«Η επιβάρυνση των περιθαλπόντων συνεπεία των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων στα σύνδρομα της Μετωποκροταφικής Εκφύλισης»

Transcript

1 10 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου Alzheimer & Συγγενών Διαταραχών (PICAD) 2 ο Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών Νοσημάτων (MeCoND) «Η επιβάρυνση των περιθαλπόντων συνεπεία των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων στα σύνδρομα της Μετωποκροταφικής Εκφύλισης» Νίκη Τσινιά Εργοθεραπεύτρια MSc, Α Ψυχιατρική Κλινική, ΕΚΠΑ, Αιγινήτειο Νοσοκομείο

2 Άνοια ή Μείζων Νευρο-γνωσιακή διαταραχή (κριτήρια DSM-5) Διαταραχή λειτουργικότητας και έκπτωση από προηγούμενο επίπεδο λειτουργικότητας Διαταραχή τουλάχιστον σε ένα από τα παρακάτω Μνήμη κι εκμάθηση νέου πληροφοριακού υλικού Σύνθετη προσοχή : μνήμη εργασίας, νοητική ευκαμψία, ικανότητα διόρθωσης λαθών Επιτελικές λειτουργίες : προγραμματισμός, οργάνωση, κρίση κά Λόγο, γραφή, ανάγνωση Οπτικο-κατασκευαστική ικανότητα : αναγνώριση αντικειμένων, του χώρου, δυσκολία στο χειρισμό αντικειμένων ή στο ντύσιμο Κοινωνική Νόηση: αναγνώριση συναισθημάτων και συμπεριφορών των άλλων, ρύθμιση συμπεριφοράς Η διαταραχή επιβεβαιώνεται από τον ίδιο, έγκυρο φροντιστή, την κλινική εξέταση- αν χρειάζεται επιβεβαιώνεται με νευρο-ψυχολογικές δοκιμασίες- (2 τυπικές αποκλίσεις κάτω από το φυσιολογικό) Οι διαταραχές δεν συμβαίνουν στο πλαίσιο κάποιας ψυχιατρικής διαταραχής ή delirium

3 Επιπολασμός (%) Συχνότητα της άνοιας στους ηλικιωμένους επιπολασμός άνοιας ανά ηλικία: 1% στα 60 έτη 2% στα 65 έτη 8% στα 75 έτη 32% στα 85 έτη Ηλικία (έτη) Ritchie και Kildea, 1995

4 Ποσοστιαία αναλογία ανοιών Τοξικά-Μεταβολικά 4% Υδροκέφαλος 2.5% Αγγειακή 10% Παρκισονικά σύνδρομα 6% Λοιμώδη 3% Ανοια με σωμ. Lewy 15% Άλλα 1% Ψυχιατρικά 4% Μετωπο-κροταφική 5% Alzheimer 35% Alzheimer+CVD 15% Alzheimer Alzheimer+CVD Μετωπο-κροταφική Ανοια με σωμ. Lewy Παρκισονικά σύνδρομα Αγγειακή Υδροκέφαλος Τοξικά-Μεταβολικά Λοιμώδη Ψυχιατρικά Άλλα

5 Μετωποκροταφική Εκφύλιση (Fronto-temporal Degeneration FTD) Είναι η τρίτη κατά σειρά συχνότητας εκφυλιστική ανοϊκή συνδρομή Ο επιπολασμός της κυμαίνεται από 3-16% των ανοιών Συχνότερη σε μικρότερης ηλικίας άτομα 1:1 συχνότητα σε σχέση με την ν. Alzheimer για ηλικίες < 65 ετών Εμφανίζει οικογενή κατανομή σε ποσοστό μέχρι και 40% και ίδια κατανομή στα δύο φύλα Ο μέσος χρόνος επιβίωσης κυμαίνεται από 2-8 έτη Yener, 2010; Hodjes, 2007

6 Μετωποκροταφική Εκφύλιση (FTD) Χαρακτηρίζεται από εστιακή ατροφία στους μετωπιαίους και κροταφικούς λοβούς Παθολογοανατομικά οφείλεται στη διαταραχή του μεταβολισμού της τ ή της TDP43 πρωτεΐνης Κλινικά εμφανίζεται με ποικιλία ψυχιατρικών και νοητικών διαταραχών Η θεραπευτική προσέγγιση είναι συμπτωματική Φαρμακευτικά οι αναστολείς της σεροτονίνης και τα άτυπα αντιψυχωσικά σκευάσματα χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο των συμπτωμάτων

