Η ΕΠΙΔΡ ΑΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑΣ ΕΓΧΥΣΗΣ Γ Λ ΥΚΟΖΗΣ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΕΜΒΡΥΟΠΛΑΚΟΥΝΤΙΑΚΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ

Transcript

1 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Τόμος 1ος, Τεύχος 2, 1993, σελ Η ΕΠΙΔΡ ΑΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑΣ ΕΓΧΥΣΗΣ Γ Λ ΥΚΟΖΗΣ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΕΜΒΡΥΟΠΛΑΚΟΥΝΤΙΑΚΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ ΓΑΛΑΖΙΟΣ Γ., ΚΟΥΤΣΟΥΓΕΡΑΣ Γ., ΛΥΜΠΕΡΗΣ Β., ΧΑΤΣΕΡΑΣ Δ., ΜΑΛΤΕΖΟΣ Ε., ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΗΣ Π. Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης. Περ(ληψη: Μελετήθηκε η εμβρυική απάντηση στη διέγερση μετά από ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος γλυκόζης κατά τη διάρκεια τον τοκετού σε 50 επίτοκες ηλικίας ετών και ηλικίας κύησης εβδομάδων. Η έρευνα της εμβρυικής αντίδρασης γινόταν με τη μέθοδο της εσωτερικής καρδιοτοκογραφίας και την εκτίμηση των τιμι!jν ph ομφαλικής αρτηρίας και Apgar scores νεογνών. Διαπιστι!Jθηκε ισχυρή θετική σχέση μεταξύ θετικής απάντησης στη διέγερση και φυσιολογικών τιμών ph ομφαλικής αρτηρίας και Apgar scores νεογνών. Αντίθετα η αρνητική απάντηση στη διέγερση συνδυάστηκε σε μεγάλο ποσοστό με ύποπτες και παθολογικές τιμές των παραπάνω παραμέτρων. Παρατηρήθηκε επίσης αυξημένη συχνότητα μαιευτικcίjν επεμβάσεων (καισαρικές τομές - σικυουλκίες) στην ομάδα των επιτόκων με αρνητική απάντηση στη διέγερση. ΕΙΣΑΓΩΓΉ Η παρακολούθηση του βασικσ(ι εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού κατά τη διάρκεια του τοκετού δεν έχει καταφέρει να δώσει πλήρεις και οριστικές λύσεις σε διαγνωστικά προβλήματα σχετιζόμενα με την κατάσταση του εμβρύου ι. Διάφορες μέθοδοι έχουν προταθεί, όπως το βιοφυσικό προφίλ, η πρόκληση εμβρυικών κινήσεων με χορήγηση ωκυτοκίνης, η ακουστική και φωτεινή διέγερση του εμβρύου και η μελέτη της μεταβλητότητας του βασικού εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού σε συσχετισμό με την κατάσταση εγρήγορσης ή ύπνου του εμβρύου. Ιδιαίτερη σημασία έχει η ανάγκη προσφυγής σε ορισμένες δοκιμασίες διέγερσης του εμβρύου με σκοπό την έγκαιρη ανίχνευση των κυήσεων εκεί νιον, που πιθανώς να προδιαθέτουν σε ανάπτυξη εμβρυικής δυσχέρειας κατά τη διάρκεια του τοκετού2.3.4,5. ΕΠΙΤΟΚΕΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Στην εργασία αυτή μελετήσαμε την εμβρυική απάντηση στη διέγερση μετά από ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος γλυκόζης κατά τη διάρκεια του τοκετού σε 50 επίτοκες πρώτο και πολυτόκες που προσήλθαν στην κλινική μας σε ενεργό φάση τοκετού. Η ηλικία των επιτόκων ή-

