Αιματολόγος, Επικουρική Επιμελήτρια, Μονάδα Ογκολογίας, Α Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική, Γ. Ν. Παίδων «Η Αγία Σοφία»

Transcript

1 ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΝΑΙΜΙΑ Τουρκαντώνη Ναταλία Αιματολόγος, Επικουρική Επιμελήτρια, Μονάδα Ογκολογίας, Α Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική, Γ. Ν. Παίδων «Η Αγία Σοφία» Με τον όρο αναιμία χαρακτηρίζεται η πτώση της αιμοσφαιρίνης (Hb) του αίματος που συνοδεύεται από παράλληλη πτώση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων και του αιματοκρίτη κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα, τα οποία ποικίλουν ανάλογα με το φύλο, την ηλικία του παιδιού και τη φυλή. Στη κλινική πράξη η διαγνωστική προσέγγιση του αναιμικού ασθενή βασίζεται στο λεπτομερές ιστορικό, την κλινική εξέταση και τα εργαστηριακά ευρήματα. Με βάση τις ερυθροκυτταρικές παραμέτρους και τη μορφολογία των ερυθρών οι συχνότερες αναιμίες της παιδικής ηλικίας κατατάσσονται σε μικροκυτταρικές, ορθοκυτταρικές και μακροκυτταρικές αναιμίες.(πιν 1) 1 ΜΟΡΦΗ ΑΝΑΙΜΙΑΣ & ΑΙΤΙΑ Μικροκυτταρική ( MCV) Σιδηροπενία Θαλασσαιμικά σύνδρομα (μεσογειακή αναιμία,μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία) Αναιμία χρόνιας νόσου Σιδηροβλαστικές αναιμίες Ορθοκυτταρική (φυσιολογικός MCV) Δρεπανοκυτταρική νόσος Άνοση αιμολυτική αναιμία Ενζυμοπάθεια ερυθρών αιμοσφαιρίων (π.χ. έλλειψη G-6PD) Αναιμία χρόνιας νόσου (αρχικό στάδιο) Οξεία μεθαιμορραγική αναιμία Απλαστική αναιμία Μακροκυτταρική ( MCV) Ανεπάρκεια φυλικού οξέος/ Β12 Απλαστική αναιμία ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ: Κλινική προσέγγιση (ΣΑ) ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Τα συμπτώματα της σιδηροπενικής αναιμίας περιλαμβάνουν: (i) συμπτώματα αναιμίας και (ii) συμπτώματα από τη σιδηροπενία των ιστών. i.συμπτώματα αναιμίας: Οι ασθενείς με σιδηροπενική αναιμία μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί ή να εκδηλώνουν συμπτώματα όπως: αδυναμία, καταβολή δυνάμεων,

2 ευερεθιστότητα,κεφαλαλγία, μειωμένη αντοχή στην άσκηση, μειωμένη πνευματική απόδοση. Η κλινική εξέταση των βλεννογόνων, των επιπεφυκότων, της κοίτης των ονύχων και των παλαμών μπορεί να αποκαλύψει ωχρότητα. Η αυξημένη καρδιακή παροχή μπορεί να αποτελεί έναν επιπλέον αντισταθμιστικό μηχανισμό, αλλά εκδηλώνεται όταν τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης μειωθούν κάτω των 7gr/dl. Τα κλινικά σημεία αυτής της αντιρρόπησης είναι ταχυκαρδία και φυσήματα ροής. ii. Κλινικές εκδηλώσεις από τη σιδηροπενία των ιστών : Οι ιστοί που μπορεί να προσβληθούν είναι η γλώσσα (γλωσσίτιδα, εκδήλωση αλλοτριοφαγίας), η στοματική κοιλότητα (γωνιακή χειλίτιδα), ο οισοφάγος (σιδηροπενική δυσφαγία), ο στόμαχος (γαστρίτιδα), τα νύχια (κοιλονυχία) και το τριχωτό της κεφαλής (απώλεια τριχών). Εκδηλώσεις της σιδηροπενίας από το αιμοποιητικό σύστημα Η πρωϊμότερη διαταραχή