7 Κλινικές παραλλαγές της ΜΚΕ Μετωπιαία ή συμπεριφορική παραλλαγή της νόσου (bvftd) Κυρίως ψυχιατρικά συμπτώματα με ύπουλη έναρξη και εξέλιξη πρώιμη απώλεια της εναισθησίας κοινωνική έκπτωση άρση αναστολών συναισθηματική άμβλυνση Μειωμένη λεκτική παραγωγή και επίταση των στοματικών αντανακλαστικών, εμμονή και ηχολαλία Δυσκολία στις επιτελικές δοκιμασίες αλλά σχετικά καλή διατήρηση της αντίληψης και της μνήμης (τουλάχιστον στα αρχικά στάδια της νόσου) Η ατροφία συνήθως αφορά τον δεξιό μετωπιαίο λοβό

8 Κλινικές παραλλαγές της ΜΚΕ Παραλλαγές όπου προεξάρχουν οι διαταραχές του λόγου 1) Προοδευτική μη Ρέουσα Αφασία (PnFA): Διαταραχές στο λόγο με φτωχεία στη ροή, ανομία, παραφασίες και αγραμματισμό Παραμένουν άθικτες πολλές άλλες νοητικές λειτουργίες όπως η κατανόηση του λόγου, η οπτικοχωρική ικανότητα κά. (για αρκετό χρονικό διάστημα > από 2 χρόνια) Η ατροφία αφορά περισσότερο τον αριστερό μετωπιαίο λοβό

9 Κλινικές παραλλαγές της ΜΚΕ 2) Σημασιολογική παραλλαγή (Semantic variant SV): Διαταραχές στην κατανόηση του λόγου και κυρίως στην απώλεια της γνώσης για τα αντικείμενα Συχνά συνυπάρχουν πολλά νευρο-ψυχιατρικά συμπτώματα Συνήθως αφορά το αριστερό ημισφαίριο (αριστερό κροταφικό λοβό). Αν προσβάλει τον δεξιό παρατηρείται δυσκολία στην αναγνώριση οικείων προσώπων.

10 Κλινικές παραλλαγές της ΜΚΕ Παραλλαγές όπου προεξάρχουν τα κινητικά συμπτώματα 1) Η Φλοιοβασική εκφύλιση (Corticobasal degeneration CBD) 2) Η Υπερπυρηνική παράλυση (Progressive supranuclear palsy PSP): Τα συμπτώματα αφορούν την κινητικότητα με την εμφάνιση παρκινσονικών συμπτωμάτων Δυσκολία στο χειρισμό αντικειμένων και στη βάδιση Σταδιακά προστίθενται νευρο-ψυχιατρικές και νοητικές διαταραχές

11 Κλινικές παραλλαγές της ΜΚΕ Μη συνήθη σύνδρομα σκλήρυνση των ιππόκαμπων, μετωποκροταφική εκφύλιση με παρκινσονικά στοιχεία μετωποκροταφική εκφύλιση με νόσο του κινητικού νευρώνα

12 Επιβάρυνση των φροντιστών ασθενών με άνοια Σχετίζεται με: την εξάρτηση του ατόμου λόγω της άνοιας για την καθημερινή του επιβίωση από κάποιον άλλο το επίπεδο και τη φύση των νευροψυχιατρικών κυρίως συμπτωμάτων

13 Επιβάρυνση των φροντιστών ασθενών με άνοια Στο 75% των ανοϊκών ασθενών η φροντίδα τους είναι από την οικογένεια ή φίλους Το μεγαλύτερο ποσοστό φροντιστών είναι γυναίκες (60%) Το 25% των φροντιστών ανοϊκών ασθενών αφιερώνει μέχρι και 40 ώρες εβδομαδιαία (το 16% σε άλλες παθήσεις)