2 74 Η επίδραση της ενδοφλέβιας έγχυσης γλυκόζης στην εκτίμηση της επάρκειας της εμβρυοπλακουντιακής μονάδας στη διάρκεια του τοκετοί~ ταν μεταξύ ετών και η ηλικία κύησης μεταξύ εβδομάδων. Όλα τα έμβρυα είχαν κεφαλική προβολή. Η καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση των επιτόκων γινόταν με την εφαρμογή της μεθόδου της εσωτερικής καρδιοτοκογραφίας με χρήση ειδικού σπειροειδούς ηλεκτροδίου που τοποθετήθηκε στο τριχωτό της κεφαλής του εμβρύου μετά από ρήξη των υμένων. Πριν από την έγχυση γλυκόζης δε χορηγήθηκε σε καμία επίτοκο ειδική ωδινοποιητική ή σπασμολυτική αγωγή. Σε κάθε επίτοκο χορηγήθηκαν ενδοφλέβια 10 ml διαλύματος γλυκόζης 35%, δηλαδή 3.5 mg και ελέγχθηκαν στη συνέχεια οι τυχόν μεταβολές του βασικού εμβρυικού καρδιακού ρυθμού για χρονικό διάστημα μισής ώρας. Ιδιαίτερα ελέγχθηκε η τυχόν εμφάνιση επιταχύνσεων του Β.Ε.Κ.Ρ. χαρακτηριζόμενων από ανύψωση τουλάχιστον κατά 15 παλμούς ανά πρώτο λεπτό και διάρκειας τουλάχιστον 15 δευτερολέπτων (Εικόνα 1). Θετική χαρακτηρίστηκε η εμβρυική απάντηση στη διέγερση όταν εμφανίστηκαν δύο τουλάχιστον επιταχύνσεις σε διάστημα παρακολούθησης 10 λεπτών, ενώ σαν αρνητική απάντηση χαρακτηρίστηκε η μή εμφάνιση στο καρδιοτοκόγραμμα δύο τουλάχιστον επιταχύνσεων κατά το ίδιο χρονικό διάστημα. Αμέσως μετά τον τοκετό γινόταν προσδιορισμός του ph της ομφαλικής αρτηρίας με λήψη 2 ml αίματος και εξέταση αυτού σε ειδικό αναλυτή αερίων. Φυσιολογικές θεωρήθηκαν οι τιμές μεγαλύτερες ή ίσες του Κατά το ίδιο χρονικό διάστημα προσδιορίστηκαν τα Apgar scores (μέσος όρος πρώτου και πέμπτου λεπτού). Τιμές μεγαλύτερες ή ί σες του 7 θεωρήθηκαν ενδεικτικές καλής περιγεννητικής κατάστασης του νεογνού. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων μας έγ ι νε με τη στατιστική δοκιμασία χ2. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η ανάλυση των ευρημάτων μας έδειξε τα εξής: Η απάντηση στη διέγερση ή- 1 ι ταν θετική σε 38 περιπτώσεις (ποσοστό 76%) και αρνητική σε 12 περιπτώσεις (ποσοστό 24% ). Οι τιμές του ph της ομφαλικής αρτηρίας ήταν φυσιολογικές σε

3 Ιατρική Παιδεία 1993, 1 : περιπτώσεις (78%) και ύποπτες ή παθολογικές σε 11 περιπτώσεις (22%). Τα Apgar scores ήταν μεγαλύτερα ή ίσα του 7 σε 43 περιπτώσεις (86%) και μικρότερα του 7 σε 7 περιπτώσεις ( 14 %). Ειδικότερα στην ομάδα των επιτόκων με θετική απάντηση στη διέγερση είχαμε σε 34 περιπτώσεις φυσιολογικές τιμές ph ομφαλικής αρτηρίας (89,4%) και σε 36 περιπτώσεις Apgar scores ~ 7 (94,7%). Αντίθετα στην ομάδα με αρνητική απάντηση στη διέγερση είχαμε 7 περιπτώσεις με ύποπτες ή παθολογικές τιμές ph ομφαλικής αρτηρίας (58,3%) και 5 περιπτώσεις με Apgar scores < 7 (41,6%). Έτσι διαπιστώσαμε μία ισχυρή θετική σχέση (χ2 = 6,45, p<0.005) μεταξύ θετικής απάντησης στη διέγερση και φυσιολογικών τιμών ph ομφαλικής αρτηρίας και Apgar scores νεο- γικές τιμές των παραπάνω παραμέτρων (χ2=11,20, p<0.001). Παρατηρήθηκε επίσης αυξημένη συχνότητα μαιευτικών ε πεμβάσεων (καισαρικές τομές - σικυουλκίες) στην ομάδα των επιτόκων με αρνητική απάντηση στη διέγερση (Πίνακας 2)..ΣΥΖΉΤΗΣΗ Η μέθοδος της καρδιοτοκογραφίας είναι ο ασφαλέστερος τρόπος της παρακολούθησης του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού. Επειδή όμως, παρ' όλα αυτά, αναφέρονται στη Διεθνή Βιβλιογραφία περιπτώσεις με σημαντικά ποσοστά ψευδώς θετικών και αρνητικών αποτελεσμάτων, που μπορούν να οδηγήσουν σε εσφαλμένες εκτιμήσεις αναφορικά με την Apgar<7 Apgar>7 ph<7.25 ph>7.25 ΓΙΙΝΛΚΑΣ 1: Κατανομή τιμών ph ομφαλικής αρτηρίας και Apgar scores ανάλογα με την θετική ή αρνητική απάντηση στη διέγερση. γνών (Πίνακας 1). Αντίθετα η αρνητική απάντηση στη διέγερση συνδυάστηκε σε μεγάλο ποσοστό με ύποπτες και παθολοκατάσταση της εμβρυοπλακουντιακής μονάδας, διάφορες ομάδες ερευνητών προσπάθησαν να αυξήσουν την αξιοπι-

