HEPATITELE. Ciprian Rezuş MD, PhD, FESC

Transcript

1 HEPATITELE Ciprian Rezuş MD, PhD, FESC

2 Importanţa anamnezei Condiţii de viaţă şi muncă posibilitatea infecţiei cu virusurile hepatice la personalul medical deplasări în ţări tropicale colectivităţile de copii şi soldaţi sunt expuse la infecţii virale cu virus A consumul cronic de etanol consumul cronic de medicamente posibil hepatotoxice Istoricul bolii: necesar pentru a evidenţia modalitatea de debut, evoluţia în timp, alte semne de însoţire, schemele de tratament efectuate, complicaţiile dezvoltate

3 la noi în ţară: 5-10% receptivitate generală Epidemiologie aprox. 10% din cazuri cronicizează imunitatea după infecţie este durabilă rezervorul natural: persoanele infectate, virusul existând în sânge, salivă şi alte secreţii mortalitate prin ciroză sau hepatocarcinom: 25-40% transmitere: orizontală parenteral sau percutan contact sexual verticală perinatală

4 Termenii utilizaţi în cursul infecţiei cu VHB Hepatita vindecată = infecţie anterioară VHB, fără prezenţă de modificări virusologice, biochimice sau histologice, de infecţie virală activă sau boală Exacerbare acută a hepatitei = creştere intermitentă a aminotransferazelor la > 10xVN şi 2x faţă de valoarea bazală Reactivarea hepatitei = reapariţia bolii necrotico-inflamatoare hepatice la o persoană care este purtător inactiv de AgHBs sau hepatită vindecată Clearence-ul AgHBe = pierderea AgHBe la o persoană anterior HBe+ Seroconversia AgHBe = pierderea AgHBe şi detectarea Ac ahbe la persoanele anterior AgHBe+ şi Ac ahbe-, asociată cu o reducere în ser a ADN VHB < UI/ml Reversia AgHBe = reapariţia AgHBe la persoanele care erau anterior AgHBe- şi Ac ahbe+ Rezoluţia = pierderea AgHBs şi nicio dovadă virală, biochimică, histologică de infecţie virală activă sau de boală

5 Virusul hepatic B VHB face parte din familia hepadnaviridae virusul are opt genotipuri (A-H), a căror prevalenţă variază în funcţie de zona geografică Hepatocitul este singurul loc în care se replică VHB Replicarea HVB: particule virale zilnic, timp de înjumătăţire de 24 ore Structura virionului VHB formă sferică, diametrul de aproximativ 42 nm AgHBs înveliş extern (anvelopă) de 7 nm nucleocapsidă (core) de 28 nm

6 Forme clinice Hepatita virală acută B anicterigenă Hepatita virală acută B prelungită Forme severe hepatita fulminantă (coma la debut) coma la 8-28 de zile de la debut insuficienţa hepatică subacută Forme clinice dependent de vârstă: copii şi tineri: toate formele de manifestare vârstnici, sever pe o afecţiune hepatică anterioară (steatoză, hepatită cronică, ciroză) gravide în primele 3-6 luni de sarcină: malformaţii congenitale avort spontan sau naştere prematură infecţia transplacentară AgHBe

7 Forme evolutive ale infecţiei acute cu VHB Infecţia primară autolimitată, AgHBs pozitiv Infecţia primară autolimitată, AgHBs negativ Infecţia persistentă AgHBs pozitiv Infecţia persistentă HBsAg negativ (infecţie ocultă)

8 Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B 1. Sindromul de hepatocitoliză 2. Sindrom de retenţie biliară dozarea transaminazelor (TGP sau ALAT, TGO sau ASAT) dozarea gama-glutamiltranspeptidazei ( GT) bilirubina directă (conjugată) şi totală este de 5-15 mg% pigmenţi biliari în urină fosfataza alcalină în formele colestatice 3. Sindromul hepatopriv 4. Markeri virali şi serologici scade capacitatea de sinteză a ficatului: a protrombinei factorilor de coagulare V, VII şi X fibrinogenului albuminei antigene virale: AgHBs AgHBe anticorpi specifici ADN al VHB 5. Alte investigaţii hemoleucograma completă alfa-fetoproteina