14 Κίνδυνοι φροντιστών ανοϊκών ασθενών Αυξημένος κίνδυνος σωματικών επιπλοκών (καρδιαγγειακές διαταραχές, λοιμώξεις) Αδιαφορία για προληπτικές παρεμβάσεις (πχ σωματική άσκηση) Αυξημένη χρήση αλκοόλ, φαρμάκων και επισκέψεων σε γιατρούς Μειωμένες κοινωνικές επαφές, αισθήματα κοινωνικής απομόνωσης

15 Επιβάρυνση των φροντιστών ασθενών με ΜΚΕ Δέκα περίπου εργασίες επικεντρώνονται στην επιβάρυνση του φροντιστή ασθενούς με ΜΚΕ (αναφέρονται στην μετωπιαία συμπεριφορική παραλλαγή) Έξι από αυτές συγκρίνουν την επιβάρυνση με αυτή ασθενών με νόσο Alzheimer Μία συγκρίνει φροντιστές ασθενών με μετωπιαία παραλλαγή με αυτούς φλοιοβασικής εκφύλισης Μεγαλύτερη επίπτωση στην μετωπιαία παραλλαγή λόγω των νευρο-ψυχιατρικών συμπτωμάτων

16 Προβλήματα των φροντιστών ασθενών με ΜΚΕ Η καθυστερημένη διάγνωση Το πρώιμο της έναρξης Η φύση των διαταραχών Η έλλειψη πληροφόρησης Η κατάθλιψη και το άγχος των φροντιστών Η έλλειψη εξειδικευμένων αποκαταστασιακών προγραμμάτων Η επίδραση στην ποιότητα ζωής των φροντιστών εξαιτίας της κοινωνικής απομόνωσης και της απώλειας των προσωπικών τους αναγκών

17 Σκοπός της μελέτης Η διερεύνηση της επίπτωσης των νευρο-ψυχιατρικών συμπτωμάτων των διάφορων κλινικών παραλλαγών της ΜΚΕ στην επιβάρυνση των φροντιστών Η σύγκριση της επίπτωσης των νευρο-ψυχιατρικών συμπτωμάτων στους φροντιστές ασθενών με ΜΚΕ σε σχέση με τους φροντιστές ασθενών με νόσο Alzheimer, ως ασθένειας αναφοράς Στόχος μέσω της μελέτης αποτελεί ο σχεδιασμός καλύτερης και περισσότερο εξειδικευμένης αντιμετώπισης αυτών των συμπτωμάτων και αντίστοιχων προγραμμάτων υποστήριξης των φροντιστών.

18 Υλικό - Μέθοδος 521 ασθενείς από το εξωτερικό ιατρείο Διαταραχών Νοητικών Λειτουργιών της Νευρολογικής Κλινικής του «Γ. Γεννηματάς» και το Κέντρο Ημέρας για την τρίτη ηλικία «IASIS» Υπήρξε συγκεκριμένη εξέταση σε κάθε ασθενή: Λήψη ιατρικού ιστορικού και αντικειμενική εξέταση Νευροψυχολογική εκτίμηση με τις μετρήσεις των κλιμάκων του MMSE, της ACE-R και για την εκτίμηση της κατάθλιψης της GDS Εκτίμηση διαταραχών συμπεριφοράς και λειτουργικότητας με τις κλίμακες του NPI κ ADCS-ADL

19 Neuropsychiatric Inventory (NPI) 1. Παραληρήματα 2. Ψευδαισθήσεις 3. Ανησυχία/ επιθετικότητα 4. Κατάθλιψη/ δυσφορία 5. Άγχος 6. Ευφορία 7. Απάθεια/ αδιαφορία 8. Άρση αναστολών 9. Ευμεταβλητότητα/ ευερεθιστότητα 10. Ανώμαλη κινητική συμπεριφορά 11. Ύπνος 12. Διατ/χές λήψης τροφής Σύνολο Σοβαρότητα (0-3) Συχνότητα (0-4) Σύνολο (0-12) Επίπτωση στον φροντιστή (0-5)

20 Διάγνωση του ασθενούς Σύμφωνα με τα διεθνώς αναγνωρισμένα κριτήρια Του National Institute of Aging and the Alzheimer s Association workgroup των Sperling et al, 2011 για τη Ν.Α. Των Neary et al, 1998 για τη ΜΚΕ Των Litvan et al, 1996 για τη CBD Των Litvan et al, 2003 για τη PSP Οι ασθενείς της μελέτης πληρούν τα κριτήρια άνοιας κατά DSM-IV και DSM-5