των ερυθρών, που αναπτύσσεται στη σιδηροπενία, είναι η ανισοκυττάρωση. Η διαφορά στο μέγεθος μεταξύ των ερυθρών, που μετράται με τον δείκτη κατανομής ερυθρών (RDW-Red DistributionWidth) και είναι αυξημένος στη σιδηροπενική αναιμία. Σε βαρειές περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθούν ποικιλοκυττάρωση, ελλειπτοκυττάρωση και στοχοκυττάρωση. Χαρακτηριστική είναι η ανεύρεση ερυθροκυττάρων δίκην γραφίδος (pencil cells). Ελαττωμένη ή παντελώς απούσα αιμοσιδηρίνη στο μυελό είναι χαρακτηριστική στη σιδηροπενία, όπως εκτιμάται με τη χρώση Prussian Blue στα μακροφάγα του μυελού. 2 ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΣΑ) Η διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας στηρίζεται στη λήψη του ιστορικού, στην κλινική εξέταση και στην εργαστηριακή διερεύνηση. Η λήψη του ιστορικού πρέπει να περιλαμβάνει πληροφορίες που να αφορούν συμπτώματα από το πεπτικό σύστημα όπως: απώλεια αίματος ή κοιλιακό άλγος, αλλαγή στις κενώσεις, απώλεια βάρους ή δυσφαγία. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η σιδηροπενική αναιμία κλασικά εγκαθίσταται σε τρία διαδοχικά στάδια. 1 ο στάδιο Εξάντληση των αποθηκών του σιδήρου: Αποτελεί το πρωϊμότερο στάδιο και αναγνωρίζεται από τα χαμηλά επίπεδα της φερριτίνης του ορού. Επίπεδα φερριτίνης χαμηλότερα των 12μg/l θεωρούνται διαγνωστικά της εξάντλησης των αποθηκών του σιδήρου. Στο στάδιο αυτό η αιμοσφαιρίνη και οι δείκτες των ερυθρών παραμένουν φυσιολογικά. Τα χαμηλά επίπεδα εψιδίνης αποτελούν ένα σημαντικό δείκτη του πρώϊμου αυτού σταδίου. 2 ο στάδιο Σιδηροπενία χωρίς αναιμία Στο στάδιο αυτό η αιμοσφαιρίνη παραμένει φυσιολογική αλλά αρχίζουν να εμφανίζονται διαταραχές σε άλλες παραμέτρους όπως ελαττωμένος κορεσμός τρανσφερρίνης,αυξημένα επίπεδα υποδοχέων τρανσφερρίνης, αυξημένη ψευδαργυρούχος πρωτοπορφυρίνη ερυθρών, αυξημένα υπόχρωμα ερυθροκύτταρα και χαμηλή περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη των δικτυοερυθροκυττάρων. 3 ο στάδιο Σιδηροπενική αναιμία

3 Τα κλασικά βιοχημικά ευρήματα τηςσιδηροπενίας συνοδεύονται και από τις αιματολογικές διαταραχές της σιδηροπενικής ερυθροποίησης, όπως αναιμία, ελαττωμένο μέσο όγκο ερυθρών, ελαττωμένη μέση ποσότητα αιμοσφαιρίνης κατά ερυθρό, αυξημένο δείκτη κατανομής ερυθρών. 2 ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΜΑ) ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Πρόκειται για κληρονομικά νοσήματα που οφείλονται είτε σε πλημμελή σύνθεση σφαιρινικών αλυσίδων της αιμοσφαιρίνης (α-β μεσογειακή αναιμία), είτε στην παραγωγή παθολογικού μορίου αιμοσφαιρίνης, με κύρια χαρακτηριστικά: φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα φερριτίνης του ορού, φυσιολογική τιμή RDW, αυξημένο αριθμό ΔΕΚ, ανίχνευση παθολογικών αιμισφαιρινικών κλασμάτων στην ηλεκτροφόρηση Hb 1. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ (ΜΑ) Στο επίχρισμα περιφερικού αίματος παρατηρείται: μικροκυττάρωση, ανισοκυττάρωση, υποχρωμία, ποικιλοκυττάρωση, βασεοφιλη στίξη και παρουσία στοχοκυττάρων. 1 ΑΝΑΙΜΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Ο όρος αναιμία της χρόνιας νόσου (ΑΧΝ) χρησιμοποιείται για να ορίσει την αναιμία που παρατηρείται σε χρόνια νοσήματα και φλεγμονώδεις καταστάσεις. Αποτελεί τη δεύτερη σε συχνότητα μορφή αναιμίας μετά τη σιδηροπενική και τη συχνότερη μεταξύ ατόμων (ενηλίκων και παίδων) με χρόνια νοσήματα. Παρατηρείται σε πλήθος παθολογικών καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένων λοιμώξεων (εμπύημα, πνευμονικό απόστημα, ενδοκαρδίτιδα, ενδοκοιλιακά αποστήματα, οστεομυελίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα, ηπατίτιδες), κακοήθων νοσημάτων (αιματολογικές κακοήθειες, συμπαγείς όγκοι), αυτοάνοσων νοσημάτων (ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ), αγγειίτιδες, φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου), της χρόνιας νεφρικής νόσου, της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας. ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΑΧΝ) Πρόκειται τυπικά για ήπια, νορμόχρωμη νορμοκυτταρική αναιμία, που χαρακτηρίζεται από χαμηλά επίπεδα σιδήρου ορού, ελαττωμένο κορεσμό τρανσφερρίνης και ολική σιδηροδεσμευτική ικανότητα (TIBC), μειωμένο αριθμό σιδηροβλαστών στο μυελό των οστών και αυξημένο σίδηρο στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα (ΔΕΣ). Οι κυριότεροι μηχανισμοί που εμπλέκονται στην ΑΧΝ είναι η διαταραχή στη χρήση του διαθέσιμου σιδήρου για την ερυθροποίηση και η κατακράτηση αυτού στο ΔΕΣ, η διαταραχή στην παραγωγή ερυθροποιητίνης (ΕΡΟ) και η ελαττωματική ανταπόκριση των ερυθρών σε αυτήν, καθώς επίσης και η μείωση της επιβίωσης των κυκλοφορούντων ερυθρών.

4 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ (ΑΧΝ) Πρόκειται για αναιμία χαμηλής έως μέτριας βαρύτητας, ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική, με χαμηλό αριθμό δικτυοερυθροκυττάρων. Συνήθως ανευρίσκονται αυξημένοι δείκτες φλεγμονής όπως η CRP και η ΤΚΕ, ουδετεροφιλία ή θρομβοκυττάρωση. Χρήσιμο εργαλείο για τη διάγνωση της ΑΧΝ είναι ο λόγος του διαλυτού υποδοχέα τρανσφερρίνης ορού (stfr) προς τον δεκαδικό λογάριθμο της φερριτίνης ορού. 3 ΣΙΔΗΡΟΒΛΑΣΤΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ Οι κληρονομικές ή επίκτητες σιδηροβλαστικές αναιμίες αποτελούν μια ετερογενή ομάδα σπάνιων διαταραχών που χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα φερριτίνης ορού, μικροκυττάρωση, υποχρωμία, μακροκυττάρωση και δίμορφο πληθυσμό στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος, ενώ χαρακτηριστικοί δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες παρατηρούνται στο μυελόγραμμα. 