ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΤΗΣ ΧΑΠ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Transcript

1 ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΤΗΣ ΧΑΠ: ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ, ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σπυρόπουλος Γιώργος Πνευμονολόγος Επιμελητής Πνευμονολογικής Κλινικής 424 Γ.Σ.Ν.Θ.

2

3

4 ΤΟ ΚΟΣΤΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ

5 ΟΡΙΣΜΟΣ COPD exacerbations are defined as an acute worsening of respiratory symptoms that result in additional therapy. Οξεία επιδείνωση των συμπτωμάτων από το αναπνευστικό σύστημα, η οποία οδηγεί σε επιπλέον θεραπεία.

6 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ Αυξημένη δύσπνοια Αύξηση όγκου πτυέλων Αλλαγή ποιότητας πτυέλων (πυώδη πτύελα ) Δύο από τα συμπτώματα Ένα από τα συμπτώματα Φαρυγγοδυνία και ρινική συμφόρηση τις τελευταίες 5 μέρες Πυρετός Συριγμός Επιδείνωση βήχα Αύξηση αναπνευστικής συχνότητας ή καρδιακών παλμών κατα 20%.

7 ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ proinflammatory bacterial predominant Th1 viral-predominant Th2 eosinophilic-predominant pauciinflammatory

8 ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ Οι φαινότυποι αυτοί δεν αναγνωρίζονται κλινικά. Ο βακτηριακός και ο εωσινοφιλικός αναγνωρίζονται και στη σταθερή κατάσταση.

9 ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ Η φλεγμονή στις παροξύνσεις είναι κυρίως ουδετεροφιλικη Η εωσινοφιλική φλεγμονή συνδέεται με καλύτερη ανταπόκριση στην αγωγή με κορτικοστεροειδή Although more prospective trials are needed to test this hypothesis (GOLD 2017) Δείκτης εωσινοφιλικής φλεγμονής >2% EOS στο περιφερικό αίμα

10 ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ Μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας και ποσοστό επανεισαγωγής σε μη εωσινοφιλικούς ασθενείς.

11 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

12 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Ιογενείς λοιμώξεις Συχνοτερα απομονώνονται οι ρινοιοί που ευθύνονται για το κοινό κρυολόγημα Ευθύνονται για το 50% των σοβαρών παροξύνσεων Προκαλούν παροξύνσεις βαρύτερες που απαιτούν μεγαλύτερο χρόνο ανάρρωσης. Ο συνολικός αριθμός των εωσινόφιλων στα πτύελα προτείνεται ως δείκτης γαι τη διάγνωση

13 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Κοινό κρυολόγημα (common cold) Η πιθανότητα για παρόξυνση αυξάνεται με την παρουσία κοινού κρυολογήματος Η συμπτωματολογία της παρόξυνσης είναι βαρύτερη Στις μισές περιπτώσεις δεν ανιχνεύεται αιτιολογικός παράγοντας.

14 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Οι βακτηριακές λοιμώξεις ενοχοποιούνται για το 50% των παροξύνσεων Ο δείκτης με τη μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα για την ταυτοπόιηση των παροξύνσεων που οφείλονται σε μικροβιακές λοιμώξεις είναι η ΙL-1b στα πτύελα.

15 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Σχέση ουδετερόφιλων/λεμφοκυττά ρων στο περιφερικό αίμα. Neutrophil-lymphocyte ratio

16 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Σχέση ουδετερόφιλων/λεμφο κυττάρων στο περιφερικό αίμα. NLR

17 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Περιβαλλοντικοί παράγοντες sulphur dioxide (SO2) ozone (O3) nitrogen dioxide (NO2) diesel exhaust

18 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Συνήθης διάρκεια συμπτωμάτων 7-10 ημέρες Στους 2 μήνες, το 20% των ασθενών δεν εχει επανέλθει στη σταθερή κατάσταση.

