LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)"

Ἰοκάστη Κούνδουρος
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES) Definitie: boala inflamatorie cronica cu afectare multisistemica (cutaneo-mucoasa, articulatii, sistem nervos, seroase, rinichi) Prototip de boala autoimuna(ac impotriva Ag nucleare proprii complexe imune + disfunctie a sistemului imun afectare organica) Heterogenitate clinica Evolueaza cu exacerbari si remisiuni Prognostic imprevizibil LES la copil mai acuta si severa decat la adult Potential fatala! EPIDEMIOLOGIE 1-6 / copii fc. de grup etnic o albii cea mai mica prevalenta o negrii, hispanicii medie o orientalii cea mai virf pubertar precoce, copii peste 10 ani ; f.rara < 5 ani la sexul F F/M: 8/1 o frecventei bolii in ultimii ani dat: cresterea reala a incidentei dg. metode performante lupus indus medicamentos ETIOPATOGENIE cauza necunoscuta intervin factori: genetici, hormonali, imunologici, mediu 1. FACTORI GENETICI rata aparitiei LES gemeni monozigoti 70 %, heterozigoti - 3 % ; rude gr. I au o frecv de 6-8 ; frecv mai mare la bolnavii cu LES a HLA D/DR( mai frecvent intalnite DR 2, DR 3 sunt implicate in reglarea imuna, induce hiperactivitate imuna generalizata) deficit congenital de C 2, C 4 se asocieaza cu boala lupica(insuf. de neutralizare si eliminare a antigenelor straine) 2. FACTORI HORMONALI sustinut de predominanta bolii la fete: in LES s-au decelat nivele mai mari de metaboliti estrogenici, iar anticonceptionalele agraveaza boala; capacitatea hormonilor sexuali de a modula reactivitatea imuna estrogenii actioneaza pe limfocitele T supresor/cd8+(deprima) cat si pe SRE (reducerea epurararii complexelor imune circulante) 3. FACTORI IMUNI anomalii imunologice ce au la baza hiperactivitatea limfocitelor B alterare functiei LT 4. FACTORI DE MEDIU raze UV virusurile superantigene(streptococ, mycoplasma) medicamente (β blocante, HIN, hidralazina) Factorii de mediu care actioneaza pe un teren genetic si hormonal predispus modifica balanta intre imunitate si toleranta imunologica AUTOIMUNITATE - I anomaliile imune - II leziunile imune I. Anomalii imune: 1. Hiperactivitatea cel. B(superantigene)-capacitate de proliferare de 7-8 > producerea in exces de AutoAc

2 2. perturbrea echilibrului Thelper/Tsupresor=CD8() ; modif raportului in sensul Th/CD4 cooperarea acestuia cu limfocitul B si producerea de autoanticorpi 3. celule NK au activitate - susceptibilitate la infectii in LES 4. reactivitate incrucisata - Ac anti Sm din LES reactioneaza incrucisat cu proteine din retrovirusuri 5. SRH isi pierde functia de epurare CIC se depun tisular ; TINTA antigenica este reprezentata de: antigene de suprafata ale diferitelor celule:hematii, limfocite, trombocite, comp. intracelulare : DNA histone(nucleosomi), ribonucleoproteine nucleare, ribonucleoproteine citoplasmatice Cei mai frecventi autoanticorpi in LES suntana(95%), DNAdublu catenar, Sm, La, LA II. Leziunile imune apar ca urmare a deunerii CIC in tesuturiactivarea complementului, din care se detaseaza peptide cu actiune proinflamatorie,vasoactive si chemotactice pt neutrofileeliberarea enzimelor lizozomale determina leziunile inflamatorii DEBUT insidios sau brusc semne generale:febra, astenie, scadere in greutate, artrita, rash STARE- manifestarile pot apare simultan sau succesiv in evolutia bolii Afectare cutaneo- mucoasa Artrita Serozita Sistem nervos Afectare renala Alte organe (cord,ochi,pulmon)-rar la copil Afectare cutaneo- mucoasa Leziuni cutanate tipice o leziuni acute = Rash malar- eritem in fluture (vespertilio), lup d carnaval??pe eminentele malare si nas; exacerbata la soare o leziuni subacute- initial eritematoase, devin in timp papuloscuamoase simulind psoriazisul sau lichen plan; uneori pot fi policiclice sau inelare cu margini eritematoase(lupus bite) o leziuni cronice- discoide, eritemul e urmat de hipercheratoza si atrofie; dispozitie pe fata, urechi, brate, spate; Alte manifestari cutanate; eruptii eritematomaculopapuloase, mai ales pe zonele expuse la soare(decolteu, frunte, barbie) sau de tip vasculitic: purpura, macule eritematoase pe eminente tenare si hipotenare, fen.raynaud+/- ulceratii pe pulpa degetelor(pentru confirmare necesita uneori biopsie) Ulcere orale Alopecie- circumscrisa, rar difuza Fotosensibilitate-eritem accentuat la soare ARTRITA - frecventa 90%;simetrica, afecteaza articulatiile mici(interfalangiene, metacarpofalangiene) si mijlocii (pumn,cot), cele mari(umar,sold)sunt exceptionale; este neeroziva(exudativa, NU proliferativa-pr); SEROZITA - pleurita(de obicei bilaterala, in cantitate mica; clinic se manifesta ca durere toracica, frecatura pleurala), pericardita sau ascita( rar, de obicei desc. imagistic) Manifestari SNC NEUROLOGICE Cefalee Convulsii Coree Accident ischemic Cerebrita Paralizie de nervi cranieni Nevrite periferice (mononevrite, polinevrite) Pseudotumor cerebri PSIHICE Tulburari de comportament, memorie, orientare, intelect Psihoze OCHI Edem papilar Retinopatie (corpi citoizi - pz lor denota vasculita capilarelor retiniene cu microinfarcte; risc afectare SNC) Cheratoconjunctivita(sicca)