13,1 ΟΡΘΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Η ΔΝ παρουσιάζει τεράστια ανομοιογένεια της κλινικής εικόνας που συσχετίζεται με τον απλότυπο και το είδος της γονιδιακής βλάβης. Οι ασθενείς με ομόζυγο δρεπανοκυτταρική (HbSS) και μικροδρεπανοκυτταρική HbS/β0 έχουν βαρύτερη κλινική εικόνα από αυτούς με μικροδρεπανοκυτταρική HbS/β+ ή με μικτή HbSC. Όσοι ασθενείς έχουν κληρονομική παραμονή της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης (HPFH) ή έχουν απάλειψη ενός ή δυο γονιδίων της α-αλυσίδας έχουν πολύ ηπιότερη εικόνα. 2 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ (ΔΝ) Γενικά οι πάσχοντες ανέχονται καλώς την αναιμία και περνούν περιόδους σταθερότητας, οι οποίες όμως διακόπτονται από «κρίσεις» επώδυνες αγγειοαποφρακτικές, απλαστικές, αιμολυτικές και σπληνικού εγκλωβισμού (splenic sequestration). Ο βαθμός της αναιμίας και οι εκδηλώσεις της νόσου ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία (παιδική-εφηβική), το γονότυπο του δρεπανοκυττάρου και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Οι ασθενείς με βαρύτερη αναιμία έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα αγγειακών συμβαμάτων και νεφρικής βλάβης, ενώ οι ασθενείς με ηπιότερη αναιμία εμφανίζουν συχνότερα επώδυνες κρίσεις και οξύ θωρακικό σύνδρομο. 4 Κρίσεις Επώδυνες κρίσεις Είναι η σημαντικότερη εκδήλωση της ΔΝ καθώς επηρεάζουν την ποιότητα ζωής και οδηγούν προοδευτικά σε ανεπάρκεια οργάνων. Μπορούν να εκδηλωθούν σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος αλλά συχνότερα προσβάλλουν το θώρακα, την οσφύ και τα άκρα, ενώ οι σπλαχνικές κρίσεις μιμούνται οξεία κοιλία. Οφείλονται σε αγγειοαποφρακτικά φαινόμενα από την αλληλεπίδραση δρεπανοκυττάρων, ουδετεροφίλων, ενδοθηλίου και παραγόντων

5 του πλάσματος. Χαρακτηρίζονται από έντονο πόνο που μπορεί να συνοδεύεται από πυρετό. Στα μικρά παιδιά προσβάλλονται συνήθως τα οστά και εμφανίζονται ως δακτυλίτιδα ή σύνδρομο χεριού-ποδιού. Απλαστικές κρίσεις Χαρακτηρίζονται από παροδική (ολική ή μερική) καταστολή της ερυθροποίησης που διαπιστώνεται από μείωση της αιμοσφαιρίνης (>20% σε σχέση με τη συνήθη για τον ασθενή τιμή) και των δικτυοερυθροκυττάρων (ΔΕΚ<50000/mm3 ή δυσανάλογα χαμηλά σε σχέση με τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης) ή των ερυθροβλαστών σε επίχρισμα μυελού. Πιθανόν σχετίζονται με το σημαντικά μικρότερο χρόνο ζωής του δρεπανοκυττάρου σε σχέση με το φυσιολογικό ερυθροκύτταρο, γεγονός που καθιστά τους ασθενείς με ΔΝ ιδιαίτερα ευαίσθητους σε παράγοντες που προσωρινά καταστέλλουν την ερυθροποίηση. Το % των περιπτώσεων οφείλεται σε λοίμωξη από παρβοϊό B19. Η απλασία είναι αποτέλεσμα της άμεσης κυτταροτοξικής δράσης του ιού στα προγονικά κύτταρα της ερυθράς σειράς, αν και είναι δυνατό να επηρεαστούν και οι υπόλοιπες αιμοποιητικές σειρές. Σπληνικός εγκλωβισμός Πρόκειται για ταχεία ενδοσπληνική παγίδευση κυτταρικών στοιχείων του αίματος, γεγονός που προκαλεί απότομη πτώση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης (συχνά με συνυπάρχουσα θρομβοπενία και υποογκαιμία). Παρατηρείται αύξηση των ΔΕΚ και του μεγέθους του σπληνός (>2cm). Το πρώτο επεισόδιο σπληνικού εγκλωβισμού συνηθέστερα εμφανίζεται σε παιδιά ηλικίας από 3 μηνών έως και 5 ετών. Οι κρίσεις πολλές φορές σχετίζονται με ιογενή ή βακτηριακή λοίμωξη και συχνά υποτροπιάζουν. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΔΝ) Η αναιμία συνήθως είναι ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική με επίπεδα αιμοσφαιρίνης περί τα 8 (εύρος 5-11) g/dl. Συχνά παρατηρείται ήπια ουδετεροφιλία και θρομβοκυττάρωση, πιθανότατα λόγω της υποβόσκουσας φλεγμονώδους κατάστασης. Τα επίπεδα ερυθροποιητίνης είναι χαμηλότερα από τα αναλογούντα προς το βαθμό της αναιμίας. Λόγω της συνεχούς αιμόλυσης σημειώνεται αύξηση των δικτυοερυθροκυττάρων, της γαλακτικής αφυδρογονάσης και της έμμεσης χολερυθρίνης και μείωση των απτοσφαιρινών του ορού, ενώ στο μυελό των οστών παρατηρείται αντιρροπιστική υπερπλασία της ερυθράς σειράς. Στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος παρατηρούνται ποικιλοκυττάρωση, ολίγα στοχοκύτταρα και ενίοτε δρεπανοκύτταρα ή κύτταρα δίκην λέμβου. Λόγω της λειτουργικής ασπληνίας παρατηρούνται επίσης σωμάτια Howell-Jolly. Στη μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία υπάρχει εκσεσημασμένη μικροκυττάρωση και υποχρωμία ενώ στη διπλή ετεροζυγωτία HbSC έντονη στοχοκυττάρωση. 4

6 ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΑΑΑ) Δύο κριτήρια πρέπει να πληρούνται για τη διάγνωση της ΑΑΑ: η κλινικοεργαστηριακή απόδειξη αιμόλυσης και η ορολογική απόδειξη αυτοαντισώματος. i.εργαστηριακή απόδειξη της αιμόλυσης Οι βασικές εργαστηριακές εξετάσεις είναι η γαλακτική αφυδρογονάση (LDH) που αυξάνεται και οι απτοσφαιρίνες, που ελαττώνονται ή και μηδενίζονται. Ο συνδυασμός αυξημένης LDH και ελαττωμένης απτοσφαιρίνης είναι 90% ειδικός για τη διάγνωση της αιμόλυσης. ii.ορολογική απόδειξη αυτοαντισώματος Η ύπαρξη αντισώματος αναζητείται με τη δοκιμασία αντισφαιρίνης (αντίδραση Coombs), που χρησιμοποιεί αντισώματα έναντι ανθρώπινων σφαιρινών για να ανιχνεύσει την παρουσία αντισώματος (ή συμπληρώματος) στην επιφάνεια των ερυθρών ή στον ορό του ασθενούς. Η ορολογική απόδειξη του αυτοαντισώματος προκύπτει από τη θετική άμεση δοκιμασία αντισφαιρίνης [Direct Antiglobulin Test (DAT) ή άμεση Coombs] και στη συνέχεια την ταυτοποίηση του αντισώματος σε ορό που προκύπτει από έκπλυμα ερυθρών. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ (ΑΑΑ) Ο ασθενής μπορεί να είναι ασυμπτωματικός ή να εμφανίζει ήπια έως απειλητικά για τη ζωή συμπτώματα, που εξαρτώνται από τη βαρύτητα της νόσου (βαθμός και ταχύτητα ανάπτυξης της αναιμίας), από το εάν ο ασθενής είναι σε ηρεμία ή άσκηση και από τη συννοσηρότητα. Η βαρύτητα της αιμόλυσης μπορεί να επιδεινωθεί από τραυματισμό, χειρουργείο, λοίμωξη, κύηση και ψυχολογικό stress. Τυπικά οι ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα αναιμίας (ζάλη, αδυναμία, κόπωση, δύσπνοια στην προσπάθεια) και υπερκινητικής κυκλοφορίας (αίσθημα παλμών, εμβοές ώτων). Σε πολύ σοβαρή οξεία αιμόλυση μπορείνα υπάρχει υπέρπνοια, ταχυκαρδία, στηθάγχη, καρδιακή ανεπάρκεια, πυρετός, σύγχυση ή λήθαργος. Αντικειμενικώς ανευρίσκεται ωχρότης, ίκτερος και συχνά μικρή σπληνομεγαλία, κυρίως επί σχετικά σοβαρής αναιμίας. 