και επεξεργάστηκαν με τη βοήθεια ειδικού λογισμικού (Simplant). Δημιουργήθηκαν εικονικά ανατομικά ομοιώματα πάνω στα οποία, το εγγύς-ανώτερο σημείο του γενειακου τρήματος επιλέχτηκε σαν ανατομικό και χειρουργικό σημείο αναφοράς για τις μετρήσεις προς τη μέση γραμμή. Υπολογίστηκαν η συχνότητα, το εύρος, η θέση και η κατεύθυνση του τομικού πόρου όπως επίσης το μήκος, η μορφή, το εύρος, η θέση και η πορεία των γλωσσικών πόρων. Επιπλέον μελετήθηκαν οι απεικονιζόμενες σχέσεις των πόρων. Η συχνότητα απεικόνισης τομικού πόρου υπολογίστηκε 100% και 87% στα 5 και 10 mm εγγύς του γενειακου τρήματος, αντίστοιχα. Σε αυτές τις θέσεις ο τομικός πόρος εμφάνιζε, αντίστοιχα : μέση εσωτερική διάμετρο (1,5± 0,4 και 1,3± 0,4 mm) και μέση απόσταση από το κάτω χείλος (9,8± 1,6 και 9,4±2,0mm). Η συχνότητα μέσου ή/και πλαγίων γλωσσικών πόρων υπολογίστηκε 83,3%. Επικοινωνίες μεταξύ τομικών και γλωσσικών πόρων παρατηρήθηκαν σε 8/60 πλευρές κάτω γνάθων (13,3%). Τα ευρήματα της εργασίας είναι ανάλογα με τα ακτινολογικά και ανατομικά ευρήματα άλλων μελετών. ΕΙΣΓΩΓΗ Τα τελευταία χρόνια, με την αυξανόμενη τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων, η ανάγκη για ενδελεχή μελέτη και γνώση της ανατομικής δομής των γνάθων είναι επιτακτική. Για την πρόσθια (μεταξύ των γενειακών τρημάτων) 1. Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός 2. Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός, MS 3. ΕμΒιομηχανικός, PhD Μέρος της εργασίας παρουσιάστηκε με τη μορφή της ελεύθερης ανακοίνωσης στο 26ο Πανελλήνιο Οδοντιατρικό Συνέδριο (θήνα, 2-5 Νοεμβρίου 2006). Λέξεις κλειδιά: Ελικοειδής αξονική τομογραφία, Τρισδιάστατη αξονική τομογραφία, Γένειο, Σχέδιο Θεραπείας περιοχή της κάτω γνάθου υπάρχουν μελέτες ανατομικές, ακτινολογικές ή ακτινολογικές-ανατομικές στις οποίες έχει τεκμηριωθεί η ύπαρξη τομικού πόρου και νεύρου όπως και αγγειακών τρημάτων στο γλωσσικό πέταλο δια μέσου των οποίων διέρχονται αρτηριακοί κλάδοι πορευόμενοι στους γλωσσικούς πόρους (Mraiwa και συν 2003α). Η αξονική τομογραφία, με τη βελτίωση της διακριτικής ικανότητας και τα ειδικά λογισμικά για την επεξεργασία και ανασύνθεση των εικόνων σε δύο και τρία επίπεδα αποτελούν αξιόπιστα εργαλεία για την λεπτομερή αναπαραγωγή και μελέτη της ανατομικής της πρόσθιας κάτω γνάθου (Cavalcanti και συν 1999, Liang και συν 2004). Η παρούσα εργασία, κάνοντας χρήση των παραπάνω δυνατοτήτων, επιχειρεί α) τη διερεύνηση του τομι- ΡΧΕΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΤΙΚΗΣ ΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ

15 Δ. ΤΡΙΚΕΡΙΩΤΗΣ, Ε. ΠΡΒΛΟΥ, Π. ΔΙΜΝΤΟΠΟΥΛΟΣ 121 κού πόρου σε σχέση με καθορισμένες ανατομικές θέσεις οι οποίες, διεγχειρητικά, μπορούν να προσδιορίζονται με ασφάλεια και β) τη διερεύνηση για ύπαρξη συνδέσεων μεταξύ των οστικών πόρων της περιοχής του γενείου. ΥΛΙΚΟ ΚΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Το υλικό της εργασίας αποτέλεσαν 30 ασθενείς, 18 άνδρες και 12 γυναίκες με μέση ηλικία 49,3 και 48,7 έτη αντίστοιχα, οι οποίοι προσήλθαν για τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων στην κάτω γνάθο. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ελικοειδή αξονική τομογραφία (Siemens, Sensation Cardiac 64). Οι τομές (1 mm) μεταφέρθηκαν υπό μορφή Dicom και επεξεργάστηκαν σε PC με το λογισμικό SimPlant (Materialise N.V., Belgium). Πάνω σε κάθε δημιουργούμενο τρισδιάστατο (3-Δ) εικονικό ομοίωμα της κάτω γνάθου προσδιορίστηκαν αμφοτερόπλευρα τα ανώτερα-εγγύς σημεία του χείλους των γενειακών τρημάτων τα οποία ορίστηκαν ως χειρουργικές-ανατομικές θέσεις αναφοράς των μετρήσεων. Η αναζήτηση του τομικού πόρου και των τοπογραφικών του σχέσεων έγινε σε διαστήματα 5 mm από το αρχικό σημείο προς τη μέση γραμμή, μέχρι τα 20 mm. Οι μετρήσεις έγιναν στις κάθετες τομές προς το γναθικό χείλος (cross-sections) αλλά σε πολλές περιπτώσεις έγινε αξιοποίηση όλων των επιπέδων της ανασύνθεσης (Εικόνα 1). Οι πλάγιοι και μέσοι γλωσσικοί πόροι αναζητήθηκαν στο σύνολο της πρόσθιας κάτω γνάθου. Επιπλέον με τη βοήθεια του λογισμικού δημιουργήθηκαν πανοραμικές απεικονίσεις της περιοχής. Εκτός από τη συχνότητα, το εύρος (εσωτερική διάμετρο) και την κατεύθυνση των οστικών πόρων, τα εξεταζόμενα στοιχεία υπολογίστηκαν σε σχέση με καθορισμένες αποστάσεις (Εικόνα 2). Επιπλέον, υπολογίστηκε η απόσταση των πλαγίων γλωσσικών τρημάτων από την κάθετη προβολή του εγγύς χείλους του συστοίχου γενειακού τρήματος στο γλωσσικό πέταλο της κάτω γνάθου. Στις εγκάρσιες τομές εξετάστηκε η παρουσία εγγύς επέκτασης του γενειακού νεύρου (αγκύλη) και επιπλέον αφού διερευνήθηκε η ύπαρξη συνδέσεων μεταξύ των οστικών πόρων ακολούθησε η 3-Δ ανασύνθεση τους. Εικ. 1. 1α : Επιλογή του σημείου αναφοράς στο 3-Δ μοντέλο (μαύρα 6έλη) και αντιστοίχιση στα επίπεδα : 1β : εγκάρσιο, 1γ: στεφανιαίο, 1δ: κάθετο στη φατνιακή απόφυση και 1ε: οβελιαίο (λευκά βέλη) Εικ. 2. Εντόπιση του τομικού πόρου (2α και 2β), του μέσου γλωσσικού πόρου (2γ) και των πλαγίων γλωσσικών πόρων (2δ) (μαύρα βέλη) ως προς () το φατνιακό ενόδοντο χείλος, (1) το γναθικό νωδό χείλος, (Β) το κάτω χείλος, (Γ) το χειλικό πέταλο, (Δ) το γλωσσικό πέταλο και (Ε) τα ακρορρίζια των προσθίων οδόντων της κάτω γνάθου. Τέλος, εξετάστηκε η διαγνωστική ικανότητα της πανοραμικής ακτινογραφίας ως προς τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας. Για την περίπτωση του τομικού πόρου υπολογίστηκε το ποσοστό ορθής διάγνωσης της πανοραμικής ακτινογραφίας ως προς τη συχνότητα εντόπισης του πόρου στην αξονική τομογραφία. Για την περίπτωση του μέσου γλωσσικού τρήματος και πόρου υπολογίστηκαν η ευαισθησία και η ειδικότητα της πανοραμικής ακτινογραφίας ως προς τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας υπολογίζοντας το πλήθος των αληθώς θετικών, αληθώς αρνητικών και ψευδώς θετικών παρατηρήσεων οι οποίες προέκυψαν. Οι μετρήσεις έγιναν σε χιλιοστά (mm) και επεξεργάστηκαν με το πρόγραμμα MS Excel για την απόδοση μέσων τιμών (ΜΤ), σταθερών αποκλίσεων (Σ) και συντελεστών μεταβλητότητας (ΣΜ%). ΤΟΜΟΣ 8, No 3, 2007

