Proposal for Home Insurance

Transcript

1 homecare Proposal for Home Insurance Quotation Number Agent Policy. Client Code Endorsements HEAD OFFICE 46, Griva Digeni Avenue, 1080 Nicosia P.O.Box 21770, 1513 Nicosia Tel , Fax

2 For the completion of this Proposal Form, please answer all questions. Where the question is of closed type multiple choice, then please tick (using either or x ) the answer applicable. In case you feel you need to make any amendments or corrections to the proposal form, please scratch your previous answer using solely your pen, complete your new answer and sign right next. 1. PROPOSER S DETAILS Name/Company Name ID/Passport/Company Registration Number Occupation Postal Address P.C Town/Village District Contact number 2. INSURANCE PLAN After reviewing the description of the covers applicable under each plan (see Section 9. Table of Benefits All Plans), please select the insurance plan under which you would like to be insured. homecare basic homecare classic homecare plus homecare holiday 3. PERIOD OF INSURANCE From: am/pm Date Up until midnight 4. HOME/PROPERTY DESCRIPTION 4.1 Address of Property Insured P.C Town/Village District 4.2 Is the property a House Flat/Apartment If the property is a house, then is it Detached? Semi-detached? Attached? 4.3 Year of built: Year of latest piping installation replacement (if it occurred): Year of latest renovation (if it occurred): Please note the following: If the piping installation has not been changed for a period of fifteen (15) years or more, then a deductible of for each and every loss, shall be applied to cover (ii) If the piping installation has not been changed for a period of more than twenty-threee (23) years, then covers (ii), and (ii) will not be provided 4.4 Construction Materials: Walls: bricks - concrete concrete plasterboard stone or mud other Roof: tiles concrete (terrace) other Frame: iron - concrete metallic wooden other Where other, please provide more details under Section 8. Additional Information Page 1of 6

3 4.5 Indoors covered areas (in sq.m.) Building number of floors (ground floor included, basement(s) excluded): The home is situated on floor(s) number(s): Number of basements: Use of basement(s): Does the Home also include a swimming pool? 4.6 Use of neighbouring buildings: 4.7 Is the building maintained in good condition? If, please provide more details under Section 8. Additional Information 5. USE OF THE HOME 5.1 Are you the owner of the Home? 5.2 Do you and members of your family reside within the Home? If, is the Home Your permanent residence? Your holiday home? Other (please describe) If, do you rent the Home to third parties? If, is the Home rented as a Permanent residence? Holiday let? Other (please describe) If the Home is rented as a holiday let, would you like to purchase additional insurance cover for your liability against your tenants? 5.3 Is any business or profession being practiced within the home for which insurance is required? If, please provide more details under Section 8. Additional Information 5.4 Is the home for which insurance is required ever left unoccuped in excess of thirty (30) consectutive days? If please state the maximum number of (consecutive) days for which the home may be left unoccupied: Does any person inspect your home, whilst unoccupied, on your behalf? If, please state how often this inspection takes place: 5.5 Are any contents to be insured likely to be located away from your home for appreciable periods of time (e.g. in a holiday home or overseas)? If, please provide more details under Section 8. Additional Information Page 2 of 6

4 6. SUMS TO BE INSURED 6.1 Section 1: Buildings Please state your home s full cost of rebuilding 6.2 Section 2: Contents Please state your home s contents replacement cost, including any valuable items Regarding the valuable items that are not specifically insured under Section 3 (question 6.3.), Does the overall value of such items exceed one third of the total sum insured under question ? If YES, please state the total value of such items Please list any items worth more than 5% of the total sum insured under this section (but not insured specifically under question 6.3): Item Description Replacement Value For each and every one of these items, please attach proof of value (i.e. invoice or receipt or valuation). If you have more than six (6) items that fit the above description, please continue your list on a separate, signed, sheet and mark or x in this box Section 3: Personal Property All Risks Please list any personal property items for which you would like to be insured on an all risks basis: Item Description Replacement Value For each and every one of these items, please attach proof of value (i.e. invoice or receipt or valuation). If you have more than eleven (11) items that fit the above description, please continue your list on a separate, signed, sheet and mark or x in this box. Page 3 of 6

