Οδηγίες GOLG 2017: Τι αλλάζει;

Transcript

1 ΚΛΙΝΙΚΑ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΣΤΗΝ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Μαΐου 2017, Κατερίνη Οδηγίες GOLG 2017: Τι αλλάζει; Χρυσαυγή Τερροβίτου Β Πνευμονολογική Κλινική Γενικό Νοσοκομείο Καβάλας

2 Νέος ορισμός. Σημασία ιδιοσυγκρασιακών και εξωγενών παραγόντων στην ανάπτυξη της ΧΑΠ. Στοιχεία από την παθογένεση. Βελτιστοποίηση του πίνακα αξιολόγησης ABCD. Διαχωρισμός της σπιρομέτρησης από τις κλινικές παραμέτρους Νέα θεραπευτικά δεδομένα και διαχείριση της σταθερής ΧΑΠ σύμφωνα με αυτά Νέος ορισμός και ταξινόμηση για τις παροξύνσεις Νέα δεδομένα για τις συννοσηρότητες στη ΧΑΠ

3 ΟΡΙΣΜΟΣ ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΧΑΠ Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι μια συνήθης, προβλέψιμη και ιάσιμη νόσος που χαρακτηρίζεται από επίμονα αναπνευστικά συμπτώματα και περιορισμό της ροής που οφείλεται σε ανωμαλίες των αεραγωγών ή/& των κυψελίδων που συνήθως προκαλούνται από σημαντική έκθεση σε τοξικά σωματίδια ή αέρια Νέα στοιχεία για την παθοφυσιολογία της ΧΑΠ

4 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Η έκθεση στην εργασία σχετίζεται με περιορισμό της ροής, συμπτώματα και εμφύσημα Η μόλυνση της ατμόσφαιρας έχει σημαντική επίδραση στην ωρίμανση και την ανάπτυξη των πνευμόνων στα παιδιά (Gauderman et al NEJM 2015) 11% των παιδιών με επίμονο άσθμα παρουσιάζουν έκπτωση αναπνευστικής λειτουργίας συμβατή με ΧΑΠ στην ενήλικο ζωή (Mc Geachie NEJM 2016) Η μόλυνση από HIV επιταχύνει την εμφάνιση εμφυσήματος στους καπνιστές και η TBC έχει βρεθεί ότι εκτός από συνοσηρότητα είναι και παράγων κινδύνου για την ανάπτυξη ΧΑΠ Χαμηλό βάρος γέννησης & λοιμώξεις πρώιμης παιδικής ηλικίας επηρεάζουν το μέγιστο της αναπνευστικής λειτουργίας στην ενήλικο ζωή Η γήρανση των αεραγωγών και του παρεγχύματος ομοιάζει με τις δομικές αλλαγές στη ΧΑΠ (Barnes PJ-Thorax 2015) Βαρύτερη νόσος μικρών αεραγωγών σε γυναίκες απ ότι σε άνδρες με παρόμοιο ιστορικό καπνίσματος (AJCCM 2016)

5 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ιδιοσυγκρασιακοί Η αναπνευστική λειτουργία κατά την νεαρή ενήλικο ζωή φαίνεται να είναι σημαντική σε σχέση με την εμφάνιση ΧΑΠ αργότερα (NEJM 2015) 2864 άτομα, για 22 χρόνια (NEJM 2015)

6 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΚΥΤΤΑΡΑ & ΦΛΕΓΜΟΝΗ P. Barnes J.A.C.Immunol 2016 Journal of Allergy and Clinical Immunology , 16-27DOI: ( /j.jaci ) Copyright 2016 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology Terms and Conditions

7 ΙΝΩΣΗ ΣΤΗ ΧΑΠ

8 ΑΠΩΛΕΙΑ ΜΙΚΡΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ ΣΤΗ ΧΑΠ Mc Donough et al NEJM 2011 Καταστροφή κυψελιδικών προσδέσεων