16 122 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΠΡΟΣΘΙΣ ΚΤΩ ΓΝΘΟΥ ΜΕ ΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΦΙ: ΤΟΜΙΚΟΙ ΚΙ ΓΛΩΣΣΙΚΟΙ ΠΟΡΟΙ ΠΟΤΕΛΕΣΜΤ ) ΤΟΜΙΚΟΣ ΠΟΡΟΣ (ΤΠ) ποτελέσματα μετρήσεων του ΤΠ αναφέρονται στους Πίνακες 1 και 2. Διφυής ΤΠ, ο οποίος εκφυόταν άπω του γενειακού τρήματος, παρατηρήθηκε σε 1 περίπτωση (1,6%). Η πορεία του ΤΠ ήταν κυρίως κάτωγλωσσική (41,1%), άνω-γλωσσική (23,5%), αρχικά κάτω-γλωσσική και στη συνέχεια χειλική (15,6%) και σπανιότερα κάτω-χειλική (9,8%) ή ισοϋψώς-γλωσσική (7,8%). πό τις 60 πλευρές κάτω γνάθων στις οποίες απεικονίστηκαν τομικοί πόροι με την αξονική τομογραφία, μόνο στις 33 (55%) ήταν δυνατή η παρατήρηση τομικών πόρων με την πανοραμική ακτινογραφία. Πίνακας 1: Συχνότητα τομικού πόρου (ΤΠ) ΤΠ/πλευρά Δεξιά ριστερά (σύνολο) Συχνότητα / ποστάσεις εγγύς γενειακού τρήματος (mm) 5 30/30 (100 %) 31/31 (100 %) 61/61 (100 %) 10 26/30 (86,7%) 27/31 (87 %) 53/61 (86,9 %) 15 15/30 (50 %) 14/31 (45,1 %) 29/61 (47,5 %) 20 4/30 (13,3 %) 3/31 (9,6%) 7/61 (11,5%) Η διακύμανση των τιμών ήταν μεγάλη. Στα ενόδοντα άτομα, ο ΤΠ εντοπιζόταν σε Βάθος mm και απείχε από τα ακρορρίζια 2-15 mm. Στα νωδά άτομα παρατηρήθηκαν ακραίες μετρήσεις Βάθους 3 και 20 mm. πό το χείλος της κάτω γνάθου η απόσταση ήταν 4,8-15,6 mm. Ο ΤΠ παρατηρήθηκε στο εγκάρσιο επίπεδο να δια- Πίν. 2 : Εντόπιση τομικού πόρου 5 ΜΤ (Σ) ΣΜ% ΕΔ(χιλ) 1,5 (0,4) 26,6% AM (61) ποστάσεις (από ΤΠ) 18,3 (2,9) 15,8% AM (47) Ι 12,3 (3,8) 30,8% AM (14) Β 9,8 (1,6) 16,3% AM (61) Γ 3,6 (1,3) 36,1% AM (61) Δ 5,3 (1,6) 30,1% AM (61) Ε 8,8 (2,3) 26,1% AM (42) ποστάσεις εγγύς γενειακού τρήματος (mm) ΜΤ (Σ) ΣΜ% ΜΤ (Σ) 1,3 (0,4) 30,7% AM (53) 1,1 (0,3) 18,8 (3,2) 17% 16,4 (2,9) AM (42) 13,6 (3,9) 28,6% 10,7 (5,2) AM (13) 9,4 (2,0) 21,2% AM (53) 10 (2,0) 4 (1,4) 35% AM (53) 4,1 (1,3) 4,6 (1,4) 30,4% AM (53) 4,4 (1,4) 8,4 (3,9) 46,4% AM (40) 7,5 (2,3) ΣΜ% 27,2% AM (29) 17,6% AM (21) 48,5% AM (8) 20% AM (29) 31,7% AM (29) 31,8% AM (29) 30,6% AM (19) 20 ΜΤ (Σ) ΣΜ% 1,1 (0,3) 27,2% AM (7) 13,3 (1,6) 12,2% AM (2) 12,2 (2,6) 21,3% AM (5) 11,3 (3,1) 27,4% AM (7) 3,8 (0,8) 21% AM (7) 4,6 (1,0) 21,7% AM (7) 6,4 (0,5) 7,8% AM (2) ΕΔ: Εσωτερική διάμετρος, ΜΤ:Μέση τιμή, Σ: Σταθερή απόκλιση, ΣΜ% : Συντελεστής μετα6λητότητας%, AM: ριθμός Μετρήσεων, ΤΠ: Τομικός πόρος, : Κάθετη απόσταση από φατνιακό ενόδοντο χείλος, Ι: Κάθετη απόσταση από γναθικό νωδό χείλος, Β: Κάθετη απόσταση από κάτω χείλος, Γ: πόσταση από χειλικό πέταλο, Δ: πόσταση από γλωσσικό πέταλο, Ε: Κάθετη απόσταση από ακρορρίζια προσθίων δοντιών κάτω γνάθου. ΡΧΕΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΌΜΤΙΚΗΣ ΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