9 Semnificaţia markerilor serologici ai infecţiei virale B Markeri AgHBs AgHBe Ac ahbe IgM ahbc IgG ahbc Ac ahbs IgG ahbc + Ac ahbs IgG ahbc + AgHBs Semnificaţie Infecţie virală B acută sau cronică Replicare virală înaltă şi marker de infectivitate Nivel scăzut de replicare şi infectivitate Infecţie recentă cu VHB Vindecare sau infecţie cronică cu VHB Imunitate faţă de infecţia cu VHB Infecţie în antecedente cu VHB Infecţie cronică cu VHB 1) Lok ASF et al. Diseases of the liver. 2003;27:

10 Evoluţia markerilor serologici în hepatita acută B

11 Tratamentul în hepatita acută virală B boală din grupa A, cu internare obligatorie şi declarare nominală potenţial sever în primele de zile (risc de atrofie hepatică acută) în convalescenţă: depistarea semnelor clinice şi biologice de evoluţie prelungită recrudescenţele sau recăderile favorizează cronicizarea Regimul igieno-dietetic reducerea solicitării metabolice hepatice favorizarea circulaţiei sangvine şi buna oxigenare a celulelor hepatice alimentaţia echilibrată, cu toate principiile nutritive (glucide, lipide, proteine, săruri minerale, vitamine)

12 Tratamentul în hepatita acută virală B Tratamentul medicamentos administrarea de vitamine din grup B (B 1, B 6, B 12 ) acid -lipoic formele icterice şi cele colestatice: fenobarbital (inductor enzimatic) antispastice (papaverină, scobutil) coleretice Tratamentul simptomatic combaterea constipaţiei sau a diareei/meteorismului abdominal tratamentul insomniei Tratamentul formelor severe de hepatită virală B asigurarea suportului energetic, reducerea amoniemie prevenirea şi combaterea hemoragiei digestive prevenirea şi combaterea edemului cerebral

13 ABC-ul hepatitelor virale acute A Transmitere fecal orală: igienă personală, apă, alimente (atenţie colectivităţi) Există vaccin! B Domină transmitere sexuală ~ 100x infecţiozitate HIV Sânge şi derivate (mamă-făt, manopere medicale, toxicomani) Există vaccin! C Sânge > sexual (risc heroinomani) 4-5 ori mai frecvent faţă de HIV NU există vaccin!

14 Markeri serologici în infecţia cronică virală B în funcţie de faza evolutivă AgHBs AgHBe IgM ahbc IgG ahbc Ac ahbs Ac ahbe ADN VHB Semnificaţia /- +/ /- +/ /- Faza replicativă, hepatită cronică, AgBHe+ Hepatită cronică AgHBe-; mutanţe pre-c Stare de purtător cronic inactiv (faza replicativă joasă) Faza de exacerbare a hepatitei cronice B Semnificaţie variabilă 1) Lok ASF et al. Diseases of the liver. 2003;27:

15 Factori care influenţează evoluţia naturală a infecţiei VHB Factori virali: replicarea virală genotipul mutanţiile virale Factori ai gazdei vârsta de achiziţiei a infecţiei sexul grupul etnic / aria de prevalenţă consumul de alcool, fumatul infecţia cu alte virusuri hepatitice sau cu HIV severitatea bolii hepatice în momentul seroconversiei

16 Managementul HC cu VHB Pacientul prezinta boală activă sau avansată? Care este riscul de ciroză sau HCC în următorii ani? Tratamentul trebuie început acum? Care este cel mai bun tratament pentru acest pacient? Când se opreşte tratamentul? Monitorizarea pt HCC trebuie începută acum? Replicarea virală joacă un rol critic în evoluţia infecţiei cu VHB => terapia antivirală interferă progresia bolii.