21 Δημογραφικά στοιχεία ανά πάθηση N Ηλικία Φύλο Έτη Διάρκεια νόσου σε έτη Α/Γ εκπαίδευσης (μήνες) AD (±7,4) 110/294 6,7 (±5,3) 34,9 (±27,6) bvftd 62 68,1 (±8,7) 26/36 7,1 (±5,6) 33,7 (±24,9) PnFA (±5,4) 6/7 13,7 (±3,3) 65,4 (±48,2) SV 20 69,1 (±7) 7/13 5,8 (±4,3) 36,3 (±27,3) FTD-MND 4 67,2 (±9,2) 0/4 12,5 (±4,7) 14,3 (±6,3) CBD 14 64,5 (±8,4) 1/13 6,8 (±6,1) 29 (±21,6) PSP 4 78 (±6,2) 1/3 7 (±6,2) 12 (±16,9) HIPP SCLEROSIS /

22 Νευροψυχολογικά δεδομένα εκτίμηση κατάθλιψης και λειτουργικότητας ανά πάθηση N MMSE ACE-R GDS ADCS-ADL AD ,3 (±5,6) 44,6 (±22,4) 9,2 (±8,5) 55,5 (±15,4) bvftd 62 16,3 (±8,6) 42,3 (±29,4) 7,5 (±9,8) 40,5 (±21,5) PnFA 13 15,3 (±10,1) 48 (±35,6) 3,3 (3±,5) 56,1 (±15,3) SV 20 14,2 (± 10) 20,4 (±24,5) 3,9 (±5) 53 (±17,6) FTD-MND 4 19 (±9,5) 51,7 (±38,9) 12 (±13,6) 59 (±20,8) CBD 14 17,8 (±7,2) 44,7 (±22,6) 10,7 (±8,1) 49,5 (±19,9) PSP 4 21 (±4) 33 (±35,3) 9,7 (±7,9) 46,2 (±15,7) HIPP SCLEROSIS

23 Επεξεργασία των αποτελεσμάτων Στην επεξεργασία των αποτελεσμάτων δεν ελήφθησαν υπόψη λόγω μικρού αριθμού οι ασθενείς με Σκλήρυνση Ιπποκάμπων Οι ασθενείς με προεξάρχοντα τα κινητικά συμπτώματα ομαδοποιήθηκαν σε μία ομάδα (Φλοιοβασική εκφύλιση/υπερπηρυνική παράλυση/μετωποκροταφική με νόσο του Κινητικού νευρώνα )

24 Έλεγχος κάθε νευροψυχιατρικού συμπτώματος της κλίμακας NPI ανά πάθηση Παραληρητικές Απάθεια ιδέες Ψευδαισθήσεις Άρση αναστολών Ανησυχία/επιθε τικότητα Ευερεθιστότητα Κατάθλιψη Ανώμαλη κινητική συμπεριφο ρά Άγχος Διατ/χές ύπνου Ευφορία Διατ/χές διατροφής AD 1,1 (±2,5) 0,4 (±1,5) 1,7 (±2,7) 2 (±2,7) 1,9 (±2,8) 0,5 (±1,6) bvftd 1 (±2,7) 0,6 (±1,7) 2,6 (±3,5) 1,7 (±2,7) 1,9 (±3,5) 2,7 (±3,8) PnFA 0,8 (±1,9) 1 (±3,3) 2,7 (±3,2) 2,2 (±3,5) 2 (±2,9) 2,7 (±3,9) SV 1,8 (±3,0) 1,1 (±2,3) 3,1 (±4,0) 2,1 (±2,6) 2,7 (±4,0) 2,6 (±3,1) CBD/PSP/MND 0,4 (±1,3) 0,3 (±1,2) 0,4 (±0,8) 3 (±3,2) 2,5 (±3,2) 0,8 (±1,3) ΣΥΝΟΛΙΚΟ NPI AD 3,5 (±3,5) 0,6 (±1,6) 1,7 (±2,7) 1,2 (±2,8) 1,4 (±2,6) 2,1 (±3,2) 19,3 (±16,2) bvftd 6,9 (±4,4) 2,7 (±3,6) 3,4 (±4,1) 3,9 (±4,0) 2 (±3,2) 5,2 (±4,8) 34,4 (±22,8) PnFA 4,2 (±4,2) 0,9 (±3,3) 2,4 (±2,0) 1,6 (±2,3) 0,8 (±1,6) 2,6 (±2,7) 24,9 (±18,9) SV 5,9 (±4,0) 3,4 (±4,1) 2,6 (±3,3) 4,4 (±4,6) 3,4 (±4,2) 5 (±3,8) 37,6 (±23,5)