9 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗ ΧΑΠ Οι βλάβες στην πνευμονική κυκλοφορία υπάρχουν ακόμη και στην ήπια ΧΑΠ και εξελίσσονται με την πρόοδο της νόσου. Wells NEJM 2012 Πνευμονική αρτηρία : Αορτή

10 ΔΙΑΓΝΩΣΗ & ΑΡΧΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΧΑΠ Διαχωρισμός της αξιολόγησης της σπιρομέτρησης από τα συμπτώματα Οι ομάδες ABCD προκύπτουν μόνο από τα συμπτώματα και το ιστορικό παροξύνσεων Σκοπός: Η εξατομίκευση της θεραπείας σύμφωνα με τις παραμέτρους που καθορίζουν τα συμπτώματα του κάθε ασθενούς σε δεδομένη χρονική στιγμή

11 Σπιρομέτρηση μετά Βρογχοδιαστολή FEV1 / FVC <0.70 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ: Δύσπνοια Βήχας Πτύελα ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ: Ιδιοσυγκρασιακοί, Κάπνισμα, Επαγγελματικοί, Μόλυνση 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 0.7 Ψευδώς θετικών διαγνώσεων >65 ετών Ψευδώς αρνητικών <45 ετών με ήπια νόσο

12 Αξιολόγηση συμπτωμάτων Modified Medical Research Council (mmrc) questionnaire - 2 COPD Assessment Test (CAT TM ) - 10 COPD Control Questionnaire (CCQ ) St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) - 25 Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) Αξιολόγηση παροξύνσεων Ιστορικό προηγούμενων παροξύνσεων 2 ή 1 με νοσηλεία

13 Αξιολόγηση ABCD Διάγνωση Πρόγνωση 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Θεραπεία

14 ΝΕΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ & ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΗΣ ΧΑΠ ΠΡΟΛΗΨΗ Ισχυρή παρότρυνση για διακοπή καπνίσματος - Ηλεκτρονικό τσιγάρο Ρόλος των εμβολιασμών ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Επαναξιολόγηση των φαρμάκων και των συνδυασμών τους Τεχνικές εισπνεομένων φαρμάκων Κλιμάκωση και αποκλιμάκωση της θεραπείας μετά από εξατομικευμένη αξιολόγηση συμπτωμάτων και μελλοντικού κινδύνου παροξύνσεων Θεραπευτικοί στόχοι: Μείωση συμπτωμάτων και κινδύνου μελλοντικών παροξύνσεων Αναπνευστική αποκατάσταση ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ρόλος μακροχρόνιας οξυγονοθεραπείας Ρόλος Μη Επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού με Θετικές Πιέσεις Επεμβατικές θεραπείες

15 ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Η εξάρτηση από το κάπνισμα είναι χρόνια κατάσταση και απαιτεί ανάλογη διαχείριση Σε κάθε επίσκεψη του καπνιστή ασθενή. ΕΠΙΜΟΝΗ Πρακτικές συμβουλές και κοινωνική στήριξη Τα συστήματα παροχής νικοτίνης, βαρενικλίνη, βουπροπιόνη είναι αποτελεσματικά και τουλάχιστον ένα πρέπει να συνταγογραφείται Τα οφέλη που προκύπτουν από τη θεραπεία της χρήσης και της εξάρτησης από τον καπνό την καθιστούν οικονομικά συμφέρουσα...οι κίνδυνοι για την υγεία ωστόσο αυτών των προϊόντων δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς είναι συνετό να περιοριστεί η χρήση τους τουλάχιστον μέχρι να οριστικοποιηθεί η ασφάλειά τους.