17 Δ. ΤΡΙΚΕΡΙΩΤΗΣ, Ε. ΠΡΒΛΟΥ, Π. ΔΙΜΝΤΟΠΟΥΛΟΣ 125 τηρηθέντα από τους Jacobs και συν (2004α) (73,9% έναντι 71% και 13,3% έναντι 11%, αντίστοιχα). Η συχνότητα εμφάνισης μέσου γλωσσικού τρήματος στην αξονική τομογραφία αντιστοιχεί με την ευρεθείσα σε άλλη μελέτη των Jacobs και συν (2004β) (76,6% έναντι 82%). Σχετικά με τη θέση, το εύρος και την πορεία των μέσων και πλαγίων γλωσσικών πόρων τα ευρήματα βρίσκονται σε συμφωνία με κείνα των Gahleitner και συν (2001) εκτός από την απόσταση κάτω χείλους γνάθου - θέσης εισόδου πόρων, η οποία μετρήθηκε μεγαλύτερη στην παρούσα εργασία (ΜΓΠ: 12,7±3,8 έναντι 10,2±5,5 mm και ΠΓΠ : 7,5±2 έναντι 5,3±3,3 mm). Οι ευρεθείσες αποστάσεις του προσθιέστερου σημείου του ΜΓΠ από το άνω φατνιακό χείλος και το χειλικό πέταλο της κάτω γνάθου συμφωνούν με τις ανάλογες αποστάσεις ανατομικής μελέτης των Vasconcellos και συν (2000) (20,1 ±4,1 έναντι 19,8±4,7 mm και 6,4 ±2,4 έναντι 6,9±1,9 mm, αντίστοιχα). Η παράμετρος Ζ (Πίνακας 3) προστέθηκε για να συσχετίζονται διεγχειρητικά οι θέσεις εισόδου των ΠΓΠ με τα εγγύς χείλη των συστοίχων γενειακών τρημάτων. Εκτός από μία, στις υπόλοιπες περιπτώσεις (87,8%) οι θέσεις εισόδου των ΠΓΠ αντιστοιχούσαν σχεδόν ακριβώς στις θέσεις των γενειακών τρημάτων, έτσι ώστε τα πλάγια γλωσσικά τρήματα να δίνουν την εντύπωση «εσωτερικών γενειακών τρημάτων, κειμένων σε χαμηλότερο επίπεδο. Στην εργασία, η ευρεθείσα συχνότητα εμφάνισης συνδέσεων ΤΠ και ΠΓΠ ήταν ανάλογη με την παρατηρηθείσα σε ανατομική μελέτη των Yoshida και συν (2005) [παρατηρηθείσες συνδέσεις/πλευρές γνάθων 8/60 (13,3%) έναντι 13/88 (14,7%)]. Όσον αφορά στη λεγόμενη αγκύλη του γενειακού νεύρου, η 3-Δ ανασύνθεση συνηγορούσε περισσότερο σε εικόνα διευρυμένης έκφυσης του ΤΠ. Μελέτες ανατομικές και υπερηχογραφικές έχουν δείξει ότι η πρόσθια κάτω γνάθος αιματώνεται κυρίως από τις υπογλώσσιες αρτηρίες (κλάδοι της γλωσσικής αρτηρίας) και τους κλάδους του αναστομωτικού τους δικτύου καθώς επίσης και από κλάδους της υπογενειδίου (κλάδος της προσωπικής αρτηρίας) και κάτω φατνιακής αρτηρίας (κλάδος της έσω γναθιαίας αρτηρίας) με τους οποίους οι υπογλώσσιες αρτηρίες μπορεί να αναστομώνονται. Οι υπογλώσσιες αρτηρίες εισέρχονται στο οστούν της κάτω γνάθου από τα μέσα ή πλάγια γλωσσικά τρήματα, πορεύονται στους ομώνυμους και περιγραφέντες πόρους και ενίοτε αναστομώνονται με τους τελικούς κλάδους της κάτω φατνιακής αρτηρίας (McDonnell και συν 1994, Lustig και συν 2003). Οι Kawai και συν (2006) αναφέρουν περίπτωση αγγειακής αναστόμωσης στην οποία οι γενειακοί και τομικοί κλάδοι της κάτω φατνιακής αρτηρίας διαμέσου των οστικών πόρων πορεύονταν στα πλάγια γλωσσικά τρήματα από τα οποία αναδυόμενοι