19 ΔΙΑΦΟΡΙΚΉ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας Πνευμονική εμβολή Πνευμονία

20 ΣΥΝΟΣΗΡΡΟΤΗΤΕΣ Πιθανότητα εμφάνισης 1ης παρόξυνσης

21 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Ηπια αντιμετώπιση με SABA Μέτρια αντιμετώπιση με SABA και αντιβιοτικά ή/και κορτικοειδή Σοβαρή χρήζει επίσκεψης στο ΤΕΠ ή νοσηλεία-συνδέεται με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια

22 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ

23 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Θεραπευτικοί στόχοι Η ελαχιστοποίηση των επιπτώσεων της παρούσας παρόξυνσης Η αποτροπή νέας παρόξυνσης Η θεραπευτική αντιμετώπιση εξαρτάται από τη βαρύτητα της παρόξυνσης. Τουλάχιστον το 80% των παροξύνσεων μπορούν να να αντιμετωπιστούν χωρίς νοσηλεία.

24 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Οταν ο ασθενής φτάσει το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών: Εκτίμηση της βαρύτητας της παρόξυνσης Απειλητική για τη ζωή : ΜΑΦ ΜΕΘ Οξυγονοθεραπεία ; Εκτίμηση ανάγκης για μηχανικό αερισμό Μη απειλητική για τη ζωή: Αντιμετώπιση στο ΤΕΠ Εισαγωγή σε θάλαμο

25 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σοβαρή μη απειλητική για τη ζωή παρόξυνση Εκτίμηση βαρύτητας συμπτωμάτων,αέρια άιματος, ακτινογραφία θώρακα Οξυγονοθεραπεία Λήψη διαδοχικών αερίων αίματος Οξυμετρία Εκτίμηση ισοζυγίου υγρών Αντιμετώπιση συνοδών νοσημάτων (αρρυθμία, απορρύθμιση καρδιακής ανεπαρκειας, πνευμονική εμβολη)

26 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ 234 ασθενείς Λήψη αερίων αρτηριακού ph SatO2 αίματος εάν το ph στο φλεβικό είναι <7.35 Περιορισμοί στα αποτελέσματα (ph>7.3) HCO3 PCO2

27 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σοβαρή μη απειλητική για τη ζωή παρόξυνση Βρογχοδιασταλτικά Αύξηση δοσολογίας και συχνότητας χορήγησης SABA Συνδυασμός SABA και αντιχολινεργικών Χρήση LABA όταν σταθεροποιηθεί ο ασθενής Χρήση spacer ή νεφελοποιητή εάν είναι απαραίτητο consider Κορτικοστεροειδή p.os Αντιβιοτικά p.os Μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό

28 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΝΟΣΗΛΕΙΑ Ενδείξεις εισαγωγής στο νοσοκομείο: Αιφνίδια επιδείνωση δύσπνοιας Ταχύπνοια Αποκορεσμός Σύγχυση Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Κυάνωση περιφερικά οιδήματα Αδυναμία αντιμετώπισης με τη αρχική θεραπέια Παρουσία σοβαρής συννοσηρότητας (καρδιακή ανεπάρκεια, πρόσφατη αρρυθμία) Αδυναμία υποστήριξης στο σπίτι

29 ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ

30 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΝΟΣΗΛΕΙΑ Ταξινόμηση νοσηλευόμενων ανάλογα με τη βαρύτητα της παρόξυνσης Χωρίς αναπνευστική ανεπάρκεια αναπνοές /λεπτό Χωρίς χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών Χωρίς αλλαγή στο επίπεδο συνείδησης Υποξυγοναιμία που βελτιώνεται με χρήση μάσκας Venturi 28-35% Χωρίς αύξηση PaCO2 Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια μη απειλητική για τη ζωή > 30 αναπνοές /λεπτό Xρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών Χωρίς αλλαγή στο επίπεδο συνείδησης Υποξυγοναιμία που βελτιώνεται με χρήση μάσκας Venturi 35-40% Υπερκαπνία PaCO2 : mmhg Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια απειλητική για τη ζωή >30 αναπνοές /λεπτό Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών Οξεία μεταβολή στο επίπεδο συνείδησης Υποξυγοναιμία που δεν βελτιώνεται με χρήση Venturi ή απαιτεί FiO2 >40% PaCO2 >60mmHg ή ph 7.25