5 7. GENERAL QUESTIONS 7.1. Do you wish to assign the policy to a Mortgagee? If, please provide the below details: Mortgagee Name: Branch address: 7.2. Have you or any member of your family had any insurance cancelled, refused to renew or subjected to special terms? If, please provide more details under Section 8. Additional Information 7.3. Have you or any member of your family suffered any loss or damage related to any of the risks proposed, during the last five (5) years?; If, please provide more details under Section 8. Additional Information 7.4. Do you maintain any other insurance policy with our Company? If, please state the policy number (s) under Section 8. Additional Information 7.5. Have you or any member of your family ever been convicted of any offence involving dishonesty, fraud, violence, criminal damage, arson, drugs or is any prosecution pending? If, please provide more details under Section 8. Additional Information 7.6. Please provide any material additional information or detail for the home under Section 8. Additional Information. 8. ADDITIONAL INFORMATION Question Information - Details Page 4 of 6

6 9. TABLE OF BENEFITS & Basic Perils basic classic plus holiday Maximum limit of liability Maximum limit of liability Maximum limit of liability Maximum limit of liability (i) Fire or Thunder TSI TSI TSI TSI (ii) Explosion TSI TSI TSI TSI (iii) Earthquake or volcanic eruption TSI TSI TSI TSI & Optional Perils (i) Storm, Hurricane, Cyclone or Flood - TSI TSI TSI (ii) Water escaping from water tanks, apparatus or pipes or water or oil escaping from a fixed heating or cooling installation - TSI TSI TSI (iii) Falling trees or parts of trees - TSI TSI TSI (iv) Falling television or antennae, masts, towers or solar heating panels - TSI TSI TSI (v) Falling of aircraft or other aerial device - TSI TSI TSI (vi) Impact of vehicle or animal - TSI TSI TSI (vii) Riot, Strikes or Labour Disturbances - TSI TSI TSI (viii) Malicious Acts or Vandalism - TSI TSI TSI (ix) Theft or attempted theft - TSI TSI TSI Policy extensions - if cover under Section 1: Buildings is provided Additional Costs 5% x BSI 10% x BSI 10% x BSI 10% x BSI Loss of Rent 5% x BSI 10% x BSI 10% x BSI 10% x BSI Accidental Damage to Underground Services Accidental Breakage of Fixed Glass and Sanitary Fixtures Trace and Access Short-circuit Locks & keys Damage by Emergency Services Minimising the damage expenses Outdoor installations Frost Property Owner's Liability to Third Parties Public Liability extension for holiday lets* Policy extensions - if cover under Section 2: Contents is provided Temporary Removal - 10% x CSI 10% x CSI 10% x CSI Alternative Accommodation - 10% x CSI 10% x CSI 10% x CSI Accidental Breakage of Fixed Mirrors and Glass Tenant's Liability - 10% x CSI 10% x CSI 10% x CSI Locks & keys Minimising the damage expenses Freezer contents Loss of measurable water or oil Items in the open Roberry Personal documents Visitors, guests and housekeeper content Contents safe-keeping whilst the Home is uninhabitable Personal Injury Compensation - 50% x CSI, maximum Occupier's Liability to third parties Section 3 - Personal Property "All Risks" All Risks cover* t applicable PSI PSI t applicable * These covers are only provided if specifically requested upon the proposal form and the additional premium has been repaid TSI = Building Sum Insured + Contents Sum Insured BSI = Building Sum Insured CSI = Contents Sum Insured PSI = Personal Property Sum Insured Page 5 of 6