εισέρχονταν στο γναθουοειδή μυ και την πρόσθια γαστέρα των διγαστόρων και επικοινωνούσαν με την υπογενείδια αρτηρία. Έχει επίσης τεκμηριωθεί η συμβολή των υπογλωσσίων και της γενειακής αρτηρίας στην ανάπτυξη παράπλευρης και παλίνδρομης κυκλοφορίας για την αποκατάσταση της αγγείωσης της κάτω γνάθου σε περιπτώσεις διακοπής της αιματικής ροής της κάτω φατνιακής αρτηρίας (Castelli και συν 1975). πό όσο γνωρίζουμε, η παρουσία και έκταση του αγγειακού και νευρικού δικτύου το οποίο εισέρχεται, πορεύεται και επικοινωνεί στην πρόσθια περιοχή της κάτω γνάθου δεν έχει εκτιμηθεί λειτουργικά σε σχέση με τη διασπορά των λοιμώξεων ή των νεοπλασματικών βλαβών. ΣΥΜΠΕΡΣΜΤ Τα ευρήματα της εργασίας είναι ανάλογα με τα ακτινολογικά και ανατομικά ευρήματα άλλων μελετών. Η πανοραμική ακτινογραφία δεν επαρκεί για τον προεγχειρητικό έλεγχο της πρόσθιας κάτω γνάθου. ντίθετα, η αξονική τομογραφία εκτός από τις πληροφορίες για τις διαστάσεις και την υφή του οστού μπορεί επιπλέον να εντοπίζει και να απεικονίζει με ικανοποιητική ευκρίνεια τους οστικούς πόρους μέσα στους οποίους πορεύονται και επικοινωνούν τελικοί νευρικοί και αγγειακοί κλάδοι στην περιοχή. πό κλινική άποψη, λόγω του μεγάλου εύρους τιμών (υψηλοί συντελεστές μεταβλητότητας) οι μέσες τιμές θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη μόνον όταν ο εξατομικευμένος ακτινοδιαγνωστικός έλεγχος δεν είναι εφικτός. Τόσο οι ακτινολόγοι όσο και οι χειρουργοί πρέπει ΤΟΜΟΣ 8, No 3, 2007

18 126 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΠΡΟΣΘΙΣ ΚΤΩ ΓΝΘΟΥ ΜΕ ΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΦΙ: ΤΟΜΙΚΟΙ ΚΙ ΓΛΩΣΣΙΚΟΙ ΠΟΡΟΙ να είναι ενήμεροι των πιθανών επιπλοκών της εγχειρητικής της πρόσθιας κάτω γνάθου, ώστε αξιολογώντας ανάλογα τα απεικονιζόμενα ανατομικά στοιχεία και τις σχέσεις τους να καταλήγουν σε προεγχειρητικά σχέδια ασφαλή, αποτελεσματικά και ελάχιστα επεμβατικά. SUMMARY Computed tomographic evaluation of the anterior mandible : incisive and lingual canals. D. Trikeriotis 1,1. Paravalou 1, P. Diamantopoulos 2 A thorough understanding of the anatomical structures and their relations in the anterior mandible is necessary in order to prevent neurosensory disturbances and vascular damages leading to life-threatening conditions following the various surgical procedures in this area. In the present study CT data received from the preoperative dental-implant plannings of thirty patients served as a study material for anatomical recording of the incisive and lingual canals and their relations. 