31 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Προσεκτικό ισοζύγιο υγρών Διουρητικά Αντιπηκτικα Αντιμετώπιση συνοδών νοσημάτων Διακοπή καπνίσματος Προφύλακτική αντιπηκτική αγωγή λόγω αυξημένου κινδύνου εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής

32 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΟΝΑΔΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Κριτήριο εισαγωγής σε Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας είναι η παρουσία κατάλληλα εκπαιδευμένου προσωπικού για την αναγνώριση και την αντιμετώπιση της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. Αντιμετώπιση με μη επεμβατικό ή επεμβατικό μηχανικό αερισμό.

33 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ Ενδείξεις Αναπνευστική οξέωση (PaCO2 >45 mmhg και ph 7.35) Ανθεκτική υποξυγοναιμία παρα τη χορήγηση οξυγόνου Βαριά δύσπνοια με σημεία ενδεικτικά κόπωσης των αναπνευστικών μυών Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών Παράδοξη αναπνοή Παρουσία τουλάχιστον ενός από τα παραπάνω

34 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ Ο ΜΕΜΑ προτιμάται σε σχέση με τον επεμβατικό μηχανικό αερισμό ως πρώτη αντιμετώπιση της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. (Evidence A) Βελτίωση θνητότητας Μείωση πιθανότητας διασωλήνωσης Ελάττωση επιπλοκών σχετιζόμενων με τη διασωλήνωση Βελτίωση οξυγόνωσης Αντιμετώπιση αναπνευτικής οξέωσης (ελάττωση PaCO2 και αύξηση ph) Ελάττωση συχνότητας αναπνοής Ελάττωση έργου αναπνοής Βελτίωση δύσπνοιας Ποσοστό επιτυχίας 80-85%

35 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

36 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Βαριά δύσπνοια που δεν ανταποκρίνεται στη χορηγούμενη αγωγή Μεταβολή στο επίπεδο συνείδησης (σύγχυση, λήθαργική κατάσταση) Επίμονη ή επιδεινούμενη υποξυγοναιμία (PaO2 < 40 mmhg) ή/και σοβαρή επιδεινούμενη αναπνευστική οξέωση (ph < 7.25) παρά τη χορήγηση οξυγόνου και NIV Ανάγκη χρήσης επεμβατικού μηχανικού αερισμού Αιμοδυναμική αστάθεια

37 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ Ενδείξεις Αποτυχία NIV Αναπνευστικό ή καρδιακό arrest Ελαττωμένο επίπεδο συνειδησης ή αίσθημα αγωνίας που δεν ελέγχεται από τη χορηγούμενη καταστολή Επίμονοι έμετοι ή εισροφήσεις Αδυναμία αποβολής εκκρίσεων Αιμοδυναμική αστάθεια που δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση υγρών, αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων Κοιλιακή ή υπερκοιλιακή αρρυθμία Βαριά υποξυγοναιμία σε ασθενείς που δεν ανέχονται NIV

38 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ Οι ασθενείς που δεν ανέχονται NIV και λαμβάνουν επεμβατικό μηχανικό αερισμό έχουν αυξημενη διάρκεια νοσηλείας και θνητότητα. Η χρήση επεμβατικού μηχανικού αερισμού εξαρτάται από: Αναστρεψιμότητα του αιτίου της παρόξυνσης Την επιθυμία του σθενή Τη διαθεσιμότητα κλίνης ΜΕΘ Επιπλοκές: Πνευμονία (Ventilator acquired pneumonia) Barotrauma Volutrauma Ανάγκη για παρατεταμένο αερισμό Τραχειοστομία