5 ΕΝΖΥΜΟΠΑΘΕΙΑ ΕΡΥΘΡΩΝ ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝ (έλλειψη G-6PD) Ο όρος ενζυμοπενικές αναιμίες ή ενζυμοπάθειες του γλυκολυτικού κύκλου των ερυθροκυττάρων χρησιμοποιείται για τον καθορισμό ομάδας χρονίων αιμολυτικών

7 αναιμιών, οφειλόμενων σε κληρονομικές διαταραχές ενζύμων του ερυθρού αιμοσφαιρίου που συμμετέχουν κυρίως στο μεταβολισμό της γλυκόζης. Διάγνωση Στην οξεία φάση, η ανεπάρκεια της G-6-PD πιθανολογείται με τον αποκλεισμό άλλων αιτιών αιμολυτικής αναιμίας και τη χρονική συσχέτιση με την έκθεση στον επιβαρυντικό παράγοντα. Μορφολογικά, ιδίως σε φάση αιμόλυσης, τα ερυθροκύτταρα μπορεί να εμφανίζουν σωμάτια Heinz και ανώμαλο περίγραμμα και ευρεία ανώμαλη εσοχή, σαν να έχει αποκοπεί ένα κομμάτι του κυττάρου (bitecells). Επιβεβαιώνεται με τον ποσοτικό προσδιορισμό της ενζυμικής δραστικότητας. 6 Κλινική Εικόνα Η πλειονότητα των ατόμων με ανεπάρκεια της G-6PD δεν εμφανίζει κλινικές εκδηλώσεις, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για παραλλαγές του ενζύμου του τύπου των ομάδων IV-V. Άτομα με βαριά ανεπάρκεια ομάδας ΙΙ, εμφανίζουν κλινικά συμπτώματα οξείας αιμόλυσης, όταν συνυπάρχουν ειδικές συνθήκες, όπως η νεογνική ηλικία, η χορήγηση ορισμένων φαρμάκων και τοξικών ουσιών, οι λοιμώξεις, η οξέωση ή άλλες μεταβολικές διαταραχές. 6 Οι κλινικές εκδηλώσεις της ανεπάρκειας G-6PD είναι : Ι. Οξεία αιμολυτική αναιμία ΙΙ. Νεογνικός ίκτερος ΙΙΙ. Συγγενής μη σφαιροκυτταρική αιμολυτική αναιμία ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ Η ΑΑ χαρακτηρίζεται από υποπλαστικό μυελό των οστών με συνέπεια την πανκυτταροπενία στο περιφερικό αίμα, ερυθρά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια και κοκκιοκύτταρα. Η ασθένεια είναι ιδιαίτερα σοβαρή για τη ζωή, γεγονός το οποίο σχετίζεται άμεσα με την ελάττωση των αιματολογικών παραμέτρων στο περιφερικό αίμα. Η αναιμία οδηγεί σε καταβολή, δύσπνοια και καρδιολογικά συμπτώματα. 7 ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΑ) Hb 10 gr/dl PLT 50 x 10 9 /L AAO 1.5 x 10 9 /L Μειωμένη κυτταρικότητα σε οστεομυελική βιοψία

8 Απουσία σημαντικής ίνωσης ή νεοπλασματικής διήθησης Η διάγνωση τίθεται μετα τη λήψη πλήρους ατομικού ιστορικού, οικογενειακού ιστορικού και τη λεπτομερή κλινική εξέταση, από τα στοιχεία του περιφερικού αίματος και του μυελού των οστών. Απαραίτητη προϋπόθεση για τη διάγνωση της ΑΑ είναι η ιστολογική βιοψία του οστεομυελικού χώρου. 