7 10. PREMIUM PAYMENT Credit Card. Expiry Date: / / Cash Cheque Payment through Direct Debit from Bank account (Please complete the relevant form) With electronic payment through JCC Smart from their WEB page: DECLARATION I, the undersigned, hereby declare that I have carefully read and fully understood all the questions included in the present proposal and all my answers are true and complete and I did not conceal, counterfeit or misrepresent any material facts. I agree that the present proposal is fully binding upon me and shall form the basis of the Insurance Contract between myself and COSMOS INSURANCE COMPANY PUBLIC LTD and shall be part of the contract that shall be issued. The signing of the present proposal does not offer any cover and does not bind COSMOS INSURANCE COMPANY PUBLIC LTD to enter into an Insurance Contract and the latter reserves its right to accept or amend or decline the terms of the proposed cover. The insurance shall come into force once the risk is accepted by COSMOS INSURANCE COMPANY PUBLIC LTD and the Insurance Policy is issued and delivered to me. In addition, I have also been informed of the provisions of the Law 138 (I) 2001, as described hereunder, which I have fully understood and following that I hereby willfully, expressly and specifically declare that I consent to the proper and legal collection and processing of my personal data, sensitive or not, by COSMOS INSURANCE COMPANY PUBLIC LTD and/or any subsidiary and/or contracting and/or associated company for the purposes stated to me during the briefing I received by the Company. In addition, I expressly and specifically declare that I consent to the collection and processing of my personal data sensitive or not, by COSMOS INSURANCE COMPANY PUBLIC LTD and/or any subsidiary and/or contracting and/or associated company for the purposes of promoting, the sale of any products or provision of services. Mark accordingly YES NO Date Proposer s Signature BRIEFING ACCORDING TO THE PROCESSING OF PERSONAL DATA (PROTECTION OF INDIVIDUALS) LAW 138 (I) OF 2001 According to the provisions of the above legislation, COSMOS INSURANCE COMPANY PUBLIC LTD, Registration Number 16361, being Responsible for the Processing of personal data hereby informs the Insured Person and/or the Proposer that the collection and processing of personal data, sensitive or not, is necessary for entering into and executing the Insurance Contract. The data will be recorded in physical or electronic form in one or more interconnected databases which will be kept by the Company and/or other subsidiary and/or other contracting and/or associated company. Recipients of the data will be the authorized members of the staff of the Company and/or other subsidiary company and/or other contracting and/or associated company who are under the control of the Person in Charge of the Processing of Personal Data and are bound by confidentiality. Apart from the purpose stated above, the data will be processed for the promotion of products and services and/or for research and statistical analysis. The Subject of the Data has the right to be kept informed, access and correction of the database. The Subject of the Data has the right to object to the processing of his personal data. For the processing of sensitive personal data the Subject s express consent is required. In the event the Subject of the Data objects to the processing of his personal date or of his refusal to grant his consent, the Company shall have the right not to accept the Proposal for Insurance or to terminate the Insurance Contract or to reject a claim for compensation. Page 6 of 6

8 homecare Πρόταση Ασφάλισης Κατοικίας Αριθµός Προσφοράς Παραγωγός Αρ. Συµβολαίου Κωδ. Πελάτη Οπισθογραφήσεις ΚΕΝΤΡΙΚΑ ΓΡΑΦΕΙΑ Λεωφ. Γρίβα ιγενή 46, 1080 Λευκωσία, Τ.Θ , 1513 Λευκωσία Τηλ , Φαξ ασφαλίζεις τον κόσµο σου!