39 ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΧΑΠ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΕΞΙΤΗΡΙΟ ΑΠΟ ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Τι πρέπει να ελεγχθει πριν το εξιτήριο από το Νοσοκομείο: Εκτίμηση των κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων Εκτίμηση της κατανόησης της καθημερινής αγωγής από τον ασθενή. Εκτίμηση της ορθής χρήσης των εισπνεόμενων φαρμάκων. Εκτίμηση πως ο ασθενής κατανόησε την τυχόν συνέχιση της αγωγής με κορτικοειδή ή/και αντιβιοτικά κατ οίκον. Εκτίμηση χορήγησης οξυγονοθεραπέιας κατ οίκον Προγραμματισμός αντιμετώπισης των συνοδών νοσημάτων του ασθενή. Προγραμματισμός επανεξέτασης

40 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΞΙΤΗΡΙΟ Follow up 1-4 εβδομάδες: Εκτίμηση λειτουργικότητας στο καθημερινό περιβάλλον του ασθενή Εκτίμηση κατανόησης της θεραπείας Επανεκτίμηση της ορθής χρήσης των εισπνεόμενων φαρμάκων Επανεκτίμηση της ανάγκης για οξυγονοθεραπεία κατ οίκον Καταγραφή της ικανότητας για άσκηση. Καταγραφή των συμπτωμάτων με χρήση του CAT ή/και mmrc. Εκτίμηση των συνοδών νοσημάτων.

41 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΞΙΤΗΡΙΟ Follow up εβδομάδες: Εκτίμηση λειτουργικότητας στο καθημερινό περιβάλλον του ασθενή Εκτίμηση κατανόησης της θεραπείας Επανεκτίμηση της ορθής χρήσης των εισπνεόμενων φαρμάκων Επανεκτίμηση της ανάγκης για οξυγονοθεραπεία κατ οίκον Καταγραφή της ικανότητας για άσκηση. Καταγραφή των συμπτωμάτων με χρήση του CAT ή/και mmrc. Εκτίμηση των συνοδών νοσημάτων. Μέτρηση FEV1

42 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΞΙΤΗΡΙΟ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΑ ΦΑΡΜΑΚΑ < 40 % των ασθενών λάμβαναν σωστά τη αγωγή ανεξάρτητα με τη συσκευή Χωρίς διαφορά ανάμεσα σε Γενικους Ιατρούς (212) και Πνευμονολόγους (50)

43 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΞΙΤΗΡΙΟ Τα κριτήρια που πρέπει να πληρούνται γαι την έξοδο του ασθενή από το νοσοκομείο δεν εξασφαλίζουν μικρότερες πιθανότητες επανεισαγωγής ή ελάττωση τη θνητότητας των ασθενών. Η σύντομή επανεξέταση των ασθενών (1 μήνα) σχετίζεται με μικρότερη πιθανότητα επανεισαγωγής λόγω παρόξυνσης. Η αδυναμία επανεξέτασης σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα στις 90 μέρες από την παρόξυνση. Στην επανεξέταση στους 3 μήνες οι ασθενείς με συχνές παροξύνσεις έχουν ένδειξη διενέργειας CT θώρακα (εμφύσημα-βρογχιεκτασίες)

44 ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΧΑΠ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες Ηλικία Κακή ποιότητα ζωής Συνοδά νοσήματα (καρδιαγγειακά,κακοήθεια) Ελαττωμένη ικανότητα για άσκηση Προηγούμενες νοσηλείες λόγω παρόξυνσης Πάχυνση τοιχώματος των βρόγχων σε CT θώρακα Σοβαρότητα παρόξυνσης Χαμηλός δείκτης μάζας σώματος Ανάγκη για οξυγονοθεραπεία κατ οίκον Επιδεινωμένη αναπνευστική λειτουργία 50% ποσοστό θνησιμότητας στα 5 έτη

45 ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΧΑΠ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ 8 % απεβίωσαν κατά τη νοσηλέια 49 % απεβίωσαν σε διαρκεια 3 ετών

46 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΡΟΓΧΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ Η θεραπεία 1ης γραμμής είναι Συστήνεται η χρήση τα SABA με ή χωρίς SAMA (η πρακτική δεν υποστηρίζεται επαρκώς από τυχαιοποιημένες μελέτες) Evidence C εισπνεόμενου τύπου MDI μία εισπνοή ανά μία ώρα για 2-3 δόσεις και στη συνέχεια ανά 2-4 ώρες ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενή και όχι Η χρήση νεφελοποιητή ή συσκευής συνεχόμενη χορήγηση φαρμάκου με νεφελοποιητή. MDI για τη χορήγηση του SABA δεν διαφοροποιεί σημαντικα τον FEV1.