17 Explorări diagnostice la bolnavii cu infecţie VHB Explorări paraclinice Demonstrarea etiologiei virale B şi precizarea fazei evolutive a infecţiei VHB (markeri virali, anticorpi) Coinfecţii Anti-VHD Anti-VHC HIV Screening-ul pentru surprinderea dezvoltării HCC Alfa-feto-proteina Ultrasonografia

18 Sugestii de monitorizare pentru pacienţii care nu îndeplinesc criteriile de includere în tratament AgHBe+ cu ADN VHB > ui/ml şi ALT normal ALT la 3-6 luni consideră PBH +/- tratament dacă ALT creşte AgHBe- şi ADN VHB > 2000 ui/ml şi ALT normal ALT la 3-6 luni consideră PBH +/- tratament dacă ALT creşte Purtător inactiv ALT la 6-12 luni dacă ALT creşte => verifică ADN VHB şi exclude o altă cauză a sindromului de hepatocitoliză

19 Sugestii de monitorizare pentru pacienţii care nu îndeplinesc criteriile de includere în tratament AgHBe+ cu ADN VHB > ui/ml şi ALT normal ALT la 3-6 luni consideră PBH +/- tratament dacă ALT creşte AgHBe- şi ADN VHB > 2000 ui/ml şi ALT normal ALT la 3-6 luni consideră PBH +/- tratament dacă ALT creşte Purtător inactiv ALT la 6-12 luni dacă ALT creşte => verifică ADN VHB şi exclude o altă cauză a sindromului de hepatocitoliză

20 Screening-ul şi evaluarea iniţială a pacienţilor cu HC cu VHB Screening-ul pentru HCC AFP Ecografia abdominală CT, RMN Screeningul trebuie efectuat la fiecare 6 luni (AFP şi ecografia) la pacienţii cu risc crescut de HCC Bărbaţi asiatici > 40 ani Femei asiatice > 50 ani Africani > 20 ani Persoanele cu ciroză hepatică Istoric familial de HCC Purtător de AgHBs cu vârsta > 40 ani şi cu nivel pesistent sau intermitent crescut al ALT +/- nivele > ADN VHB (> 2000 ui/ml) Asiatici la ani sau mai tineri cu infecţie presupusă în momentul naşterii sau în copilaria timpurie

21 Nivelul ALT Candidaţii pentru terapie Lipsa de corelare între gradul afectării hepatice şi nivelul ALT ALT poate fi modificat şi de IMC, sex, anomalii ale metabolismului lipidic sau glucidic, steatoza hepatică, uremie Creşterea nivelului ALT se înregistrează şi în pierderea spontană a AgHBe, în timpul tratamentului antiviral, infecţia cu alte virusuri hepatitice La persoanele cu HC cu VHB şi ALT < UI există un risc crescut de mortalitate prin complicaţii hepatice Până la 1/3 din pacienţii cu nivele persistent normale ale ALT au dovezi histologice de inflamaţie sau fibroză, în special cei cu vârsta > 35 ani ALT singur nu este un indicator fidel al includerii în tratament

22 Nivelul ALT Candidaţii pentru terapie Pacienţii cu AgHBs+, ADN VHB > ui/ml şi nivel normal al ALT au indicaţie de PBH, în particular cei cu vârsta > ani Pacienţii cu ADN VHB > ui/ml şi nivel crescut al ALT (1-2xVN) trebuie să fie incluşi în tratament (indiferent de PBH) Pacienţii cu ADN VHB > ui/ml şi nivele persistent normale ale ALT trebuie monitorizaţi la fiecare 3 6 luni; dacă PBH identifică fibroza moderată/severă => tratament Pacienţii cu vârsta < 30 ani, ADN VHB < ui/ml şi nivele persistent normale ale ALT, PBH este opţională (sunt în faza de toleranţă imună) Când se ia decizia de a trata pacienţi cu AgBHe+, cu nivel > al ADN VHB şi nivel normal al ALT terapia va fi pe termen lung datorită incidenţei reduse la acest grup a seroconversiei AgHBe după un an

23 Scopul terapiei Absenţa/diminuarea semnificativă a replicării virale Reducerea şi menţinerea ADN VHB la cel mai scăzut nivel seric posibil, aceasta având consecinţe favorabile atât histologic cât şi biochimic La pacienţii cu AgHBe+ un obiectiv suplimentar al terapiei îl reprezintă seroconversia la Ac ahbe, beneficiul terapeutic odată cu realizarea seroconversiei persistând şi în afara terapiei Pierderea AgHBs, deşi de dorit, este rareori atinsă cu terapie virală pe termen scurt