9 Κατά τη συµπλήρωση της πρότασης από τον Ασφαλισµένο, παρακαλούµε όπως απαντηθούν όλες οι ερωτήσεις. Όπου υπάρχουν ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής, συµπληρώστε µε ή «x» σε ό,τι ισχύει. Σε περίπτωση οποιασδήποτε διόρθωσης, παρακαλούµε όπως µονογράψετε δίπλα. 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΑ Ονοµατεπώνυµο/Επωνυµία Εταιρείας Αριθµός ταυτότητας/διαβατηρίου/εγγραφής Εταιρείας Επάγγελµα ιεύθυνση αλληλογραφίας Τ.Τ Πόλη/Χωριό Επαρχία Ηλεκτρονική ιεύθυνση ( ) Τηλέφωνο επικοινωνίας 2. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΣΧΕ ΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Επιλέξετε το σχέδιο καλύψεων για το οποίο επιθυµείτε ασφάλιση (για περιγραφή των καλύψεων κάθε σχεδίου, δείτε το Μέρος 9. Συγκριτικός Πίνακας Καλύψεων, της Πρότασης Ασφάλισης) homecare basic homecare classic homecare plus homecare holiday 3. ΠΕΡΙΟ ΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Από ώρα π.µ./µ.µ. Ηµεροµηνία Μέχρι τα µεσάνυχτα της 4. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ 4.1 ιεύθυνση Ασφαλισµένης περιουσίας Τ.Τ. Πόλη / Χωριό Επαρχία 4.2 Η προς ασφάλιση κατοικία είναι: Σπίτι ιαµέρισµα Αν η προς ασφάλιση κατοικία είναι σπίτι, παρακαλούµε διευκρινίστε αν είναι: Ανεξάρτητο Ηµιεφαπτόµενο Εφαπτόµενο 4.3 Έτος ανέγερσης: Έτος τελευταίας αλλαγής σωλήνων (αν έγινε): Έτος τελευταίας ανακαίνισης (αν έγινε): Σηµείωση: Αν η τελευταία αλλαγή σωλήνων έγινε πριν από δεκαπέντε (15) ή περισσότερα χρόνια, εξαιρούνται τα πρώτα κάθε απώλειας ή ζηµιάς για την κάλυψη (ii) Αν η τελευταία αλλαγή σωλήνων έγινε πριν από είκοσι-τρία (23) ή περισσότερα χρόνια, δεν προσφέρονται οι καλύψεις (ii), και (ii) 4.4 Υλικά κατασκευής Τοίχοι: τούβλα µπετόν µπετόν γυψοσανίδα πέτρα ή πληνθάρι Άλλο Οροφή: κεραµίδι µπετόν (ταράτσα) Άλλο Σκελετός: σίδερο µπετόν µεταλλικός ξύλινος Άλλο Όπου «Άλλο», παρακαλούµε δώστε περισσότερες λεπτοµέρειες στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες. Page 1 of 6

10 4.5 Εµβαδόν (εσωτερικών) καλυµµένων χώρων σε τ.µ.: Ύψος σε ορόφους (περιλαµβανοµένου ισογείου, εξαιρουµένων υπογείων): Η κατοικία βρίσκεται στον όροφο/στους ορόφους: Αριθµός υπογείων: Χρήση υπογείου/ων: Η κατοικία διαθέτει πισίνα; 4.6 Χρήση γειτονικών υποστατικών 4.7 Είναι το κτίριο σε καλή κατάσταση και θα διατηρείται συνεχώς σε αυτήν; Αν, παρακαλούµε δώστε περισσότερες λεπτοµέρειες στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες. 5. ΧΡΗΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ 5.1 Είστε ο ιδιοκτήτης του προς ασφάλιση κτιρίου; 5.2 ιαµένετε εσείς και µέλη της οικογένειάς σας στην προς ασφάλιση κατοικία; Αν, η κατοικία είναι Μόνιµη Εξοχική Άλλο (παρακαλώ περιγράψτε) Aν, ενοικιάζετε την κατοικία σε τρίτους; Αν, η κατοικία ενοικιάζεται Σε ετήσια βάση; Για τουριστικούς σκοπούς; Άλλο (παρακαλώ περιγράψτε) Αν ενοικιάζετε την κατοικία για τουριστικούς σκοπούς, επιθυµείτε να αγοράσετε πρόσθετη κάλυψη για την αστικής σας ευθύνη έναντι των ενοικιαστών; 5.3 ιεξάγεται οποιοδήποτε επάγγελµα ή εργασία, εντός της προς ασφάλιση κατοικίας; Αν, παρακαλούµε δώστε περισσότερες λεπτοµέρειες στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες 5.4 Μένει η κατοικία ποτέ ακατοίκητη για µια περίοδο πέραν των τριάντα (30) συνεχόµενων ηµερών; Αν µέχρι πόσες µέρες µπορεί η κατοικία να παραµείνει ακατοίκητη; Κατά την περίοδο αυτή επιθεωρείται ποτέ από κάποιον η κατοικία; 5.5 Αν, κάθε πόσο επισκέπτεται την κατοικία; Είναι πιθανό οποιοδήποτε περιεχόµενο προς ασφάλιση να βρεθεί µακριά από την κατοικία σας για σηµαντική χρονική περίοδο (πχ σε εξοχική ή δευτερεύουσα κατοικία ή στο εξωτερικό); Αν, παρακαλούµε δώστε περισσότερες λεπτοµέρειες στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες. Page 2 of 6