25 Απάθεια Άρση αναστολών Ευερεθιστότητ α Ανώμαλη κινητική συμπεριφoρά Διατ/χές ύπνου Διατ/χές διατροφής Παραληρητικές ιδέες Ψευδαισθήσεις Ανησυχία/ επιθετικότητα Κατάθλιψη Άγχος Ευφορία Έλεγχος της επίπτωσης του κάθε συμπτώματος της κλίμακας NPI στον φροντιστή ανά πάθηση Επίπτωση Πάθηση AD 0,71 (±1,4) 0,24 (±0,9) 1,08 (±1,6) 1,64 (±1,8) 1,1 (±1,5) 0,32 (±0,9) bvftd 0,75 (±1,7) 0,67 (±1,4) 1,54 (±1,9) 1,38 (±1,8) 0,71 (±1,3) 1,04 (±1,3) PnFA 0,75 (±1,5) 0,3 (±0,7) 2,5 (±1,7) 1,1 (±1,7) 0,75 (±1,5) 0,25 (±0,5) SV 0,9 (±1,5) 0,7 (±1,4) 1,5 (±1,9) 1,1 (±1,5) 1,6 (±1,9) 0,8 (±1,0) CBD/PSP/MND 0 (±0,3) 0 (±0,2) 0,3 (±0,8) 1,6 (±1,9) 1,1 (±1,4) 0,4 (±0,9) ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ NPI AD 2,01 (±1,8) 0,40 (±1,0) 1,07 (±1,5) 0,50 (±1,2) 0,88 (±1,4) 0,91 (±1,4) 11,32 (±8,9) bvftd 2,75 (±1,7) 1,75 (±1,8) 1,25 (±1,6) 1,21 (±1,6) 0,88 (±1,5) 2,08 (±1,7) 14,3 (±12,4) PnFA 1,50 (±1,9) 0,3 (±1,3) 2,75 (±0,9) 1 (±1,5) 0,50 (±1,0) 0,75 (±1,5) 9,75 (±2,8) SV 2,0 (±1,7) 1,4 (±1,7) 1,5 (±2,0) 2,0 (±2,0) 1,70 (±1,9) 2,10 (±1,9) 16,9 (±11,8) CBD/PSP/MND 2,2 (±2) 0,1 (±0,6) 0,1 (±0,5) 0,5 (±1,2) 0,5 (±1,4) 0,6 (±1,2) 7,8 (±5)

26 Αποτελέσματα

27 Παραληρητικές ιδέες Αποτελέσματα της επίπτωσης στη μετωπιαία παραλλαγή της νόσου Ψευδαισθήσεις Ανησυχία/ επιθετικότητα Κατάθλιψη Άγχος Ευφορία Απάθεια Άρση αναστολών Ευερεθιστότητα Ανώμαλη κινητική συμπεριφορά Διατ/χές ύπνου Διατ/χές διατροφής ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ NPI Asymp. Sig.,25,11,03,08,3,00,002,00,30,000,2,001,04

28 Αποτελέσματα της επίπτωσης στην Προοδευτική μη Ρέουσα Αφασία Παραληρητικές ιδέες Ψευδαισθήσεις Ανησυχία/ επιθετικότητα Κατάθλιψη Άγχος Ευφορία Απάθεια Άρση αναστολών Ευερεθιστότητα Ανώμαλη κινητική συμπεριφορά Διατ/χές ύπνου Διατ/χές διατροφής ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ NPI Asymp. Sig.,990,521,029,438,755,000,912,450,115,121,631,076,282 a. Kruskal Wallis Test