4 76 Η επίδραση της ενδοφλέβιας έγχυσης γλυκόζης στην εκτίμηση της επάρκειας της εμβρυοπλακουντιακής μονάδας στη διάρκεια του τοκετού 35 / - - Cl fif.tikii / 30 [ ~ - ~~-~-~~Τ- ~~-~'- 10 / 5 ο Φ.Τ. M.R. ΠΙΝΑΚΑΣ 2: Συχνότητα φυσιολογικών τοκετcόν και μαιευτικιόν επεμβάσεων. στία των ευρημάτων με την εκτέλεση της καρδιοτοκογραφικής δοκιμασίας ηρεμίας κατά το τελευταίο μήνα της εγκυμοσύνης. ι.2.3 Ο βασικός εμβρυικός καρδιακός ρυθμός (Β.Ε.Κ.Ρ.) και οι ενεργητικές κινήσεις του εμβρύου είναι παράμετροι, οι οποίες δίνουν αξιόπιστες πληροφορίες σχετικές με την πρόγνωση της περιγεννητικής κατάστασης του εμβρύου. Με την ε φαρμογή διαφόρων μεθόδων διέγερσης, όπως π.χ. η ακουστική με παλμικά κύματα, παρατηρήθηχαν διαφορές στον τρόπο αντίδρασης μεταξύ υγιών εμβρύων και εμβρύων με καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξής τους. 4,6, 7 Οι μέθοδοι διέγερσης α,-τοστέλλουν στο έμβρυο ακουστικά σήματα παρόμοια με εκεί να που δέχεται ωτό το περιβάλλον σε φυσιολογικές χαταστάσεις. Βασικός σκοπός όλων των μεθόδων διέγερσης πρέπει να είναι η βελτίωση της πρόγνωσης της περιγεννητικής κατάστασης του εμβρύου.8,9 Ορισμένοι ερευνητές τόνισαν ιδιαίτερα την αύξηση της συχνότητας και την εμφάνιση βραχύχρονων επιταχύνσεων του Β.Ε.Κ.Ρ. μετά από ακουστιχή διέγερση του εμβρύου. Για το λόγο αυτό, σε περιπτώσεις ταχυκαρδίας του εμβρύου η σημασία της ακουστικής διέγερσης είναι μικρή.9.ιο Στη δική μας μελέτη επειδή οι αναφορές στη βιβλιογραφία είναι ανεπαρκείς πρέπει τα αποτελέσματά μας να ε χτιμηθούν με επιφύλαξη. Η θετική απάντηση στη διέγερση, η οποία ανήλθε σε ποσοστό 76%, συγκρίθηκε και πιστοποιήθηκε με αντίστοιχες φυσιολογικές τιμές ph ομφαλικής αρτηρίας και εκτίμησης κατά Apgar της κατάστασης του νεογνού. Ενώ πολλοί ερευνητές 11,12 έδειξαν ότι η άμεση απάντηση στην ακουστική διέγερση συνδέεται με την λειτουργική ω ριμότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος του εμβρύου, στη δική μας μέθοδο είναι αχόμα άγνωστος ο μηχανισμός με τον οποίο η διέγερση προκαλεί αλλαγές του Β.Ε.Κ.Ρ. Για τον καθορισμό του α χριβούς μηχανισμού θα χρειαστούν ίσως άλλες περισσότερο ειδικές μελέτες. 13,14 Τα δικά μας αποτελέσματα αποδεικνύουν ότι με τη μέθοδο χορήγησης γλυ-