47 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΡΟΓΧΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ Η χρήση των LABA σε συνδυασμό με ICS ή LAMA στην παρόξυνση δεν έχει μελετηθεί επαρκώς αλλά συστήνεται η έναρξή χορήγησής τους πριν το εξιτήριο από το νοσοκομείο Η χρήση μεθυλξανθινών i.v. (θεοφυλλίνη - αμινοφυλλίνη) δεν συστήνεται λόγω σημαντικων παρενεργειών Evidence B

48 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Η χρήση αντιβιοτικών για τη θεραπεία της παρόξυνσης αποτελεί αντικείμενο διχονωμίας. Η αιτία της παρόξυνσης μπορεί Η χορήγηση αντιβιοτικών ελαττώνει: Τη θνητότητα κατά 77% Την πιθανότητα αποτυχίας της θεραπέιας κατά 53% Τα πυώδη πτύελα κατά 44% να είναι ιογενής ή μικροβιακή λόιμωξη Ποιοι ασθενείς θα ωφεληθούν; Με μέτρια ή σοβαρή παρόξυνση Επιδείνωση βήχα Πυώδη απόχρεμψη

49 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Αύξηση δύσπνοιας Αύξηση ποσότητας πτυέλων Μηχανικός αερισμος Διάρκεια θεραπείας 5-7 ημέρες Πυώδη πτύελα

50 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Αποτυχία αγωγής

51 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Biomarkers CRP : Η χρήση της δεν συστήνεται. PCT : Δείκτης ειδικός για μικροβιακές λοιμώξεις Αγωγή με γνώμονα την PCT ελαττώνει τη χορήγηση αντιβιοτικών και ελαττώνει τις παρενέργειες από τη χρήση τους Ακριβή και όχι εύκολα διαθέσιμη εξέταση Σε εξωτερικούς ασθενείς δεν έχει ενδειξη η καλλιέργεια πτυέλων λόγω αργοπορημένων και συχνά μη αξιόπιστων αποτελεσμάτων Η μη χορήγηση αντιβιοτικών σε ασθενείς με μηχανικό αερισμό συνδέεται με αυξημένη θνητότητα και αυξημένη πιθανότητα πνευμονίας.

52 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΚΑΣΛΙΤΟΝΙΝΗ (PCT) Αποτυχία θεραπείας Θνητότητα Διαρκεια νοσηλείας Εκθεση σε αντιβιοτικά

53 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Επιλογή αντιβιοτικής αγωγής βάσει τοπικών οδηγιών Συνήθης εμπειρική αγωγή: Πενικιλλίνη + κλαβουλανικό Μακρολίδες Τετρακυκλίνες Προτιμάται η p.os χορήγηση Επιτυχία αγωγής φαίνεται με βελτίωση δύσπνοιας και ελάττωση της πυώδους απόχρεμψης Καλλιέργεια πτυέλων: Συχνές παροξύνσεις Βαριά απόφραξη Ιστορικό παροξύνσεων που απαιτούν μηχανικό αερισμό Μεγαλύτερη πιθανότητα προσβολής από ανθεκτικά ή Gram-αρνητικά στελέχη

54 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Should antibiotics be Η χρήση των αντιβιοτικών ελαττώνει την πιθανότητα administered to ambulatory θεραπευτικής αποτυχίας και patients who are having a COPD αυξανει το χρόνο μέχρι την επόμενη exacerbation? παρόξυνση. For ambulatory patients having a COPD exacerbation, we suggest the administration of antibiotics (conditional recommendation, moderate quality of evidence). Antibiotic selection should be based upon local sensitivity patterns. Οι παρενέργειες απο τη χρήση είναι ήπιες Δεν χρειαζονται όλες οι παροξύνσεις ΧΑΠ αντιβιοτικά