24 Hepatita acută VHB Tratament Criterii de includere în tratamentul antiviral: biochimic: ALT 5 x N virusologic: AgHBs pozitiv IgM antihbc pozitiv AgHBe pozitiv sau negativ IgG antivhd negativ ADN-VHB pozitiv Schema de tratament entecavir 0,5 mg/zi timp de 6 luni, cu repetarea ADN-VHB la 12 săptămâni precum şi urmărirea seroconversiei Ag/Ac Hbe şi respectiv Ag/Ac HBs

25 Tratament Hepatita cronică cu VHB pacienţi naivi Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe pozitiv Criterii de includere în tratamentul antiviral: biochimic: ALT 2 x N = 6 luni virusologic: AgHBs pozitiv AgHBe pozitiv şi antihbe negativ IgG antivhd negativ ADN-VHB UI/ml evaluarea fibrozei şi a activităţii necro-inflamatorii prin puncţie biopsie hepatică sau Fibromax pacienţii cu criteriile de mai sus nu necesită evaluarea fibrozei şi a activităţii necro-inflamatorii la pacienţii cu ALT< 2xN şi vârsta > 40 ani, se efectuează puncţie biopsie hepatică sau Fibromax şi se tratează dacă este boală semnificativă

26 Tratament Hepatita cronică cu VHB pacienţi naivi Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe pozitiv Indicaţii terapeutice în funcţie de vârstă: la pacienţii 50 de ani se recomandă tratament cu entecavir, adefovir sau interferon pegylat interferonul pegilat se recomandă la pacienţii tineri cu valori moderate ale ALT şi viremiei la pacienţii > 50 de ani dar 65 ani se recomandă tratament cu lamivudină sau interferon pegylat la pacienţii > 65 de ani de preferat tratament cu lamivudină Schema de tratament: Entecavir sau Doza recomandată: 0,5 mg/zi Durata terapiei: > 1 an

27 Schema de tratament: Adefovir Tratament Hepatita cronică cu VHB pacienţi naivi Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe pozitiv sau Lamivudina sau Doza recomandată: 10 mg/zi Durata terapiei: > 1 an Doza recomandată: 100 mg/zi Durata terapiei: > 1 an Interferon pegylat α-2a Doza recomandată: 180 mcg/săpt Durata terapiei: 48 de săptămâni

28 Tratament Hepatita cronică cu VHB pacienţi naivi Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe pozitiv Evaluarea răspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudină evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea: ALT ADN-VHB. Dacă acesta nu a scăzut cu mai mult de 2 log10, se consideră rezistenţă primară şi se opreşte tratamentul ulterior se vor verifica periodic, la interval de şase luni: ALT Seroconversia pe HBs Seroconversia pe HBe ADN-VHB

29 Tratament Hepatita cronică cu VHB pacienţi naivi Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe pozitiv Evaluarea răspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudină în funcţie de răspunsul biochimic şi virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua până la 5 ani creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic. rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice apariţia Ac anti HBs impune oprirea terapiei

30 Tratament Hepatita cronică cu VHB Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe negativ Criterii de includere în tratamentul antiviral: biochimic: ALT 2 x N virusologic: AgHBs pozitiv AgHBe negativ şi antihbe pozitiv IgG antivhd negativ ADN-VHB UI/ml evaluarea fibrozei şi a activităţii necro-inflamatorii prin puncţie biopsie hepatică sau Fibromax pacienţii cu criteriile de mai sus nu necesită evaluarea fibrozei şi a activităţii necro-inflamatorii la pacienţii cu ALT< 2xN şi vârsta > 40 ani, se efectuează puncţie biopsie hepatică sau Fibromax şi se tratează dacă este boală semnificativă

31 Tratament Hepatita cronică cu VHB Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe negativ Indicaţii terapeutice în funcţie de vârstă: la pacienţii 50 de ani se recomandă tratament cu entecavir, adefovir sau interferon pegylat interferonul pegilat se recomandă la pacienţii tineri cu valori moderate ale ALT şi viremiei la pacienţii > 50 de ani dar 65 ani se recomandă tratament cu lamivudină sau interferon pegylat la pacienţii > 65 de ani de preferat tratament cu lamivudină Schema de tratament: Entecavir sau Doza recomandată: 0,5 mg/zi Durata terapiei: > 1 an