5 Ιατρική Παιδεία 1993, 1: κόζης η αντίδραση στη διέγερση είναι ά μεση σε φυσιολογικά αναπτυγμένα έμβρυα πράγμα που αποδεικνύεται από την αύξηση του αριθμού των επιταχύνσεων του Β.Ε.Κ.Ρ. ιδιαίτερα κατά τις ενεργητικές κινήσεις του εμβρύου. Τα ίδια αποτελέσματα παρουσίασαν και άλλοι ερευνητές χρησιμοποιώντας όμως τη μέθοδο της ακουστικής διέγερσης.8,9,10 Είναι βέβαιο ότι η διέγερση με ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης συμβάλλει σημαντικά στην έγκαιρη ανίχνευση των περιπτώσεων εκείνων που παρουσιάζουν κίνδυνο α νάπτυξης εμβρυικής δυσχέρειας κατά τη διάρκεια του τοκετού. Προσεχείς μελέτες με αντικείμενο την καρδιοτοκογραφική α πάντηση στη διέγερση του εμβρύου θα δώσουν ίσως περισσότερες πληροφορίες σχετικές με την έγκαιρη ανίχνευση των εμβρύων εκείνων που εμφανίζουν κίνδυνο ανάπτυξης εμβρυικής δυσχέρειας - περιγεννητικής ασφυξίας. ΤΗΕ EFFECT OF INTRA VENOUS STIMULATION OF GLUCOSE ΤΟ ΤΗΕ FETAL-PLACENTAL UNIT DURING LABOUR Galazios G, Koutsougeras G, Liberis V, Hatseras D, Maltezos Ε, Anastasiadis Ρ. Fetal response to stimulation after intravenous infusion of glucose solution during labour was studied in 50 pregnant women aged between 18 and 40 (38-42 weeks of gestation). The investigation of the fetal reaction was carried out with internal heart monitoring and the assessment of the umbilίcal artery ph and the Apgar scores. Conversely the negative response to the reaction was associated, to a great extent, with suspicious and abnormal va/ues of the above parameters. The obstetric intervention rate with use of either Cesarean section or Vacuum extraction in the group of those pregnant women with a negative response to stimulation was high. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Read JA, Mίller FC: Fetal heart rate acceleration in response to acoustic stimulation as a measure of fetal well-being. Am J Obstet Gynecol. 1977; 129: Smith CV, Phelan JP, Pauk Rh, Broussard Ρ: Fetal acoustic stimulation test. Am J Obstet Gynecol 1985; 153: Serafίnί Ρ, l.indsay MBJ, Nagey DA, et al.: Anteparturn fetal heart rate response to sound stimulation: the acoustic stumulation tcst. Am J Obstet Gynecol 1984;148: Jensen ΟΗ: Fetal heart rate response to a controlled sound stimulus as a measure of fetal well-being. Acta Obstet Gynecol Scand 1984;63: Ohel G, Bίrkenfe/d Α, Rabίnowitz R, Sadovsky Ε.: FetaI response to vίbratory acoustic stimulation in peήods or low heart rate reactivity and Ιοw activity. Am J Obstet Gynecol 1986; 154: Cagnon R, Hunse C and Patrick 1: FetaJ responses to vibratory acoustic stimulation. Influence of basal heart rate. Am J Obstet Gynecol 1988;159: Ingemarsson Ι, Arulkumaran S, Pau/ HR, Ingemarsson Ε, Rambyraja LR, and Ratman SS: Fetal acoustic stimulation in early labour in patients screened with the admission test. Am. J. Obstet Gynecol. 1988; 150: Γ. Γαλάζιος, Ν. Νικολέτος, Χ. Νταvrίδον, Π. Α vαστασιάδης: Μεταβολές του

6 78 Η επίδραση της ενδοφλέβιας έυ)(υσης γλυκόζης στην εκτίμηση της επάρκειας της εμβρυοπλακουντιακής μονάδας στη διάρκεια του τοκετού καρδιοτοκογράμματος μετά από ακουστική διέγερση του εμβρύου σε τελειόμηνες φυσιολογικές κυήσεις. Ιατρικά Χρονικά 1989, Τόμος ΙΒ, Τεύχος 12, Σελ Γ. Γαλάζιος, π. Κελεσίδης, Πλ. Διαμαντόπουλος, Ε. Παπαστεργής, Π. Αvαστασιάδης: ph ομφαλικής αρτηρίας και Apgar scores σε σχέση με ακουστική διέγερση του εμβρύου. Πρακτικά Sου Βορειοελλαδικού Ιατρικού συνεδρίου. 1991, Σελ Ohel G, Simon Α, Beyth Υ, Sadovsky Ε.: Intraparturn vibroacoustic stimulation in cases of nonηal and abnormal fetal heart rate pattems. Gynecol Obstet lnvest 1986;21:1-S. 11. Devoe LD, Muπay C, Faircloth D and Ramos Ε: Vibroacoustic stimulation and fetal behavioral state in noπnal term human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: Nyman Μ. Aτulkumaran S, Hsu TS, Ratman SS, Till Ο, Westgren Μ.: Vibroacoustic stimulation and intrauterine sound pressure levels. Obstet Gynecol 1991 ;78: Danie/ ΡΕ. Robinson 1 L and Neuman BR: Position of the vibroacoustic stimulator does not affect fetal response. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: Romero R, Mazor Μ, Hobbins JC: Α critical appraisal of fetal acoustic stimulation as an antenatal test for fetal we\1-being. Obstet Gynecol 1988; 71:781-6.