29 Αποτελέσματα της επίπτωσης στη Σημασιολογική παραλλαγή Παραληρητικές ιδέες Ψευδαισθήσεις Ανησυχία/ επιθετικότητα Κατάθλιψη Άγχος Ευφορία Απάθεια Άρση αναστολών Ευερεθιστότητα Ανώμαλη κινητική συμπεριφορά Διατ/χές ύπνου Διατ/χές διατροφής ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ NPI Asymp. Sig. a. Kruskal Wallis Test,88,1,2,62,9,00,25,00,43,00,02,002,01

30 Αποτελέσματα της επίπτωσης στην παραλλαγή όπου προεξάρχουν κινητικά συμπτώματα Παραληρητικές ιδέες Ψευδαισθήσεις Ανησυχία/ επιθετικότητα Κατάθλιψη Άγχος Ευφορία Απάθεια Άρση αναστολών Ευερεθιστότητα Ανώμαλη κινητική συμπεριφορά Διατ/χές ύπνου Διατ/χές διατροφής ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ NPI Asymp. Sig. a. Kruskal Wallis Test,06,39,01,96,83,66,5,27,008,77,26,22,1

31 Αποτελέσματα Υπάρχει θετική συσχέτιση της έντασης των νευρο-ψυχιατρικών συμπτωμάτων με την επίπτωσή τους στον φροντιστή σε όλες τις παραλλαγές της ΜΚΕ.

32 Συμπεράσματα/Συζήτηση Σε κάθε παραλλαγή της ΜΚΕ υπάρχουν κάποια συμπτώματα τα οποία προκαλούν ιδιαίτερη επιβάρυνση στους φροντιστές σε σχέση με εκείνους ασθενών με νόσο Alzheimer. Η συμπεριφορική και η σημασιολογική παραλλαγή εμφανίζουν παρόμοιο προφίλ και το μεγαλύτερο φορτίο για τους φροντιστές Στην ομάδα των παραλλαγών με κινητικά συμπτώματα εμφανίζεται μειωμένη επίπτωση κάποιων συμπτωμάτων σε σχέση με τους φροντιστές με νόσο Alzheimer. Ενδεχομένως λόγω της κινητικής δυσπραγίας αυτών των ασθενών. Στη μελέτη αναφερόμαστε στα συμπτώματα εκείνα που προσφέρουν περισσότερο βάρος στον φροντιστή σε σχέση με αυτόν πάσχοντα με νόσο Alzheimer. Δεν σημαίνει αυτό ότι τα άλλα συμπτώματα δεν επιβαρύνουν τον φροντιστή.

33 Συμπεράσματα/Συζήτηση Ο μεγάλος αριθμός των ασθενών με την πάθηση αναφοράς, 403 ασθενείς με νόσο Alzheimer και φροντιστές ισχυροποιεί τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης. Σημαντικός είναι και ο αριθμός των ασθενών με bvftd, (62 ασθενείς). Μικρότερος είναι ο αριθμός των ασθενών με PnFA και SV, (13 και 20 αντίστοιχα). Μεγαλύτερος αριθμός ενδεχομένως να αναδείκνυε και άλλες διαφορές Στην ομάδα των παραλλαγών με κινητικά συμπτώματα ενδεχομένως διαφορετικά νευρο-ψυχιατρικά συμπτώματα αντιστοιχούν σε καθεμία.

34 Συμπεράσματα Η ΜΚΕ είναι μία πάθηση η οποία προσβάλλει νέα άτομα, πολλά από τα οποία είναι σε παραγωγική ηλικία, με νέα παιδιά και ιδιαίτερες υποχρεώσεις. Δυστυχώς δεν υπάρχει ακόμη θεραπεία, τουλάχιστον αναχαίτισης της εξέλιξης της πάθησης. Η γνώση των ιδιαίτερων προβλημάτων που ανακύπτουν από τα συμπτώματα της νόσου μπορεί να βοηθήσει στο σχεδιασμό καλύτερης και περισσότερο εξειδικευμένης αντιμετώπισης των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων Η εξειδίκευση αυτή συμβάλλει στην προαγωγή της ψυχικής υγείας των ίδιων των φροντιστών με την ανάπτυξη προγραμμάτων που θα συμβάλουν στη διατήρησή της.

35 Σας ευχαριστώ