16 ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ Ο εμβολιασμός για τη γρίπη μειώνει τη σοβαρή νόσηση και τους θανάτους στους ασθενείς με COPD (Β) To PPSV23 μειώνει την επίπτωση της CAP στους ασθενείς με ΧΑΠ <65 ετών με FEV1<40% και σε αυτούς με συνοσηρότητες (Β) Στο γενικό πληθυσμό 65 το PCV13 έχει αξιοσημείωτη αποτελεσματικότητα στη μείωση της βακτηριαιμίας και της σοβαρής διηθητικής πνευμονιοκοκκικής νόσου (Β) Εμβολιασμός για τη γρίπη συνιστάται για όλους τους ασθενείς (Α) Εμβολιασμός για πνευμονόκοκκο σε 2 βήματα (Β): <65 με ΧΑΠ και συνοσηρότητες πρέπει να κάνουν το PPSV23 >65: πρώτα το PCV13 και σε ένα έτος το PPSV23

17 Συσκευές εισπνεομένων φαρμάκων MDIs, soft-mist inhalers, BAIs, DPIs >⅔ ασθενών κάνουν 1 λάθος στην τεχνική Μεγάλη ηλικία, πολλαπλές συσκευές, έλλειψη εκπαίδευσης Η επιλογή της συσκευής πρέπει να εξατομικεύεται Ουσιώδης η παροχή πληροφοριών και η επίδειξη της τεχνικής στην αρχική χορήγηση. Επανέλεγχος σε κάθε επίσκεψη Αξιολόγηση της τεχνικής και της συμμόρφωσης πριν θεωρήσουμε τη θεραπεία ανεπαρκή

18 LABA/LAMA Ο συνδυασμός LABA/LAMA υπερτερεί της μονοθεραπείας στην αύξηση του FEV1 και στη μείωση των συμπτωμάτων (Α) Ο συνδυασμός LABA/LAMA υπερτερεί της μονοθεραπείας στην μείωση των παροξύνσεων (Β) Ο συνδυασμός LABA/LAMA υπερτερεί του συνδυασμού ICS /LABA στη μείωση παροξύνσεων (Β)

19 ΧΡΗΣΗ ΒΡΟΓΧΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΩΝ SAMA υπερτερούν των SABA στη διαχείριση της ΧΑΠ LAMA υπερτερούν έναντι των LABA στην πρόληψη των παροξύνσεων Οι μακράς δράσης είναι προτιμότεροι σε σχέση με τους βραχείας δράσης εκτός από ασθενείς με περιστασιακή δύσπνοια (Α) Έναρξη με μονοθεραπεία LABA ή LAMA ή συνδυασμό LABA/LAMA. Εάν υπάρχει επίμονη δύσπνοια με τη μονοθεραπεία κλιμάκωση σε διπλή βρογχοδιαστολή (Α) Τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά είναι προτιμότερα από τα per os (A) Η θεοφυλλίνη δε συνιστάται εκτός εάν άλλη μακράς δράσης θεραπεία δεν είναι δυνατή (Α)

20 ICS στη ΧΑΠ ICS/LABA είναι αποτελεσματικότερος από κάθε ένα ξεχωριστά στη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας, στην ποιότητα ζωής και στη μείωση των παροξύνσεων σε ασθενείς με παροξύνσεις και μέτρια-σοβαρή ΧΑΠ (Α) ICS/LAMA/LABA βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία, συμπτώματα και ποιότητα ζωής σε σύγκριση με ICS/LABA ή μόνο LAMA (A) ICS/LAMA/LABA μειώνει τις παροξύνσεις σε σύγκριση με ICS/LABA ή μόνο LAMA (Β) Συστηματική θεραπεία με ICS αυξάνει τον κίνδυνο πνευμονίας (Α) Καπνιστές 55 ετών Ιστορικό παροξύνσεων ή πνευμονίας ΒΜΙ<25 Χαμηλή MRC ή/& σοβαρή απόφραξη

21 ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ Μακροχρόνια μονοθεραπεία με ICS αντενδείκνυται (Α) Μακροχρόνια ICS είναι επιλογή μόνο μαζί με LABAs για ασθενείς με ιστορικό παροξύνσεων παρά την κατάλληλη θεραπεία με μακράς δράσης βρογχοδιασταλτικά (Α) Μακροχρόνια per os κορτικοειδή αντενδείκνυνται (Α) Σε ασθενείς με παροξύνσεις παρά τη λήψη LABA/ICS ή LABA/LAMA/ICS, χρόνια βρογχίτιδα η προσθήκη ροφλουμιλάστης είναι μια επιλογή εάν FEV1< 50% (Β) Σε πρώην καπνιστές με παροξύνσεις παρά την ενδεικνυόμενη θεραπεία οι μακρολίδες είναι μια επιλογή (Β) Οι στατίνες δεν συνιστώνται για την πρόληψη παροξύνσεων (Α) Τα αντιοξειδωτικά βλεννολυτικά συνιστώνται μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς που δεν παίρνουν ICS (A)