11 6. ΠΡΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΠΟΣΑ 6.1 Μέρος 1: Κτίρια Παρακαλούµε δηλώστε την πλήρη αξία ανοικοδόµησης της κατοικίας σας 6.2 Μέρος 2: Περιεχόµενο Παρακαλούµε δηλώστε το τρέχον κόστος αντικατάστασης ολόκληρου του περιεχοµένου της κατοικίας σας, συµπεριλαµβανοµένων των πολύτιµών σας αντικειµένων Αναφορικά µε οποιαδήποτε πολύτιµα αντικείµενα, Είναι η συνολική αξία τους µεγαλύτερη του ενός τρίτου του συνολικού ποσού που ασφαλίζεται στην ερώτηση ; Αν, παρακαλούµε δώστε τη συνολική αξία των πιο πάνω αντικειµένων Καταγράψετε οποιοδήποτε πολύτιµο αντικείµενο αξίας µεγαλύτερης του 5% του συνολικού ποσού που ασφαλίζεται στην ερώτηση και δεν ασφαλίζεται ειδικότερα στην ερώτηση 6.3.: Περιγραφή του αντικειµένου προς ασφάλιση Αξία αντικατάστασης ( ) Για κάθε ένα από τα πιο πάνω αντικείµενα, παρακαλούµε όπως προσκοµίσετε απόδειξη αγοράς ή εκτίµηση αξίας στην πρόταση ασφάλισης. Αν έχετε περισσότερα από έξι (6) αντικείµενα, παρακαλούµε συνεχίστε σε ξεχωριστό, υπογραµµένο από εσάς φύλλο, και σηµειώστε ή «x» στο διπλανό κουτί 6.3 Μέρος 3: Περιεκτική κάλυψη Προσωπικής Ιδιοκτησίας Καταγράψετε οποιοδήποτε αντικείµενο για το οποίο επιθυµείτε την παροχή περιεκτικής κάλυψης προσωπικής ιδιοκτησίας: Περιγραφή του αντικειµένου προς ασφάλιση Αξία αντικατάστασης ( ) Για κάθε ένα από τα πιο πάνω αντικείµενα, παρακαλούµε όπως προσκοµίσετε απόδειξη αγοράς ή εκτίµηση αξίας στην πρόταση ασφάλισης. Αν έχετε περισσότερα από δέκα (10) αντικείµενα, παρακαλούµε συνεχίστε σε ξεχωριστό, υπογραµµένο από εσάς φύλλο, και σηµειώστε ή «x» στο διπλανό κουτί Page 3 of 6

12 7. ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ 7.1. Επιθυµείτε όπως γίνει εκχώρηση των δικαιωµάτων του συµβολαίου σας σε ενυπόθηκο δανειστή; Αν, παρακαλούµε δώστε τις ακόλουθες πληροφορίες: Όνοµα Ενυπόθηκου ανειστή: ιεύθυνση υποκαταστήµατος: 7.2. Έτυχε σε εσάς ή οποιοδήποτε µέλος της οικογένειάς σας οποιαδήποτε Ασφαλιστική Εταιρεία να ακυρώσει ή να αρνηθεί να ανανεώσει ασφάλειά σας ή έχει απαιτήσει ειδικούς όρους για να σας ασφαλίσει; Αν, παρακαλούµε δώστε περισσότερες λεπτοµέρειες στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες Έχετε εσείς ή οποιοδήποτε µέλος της οικογένειάς σας υποστεί κατά τα τελευταία 5 έτη απώλεια ή ζηµιά σε οποιαδήποτε περιουσία σας από τους κινδύνους που ζητείτε κάλυψη; Αν, παρακαλούµε δώστε περισσότερες λεπτοµέρειες στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες Έχετε άλλη ασφάλεια µε την Εταιρεία µας; Αν, παρακαλούµε δώστε αριθµό(/ούς) συµβολαίου(/ων) στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες Έχετε εσείς ή οποιοδήποτε µέλος της οικογένειάς σας καταδικαστεί για οποιοδήποτε αδίκηµα που περιλαµβάνει αναξιοπιστία, απάτη, βία, εγκληµατική ζηµιά, εµπρησµό, ναρκωτικά ή βρίσκεται σε εκκρεµότητα οποιαδήποτε δικαστική υπόθεση εναντίον σας, από τις προαναφερόµενες; 7.6. Αν, παρακαλούµε δώστε περισσότερες λεπτοµέρειες στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες. Παρακαλώ δηλώστε οποιαδήποτε πρόσθετη ουσιώδη πληροφορία και δώστε οποιεσδήποτε λεπτοµέρειες θεωρείτε σχετικές στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες. 8. ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Αριθµός ερώτησης Πληροφορίες - Λεπτοµέρειες Page 4 of 6