55 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ

56 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Ωφέλη από τη χορήγηση: Δοσολογία: 40 mg πρεδινιζολόνης Ελάττωση χρόνου ανάρρωσης μία φορά ην ημέρα για 5 μέρες Βελτίωση αναπνευστικής Η θεραπεία p.os είναι εξίσου λειτουργίας (FEV1) Βελτίωση οξυγόνωσης Βελτίωση πιθανότητας σύντομης υποτροπής Βελτίωση χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο Evidence A αποτελεσματική με την i.v. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας πιθανά να είναι ελαττωμένη σε ασθενείς με χαμηλή τιμή εωσινόφιλων στο περιφερικό αίμα.

57 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Χορήγηση κορτικοστεροειδών για 7 ή περισσότερες ημέρες.

58 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Should oral corticosteroids be used to treat patients whose COPD exacerbation is mild enough to be treated as an outpatient (i.e. ambulatory patients)? Η χρήση των p.os κορτικοστεροειδών βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία και τείνει να ελαττώσει την πιθανότητα νοσηλείας Διάρκεια χορήγησης 9-14 μέρες For ambulatory patients with an Οι παρενέργειες απο τη χρήση είναι exacerbation of COPD, we suggest a λιγότερες από το θεραπευτικό short course ( 14 days) of oral όφελος corticosteroids (conditional recommendation, very low quality of evidence).

59 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Should intravenous or oral corticosteroids be used to treat patients who are hospitalised with a COPD exacerbation? For patients who are hospitalised due to a COPD exacerbation, we suggest the administration of oral corticosteroids rather than intravenous corticosteroids if gastrointestinal access and function are intact (conditional recommendation, low quality of evidence). Η επιτυχία της θεραπείας, η πιθανότητα επανεισαγωγής ή η διάρκεια της νοσηλείας δεν επηρεάζονται από τη οδό χορήγησης. Περισσότεες παρενέργειες από τη i.v. Χορήγηση Η p.os χορήγηση είναι πιο απλή.

60 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Resolution was worst in subjects without a peripheral blood eosinophilia treated with systemic corticosteroids, suggesting corticosteroids can impair recovery in this group

61 ΘΕΡΑΠΕΙΑ - NAC Διάρκεια θεραπέιας τουλάχιστον 6 μήνες, ανεξάρτητα από τη δόση Δε βελτιώνεται η σπιρομέτρηση του ασθενή dose 257 mg/day to 1800 mg/day

62 ΘΕΡΑΠΕΙΑ- ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Τιτλοποίηση οξυγονοθεραπέιας με στόχο SatO2: 88-92% Συχνή λήψη ABGs για εκτίμηση υπερκαπνίας ή αναπνευσικής οξέωσης Η χρήση μάσκας τύπου Venturi προσφέρει πιο ακριβή και ελεγχόμενη παροχή οξυγόνου από τους ρινικούς καθετήρες.

63 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

64 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ PEP : βελτίωση απόχρεμψης σε ασθενεις με πυκνές εκκρίσεις IPV / PEP : ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια για τη με σκοπό την ελάττωση της διάρκειας του NIV και τη διάρκεια της νοσηλείας Positive expiratory pressure: Intrapulmonary percussive ventilation: the use of a highpressure flow generator that applies high frequency mini bursts of air on the individuals. the delivery of a positive pressure (10 to 20 cmh2o) to the airway during expiration using a mask or flanged mouthpiece with nose clip.

65 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Λόγω επιδείνωσης του FEV1 κατά τη διάρκεια της επίκρουσης του θώρακα συστήνονται η χορήγηση βρογχοδιασταλικού και παρέμβαση να διαρκει 5 λεπτά. Εναρξη αποκατάστασης πριν από τον 1ο μήνα (Evidence B) αλλά πιθανά όχι κατά τη νοσηλεία