32 Schema de tratament: Adefovir Tratament Hepatita cronică cu VHB Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe negativ sau Lamivudina sau Doza recomandată: 10 mg/zi Durata terapiei: > 1 an Doza recomandată: 100 mg/zi Durata terapiei: > 1 an Interferon pegylat α-2a Doza recomandată: 180 mcg/săpt Durata terapiei: 48 de săptămâni

33 Tratament Hepatita cronică cu VHB Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe negativ Evaluarea răspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudină evaluarea răspunsului iniţial se face la 6 luni de terapie prin determinarea: ALT ADN-VHB. Dacă acesta nu a scăzut cu mai mult de 2 log10, se consideră rezistenţă primară şi se opreşte tratamentul ulterior se vor verifica periodic, la interval de şase luni: ALT AgHBs AgHBe Ac anti-hbe ADN-VHB

34 Tratament Hepatita cronică cu VHB Hepatita cronică cu VHB cu AgHBe negativ Evaluarea răspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudină în funcţie de răspunsul biochimic şi virusologic tratamentul se va opri sau se va putea continua până la 5 ani creşterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creşterea viremiei sub tratament se consideră rezistenţă şi lipsă de răspuns terapeutic. rezistenţa şi lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului şi luarea unei noi decizii terapeutice apariţia Ac anti HBs impune oprirea terapiei

35 Concluzii Evaluarea şi managementul în timpul tratamentului reprezintă soluţia care garantează rezultate optime terapiei Nivelele serice ale ADN VHB: element cheie în gestionarea tratamentului HC cu VHB Suprimarea maximală a ADN VHB în S 24 se asociază cu un răspuns durabil la tratament şi cu o rată scăzută a rezistenţei la medicamente Managementul infecţiei cu VHB include şi evaluarea rezistenţei virale (pentru a exclude mutaţiile preexistente şi a selecta terapia optimă) Rezistenţa VHB poate fi evitată prin: Utilizarea de agenţi antivirali potenţi Îmbunătăţirea aderenţei Folosirea terapiei combinate Când se înregistreză rezistenţă: Terapia combinată este preferată switch-ului Folosirea celei mai puternice combinaţii antivirale

36 Concluzii CAND SE INIŢIAZĂ TERAPIA? UI/ml + ALT crescut +/- modificări semnificative la PBH Ag HBe-: ADN VHB > 2.000UI/ml + ALT crescut +/- modificări semnificative la PBH CAND SE OPREŞTE TERAPIA? Ag HBe+: seroconversia Ag HBe şi ADN VHB nedetectabil Ag HBe-: terapie pe termen lung? Răspuns inadecvat (ADN VHB >2.000UI/ml) în S 24 Dezvoltarea rezistenţei la medicamente

37 Hepatita HBV-HDV: tablou clinic Coinfecţia (infecţia simultană) cu HBV: - hepatită acută severă, dar nu creşte riscul de cronicizare - uneori evoluţie bifazică evidentă Suprainfecţia HDV la pacient infectat HBV: - hepatită acută severă (afectare hepatică preexistentă) - evoluţie mai rapidă/frecventă către afectare hepatică severă (inclusiv ciroză hepatică), în raport cu monoinfecţia HBV

38 Hepatita cu VHD - diagnostic Suspiciune clinico-epidemiologică: hepatită acută cu VHB, mai ales dacă are evoluţie bifazică sau în forme fulminante hepatită acută (citoliză importantă) la pacient cu infecţie cronică cu VHB VHB Ag HBs Ac IgM HBc VHD Ag VHD Ac IgM VHD Ac anti VHD Coinfecţie Suprainfecţie Cronic + + Tranzitor Tranzitor + + +/- - -/+ +

39 Hepatita cronică cu virus C cunoscut din 1990 (anterior hepatită non A non B) rată de cronicizare foarte înaltă 70-80% 20-30% din cazuri evoluează spre ciroză