3 NEFRITA LUPICA WHO(OMS) manif. renale mai frecvente la copil biopsia renala 70% af. glomerulara nu e oblig.in cazurile corticosensibile expresie clinica: proteinurie moderata +/-hematurie, sindrom nefrotic, nefritia severa( +/- IRA sau HTA severa) CLASIFICARE WHO(OMS) Clasa I NORMAL Clasa II MEZANGIALA Clasa III PROLIFERATIVA - focala sau segmentara Clasa IV PROLIFERATIVA - difuza Clasa V MEMBRANOASA Clasa VI SCLEROZA GLOMERULARA Alte afectari: cardiaca(pericardita,miocardita)-rara; vascular- fenomene tromboembolice la +Ac antifosfolipidici pulmonara musculara- miozite va Criterii de diagnostic ARA DIAGNOSTIC 4/11 criterii 1. Rash malar (in vespertilio??? lup de carnaval ) 2. Rash discoid 3. Fotosensibilitatea 4. Ulceratii orale/ naso-faringiene 5. Artrita noneroziva (cel putin 2 articulatii periferice) 6. Serozita pleurita/pericardica 7. Nefropatie - proteinurie persistenta(>0,5g/zi) +/- hematurie 8. Neurologic - convulsii, psihoze 9. Hematologice = Citopenii - anemie hemolitica(hai) - leucopenie - mai putin de 4000 / mm 3 - limfopenie - < 1500/mm 3 - trombocitopenie - < /mm Imunologice: - Ac. anti AND nativ,ac anti-sm,ac anti LA; la noi celule lupice - reactii fals pozitive pentru sifilis persistente 6 luni, Ac anticardiolipina sau LA(anticoagulant circulant tip lupic) 11. Anticorpi antinucleari - in absenta medicamentelor care induc LES DG. LABORATOR SINGE Investigatii nespecifice Investigatii imunologice leucopenie ANA + anemie hemolitica(coombs+) anti ADN- cei mai specifici trombocitopenie Ac anti Ag nucleare solubile: hipocomplementemie AC anti Sm anti SSA, si SSB VSH (!!! CRP +/- N) asocierea cu Ac. antifosfolipidici (predictor al creatinina,uree,cl la creatinina, +/- biopsie-pt afect. renala fenomenului trombotic)+/ - anticoagulant lupic LA, anti beta 2 glicoproteina 1 URINA - in prezenta nefropatiei: proteinurie+/- hematurie, cu tablou de nefrita sau sindrom nefrotic;