2D and 3D image reconstructions were available by means of a specific software (SimPlant). In the 3D virtual mandible models the more superior and mesial point of the border of the mental foramen was selected as a surgical-anatomical reference landmark to start localising the incisive canals in 5mm intervals to the midline. Lingual canals were sought in the interforaminal region as well. Frequency, diameter, position, and direction of the bone canals of the anterior mandible were evaluated. An incisive canal was found 100% and 87% in the first 5 and 10 mm, respectively. In these locations the mean inner diameter of the incisive canal was 1,5± 0,4mm and 1,3± 0,4mm and it was located at a distance of 9,8± 1,6mm and 9,4±2,0mm from the mandibular border, respectively. 83,3% of the patients demonstrated at least one lingual canal. Inter-connections between the incisive and lateral lingual canal were found in sides (13,3%). The findings of this study were consistent with the findings of other similar radiological and anatomical studies. 1. Oral and Maxillofacial Surgeon 2.Biomedical Enginneer Key words: Helical computed tomography, Three-dimensional computed tomography, Chin, Treatment planning ΒΙΒΛΙΟΓΡΦΙ Castelli WA, Nasjleti CE, Diaz-Pitrez R.: Interruption of the Arterial Inferior Alveolar Flow and Its Effects on Mandibular Collateral Circulation and Dental Tissues.J Dent Res July-August 54 (4): ,1975 Cavalcanti MG, Yang J, Ruprecht A, Vannier MW.: Accurate linear measurements in the anterior maxilla using orthoradially reformatted spiral computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. May;28 (3):137-40, 1999 Gahleitner A, Hofschneider UB, Tepper G.,Pretterklieber M. Scick S, et ai: Lingual vascular canals of the mandible: Evaluation with dental CT Radiology 220 (1): , 2001 Isaacson Τ J: Sublingual hematoma formation during immediate placement of mandibular endosseous implants. J Am Dent Assoc 135 (2): , 2004 Jacobs R, Mraiwa N, Van Steenberghe D, Sanderink G, Quirynen M.: Appearance of the mandibular incisive canal on panoramic radiographs. Surg Radiol Anat 26 (4):329-33, 2004 Jacobs R, Mraiwa N, vansteenberghe D, GijbelsF, Quirynen M.: Appearance, location, course, and morphology of the mandibular incisive canal: an assessment on spiral CT scan. Dentomaxillofac Radiol. 31 (5):322-7, 2002 Joshi A: An investigation of post-operative morbidity following chin graft surgery. Br Dent J196 (4): , 2004 Kawai T, Sato I, Yosue T, Takamori H, Sunohara M.: Anastomosis between the inferior alveolar artery branches and submental artery in human mandible. Surg Radiol Anat. 28 (3):308-10, 2006 Liang H, Frederiksen N, and Benson B.: Lingual vascular canals of the interforaminal region of the mandible: evaluation with conventional tomography. Dentomaxillofac. Radiol., 33 (5): , 2004 Lustig JP, London D, Dor BL, Yanko R.: Ultrasound identification and quantitative measurement of blood supply to the anterior part of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 96 (5):625-9, 2003 Mardinger O, Chaushu G, Arensburg B, Taicher S, Kaffe I: Anatomic and