22 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΙ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΟΧΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ 0-1 CAT < 10 mmrc 0-1

23 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΙ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΣΥΝΟΣΗΡΟΤΗΤΕΣ???? ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ 0-1 CAT 10 mmrc 2

24 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΙ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΟΧΙ ΡΟΦΛΟΥΜΙΛΑΣΤΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ νοσηλεία ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ CAT < 10 mmrc 0-1

25 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΙ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ νοσηλεία CAT 10 mmrc 2

26 Α 1 Αντιθρυψίνη Η ενδοφλέβια χορήγηση ΑΑΤ σε μη καπνιστές ή πρώην καπνιστές με οικογενή έλλειψη ΑΑΤ και με FEV % μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου (Β)

27 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Βελτιώνει τη δύσπνοια, την κατάσταση υγείας και την αντοχή στην άσκηση σε σταθερούς ασθενείς (Α) Μειώνει τις επανεισαγωγές σε ασθενείς με πρόσφατη παρόξυνση ( 4 εβδομάδες από προηγούμενη νοσηλεία) (Β) Προγράμματα διάρκειας 6-8 εβδομάδων Επιτηρούμενη άσκηση 2 φορές την εβδομάδα Διακοπή καπνίσματος, Διατροφικές οδηγίες, Εκπαίδευση αυτοδιαχείρισης της νόσου Πότε;;; Με τη διάγνωση Μετά την ολοκλήρωση νοσηλείας για παρόξυνση. ΟΧΙ κατά τη διάρκεια Όταν τα συμπτώματα παρουσιάσουν προοδευτική υποχώρηση

28 ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Αυξάνει την επιβίωση στους ασθενείς με σοβαρή χρόνια υποξυγοναιμία ηρεμίας (Α) PaO 2 55 mmhg ή SaO 2 88%, με ή χωρίς υπερκαπνία που επιβεβαιώθηκε 2 φορές μέσα σε 3 εβδομάδες ή PaO mmhg, ή SaO 2 88%, εάν συνυπάρχει πνευμονική υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή πολυερυθραιμία (Ηt > 55%). Στους ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ και μέτριο αποκορεσμό ηρεμίας ή κόπωσης δεν επηρεάζει την επιβίωση, τις νοσηλείες, την ποιότητα ζωής, την αναπνευστική λειτουργία ή την ικανότητα για άσκηση Συνιστάται εξατομίκευση (Α)

29 ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΘΕΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ - NPPV 397 ασθενείς JCSM 2015, Coughlin et al Μπορεί να παρατείνει το διάστημα μέχρι την επόμενη νοσηλεία ειδικά σε ασθενείς με σαφή και επίμονη ημερήσια υπερκαπνία (PaCO2 52 mm Hg) (B) Συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια υπερκαπνία και ιστορικό νοσηλείας με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (Β)

30 ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ (LVRS) Συνιστάται σε επιλεγμένους ασθενείς με εμφύσημα άνω λοβών (Α) Υψηλή θνησιμότητα εάν FEV1 20% & είτε DLCO 20% είτε παρουσία ομογενούς εμφυσήματος στην HRCT BULLECTOMY Σε επιλεγμένους ασθενείς με bullae (C) ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ Σε αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς με πολύ σοβαρή ΧΑΠ (C) BODE score 7-10, προοδευτικότητα νόσου, χωρίς ένδειξη για LVRS Σοβαρές παροξύνσεις με οξεία τ. ΙΙ ΑΑ ή Πνευμονική υπέρταση +/ή πνευμονική καρδία παρά την LTOT ή FEV1<20% και DLCO<20% ή ομογενές εμφύσημα ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ (BLVR) Lung coils (LVRC), Endobronchial valves (EBV) Σε επιλεγμένους ασθενείς με προχωρημένο εμφύσημα (Β)