7,8 ΜΑΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΦΥΛΛΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ /Β12 Οφείλονται σε έλλειψη της βιταμίνης Β12 ή φυλλικού οξέος που οδηγεί σε πλημμελή σύνθεση του DNA των αιμοποιητικών κυτάρων με κύρια εργαστηριακά ευρήματα, τα χαμηλά επίπεδα φυλλικού οξέος ορού και ερυθρών με συνοδό αύξηση των επιπέδων ομοκυστεϊνης ή χαμηλά επίπεδα Β12 με συνοδό παρουσία αντισωμάτων κατά του ενδογενούς παράγοντα σε κακοήθη αναιμία ή θετικής δοκιμασίας Schilling σε δυσαπορρόφηση της Β12 από το πεπτικό. Επίσης παρατηρούνται ενδεικτικά αυξημένη η τιμή του RDW, χαμηλός αριθμός ΔΕΚ, μακρο-ανισο-ποικιλοκυτταρωση και αυξημένη κυτταροβρίθεια με μεγαλοβλαστικούς ερυθροβλάστες και γιγαντιαία μεταμυελοκύτταρα στο μυελόγραμμα. 1 ΜΥΕΛΟΔΥΣΠΛΑΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Ανήκουν στην κατηγορία των μη φαρμακευτικών-μη διαιτητικών αναιμιών και χαρακτηρίζονται στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος από ωοειδή μακροκυττάρωση, κυτταροπενίες διαφόρου βαθμού, υποκατάτμηση του πυρήνα των ουδετεροφίλων και κύτταρα ψευδοpelger-huet ή δίμορφη εικόνα ερυθρών (RAS). 1,14 Το ΜΔΣ είναι σπάνιο νόσημα στην παιδική ηλικία και οι παθογετικοί του μηχανισμοί παραμένουν υπό διερεύνηση. Ο συχνότερος υπότυπος των ΜΔΣ είναι η ανθεκτική κυτταροπενία, με πολύ καλή πρόγνωση. Τα παιδιά με ανθεκτική κυτταροπενία συχνά έχουν ήπιες φαινοτυπικές, συγγενείς ανωμαλίες στην κλινική εξέταση, με συχνότερες τη δυσμορφία προσώπου,τη νοητική υστέρηση και το κοντό ανάστημα, η εύρεσητων οποίων πρέπει να θέτει την υποψία για υποκείμενο ΜΔΣ. Οι φαινοτυπικές ανωμαλίες ορισμένων παιδιών με πρωτοπαθές ή οικογενές ΜΔΣ μπορεί να υποκρύπτουν συγκεκριμένο γενετικό σύνδρομο. Τα γονίδια αυτών των συνδρόμων ή γειτονικά γονίδια συμμετέχουν στη ρύθμιση της αιμοποίησης ή εμπλέκονται σε χρωμοσωμικές ανωμαλίες που συχνά ανευρίσκονται σε αιματολογικές κακοήθειες. 9,10 Η ερευνητική προσπάθεια τα τελευταία χρόνια έχει στραφεί στο να επισημάνει και να διερευνήσει άλλα πρότυπα νοσήματα με κοινά χαρακτηριστικά, όπως κοινές

9 κυτταρογενετικές βλάβες (π.χ. μονοσωμία 7), μυελική ανεπάρκεια με συνοδό εικόνα μυελοδυσπλασίας ή/και αυξημένη μετάπτωση σε μυελική κακοήθεια. Τέτοια νοσήματα είναι τα κληρονομούμενα σύνδρομα μυελικής ανεπάρκειας: αναιμία Fanconi, τα σύνδρομα της βαρειάς κληρονομικής ουδετεροπενίας, το σύνδρομο Shwachmann-Diamond, η αναιμία Diamond-Blackfan, η συγγενής δυσκεράτωση και άλλα οικογενή σύνδρομα μυελικής ανεπάρκειας καθώς και η ΟΜΛ με μονοσωμία 7, που προκύπτει επί τέτοιου υποστρώματος. 11,12,15 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Μορφολογική και αιτιολογική καταταξη αναιμιών. Σοφία Βακαλοπούλου, ΕΑΕ- Επιστημονικη Ημερίδα ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΝΑΙΜΙΩΝ. Σελ Σιδηροπενική αναιμία.μαρία Παπαιωάννου, Ελένη Γατσά. ΑΙΜΑ Ιαν-Μαρτ 2013.ΑΝΑΙΜΙΑ τόμος 4-τευχος 1. Σελ Αναιμία χρονίας νόσου.μαρία Ξημέρη. Σταυρούλα Κυριακάκη,Χαράλαμπος Ποντίκογλου. ΑΙΜΑ Ιαν-Μαρτ 2013.