40 Transmitere perinatală doar de la mama ARN-HCV pozitivă la naştere - risc aprox 5-6% (creşte la 15-20% la mame coinfectate cu HIV) - naşterea naturală şi alăptarea nu cresc riscul de transmitere hepatita sugarului nu este de regulă severă Transmitere sexuală 1-2% în cuplurile stabile risc sporit de: sex neprotejat, parteneri multipli, alte BTS sub 20% din totalul contaminărilor pe această cale

41 Grupe populaţionale cu risc crescut pentru infecţia virală VHC Persoane născute în arii endemice Activitate sexuală cu risc crescut (parteneri multipli, vârstă tânără de început a vieţii sexuale); homosexuali Toxicomani pe cale i.v. cea mai frecventă cale de transmitere Pacienţii cu hemodializă Pacienţi infectaţi cu HIV Hemofilici la care s-a administrat factor de coagulare anterior anului 1987 Membrii de familie ai pacienţilor cu infecţie VHB/VHC Personal medical Acupunctură, piercing, tatuaje Transplant de organe

42 Ac HCV test screening Diagnostic etiologic Diagnostic infecţie acută dacă apare seroconversie Pacientul cu hepatită acută poate fi în fereastră serologică la momentul prezentării: repetă testul! RIBA: pentru îndepărtare cazuri fals-pozitive la Ac HCV ARN-VHC monitorizare terapie antivirală diagnostic infecţie acută înainte de seroconversie antihcv (fără utilitate certă) Ag HCV surogat pentru ARN-HCV, cu sensibilitate dar şi costuri mai reduse

43 Obiectivele tratamentului OBIECTIV PRIMAR: Vindecare OBIECTIV SECUNDAR: eradicarea virusului oprirea progresiei leziunilor calitatea vieţii întârzierea evoluţiei prevenirea cirozei prevenirea hepatocarcinomului

44 Concluzii În ciuda progreselor obţinute în prevenţie şi terapie, virusurile hepatitice reprezintă o problemă majoră de sănătate publică şi trebuie să fie o prioritate în fiecare ţară În ultimii 10 ani au apărut modificări importante în epidemiologia virusurilor hepatitice Incidenta şi prevalenţa infecţiei VHC rămân ridicate în anumite regiuni datorită absenţei unui vaccin şi a unui tratament antiviral care să determine eradicarea într-un procent ridicat Sunt necesare programe noi mai eficiente de prevenţie, de screening, de creştere a adresabilităţii şi nu în ultimul rând de tratament

45 Hepatita autoimună se caracterizează prin afectare hepatică cronică şi manifestări imune sistemice afectează predominent sexul feminin sugerată de aparţia unei suferinţe hepatice cronice la o pacientă cu hipergamaglobulinemie, febră, artralgii şi markeri virusali negativi etiopatogenie: datorită predispoziţiei genetice sau unu factor exogen, seful devine nonself Tabloul clinic mai zgomotos decât la hepatitele cronice virusale debut la o femeie tânără cu astenie, febră, artralgii manifestări imune: tiroidită, amenoree, anemie hemolitică autoimună, glomerulonefrită cronică, purpură trombocitopenică, poliartrită reumatoidă, etc

46 Tabloul biologic Hepatita autoimună sindrom de citoliză hipergamaglobulinemie modificări imune autoantcorpi: ANA anticorpi antinucleari SMA anticorpi antimuşchi neted anti LKM1 (liver kidney microsomal) anti LSP (liver specific protein) examen histologic HA TIPURI: Diagnostic pozitiv tip1: ANA, SMA (cea mai frecventă) tip2: anti LKM1 tip3: anti LSP (foarte rară)

47 hepatite cronice virale hepatite cronice medicamentoase boala Wilson deficit de alfa1 antitripsină hepatopatia cronică alcoolică ciroza biliară primitivă Hepatita autoimună Diagnostic diferenţial Tratament CORTICOTERAPIA: se începe cu Prednison mg/zi pentru câteva săpt., până la scăderea transaminazelor, apoi se scade doza de Prednison cu 5 mg/săpt. până la o doză de întreţinere minimă (10-15 mg/zi) cu care se continuă minim 6 luni, până la remisiunea completă IMUNOSUPRESOARE: Azatioprina singură sau în asociere cu Prednison

48 Vă mulţumesc!