31 ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ ΟΡΙΣΜΟΣ: Οξεία επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων που οδηγεί σε επιπρόσθετη θεραπεία ΗΠΙΑ: Βραχείας δράσης βρογχοδιασταλτικά (SABDs) ΜΕΤΡΙΑ: SABDs + αντιβιοτικά &/ή po κορτικοειδή (OCS) ΣΟΒΑΡΗ: Απαιτείται νοσηλεία ή επίσκεψη στο ΤΕΠ. Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Προηγούμενες παροξύνσεις Φθίνουσα αναπνευστική λειτουργία FEV1 (GOLD stages)

32 ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ ΕΝΤΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΟΧΙ ΑΑ ΑΑ ΜΗ ΑΠΕΙΛΗΤΙΚΗ ΓΙΑ ΤΗ ΖΩΗ ΑΑ ΑΠΕΙΛΗΤΙΚΗ ΓΙΑ ΤΗ ΖΩΗ RR>30/min ΧΡΗΣΗ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΩΝ ΜΥΩΝ ΑΛΛΑΓΗ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ ΥΠΟΞΑΙΜΙΑ ΜΗ ΔΙΟΡΘΟΥΜΕΝΗ ΜΕ VENTURI 25-35% ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΑ >60 mm Hg - - +

33 ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ - ΦΑΡΜΑΚΑ Βρογχοδιασταλτικά: Αρχική αντιμετώπιση με SABA +/- SAMA (C). Συνιστάται η χρήση MDIs 1 puff/ώρα για 2-3 δόσεις και μετά κάθε 2-4 ώρες ανάλογα με την ανταπόκριση. Συνιστάται η συνέχιση της αγωγής με LABDs πριν την έξοδο του ασθενούς. ΕΦ μεθυλξανθίνες δε συνιστώνται (Β) Συστηματικά κορτικοειδή βελτιώνουν FEV1, PO2, μειώνουν τη διάρκεια νοσηλείας (Α). Συνιστάται η po χορήγηση για 5-7 ημέρες. Αντιβιοτικά χορηγούνται όταν υπάρχουν πυώδη πτύελα + (δύσπνοια +/ή αυξημένη ποσότητα πτυέλων) και όταν απαιτείται μηχανικός αερισμός. 5-7 ημέρες (Β) Μειώνουν τη διάρκεια νοσηλείας και τον κίνδυνο υποτροπής. Αρχική θεραπεία: AMOX/CLAV ή μακρολίδη ή τετρακυκλίνη. Κ/ες όταν υπάρχει πιθανότητα για GRAM (-) Προτιμάται η po χορήγηση ανάλογα με τη φαρμακοκινητική

34 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Στόχος: SaO2 = 88-92% Παρακολούθηση με αέρια αίματος Αέρια φλεβικού αίματος: Ακρίβεια στην εκτίμηση ph & HCO3 Μάσκες Venturi: ακριβέστερη χορήγηση Ο2 ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ NIV Απόλυτη ένδειξη έναντι του επεμβατικού στην οξεία αναπνευστική αν/α Αναπνευστική οξέωση PCO2 45 & ph 7.35 Σοβαρή δύσπνοια Επίμονη υποξυγοναιμία ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ IMV Αποτυχία ή μη ανοχή NIV Αναπνευστική ή καρδιακή ανακοπή Επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης Μαζική εισρόφηση ή επίμονοι έμετοι Αδυναμία αποβολής εκκρίσεων Επίμονη & σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια Σοβαρή κοιλιακή ή υπερκοιλιακή αρρυθμία Απειλητική για τη ζωή υποξαιμία σε ασθενείς που δεν ανέχονται τον NIV