4 TRATAMENT MASURI GENERALE Se evita expunerea la soare, doar cu crema de protectie UV Se evita vaccinarile, transfuzii de singe, unele medicamente MEDICAMENTOS AINS corticosteroizi imunosupresive antimalarice alti agenti AINS Indicatii: tratamentul simptomelor musculo-scheletale (artralgii, mialgii, artrita) Se pot folosi: Aspirina, Diclofenac, Ibuprofen! Ibuprofen: risc de meningita aseptica CORTICOSTEROIZII De ELECTIE in cazurile de LES Cel mai folosie medicamente prednison 1-2mg/kg.c/zi prednisolon ( efect cushingoid >) iv pulse methylprednisolone(forme clinice acute si severe, anemie hemolitica severa, afectare SNC, nefrita lupica) FOLOSIREA OPTIMALA A CORTICOIZILOR Reguli generale: dupa controlul manifestarilor acute(~4 sapt) doza de steroid trebuie redusa de la 1-2 mh/kgc, pina la cea mai mica doza ce asigura remisia clinica; Dupa scaderea dozelor se trece la adm in priza unica, dimineata si ulterior la regimul alternativ (1zi da una nu) Durata la doza mica 15-20mg/zi 6-12 luni Monitorizare clinica si paraclinica frecventa pentru reactiile adverse ANTIMALARICE indicatii: Rash cutanat o efect antihiperlipidemic o efect antiplachetar Doza: < 6.5 mg/kg/day (max400 mg) Efecte adverse - Toxicitate retiniana Monitorizarea toxicitatii- evaluare oftalmologica (inclusiv acuitate vizuala + cimp vizual) la 6 luni IMUNOSUPRESIVE indicatii: ESEC TERAPEUTIC DE CORTICOSTEROIZI doze mari dupa 4-8 saptamini (clinic si serologic) CORTICODEPENDENTA CORTICOINTOLERANTA GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA SNC-afectare severa HEMATOLOGIC-citopenii severe CICLOFOSFAMIDA Indicatii: glomerulonefrita proliferativa, afectare SNC, citopenii severe sau rezistente Oral: 1-2 mg/kg/day 2-3 luni IV puls.: 500mg/m2/zi (depresie medulara > ca la adm.po) o lunar x 6 doze o la 3 luni inca 4 prize Efecte adverse: leucopenie, discomfort gastrointestinal, caderea parului, cistita hemoragica, infectii, disfunctii gonadale, risc crescut de malignitate AZATHIOPRINE = IMURAN Doza: oral 1-2 mg/kg/zi

Indicatii: corticorezistenta sau corticointoleranta, nefrita, terapie de continuare dupa 3 luni de Ciclofosfamida; Durata tratamentului: 1-2 ani Efecte adverse: leucopenie(+/- trombocitopenie sau

5 Indicatii: corticorezistenta sau corticointoleranta, nefrita, terapie de continuare dupa 3 luni de Ciclofosfamida; Durata tratamentului: 1-2 ani Efecte adverse: leucopenie(+/- trombocitopenie sau anemie), discomfort gastrointestinal, afectare hepatica, infectii, risc crescut de malignitate. ALTE TERAPII Talidomida Ciclosporina Tacrolimus Plasmafereza(cazuri extrem de severe) Imunoglobuline iv doze mari TRATAMENTUL COMPLICATIILOR Infectioase Tromboze HTA- inhib. canale de Ca sau ACE IRC- dializa/transplant MYCOPHENOLAT MOFETIL Doza: ~ 50mg/kg/zi p.o in 2 doze Indicatii: corticoresistenta sau corticotoxicitate Terapie de intretinere dupa Cyclofosfamida sau terapie de inductie Durata treatmentului: ani Efecte adverse: toxicitate gastrointestinala, citopenii, infectii; COMPLICATII RINICHI: Hipertensiune, dializa, transplant; SNC: Cerebritis, convulsii, psihoza, disfunctii cognitive ; INIMA: Ateroscleroza, infarct, cardiomiopatie, valvulopatie; SISTEM IMUN: Infectii recurente, asplenie functionala, malignitati; OA: osteopenie/osteoporoza, fracturi, necroza aseptica; OCHI: cataracta, glaucom; ENDOCRIN: diabet, obezitate, esecul cresterii, sterilitate;

Σχετικά έγγραφα

Metode iterative pentru probleme neliniare - contractii

Metode iterative pentru probleme neliniare - contractii Problemele neliniare sunt in general rezolvate prin metode iterative si analiza convergentei acestor metode este o problema importanta. 1 Contractii