ΑΝΑΙΜΙΑ τόμος 4-τευχος 1. Σελ Δρεπανοκυτταρική νόσος. Νεότερα δεδομένα. Αικατερίνη Μεγαλακάκη, Μαρία Σταμούλη. ΑΙΜΑ Ιαν-Μαρτ 2013.ΑΝΑΙΜΙΑ τόμος 4-τευχος 1. Σελ Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία. Φλώρα Κοντοπίδου,Έλενα Σίννη, Θεόδωρος Βασιλακόπουλος. ΑΙΜΑ Ιαν-Μαρτ 2013.ΑΝΑΙΜΙΑ τόμος 4-τευχος 1. Σελ Ενζυμοπενικές αναιμίες.αντωνία Βλάχου, Αντώνης Καττάμης. ΑΙΜΑ Ιαν-Μαρτ 2013.ΑΝΑΙΜΙΑ τόμος 4-τευχος 1. Σελ Απλαστική Αναιμία-Παθογένεια. Προκόπης Κατέβας., ΕΑΕ-Επιστημονικη Ημερίδα ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΝΑΙΜΙΩΝ. Σελ Επίκτητη και κληρονομούμενη απλαστική αναιμία στην παιδική ηλικία: Νεότερα δεδομένα στη διάγνωση και τους παθογενετικούς μηχανισμούς. Σοφία Πολυχρονοπούλου-Ανδρουλακάκη, Ι.Π.Παναγιώτου. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 17 (3): , Απλαστική αναιμία:παθογενετικοί μηχανισμοί και σύγχρονα θεραπευτικά αποτελέσματα. Βασίλειος Παπαδάκης. Eπιστημονικό forum, Μετεκπαιδευτικό σεμινάριο Παιδιατρικής-Αιματολογίας Α Πανεπιστημιακής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών. Πρακτικά. Μάρτιος Sasaki H, Manabe A, Kojima S, et al. Myelodysplastic syndrome in childhood: a retrospective study of 189 patients in Japan. Leukemia. 2001;15: Τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα της παιδικής ηλικίας. Σοφία Πολυχρονοπούλου-Ανδρουλακάκη.

10 Τόμος Πεπραγμένων Ημερίδας 1998 Τμήματος Μυελικής Ανεπάρκειας και Μυελοδυσπλαστικών Συνδρόμων της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας, με θέμα: Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα. Νεότερες εξελίξεις. Επιμέλεια έκδοσης: Ν. Λαουτάρης, Π. Ρούσσου, Α. Συμεωνίδης, σελ Πρωτοπαθή μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα της παιδικής ηλικίας. (Άρθρο Ανασκόπησης) Ι.Π.Παναγιώτου, Σοφία Πολυχρονοπούλου Ανδρουλακάκη. Δελτίο Α Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, 46(2): 65-71, Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα στην Παιδική Ηλικία: Υποπλαστικά Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα.Σοφία Πολυχρονοπούλου-Ανδρουλακάκη. Τόμος Πεπραγμένων Ημερίδας της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας Τμήματος Μυελοδυσπλαστικών Συνδρόμων και Μυελικής Ανεπάρκειας με θέμα: ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΜΥΕΛΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ, σελ.62-69, Ineffective erythropoiesis underlies the clinical heterogeneity of congenital dyserythropoietic anemia type II (CDA II). Kostaridou S, Polychronopoulou S, Premetis E, Papassotiriou I, Stamoulakatou A, Haidas S. Pediatr Int Jun;46(3):274-9.PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 15. Clinical and morphological features of paediatric myelodysplastic syndromes: a review of 34 cases. Polychronopoulou S, Panagiotou JP, Kossiva L, Mavrou A, Anagnostou D, Haidas S. Acta Paediatr Aug;93(8): Review. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]