35 ΕΞΟΔΟΣ ΑΠΟ ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ - ΚΡΙΤΗΡΙΑ Ανασκόπηση εργαστηριακών και κλινικών δεδομένων ABG σταθερά για ώρες Θεραπεία συντήρησης κατανόηση LABSs +/- ICS. Αξιολόγηση τεχνικής λήψης εισπνεομένων φ Διακοπή των φαρμάκων οξείας αντιμετώπισης της παρόξυνσης κατανόηση Αντιβιοτικά, po κορτικοειδή: Διάρκεια 5-7 ημέρες Ανάγκη εξακολούθησης LTOT Πλάνο διαχείρισης συνοσηροτήτων Προγραμματισμός 2 επισκέψεων για παρακολούθηση:1 η <4 εβδ & 2 η <12 εβδ

36 Συννοσηρότητα στη ΧΑΠ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Συστολική ή διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια: Ανεξάρτητος παράγων θνητότητας. Μιμείται ή συνοδεύει τις παροξύνσεις ΧΑΠ. Η χρήση β1- αναστολέων είναι ασφαλής ιδίως εάν είναι εκλεκτικοί. Η χρήση ΜΕΜΑ ενδείκνυται στους υπερκαπνικούς ασθενείς είτε με παρόξυνση ΧΑΠ είτε με πνευμονικό οίδημα Ισχαιμική καρδιακή νόσος: Αυξημένος κίνδυνος μυοκαρδιακής βλάβης κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων και η κίνηση τροπονίνης προβλέπει υψηλή θνητότητα βραχυ- & μακροπρόθεσμα Αρρυθμίες: Η κολπική μαρμαρυγή έχει άμεση σχέση με τον FEV1 και μπορεί να είναι αποτέλεσμα ή να πυροδοτεί παρόξυνση ΧΑΠ. Οι LABA και τα αντιχολινεργικά είναι ασφαλή. Οι SABA και η θεοφυλλίνη θέλουν προσοχή Περιφερική αρτηριοπάθεια: Πιο συχνή σε ασθενείς με ΧΑΠ. Επηρεάζει την ποιότητα ζωής λόγω μείωσης της δραστηριότητας Υπέρταση: Η πιο συχνή συνοσηρότητα. Η αρρύθμιστη ΑΥ προκαλεί διαστολική δυσλειτουργία και μιμείται παρόξυνση ΧΑΠ.

37 Οστεοπόρωση: Συχνή ιδιαίτερα στους εμφυσηματικούς και χαμηλό ΒΜΙ. Χρήση κορτικοειδών με φειδώ Άγχος και κατάθλιψη: Φτωχή πρόγνωση. Ευεργετική επίδραση της αναπνευστικής αποκατάστασης. Στους ψυχιατρικούς η ΧΑΠ υποδιαγιγνώσκεται Καρκίνος του πνεύμονα: Πιο ισχυρή συσχέτιση με εμφύσημα παρά με χαμηλό FEV1, ηλικία, πακέτα/έτη Μεταβολικό σύνδρομο και ΣΔ ΓΟΠ: Ανεξάρτητος παράγων για εμφάνιση παροξύνσεων Βρογχεκτασίες: Πιο επιθετική και μακροχρόνια αγωγή με αντιβιοτικά. Όχι ICS Άπνοια ύπνου: Χειρότερη πρόγνωση. Βαρύτερη υποξυγοναιμία, υπερκαπνία και αρρυθμίες. Πνευμονική υπέρταση

38 Σημασία των ιδιοσυγκρασιακών παραγόντων στην εμφάνιση και εξέλιξη της ΧΑΠ Η αξιολόγηση ABCD και η θεραπεία καθορίζεται από τα συμπτώματα και τις παροξύνσεις του ασθενούς και όχι από το βαθμό της απόφραξης. Μόνο η χορήγηση της ροφλουμιλάστης εξαρτάται από τον βαθμό της απόφραξης Συνδυασμοί βρογχοδιασταλτικών στην πρώτη γραμμή. Κλιμάκωση και αποκλιμάκωση θεραπείας Ρόλος της σπιρομέτρησης: Διάγνωση, πρόγνωση, μη φαρμακευτικές θεραπείες