13 9. ΠΙΝΑΚΑΣ ΚΑΛΥΨΕΩΝ & Βασικοί Κίνδυνοι basic classic plus holiday Μέγιστο όριο κάλυψης Μέγιστο όριο κάλυψης Μέγιστο όριο κάλυψης Μέγιστο όριο κάλυψης (i) Φωτιά ή Κεραυνός Α.Π. Α.Π. Α.Π. Α.Π. (ii) Έκρηξη Α.Π. Α.Π. Α.Π. Α.Π. (iii) Σεισµός ή έκρηξη ηφαιστείου Α.Π. Α.Π. Α.Π. Α.Π & Προαιρετικοί Κίνδυνοι (i) Πληµµύρα, Θύελλα, Καταιγίδα, Σίφουνα, Τυφώνα, Κυκλώνα, Ανεµοστρόβιλο - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (ii) ιαφυγή νερού από ντεπόζιτα νερού, συσκευές ή σωλήνες ή διαφυγή νερού ή πετρελαίου από µόνιµες εγκαταστάσεις κεντρικής θέρµανσης ή κλιµατισµού - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (iii) Πτώση ένδρων ή Κλαδιών - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (iv) Πτώση κεραιών τηλεόρασης ή ραδιοφώνου, ιστών, πυργίσκων ή πλαισίων ηλιακού θερµοσίφωνα - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (v) Πρόσκρουση ή πτώση οποιουδήποτε αεροπλάνου ή άλλης ιπτάµενης συσκευής (ή οποιουδήποτε αντικειµένου που πέφτει από αυτά) - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (vi) Πρόσκρουση οχήµατος ή ζώου - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (vii) Οχλαγωγία, Απεργία, Ανταπεργία ή Εργατικές ταραχές - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (viii) Κακόβουλη ζηµιά ή βανδαλισµός - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (ix) Κλοπή ή απόπειρα κλοπής - Α.Π. Α.Π. Α.Π. Επεκτάσεις κάλυψης - Αν παρέχεται κάλυψη στο Μέρος 1: Κτίριο Πρόσθετα έξοδα 5% x Α.Π.Κ. 10% x Α.Π.Κ. 10% x Α.Π.Κ. 10% x Α.Π.Κ Απώλεια ενοικίου 5% x Α.Π.Κ. 10% x Α.Π.Κ. 10% x Α.Π.Κ. 10% x Α.Π.Κ Τυχαία ζηµιά σε υπόγειες παροχές Τυχαίο σπάσιµο στερεωµένων γυαλιών ή ειδών υγιεινής Εντοπισµός και πρόσβαση Βραχυκύκλωµα Κλειδαριές και κλειδιά Επείγουσα πρόσβαση στην κατοικία Έξοδα περιορισµού ζηµιάς Εξωτερικοί χώροι και εξωτερικές εγκαταστάσεις Παγετός Νοµική Ευθύνη Ιδιοκτήτη έναντι τρίτων Επέκταση αστικής ευθύνης για τουριστικά καταλύµατα* Επεκτάσεις κάλυψης - Αν παρέχεται κάλυψη στο Μέρος 2: Περιεχόµενο Προσωρινή Μετακίνιση - 10% x Α.Π.Π. 10% x Α.Π.Π. 10% x Α.Π.Π Ενοικίαση υπαλλακτικού χώρου - 10% x Α.Π.Π. 10% x Α.Π.Π. 10% x Α.Π.Π Τυχαία ζηµιά σε σταθερά τοποθετηµένους καθρέφτες και γυαλιά Ευθύνη Ενοικιαστή - 10% x Α.Π.Π. 10% x Α.Π.Π. 10% x Α.Π.Π Κλειδαριές και κλειδιά Έξοδα περιορισµού ζηµιάς Περιεχόµενα ψυγείου και καταψύκτη Απώλεια µετρήσιµου νερού, πετρελαίου ή υγραερίου Αντικείµενα στο ύπαιθρο Ληστεία Προσωπικά έγγραφα Αντικείµενα επισκεπτών, φιλοξενούµενων και οικιακού βοηθού Φύλαξη περιεχοµένου ενόσω η κατοικία είναι µη-κατοικίσιµη Προσωπικά ατυχήµατα - 50% x Α.Π.Π.. µε µέγιστο Ευθύνη κατόχου προς τρίτους Μέρος 3 - Περιεκτική κάλυψη Προσωπικής Περιουσίας Κάλυψη κατά παντός κινδύνου* εν προσφέρεται Α.Π.Α. Α.Π.Α. εν προσφέρεται *Οι πιο πάνω καλύψεις εφαρµόζονται µόνο αν δηλώνεται ρητά στην πρόταση ασφάλισης και αν έχει καταβληθεί το πρόσθετο ασφάλιστρο Α.Π. = Συνολικό ασφαλισµένο ποσό Μέρους 1 και Μέρους 2 Α.Π.Κ. = Ασφαλισµένο Ποσό Κτιρίου Α.Π.Π. = Ασφαλισµένο Ποσό Περιεχοµένου Α.Π.Α. = Ασφαλισµένο Ποσό Προσωπικής Περιουσίας Page 5 of 6