radiologic course of the mandibular incisive canal. Surg Radiol Anat. 22 (3-4):157-61, 2000 McDonnell D, Reza Nouri M, Todd ME. : The mandibular lingual foramen: a consistent arterial foramen in the middle of the mandible. J Anat 184: , 1994 Mraiwa N, Jacobs R, van Steenberghe D, Quirynen M.: Clinical assessment and surgical implications of anatomic ΡΧΕΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΤΙΚΗΣ ΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

19 Δ. ΤΡΙΚΕΡΙΩΤΗΣ, Ε. ΠΡΒΛΟΥ, Π. ΔΙΜΝΤΟΠΟΥΛΟΣ 127 challenges in the anterior mandible. Clin Implant Dent Relat Res. 5 (4):219-25, 2003 Mraiwa N, Jacobs R, Moerman P, Lambrichts I, van Steenberghe D, Quirynen M.: Presence and course of the incisive canal in the human mandibular interforaminal region: two-dimensional imaging versus anatomical observations. Surg Radiol Anat. 25 (5-6):416-23, 2003 Nkenke E, Schultze-Mosgau S, Radespiel-Troger M, Kloss F, Neukam FW.: Morbidity of harvesting of chin grafts: a prospective study.clin Oral Implants Res. 12 (5): , 2001 Vasconcellos H.A., Campos A.E., Almeida G.H., Maia M.L., Vasconcellos P.H.: The anatomy of the lingual foramen canal and its relation to the mandibular symphysis. Rev. CM. Anat. 18 (1):47-51, 2000 Westermark A, Bystedt H, von Konow L: Inferior alveolar nerve function after mandibular osteotomies. Br J Oral Maxillofac Surg. 36 (6):425-8, 1998 Walton JN: Altered sensation associated with implants in the anterior mandible: a prospective study. J Prosthet Dent. 83 (4):443-9, 2000 WismeijerD, van Waas MA, Vermeeren JI, Kalk W.: Patients' perception of sensory disturbances of the mental nerve before and after implant surgery: a prospective study of 110 patients. Br J Oral Maxillofac Surg. 35 (4):254-9, 2000 Yoshida S, Kawai T, Okutsu K, Yosue T, Takamori H, Sunohara M, Sato I.: The appearance of foramen in the internal aspect of the mental region of mandible from Japanese cadavers and dry skulls under macroscopic observation and three-dimensional CT images. Okajimas Folia Anat Jpn. 82 (3):83-7, 2005 Διεύθυνση για ανάτυπα: Τρικεριώτης Δημήτρης, Πατησίων 199, θήνα Τηλ , Κιν , dntl02@hotmail.com ΤΟΜΟΣ 8, No 3, 2007

20 ρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 8(3): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Σύγκλειση χρόνιας σιοματοκολπικής επικοινωνίας με διπλό βλεννογόνιο κρημνό. Ίδια μέθοδος. Παρουσίαση περίπτωσης. ναστασιάδης Π. 1, Δατσέρης Γ. 2, Μελακόπουλος Ι. 3 πό το Γναθοχειρουργικό Τμήμα του Νοσοκομείου «Ερρίκος Ντυνάν ΠΕΡΙΛΗΨΗ Πα τη σύγκλειση της στοματοκολπικής επικοινωνίας έχουν περιγραφεί διάφοροι μέθοδοι με χρήση κρημνών όπως παρειακού, υπερώιου, γεφυρωτού, γλωσσικού, κρημνού της λιπώδους σφαίρας της παρειάς και άλλοι καθώς και η χρήση μεμβρανών ιστικής αναγέννησης και οστικών μοσχευμάτων. Στην παρούσα εργασία περιγράφεται η σύγκλειση σχετικά ευρείας χρόνιας στοματοκολπικής επικοινωνίας με χρήση διπλού βλεννογόνιου κρημνού. Άνδρας 57 ετών, προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία του Γναθοχειρουργικού Τμήματος του Νοσοκομείου «Ερρίκος Ντυνάν, πάσχων από χρόνια στοματοκολπική επικοινωνία στη δεξιά πλευρά της άνω γνάθου για την σύγκλειση της οποίας χειρουργήθηκε στο παρελθόν τρεις φορές χωρίς επιτυχία. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ακτινολογικό έλεγχο και του χορηγήθηκε αντιβιοτική αγωγή με ταυτόχρονες πλύσεις του ιγμορείου άντρου δια μέσου του πόρου. φού εξασφαλίσθηκε η όσο το δυνατόν καλύτερη υγιεινή του ιγμορείου άντρου, έγινε με τοπική αναισθησία σύγκλειση της στοματοκολπικής επικοινωνίας με χρήση διπλού βλεννογόνιου κρημνού κατά το πρότυπο σύγκλεισης των γναθοϋπερωιοσχιστιών. Το πρώτο βλεννογόνιο στρώμα δημιουργείται με αναστροφή του βλεννογονοπεριοστέου που βρίσκεται γύρω από το στόμιο του συριγγίου προς το ιγμόρειο και συρραφή του ενώ το δεύτερο στρώμα απαρτίζεται από το παρειακό βλενογονοπεριόσιεο της περιοχής πάνω από το στόμιο του συριγγίου που αφού ελευθερωθεί έλκεται προς τα κάτω και συρράπτεται πάνω από το πρώτο στρώμα. ΕΙΣΓΩΓΗ Χρόνια στοματοκολπική επικοινωνία είναι η εγκατεστημένη επικοινωνία του ιγμορείου άντρου με τη στοματική κοιλότητα, η οποία μπορεί να οφείλεται σε εξα- 1. ναπληρωτής Καθηγητής, Διευθυντής Γναθοχειρουργικού Τμήματος Νοσοκομείου «Ερρίκος Ντυνάν 2. Στοματικός & Γναθοπροσωπικός Χειρουργός. Επιμελητής Γναθοχειρουργικού Τμήματος Νοσοκομείου «Ερρίκος Ντυνάν 3. Δρ. Στοματικός & Γναθοπροσωπικός Χειρουργός. Εξωτερικός Συνεργάτης Γναθοχειρουργικού Τμήματος Νοσοκομείου «Ερρίκος Ντυνάν * Μέρος της εργασίας παρουσιάστηκε σε μορφή poster στο 23ο Πανελλήνιο Οδοντιατρικό Συνέδριο τον Οκτώβριο του 2003 στην θήνα. Λέξεις κλειδιά: Στοματοκολπική επικοινωνία, Σύγκλειση στοματοκολπικής επικοινωνίας. γωγή οπισθίων δοντιών της άνω γνάθου, οδοντοφατνιακές επεμβάσεις, τραυματικές κακώσεις, χειρουργική αφαίρεση όγκων της περιοχής, τοπικές φλεγμονές, ακτινική ή χημική οστεομυελίτιδα, συφιλιδικά κομμιώματα ή χειρουργική προσπέλαση του ιγμορείου άντρου (Καρακάσης 1985, Guven 1998, Τσόδουλος και συν 2000) Στους ασθενείς με χρόνια στοματοκολπική επικοινωνία παρατηρείται είσοδος στοματικού περιεχομένου στην κοιλότητα του ιγμορείου και από αυτό προς τη μύτη, διαφυγή του αέρα προς το στόμα κατά τη δοκιμασία Valsava, αδυναμία καπνίσματος και διαταραχή της φώνησης καθώς και χρόνια ιγμορίτιδα λόγω επιμόλυνσης του ιγμορείου άντρου (Punwutikorn και συν 1994). Η σύγκλειση της χρόνιας στοματοκολπικής επικοινωνίας γίνεται με διάφορους τοπικούς κρημνούς, όπως ο παρειακός προωθητικός κρημνός (Guven 1998), ο ΡΧΕΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΤΙΚΗΣΚΙ ΓΝΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