14 10. ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ Πιστωτική Κάρτα Αρ. Ηµερ. Λήξης: / / Μετρητά Επιταγή Με αυτόµατη Τραπεζική Εντολή (Direct Debit) από το λογαριασµό µου της Τράπεζας (Παρακαλώ συµπληρώστε το έντυπο) Με ηλεκτρονική πληρωµή µέσω της JCC Smart από την ιστοσελίδα της ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ Εγώ που υπογράφω πιο κάτω δηλώνω ότι διάβασα µε προσοχή όλες τις ερωτήσεις που περιέχονται σε αυτή την πρόταση ασφάλισης, τις κατανόησα πλήρως και όλες οι απαντήσεις µου είναι πλήρεις και αληθινές και δεν έχω αποκρύψει, παραποιήσει ή παραστήσει µε ανακρίβεια οποιοδήποτε ουσιαστικό γεγονός. Συµφωνώ ότι η πρόταση αυτή είναι απόλυτα δεσµευτική και θα αποτελεί τη βάση του ασφαλιστηρίου συµβολαίου µεταξύ µου και της ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΗΜΟΣΙΑ ΛΤ και θα αποτελεί µέρος του ασφαλιστηρίου που θα εκδοθεί. Η υπογραφή της πρότασης αυτής δεν προσφέρει οποιαδήποτε κάλυψη και δεν δεσµεύει την ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΗΜΟΣΙΑ ΛΤ σε σύναψη ασφάλισης και αυτή διατηρεί το δικαίωµα να αποδεχτεί ή να διαφοροποιήσει ή να απορρίψει τους όρους της προσφερόµενης κάλυψης. Η ασφάλιση θα τεθεί σε ισχύ αφού ο κίνδυνος γίνει αποδεκτός, από την ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΗΜΟΣΙΑ ΛΤ και εκδοθεί και παραδοθεί σε εµένα Ασφαλιστήριο συµβόλαιο. Επίσης, έχω ενηµερωθεί σύµφωνα µε τις πρόνοιες του Νόµου 138 (Ι) 2001, όπως περιγράφονται πιο κάτω, τις οποίες κατανόησα πλήρως και µετά από αυτά, ελεύθερα, ρητά και ειδικά δηλώνω ότι συγκατατίθεµαι όπως τα δεδοµένα µου, προσωπικού χαρακτήρα, ευαίσθητα ή µη, συλλεγούν και αποτελέσουν αντικείµενο θεµιτής και νόµιµης επεξεργασίας από την ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΗΜΟΣΙΑ ΛΤ και/ή άλλη θυγατρική εταιρεία και/ή άλλη συµβεβληµένη και/ή συνεργαζόµενη εταιρεία για τους σκοπούς που αναφέρονται στην ενηµέρωση που µου έγινε. Επίσης, ρητά και ειδικά δηλώνω ότι συγκατατίθεµαι στην επεξεργασία των δεδοµένων µου προσωπικού χαρακτήρα ευαίσθητων ή µη από την ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΗΜΟΣΙΑ ΛΤ και/ή άλλη θυγατρική εταιρεία και/ή άλλη συµβεβληµένη και/ή συνεργαζόµενη εταιρεία για σκοπούς προώθησης Πώλησης Προϊόντων ή Παροχής Υπηρεσιών εξ αποστάσεως. Σηµειώστε µε ανάλογα ΝΑΙ ΟΧΙ Ηµεροµηνία Υπογραφή Προτείνοντα ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟΝ ΠΕΡΙ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ Ε ΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ (ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΤΟΥ ΑΤΟΜΟΥ) ΝΟΜΟΣ 138 (Ι) ΤΟΥ 2001 Με βάση τις πρόνοιες του πιο πάνω νόµου η ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΗΜΟΣΙΑ ΛΤ, µε αριθµό εγγραφής 16361, σαν Υπεύθυνος Επεξεργασίας δεδοµένων προσωπικού χαρακτήρα ενηµερώνει τον Ασφαλισµένο και/ή τον Προτείνοντα ότι για τη σύναψη και εκτέλεση του Ασφαλιστηρίου Συµβολαίου είναι απαραίτητη η συλλογή και επεξεργασία δεδοµένων προσωπικού χαρακτήρα, ευαίσθητα ή µη. Τα δεδοµένα θα καταχωρούνται σε φυσική ή ηλεκτρονική µορφή σ ένα ή περισσότερα διασυνδεδεµένα µεταξύ τους αρχεία τα οποία θα τηρούνται από την Εταιρεία και/ή άλλη θυγατρική εταιρεία και/ή άλλη συµβεβληµένη και/ή συνεργαζόµενη εταιρεία. Αποδέκτες των δεδοµένων θα είναι τα αρµόδια µέλη του προσωπικού της Εταιρείας και/ή άλλη θυγατρική εταιρεία και/ή άλλη συµβεβληµένη και/ή συνεργαζόµενη εταιρεία που τελούν υπό τον έλεγχο του Υπεύθυνου Επεξεργασίας και τηρούν την αρχή του απορρήτου. Εκτός από τον πιο πάνω σκοπό, τα δεδοµένα θα υπόκεινται σε επεξεργασία και για σκοπούς προώθησης προϊόντων και υπηρεσιών και/ή την έρευνα και στατιστική ανάλυση. Το Υποκείµενο των εδοµένων έχει το δικαίωµα ενηµέρωσης, πρόσβασης και διόρθωσης στο/στα αρχείο/α. Το Υποκείµενο των εδοµένων δικαιούται να φέρει αντίρρηση στην επεξεργασία των προσωπικών του δεδοµένων. Για την επεξεργασία ευαίσθητων προσωπικών δεδοµένων απαιτείται η ρητή συγκατάθεση του. Σε περίπτωση αντίρρησης του Υποκειµένου των εδοµένων για επεξεργασία ή άρνησης του στην παροχή συγκατάθεσης, η Εταιρεία θα έχει το δικαίωµα να µην αποδεχθεί την Πρόταση Ασφάλισης ή να τερµατίσει το Ασφαλιστήριο Συµβόλαιο ή να απορρίψει την απαίτηση για αποζηµίωση. Page 6 of 6